ACTUALIZACIN

Cncer colorrectal
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, J.L. Lpez Gonzlez y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Cncer de colon - Cncer de recto - Cncer colorrectal - Quimioterapia - Colonoscopia

Resumen
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del aparato digestivo y el tercer tumor por incidencia a nivel mundial. Son varios los factores de riesgo y protectores de cncer colorrectal que se han descrito a lo largo de la historia. Tras el diagnstico histolgico de CCR hay que realizar pruebas complementarias que permitan conocer la extensin de la enfermedad (estadificacin), para poder as emplear el mejor esquema teraputico. En los estadios I y II, tumores localizados, el tratamiento es nicamente quirrgico y, en los casos de estadios II de alto riesgo se complementa con quimioterapia adyuvante. Los estadios III, tumores localmente avanzados, son operables, aunque el riesgo de recada es alto y los pacientes se benefician de tratamiento quimioterpico complementario. Para el manejo de la enfermedad metastsica (estadio IV) se utilizan combinaciones de quimioterapia y frmacos biolgicos. Es importante tener en cuenta el beneficio de la metastasectoma heptica en los casos de enfermedad metastsica de esa nica localizacin.

Keywords:
- Colon cancer - Rectal cancer - Colorectal cancer - Chemotherapy - Colonoscopy

Abstract
Colorectal cancer
Colorectal cancer is the third most frequent malignant tumor around the world. Different risk and protective factors for colorectal cancer have been defined. After the initial diagnosis, some image techniques for the study of the spread of the disease must be done so the best treatment option can be offered. For stages I and II, localized disease, surgery is the treatment of choice. For stage III, locally advanced disease, adyuvant chemotherapy after the surgery has reduced the relapse rate. Selected stage II patients may have some benefit from adyuvant treatment. Metastatic disease is treated with combination of different chemothery drugs and targeted therapies. There is survival benefit of hepatic metastasectomy in selected patients.

Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del aparato digestivo y el tercer tumor por incidencia a nivel mundial, responsable, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de la muerte de ms de 600.000 pacientes en el ao 2008, por lo que representa un problema de salud pblica.

Epidemiologa
El CCR es el segundo tumor ms frecuente en hombres y el tercero en mujeres. Las reas mundiales con mayor incidencia de esta enfermedad son Australia, Nueva Zelanda, Amrica del Norte y Europa. Las reas con menor incidencia son frica y Asia. Aparentemente, estas diferencias geogrficas se relacionan con factores ambientales y dietticos que compleMedicine. 2013;11(25):1519-251519

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mentan a factores genticos. El riesgo de padecer cncer de colon se estima en torno a un 5% en poblaciones sin factores de riesgo aadido1,2. Se ha observado un incremento en el nmero de casos de cncer de colon derecho o proximal, con predominio de aqullos ubicados en el ciego. Parece que este fenmeno puede estar relacionado con el mayor empleo de las rectosigmoidoscopias para el cribado, lo que implica una mayor reseccin de plipos del colon izquierdo. La mortalidad del CCR ha ido disminuyendo de manera progresiva en los ltimos 30 aos. Esta mejora en las cifras se debe a una deteccin ms precoz y a un mejor tratamiento de esta enfermedad. Se estima que en el momento actual el 61% de los pacientes tratados en pases desarrollados estn vivos a los cinco aos del diagnstico. Por otro lado, en pases con infraestructuras en salud ms limitadas (Amrica Central, Amrica del Sur, Europa del Este) an se est viviendo un incremento en la mortalidad de esta enfermedad. Debe recordarse que el factor pronstico ms importante de CCR es el estadio al diagnstico. La precocidad del diagnstico es un objetivo clnico esencial en el manejo del CCR.

Factores protectores de cncer colorrectal

Actividad fsica
La realizacin de ejercicio fsico parece relacionarse con una menor incidencia de cncer de colon. A lo largo de la historia se ha estudiado su relacin tambin con el cncer de mama.

Dieta
La dieta rica en fruta, fibra, vegetales, cido flico, vitamina B6, calcio, vitamina D, magnesio, ajo y pescado es tambin uno de los factores protectores de cncer de colon. Muchos estudios epidemiolgicos han relacionado estos factores ambientales con una menor incidencia de esta enfermedad.

