Ostomas Objetivos: Explicar y diferenciar los conceptos de otoma, ostoma y anastomosis.

. Diferenciar los tipos de ostomas (para que se usan). Describir complicaciones de las ostomas. plicar las indicaciones de las ostomas. HISTORIA Anastomosis: t!rmino que se usaba desde la anti"ua #recia. $os m!dicos "rie"os abran vas y perforaban, sobre todo para que supuraran %eridas o infecciones. Esta palabra ya se usaba desde el si"lo & a.' y su si"nificado es (&O$&E) *)+) $ *E),-) DE -. 'O.D-',O/. $a palabra pas0 al latn en el si"lo & d.' y lue"o, en la !poca medieval era usada como anastomosis. $ue"o se reintrodujo con su forma ori"inal en el si"lo 1&++ d'. El si"lo 1+1 es importante porque empe20 a %aber muc%as pr3cticas quir4r"icas nuevas, se comen20 a abrir el colon, el est0ma"o y se empe2aron a necesitar m3s palabras para la descripci0n. Entonces los cirujanos en ve2 de ocupar la palabra anastomosis, ocuparon la palabra stoma (que si"nifica boca), para describir cuando un 0r"ano se abra y se comunicaba con el exterior. El t!rmino otoma viene de (corte y si"nifica abrir, como toracotoma (abrir el t0rax), papilotoma (abrir la papila por va endosc0pica), coledocotoma (para sacar c3lculos), "astrotoma (abrir el est0ma"o como para sacar ulceras san"rantes y lue"o %acer una "astrorrafia). Ostoma: el primer si"nificado es boca, se refiere a la formaci0n quir4r"ica de un orificio. Ectoma: es extirpar Otoma: es abrir Ostoma: es comunicar, pero a trav!s de una ciru"a entre dos 0r"anos o

entre una vscera y el exterior a trav!s de la pared abdominal, y que sea a trav!s de una ciru"a es para diferenciarlo de la fstula. 5stula es la comunicaci0n patol0"ica entre dos 0r"anos o entre una vscera y el exterior a trav!s de la pared abdominal. Ejemplos Ostomas entre Ostomas al dos rganos exterior 6 6 #astrostoma Esofa"oyeyunostom 6 +leostoma a 6 'olostoma 6 #astroyeyunostoma 6 'oledocoduodenosto ma Fstulas entre dos Fstulas al rganos exterior o 'olecistoduodenal o *iliar Externa o 'olecistocoledocia o de nastomosis na a trav!s de un o Enteroent!rica drenaje o Enterocut3nea 7e"4n su funci0n las ostomas se dividen en 8: 9. Para deri ar el tr!nsito al exterior: lo primero que se ima"ina con (ostoma/ es una colostoma. :uede ser porque el paciente tiene una obstrucci0n intestinal no resecable, por ejemplo, una lesi0n obstructiva en el colon, no resecable (por invasi0n al sacro, la veji"a, el 4tero, la pr0stata, la vescula, etc.). ;uc%as veces se reali2a una resecci0n, por ejemplo del colon, y lo que esperan los pacientes es que despu!s se unan los cabos con una anastomosis, sin embar"o eso muc%as veces no es posible y %ay indicaci0n de una ostoma al exterior. Esos casos son resecciones con contraindicaci0n de anastomosis. ,ambi!n se usan para prote"er una anastomosis con ries"o de filtraci0n. <. Para alimentar: como yeyunostoma o "astrostoma.

