TOMO VIII "NMERO 1

NOTAS CLNICAS

47

tion troite avec le nombre d'heures aprs l'initiation du cadre et avec le rsultat de l'intervention chirurgicale. 3. Cette altration n'a aucun rapport avec d'autres facteurs tels que l'ge, le sexe et la localisation de l'ulcus, nori plus avec la prsence du pneumopritoine spontann visible aux Rayons X, ni avec le pouls et la temprature. 4. L'altration de l'hmogramme est trs prcoce, tel point qu'elle est dj importante ds la premire heure. 5. Dans la perforation ouverte, l'hmogramme s'altre progressivement dans ses lments pendant les douze premires heures; ds ce moment il dgnre dans la plupart des cas, la .leucocytose et la neutrophyle descendent, la premire peut arriver des valeurs normales ou leucopeniques, tandis que les formes non mres continuent jusqu' la fin de leur rythme ascendent. A partit des vingt-quatre premier res heures il y a une lgre monte de la leucocytose et de la neutrophyle, malgr quoi l'indice de dviation va en croissant. 6. Dans la perforation couverte, l'hmogramme s'altre avec des valeurs analogues, demeure stationnaire pendant les douze premires heures, aprs quoi (bien qu'en demeurant rgnrateur) il tend se normaliser lentement. 7. Lorsque nous contrlons l'hmogramme avant d'appliquer le traitement opratoire nous voyons que sa marche est diffrente dans la perforation ouverte et dans la perforation couverte : il continue s'aggra-

ver dans les premires tandis qu'il prouve une amlioration dans les deuximes. C'est une donne trs importante qui nous sert comme aide pour tablir le diagnostic diffrentiel dans les deux groupes de perforation. 8. Nous basons la valeur de l'hmogramme dans cette affection (valeur non absolue, mais comme moyen complmentaire de clinique et de Rayons X ) , sur son altration prcoce avec l'abondance de formes non mres. Autant le nombre d'heures partir de l'initiation du cadre est moindre, la valeur diagnostique de l'hmogramme est suprieure. 9. L'hmogramme peut servir pour faire le diagnostic diffrentiel avec d'autres affections d'abdojnen aigu. 10. Les hmogrammes dgnrateurs sont d'un pronostic trs mauvais, mme prcoce. De mme l'hmogramme sert, quand nous le contrlons, pour juger le processus volutif de la maladie. Les complications qui surgissent dans le cours postrieur (pulmonaires, pritoniques ou d'infection de blessure) sont signales fidlement par l'hmogramme control. 11. L'hmogramme doit toujours tre prsent lorsqu'on tablit l'indication du traitement. 12. Enfin nous considrons l'hmogramme (inventaire leucocytaire et formule) comme un symptme de plus de la clinique de l'ulcus perfor. 13. Notre tude est base sur l'tude faite auprs de 55 malades, nous tenant pour faire les hmogrammes la technique de Schilling.

NOTAS CLNICAS
ahora se han presentado en esta provincia de Cuenca, hacer algunas observaciones epidemiolgicas y clnicas, que, aunque modestamente contribuyan al F. TORRES CAAMARES y A. VERGARA OLIVAS mejor conocimiento de esta enfermedad, por lo que atae a Espaa. (Mdico de Sanidad (Jefe de Medicina Interna Nacional) del Hospital Provincial de El nmero de casos conocido por nosotros hasta Cuenca) la fecha en esta regin asciende a 52. de los cuales Ya que actualmente es objeto de mltiples inves- 39 son varones y 13 hembras. Como vemos, la protigaciones el latirismo y que se intenta determinar porcin varones-hembras est profundamente alexactamente sus sntomas clnicos, as como una va- terada a costa de un fuerte aumento de las hembras loracin de los mismos que nos permitan el diag- que la padecen, resultando una proporcin de 3 vanstico precoz de esta enfermedad, que re trata afa-' rones por 1 hembra, muy en desacuerdo con lo obnosamente de penetrar en su etiologa con mayor o servado por otros investigadores, como ms adelante menor fortuna, pero hasta la fecha sin que sepamos veremos. con certeza el factor determinante, creemos de inLa reparticin de los casos por sexos y grupos de ters, y aprovechando el nmero de casos que hasta edades, la tenemos en el cuadro adjunto:
CASOS DE LATIRISMO

NOTA SOBRE LOS LATRICOS DE LA PROVINCIA DE CUENCA

EDADES . .