Frmacos
La toma de frmacos como cido acetilsaliclico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estatinas, antioxidantes y bifosfonatos parecen ser un factor protector. En la actualidad no existe indicacin de quimioprofilaxis clara.

Factores de riesgo
Son varios los factores de riesgo y factores protectores de CCR que se han descrito a lo largo de la historia. Aqu se resumen los ms importantes3-5.

El cncer colorrectal en el seno de sndromes hereditarios

Hasta un 30% de los pacientes tienen carga familiar, y el 5% de los casos se debe a sndromes hereditarios6,7. El diagnstico de estos tumores suele realizarse a edades ms tempranas, y no es infrecuente la presencia de otros tumores.

Factores intrnsecos al paciente

Edad Es uno de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de CCR espordico. Es infrecuente su diagnstico en poblacin por debajo de los 40 aos, mientras que a partir de esta edad la incidencia se incrementa cada dcada. Sexo masculino El CCR es ms frecuente en la poblacin masculina que en la femenina. Hoy en da no se tiene una clara explicacin para este fenmeno. Cuadros genticos Sndromes de cncer hereditarios, que se describen ms adelante. Enfermedades intestinales inflamatorias Como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, etc.

Sndrome de Lynch
Cuadro autosmico dominante con alta penetrancia. Se debe a mutaciones en genes encargados de la reparacin del ADN. Los pacientes presentan CCR no polipsico, pudiendo adems presentar tumores de endometrio, estmago, ovario, urter, pelvis renal, cerebro, intestino delgado, va biliar o piel. Mediante los criterios de Amsterdan y Bethesda se puede seleccionar a aquellos individuos en los que merece la pena realizar el estudio gentico por un elevado riesgo de padecer el cuadro hereditario. En los casos por tadores de mutacin, se recomienda iniciar el cribado con colonoscopia a los 20-25 aos, con una frecuencia entre anual y trianual.

Factores ambientales y del estilo de vida

Tales como: diabetes mellitus y resistencia a la insulina, uso de terapia deprivadora de andrgenos, radioterapia abdominal previa, consumo de alcohol y tabaco, obesidad y dieta rica en grasas y baja en fibra.
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Poliposis adenomatosa familiar

Estos pacientes heredan una mutacin en el gen APC de manera autosmica dominante. El cuadro se caracteriza por el desarrollo de ms de 100 plipos en colon de variante ade-

CNcER cOLORREcTAL

nomatosa. El riesgo de CCR en las personas portadoras de la mutacin es de 100% a lo largo de la vida, aunque existen variantes atenuadas con menor penetrancia. Por otro lado, no slo presentan sntomas colnicos. En la poliposis adenomatosa familiar (PAF) existe indicacin de realizar una colectoma profilctica en aquellas personas portadoras de la mutacin.

Intensidad

Clnica y forma de presentacin

La mayora de los pacientes son diagnosticados en estadios localizados de la enfermedad8. En estos casos, los sntomas ms frecuentes en el momento del diagnstico son aqullos derivados del propio tumor: alteracin del ritmo intestinal, anemia ferropnica por sangrado oculto y hematoquecia. Por otra parte, hay sntomas ms especficos de las neoplasias rectales como el tenesmo y la rectorragia. Los sntomas sistmicos, como el sndrome constitucional, son tambin muy frecuentes. En ocasiones, los pacientes pueden ser diagnosticados por cuadros de mayor gravedad como una obstruccin intestinal o una perforacin. En la figura 1 se resume la evolucin natural de estos pacientes que habitualmente comienzan con sntomas locales para luego evolucionar a molestias sistmicas. Sin embargo, en el momento del diagnstico entre el 2025% de los pacientes presentarn metstasis, y ms del 50% de los pacientes diagnosticados en estadios iniciales acabar desarrollndolas. Por ello, es importante conocer los sntomas derivados de la enfermedad metastsica, sobre todo para seleccionar aquellos casos en los que podamos realizar pruebas de extensin ms precisas por una sospecha clnica de enfermedad a distancia. La forma de diseminacin ms frecuente de los CCR son los ganglios linfticos, hgado, pulmones y peritoneo. Un apunte importante es que por la anatoma del drenaje venoso de la zona rectal, los tumores rectales tienden a metastatizar en los pulmones antes que en el hgado, mientras que los tumores colnicos presentan metstasis hepticas en primer lugar. Los sntomas que presenten los pacientes con tumores metastsicos van a depender de las localizaciones de los implantes: carcinomatosis peritoneal (estreimiento, dolor abdominal, obstruccin), hgado (ictericia, hepatomegalia dolorosa, coagulopata), pulmn (disnea, tos seca, hemoptisis), etc. En general, se considera que los pacientes asintomticos tienen un mejor pronstico que aqullos que se presentan con obstruccin o con perforacin intestinal. Sin embargo, aqullos con tendencia al sangrado son diagnosticados antes (y por lo tanto en estadios ms precoces), por lo que parecen relacionarse con un mejor pronstico.

