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Trastorno Bipolar Etiologa Que es el trastorno bipolar?

Trastorno bipolar es el trmino usado por el DSM-IV-TR para describir un trastorno crnico del humor que incluye episodios maniacos y depresivos. Maniaco-depresivo es el trmino usado anteriormente. Ambos trminos son engaosos, sin embargo: un nico episodio maniaco (sin un episodio de depresin) es suficiente para justificar el diagnostico de trastorno bipolar. La diferencia entre bipolar I y bipolar II se hace en base a la severidad del episodio maniaco. (Cuadro24-1) Clasificacin del trastorno bipolar Bipolar I Siempre uno o mas episodios maniaco Puede o no tener un episodio de depresin Bipolar II Siempre un episodio hipomaniaco, nunca un episodio maniaco. Siempre un episodio depresivo mayor.

Que comn es el trastorno bipolar? La depresin es uno de los trastornos psiquitricos mas prevalentes. Entre un 5-10% de la poblacin en Estados Unidos son diagnosticados con depresin mayor en algn momento de sus vidas. El ndice de trastorno bipolar es alrededor de 1%, aproximadamente comparado con esquizofrenia. Si se incluye el trastorno bipolar II la prevalencia aumenta al 3 % y puede aumentar hasta 6.5% si se incluye todo el espectro bipolar. Que son los espectros del trastorno bipolar? El trastorno bipolar listado en el DSM-IV-TR incluye bipolar I, bipolar II, trastorno ciclotmico y trastorno bipolar no especificado (NOS). El trastorno bipolar I envuelve episodios maniaco y depresivo. Bipolar II envuelve episodios hipomaniaco y
El episodio maniaco e hipomaniaco tienen s ntomas similares y difieren en severidad. En los episodios manaicos siempre hay dao social o vocacional; en los episodios hipomaniacos nunca hay. Sntomas psicticos pueden o no ocurrir en los episodios manaicos ; nunca ocurren en el episodio hipomaniaco.

depresivo. Ciclotimia se refiere a tener sntomas del humor que varan entre hipomana y distimia. El trastorno bipolar NOS se describe como pacientes con sntomas bipolares, pero los cuales no corresponden claramente en una de las otras categoras diagnosticas, que a menudo envuelven hipomana sin un episodio depresivo claro. Algunos psiquiatras incluyen el diagnostico no oficial de bipolar III , bipolar IV , y temperamento hipertimico en el espectro bipolar. El temperamento hipertimico se describe como personas que inusualmente son animados,sociables,energticos y extrovertidos pero que no sufren de distress o discapacidad. Bipolar III se describe como un paciente con episodios depresivos que solo ha tenido un episodio maniaco o hipomaniaco cuando recibe antidepresivos. Bipolar IV tambin en un trmino no oficial que se refiere a depresin superimpuesta o a temperamento hipertimico.

A quien le da trastorno bipolar? Personas que tienen familiares con trastorno bipolar son mas probables que las personas en la poblacin general a ser diagnosticados con trastorno bipolar. De hecho, los gemelos monocigotos tienen ocho veces mayor riesgo de tener un trastorno bipolar entre co- gemelos afectados comparado con gemelos dicigoticos. El indice de concordancia en gemelos monocigotos es de aproximadamente 75%. No hay diferencia de sexos y no hay diferencia entre raza o grupo tnico o clase socioeconmica. Cuando el trastorno bipolar tiende a presentarse? El trastorno bipolar es comnmente diagnosticado despus de un episodio maniaco que caractersticamente ocurre entre los 20 y 40 aos. Interesantemente, usualmente toma 8 o mas aos desde el primer sntoma hasta el tiempo del diagnostico. A menudo los pacientes presentan inicialmente sntomas de depresin y llevan diagnostico de depresin mayor hasta su primer episodio de mana o hipomania. Estos episodios depresivos son llamados episodios pseudo-unipolares. Cerca de l 70% de los pacientes bipolares han sido mal diagnosticados antes de recibir diagnostico bipolar. El trastorno bipolar puede surgir en la infancia y adolescencia. A menudo es difcil distinguir de THDA en este momento.

