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Legislacin y tica profesional

Curso 2003-2004

TEMA 2.- PRINCIPIOS DE LA BIOTICA


1..- EL PRINCIPIALISMO: SUS CARACTERSTICAS El principialismo surge en EE.UU. con la aspiracin de llegar a ser un instrumento b sico de decisiones !ticas en la pr ctica cl"nica y con la pretensin de con#ertirse en un modelo terico conciliador en el $ue se con%uguen las premisas de la !tica teleolgica del utilitarismo y la del deber por el deber propia del deontologicismo& reduciendo la sub%eti#idad $ue caracteri'a a ambas posturas . (u planteamiento parte de la inter#encin en las #aloraciones !ticas de algunos principios con #alor en s" mismos& )e este planteamiento b sico se deri#an sus caracter"sticas principales $ue las podemos concretar en las siguientes* +dmite la posibilidad de establecer unos deberes $ue deri#ar"an de unos principios b sicos $ue podr"an ser admitidos por todos por$ue son de utilidad general. Esos principios ser"an sopesados o calculados en funcin de las circunstancias concretas del caso $ue se anali'ara& para elegir entre ellos el $ue en esa situacin emergiera con fuer'a u obligatoriedad. (e trata por tanto de deberes, principios no absolutos& $ue admiten e-cepciones y $ue preceden a otros cuando se sopesan las circunstancias concretas en las $ue se aplican. El %uicio sobre la licitud o no de un acto indi#idual se establece #alorando las consecuencias en relacin con los principios $ue se identifican con la mayor utilidad para todos. El problema surge a la .ora de determinar esos principios& pero el /nforme 0elmont iba a aportar la solucin estableciendo unos principios de aplicacin en 0io!tica $ue cuentan con un amplio consenso. 2.- EL INFORME BELMONT 1oco despu!s de $ue se acu2ara el t!rmino bio!tica el Congreso de los Estados Unidos decidi crear una Comisin 3acional $ue ten"a como encargo identificar los principios !ticos b sicos $ue deber"an guiar la in#estigacin con seres .umanos en las ciencias del comportamiento y la biomedicina. Esta comisin comen' a funcionar en 4564 y en 4567 concluy sus traba%os $ue se plasmaron en el llamado Informe Belmont al $ue se a2adir"an en 4565 las aportaciones de 0eac.amp y C.ildress. El resultado final fue la formulacin de cuatro principios de forma lo suficientemente amplia como para $ue pudieran regir no slo en la e-perimentacin con seres .umanos& sino tambi!n en la pr ctica cl"nica y asistencial. (e trata de criterios generales y b sicos $ue sir#en como punto de apoyo para %ustificar los preceptos !ticos y #aloraciones de las acciones .umanas en el campo biosanitario. 1retenden facilitar al profesional sanitario la toma de decisiones racionales en la resolucin de conflictos de #alores $ue plantea el e%ercicio de su acti#idad.

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E-iste un amplio consenso en torno a ellos y constituyen el punto de partida obligado en cual$uier discusin sobre temas bio!ticos9 se concretan en los siguientes* a: 3o maleficiencia. b: 0eneficencia. c: +utonom"a. d: ;usticia.

3.- PRINCIPIOS BSICOS DE LA BIOTICA 3.1.- PRINCIPIO DE NO MALEFICIENCIA (e enuncia como primun non nocere; es decir& primero no da2ar e implica $ue no se debe causar da2o a otro. <iene su origen en la !tica .ipocr tica y en t!rminos de la relacin sanitario-paciente implica $ue no se produ'can m s da2os o lesiones en la integridad f"sica del paciente $ue las estrictamente necesarias para su tratamiento. =bliga de modo primario a todos los profesionales y& de acuerdo con Lydia 0uis n& esta obligacin presenta las siguientes implicaciones* <ener una formacin terica y pr ctica rigurosa y continuamente actuali'ada para dedicarse al e%ercicio profesional. 0uscar e in#estigar procedimientos diagnsticos y terap!uticos nue#os y me%orar los e-istentes para $ue sean menos cruentos y dolorosos para el paciente& y minimicen los riesgos a los $ue !ste se e-pone con ellos. +#an'ar en el tratamiento del dolor. E#itar la llamada medicina defensi#a no multiplicando innecesariamente los procedimientos diagnsticos. Culti#ar una actitud fa#orable para $ue la relacin con el paciente sea ptima. 3.2.- PRINCIPIO DE BENEFICENCIA 1odemos enunciarlo como >.acer el bien al enfermo?. 1rocede como el anterior de la !tica .ipocr tica y es complementario de !l& por lo $ue %untos se podr"an enunciar como >.acer el bien y e#itar el mal?. (u significado en lo $ue respecta a las actuaciones profesionales es el de pretender $ue !stas sean beneficiosas para el paciente. Las decisiones basadas en este principio son& en ocasiones& bastante discutibles ya $ue las concepciones $ue tenemos cada uno de nosotros al estimar lo $ue se considera beneficio o per%uicio son di#ergentes. Esas di#ergencias pueden dar lugar a una utili'acin a ultran'a del concepto de beneficencia y& consecuentemente& a adoptar una actitud paternalista $ue en muc.as ocasiones se #uel#e contra el enfermo como consecuencia del crecimiento tecnolgico y la e-perimentacin incontrolada originando situaciones desmedidas de sufrimiento in@til como las $ue .an sido catalogadas con el t!rmino de >encarni'amiento terap!utico?.