5-10.

11-15

16-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-66

66 y ms

Todas las edades

Varones . . Hembras . .
Total . .

7 3

7 4 11

10 4
14

1 1

1 1

2 2

4 4

6 6 2 2

1 1

39 13
52

48

REVISTA CLNICA ESPAOLA

15 enero 194S

En este cuadro no hemos tenido en cuenta un caso manifiesta ser idnticas las molestias a las de sus. que nos fue denunciado en una nia de 4 aos que hermanas. : . no pudo ser comprobado por nosotros. Como en l El otro enfermo, de 17 aos, presentaba anlogas vemos, los lmites extremos son 5-10 aos a 61-65 manifestaciones. y la mayor frecuencia se observa en varones entre 2 grupo. Los Hinojosos, situados nueve ki16-20 aos y en hembras entre 11-20 aos, tambin en discordancia a lo observado por otros auto- lmetros al sur del anterior y con idnticas caracteres, vindose aqu una manifiesta mayor preponde- rsticas geogrfico-sociales, aqu entre 2.254 habirancia en plena juventud y en mujeres probable- tantes slo en dos familias se presenta la enfermemente debido a la preferencia alimenticia que tiene dad. En una de ellas, compuesta por el matrimonio y seis hijos, estn enfermos de latirismo el padre, el varn adulto en esta zona. de 44 aos, un hijo de 14, una nia de 12 y otro En cuanto a la mayor frecuencia estacional de los nio de 10; estn sanos la madre, una . hija casos, unos han empezado a notar su enfermedad, de 16, un: hijo de 6 y otro de 4 aos. Esta familia, efectivamente, en invierno, otros en primavera, pero en psimas condiciones sociales, como la generalidad algunos al principio del otoo, cuando todava no de la poblacin de este pueblo, empez a comer alllevaban tomando exclusivamente almortas o no to- mortas l 15 de agosto del 41 y not los primeros maban ninguna, casos de Los Hinojosos. Por estcu- sntomas de su enfermedad en septiembre del mismo no podemos determinar ni aproximadamente el pe- r.o, viniendo a enfermar el padre y los hijos aprorodo de incubacin. ximadamente al mismo tiempo. En todos fue el coAqu slo vamos a expresar muy brevemente tres mienzo de la enfermedad el mismo: calambres en grupos de casos: las piernas y temblor, al cabo de dos meses no po1." grupo (pueblo de Osa de la Vega) ; 2 gru- dan moverlas; presentando igualmente todos inpo (pueblo de Los Hinojosos) ; 3.^ grupo (pueblo de continencia de orina; estando bien establecida actualSisante). mente la parlisis con sensacin de tirantez en muslos y regin lumbosacra. /." grupo. Osa de la Vega es un pueblo de A la exploracin resalta notablemente la gran hi1.380 habitantes, situado en plena regin manche- pertona, clonus e hiperreflexia que presentan todos ga, reuniendo todas las caractersticas de estas po- los individuos de este grupo, incluido un anciano blaciones y cuyo vecindario, excepto unas pocas fa- de 64 aos perteneciente a otra familia. milias acomodadas, lleva una vida en extremo mise3.er grupo. El pueblo de Sisante, con 4.020 harable, y este invierno pasado tuvo por base (o mejor alimento nico) de su alimentacin la harina de bitantes, anlogo a los anteriores y a unos 60 kialmortas, tomada en forma de gachas y guisada