8. Para mantener el tr!nsito: aquellas que se utili2an con el t!rmino de anastomosis Factores de riesgo para "ue una anastomosis #iltre: $enerales %ocales o factores o infecci0n nutricionales (contraindicaci0n) (desnutrici0n y . obesidad o irri"aci0n, que no extrema). %aya isquemia. o +nmunosupresi0n o Distensiones. . o obstrucci0n distal. o enfermedades sist!micas que causan deterioro en la microvasculari2a ci0n. o Edad. De los factores locales, el ms importante, deletreo y que ms causa filtracin es la infeccin, por lo tanto no se debe hacer anastomosis mientras haya infeccin. Otro factor local es la irrigacin, al resecar una parte del intestino y cortar la irri"aci0n, si se %ace posteriormente una anastomosis aunque quede muy bien %ec%a, %abr3 necrosis por isquemia y al cuarto da %abr3 una perforaci0n con filtraci0n, por lo tanto no debe %aber isquemia. ,ampoco debe %aber tensin, ya que si queda tensa la anastomosis. el paso de una onda perist3ltica, va a retraer el intestino y la anastomosis no tendr3 elasticidad, se va a des"arrar y va a filtrar. ,ampoco puede %aber una o&struccin distal (tumor obstructivo, bridas, Enfermedad de 'ro%n obstructiva, etc.) ya que cuando se empiece a distender, el lu"ar de menos resistencia va a ser la anastomosis y va a filtrar. l %acer una resecci0n de colon, incluido el recto y querer lue"o %acer una anastomosis anal, se debe conservar el esfnter, de lo contrario no tiene nin"4n sentido la anastomosis ya que no va a ser posible controlar el flujo de las

deposiciones, y en ese caso es mejor tener una bolsa de colostoma en el abdomen. %ora, si se reseca todo el colon, se conserva el esfnter, y se quiere %acer una anastomosis con intestino del"ado, probablemente quedar3 tensa y con ries"o de que filtre, por lo tanto lo que se %ace es proteger la anastomosis %aciendo una ileostoma en asa que se deja durante tres meses y cuando ya %a cicatri2ado bien la anastomosis se vuelve a cerrar el intestino y a colocar adentro, de esta manera no %ay ries"o de peritonitis y si lle"a a filtrar la anastomosis no importa porque no va a estar pasando nada a trav!s de ella. :or lo tanto se usa una ostoma para prote"er una anastomosis y cuando !sta ya est! bien cicatri2ada, la ostoma se resuelve. 5rente a un tumor no resecable que est! produciendo una obstrucci0n intestinal se debe %acer una colostoma definitiva con el fin de aliviar la obstrucci0n. En una resecci0n donde no se puede %acer una anastomosis inmediatamente producto de una peritonitis, se %ace una ostoma y cuando el paciente mejore se %ace la anastomosis. Seg'n el tiempo de uso( se puede clasi#icar las ostomas en temporales o de#initi as) 7i %ay un tumor irresecable ser3 definitiva. -n paciente con un c3ncer de recto muy bajo a quien se le resec0 el esfnter, tambi!n va a quedar con una colostoma definitiva, cerrando el perin! lo que se llama operaci0n de ;iles. 7e"4n la forma, pueden ser terminales o en asa. $as terminales sur"en cuando %ay resecci0n de una secci0n intestinal y quedan dos cabos, uno proximal y otro distal. En ese caso se %ace una colostoma terminal. %ora, si se quiere prote"er la anastomosis, por la ra20n que sea, se puede %acer

una colostoma en asa, por ejemplo, del transverso, donde se saca el intestino anterior a la anastomosis y se abre fuera de la cavidad abdominal, lue"o las paredes se doblan %acia afuera (como el cuello de un beatle), y se fijan a la pared. =abitualmente el orificio distal se colapsa y al contenido de la ostoma le resulta muc%o m3s f3cil lle"ar a la bolsa que volver a introducirse en el asa. $a ostoma en asa tiene la ventaja de que puede cerrarse estando fuera, introducirla a la cavidad abdominal y cerrar la pared abdominal> en cambio, en la ostoma terminal se debe soltar un cabo a un lado, lue"o al otro y no se pueden unir afuera, por lo tanto %ay que %acer una laparotoma. 7iempre que se pueda %ay que dejarlo en asa, pero una ve2 disecado el intestino no debe volver a anastomosarse para dejar una ostoma en asa. *olostoma en asa: en este caso el intestino no se secciona, se saca y simplemente se abre y quedan las dos bocas juntas una al lado de la otra, pero la boca eferente o distal normalmente se colapsa y el contenido que sale por la boca proximal o aferente cae a la bolsa y no se va %acia adentro. 7irve para desfuncionali2ar un se"mento distal. 7i se resec0 un se"mento de colon ya no se puede %acer una colostoma en asa y mientras no se pueda %acer la anastomosis de los cabos se debe %acer una ostoma, donde al se"mento proximal se le %ace una colostoma terminal y el se"mento distal puede cerrarse o ser llevado a la pared.