Que causa el trastorno bipoplar? La causa permanece elusiva, y la subyacente fisiopatologia aun no es clara. Esto es un poco paradjico ya que el trastorno bipolar es uno de los trastornos psiquitrico que mas aparece. Hay un claro componente gentico. Que sea heredado es una vulnerabilidad para el trastorno pero la contribucin gentica del bipolar I es mayor que para esquizofrenia , y es mucho mayor que para el trastorno depresivo mayor. ( bipolar II se parece mas al trastorno depresivo mayor en la etiologa, curso, y epidemiologa ). Adems bipolar I es a menudo tratado efectivamente solo con mantenimiento de la medicacin, intervencin psicosocial basada en el cumplimiento de la medicacin. Para personas con el trastorno o predisposicin, se reconoce que ciertos eventos pueden precipitar un episodio: periodos de insomnio ( e.g. Durante una hospitalizacin o durante embarazo ), viajes al otro lado de la zona horario y fuerte consumo de alcohol. Incluso hay alguna evidencia de que la euforia por eventos felices de la vida (casarse, ganar un premio, conseguir un ascenso)puede progresar y convertirse en un episodio maniaco autnomo en personas con este trastorno. Mujeres con trastorno bipolar tienen riesgo de depresin postparto y mana. De hecho, la depresin postparto y particularmente psicosis postparto son frecuentemente una manifestacin de trastorno bipolar. Evaluacin Que debera buscar en la historia o en el examen del estado mental para diagnosticar trastorno bipolar? Evidencia de de episodios maniacos o hipomaniacos es esencial ya sea en el episodio reciente o en el pasado. Un nico episodio maniaco en cualquier momento es suficiente para hacer el diagnostico de bipolar I. A la inversa, el diagnostico no puede hacerse si un episodio maniaco nunca ocurri. Los sntomas de un episodio maniaco pueden ser agrupados en cuatro grupos: sntomas del humor, sntomas fsicos , sntomas del comportamiento , y ( no siempre presentes ) sntomas psicticos ( Tabla 241). El humor durante un episodio maniaco es tpicamente eufrico. Los pacientes describen sentirse en el tope del mundo, tan bien como sea posible sentirse, se siente mejor que ninguna persona en la historia del mundo. Algunos pacientes maniacos sin suerte , sin embargo, ni sienten ninguna euforia, solo irritabilidad, y muchas personas presentan ambas irritabilidad y euforia. Labilidad del humor es muy comn. Por una pequea o ninguna razn , una persona en la mitad de un episodio maniaco de repente y algunas veces violentamente cambia de sentirse extremadamente bien a furioso y enojado. Mientras el episodio maniaco empieza a desarrollarse y durante su duracin, la mayora de los pacientes experimentan una gran energa en adicin a los cambios de animo. Ellos describen ser capaces de llevar acabo mltiples proyectos y pueden encontrar que necesitan dormir muy poco. La habilidad de continuar funcionando e incluso de

hacer mas de lo normal con durmiendo poco pueden alcanzar proporciones verdaderamente impresionantes. Algunos pacientes pueden arreglarselas durmiendo una o dos horas en las noches;algunos dejan de dormir. El aumento del libido e hipersexualidad dominante son sntomas comunes. Los pacientes usualmente experimentan grandiosidad y muestran poca comprensin de los cambios en su estado mental. El discurso puede ser rpido y sin pausas- discurso presionado. Las ideas expresadas pueden moverse rpidamente de una a la siguiente y a la siguiente como si hubiera sobreabundania de asociacin con cada idea expresada, una condicin comnmente descrita es que sus ideas se vuelan. Asociaciones de ruido ( un trastorno del pensamiento en el cual los pensamientos esta ligados por los sonidos de las palabras en vez de su concepto) y ensalada de palabras ( discurso incoherente y fragmentado ) tambin pueden ser manifestados.

Sntomas comunes del episodio maniaco Humor Euforia Irritabilidad Labilidad Fsico Disminuye necesidad de dormir Aumenta la energa Hipersexualidad Psicticos ( pueden esta presentes pero no son necesarios) Alucinaciones de grandiosidad Delusivo es de grandiosidad y paranoides Flujo de ideas Asociaciones sonoras Comportamiento Aumento de los objetivos dirigidos a actividades Sociabilidad Aumento de tiempo en el telfono Descuido Juicio pobre

Como se que mi paciente ha tenido un episodio maniaco previo? Su paciente puede haber sido diagnosticado o tratado en el pasado, pero ese no siempre es el caso. El promedio de diagnsticos equivocados antes de que el paciente reciba el diagnostico de bipolar es de 3.5 , siendo el mas comn depresin mayor. Debido a que el reporte sostenido de un estado del humor elevado es muy subjetivo, puede no servir como un indicador fiable de episodios previos. Muchas personas que han tenido episodios pasados de depresin se sienten muy aliviados cuando la depresin se ha detenido que ellos describen como humor normal un bienestar extremo o euforia. ( A la inversa muchos pacientes con trastorno bipolar describen como normal un estado que es en realidad hipomaniaco y describen como humor normal la depresin) . Sntomas asociados , como la disminucin de la necesidad de dormir , aumento de energa , llevar acabo mltiples proyectos e hipersexualidad deben estar presentes para el diagnostico de episodio maniaco. Algunos comportamientos anormales deslumbrantes se observan en muchos pacientes que son maniacos; esto debe ser til para realizar el diagnostico para episodios