ex- lmetros de los mismos, en peores condiciones, si clusivamente con agua y sal, sin cantidad alguna de cabe, que stos, presenta una familia especialmente grasa. No obstante, el aspecto general de los habi- atacada y compuesta de 7 hermanos, ya que la matantes no es malo y nicamente se ha presentado esta dre muri en accidente y el padre, a los 46 aos, no enfermedad en dos familias: en una slo un varn saben de qu, pues toda la familia siempre estuvo de 17 aos, labrador, y otra una familia compuesta sana. Actualmente tres hermanos de 8, 11 y 16 aos de los padres, un hermano y cuatro hermanas, li- y dos hermanas de 14 y 19 presentan latirismo, geramente acomodados, pero que no obstante han y dos hermanas mayores, 22 y 24 aos, sanas. Los primaros casos en esta familia empezaron en abril y estado comiendo exclusivamente almortas. presentaban hormigueos en los pies, notando sensaEn esta familia, la madre, el padre de 50 aos y un hermano de 17, a pesar del mismo rgimen ali- cin de adormecimiento en la porcin distal de menticio estn completamente bien; las cuatro her- stos; slo dos varones presentaron incontinencia manas, en cambio, han sido afectadas por esta do- urinaria. Aqu nos interesa llamar la atencin que un valencia, presentando todas los mismos sntomas, aunque ms graves en las tres mayores, de 19, 16 y 14 rn de 16 aos y una hembra de 19 padecieron en aos, que en la pequea, de 10, que le permite la el mes de julio tifus exantemtico, -del cual curaron marcha fcilmente. Les comenz la enfermedad en y no les mejor ni empeor su latirismo. Exponemos ahora algunas historias de estos tres los meses de marzo a mayo, notando que no podan andar bien por sentir flojedad en las piernas, aumen- grupos de casos: tando esta dificultad hasta la fecha actual (ltimos de PRIMER GRUPO. F. M. R., 10 aos, natural de Osa de julio), en que es muy grande. No han presentado la Vega. En mayo empieza notando flojedad en ambas piernas, por ninguna otra molestia. Ninguna aqueja ni ha aqueque anda con dificultad. As contina desde esta- fecha sia jado trastornos de esfnter vesical. Bien de otros r- la otra molestia. No ha notado trastornos para orinar ni paresganos y aparatos toda ellas por interrogatorio. tesias ni dolores. Bien de otros rganos y aparatos. En la exploracin se observa la caracterstica Antecedentes particulares. No recuerda enfermedades anmarcha espaisticopartica, francamente digitgrada. teriores. Siempre sana. Exaltacin de reflejos tendinosos en extremidades inAntecedentes familiares. Padres sanos. Un hermano de feriores. Respuesta clonoide del aquilino, clonus en 17 aos, sano. Una hermana de 19 aos enferm en marzo ambos pies, Babinski positivo. Hipertona manifies- igual que ella y est hospitalizada en el Hospital Provincial de Madrid, continuando sin mejorar. Otra hermana de 14 aos ta. Bien las diferentes clases de sensibilidad. Todos est enferma igual desde el mes de marzo. Otra de 16 aos los sntomas iguales para todas, menos acentuados tambin igual. en la pequea. La mayor no la vimos, la familia nos Exploracin. Bien constituida. Nutricin bien, buena