El concepto es que siempre que el se"mento distal lle"a a la pared, se lleva a la pared, cuando el se"mento distal no lle"a a la pared, por ejemplo el recto, !ste se sutura por necesidad. Esto porque mientras m3s lar"o el se"mento %ay m3s probabilidades de coloni2aci0n bacteriana y de "enerar Sndrome de Asa *iega que es la proliferacin bacteriana con episodios de dolor y diarrea, por ello, se deja este respiradero llamado #stula mucosa (se"mento distal abocado a la pared ya sea de colon o de intestino del"ado). +e ine se denomina cuando %ay cabos separados. $levar un cabo distal a la pared si"nifica dejarlo abierto, puede ser uno en flanco derec%o y otro en flanco i2quierdo, en caso de resecar colon transverso. *aso: :aciente con c3ncer de cie"o perforado que se oper0 el a?o pasado y !sta semana se le %i2o una reconstrucci0n. ,ena una ileostoma en la fosa iliaca derec%a y una colostoma con fstula mucosa en 3n"ulo %ep3tico del colon transverso, es decir en el %ipocondrio derec%o. $a fistula mucosa se saca %acia el exterior fuera de la piel y el colon queda abierto %acia afuera, basta con poner una "asa que cubra. 'uando el asa se cierra y se deja adentro, se produce el sndrome de asa cie"a por proliferaci0n bacteriana con dolor y diarrea, por eso se aboca al exterior. Ejemplo:

7e reseca el colon transverso y quedan dos cabos despu!s de la resecci0n. Es muy poco frecuente que puedan sacarse juntos, pero si esto es posible existe la ventaja de que cuando se quiera reconstruir el tr3nsito, puede %acerse i"ual que la ileostoma en asa, resecando cada uno de los extremos, uni!ndolos y lue"o interiori2ando las asas, este tipo de colostomas se llama ,iculi-.) Ostomas para deri ar el tr!nsito al exterior por o&struccin intestinal: Operacin de Hartmann: )esecci0n, ostoma proximal y cierre del mu?0n distal, el cual se sutura porque no lle"a a la pared. =ay otro tipo de ostoma, que es definitiva, y se emplea en caso de un c3ncer de colon distal con compromiso del esfnter. En !sta se %ace la resecci0n de recto y ano, reali2ando una colostoma definitiva terminal llamada operacin de Miles. 7e reseca el recto incluyendo el esfnter y sin este no se puede mantener el tr3nsito %asta el ano. Ejemplos de eleccin "uir'rgica: :ara evitar una obstrucci0n distal que no puede desobstruirse por la ra20n que sea, por ejemplo, en una ciru"a de ur"encia de un c3ncer de colon i2quierdo y se encuentra una obstrucci0n y no se sabe c0mo resecarlo. En este caso se reali2a una colostoma en asa proximal al c3ncer, por ejemplo de *a"enstin o si"moides. olostom!a de colon trans"erso tambin se llama de #a$enstin, aunque no pude encontrar la forma correcta de escribirlo. :ara prote"er una anastomosis con muc%a tensi0n, por ejemplo una anastomosis ileoanal, para evitar filtraci0n, se debera %acer una ileostoma en asa. 7e %a reali2ado una resecci0n, por lo tanto se tienen dos cabos, pero no se puede %acer una anastomosis, en casos de peritonitis, en una resecci0n de recto y ano, se reali2a una