presentes o pasados. Los pacientes maniacos tienden a ser sociables , hablan por telfono mas de lo usual ( tpicamente mas de lo usual) , y a ser descuidados , y extravagantes con el dinero, gastando ampliamente e incluso lo regalan. Dao serio al juicio puede resultar de malos negocios, relacin sexual riesgosa, y de otras actividades placenteras superficiales que resultan en dolorosas consecuencias. Hay q buscar periodos de corto sueo con ausencia de cansancio el da siguiente. Periodos de extremada irritabilidad y enojo tambin pueden ser parte del episodio maniaco. Tambin puede ser til preguntar si un paciente generalmente tienen mayor energa que la mayora de personas, si es el alma de la fiesta, o generalmente tiene mayor " fuerza vital" que otras personas ,como algunos pacientes son hipomaniacos crnicos previamente a un episodio depresivo o maniaco declarado. Son los pacientes maniacos psicticos? Rasgos psicticos pueden presentarse pero no son necesarios para hacer el diagnostico. Los sntomas psicticos ocurren en un tercio de los pacientes maniaco. Cuando ocurren , son usualmente congruentes con el humor e incluyen delusiones de grandiosidad o alucinaciones. Delusiones paranoides tambin son comunes en personas psicticas maniacas y asociaciones sonoras tambin pueden ocurrir. Los sntomas psicticos nunca son vistos en episodios hipomaniacos. En algunos pacientes se altera tanto el pensamiento y se agitan que entran a un estado llamado delirium maniaco. Son los episodios depresivos bipolares diferentes de los unipolares? Cuando ocurren, son , en gran parte, indistinguibles de los episodios depresivos mayores, con humor , vegetativo , cognitivo , y posibles sntomas psicticos. Los episodios depresivos en el trastorno bipolar pueden no durar tanto como aquellos en depresin mayor, y hay alguna evidencia de que depresin atpica (aumento del apetito, hipersomnia) es mas comn en el trastorno bipolar. La longitud de un episodio depresivo y la presencia de rasgos atpicos no son, sin embargo , diagnsticos. Se cree que una rpida respuesta a los antidepresivos o a terapia electroconvulsiva puede ser indicativo de depresin bipolar pero esto tampoco es diagnostico. Que comn son los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar? Los pacientes bipolares ocupan muchos tiempo en un estado depresivo que maniaco. Aproximadamente 67% del tiempo esos pacientes bipolares estn experimentando sntomas que son de naturaleza depresiva, 20% maniacos o hipomaniacos y 13% mixto. Que son los "episodios mixtos"? Ocasionalmente, los pacientes con trastorno bipolar I tienen episodios serios y debilitantes del estado del nimo que no son claramente maniacos o depresivos pero tienen caractersticas de ambos. Puede, por ejemplo, disminuir el apetito y le necesitada d dormir al mismo tiempo. Un episodio mixto puede ser descrito como si tuviera la miseria de la depresin y la energa de la mana. Los pacientes con episodios mixtos tienen algo riesgo de suicidio.

Cual es el curso usual a largo plazo del trastorno bipolar? Bipolar I es un trastorno del humor episdico y crnico. Las personas que tienen un solo episodio maniaco tienen 90% de recurrencia, y la mayora de los pacientes tienen riesgo de repetir episodios de mana o depresin a lo largo de su vida. Los episodios son usualmente auto limitados , tpicamente duran pocos meses. El patrn de recurrencencia varia enormemente de un individuo a otro, pero comnmente los pacientes tienen un episodio cada cuantos aos con periodos de humor y funcionamiento normal entre episodios. ( alrededor de un cuarto de los pacientes bipolares I tienen sntomas residuales o dao entre episodios). No hay relacin predecible entre episodios de mana y de depresin; uno no sigue al siguiente

de forma invariable. El riesgo de un episodio del humor en una mujer despus del parto es mas alto que en otro periodo de la vida tanto en hombres como mujeres con trastorno bipolar. El curso de esta enfermedad puede hacer difcil la compresin del paciente acerca de porque deben continuar con la terapia con estabilizadores del humor a pesar de periodos extensos de eutimia ( humor normal) cuando no se toma la medicina.

El trastorno bipolar desaparece a medida que las personas crecen? No , usualmente empeora. A medida que los pacientes crecen, hay una tendencia a episodios que son mas prolongados y mas frecuentes. Los episodios pueden ser mas refractarios a la medicacin tambin.