TOMO v n i
NMERO 1

NOTAS CLNICAS

49

coloracin. Marcha ligeramente espsticopartica. Exaltacin de reflejos rotulianos y aquilinos, hipertona en ambas extremidades inferiores. Babinski. M. M. R. (hermana de la anterior), 14 aos. Osa de la Vega. En marzo de este ao empez a notar que no poda andar bien por sentir flojedad en las piernas, aumentando cada vez ms hasta llegar a la fecha actual, en que nota gran dificultad para andar, teniendo que hacerlo con garrotas. Bien del resto de rganos y aparatos por interrogatorio. Antecedentes particulares. Nunca enferma. Antecedentes familiares. Igual que la anterior. Exploracin.-Marcha espsticopartica, rotulianos exaltados, respuesta clonoide del aquilino. Clonus en ambos pies ms intenso en 1 izquierdo. Babinski muy marcado. Bien toda sensibilidad. Resto de exploracin, normal. 1 Estas dos enfermas, como sus hermanas y el resto de la familia, desde primeros del ao 1942 comen siempre muchas almortas, haciendo un rgimen de este tipo: Desayuno, gachas y algo de pan. Comida, gachas y pan. Cena, potaje de almortas. SEGUNDO GRUPO.L. S. R., 44 aos, casado, jornalero, natural de Los Hinojosos. Hace diez meses, estando previamente bien, empez a notar sensacin de calambres en las piernas y temblores al empezar a andar. As estuvo unos dos meses. Pasados stos, not que no poda mover bien las piernas y no poda andar conio no fuese apoyado en garrotas. En esta misma fecha, se le escapaba la orina sin darse cuenta, y desde que "no como almortas, orino mejor". En la actualidad se encuentra bien estando sentado, pero no puede andar por dificultad para mover las piernas y sensacin de tirantez en regin lumbosacra y en el muslo. Antecedentes particulares. Hace seis aos padece del estmago. Desde que no come gachas se encuentra mejor. Antecedentes familiares. Padres muertos de viejos. Cuatro hermanos sanos. Su mujer, sana. Seis hijos: una hija de 16 aos, sana, un hijo de 14, enfermo igual que l, una hija de 12 igual, un hijo de 10 aos, tambin enfermo de latirismo. Dos hijos, uno de 6 y otro de 4 aos, sanos. Exploracin. * - Marcha espsticopartica. Gran hipertona. Contracciones fibrilares en ambas piernas que se desencadenan por el ms ligero golpeteo y persisten mucho tiempo. Exaltacin de reflejos tendinosos. Clonus de pie. Alimentacin. - "En 1941, como las gachas estaban caras, coma menos". Desde primeros de agosto de 1941 come siempre gachas y pan. Rgimen de alimentacin: Desayuno, gachas de almortas. Comida, gachas de almortas. Cena, pan. No tomaba nada de aceite. M. S. O. (hijo del anterior), 14 aos. Empez" a estar enfermo con calambres y poco despus dificultad para mover las piernas. Se le escapaba la orina. Exploracin. Marcha espsticopartica. Exaltacin de reflejos tendinosos. Clonus de pie. V. S. O. (hermano), 10 aos. En la misma fecha que los anteriores empez a notar calambres y posteriormente paresia e incontinencia de orina. Exploracin. Marcha espsticopartica y exaltacin de reflejos. I. S. O. (hermana de los anteriores). En la misma fecha que ellos, .primero calambres y despus paresia e incontinencia de orina. Exploracin. Marcha espstica e hperreflexa tendinosa. Los tres hijos la misma dieta que el padre y que la madre y los tres hermanos que han permanecido sanos. TERCER GRUPO. J. M. M. Natural de Sisante. 16 aos, (varn). En abril de este ao, estando antes bien, not que se le dorman los dedos de los pies, dificultndole la marcha, no poda apoyar los talones en el suelo y le flojeaban las piernas. Todo esto fue en aumento. Unos das despus dificultad para orinar. No poda hacerlo y cuando llevaba un rato orinaba sin darse cuenta. En la actualidad cree que ha mejorado algo, pero no puede aadar bien porque no mueve los pies. Tiene que andar con muletas. Desde el 28 de junio hasta el 12 de julio, enfermo con fiebre alta (tifus exantemtico), comprobado. No ha notado mejora ni empeoramiento despus de esta enfermedad Antecedentes particulares. Nunca enfermo.