operaci0n de ;iles (colostoma proximal terminal). 7i %ay intestino distal y %ay una resecci0n, cada ve2 que se pueda llevar el se"mento distal a la pared se lleva, por lo tanto se %ace una colostoma proximal y fstula mucosa distal, es decir una operaci0n de Devine. 'uando no se puede exteriori2ar se sutura, por ejemplo en una resecci0n de recto y si"moides por c3ncer de colon perforado. En ese caso se reali2a una colostoma proximal y cierre de mu?0n distal, lo que se llama operaci0n de =artmann. Entonces: Si no hay reseccin de por medio colostoma en asa. Si hay reseccin se debe observar si se tiene o no un cabo distal. Si no hay cabo distal colostoma terminal u operacin de Miles. Si hay cabo distal y este es corto operacin de Hartman y si es largo operacin de Devine. Ostomas para alimentacin: /sadas en pacientes "ue no pueden deglutir: @ :acientes con enfermedades neurol0"icas que les impiden de"lutir: l2%eimer, '& secuelados. @ :acientes con obstrucci0n del aparato di"estivo superior por un c3ncer de es0fa"o no resecable. @ En enfermedades "astroduodenales, por ejemplo, un trauma de duodeno, se debe intentar alimentar al paciente a trav!s del yeyuno. @ :acientes con pancreatitis a"uda "rave que no se podr3n alimentar por boca en muc%o tiempo existe la opci0n de 0e0unostoma: @ :ara alimentar a un paciente se puede reali2ar: $rastrostoma: donde se utili2a un bal0n por va endosc0pica, al i"ual que una sonda vesical, una ve2 que est3 el

trayecto se coloca desde afuera y se infla el bal0n. $astrostoma endoscpica percut!nea: por va endosc0pica, con el paciente sedado, se apa"an las luces y se observa el est0ma"o con la punta del endoscopio %acia la pared y se ve con el dedo el lu"ar del est0ma"o que m3s se acerque a la pared, "eneralmente es el 3n"ulo entre la lnea media y el reborde costal. Eli"iendo el lu"ar se coloca un trocar percut3neo .A 9B y dentro de !l una "ua, la "ua es tomada con una pin2a por el endoscopio y sacada por la boca. 7e anuda la "ua que se sac0 por la boca con la sonda de "astrostoma, que es i"ual que un l3pi2, con su punta para atravesar la pared, pero que afuera tiene un elemento para que no se sal"a, entonces, se tira la "ua que est3 en un extremo con el abdomen y el otro extremo con la boca, se anuda y sale el extremo por la pared del abdomen en el lu"ar que se ubic0, entre el xifoides y el ombli"o, y se fija a una distancia que est3 marcada para que no se desplace. El proceso demora de 9C a 9D minutos. 1e0unostoma: es m3s compleja, porque en la "astrostoma se coloca una sonda de <B frenc% (esto %ay que dividirlo por 8 para llevarlo a milmetros). %&os french son una unidad de medida que se usa en medicina y pro"iene de 'rancia. (s )til porque es usada tanto por estadounidenses como por an$losa*ones, aunque ellos ten$an otras unidades de medida. $as sondas que se usan son de <B frenc%, pero en intestino del"ado, no puede colocarse una sonda muy "ruesa. 7i es muy del"ada, se obstruye f3cilmente. :or lo tanto, a la %ora de ele"ir, "astrostoma o yeyunostoma, es m3s fisiol0"ica la "astrostoma. l yeyuno el alimento lle"a despu!s de ser

parcialmente di"erido del estoma"o y el estoma"o lo va enviando de a poco, se contrae el antro, se relaja el ploro y lle"a una cantidad al duodeno y la otra se queda en el estoma"o. :or lo tanto, si se usa la misma comida a trav!s de una yeyunostoma y se coloca de forma muy r3pida, el paciente tendr3 dolor abdominal. $o ideal es usar alimentos preparados que son m3s caros, ojal3 administrados por una m3quina que lo de "ota a "ota. :or lo tanto es m3s f3cil de uso la "astrostoma y menos la yeyunostoma. Riesgo de o&struccin: la yeyunostoma, tiene m3s ries"o, m3s complicaciones. ,iene m3s problemas, a veces se acoda y puede producir obstrucci0n intestinal. Posi&ilidad de cam&io: la "astrostoma va directo %acia fuera. 'uando se quiere cambiar, se saca y se coloca otra, directo %acia fuera. $a yeyunostoma tiene un trayecto oblicuo y despu!s a trav!s de la pared. 7i se saca, volver a colocarla es m3s difcil, casi imposible. Entonces, DE*E :)E5E)+)7E $ # 7,)O7,O;E . $a yeyunostoma sirve por ejemplo, en la pancreatitis a"uda, donde a veces no se puede colocar la comida directamente al est0ma"o, lo mismo ocurre en un clavo duodenal. En esos casos es una opci0n. :or 4ltimo, las ostomas permanentes sirven para mantener el tr!nsito. =ay de < tipos. $a primera es para mantener el tr3nsito entre < se"mentos, puede ser despu!s de que se reseque un se"mento, por ejemplo, en un c3ncer de colon derec%o se %ace una %emicolectoma derec%a y una ileotransversostoma o leotransversoanastomosis. $a se"unda es en caso de una obstrucci0n no resecable. El mismo caso del c3ncer de colon derec%o, pero est3 infiltrando el ur!ter, la pared, el ri?0n, es decir, no fue resecable. ,ambi!n se le %ace una ileotransversostoma pero sin resecci0n. En ambas, se mantuvo el tr3nsito, despu!s de una resecci0n.