Que significa "ciclos rpidos"? Segn el DSM-IV TR , cuatro o mas cambios el humor de maniaco a depresivo y viceversa en un mismo ao independientemente de haya periodos intermedios de humor normal. Algunas pacientes incluso tienen cambios del humor mas frecuentes. Ciclos ultrarpidoses algunas veces usado para describir esta situacin. Algunos pacientes describen cambios del humor durante un mismo da. Esto puede ser algunas veces confuso con la labilidad del humor de pacientes con trastorno de la personalidad borderline. Los ciclos rpidos usualmente ocurren despus de muchos episodios bipolares. Puede ser causado por el uso de antidepresivos y es mas comn en mujeres. En algunos pacientes puede ser continuo. Ciclos ultrarpidos, o ultradianos ( ciclos del humor a lo largo del da) pueden ser difciles de distinguir en estados mixtos. Como entrevisto a un paciente maniaco ? Entrevistar a alguien en el medio de un episodio maniaco puede ser desafiante. La fuga de ideas , discurso presionado , elevada energa e intensidad emocional te hace sentir que no puedes pronunciar una palabra prudente. Necesitaras interrumpir, redireccionar y continuamente reenfocarse. Sentarse y dejar que el paciente desarrollo la entrevista es fcil y tentador , pero es improbable que se obtenga la informacin detallada que se necesita para una adecuada evaluacin. Puedes encontrarte riendo y atrapado en los espritus ruidosos del paciente maniaco pero debes recordar que el humor es dbil y que fcilmente puede cambiar a irritable e incluso hostil. Los pacientes maniaco son potencialmente peligrosos por su elevada energa , paranoia , labilidad del humor, y la hipersexualidad. Necesitaras proveer la firmeza y claridad que tu paciente no puede puede proveer. El riesgo aumenta para los pacientes maniacos que tienen sntomas psicticos. Si un paciente es demasiado desorganizado para proveer una adecuada historia,el tiempo de la entrevista debe ser usado para fomentar la alianza y realizar el test mental sabiendo que puedes obtener la informacin de la historia de otras fuentes colaterales. Hay condiciones medicas que deben ser excluidas al evaluar un paciente con mana ? Hipertiroidismo, sndrome de Cushing , esclerosis mltiple pueden incluir rasgos similares a un episodio maniaco , pero es improbable que incluyan todos los sntomas y signos necesarios para el diagnostico de trastorno bipolar. Obviamente es improbable que hallazgos fsicos puedan hacer un diagnostico errneo. Disfuncin del lbulo frontal causados por trauma , stroke , trastornos degenerativos , o tumores pueden causar intensificacin de la emociones o labilidad emocional. Estados relacionados con drogas deben ser seriamente considerados en el diagnostico diferencial. Pueden ser mas difciles distinguir de trastorno bipolar que las condiciones medicas ya mencionadas. Intoxicacin con estimulantes del SNC ( cocana, anfetaminas) pueden causar sntomas psicticos, aumento de energa , hipersexualidad , y disminucin de la necesidad de dormir. Esteriodes exgenos, ambos corticoesteroides y esteroides androgenicos , cuando se consumen en exceso pueden llevar a un estado que puede ser difcil de distinguir de un episodio

manaco agudo. Signos y sntomas de intoxicacin esteroidea incluye euforia, labilidad del humor , irritabilidad , paranoia , hipersexualidad , alucinaciones y delusiones.

La tabla 24.2 : Causa secundarias de mana. Causas secundarias de mana Medicas Hipertiroidismo Sndrome de cushing Esclerosis mltiple Dao del lbulo frontal Trauma Enfermedad degenerativa Tumores Stroke Drogas Esteroides : corticoesteroides Esteroides anabolicos Estimulantes del SNC

Como puedo diferenciar un estado relacionado con drogas de un verdadero episodio maniaco? No hay sustituto para una buena historia clnica y examen fsico. Historias medicas y psiquitricas pasadas, episodios previos , su tratamiento y uso de drogas conocidas son de obvia importancia. El trastorno bipolar no incluye signos fsicos. Pupilas dilatadas, incremento del reflejo tendinoso profundo, taquicardia e hipertensin todos sugieren una causa medica o estado relacionado con drogas. Tambin puede haber evidencia secundaria de uso prolongado de drogas. Hombres que usan esteroides anabolicos tienen aumento de la masa muscular,acn, otros problemas de la piel, atrofia testicular, pruebas de laboratorio pueden revelar anormalidades hepticas. Personas con use prolongado de corticosteroides pesados empiezan a mostrar rasgos tpicos del sndrome de cushing como cara de luna llena y obesidad central. El tratamiento con estabilizadores del humor y antipsicoticos empieza usualmente antes de que se conozca la causa de la mana.

Que evaluacin medica es necesaria para los pacientes con trastorno bipolar I? La evaluacin medica sirve para dos propsitos : para excluir causas secundarias de mana y para chequear contraindicaciones medicas a las medicamentos. La historia clnica, repaso de los sistemas, y examen fsico , pueden aumentar la posibilidad de lesiones medicas subyacentes que pueden ser confirmadas con estudios de laboratorio apropiados como prueba de funcin tiroides o nivel de cortisol. Estos no son exmenes de laboratorio o estudios de imgenes que establecen un diagnostico de trastorno bipolar; esto solo puede ser hecho en el campo clnico. Ya que la mayora de los medicamentos utilizados para tratar trastorno bipolar

