IMSS 037 08 EyR

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad

Pulmonar obstructiva crnica

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-037-08

2
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
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Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva, Mxico: Secretaria de Salud; 2009

ISBN: 978-607-7790-37-2

3

J40 Bronquitis No Especificada.
J41 Bronquitis Crnica Simple y Mucopurulenta.
J42 Bronquitis Crnica No Especificada.
J43 Enfisema.
J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obtructivas Crnicas.

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica

Autores:
Autores:
Dr. Joel Alvarado

Mdico Familiar Instituto Mexicano
del Seguro Social
Mdico Familiar adscrito a Consulta Externa. UMF No. 15,
Delegacin Norte
Dr. Alejandra
Gamio Prez
Nutriloga clnica Secretaria de Salud. Mdico adscrito a Nutricin Clnica . INER
Dr. Vctor Huzar
Hernndez
Neumlogo
Maestro en Ciencias
Instituto Mexicano
del Seguro Social..
Mdico No Familiar adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
Respiratorios. UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Marcela Njera
Cruz
Especialista en Rehabilitacin Pulmonar
Secretaria de Salud.
Adscrita al departamento de Rehabilitacin Pulmonar.INER
Dr. Daniel
Rodrguez Parga
Neumlogo
Instituto Mexicano
del Seguro Social..
Mdico Adscrito al Departamento de Urgencias Respiratorias. INER
Dr. Miguel ngel
Snchez Mecatl
Neumlogo, Intensivista Mdico no Familiar Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
Respiratorios.
UMAE HG CMR, Mxico, D.F.
Dra. Laura del Pilar
Torres Arreola

Mdico Familiar
Doctora en Ciencias
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE Jefe de
Departamento de Urgencias
Validacin Interna:

Dr. Luis Gerardo
Ochoa Jimnez

Favio Gerardo Rico
Mndez

Rivera Zumaya
Rodolfo

Neumlogo

Neumlogo, Doctor en Medicina

Medicina Familiar

Instituto Mexicano
del Seguro Social..
Mdico No Familiar, adscrito al departamento de Neumologa
Adultos.
UMAE HG CMR, IMSS Mxico, D.F.

Jefe de Departamento Clnico, Neumologa Adultos.
UMAE HG CMR, IMSS, Mxico, D.F.

Mdico Familiar adscrito a consulta externa.
UMF No. 64, Edo. Mx. Ote
Validacin Externa:

Ericka Mara Fierro
Chvez
Neumloga, especialista en rehabilitacin
pulmonar Secretaria de Salud.
Mdico adscrito al servicio de rehabilitacin pulmonar. Hospital
General de Mxico.

Jos Rogelio Prez
Padilla
Neumlogo, Fisilogo Pulmonar
Maestro en Ciencias
Academia Nacional de Medicina de Mexico

4

ndice

1. Clasificacin .................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ............................................................................................. 7
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................... 10
3.1 Justificacin ........................................................................................................................... 10
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................ 11
3.3 Definicin ............................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................... 12
4.1 Prevencin Primaria............................................................................................................... 13
4.1.1 Promocin A La Salud ................................................................................................... 13
4.1.1.1 Estilo De Vida ......................................................................................................... 13
4.2 Prevencin Secundaria .......................................................................................................... 14
4.2.1 Deteccin ....................................................................................................................... 14
4.2.1.1 Factores de riesgo .................................................................................................. 14
4.2.1.2 Pruebas De Deteccin Especfica .......................................................................... 15
4.2.2 Diagnostico ................................................................................................................... 15
4.2.2.1 Diagnostico Clnico ................................................................................................ 15
4.2.2.2 Pruebas Diagnosticas ............................................................................................. 16
4.2.3 Tratamiento ................................................................................................................... 18
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................. 18
4.2.3.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................................ 22
4.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones .................................................................... 24
4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilacin Mecnica En Las Exacerbaciones ............. 26
4.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitacin ................................................................ 29
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ........................................................................ 32
4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion ................................................................... 32
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ............................................................... 32
4.4 Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................... 33
4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atencin ....................... 33
Algoritmos ......................................................................................................................................... 34
5. Definiciones operativas ................................................................................................................ 44
6. Anexos ........................................................................................................................................... 46
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones ................................. 48
6.2 Anexos Clnicos ...................................................................................................................... 56
6.3 Medicamentos ....................................................................................................................... 57
7. Bibliografa .................................................................................................................................... 61
8. Agradecimientos ........................................................................................................................... 62
9. Comit Acadmico ....................................................................................................................... 63
10. Directorio .................................................................................................................................... 64
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................... 65

5

1. Clasificacin

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-037-08
PROFESIONALES DE LA SALUD que
participa en la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
Mdico familiar, neumlgo, especialista en rehabilitacin, nutriloga, medicina crtica, metodloga
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
J40 Bronquitis No Especificada.
J41 Bronquitis Crnica Simple y Mucopurulenta.
J42 Bronquitis Crnica No Especificada.
J43 Enfisema.
J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obtructivas Crnicas.
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX Metodologa)
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Prevencin
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento
Rehabilitacin
USUARIOS POTENCIALES
Mdicos de primero, segundo y tercer nivel que atiendan al paciente con EPOC (Mdicos familiares, Internistas, Rehabilitadores, Neumlogos, Intensivistas, Nutrilogos), pacientes.
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAES
Delegacin 2
UMAE Hospital General, CMN La Raza.
HGZ No. 27
Delegacin norte
UMF no. 15
POBLACIN BLANCO
Hombres y Mujeres > 40 aos
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza.
HGZ No. 27, Distrito Federal.

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Incorporacin a grupos para dejar de fumar
Pruebas de caminata
Mejorar hbitos alimenticios
Pruebas de funcin respiratoria
Espirometra
Gasometra
Pulsioximetra
Pletismografia
Estudio de Sueo
Cateterismo
Ecocardiografa
Imagenologa
Ventilacin mecnica
VMNI
VMI
Domiciliaria
Forcimetra
PECP
Manejo farmacolgico
Fisioterapia pulmonar
Acondicionamiento
Oxgeno suplementario
Ciruga
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
La gua contribuir a:
Disminucin de la demanda de atencin en consulta externa
Disminucin de ingresos hospitalarios
Disminucin de estancia
Disminucin de complicaciones
Desacelerar la progresin de la enfermedad
Mejorar la calidad de vida
Disminucin de exacerbaciones
Disminucin de ingreso a urgencias
Eficientar la atencin
Uso eficiente de los recursos
A largo plazo
Disminuir la mortalidad
Aumentar la sobrevida
Aos de vida ganados ajustados por calidad de vida
Aos de vida ganados ajustados por discapacidad

6

METODOLOGA
Este apartado tendr la misma redaccin en
todas las GPC, lo que cambiara ser lo que
esta sealado en amarillo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 17
Guas seleccionadas: 06 del perodo 2004 2007.
Revisiones sistemticas : 6
Ensayos controlados aleatorizados : 5
Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia Clnica
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro: IMSS-037-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

7

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cul es la poblacin en riesgo de EPOC?
2. Cul es la magnitud de asociacin de los factores de riesgo con la aparicin de la
EPOC?
3. Cul es la relacin del tabaquismo pasivo con la aparicin de la EPOC?
4. Cules son las actividades que deben realizarse para deteccin temprana la EPOC?
5. Cules son los principales sntomas que se relacionan con la EPOC?
6. Cul es la utilidad de la espirometra en la deteccin de la EPOC?
7. En quienes est indicada la espirometra?
8. Cules son las actividades preventivas que reducen los factores de riesgo para
EPOC?
9. En familias que cocinan con lea dentro de la casa, Cuales son las alternativas para
disminuir la exposicin?
10. La educacin sobre el uso del equipo de proteccin adecuado en los centros de
trabajo, disminuyen la probabilidad de aparicin de la EPOC?
11. Cmo se integra el diagnstico de EPOC?
12. Cul es el valor clnico de las radiografas de trax para el diagnstico de EPOC?
13. Cules son los exmenes bsicos de laboratorio ms tiles en el diagnstico de
EPOC?
14. Cul es la utilidad del EKG en la etapificacin de la EPOC?
15. Cundo esta indicado el estudio del sueo en un paciente con EPOC?
16. Cundo est indicado realizar determinacin de alpha1-antitripsina?
17. Cul es el valor clnico de la espirometra en la EPOC?..
18. Cul es el valor clnico de la Pletismografa corporal en el diagnstico y
etapificacin de la EPOC?
19. Cul es el valor clnico de la gasometra arterial para el pronstico de la EPOC?
20. Cul es la utilidad clnica de la difusin de monxido de carbono en el pronstico de
la EPOC?
21. Cul es el valor clnico de la pulsioximetra en la EPOC?
22. Cmo se etapfica la EPOC?
23. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?
24. Cules son los factores de riesgo para exacerbacin en un paciente con EPOC?
25. Cules son los criterios establecidos para exacerbacin?
26. Cul es el cuadro clnico de un paciente con exacerbacin de EPOC?
27. Cules son las causas de las exacerbaciones de la EPOC?
28. En caso de exacerbacin infecciosa Cul es la microbiota causal ms frecuente?
29. Cmo se establece la gravedad de la exacerbacin?
30. En caso de no ser infecciosa la causa de exacerbacin, Cules son las principales
patologas a considerar?

Tratamiento especfico
No farmacolgico

31. Cul es el impacto de dejar de fumar en la EPOC?
32. Cul es el beneficio de realizar ejercicio aerbico en la EPOC?
33. Es til la ventilacin no invasiva en la EPOC estable?
34. Cundo est indicada la aplicacin de la vacuna antiinfluenza en la EPOC?

8

35. En que pocas del ao es ms til aplicar la vacuna contra la influenza en pacientes
con EPOC?
36. Es til la vacuna antineumocccica en la EPOC?
37. En que pocas del ao es ms conveniente aplicar la vacuna antineumocccica en
los pacientes con EPOC?
38. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin mecnica no
invasiva?
39. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva en la exacerbacin
de la EPOC.
40. Es efectiva la ventilacin no invasiva en las exacerbaciones de la EPOC?
41. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
42. Cmo se realiza la vigilancia durante la ventilacin mecnica no invasiva en caso de
exacerbacin?
43. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica no invasiva?
44. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica no invasiva en las
exacerbaciones de EPOC?
45. En pacientes con exacerbacin. Cundo est indicada la ventilacin mecnica
invasiva?
46. Cules son los objetivos de la ventilacin mecnica invasiva en la exacerbacin de
la EPOC?
47. Cmo se programan los parmetros iniciales del ventilador?
48. Cules son los medicamentos utilizados para sedacin?
49. Por cunto tiempo est indicada la sedacin?
50. Cmo se realiza la vigilancia de la sedacin?
51. En qu nivel de sedacin se deben manejar?
52. Cmo se realiza la vigilancia de ventilacin mecnica?
53. Cundo se debe iniciar el retiro de la ventilacin mecnica?
54. Cmo se realiza el retiro de la ventilacin mecnica?