Antecedentes familiares. Madre muerta de accidente. Padre muerto no sabe de qu a los 46 aos. Dos hermanas de 24 y 22 aos, sanas. Dos hermanos de 8 y 11 aos, enfermos igual que l y dos hermanas, de 14 y. 19 aos, igualmente enfermas. Exploracin. Marcha espsticopartica. Exaltacin de reflejos, Babinski y clonus. Alimentacin de a familia. Hasta septiembre de 1941 comida variada; desde esta fecha, desayuno, nada. Comida, gachas de almortas. Cena, gachas de almortas y algn da raro lentejas. R. M. M. 19 aos (hermana). En el mes de mayo estando bien, flojedad en las piernas, se le dorman los dedos de los pies y poco despus no poda moverlos bien, teniendo que andar de puntillas. En la actualidad no puede mantenerse bien de pie ' ni aun con muletas y tiene los pies estirados sin poderlos doblar. Desde ! 28 de junio hasta el 12 de julio tifus exantemtico. Antecedentes particulares. En junio del 1936 dice que tuvo lquido en el vientre. Antecedentes familiares. Igual al anterior. Exploracin. Marcha apoyada en muletas con gran equinsmo. Exaltacin de reflejos. Babinski. M. M. M. (hermana), 14 aos. A ltimos de junio, despus de unos das en cama not que le flojeaban las piernas, no poda andar sin muletas. Poco despus (segn la enferma), porque comi bien mejor mucho y pudo andar sin muletas, apoyando en el suelo toda la planta del pie. En la actualidad slo nota cierta dificultad, "como si no tuviese equilibrio". No ha tenido trastornos de la miccin. F. M. M. (hermano), 11 aos. En junio not que tena que andar de puntillas y flojedad en las piernas. Puede andar sin apoyarse. No ha tenido trastornos de la miccin. Desde que no toma almortas ha mejorado algo. Antecedentes personales. Nunca enfermo. Exploracin. Exaltacin de reflejos tendinosos. A. M. M. (hermano), 8 aos. En mayo se le duermen los dedos de los pies y tiene que andar de puntillas. Dificultad para orinar. Dej de comer gachas y mejor algo. Antecedentes personales. - Nunca enfermo. Explqracin.Marcha digitgrada, espstica. Reflejos ligeramente exaltados. Babinski.

Como vemos por lo que antecede y refirindonos especialmente a los grupos i. y 2.0, observamos que en pueblos de caractersticas exactamente iguales, la enfermedad transcurre con sintomatologa subjetiva diferente, especialmente en lo que se refiere a trastornos de la miccin, en unos y otros, aunque esto tambin sucede en los enfermos de Sisante, presentndose slo en los varones y no en las hembras, siendo el nico caso extrao a esta norma el de la enferma de Los Hinojosos, presentando estos ltimos calambres que no aparecan en los de Osa de la Vega y hormigueos en los de Sisante que no aparecen en ninguno de los otros grupos. En Osa de la Vega vimos con especial inters las almortas de la presente cosecha, recogida igual que la del ao pasado, con- muy poca escrupulosidad, estando enormemente impurificada con otras semillas, tallos y gorgojos. En las primeras pudimos encontrar las siguientes especies, cuyos nombres vulgares (en esta regin) son: Avena loca (escasa), ababol, alberja (abundantsima), trbol, cadillos, beza (muy abundante), albal, cebada, yeros y trompo (muy frecuente). ' Como se deduce, la contaminacin era muy grande; sin, exageracin, una cuarta parte en volumen de aquellas almortas la formaban estas semillas, las cuales es preciso determinar su clasificacin botnica y separar las nocivas de las inocuas; esta mezcla va

50

REVISTA CLNICA ESPAOLA

15 enero 1948

as al molino y la harina que se obtiene es la que se emplea para el consumo. A este propsito haremos notar que Mota del Cuervo, a 12 kilmetros de Los Hinojosos y 21 de Osa de la Vega, no presenta ningn latrico y all nos aseguraban que molan m,uy pura esta leguminosa, que se consume en gran cantidad.
;
a

CONCLUSIONES

i. La proporcin de casos de latirismo entre varones y hembras est profundamente alterada en cuanto a la que se admita por clsica; as nosotros encontramos una hembra por cada tres varones. .2/ La edad tambin presenta discordancia manifiesta, predominando los casos nuestros en individuos de 11 a 20 aos. 3. a La sintomatologa subjetiva vara de unos pueblos a otros en forma bastante manifiesta para llamar nuestra atencin. 4.a En nuestros casos, por lo general, no se prersentan trastornos de esfnteres en las hembras y s en varones con gran frecuencia. 5.a. En dos casos con piretoterapia espontnea (tifus exantemtico) no se ha presentado variacin en el cuadro clnico. 6.a El tiempo de incubacin no puede determinarse exactamente.