son potencialmente txicos , los exmenes y estudios de laboratorio deben establecer el estado basal de los riones,tiroides, corazn, hgado y conteo sanguneo del paciente. Los tres principales estabilizadores del humor son teratogenicos,por tanto se debe establecer el embarazo en mujeres. Que trastornos psiquitricos son comorbidos con trastorno bipolar o confundidos con trastorno bipolar? Trastorno de abuso de sustancias, particularmente marihuana , alcohol , y cocana son frecuentemente comorbidos con trastorno bipolar, quizs mas de 60%. Los pacientes bipolares usan el alcohol y la marihuana para disminuir y cocana para aumentar la euforia. El trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, bulimia nerviosa , trastorno de personalidad borderline, trastorno del control de los impulsos, como apuestas son frecuentemente comorbidos. Un episodio maniaco postparto significa que el paciente tiene un trastorno bipolar? Es probable que un episodio de mana postparto requiera tratamiento futuro o al menos monitoreo de trastorno bipolar. Mas del 50% de las mujeres con mana postparto tienen en el futuro episodios maniacos o depresivos. Los pacientes bipolares tienen riesgo de suicidio? Los pacientes bipolares tienen el mayor riesgo de suicidio entre los pacientes con trastornos psiquitricos mayores. La tasa de intentos de suicidio en pacientes bipolares es de 20-25% y de 10-15% con xito. Los pacientes que sufren de episodios mixtos tienen riesgo particularmente mayor porque a diferencia de pacientes con depresin mayor, ellos tienen la energa para llevar acabo impulsos suicidas. Intentos de suicidio son mas comunes durante un episodio de depresin o mixto. Que factores afectan la prognosis? La presencia de episodios mixtos, ciclos rpidos y mltiples episodios previos orienta a una prognosis moderada de trastorno bipolar.

Tratamiento Que pasa cuando una persona con trastorno bipolar no es tratada? Los resultados de un tratamiento inadecuado o de no dar tratamiento pueden ser desastrosos. Alrededor de un 25% de pacientes bipolares intentan suicidio. La impulsividad y grandiosidad hacen caso omiso al peligro que lleva al paciente a comportamientos peligrosos con consecuencias potencialmente catastrficas para ellos mismo y otras personas. Por ejemplo un pasajero de una aerolnea con mana aguda puede pensar que el tiene mas capacidad que el piloto para volar la nave. Otro paciente puede entrar en una serie de encuentros sexuales inseguros. El comportamiento imprudente o mal juicio puede arruinar negocios , destruir amistades y poner en serio peligro la relacin familiar. El divorcio y desempleo son comunes en poblaciones bipolares.

Que drogas se usan para tratar el trastorno bipolar? Los estabilizadores del humor son la principal farmacoterapia : litio , valproato , carbamazepinas. ( tabla 243) . La mayora de datos disponibles son acerca de estos tres tradicionales estabilizadores del humor- los expertos favorecen al litio y valproato porque tiene mayor eficacia y por su perfil de efectos adversos. Otras drogas que son usadas pero para las cuales no hay informacin convincente en cuanto a su eficacia incluye los anticonvulsivantes oxcarbazepina , lamotrigina gabapentina, y topiramate. Los antipsicoticos atpicos

juegan un rol importante en el tratamiento de sntomas psicticos , en sedar pacientes agitados, tratar mana, y prevenir futuros episodios. Benzodiazepinas son usualmente usadas para tratar agitacin , insomnio y ansiedad. Como elijo un estabilizador del humor para mi paciente? El litio ha sido usado para tratar el trastorno bipolar I en los Estados Unidos desde1970 , y hay muchas investigaciones y experimentos clnicos que respaldan su uso. Continua siendo la droga de eleccin para episodios maniacos agudos y para terapia de mantenimiento a largo plazo. El litio es de alguna manera menos efectivo que el valproato en tratar episodios mixtos y ciclos rpidos , pero estas son generalidades para las cuales hay muchas excepciones. Las carbamazepinas tambin han sido ampliamente estudiadas y son consideradas junto al litio y valproato estabilizadores del humor tradicionales, sin embargo son usualmente usadas por expertos como la primera opcin dentro de las medicinas de segunda linea. Algunas veces los pacientes necesitan mas de un agente estabilizador del humor.

Droga

Indicaciones

Dosis tpica

Efectos secundarios comunes

Toxicidad

Teratognico

Litio

Episodios maniacos. 900 Periodos largos 1500mg/da de profilaxis

Sed Poliurea Temblor Ganancia de peso

Renal Tiroides

S, pero infrecuente

Valproato

Ciclos rpidos Episodios mixtos Periodos largos de profilaxis

750 2500 mg/da

Sedacin Nausea Perdida de cabello Ganancia de peso

Heptica Hematolgica

Fallo al tratamiento Carbamazepina con litio y Valproato

600 1200 mg/da

Fatiga Heptica Sedacin Pancretica Mareo Hematolgica Visin borrosa Nausea

Qu proyeccin medica es necesaria antes de tratar a un paciente con litio? Es importante saber la funcin renal de nuestro paciente por dos razones: La mayor parte del litio es excretado por los riones, con una mala funcin de filtrado el paciente puede llegar a tener efectos txicos del litio debido a su dificultad a ser excretado. El litio puede llegar a lesionar los riones si es usado de manera prolongada en cualquier uso teraputico. Tener muy en cuenta los niveles de urea, creatinina y nitrgeno en sangre ya que producen un efecto de rebote y se podr monitorizar con eficacia en litio en sangre. Tambin tener en cuenta los niveles de T4 y T3 en sangre para diagnosticar algn tipo de patologa vinculada a la tiroides. Se tiene entendido que el litio produce problemas en la conduccin del ritmo cardiaco, previo al inicio del tratamiento con litio debe realizarse un electrocardiograma.

Cmo funciona el litio? El litio afecta a la sistema de la neurona posinaptica, pero no se tiene con claridad si es este su efecto o ms bien un efecto directo en el estado de animo.