Farmacolgico
55. Es til el oxgeno en el tratamiento de la EPOC?
56. Cules son las indicaciones para prescripcin de oxgeno en el tratamiento de la
EPOC?
57. Cmo se debe hacer la vigilancia para el tratamiento con oxgeno y cada cuanto
tiempo?
58. Qu tipo de broncodilatadores son los indicados para tratar la EPOC?
59. Son los betamimticos de accin corta tiles en el tratamiento de la EPOC?
60. En que situaciones clnicas estn indicados los betamimticos para el tratamiento
de la EPOC?
61. Son los betamimticos de accin prolongada tiles en el tratamiento de la EPOC?
62. Cundo deben emplearse los betamimticos de accin prolongada en el
tratamiento de la EPOC?
63. Cundo estn recomendados los corticoesteroides en un paciente con EPOC?
64. Es til la prueba con corticoesteroides para identificar al paciente con EPOC
candidato a tratamiento con ellos?
65. Cules corticoesteroides Inhalados son recomendados en el tratamiento de la
EPOC?
66. Cules corticoesteroides sistmicos son recomendados en el tratamiento de la
EPOC?
67. Son tiles los anticolinrgicos en el tratamiento de la EPOC?
68. Cundo estn indicados los anticolinrgicos de accin corta en el tratamiento de la
EPOC?

9

69. Cundo estn indicados los anticolinrgicos de accin prolongada en el
Tratamiento de la EPOC?
70. Cundo estn indicadas las metilxantinas en el tratamiento de la EPOC?
71. Es til el uso combinado de medicamentos en el tratamiento de la EPOC?
72. Cules son las combinaciones recomendadas en el tratamiento de la EPOC?
73. Cules son los antibiticos recomendados en las infecciones del tracto respiratorio
en un paciente con EPOC?
74. Cundo estn indicados los antibiticos en un paciente con EPOC?
75. Estn indicados los antibiticos fuera de exacerbaciones?
76. Est indicado el tratamiento quirrgico para la EPOC y en qu situaciones?
77.
78. Prevencin terciaria
79. Cundo est indicada la ventilacin mecnica a domicilio?
80. Cules son los objetivos?
81. Cmo se realiza la vigilancia en caso de ventilacin a domicilio?
82. Cul es el costo-efectividad de la VMD?
83.
84. Rehabilitacin pulmonar
85. Cules pacientes son candidatos para recibir rehabilitacin pulmonar?
86. La disnea y/o la fatiga son criterios clnicos para enviar a un paciente a RP?
87. Cules son los objetivos de la rehabilitacin pulmonar?
88. Cual es la importancia de la evaluacin de la calidad de vida en paciente con EPOC?
89. Cules instrumentos de evaluacin para calidad de vida se utilizan en RP? La
prxima semana traer los cuestionarios para calidad de vida.
90. Cul es la importancia de la aplicacin de pruebas de tolerancia al ejercicio en
pacientes con EPOC?
91. Cmo se evala la fuerza de los msculos respiratorios?
92. Cules pruebas se emplean para evaluar la tolerancia y capacidad al ejercicio?
93. Cules son los programas que comprende la Rehabilitacin Pulmonar?
94. Qu personal conforma el equipo ideal de rehabilitacin pulmonar?
95. Cunto tiempo debe permanecer un paciente en un programa de
acondicionamiento fsico y de rehabilitacin pulmonar?
96. Con qu intervalo se debe hacer el seguimiento de los pacientes en un servicio de
rehabilitacin fsica respiratoria?
97. Qu comprende el programa de fisioterapia pulmonar?
98. Cuales son las tcnicas para disminuir la percepcin de la disnea?
99. Cuales son las tcnicas para la reeducacin de patrn respiratorio?
100. Cules son las tcnicas de higiene bronquial?
101. Cules son las tcnicas de ahorro de energa?
102. Es til la realizacin de la caminata de 6 minutos y la de Shuttle?
103. Qu es una prueba de esfuerzo cardiopulmonar?
104. Criterios de referencia y contrarreferencia
105. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de primero a segundo
nivel de atencin?
106. Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia de segundo a tercer
nivel de atencin?
107.

10

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es uno de los problemas en salud pblica
relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida. En los ltimos aos
se ha observado un aumento en la incidencia de la enfermedad la cual se encuentra fuertemente
relacionada con el consumo de tabaco.

Los sntomas son usualmente de curso insidioso, haciendo difcil determinar la incidencia de la
enfermedad.

La prevalencia de EPOC oscila entre el 3.9% al 60.7% (Jimnez R, 2000). Las discrepancias
observadas en los diferentes estudios con relacin a la estimacin de la prevalencia de la
enfermedad se explican por los diferentes criterios que se han usado para definir la EPOC. Las
ms bajas prevalencias han sido observadas en los estudios en donde se han utilizado los
criterios de GOLD junto con el diagnstico mdico.

Un estudio realizado en UK que midi la funcin de flujo de aire en pacientes en edades de 18 a
65 aos mostro que alrededor del 10% de los hombres y 11% de las mujeres tuvieron
alteracin en la VEF. (Cox B, 1996).

La tasa de mortalidad por EPOC se ha incrementado de 15.2 x 100,000 en1990 en los
hombres a 19.8 en el 2000 y de 12.8 x 100,000 (1990) en las mujeres a 15.7 en el 2000.

La morbilidad por EPOC es alta. Los pacientes con frecuencia necesitan una gran cantidad de
recursos para su atencin en los diferentes niveles.

Se ha estimado en algunos estudios que el promedio de das de estancia hospitalaria es de 9.1
con una mediana de 6 das. (Damiani M, 1997)Buscar informacin en Mxico.

3.1.2 Magnitud y trascendencia
Se ha estimado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2000 que 274 millones de
personas mueren en el mundo a causa de la EPOC. El nmero de pacientes hospitalizados por
exacerbacin aguda de EPOC es del 13% del total de admisiones hospitalarias.(Miravitles M et
al, 2002)

Se estima que la carga de la enfermedad de la EPOC para el 2020 medida a travs de los aos
de vida perdidos por muerte prematura coloca a la EPOC en el lugar 10 a nivel mundial. Con
relacin a los aos de vida ajustados por discapacidad esta ocupar el 4 sitio como causa de
discapacidad en el sexo masculino y el 3er en las mujeres en el 2020. (Murray et al. 1996)
La gran variabilidad en la atencin de los pacientes con EPOC, as como el aumento en el
nmero de pacientes con exacerbaciones agudas hace necesario el desarrollo de una gua de
prctica clnica con el propsito de estandarizar el tratamiento y las intervenciones de
rehabilitacin, nutricin y cuidado en los tres niveles de atencin con el objetivo de mejorar la
calidad de la atencin y promover el uso eficiente de los recursos.

11

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del 1, 2, y 3er. nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

Unificar el diagnstico y manejo integral del paciente con EPOC con base en el anlisis y sntesis
de la mejor evidencia cientfica disponible.

Analizar la mejor evidencia disponible para la atencin de la EPOC
Sintetizar la mejor evidencia la mejor disponible en Dx y Tx de la EPOC
Identificar los criterios y establecer el proceso para el diagnstico oportuno de la
EPOC.
Brindar al usuario los lineamientos para la etapificacin de la EPOC

Proporcionar al usuario los lineamientos de manejo multidisciplinario con base en la
etapificacin de la EPOC.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye
el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es uno de los problemas en salud pblica
relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida.

12

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la
informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de
referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas,
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la
calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer
autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin
como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones
sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para
la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle
modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin,
y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se
describen en el Anexo 6.1.

13

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin A La Salud
4.1.1.1 Estilo De Vida


Los programas de prevencin para dejar de
fumar tendrn que ser dirigidos a a todas las
edades mediante campaas comunitarias en
escuelas, radio y televisin, tanto a nivel local
como nacional.

A
GOLD, 2006

Para reducir los riesgos se deben, aplicar
estrictamente las normas legales, educacin
intensiva y continua sobre los riesgos de
exposicin y el manejo de los contaminantes
y hacer del conocimiento de los trabajadores
sobre el riesgo de consumo de tabaco y la
exposicin a contaminacin industrial.
A
CANADIAN THORACIC SOCIETY FOR
MANAGEMENT OF COPD, 2007
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
R
R
/R

14

4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo


El humo del tabaco es el principal
desencadenante para el proceso inflamatorio
en la EPOC.
III
NICE 2004
C
GOLD 2006

Muchas ocupaciones han mostrado asociacin
con el incremento del riesgo de EPOC,
sobretodo la exposicin a humos industriales
y polvos minerales

C
GOLD 2006

El profesional de la salud deber realizar un
historia clnica completa que le permita
identificar los factores de riesgo para EPOC
como el tabaquismo, exposicin y manejo de
contaminantes ocupacionales

A
GOLD 2006

En pases en desarrollo el empleo de
carburantes de origen orgnico para cocinar
constituyen riesgo individual para EPOC
C
GOLD 2006

El empleo de equipos para eliminar los
contaminates y mejor ventilacin de las reas
de cocina disminuyen el riesgo de desarrollo
de EPOC
B
GOLD 2006

La educacin de pacientes con EPOC es
esencial para un buen control de la
enfermedad
1a

Los tpicos que debe incluir un programa
educativo son la disminucin de la exposicin
a factores de riesgo, dieta, ejercicio, uso
adecuado de los medicamentos, tratamiento
de las exacerbaciones, reconocer las
comorbilidades
1a
E
E
R
E
R
E
R

15

4.2.1.2 Pruebas De Deteccin Especfica


Hasta el momento no existe evidencia en la
literatura ni para recomendacin de alguna
prueba o mtodo de deteccin como tamizaje
poblacional.