CIRROSIS ESPLENOMEGLICA TRATADA CON TRANSFUSIONES DE PLASMA

J. M. GALARD PARS Comunicacin presentada el 19 de noviembre de 1942 en las sesiones cientficas de la Escuela de Patologa Digestiva del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Director: DOCTOR F. GALLART MONS. Barcelona

Es evidente que en la cirrosis heptica existe una alteracin de las protenas del plasma, caracterizada por una tendencia a la hipoproteineinia, con disminucin y hasta inversin del cociente albmina/globulina. El origen de esta alteracin no est todava explicado de una manera satisfactoria, debiendo tener en cuenta que en esta enfermedad, adems de otros rganos, la agresin se verifica en gran parte sobre el hgado, rgano que tiene un papel considerable en el metabolismo proteico: como almacenador y como productor, aunque este ltimo punto haya sido slo demostrado plenamente por cuanto al fibringeno se refiere por W H I P P L E , NOLF y otros, no obstante estamos autorizados a pensar qu cosa parecida sucede con las dems fracciones de las protenas del plasma que junto con el fibringeno seran complejos agregados de diferente tamao de una albmina nica del plasma (BLOCK). En la cirrosis heptica existe un desplazamiento de la cantidad de albminas y sobre todo de la "calidad" de las mis- mas hacia su desnaturalizacin. Las reacciones de
{*) Expresamos nuestro reconocimiento a los doctores. Grifols y Permnyer, que respectivamente han preparado el plasma y practicado los anlisis.

Takata y Weltmann nos sealan la inestabilidad de estos complejos, proteicos que floculan frente a otro coloide o electrolito. La consecuencia inmediata de esta alteracin de las protenas son dos rdenes de hechos: i. La disminucin de la presin onctica, y 2.0 La posible falta de complejos proteicos que sean directamente utilizables para la regeneracin de la clula heptica. La disminucin de la presin onctica nos lleva a una dificultad en el intercambio de agua y sales entre la sangre y los espacios tisulares con tendencia marcada al edema y ascitis en los cirrticos por el factor de localizacn portal. Aunque en la presentacin del edema intervienen otros factores, como son: la presin hidrosttica, concentracin de electrolitos, permeabilidad capilar y afinidad tisular por el agua, la presin onctica tiene un papel importante, pero sin ser ni con mucho el exclusivo, en la presentacin de los mismos, como ha demostrado ltimamente JUNCADELLA, sealando como normales las P. O. superiores a 40 centmetros de agua, viendo que a medida que la P. O. desciende, el nmero de enfermos con edema aumenta. Para este autor los edemas que se presentan con cifras superiores a 40 no deben ser atribuidos al cuadro protenico, en cambio a medida que va descendiendo la P. O. va aumentando la participacin de la misma en relacin con los otros factores que intervienen en la produccin del edema, hasta que con cifras por debajo de 15 de P. O. puede considerarse el cuadro protenico como slo causante del edema, que se presentara en un 100 por 100 de los casos. Las protenas plasmticas estn influidas por el aporte alimenticio de las mismas. Algunas protenas influyen ms que otras: la lactalbmina, las protenas dd queso, etc., para JIMNEZ DAZ1 y para COGWILL (cit. por Jimnez Daz) y otros, seran las protenas plasmticas, ya inyectadas o ingeridas, las que ms influiran sobre el contenido albuminoideo del animal. Las investigaciones sobre hipoalbuminemia experimental llevadas a cabo por ELMAN y HEIFETZ, en perros sometidos a una dieta de zanahorias durante un mes y medio, demuestran una hipoproteinemia a expensas de la fraccin serina. En el hgado han encontrado: una disminucin del N proteico y aumento del. contenido en agua, as como lesiones histolgicas, presentndose vacuolas que llegan a ocupar toda la clula. Existe, pues, una relacin evidente entre el aporte digestivo de protenas y la proteinemia y entre la hipoproteinemia y lesin heptica. Normalmente hay un intercambio de protenas plasmticas y tisulares, pudiendo suplirse las necesidades mutuas, segn han probado HOLMAN, M A HONEY y WHIPPLE. En la cirrosis heptica, los complejos proteicos de que dispone el organismo no son adecuados para cumplir todas las funciones de estos elementos y tambin, por lo tanto, la regeneracin tisular. DlRR y colaboradores, por ejemplo, han encontrado que en sueros con reaccin de Takata-Ara positiva, haba un considerable aumento de triptfano y una franca disminucin de la cistina. Otros autores dicen que administrando ciertos ami-