:uede %acerse despu!s de una "astrectoma total, despu!s de "astrectoma subtotal, de una resecci0n de intestino del"ado, de intestino "rueso o de una duodenopancreatectoma. O sin resecci0n, en un c3ncer de p3ncreas irresecable puede %acerse una coledocoduodenostoma para quitar la obstrucci0n biliar directa que causa el prurito, una "astroyeyunostoma, un paciente con un c3ncer antral irresecable. Ejemplos despu2s de la reseccin: nastomosis por "astrectoma total, "astroyeyunoostoma por "astrectoma parcial, ileotranversostoma por una %emicolectoma derec%a. En un c3ncer con resecci0n donde queda un poco de recto, se puede %acer una anastomosis colorrectal, y para restablecer el tr3nsito cuando no %ay resecci0n. *omplicaciones de las ostomas: $a ileostoma, a diferencia de la colostoma es muy irritante para la pared, las sales biliares que no %ay en el colon porque se reabsorben, son muy irritantes. 7i no queda bien puesta la bolsita y se irrita la piel, es muy difcil %acer que pe"ue. 'omo la piel est3 irritada va a exudar, con esto la bolsa no se pe"a y se suelta, %aciendo muy difcil su funcionalidad. Otra complicaci0n es la necrosis, por ejemplo, al da si"uiente el colon est3 ne"ro, porque qued0 mal irri"ado. E isceracin, sino qued0 bien fijo y se sali0 el intestino por el lado. Este paciente debe ser llevado pabell0n para solucionarlo. ,ambi!n puede pasar que la ostoma qued0 tan tirante que el paciente %i2o un leo postoperatorio, se distendi0 el abdomen y la colostoma se retajo, se cortaron los puntos y el contenido del colon qued0 saliendo %acia fuera de la pared. Prolapso de la colostoma) Hernia de la colostoma. $a colostoma del intestino %ay que fijarla a la

aponeurosis, y colocar puntos para que no se produ2ca una %ernia. $a ostoma de deri acin es un tratamiento que causa "ran impacto en la vida diaria de paciente, es una a"resi0n fsica y squica, y afecta la inte"ridad corporal, la ima"en, la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente. $a adaptaci0n depender3 de una serie de factores. $o %abitual es que no sea del a"rado de los pacientes. Ostoma de alimentacin: Retiro accidental: si se sale una ostoma despu!s del mes, no importa, porque se puede volver a suturar, pero si sale al se"undo da, el paciente va a quedar i"ual que si tuviera una %erida penetrante. In#ecciones del sitio operatorio : son frecuentes. 'on la "astrostoma endosc0pica se arrastran "!rmenes, afortunadamente son infecciones leves, pero no son raras. Filtracin alrededor de la ostoma: es un problema que ocurre cuando no queda tan fija. ,igracin a tra 2s de la pared: por la tracci0n se puede producir una ulcera a trav!s de la pared del est0ma"o. 'ada ve2 se va traccionando m3s y m3s, se va despla2ando y puede quedar en el espesor de la pared, %aciendo que se coloque el alimento en la pared y no en la cavidad "3strica. *omplicaciones de las anastomosis de mantencin: pueden san"rar, pueden filtrar como fstulas internas, abscesos o peritonitis, se pueden estrec%ar.