Buena Prctica

4.2.2 Diagnostico
4.2.2.1 Diagnostico Clnico


Los sntomas clnicos no son tiles de manera
aislada para establecer el diagnstico de
EPOC

Buena Prctica

Se podr considerar el diagnstico en sujetos
de ms de 35 aos con tos crnica, y con
factores de riesgo para EPOC (Tabaquismo)
y los siguientes sntomas
Disnea al ejercicio
Tos crnica
Produccin regular de esputo
Bronquitis frecuente en invierno
Sibilancias

D
NICE 2004
D
NGC 2004

Buena Prctica

La disnea es el sntoma primario ms
importante en la EPOC
D
NGC 2004

Para evaluar el grado de disnea se recomienda
utilizar la escala de disnea relacionada al
ejercicio de Medical Council Reserch
(Cuadro 2)
D
NGC 2004, NICE 2004
/R
/R
R
E
R

16

El diagnstico de EPOC se establece cuando
el VEF1 esta por abajo de 80 % del predicho
o si la relacin VEF1/CVF es menor a 0.7
D
NICE 2004, NGC 2004

La espirometra debe realizarse en todo
paciente con sospecha y cuadro clnico de
EPOC para confirmar la presencia de
obstruccin de la va aerea, etapificacin y
seguimiento.
D
NGC, NICE
3A

La clasificacin de la severidad se basa en la
medicin del VEF1, postbroncodilatador,
adems en la existencia de sntomas,
atrapamiento areo, insuficiencia respiratoria,
afectacin sistmica y comorbilidad asociada

A
SEPAR 2007

Para determinar la gravedad de la EPOC de
manera prctica se recomienda clasificarla en I
leve, II moderada, III, grave y IV, muy grave

GOLD 2006

4.2.2.2 Pruebas Diagnosticas


La espirometra es imprescindible para
establecer el diagnstico, al demostrar
limitacin del flujo areo con reversibilidad
parcial, valoracin inicial y seguimiento.
II
COPD-X AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND
GUIDELINES

La espirometra forzada se debe realizar para
el diagnstico y evaluacin de la gravedad de
la obstruccin; sin embargo, la decisin de
manejo posterior se debe individualizar

3A
CANADIAN THORACIC SOCIETY

El diagnstico de insuficiencia respiratoria
slo se establece con la Gasometra de Sangre
Arterial (GSA)

Buena Prctica

La GSA es necesaria para determinar la
gravedad de la insuficiencia respiratoria e
indicar oxgeno suplementario en el domicilio

D
NICE
E
R
E
R
E
R
/R
R

17

En la mayora de los casos, la radiografa de
trax no proporciona datos para establecer
diagnstico de EPOC

Buena Prctica

La Rx de trax se debe realizar en todo
enfermo con EPOC, ya que con esta se
identifican comorbilidades o se excluyen otras
patologas

D
NICE

La Tomografa Computada no se considera un
estudio de rutina; sin embargo debe ser
practicada cuando los sntomas no
concuerdan con los hallazgos en la
espirometra, en caso de anormalidades vistas
en la Rx de trax y en pacientes en protocolo
de ciruga pulmonar (reseccin de bulas,
reduccin de volumen)

Buena Prctica

La DLCO est disminuida en el Enfisema
Pulmonar

D
SEPAR
El tener menor IMC correlaciona con un
menor DLCO

IIB
Thorax
Los pacientes con EP y DLCO menor de 20%
no son candidatos a ciruga pulmonar

Buena Prctica

La Ecocardiografa es til para diagnstico de
Hipertensin Arterial Pulmonar (HAP)
D
CANADIAN THORACIC SOCIETY 2007

La ecocadiografa debe ser realizada en casos
especficos de EPOC, para determinar el
grado de HAP cuando no hay correlacin con
el grado de avance de la enfermedad y para
estudio de comorbilidad cardiaca

D
CANADIAN THORACIC SOCIETY2007

Otros estudios como determinacin de alfa1
antitripsina, gamagrama ventilatorio
perfusorio y citologa de esputo deben ser
considerados solo
en situaciones especiales

Buena Prctica

/R
R
/R
E
E
/R
E
R
/R

18

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico


El tratamiento con broncodilatadores
inhalados en enfermos con EPOC reduce los
sntomas y mejora la tolerancia al ejercicio
B
SEPAR

La terapia inhalatoria es la va de eleccin por
el tiempo de accin ms rpido, menor dosis y
menos efectos colaterales
A
GOLD 2006

Los broncodilatadores favorecen el
incremento de la capacidad al ejercicio sin que
necesariamente haya modificacin de las
cifras del VEF1

A
GOLD 2006
El tratamiento de eleccin inicial en todas las
etapas de la EPOC son los broncodilatadores
de accin corta
A
NGC

En pacientes con EPOC moderado a grave con
exacerbaciones frecuentes (ms de 2 por
ao) al tratamiento con BDR de accin corta,
se debe agregar los de accin prolongada
D
NICE

En pacientes que permanecen sintomticos,
an con el uso de beta agonista de accin
corta, se debe intensificar el tratamiento
agregando un anticolinrgico de accin corta
o un broncodilatador de accin prolongada
A
NICE
A
NGC

En pacientes con enfermedad moderada a
grave que permanecen sintomticos an con
el uso de beta agonista de accin corta, es
preferible agregar un broncodilatador de
accin prolongada para disminuir la frecuencia
de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al
ejercicio, reducir la disnea y mejorar la calidad
de vida
A
NICE
1A
CANADIAN THORACIC SOCIETY2007

Los broncodilatadores -2-Agonistas de larga
duracin, tienen efecto hasta por 12 hrs. o
ms.

A
GOLD 2006
E
R
E
R
R
R
R
E

19

Debido a que su actividad contina siendo
regular durante la noche, en los enfermos con
EPOC estable se recomiendan los -2-
Agonistas de larga duracin
A
GOLD 2006

Los anticolinrgicos inhalados de larga
duracin bloquean los receptores M 3, y los
de corta duracin a los receptores M 2, en los
enfermos con EPOC este ltimo efecto es
menos importante.
A
GOLD 2006
En la EPOC, tiene mejor efecto los
broncodilatadores anticolinrgicos inhalados
de larga duracin

A
GOLD 2006

El Tiotropium permanece unido a receptores
muscarnicos por espacio de 36 hrs,
produciendo brocodilatacin efectiva

B
ATS-ERS 2004
A
GOLD 2006

El Tiotropium se emplea en una sola dosis
diaria con lo que se mantienen adecuados
niveles del medicamento, favoreciendo la
reduccin de las exacerbaciones graves de la
EPOC.
B
ATS-ERS 2004
I
THORACIC SOCIETY OF AUSTRALIAN & NZ
2007

Las metilxantinas ejercen su actividad
broncodilatadora a dosis elevadas, por lo que
tienen alto riesgo de toxicidad y se considera
como un tratamiento de segunda linea

C
ATS/ERS 2004

El empleo de metilxantina en el tratamiento
de la EPOC requiere de determinacin del
medicamento en plasma y por ello se prefiere
el uso de brocodilatadores inhalados
A
GOLD 2006
A
NICE 2004

El empleo de metilxantina de accin
prolongada puede ser usada bajo estricta
vigilancia de niveles sricos (5-15g/dL), en
aquellos enfermos en quien se haya agotado
la terapia convencional o quien tiene
incapacidad para la terapia inhalatoria

Buena Prctica

Los glucocorticoides inhalados en el
tratamiento de la EPOC es controvertido por
el mnimo beneficio sobre la disminucin de la
declinacin del VEF1

I
THORACIC SOCIETY AUSTRALIAN & NZ
2007

Los glucocorticoides inhalados estn
indicados en pacientes en los que se
documente buena respuesta cuando sea
EPOC grave y con ms de 2 recadas al ao
A
NGC
A
GOLD
B
NICE
R
E
R
E
R
E
R
/R
E
R

20

El emplear glucocorticoides orales a largo
plazo puede producir miopata y debilidad
muscular

A
GOLD 2006

Los glucocorticoides orales a largo plazo no se
recomiendan en el tratamiento de la EPOC
estable

A
GOLD 2006
A
NGC

La nica indicacin para usar esteroide como
mantenimiento es cuando posterior a una
exacerbacin, este no puede ser suspendido

D
NICE

La combinacin de broncodilatadores con
diferentes mecanismos de accin y duracin,
incrementan su actividad y disminuyen los
efectos colaterales

A
GOLD 2006

El empleo de B-2Agonista y Anticolinrgico
inhalados tienen mejor efecto sobre el
VEF1que cuando se utiliza cada uno de ellos
de forma aislada

A
GOLD 2006

Existen otras combinaciones que
proporcionan mayor efectividad
broncodilatadora, como la asociacin con
glucocorticoides

D
NICE 2004

La combinacin de salmeterol/ fluticasona o
formoterol/ budesonida son efectivos en la
mejora del VEF1 en pacientes con EPOC
grave

1b
NICE THORAX 2004

Los medicamentos combinados debern
suspenderse si no hay beneficio despus de 4
semanas de tratamiento

D
NICE 2004

La vacuna antiinfluenza puede reducir la
morbilidad y mortalidad de los enfermos con
EPOC hasta en 50 % de los casos

A
GOLD 2006

Las vacuna antiinfluenza est indicada en
todos los enfermos con EPOC

A
GOLD 2006
E
R
R
E
R
E
E
R
E
R

21

La vacuna antineumocccica reduce en un
43% en el nmero de hospitalizaciones y un
29% del nmero de muertes por todas las
causas

2A
Thorax

La combinacin de vacuna antiinfluenza con
antineumocccica disminuye un 63% del
riesgo de hospitalizacin por neumona y un
81% del riesgo de muerte
2B
NICE Thorax

La vacuna antineumocccica debe aplicarse
en todos los pacientes de EPOC cuando
menos una vez en su vida

3C
Canadiense

El empleo de antibiticos profilcticos en la
EPOC, no ha demostrado que disminuya la
frecuencia de las exacerbaciones infecciosas
A
GOLD 2006

No se recomienda el uso profilctico de
antibiticos en la EPOC

A
GOLD

E. La tos es un sntoma molesto, pero es un
mecanismo de defensa importante en
portadores de EPOC

D
GOLD 2006

Los antitusgenos no deben ser empleados en
el enfermo con EPOC estable

D
NICE 2004

La terapia con mucolticos en la EPOC ha sido
controvertida debido a que la eficacia no ha
sido demostrada

B
GOLD 2006

No se ha demostrado mejora en las pruebas
de funcin pulmonar con el uso de
mucolticos

1A
NICE Thorax
E
E
R
E
R
E
R
E
E

22

La terapia con mucolticos en la EPOC deber
ser evaluada de manera individual en
pacientes con tos crnica productora de
esputo viscoso, adherente, de difcil
expectoracin y que muestre evidencia de
mejora sintomtica con su empleo
B
NICE 2004

El uso de inmunomoduladores en la EPOC ha
mostrado que disminuye la gravedad y
frecuencia de las exacerbaciones

D
GOLD 2006

Se requiere de ms estudios a largo plazo para
conocer los efectos de este tratamiento por lo
que no se recomienda.