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)e a." $ue se acepte $ue una beneficencia no paternalista sea a$uella $ue intenta .acer el bien o ayudar a los dem s en sus necesidades& siempre $ue ellos #oluntariamente lo pidan o lo acepten. Cuando esto no es posible& el imperati#o moral $ue se deri#a de este principio es el de buscar siempre el mayor bien del paciente y& por tanto& a prestar toda la ayuda posible. 3.3.- PRINCIPIO DE AUTONOMA La autonom"a personal #iene consider ndose desde .ace tiempo como una nota distinti#a de la modernidad $ue se origina cuando en el pensamiento filosfico se contraponen el orden f"sico y el orden moral y se da prioridad al esp"ritu o persona& de $uien se predica su soberan"a. Una formulacin cl sica sobre la soberan"a indi#idual es la de (tuart Aill& $uien afirma $ue >sobre s" mismo& sobre su cuerpo y su mente& el indi#iduo es soberano?. Con anterioridad& Bant ya .ab"a establecido un paralelismo entre ese concepto de persona y la moralidad& as" afirma $ue >el .ombre es persona precisamente por darse a s" mismo el imperati#o de la ley moral. (er persona consiste en ser su%eto moral autnomo?. En esta l"nea se pronuncia tambi!n AacClin cuando afirma $ue >el agente autnomo es a$uel $ue est autodirigido& en #e' de a$uel $ue sigue los mandatos de otros?. En la actualidad& se define como persona autnoma a$uella $ue tiene capacidad para obrar& facultad para en%uiciar ra'onablemente el alcance y significado de sus actuaciones y responder por sus consecuencias. 1or eso& aun$ue AacClin .a sustentado $ue la autonom"a puede ser considerada como una facultad o condicin sustanti#a de la realidad .umana9 nos interesa destacar otro punto de #ista m s simple $ue es el $ue la concibe como un acto* el acto de eleccin autnoma. 1ara $ue un acto pueda ser considerado autnomo 0eauc.amp .a se2alado tres re$uisitos* intencionalidad& conocimiento y ausencia de control e-terno& a los $ue se .a a2adido un cuarto& el de autenticidad. (e .a indicado $ue una accin go'a de intencionalidad cuando es $uerida de acuerdo con un plan. (e distinguen en ella tres ni#eles* lo deseado $ue estar"a ubicado en el ni#el de la conciencia9 lo $uerido& en el de la refle-in9 y lo .ec.o intencionalmente $ue se corresponder"a con un plan de accin. Las acciones autnomas re$uieren tambi!n conocimiento y comprensin tanto de la naturale'a de la accin como de las consecuencias pre#isibles y los resultados posibles& y para ello la informacin completa y adecuada resulta imprescindible. La tercera condicin es la ausencia de control e-terno& o lo $ue es lo mismo& la influencia intencionada en cual$uiera de sus grados $ue est n constituidos por la coercin& la manipulacin y la persuasin. La coercin tiene lugar cuando una persona e%erce esa influencia de forma efecti#a amena' ndola con da2os indeseados y e#itables $ue dan lugar a $ue la persona no pueda resistir el no actuar con el fin de e#itarlos. En la manipulacin la influencia se e%erce alterando las elecciones reales o la percepcin de esas elecciones. La persuasin utili'a elementos racionales encaminados a conseguir $ue la otra persona acepte libremente las creencias& actitudes y #alores del persuador.