Cmo funcionan el valproato y la carbamazepina? Ambas drogas son anticonvulsivantes que mejoran la neuroinhibicin del GABA. Las propiedades GABAergicas probablemente este vinculada con el efecto anticonvulsivantes de los frmacos, pero aun no se establece el porque de su efecto sobre el estado del animo.

El litio puede ser usado durante el embarazo? Litio posee un riesgo en el embrin en etapa de desarrollo pudiendo causar anormalidades en el corazn y vasos sanguneos, especialmente cuando la madre lo consume en su primer trimestre de embarazo. Dicho litio puede ser almacenado en la leche materna y al momento en el que bebe toma de esta leche puede llegarle a causar irritacin del estomago. Las consecuencias del uso excesivo y de largo periodo de litio en el bebe es de origen desconocido.

Cmo se cual es la dosis precisa para mi paciente? La dosis teraputica correcta de litio es aquella que te da niveles de sangre de 0.6 a 1.2 mEq/L. La dosis debe aumentar cuando se presenta un episodio y debe disminuir una vez culminado el episodio y decide mantener el tratamiento. Para poder obtener los niveles necesarios de litio en sangre debe tener en cuenta del tipo de paciente con el que esta trabajando. Por lo general se empieza con 300mg dos a tres veces al da. Tener muy en cuenta los efectos txicos que puede llegar a producir, guindose por los signos y sntomas del paciente. Realizar un examen de sangre donde podamos evaluar los niveles de litio y tener

una clara perspectiva de la dosis que debemos administrar, realizar 12 horas despus otro examen de sangre y comprobar valores.

Qu sucede si los niveles de litio son muy altos? La toxicidad por litio puede llegar a ser de urgencia medica y los primeros signos y sntomas son: Nausea, vomito y diarrea. El paciente tambin puede desarrollar disartria y ataxia. Los niveles muy altos de litio en sangre pueden llevar al coma. Tambin puede haber aumento del reflejo tendinoso mas convulsiones. Los niveles de litio mayor a 2.0 mEq/L son txicos, por encima de 3.0mEq/L pone en peligro la vida del paciente. Puede desarrollarse dao cerebral, hipotensin arterial, arritmias y colapso vascular que es fatal.

Cmo puedo prevenir que el paciente se intoxique? El litio tiene un ndice de rango teraputico y no es sencillo que la dosis aumente en la sangre. Toda persona que toma litio debe estar consciente de los efectos secundarios que produce y entender que llegara a un punto de toxicidad ligera. Cada paciente debe realizarse un examen de sangre cada 6 meses para comprobar los niveles de litio en sangre y ms veces en caso de un cambio en la dosis.

Qu efectos secundarios debo notificarle a mi paciente? Casi todos los pacientes que ingieren litio presentan algn tipo de efecto secundario que puede llegar a ser leve o intolerable. Entre los efectos leves tenemos temblor, polidipsia, poliurea y aumento de peso. Algunos pacientes experimentan leve sntomas gastrointestinales que puede alterar las heces. Ms sntomas gastrointestinales como vomito, diarrea y signos neurolgicos orientan a sospechar de una intoxicacin. Si el temblor es significativo puede llegar a controlarse con B-Bloqueantes. Los efectos y toxicidad de litio se encuentran resumidos en la tabla 24-4.

El litio funciona tanto en la depresin como en la mana? El litio previene los episodios recurrentes de depresin como de mana. No es tan efectivo en las manas agudas y en las depresiones agudas. No tiene mucho en las manas, al menos que el paciente ya lleve una semana o dos tomando litio.

El valproato es menos toxico que el litio? El espectro de efectos txicos es diferente. El ion del litio es excretado por lo riones. No es metabolizado, ni afectado por la funcin heptica. Valproato al contrario es metabolizado en el hgado y puedo producir dao heptico. Elevacin de transaminasas srica es comn y benigno. Hepatotoxicidad es menos comn y puede llegar a ser fatal. Otro efecto poco comn pero mortal del valproato es pancreatitis aguda y trombocitopenia. Pacientes que estn tomando valproato y desarrollan moretones o sntomas de disfuncin heptica (malestar, letargo, anorexia, vomito) deben inmediatamente suspender la ingesta de la

droga. Las mujeres tienen riesgo de desarrollar sndrome de ovario poliqustico y se debe tener en cuenta cuando se prescribe a mujeres jvenes. Tabla 24-4 Efectos secundarios y toxicidad de litio Efectos comunes a niveles teraputicos (0.6 1.2 mEq/L) Poliurea Polidipsia Aumento de peso Temblor Signos y sntomas de toxicidad Disartria Ataxia Incremento del reflejo tendinoso Nausea, vomito y diarrea Obnubilacin mental Efectos de largo plazo Hipotiroidismo Funcin de renal afectada

Cules son los efectos secundarios de la terapia con valproato? Alopecia, alteracin gastrointestinal, sedacin, aumento de peso. Estos efectos son benignos, pero la habilidad para tolerarlos depende de cada individuo.

