INFORME PSICOLGICO

Alvarado H. DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: GABRIEL NHC: Fecha de Nacimiento: 12 diciembre 1998 Edad: 2 aos 10 meses Centro Escolar: Fecha de aplicacin: Octubre 2001 Evaluador: Derivacin: MOTIVO DE CONSULTA Paciente varn, de 2 aos 10 meses de edad, que acude a consulta derivado por el pediatra Dr. Pareja al presentar estreimiento pertinaz de evolucin prolongada. Las exploraciones fsicas han aportado resultados negativos, por lo que se solicita valoracin psicolgica para screening. En la actualidad el nio se niega a evacuar analmente, por lo que con periodicidad semanal se le aplican mtodos artificiales de evacuacin intestinal (enemas, supositorios). Se aprecia a su vez conductas de tipo regresivo, permitindole evacuar sobre s mismo o haciendo muestras por la casa. Manifiesta una negativa rotunda a sentarse en el retrete, mostrando alto grado de ansiedad cuando se le indica esta alternativa. El nio muchas veces demanda a la madre permiso para evacuar sobre s mismo, a lo que se le responde que s, pero finalmente nunca lo realiza. A nivel personal el nio es definido como tranquilo, con tendencia a la inhibicin, y dependiente de la madre, pero con conductas de alto grado de madurez. Se muestra enrgico ante las frustraciones manifestando conductas de pataletas que son controladas adecuadamente mediante lmites educacionales tanto por parte de la madre como del padre. La madre argumenta que el nio es muy sensible al estado emocional de la madre. A su vez indica que es un nio sobre el cual le han impuesto mucho el hecho de ser mayor. COMPOSICIN FAMILIAR La familia est compuesta de 5 miembros. El padre, de ....... aos de edad, nacido en .................... es arquitecto. No presenta antecedentes personales ni familiares de inters. La madre, de 37 aos de edad, nacida en Madrid, con estudios superiores, trabaja en la empresa familiar. Como antecedentes personales presenta estreimiento crnico. Los antecedentes familiares maternos son normales. Fruto del matrimonio nacen 4 hijos, de los cuales el primero fallece, Gabriel de 2 aos y medio, varn, otro varn de 1ao 11 meses de edad, y una hembra de 7 meses. Como antecedentes personales cabe destacar la presencia de estreimiento en el hermano mediano desde los 2 meses de edad. La benjamina no presenta ninguna alteracin.

ANTECEDENTES PERSONALES Nio nacido a trmino, fruto de segunda gestacin bien controlada. 10 meses antes de su nacimiento fallece el hermano mayor con 5 meses de edad, que haba permanecido en la UCI neonatal de Son Dureta desde su nacimiento (a las 25 semanas de gestacin con un peso de 700 grs.) por inmadurez orgnica. La evolucin psicolgica del embarazo no fue adecuada dados los antecedentes situacionales citados. Alto grado de estrs por temor a otro embarazo prematuro. Parto a trmino en la Clnica Rotger de tipo distcico mediante cesrea. No sufrimiento fetal. Peso al nacer 4200 gr. y 53 cm. Lactancia materna artificial durante los primeros tres meses de vida. Paso a la lactancia artificial sin problemas. Ausencia de trastornos de la alimentacin y el sueo durante el primer ao de vida. El desarrollo evolutivo, tanto desde el punto de vista psico-afectivo como motor sigue un curso normal. Inicia la deambulacin a los 9 meses de edad. Desarrollo del lenguaje adecuado. Presenta inicio de trastorno esfinterial al ao y medio de edad. Lateralidad no establecida. Control motor grueso y fino sin dificultades. Como antecedentes patolgicos personales presenta operacin de fimosis y ensanchamiento del ano a los 2 aos de edad (confirmar fecha). Inicia escolarizacin durante este curso lectivo (2001-2002) presentando dificultades de adaptacin al entorno: manifiesta rechazo a permanecer en el centro, se niega a comer, a ir al bao, juega solo y tiende a relacionarse muy poco con compaeros y adultos. Historia del Trastorno esfinteriano Ausencia de problemtica esfinterial hasta el aos y medio de edad, cuando el nio inicia quejas de dolor al evacuar. Se le practica exploracin fsica y se le diagnostica de pequeas fisuras anales. Aprovechando que el nio deba de ser operado de fimosis se le practica a su vez una estenosis anal. Vivencia negativa. La madre comenta que el nio le pregunta porqu esos seores le hicieron dao si l no les haba hecho nada. Inicia posteriormente conducta de evitacin de ir al bao, acompaada de negativa a la evacuacin anal. Se establece un crculo vicioso de estreimiento pertinaz con relacin muy manipulada (enemas, supositorios). El nio lo vive con alto grado de angustia. A su vez se establecen mensajes contradictorios en relacin a la evacuacin, no pautndose un hbito bien estructurado de control esfinterial, y permitindosele que el nio evacua como y cuando quiera siempre y cuando realice dicha evacuacin. Cuando el nio quiere defecar a veces se esconde y otras veces no. La madre argumenta que hace fuerza para no hacerla. Demanda a la madre si puede hacrselo encima, aunque al final no concluye la accin evacuadora. Despus y tras das de no hacer caca la madre interviene con enemas de aceite, supositorios y/o laxantes. Le deben sujetar entre dos para conseguir su objetivo. El nio llora, grita, da patadas. A su vez emplea el mismo mtodo con el hermano menor de Gabriel, viviendo ste de manera externa e interna dicha situacin desestructurante. En la actualidad, el nio no evacua si no es con accin de la madre, exceptuando 2 veces en Junio coincidiendo con retirada del paal. Luego ha hecho muestras si la madre le daba laxante por va oral. Durante un viaje de los padres, el nio queda a cargo de su cuidadora y evacua cada da, hasta el retorno de los padres.

La situacin crea alto grado de angustia a la madre, dado que ella padece estreimiento crnico y asocia su problemtica con una no regularizacin del control esfinterial de sus dos hijos. La madre indica que su mayor preocupacin es que sus hijos evacuen, prueba de ello es que centra su atencin a este hecho por encima del sueo o la alimentacin. La madre dice que incluso no se le puede poner el termmetro en el ano debido a que lo asocia a los enemas. COMENTARIOS INICIALES 1. Contenidos formales: a. Aunque creo que te habrs dado cuenta, antes de colgarlo no debe explicitarse el nombre, por cuestiones bsicas de confidencialidad, as como tampoco debe figurar ningn otro dato que lo identifique. b. Escolaridad: Mejor no poner tampoco el nombre de la escuela, sin embargo s que es relevante el tipo de escolaridad, p.e. pre-escolar privada de tipo laico. c. Con el derivante pasa algo parecido, mejor poner Pediatra habitual privado o del Centro de Salud d. Cuestin de estilo: recordar que en espaol se refiere a trastorno esfinteriano y no esfinterial 2. Contenido: a. Por ser on-line podra ser de inters que nos trasmitieras cmo percibiste a esos padres, porque se trasluce algunas cosas de inters, sobre todo la figura materna y... el padre? b. Sera de inters aportar datos del rastreo del establecimiento y evolucin de los vnculos, as como de la jerarqua de figuras de apego, sobre todo por la edad de la criatura (en mi lengua y en portugus a estas edades se les dice crianas, suena bien verdad?) c. A qu juegan con el nio adems de manipular sus partes pudendas por el anverso y el reverso?