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La autenticidad como re$uisito de un acto autnomo significa $ue !ste es co.erente con el sistema de #alores y las actitudes generales ante la #ida $ue una persona .a asumido refle-i#a y conscientemente en el transcurso de la misma. En el mbito de la bio!tica el principio de autonom"a significa $ue en la relacin sanitario-paciente& la prioridad en la toma de decisiones sobre la enfermedad es la del paciente $ue es $uien decide lo $ue es con#eniente para !l. 1ara $ue las decisiones $ue tomen las personas sean respetadas es preciso $ue se cumplan los re$uisitos $ue deben cumplir los actos de eleccin autnomos y& adem s& $ue las personas cumplan unas condiciones sobre las $ue .ay un amplio consenso. Este consenso lo .a concretado 0uis n estableciendo $ue la persona autnoma debe tener capacidad suficiente para* Comprender las informaciones rele#antes sobre su situacin& lo $ue re$uiere $ue se le proporciones una informacin adecuada y $ue !sta se le facilite de forma correcta. Comprender las posibles consecuencias de cada una de las decisiones& por lo $ue debe tenerse en cuenta la propia escala de #alores del paciente Dla autenticidad a la $ue nos refer"amos anteriormente: y la informacin rele#ante. Elaborar ra'onamientos a partir de la informacin rele#ante y de la propia escala de #alores. Comunicar la decisin tomada de forma clara y reiterada. 1or este moti#o .ay tres grupos de pacientes en los $ue se e-cept@a el principio de autonom"a. (e trata de a$uellos pacientes $ue* a: 1resentan una disminucin transitoria de su autonom"a& en cuyo caso las decisiones $ue no sean urgentes deber"an apla'arse .asta la recuperacin del ni#el de autonom"a $ue ten"an anteriormente. b: 3o presentan esperan'as ra'onables de $ue puedan recuperar su autonom"a pero son conocidas sus escalas de #alores& preferencias& directi#as pre#ias o testamento #ital& $ue deber"an ser seguidas. c: 3unca .an sido autnomos y si lo .an sido& no se conocen sus escalas de #alores ni sus preferencias& en cuyo caso .abr $ue tener en cuenta a los familiares& a $uienes en esta situacin se considera depositarios de la autonom"a del paciente y $uienes deber n elegir lo me%or para !l y no lo me%or para ellos mismos. Como consecuencia de todo lo $ue .emos #enido informando& el respeto de este principio tiene implicaciones considerables para los profesionales sanitarios $ue inter#ienen en la atencin ya $ue obliga a* 1roporcionar al paciente toda la informacin rele#ante $ue le permita tomar decisiones con conocimiento de causa. Eacilitar la comunicacin utili'ando un lengua%e comprensible y sabiendo escuc.ar con la actitud de $uerer comprender su situacin& deseos y preferencias. 3o enga2ar sobre el diagnstico& pronstico y calidad de #ida resultante del tratamiento propuesto a menos $ue el paciente manifieste su deseo a no saber. Fespetar la confidencialidad as" como las promesas o compromisos contraidos con !l. Como se comprueba& la cla#e de este principio se encuentra en la informacin adecuada y en el consentimiento del paciente& de a." $ue se le relacione principalmente con el consentimiento informado9 pero no ol#idemos $ue en torno a los tratamientos e inter#enciones sanitarias otros aspectos est n tambi!n implicados9 es el caso de el derec.o a