A
NICE 2004

4.2.3.2 Tratamiento No Farmacolgico


El empleo del Oxgeno suplementario
aumenta la supervivencia, mejora la tolerancia
al ejercicio, el sueo y la capacidad
intelectual, en enfermos con EPOC estado IV
1+ +
ATS/ERS 2004

El empleo de oxgeno a largo plazo se debe
indicar por ms de 15 hrs. al da para prevenir
la hipertensin arterial pulmonar
B
GOLD 2006

El oxgeno a largo plazo en domicilio se indica
cuando la PaO2 < 55 mmhg o SaO2 < 88%

B
GOLD 2006
A
SEPAR 2007

En caso de que la PaO2 sea entre 56 a 60
mmhg o la SaO2 sea mas de 88% se indica
oxgeno cuando hay poliglobula (HTO ms
de 55%), cor pulmonale, o HAP.
D
GOLD 2006
A
NICE 2004
A
SEPAR 2007

Se puede utilizar oxgeno ambulatorio en caso
de > PaO2 de > 60 mmhg o SaO de >90% o
ms con desaturacin durante el ejercicio o
durante el sueo cuando permanezcan con
SaO2 menor de 90%
D
GOLD 2006
D
SEPAR 2007
D
NICE 2004
R
E
R
E
R
R
R
R

23

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
disminuye la retencin de bixido de carbono

A
GOLD 2006

La VMNI debe emplearse en casos
seleccionados de enfermos con EPOC estado
IV

B
GOLD 2006

La VMNI, combinada con oxgeno a largo
plazo est indicada en casos seleccionados de
enfermos con hipercapnia importante

B
GOLD 2006

La descompresin pulmonar por medio de
reseccin de una bula gigante, mejora la
funcin respiratoria y disminuye la disnea

1 + +
ATS/ERS 2004

La bulectoma est indicada cuando el
Enfisema Pulmonar es heterogneo,
predomina en lbulos superiores y la
rehabilitacin no ha mejorado la capacidad de
realizar el ejercicio

B
ATS/ERS

La ciruga de reduccin de volumen disminuye
la hiperinflacin y mejora el flujo espiratorio,
al hacer eficiente la funcin de los msculos
respiratorios.

Buena Prctica

La ciruga de reduccin de volumen pulmonar
est indicada en enfermos con enfisema
predominante de lbulos superiores, bilateral
baja capacidad al ejercicio.

Buena Prctica
El Transplante Pulmonar aporta mejora de la
funcin pulmonar , capacidad al ejercicio,
calidad de vida, sin embargo solo un selecto
nmero de enfermo son cadidatos a este
proceso

Buena Prctica
Est indicado cuando el VEF1 < 35% del
predicho, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50
mmHg e HAP secundaria en pacientes
selectos

Buena Prctica

E
R
R
E
R
/R
/R
/R
/R

24

4.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones


La causa ms comn de las exacerbaciones es
la infeccin y contaminacin ambiental; en
una tercera parte de las exacerbaciones graves
no se identifica
B
GOLD 2006

Los beta2 agonistas inhalados (con o sin
anticolinrgicos) y los grucocorticoides
sistmicos son efectivos en el tratamiento

A
GOLD2006

Los pacientes con signos de infeccin pueden
beneficiarse con antibiticos

B
GOLD 2006

La VMNI mejora el equilibrio cido base,
frecuencia respiratoria, disnea, disminuye la
estancia hospitalaria, la necesidad de
intubacin orotraqueal y la mortalidad

A
GOLD 2006

Dentro del manejo hospitalario debe
considerarse el uso de glucocorticoides.

A
GOLD 2006

El hospital en casa y esquemas de alta asistida
son seguros y efectivos como alternativa para
tratamiento de la exacerbacin en pacientes
que pudieran requerir hospitalizacin.

A
NICE 2004

El manejo en domicilio de las exacerbaciones
incluye incremento de dosis y/o frecuencia
de broncodilatador de corta accin,
especficamente beta 2 agonistas.
A
GOLD 2006

Pueden usarse tanto nebulizadores e
inhaladores manuales en las exacerbaciones

A
NICE 2004

Los glucocorticoides sistmicos son benficos
en el manejo de las exacerbaciones, al
disminuir el tiempo de recuperacin, la
funcin pulmonar y la hipoxemia, as como
disminuir el riesgo de recada temprana, falla

A
GOLD 2006
E
R
R
E
R
E
E
E
E

25

del tratamiento y la estancia hospitalaria.

Se recomienda una dosis de prednisolona de
30 a 40 mg diarios por 7 a 10 das.

C
(GOLD)

En ausencia de contraindicaciones
significativas, los corticosteroides orales
deben usarse adems de otras terapias en
pacientes ingresados a hospitalizacin por
exacerbacin.
A
NICE 2004

En ausencia de contraindicaciones
significativas, los corticosteroides orales
deben ser indicados en pacientes manejados
en la comunidad con incremento en la disnea
que interfiera con actividades de la vida diaria.
B
NICE2004

Se recomienda un curso de tratamiento con
esteroide de 14 dias, ya que tratamientos mas
prolongadas no tienen mayor beneficio

A
NICE 2004

Los antibiticos en la exacerbacin deben ser
dados cuando la exacerbacin tiene los tres
sntomas cardinales: Incremento de la disnea,
volumen del esputo as como la purulencia.
B
GOLD 2006

Tambin se debe considerar el uso de
antibiticos si uno de los sntomas cardinales
es aumento de la purulencia del esputo, o si
requiere de ventilacin mecnica

C
GOLD 2006
B
GOLD 2006

Deben usarse antibiticos en los pacientes
con exacerbaciones y con historia de esputo
purulento

A
NICE 2004

Los pacientes con exacerbaciones sin esputo
purulento no requieren antibitico a menos
de que haya evidencia de ocupacin alveolar
en la Rx de trax o signos de neumona.
B
NICE 2004
El tratamiento con antibiticos debe ser dado
por 3 a 7 das

D
GOLD 2006

El tratamiento con antibiticos debe ser dado
durante 10 das.

Buena Prctica

Si es necesario, debe suministrarse oxgeno
para mantener saturacin por arriba de 88%

C
NICE 2004
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
/R

26

4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilacin Mecnica En Las Exacerbaciones

La Ventilacin mecnica esta indicada cuando
a pesar del tratamiento farmacolgico y de
oxigenoterapia el paciente sigue presentando
un pH < 7,35
A
SEPAR 2007.
A
NGC 2004

La Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI)
comparada con el tratamiento mdico
habitual disminuye la mortalidad.
I a
NICE 2004
A
GOLD 2006
La VMNI comparada con el tratamiento
habitual disminuye la necesidad de
ventilacin mecnica.

I a
NICE 2004
mdico habitual mejora en la primera hora el
pH, la PaCO2 y la frecuencia respiratoria.

I a
NICE 2004
A
GOLD 2006

mdico habitual tiene menos complicaciones,
principalmente neumona asociada a
ventilador.

I a
NICE 2004

mdico habitual disminuye la duracin de la
estancia hospitalaria.

I a
NICE 2004
A
GOLD 2006

Los beneficios de la VMNI son iguales
independientemente de la edad

IV
NICE 2004.

La VMNI debe manejarse en la Unidad de
Cuidados Intensivos

III

La VMNI es el tratamiento de eleccin
cuando persiste la insuficiencia respiratoria
hipercpnica durante las exacerbaciones, a
pesar de tratamiento mdico ptimo.

A
NICE 2004.

La VMNI debe ser aplicada por personal
entrenado, con experiencia en su uso y
conciente de sus limitaciones.

D.
NGC 2004.
R
R
E
E
E
E
E
E
E
R

27

Cuando se inicie la VMNI debe tenerse un
claro plan en caso de deterioro del paciente y
de las posibilidades de manejo agregado.

D
NGC 2004.
El mejor resultado de la VMNI se obtiene
combinando CPAP y VSP

Buena Prctica
Evid

Debe contarse con el equipo e interfases
adecuadas para asegurar el xito en la
aplicacin de la VMNI.

Buena Prctica
Los parmetros iniciales deben ser los menos
molestos para el paciente, es posible iniciar
con Presin Positiva Espiratoria (EPAP) de 4
cm de H2O y Presin Positiva Inspiratoria
(IPAP) 5 cm. arriba (9 cm de H2O total).

Buena Prctica
Se debe hacer el ajuste de los parmetros del
ventilador en los primeros 15 minutos de
colocado el VMNI.

Buena Prctica

Los objetivos de la VMNI debe ser disminuir
la sobre carga de trabajo respiratorio, se debe
titular el EPAP hasta que cada esfuerzo
inspiratorio del paciente desencadene flujo
por parte de la mquina.

Buena Prctica
El IPAP se debe ajustar para que alcance un
Volumen corriente (Vt) de 7-8 ml /Kg peso
ideal del paciente.

Buena Prctica

Debido a que es un modo espontneo debe
ser todos los esfuerzos desencadenados por el
paciente, no tiene utilidad programar ciclos
inspiratorios por parte del ventilador.

Buena Prctica

Los valores de FEV1, ni la edad influyen de
manera aislada en la toma de decisin de
intubar a los pacientes con exacerbacin de su
EPOC

D
NICE 2004.

La decisin para intubar un paciente con
EPOC es difcil y no existen criterios
definitivos, pero debe considerarse el estado
funcional previo, su IMC, requerimientos de
oxgeno en condiciones estables,
comorbilidades e ingresos previos a UCI.
IV
NICE 2004.
E
R
R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R

28

El tiempo promedio de duracin de la VM
para pacientes con EPOC vara de 51 a 9 das.

III
NICE 2004.

La duracin del retiro de la VM es similar para
EPOC y SIRA.

III
NICE 2004.

El tiempo promedio de estancia en UCI para
pacientes con EPOC es de 1.2 das vs 24.5
das para pacientes con SIRA. El tiempo
promedio de estancia hospitalaria para
pacientes con EPOC es de 22 das

III
NICE 2004.

La mortalidad en los pacientes con EPOC y
VM se estima del 22 %

III
NICE 2004.

La mortalidad es menor en aquellos pacientes
con EPOC que duran < 72 hrs en VM, se
incrementa para quienes duran > 72 hrs de
VM,, tiene antecedente de episodios previos
que requirieron VM y quienes falla el intento
de extubacin.

III
NICE 2004.