Cmo decido la dosis de valproato en mi paciente? Como en el litio, la dosis va titulndose con la cantidad encontrada en sangre. Para el valproato la dosis es de 50 100mg/ml. La usual es 250mg tres a cuatro veces al da. Los exmenes de sangre pueden ser chequeados despus de unos das y as ir ajustando la dosis necesaria.

Mantener el valproato requiere de monitoreo de laboratorio? S. Debe de haber un monitoreo peridico de conteo de los componentes sanguneos, especialmente de las plaquetas, funcin heptica y cantidad en sangre. Sin embargo estas investigaciones no reemplaza la evaluacin personal del paciente al recibir una dosis de mantenimiento de la droga. Valproato puede incrementar los niveles de amonio en sangre.

Qu efectos secundarios y txicos estn asociados con la carbamazepina? Efectos comunes son sedacin, fatiga, mareo, visin borrosa y nausea; estos efectos tienden a disminuir con el tiempo. Una severa reaccin es una hepatitis alrgica y discrasias sanguneas (anemia aplsica, agranulocitosis y trombocitopenia). Hepatitis y discrasias sanguneas son causas raras pero se debe tener en mente. El conteo sanguneo debe ser chequeado cuando el paciente experimenta moretones o sangrado o el desarrollo de una infeccin.

Se puede valproato y carbamazepina durante el embarazo? No. Ambos agentes son teratognicos y de mayor riesgo que el litio. Valproato esta asociado con defectos del tubo neural y la carbamazepina esta asociada con dao craneofacial como el paladar hendido. Otras anormalidades han sido reportadas. Ambas drogas se concentran en la leche materna en grandes concentracin, lo cual restringe la lactancia.

Cmo los medicamentos antipsicticos atpicos se usan en el tratamiento de episodios agudos y se mantiene en el desorden bipolar? Actualmente el litio y valproato son considerados los medicamentos de primera lnea y la carbamazepina como de segunda lnea. Los antipsicticos atpicas juegan un papel importante. Muchos han mostrado ser eficaces en el tratamiento de episodios de mana aguda y en la depresin. Debido a los efectos de largo plazo de estos medicamentos y el bajo pero verdadero riesgo de tarda disquinesia, la Asociacin Americana de Psiquiatra considera estos medicamentos de segunda lnea. Expertos recomiendan el uso de olanzapina, risperidona y quetiapina para manas mixtas. Mientras no hayan mayores evidencias los medicamentes antipsicticos atpicos son usados con mayor frecuencia.

Si los antidepresivos inducen en la mana, como se trata las depresiones bipolares? Los antidepresivos precipitan los episodios maniacos en pacientes bipolares o incrementar el ciclismo del humor. El riesgo disminuye pero no es eliminado cuando el paciente esta tomando estabilizadores del humor. Esto hace que la depresin bipolar sea difcil y delicada de tratar. Hay una controversia con respecto al rol que cumplen los antidepresivos. Es comnmente pensado que es mejor maximizar la dosis de los estabilizadores del humor para tratar depresin sin uso de los antidepresivos. Litio y lamotrigina son los estabilizadores del humor con una eficacia antidepresiva. Es general que si se usa como tratamiento un antidepresivo debe ir acompaado de un estabilizador del humor. Algunos clnicos se sienten confortables usando antidepresivos, por lo que sienten que la mayora de los pacientes con trastorno bipolar pasan la mayor parte del tiempo deprimidos, estudios han comprobado que hay relapsos de los episodios depresivos. Otros clnicos estn mas convencidos mediante estudios que el uso de antidepresivos precipita los episodios maniacos y el ciclismo. Sienten que el tratamiento de la depresin con antidepresivos esta fuera de plano y posibilita un mal pronostico. Se piensa que los antidepresivos tricclicos cambios rpidos en el ciclismo mas que el bupropionato inhibidor selectivo de serotonina.

Qu dosis de lamotrigina debo usar? Lamotrigina es potencial de causar el sndrome de Steven-Johnson y potencial dao en piel. Por esta razn se debe dar una dosis efectiva. Empieza con 25mg/da durante dos semanas de ah incrementar a 50mg/da por dos semanas y luego 100mg/da. Si el paciente esta ingiriendo valproato la dosis de lamotrigina deben ser la mitad, entonces el paciente empieza con 12.5mg/da o 25mg cada da.

Qu otras drogas son comunes en el tratamiento del desorden bipolar? La droga ms comn para el tratamiento del desorden bipolar son los anticonvulsivantes. Anotado previamente los niveles de lamotrigina aumentan si el paciente esta con dosis de valproato. La lamotrigina disminuye los niveles de valproato. La carbamazepina tiene el efecto contrario con la lamotrigina, si hay dosis de lamotrigina debe haber un aumento en la dosis de carbamazepina. Valproato y carbamazepina son inductores de las enzimas hepticas y con frecuencia disminuyen los efectos hepticos de eliminar otros medicamentos. Carbamazepina puede reducir los niveles de valproato haloperidol y benzodiacepinas y tambin puede reducir sus niveles con fenobarbital y fenitona, y lo incrementa eritromicina y cimetidina. Como la carbamazepina causa agranulocitosis debo ser administrado con clozapina solo en rara ocasiones. Medicamentos que afectan la funcin renal deben ser monitorizados ya que alteran los niveles de litio.