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la informacin& la pri#acidad& la negati#a a ser transfundido& la eutanasia& la interrupcin #oluntaria del embara'o e incluso la procreacin asistida. 3.4.- PRINCIPIO DE JUSTICIA El profesor 8racia .a se2alado $ue la relacin $ue se establece entre un profesional sanitario y el paciente no puede considerarse como una relacin lineal en la $ue inter#ienen slo ellos como si se tratara de un acto solitario. 1or el contrario& se trata de una relacin triangular en la $ue adem s de ellos se encuentran implicada terceras partes $ue con#ierten la relacin en un acto social. Entre esas terceras partes se2ala a la familia como unidad b sica de cuidados sanitarios9 las instituciones ya sean .ospitales& centros de salud etc. como pro#eedoras de ser#icios y tras las $ue se encuentra el entramado protector de seguros m!dicos o similares9 y el Estado& encargado de la promulgacin de las leyes reguladoras de la conducta de las partes implicadas& o de solucionar los conflictos entre la ley y las decisiones particulares a tra#!s del poder %udicial. Estas terceras partes tienen una caracter"stica t"pica y unificadora& y es la de aportar a la relacin profesional sanitario-paciente el denominado principio de %usticia. Este principio e-ige tratar a todas las personas en las mismas circunstancias con la misma consideracin sin $ue en el mbito de la asistencia sanitaria se puedan %ustificar discriminaciones basadas en criterios econmicos& sociales& raciales& religiosos ni de ning@n otro tipo. La no discriminacin $ue se propugna implica la distribucin imparcial de los beneficios y las cargas de tal forma $ue una persona no sea tratada de forma distinta a otra si se dan circunstancias an logas. La %usticia se conectar"a as" con la igualdad& la e$uidad y la utilidad p@blica y& como salta a la #ista& este principio se relaciona principalmente con los problemas $ue se plantean en torno a la asignacin y distribucin de los recursos& teniendo especialmente en cuenta la limitacin de los mismos. En el an lisis de situaciones ba%o el prisma de este principio .ay $ue tener en cuenta $ue e-isten di#ersas teor"as de la %usticia $ue interpretan de forma distinta los criterios materiales sin los $ue este principio estar"a #ac"o. 1odemos considerar tres tipos de teor"as sobre la %usticia* a: /gualitaristas. 1onen el !nfasis en el igual acceso a los bienes $ue toda persona racional desea. b: Liberales. El acento lo ponen en los derec.os a la libertad social y econmica. c: Utilitaristas. El !nfasis lo ponen en los criterios de ma-imi'acin de la utilidad p@blica a los $ue .emos .ec.o mencin al .ablar de esta teor"a. Estas teor"a se mue#en en un terreno bastante inseguro $ue puede refle%ar cierta duda ya $ue son incompatibles entre s" y no est n %erar$ui'adas& de modo $ue las pol"ticas p@blicas pueden basarse en una u otra e incluso cambiar de teor"a cuando lo consideren adecuado. )ebido a ello& se #iene aceptando en relacin con el principio de %usticia la aplicacin del denominado principio de diferenciacin positi#a& seg@n el cual una decisin ser"a !ticamente correcta cuando estableciera diferencias entre grupos a fa#or de a$uellos $ue por distintas causas son considerados como especialmente desfa#orecidos.

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4.- CONFLICTOS ENTRE PRINCIPIOS <al como 0eauc.amp y C.ildress los entienden los principios no est n %erar$ui'ados9 se trata de principios prima facie& es decir& $ue obligan siempre y cuando no entren en conflicto entre si. +l no estar %erar$ui'ados no e-isten reglas pre#ias $ue den prioridad a uno sobre otro y& en consecuencia& es frecuente $ue el conflicto se produ'ca& de a." $ue la aceptacin com@n de estos principios no signifi$ue $ue las respuestas !ticas ante la problem tica bio!tica sean coincidentes. Cuando surge el conflicto algunos autores proponen llegar a un acuerdo entre las personas implicadas $ue& teniendo en cuenta las circunstancias concretas del caso $ue se e-amina& estable'can prioridades entre ellos y $ue tenga en cuenta $ue en esa relacin triangular $ue caracteri'a a la relacin sanitario paciente& de la $ue .emos dado cuenta al tratar el principio de %usticia& el enfermo debe actuar con respecto al principio de autonom"a9 la sociedad y& por tanto& las decisiones $ue se adopten de pol"tica sanitaria con arreglo al de %usticia9 y los profesionales sanitarios con el de no maleficencia y beneficencia& entendida !sta no de modo absoluto& sino como principio moral $ue debe articularse con los otros dos. Estas propuestas de solucin $ue orilleando la %erar$ui'acin pretenden obtener del an lisis de la pura causu"stica una especie de conte-to casual& .an merecido la cr"tica de tratadistas m s realistas y .an originado propuestas muy di#ersas entre las $ue #ienen teniendo mayor aceptacin a$uellas $ue priman los dictados del principio de autonom"a cuando en la atencin sanitaria surgen los conflictos entre principios.

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