La VMNI puede utilizarse exitosamente para
disminuir el tiempo de ventilacin mecnica

I b
NICE 2004.
Es preferible el mtodo de VSP para el retiro
de la VM que las pruebas seriadas de
tolerancia en pieza T durante 2 hrs.

Buena Prctica

Puede considerarse el uso de la VMNI en
pacientes quien es difcil el retiro de la VM.

A.
NICE 2004.

Buena Prctica

E
E
E
E
E
E
/R
/R

29

4.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitacin


La rehabilitacin pulmonar mejora la
capacidad de ejercicio y reduce la percepcin
de la disnea
A
SEPAR-ALAT 2007
GOLD 2006
COPD 2007
1A
AACPR 2007

La rehabilitacin pulmonar debe ser aplicada a
todo paciente con EPOC, quien tras un
tratamiento optimizado sigue estando
limitado en sus actividades por la disnea.
A
NICE 2004
SEPAR-ALAT 2007
NGC 2004

La disminucin en el ndice de masa corporal
es un factor de riesgo independiente para
mortalidad en EPOC

A
GOLD 2006

La RP en su proceso debe incorporar
programas de entrenamiento fsico, sesiones
de educacin, intervencin por parte de
nutricin y apoyo psicosocial

A
NGC 2004
NICE 2004
1B
AACPR 2007

La RP disminuye el nmero de
hospitalizaciones y das de hospitalizacin
A
GOLD 2006
B
SEPAR-ALAT 2007
2B
AACPR 2007

La RP disminuye la ansiedad y la depresin
asociados con la EPOC
A
GOLD 2006
1A
AACPR 2007

La RP mejora la calidad de vida relacionada a
la salud
A
GOLD 2006
SEPAR 2007
1A
AACPR 2007
E
R
E
E
E
E
E

30

Los programas de rehabilitacin pulmonar que
incluyen ejercicio y entrenamiento de las
extremidades son los ms efectivos.
A
SEPAR-ALAT 2007

Los programas de entrenamiento ms
habituales (aerbico o de resistencia)pueden
complementarse o sustituirse por los
programas de entrenamiento de fuerza o
mixtos, que aportan resultados similares en
trminos de sntomas y calidad de vida
A
SEPAR-ALAT 2007

Los programas de acondicionamiento con
fuerza y resistencia para miembros superiores
mejoran su funcin.
B
GOLD 2006

La RP mejora la sobrevida
B
GOLD 2006

La continuacin del programa de
rehabilitacin en domicilio permite que los
beneficios se preserven.
B
SEPAR-ALAT 2007
GOLD 2006

Los beneficios del ejercicio persisten an
despus de finalizado el programa de
acondicionamiento hasta un promedio de 6
meses
B
GOLD 2006

La aplicacin de programas domiciliarios de
mantenimiento son una alternativa vlida a la
rehabilitacin pulmonar realizada en el
hospital desde las fases iniciales de la
enfermedad.
B
SEPAR-ALAT 2007

Un programa de acondicionamiento debe ser
mnimo de 6 semanas, los de mayor duracin
dan mejores resultados.
B
GOLD 2006
2C
AACPR 2007

Los pacientes que se encuentran en
programas de RP, que continan fumando
muy probablemente no completarn el
programa en comparacin a aquellos
pacientes que ya no fuman.

B
GOLD 2006

E
E
E
E
E
E
R
R
E

31

Un programa de 6 a 12 semanas de
acondicionamiento produce beneficios que
pueden desaparecer a los 12 a 18 meses, si no
hay continuidad
1A
AACPR 2007

El entrenamiento de los msculos
respiratorios es benfico cuando se combina
con ejercicio para extremidades.
C
GOLD 2006

La intervencin psicosocial integrada al
programa de RP mejora el apego.
C
GOLD 2006

La educacin y ejercicio dan mayor beneficio
cuando se realizan en grupo.

D
GOLD 2006

Un programa de ejercicio para extremidades
inferiores es un componente obligatorio
dentro de rehabilitacin pulmonar
1 A
AACPR 2007

Existen beneficios psicosociales despus de
un programa de rehabilitacin pulmonar en
pacientes con EPOC
2B
AACPR 2007

Los programas de ejercicio para extremidades
inferiores de alta intensidad producen
mayores beneficios fisiolgicos que los de
baja intensidad.
1B
AACPR 2007

Los programas de ejercicio de baja y alta
intensidad producen beneficios clnicos
1A
AACPR 2007

En los programas de rehabilitacin pulmonar,
la modalidad de entrenamiento con peso
incrementan la fuerza y masa muscular
1A
AACPR 2007

La evidencia cientfica actual no avala el uso
de agentes anablicos de forma rutinaria en
pacientes con EPOC
2C
AACPR 2007

E
E
R
R
E
E
E
E
E
E

32

En los programas de rehabilitacin pulmonar
se deben incluir sesiones de educacin 1B
AACPR 2007

4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia
4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion
4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin


La difusin de medidas para la prevencin de
la exposicin a factores de riesgo de la
poblacin debe hacerse sobretodo en el
primer nivel de atencin
A
GOLD 2006

Es necesario aumentar la educacin en el
personal de la salud para mejorar la capacidad
tcnico mdica en el diagnstico y
tratamiento de la EPOC, tanto a nivel local
como nacional
B
GOLD 2006

Enfermos que tengan exposicin a factores de
riesgo y sntomas respiratorios de disnea, tos,
aumento de la expectoracin son los
candidatos a envo a un segundo nivel de
atencin
2 +

Los estudios mnimos necesarios para
referencia a espirometra son la
telerradiografa de trax, Bh, ECG y GSA
D

El 25% de las personas de >65 aos tienen
dos o ms comorbilidades, sta situacin
modifica el impacto de la EPOC sobre su
estado de salud y la gravedad de los sntomas
no corresponde con la severidad de la
obstruccin, por ello es necesaria una
evaluacin ms detallada
C
GOLD 2006
Los enfermos con dos o ms comorbilidades
deben ser evaluados por el especialista en
segundo nivel

Buena Prctica
Los enfermos con difcil control en segundo
nivel de atencin debern ser enviados a
tercer nivel.

Buena Prctica
Cuando hay declinacin acelerada del VEF1,
R
E
R
E
R
E
/R
/R
/R

33

en un perodo de 1 a 2 aos, cuando la EPOC
se presenta en personas jvenes o los que
candidatos a ciruga, requieren valoracin por
alta especialidad

Buena Prctica

Los pacientes con declinacin acelerada de los
valores del VEF1, en un perodo de 1 a 2
aos, cuando la obstruccin de la va area es
en personas jvenes, o necesitan ciruga
debern ser enviado al Tercer Nivel de
atencin
B

4.4 Vigilancia y seguimiento
4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atencin


Ver Cuadro XI

Buena Prctica

R
/R

34

Algoritmos
Algoritmo 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Deteccin y Diagnstico

PACIENTE ACUDE A
ATENCIN INICIAL
Identificacin de
factores de riesgo
con la historia
clnica
Factores de
riesgo:
1.Tabaquismo
2. Exposicin
humo de lea/
carbn
3. Exposicin
laboral(carbur
os)
4. Edad =40
aos
Realizar deteccin
oportuna en un
ao
Educacin para la
salud. Programa
de prevencin de
tabaco
Buscar
Disnea
Presencia de cianosis
Insuflacin torcica
Auscultacin: sibilancias, roncus en
la inspiracin forzada y disminucin
del murmullo vesicular
En pacientes avanzados: Prdida de
peso y de masa muscular, cianosis
central, edema perifrico y signos de
sobrecarga ventricular derecha
Anamnesis y
exploracin fsica
del padecimiento
Buscar sntomas de:
Tos crnicade ms de 3
meses por 2 aos
consecutivos ( ver cuadro
1)
Produccin regular de
esputo
Disnea (ver cuadro 2)
Solicita pruebas
especificas
Pruebas de funcin
respiratoria:
Pletismografia y/o
espirometra con prueba
de broncodilatador
Gasometra en Sangre
arterial
Pulsioximetra
2o. Nivel verifica
factores de riesgo
y evala
examenes
Evala:
Insuflacin torcica
Presencia de eritrocitosis
Sobrecarga Ventricular
derecha
Descartar
asma.evaluar en la
marcha-Pac que no se
normalizan-?
Evala al paciente con
exmenes
Hace diagnstico
diferencial (ver tabla de
diagnstico diferencial )
1
2
3
4
5
7
8
Refiere a
interconsulta a
segundo nivel
medicina interna o
neumologa con
exmenes
6
Variacin en el
FEV1>400 ml (ms
del 20%)
EPOC
Pasa a
Algoritmo de
manejo
Examenes
para envo
a 2o.nivel:
Rx PA de
Trax
EKG
BH
No
Si
Factores de riesgo
Mas
Sntomas y/o
Signos
Tiene
factores de
riesgo?
No
SI

35

Algoritmo 2. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo Mdico
MANEJO DEL
PACIENTE CON
DIAGNSTICO DE
EPOC
Estadificacin en
segundo nivel
(EI,EII,EIII,EIV)
Medidas preventivas:
Suspender tabaquismo
Medidas higinico-dietticas
Control de peso
Rehabilitacin (Ver algoritmo)
Continua bajo
vigilancia del
Mdico Familiar
Preescripcin de
medidas
preventivas.
Tratamiento
especifico .
Envo a valoracin
2o. Nivel de
acuerdo a estadio
(ver cuadro )
Valoracin clnica
y solicitud de
exmenes
complementarios
Valoracin neumologa
tercer nivel
Pruebas de funcin
respiratoria completas
Gamagrama
Ecocardiograma
Descartar ABPA
Cateterismo
Tomografa
Estudios de sueo
9
10
13
14
Control en 2o. Nivel
Manejo farmacolgico y
no farmacolgico (ver
cuadro de tratamiento)
Regresa
algoritmo 1
Existe Mejora
o estabilidad?
Continua bajo
vigilancia del
Mdico Familiar
si
no
Ver algoritmo de
manejo
exacerbaciones
Tratamiento
especfico
Cor Pulmonale
Tromboembolia pulmonar
SAOS
ABPA
Otros
Envo a tercer
nivel
Paciente
estable ?
No
Si
Continua manejo en
tercer nivel
Continua manejo
en 2o. nivel
Tiene criterios
de
exacerbacin?
si
no
10
12
12
Tiene criterios
de
exacerbacin?
Tiene criterios
de
exacerbacin?
Si
No
Ver algoritmo de
manejo
exacerbaciones
11
15
Pasa a
algoritmo
exacerbacin
Si
No
Si No
Pasa a
algoritmo
exacerbaciones
El paciente se
encuentra
estable?