Cunto mi paciente debe tomar de la medicacin? La mayora de los paciente diagnostico con trastorno bipolar tipo 1, despus de tres episodios necesitan medicamentos para toda la vida. La situacin despus de un episodio no es clara. El 90% de los pacientes tienen episodios recurrentes mientras que un 10% no. Para evitar la ingesta de medicamentos durante toda una vida, los psiclogos despus del primer episodio presentado por el paciente no prescriben la medicacin, mas bien mantienen un control meticuloso sobre el paciente durante un periodo de meses a aos. En el caso de la presentacin de un segundo episodio se dan medicamentos por un largo periodo dependiendo de la severidad del episodio, el tiempo entre estos y la historia familiar sobre trastornos del humor.

Por qu los pacientes dejan de tomar la medicacin? El gran motivo para parar de tomar medicamentos es el incumplimiento del paciente y la causa de esto es multifactorial. Algunos pacientes no entienden el trmino de medicamentos a largo plazo y dejan de consumir sus medicamentos cuando se sienten mejor. Muchos pacientes dejan de consumir sus medicamentos porque les desagrada los efectos secundarios y en el caso de algunas mujeres que desean quedar embarazadas y saben los efectos de los estabilizadores del humor dejan de tomar las drogas. El costo es un factor importante, pero el litio, el valproato y la carbamazepina se encuentran disponibles en varias presentaciones as que desde ese punto de vista no hay problema alguno. Algunos pacientes simplemente no les agradan tomar medicamentos por un periodo largo de tiempo. Hay algunos pacientes a los que les gusta estar drogados. Disfrutan la energa, exuberancia, la buena sensacin, incremento de la productividad y aumento del deseo sexual. Desafortunadamente no existe un dosis precisa que no permita la presentacin de un episodio psictico o un episodio depresivo. Algunos pacientes desarrollan un estado hipertmico o hipomaniaco y lo manifiestan como algo normal y sienten que no necesitan de la medicacin.

El relapso de la medicacin usualmente no es inmediato sino dentro de un periodo de meses o aos. El compromiso se realiza mediante la confianza que el paciente origine con el psiquiatra, un buen psiquiatra no juzga al paciente por no tomar sus medicamentos, ms bien busca una mejor estrategia para que este tome sus medicamentos.

El trastorno bipolar II es tratado de la misma manera que el trastorno bipolar I? El tratamiento para la hipomana es similar al de la mana, con estabilizadores y antipsicticos atpicos. No es tan claro el tratamiento para el trastorno bipolar II. Dado a la falta de evidencia el tratamiento esencial es tratar el trastorno bipolar II como trastorno bipolar I usando estabilizadores del humor como la lamotrigina como medicamento de primera lnea acompaado de un antidepresivo, lo cual favorece al paciente cuando entre en un estado depresivo.

La terapia electroconvulsiva tiene algn rol en tratamiento del desorden bipolar? Es un tratamiento es efectivo, seguro para ambos trastornos; maniaco y depresivo. Es extremadamente efectivo y debe ser considerado como primer tratamiento en los pacientes con deseos suicidas o homicidas. Es seguro tanto en el embarazo como en los pacientes seniles que no toleran los efectos secundarios de los medicamentos. Una evidencia es que los pacientes que consumen litio y se van a someter a un tratamiento electroconvulsivo presentan problemas durante su tratamiento. Por eso antes de someterse a esta terapia debe dejar de consumir litio 24 horas antes de su tratamiento.

La psicoterapia funciona como tratamiento para los desordenes bipolares? La psicoterapia sin medicacin no funciona y es perjudicial porque el paciente siente que su problema es tratado. Cuando la psicoterapia es combinada con una buena farmacoterapia, el clnico se enfoca ms en la psicoeducacin y el compromiso. Es importante que el paciente este consciente de su trastorno y debe comentar sobre cada episodio en el caso de un tratamiento de largo plazo. Apoyo cognitivo y terapias para el comportamiento tambin ayudan al paciente a mejor su cuadro y controlar ciertas emociones. Por ejemplo un paciente que esta consciente que su cuadro de irritabilidad ha ido aumentando con el tiempo, debo buscar estrategias para controlar su temperamento impulsivo, junto con la medicacin. No hay datos que muestran la efectividad de la psicodinmica en el tratamiento de los trastornos del humor. La presentacin de factores externos como sociales, influyen un poco en la autoestima del paciente y por ende puede complicar la terapia. Una terapia grupal puede ser efectiva en el tratamiento de desordenes del humor ya que el paciente aprende de la experiencias de otros y puede copiar las estrategias empleadas para controlar sus falencias. Esta contraindicado la terapia grupal cuando el paciente presenta un episodio aguda, ya que puede alterar creando un desorden durante la terapia y a la vez influir en los otros pacientes.