36

Algoritmo 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de las exacerbaciones

Criterios de exacerbacin de la EPOC.
Establecer gravedad de la
exacerbacin.
Exacerbacin grave o
EPOC estadio IV
Manejo
ambulatorio.
Manejo hospitalario.
SI
NO
Forma de Referencia-
Contrareferencia
Diagnstico
diferencial?
NO
Manejo especfico SI
Valora Urgencias
2 nivel.
Enviar a
valoracin en
urgencias 2 nivel.
NO
Mejora en 24 a 48 hr.
Continua control en
nivel establecido.
SI
Manejo
hospitalario de
exacerbaciones
Regresa a
algoritmo
manejo
Aumento de la disnea,
aumento de la produccin
de esputo o cambio de su
aspecto, aumento de la
frecuencia de la tos
Exploracin fsica
Semiologa
Toma de gases arteriales
Biometra hemtica
completa
QS completa
Electrlitos sricos
Rx de trax
Cultivos
Insuficiencia
cardiaca,
cardiopatia
isquemica, etc.
Signos de gravedad.
Musculos accesorios.
Movimiento abdominal
paradjico,
Etc...
Optimizar
broncodilatatores.
Si es causa infecciosa
de acuerdo a criterios,
iniciar antibiticos.

37

Algoritmo 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo hospitalario de las exacerbaciones
Manejo hospitalario.
Buscar causa y
tratar.
Causa
infecciosa?
Reesquematizar
antibiticos de
acuerdo a
posibles agentes.
NO SI
Esteroides,
broncodilatadores, oxgeno
suplementario, prevencin de
embolismo,
MEJORIA?
Revalorar Causa
de exacerbacin y
continuar
tratamiento
NO
Insuficiencia
respiratoria
grave?
NO
Iniciar VM.
Si
No
MANEJO EN UCI
Mejoria del
paciente?
Iniciar VM invasiva
Solicita IC a UCI
Criterios para intubacin?
VMNI
No Si
SI
CONTINUAR
TRATAMIENTO
DE LA
EXACERBACION.
SI
Valoracin por
Rehabilitacin
pulmonar
Estable
No
Si
ALTA A DOMICILIO Y
CONTINUAR
TRATAMIENTO EN NIVEL
DE ATENCIN PREVIO.
Ver algoritmo
de
rehabilitacin
Mejora?
Si
No
Contraindicacione
s para VMni?
Si
No
Toma de cultivos
para reajuste de
antibiticos en 48 hrs
Mal apego a tratamiento.
Neumotrax.
TEP.
Cor pulmonale
descompensado .
SAOS.
Datos clnicos y
de gasometra
Manejo
hospitalario de
exacerbaciones
Exacerbacin grave , paciente
que no mejora en domicilio,
EPOC Estadio IV
Algoritmo
Manejo en
UCI
Algoritmo
VM

38

Algoritmo 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Ventilacin mecnica en la exacerbacin

I n i c i a r V M .
N O
M A N E J O E N U C I
I n i c i a r V M i n v a s i v a
S o l i c i t a I C a U C I
P a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a
g r a v e .
C r i t e r i o s p a r a i n t u b a c i n ?
V M N I
N o
S i
D a t o s c l n i c o s y
d e g a s o m e t r a
M a n e j o e n
h o s p i t a l i z a c i n .
R e c a d a
S i
N o
E g r e s o a d o m i c i l i o
M e j o r a e l
p a c i e n t e ?
S i
A l g o r i t m
o V M
A l g o r i t m o
m a n e j o
e n U C I

39

Algoritmo 6. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Valoracin para rehabilitacin
VALORACIN PARA
REHABILITACIN EN EPOC
Valoracin
Rehabilitacin y fisioterapia pulmonar
Ejercicios
respiratorios
Programa de
Acondicionamiento
Tcnicas de Higiene
Bronquial
Calidad de Vida.
Ejercicio Submximo
Ejercicio Mximo
Ver cuadros.
(Debe incluir Cuestionarios
CV, Caminata 6 minutos y
Shuttle y PECP)
Patrn
respiratorio
Costobasal
Diafragmtico
ELP/TLF
Msculos
respiratorios
Msculos de MsSs
Msculos de MsIs
Drenaje Postural
Vibracin manual
ELTGOTL
Tcnicas de tos

40

Algoritmo 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rehabilitacin ambulatoria

REHABILITACIN DEL
PACIENTE AMBULATORIO
EPOC
Disnea
Fatiga
Tos
Expectoracin
Fisioterapia
pulmonar
O2 suplementario
Prueba de caminata de 6 minutos
Prueba de caminata Shuttle
PECP (para GOLD III y IV)
Cuestionarios de calidad de vida
O2 suplementario
Fisioterapia pulmonar
Programa de acondicionamiento
(36 sesiones)
Musc. Respiratorios
Musc de MsSs
Musc. De MsIs
Seguimiento
GOLD I, II
Desaturacin (>88%)
Disnea y Fatiga
No Si
GOLD III,
IV
Si

41


Algoritmo 8. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de la rehabilitacin en hospitalizacin
Patrn respiratorio
-ELP/TLF
- Tcnicas de ahorro de energa
para ADVH
- Drenaje postural
- Vibracin manual
- Drenaje autgeno
- ELTGOTL
- Tcnicas de tos
Valora
Reeducacin y fortalecimiento
MANEJO DE LA
REHABILITACIN EN
HOSPITALIZACIN
Tos
Expectoracin
Uso de msculos
accesorios y
disnea
Fuerza de
msculos
perifricos

42


Algoritmo 9. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo de la Rehabilitacin en UCI
Sedado No Si
Inestable
Si No
Medidas generales
(ver tabla)
Medidas generales mas Drenaje
postural
Vibracin manual
Re-educacin y
fortalecimiento
Medidas de higiene
bronquial
Re-educacin y
fortalecimiento
MANEJO DE
REHABILITACIN EN LA
UCI
Valorar
Debilidad de
msculos
respiratorios
Debilidad de
msculos
respiratorios
Manejo de
secresiones

43


Algoritmo 10. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Manejo en Terapia Intensiva.

MANEJO EN TERAPIA
INTENSIVA
Intubado?
Evaluar mecnica
pulmonar y taller
de gases inicial y
ajuste optimo del
ventilador.
Mantener
sedacin leve y
analgesia ptima
Solicitar IC a las
24 hrs de ingreso
por nutricin y
rehabilitacin
Manejo de
rehabilitacin
en UCI (ver
proceso)
Manejo por
Nutricin en
UCI (ver
proceso).
Mejora?
Iniciar retiro de
sedacin y
protocolo de retiro
de la VM
Evaluacin clnica
diaria, mecnica
pulmonar, taller de
gases.
Ajuste de
parmetros de
VMni
Evaluar a las 2 hrs
del ajuste
Datos de
insuficiencia
respiratoria grave
no compensada?
Sedar, intubar e
iniciar VM
convencional
Solicitar IC por
nutricin y
rehabilitacin
Manejo de
rehabilitacin
en UCI (ver
proceso)
Manejo por
Nutricin en
UCI (ver
proceso).
Evaluacin diaria
del estado clnico
y del intercambio
de gaseso.
Deterioro clnico o
del intercambio de
gases?
Retiro progresivo
de la VMni
Evaluar uso
nocturno de VMni
Alta a
hospitalizacin
(ver algoritmo de
manejo)
Dificultad
para el retiro
de la VM?
SI NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
NO
Programa de
manejo ventilacin
prolongada
MHE
21 dias o
ms de VM
Si No
Evaluar causa y
corregir
Criterios
para VMNI?
Si No
Extubar e iniciar
VMNI
Extubar
Regresa
Manejo
hospitalario
exacerbacion
es
Regresa
algoritmo
VM
Si

44


5. Definiciones operativas

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
EP: Enfermedad Pulmonar.
PFR: Pruebas de Funcin Respiratoria.
Espirometra:
Pletismografa:
VEF1: Volumen Espirado Forzado en el 1er segundo.
CVF: Capacidad Vital Forzada.
VR: Volumen Residual.
CPT: Capacidad Pulmonar Total.
HAP: Hipertensin Arterial Pulmonar.
Distensibilidad.
Resistencia.
Difusin
DLCO: Difusin Pulmonar de Monxido de carbono.
Pimax: Presin Inspiratoria Mxima.
Pemax: Presin Espiratoria Mxima.
PaO2: Presin arterial de oxgeno.
PaCO2: Presin arterial de CO2.
PAO2: Presin alveolar de oxgeno.
pH: Potencial Hidrgeno.
SaO2: Saturacin arterial de Oxgeno.
Rx: Radiografa.
VM: Ventilacin Mecnica.
VMNI: Ventilacin Mecnica No Invasiva.
VI: Ventilacin Invasiva.
CPAP: Del ingls Presin Positiva Contnua de la Va Area.
VSP: Ventilacin con Soporte por Presin.
IPAP: Del ingls Presin Inspiratoria Positiva en la Va Area
EPAP: Del ingls Presin Espiratoria Positiva de la Va Area.
IMC: ndice de Masa Corporal.
RP: Rehabilitacin Pulmonar.
Pruebas de Funcin respiratoria.
Rehabilitacin Pulmonar: Un programa multidisciplinario de cuidados para pacientes con
discapacidad respiratoria crnica que es tolerado de forma individua y diseado para optimizar la
autonoma en las actividades fsicas y sociales del paciente.
Calidad de vida (CV): Se refiere a la satisfaccin con la vida que un individuo tiene en los
dominios que l considera importantes, tales como la satisfaccin con el trabajo, la seguridad
financiera, la interaccin social y con la familia, as como la realizacin espiritual.
CERC: Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crnicas. Evala la funcin fsica (disnea y la
fatiga ), funcin emocional (ansiedad, depresin, sensacin de control sobre la enfermedad)
CUESTIONARIO RESPIRATORIO DE ST GEORGE: Los dominios que evala son: Sntomas,
Actividad, Impacto

Los dominios que evala son: funcin fsica, rol fsico, dolor corporal, funcin social, rol
emocional, salud general, vitalidad, salud mental.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar: prueba de ejercicio o esfuerzo mximo

45

Prueba de caminata 6 minutos: Prueba que permite valorar: tolerancia al ejercicio submaximo,
necesidad de oxgeno suplementario en ejercicio, respuesta al tratamiento rehabilitatorio,
mdico-quirrgico y en trasplante pulmonar.
Wmax: potencia o carga mxima
VO2max: consumo mximo de oxgeno
WO2peak: Consumo pico de oxgeno
VCO2: produccin de bixido de carbono
Ejercicio mximo: ejercicio realizado a una carga de trabajo de ms del 60% de la carga mxima
Ejercicio submximo: ejercicio realizado a menos del 60% de la carga mxima
PimaxVR: Presin inspiratoria mxima volumen residual
PimaxCFR: Presin inspiratoria mxima a capacidad residual funcional
Pemax: Presin espiratoria mxima
Pico flujo de tos:

46


6. Anexos

En la elaboracin de esta gua hemos empleado una metodologa mixta de adaptacin-adopcin.
El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la salud adscritos al primero, segundo y
tercer nivel de atencin, con especialidad en: Medicina Familiar, Neumologa, Rehabilitacin
Fsica, Cuidados del Enfermo en estado Crtico y formacin en Metodologa de la Investigacin y
Epidemiologa Clnica.

El grupo de trabajo seleccion las Guas de Prctica Clnica (GPC) con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 14 GPC las cuales fueron evaluadas con el instrumento AGREE por tres de los
integrantes del grupo. Se elabor una matriz de ponderacin de acuerdo a los criterios del
AGREE y se seleccionaron las GPC con mayor puntuacin (Cuadro 1, Grfica 1,).

Las guas seleccionadas fueron:
1. Gua de Prctica Clnica de Diagnstico y Tratamiento de la EPOC, SEPAR, 2007
2. NICE 2004
3. American Thoracic Society. Standars for the Diagnosis and Management of Patients
with COPD. 2004
4. GOLD 2006
5. Canadian Thoracic Society 2007
6. AACPR 2007

47

CUADRO I. EVALUACIN DE LAS GPC CON AGREE

GPC Alcance
y
objetivo
s
Participaci
n de los
implicados
Rigor en la
elaboraci
n
Claridad en
la
presentaci
n
Aplicabilida
d
Independenci
a editorial
MBE
Galicia
0.30 0.17 0.30 0.75 0.26 0.89
Separ 0.78 0.50 0.59 0.83 0.30 0.94
Alberta 0.59 0.28 0.30 0.58 0.11 0.17

Canadiens
e
0.67 0.47 0.67 0.75 0.3 0.61
Columbia
Britanica
0.74 0.28 0.17 0.69 0.22 0.50
GOLD 0.96 0.56 0.81 0.83 0.63 0.67
Elsevier 0.70 0.44 0.46 0.72 0.22 0.56
NGC 0.96 0.89 0.87 0.83 0.63 0.50
NICE,
Thorax
1.00 0.94 0.97 1.00 0.93 0.94
N.
Zelanda y
Aust.
0.81 0.56 0.71 0.81 0.26 0.72
NICE 0.93 0.61 0.65 0.86 0.48 0.78
ATS/ERS 0.96 0.75 0.84 0.97 0.56 0.78
Finish
medical
0.93 0.50 0.68 0.78 0.30 0.72
SAMFyC 0.85 0.11 0.70 0.97 0.26 0.72
Singapur 0.48 0.42 0.89 0.89 0.56 0.78
Fuente: Formato evaluacin AGREE.

GRFICA 1. EVALUACIN DE LAS GPC CON AGREE

48

EVALUACION CON AGREE
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
M
B
E

G
a
l
i
c
ia
S
e
p
a
r
A
l
b
e
r
t
a
C
a
n
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l
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m
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y

A
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C
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A
T
S
/
E
R
S
F
i
n
is
h

m
e
d
ic
a
l
S
A
M
F
y
C
S
i
n
g
a
p
u
r
%
Alcance y objetivos Participacin de los implicados Rigor en la elaboracin
Claridad en la presentacin Aplicabilidad Independencia editorial
b

Fuente: Tabla I

6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de
recomendaciones

CUADRO II. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas
por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros
romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras
maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

49

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

CUADRO III. MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK
Levels of evidence
1++ High quality meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of
bias
1+ Well conducted meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias
1 - Meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of bias

2++ High quality systematic reviews of case-control or cohort studies
High quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, or
chance and a high probability that the relationship is causal
2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias, or
chance and a moderate probability that the relationship is causal
2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and a
significant risk that the relationship is not causal

3 Non-analytic studies, e.g. case reports, case series

4 Expert opinin

Grades of recommendation
A At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable
to the target population; or
A systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of studies rated
as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency
of results
B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target
population, and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+
C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target
population and demonstrating overall consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++
D Evidence level 3 or 4; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2+

50

CUADRO IV. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE SIGN,
TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un
alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de
pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de
pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer
una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de
sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.

CUADRO IV. (CONTINUACIN). GRADOS DE RECOMENDACIN
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++
y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2
++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
2+.
? Consenso del equipo redactor.

51

CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE INTERVENCIN CLASIFICACIN DE LAS
RECOMENDACIONES
Tipo de Estudio Puntuacin

Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizados como
1++, que sea directamente aplicable a la poblacin diana, o
Una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorio o un volumen de
evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable
a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados
Evidencia a partir de la apreciacin de NICE

A

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean
directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o
Extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+

B

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean
directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente
consistencia de los resultados, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2++

C

Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o
Consenso formal

D

Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica
basado en la experiencia del grupo que elabora la gua

D (BPP)

Recomendacin a partir del manual para procedimientos de intervencin de
NICE

IP

52


CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO NIVELES DE EVIDENCIA

Revisin sistemtica (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b

Ia

Estudios de nivel 1 b

Ib

Estudios de nivel 2 c Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2

II

Estudios de nivel 3 d Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3

III

Consenso, informes de comits de expertos o opiniones y /o experiencia
clnica sin valoracin crtica explcita; o en base a la psicologa, difusin de la
investigacin o principios bsicos
IV

Notas:

a Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado
de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.

b Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.

c Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a
aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en la
referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.

d Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas
sealadas anteriormente.

Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and
the Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)

53


CUADRO IV (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO CLASIFICACIN DE LAS
RECOMENDACIONES

Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib

A (ED)

Estudios con un nivel de evidencia II

B (ED)

Estudios con un nivel de evidencia III

C (ED)

Estudios con un nivel de evidencia IV

D (ED)

Nota:

ED = Estudios diagnsticos

CUADRO V. ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIN, ETIOLOGA Y
COMPLICACIONES
CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, OXFORD
Tipo de Estudio Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin

A
1 a
ECA individual (con intervalos de confianza estrechos) 1 b
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin
1 c
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin
2 a
Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad (< 80% de seguimiento)
B
2 b
Investigacin de resultados en salud 2 c
Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin
3 a
Estudios de casos y controles individuales 3 b
Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja
calidad
C
4
Nota:
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que
corresponda y la recomendacin que se deriva es una D

54


CUADRO V (CONTINUACIN). ESTUDIOS SOBRE HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO
recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad,
o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin y GPC validadas
A 1 a
Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento 1 b
Resultados a partir de la efectividad y no de su eficacia
demostrada a travs de un estudio de cohortes
1 c
Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de
grupos controles no tratados en un ECA, con homogeneidad, o sea
que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin
B 2 a
Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no
tratados en un ECA, o GPC no validadas
2 b
Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca
calidad
C 4

Nota:

*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que
corresponda y la recomendacin que se deriva es una D

55


CUADRO V (CONTINUACIN). ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin y GPC validadas
A
1 a
Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba
especfica, con unos buenos estndares de referencia
(independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de
estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico
1 b
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado
positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un
resultado negativo descarta el diagnstico
1 c
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin
B 2 a
Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una regresin
logstica, determinan qu factores son significativos , y que sean
validados con unos buenos estndares de referencia
(independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de
estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico, o
de validacin de muestras separadas
2 b
Comparacin cegada u objetiva de un espectro una cohorte de
pacientes que podra normalmente ser examinado para un
determinado trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica
a todos los pacientes del estudio
3 b
- Los estndares de referencia no son objetivables, cegados o
independientes.
- Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando
estndares de referencia diferentes
- El estudio compara pacientes con un trastorno determinado
conocido con pacientes diagnosticados de otra condicin
C 4
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en
fisiologa, ni en investigacin juiciosa ni en los principios
fundamentales
D 5

56

CUADRO V (CONTINUACIN). ANLISIS ECONMICO Y ANLISIS DE DECISIONES

recomendacin
Nivel de
evidencia
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
A
1 a
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
revisiones sistemticas de la evidencia; e inclusin de anlisis de
anlisis de sensibilidad
1 b
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos:
claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente
tan malas o peores pero ms caras
1 c
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
B
2 a
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
revisiones sistemticas con evidencia limitada; estudios
individuales; e inclusin de anlisis de anlisis de sensibilidad
2 b
Anlisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un anlisis
de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles
en las variables importantes
3 b
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad C 4
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en
teoras econmicas
D 5

6.2 Anexos Clnicos
CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO VI. GRAVEDAD DE LA EPOC
Nivel de gravedad VEF1 postbroncodilatador (%)
Leve > 80%
Moderada > 50%, < 80%
Grave > 30%, < 50%
Muy Grave < 30% o con datos de insuficiencia respiratoria crnica*
*Hipoxemia con o sin hipercapnia.

CUADRO VII. GRADO DE DISNEA RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD FSICA
Grado Grado de disnea relacionada a la actividad fsica
1 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
2 Disnea al caminar de prisa o al subir una pendiente poco pronunciada
3 Incapacidad para mantener el paso de otra persona de la misma edad,
caminando en llano, debido a la disnea, o tener que descansar al caminar en
llano al propio paso
4 Tener que parar a descansar por falta de aire al caminar unos 100 m. O a los
pocos minutos de caminar en llano
5 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse

57

6.3 Medicamentos

Clave Frmaco Mecanismo de
accin
Inhalacin
g
Sol. Para
nebulizar
mg/ml
Via Oral Parenteral Interacciones
farmacologicas
Efectos adversos
Se unen a los
receptores 2 -
adrenrgicos, estos
receptores que estn
en la superficie de la
clula del msculo
liso de la va area,
es una G-protena
acoplada al receptor,
que incrementa la
Adenosin Mono
Fosfato cclico
(AMPc). Existen
frmacos de
liberacin lenta, y es
debida a que se une
a lpidos de la
membrana y los
receptores.

100-200 1 - 0.1-0.5 Utilizarlo con precaucin
en hipertiroideos,
diabticos o enfermos
con cetoacidosis.
Enfermos ancianos o
debilitados deben
tratarse con dosis ms
bajas que los adultos
Taquifilaxia, broncoconstriccin paradjica por
activacin de Kinasa A
Se absorbe poco, resequedad de mucosas,
fibrilacin auricular, Nusea, taquicardia,
temblores, nerviosismo, intranquilidad y
palpitaciones, insomnio raramente constipacin y
retencin urinaria
0439 Salbutamol 100-200 5 5 mg -
0438 Terbutalina 400-500
(0.25mg/dosis
envase con
inhalador para
200 dosis)
2.5-5 mg 0.2-0.25
(0.25mg/ml, 3
ampolletas)
0445 Formoterol 4.5-12 - - -
0442 Salmeterol 25-50 - - -
2188 Bromuro de
Ipratropio
Bloquean los efectos
de la acetilcolina en
los receptores M3.
Los que son de
accin corta actan
a nivel de receptores
M2 y modifican la
transmisin de la
unin preganglionar.
Los que son de
accin prolongada
como el Tiotropium,
acta sobre los
receptores M1 y M3
en donde se disocia
lentamente y en los
M2 los hace
rpidamente
1
y su
duracin es de 24
20-40
(0.286 mg/g
Envase 15 ml)
(0.25 mg/ ml
Frasco mpula
con 20 ml).
- - Con antimuscarnicos
aumentan los efectos
adversos. Debe usarse
con precaucin en
pacientes con glaucoma,
hipertrofia prosttica y
obstruccin del cuello
vesical
Se absorbe poco resequedad de mucosas,
fibrilacin auricular, raramente constipacin y
retencin urinaria
100 - - -
18 - - -

58

hrs.

05075
0437
Teofilina Controversia en
relacin a los efectos
sobre el musculo liso
bronquial. Puede
actuar como un
inhibidor no selectivo
de la
fosfodiesterasa, con
bastantes efectos no
broncodilatadores,
como incremento de
la fuerza
diafragmtica, el
movimiento muco
ciliar bronquial y
tambin aumenta el
Gasto cardico
Tabletas
100mg
Reducir la dosis cuando
se empleen macrlidos o
fluoroquinolonas.
Los Barbitricos, la
fenitona y la rifampicina
decrecen las
concentraciones de
teofilina. La vacuna del
virus de influenza,
anticonceptivos
hormonales y
eritromicina elevan los
niveles sanguneos de la
teofilina. Efecto
paradjico de
broncoespasmo con
bloqueadores.
Nusea, vmito, diarrea, irritabilidad, insomnio,
cefalea, convulsiones, arritmia, taquicardia,
hipotensin.
Esteroides Por va inhalada
tienen algn efecto
sobre las clulas
inflamatorias
presentes en la
EPOC, aunque los
eosinfilos no
muestran
sensibilidad a estos
medicamentos y la
administracin a
dosis elevadas no
reducen el nmero
de clulas
inflamatorias o los
niveles de
citoqunas.
No se conocen a las
dosis habituales
Osteoporosis, miopata esteroidea, con el uso a
largo plazo de esteroides sistmicos se ha
reportado ulcera duodenal en 20%, diabetes
mellitas en 10 % e hipertensin arterial sistmica.
Candidiasis bucofarngea y sntomas irritativos
Beclometasona 50-500 - - -
0445 Budesonide 100,200,400 0.125, 0.250 - -
0440 Fluticasona 50-500 - - -
0472 Prednisona - - 5-60 mg -
0476
3433
Metilprednisolona - - -
1940 Doxiciclina Inhibe la sntesis de
protena en bacterias
susceptibles
200 mg el primer dia,
posteriormente 100mg cada 24
hr durante 7 a 10 das
Interfiere en el efecto de
los anticonceptivos
hormonales y de
heparina. Con
anticonvulsivantes
disminuyen la
concentracin
plasmtica de
doxiciclina. Anticidos y
sustancias que
contengan calcio, hierro
o magnesio, disminuyen
su absorcin intestinal.

Anorexia, nusea, vmito, diarrea, prurito,
fotosensibilidad, colitis, reacciones alrgicas. En
nios pigmentacin de los dientes, defectos del
esmalte y retraso del crecimiento seo.

59


5264.00
5264.01
5264.02
Cefuroxima axetil Bactericida por
inhibir la sntesis de
la pared celular, en
bacterias
susceptibles
250 a 500mg cada 12 hr durante
7 a 10 das
Con furosemida y
aminoglucsidos
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, colitis
pseudomembranosa, dolor en el sitio de la
inyeccin intramuscular, erupcin cutnea
sndrome de Stevens Johnson, disfuncin renal
2230 Amoxicilina /
Clavulanato
Impide la sntesis de
la pared bacteriana
al inhibir la
transpeptidacin
500 mg cada 8 hr durante 7 a 10
das
El cloramfenicol,
eritromicina,
sulfonamidas y
tetraciclinas, interfieren
con su efecto
bactericida. Disminuye el
efecto de los
anticonceptivos
hormonales. Con
probenecid aumenta la
concentracin
plasmtica de
amoxicilina
Nusea, vmito, diarrea, candidiasis oral,
reacciones alrgicas, neutropenia, nefritis
intersticial, colitis pseudomembranosa
2132 Claritromicina*

Inhibe la sntesis de
protenas de
bacterias sensibles,
al unirse a la
subunidad ribosomal
50S
500 mg cada 12 hr durante 7 a
10 dias
Incrementa los efectos
de astemizol,
terfenadina,
carbamacepina,
cisaprida, digoxina,
ergotamina, teofilina,
zidovudina y triazolam
Nusea, vmito, dispepsia, dolor abdominal,
diarrea, urticaria, cefalea
1969.00
1969.01
Azitromicina* 500 mg el primer da
posteriormente 250 mg cada 24
hr durante 4 das
4249.00
4299.00
4300.00
Levofloxacina Accin bactericida
por inhibicin de la
DNA-girasa
bacteriana.
Presentan efecto
post-antibitico entre
1-6 horas
500mg al dia durante 7 a10 das Frecuente(3-13%) nusea, vmitos, diarrea y dolor
abdominal. Infrecuentes pero importantes
convulsiones y reacciones psicticas(ms
frecuentes si trastorno previo del SNC:epilepsia,
hipoxemia cerebral) artropata en tratamientos
prolongados. Raramente reacciones de
fotosensibilidad

60


CUADRO IX. FRMACOS UTILIZADOS EN LA EPOC ESTABLE
Frmaco Inhalacin g Nebulizacin mg/ml
Va Oral

Duracin
(Horas)
Broncodilatadores
2
-agonistas de corta duracin
Salbutamol (albuterol) 100-200 5 - 4-6
Terbutalina 400-500 - - 4-6
Broncodilatadores
2
-agonistas de larga duracin
Salmeterol 25-50 - - 12
Broncodilatadores Anticolinrgicos de corta duracin
Bromuro de Ipratropio 20-40 - - 6-8
Broncodilatadores Anticolinrgicos de larga duracin
Tiatropium 18 - - 24
Glucocorticoides inhalados
Beclometasona 50-500 - - -
Budesonida 100,200,400 125, 250 - -
Fluticasona 50-500 - - -
Glucocorticoides sistmicos
Prednisona 5-60mg
Fuente: GOLD 2006

CUADRO X. ANTIBITICOS PARA LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
CONDICIN ANTIBITICO DOSIS
1. No ha recibido antibiticos en
la ltimas 6 semanas
Menos de 4 exacerbaciones al
ao
Amoxicilina 500 mg x 3, durante 7 a 10 das
Doxiciclina 200 mg el primer dia,
posteriormente 100mg cada 24 hr
durante 7 a 10 das
2. Uso de antibiticos en las
ltimas 6 semanas
Ms de 4 exacerbaciones al
Ao
Falla al tratamiento 1
Cefuroxima axetil 250 a 500mg cada 12 hr durante 7
a 10 das
Amoxicilina/Clavulanato 500 mg cada 8 hr durante 7 a 10
das
Claritromicina*

500 mg cada 12 hr durante 7 a 10
dias
Azitromicina* 500 mg el primer da
posteriormente 250 mg cada 24 hr
durante 4 das
3. Exacerbacin Grave
EPOC grave o muy grave
Falla al tratamiento 2
Levofloxacina 500mg al dia durante 7 a10 das
Moxifloxacina 400 mg al dia durante 7 a 10 das

*En caso de alergia a betalactmicos.
** Falla al tratamiento. Deterioro clnico despus de 72 hr de iniciado el antibitico, o no mejora despus de 7 a 10
dias de tratamiento con antibitico
Nota: El uso de Ciprofloxacina como tratamiento de primera linea en las exacerbaciones no se recomienda, por su
cobertura para St. Pneumoniae subptima

61

7. Bibliografa

1. ATS-ERS. Standars for diagnosis and management of patients with COPD. 2004.
2. Based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
3. Cox, B. D. Blood pressure and respiratory function 1987. In: The health and lifestyle survey.
Preliminary report of a nationwide survey of the physical and mental health, attitudes and
lifestyle of a random sample of 9003 British adults. Health Promotion Research Trust, 17-
33. London.
4. Damiani M. Dixon J. Managing the pressure. Emergency hospital admissions in London
1997 - 2001.2002. London. Kings Fund.
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
6. Global Strategy for thw diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. 2007.

7. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al
arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

8. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the
Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
9. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence

10. Jimnez Ruiz CA, Fernando Masa J, Sobradillo V, Gabriel R, Miravitlles M, Fernndez Fau L,
Villasante C, Viejo JL. Prevalence of and attitudes towards smoking in a population over 40
years of age. Arch Bronconeumol 2000 May;36(5):241-244
11. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743

12. Miravitles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R, DAFNE study group. Pharmacoeconomic
evaluation of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Chest 2002; 121:1449-
1455.
13. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Management of chronic obstructive
pulmonary disease in adults in primary and secondary care. February 2004.
14. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National clinical guideline on
manegement of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary
care. Thorax 2004; 59: 1-232
15. ODonnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernndez P, Marciniuk DD, Balter M, Ford G, et al.
Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive
pumonary disease. Can Resp J 2007; 14: 5B 32B.
16. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.

17. SEPAR, ALAT-ULASTER Gua de Prctica Clnica de Diagnstico y Tratamiento de la EPOC..
Mayo 2007. www.separ.es

62

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la
elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de
salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la
realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad
institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Ricardo Aviles Hernndez

Jefe de Prestaciones Mdicas , IMSS
Delegacin Norte, Mxico, D,F.
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera

Director
HG CMNR / UMAE,
Delegacin Norte,IMSS, Mxico, D,F.
Secretaria de Salud /SS
Dr.Jos Rogelio Prez Padilla
Director
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias INER,
Secretaria de Salud Mxico, D,F.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo. XXI)

63

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadores de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

64


10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

65


11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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