Gastroscopia TAC toracoabdominal

Dolor abdominal

Prdida Focalidad tumoral de peso metastsica Evolucin temporal

Ictericia

Fig. 1. Historia natural del cncer de colon.

para descartar la presencia de tumores sincrnicos, que ocurre hasta en el 3-5% de los casos9. Esta prueba, adems de la localizacin del tumor primario, permite la toma de biopsias que dar el diagnstico de certeza. Consideramos tumores rectales aqullos incluidos en los ltimos 15 cm de intestino grueso. En los casos en los que por comorbilidad del paciente no sea posible la realizacin de una colonoscopia, la tomografa computadorizada (TC) con reconstruccin colnica puede ayudar a localizar la lesin primaria y a descartar la existencia de lesiones sincrnicas. Los enemas baritados se han empleado ms para tumores izquierdos o rectales, sin que sea una prueba de eleccin en la actualidad, excepto en casos muy seleccionados. El obtener la muestra para el estudio anatomopatolgico de certeza es el objetivo de estas primeras pruebas. Ms del 95% de los CCR sern adenocarcinomas.

Pruebas complementarias para la estadificacin de la enfermedad

Tras el diagnstico histolgico de CCR se realizarn pruebas complementarias (fig. 2) que permitan conocer la extensin de la enfermedad (estadificacin), para poder as emplear el mejor esquema teraputico (fig. 2)10. El sistema de estadificacin TNM se basa en el estudio de T (tamao, profundidad del tumor primario), N (afectacin ganglionar locorregional) y M (existencia de enfermedad a distancia). Mediante la valoracin de estos tres parmetros clasificaremos a los pacientes en tres grandes grupos con implicaciones pronsticas y teraputicas (tabla 1).

Diagnstico y localizacin del tumor primario

El diagnstico del tumor primario suele realizarse por colonoscopia, que debe ser completa, visualizando todo el colon,

Estadios I y II: tumores localizados

Buen pronstico con tratamiento quirrgico nicamente. En algunos casos de alto riesgo puede estar indicado un tratamiento quimioterpico adyuvante.
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Clnica compatible con tumor colorrectal: alteracin del ritmo intestinal, anemia ferropnica, rectorragia

Colonoscopia: masa sospechosa de malignidad

AP: adenocarcinoma de intestino grueso

resonancia magntica (RM) abdominal o tomografa por emisin de positrones (PET). Para la filiacin de la enfermedad heptica, la RM es la prueba de eleccin, va a permitir detectar implantes metastsicos mejor que la TC, y permite tambin una mejor valoracin de la posible resecabilidad de las mismas.

Tumor en colon Realizar TC M1?

Tumor en recto Realizar TC M1?

Estadificacin del cncer de recto

En este caso es importante conocer la extensin no slo a distancia sino tambin local de la enfermeNo S No dad, ya que el tratamiento entre los estadios localizados y los localmente avanzados, a diferencia de Valorar RMN Ciruga Realizar RMN plvica y heptica, PET en ecoendoscopia rectal lo que ocurre en el colon, no son caso de iguales. Para conocer la T y la N, enfermedad la ecoendoscopia rectal tiene un nicamente Enfermedad heptica localizada Ciruga papel importante, sobre todo apoyada por la RM plvica. Para el Enfermedad localmente estudio de la enfermedad a distanavanzada Neoadyuvancia cia (M), la TC completa es la prueba de eleccin. En ambos casos, podemos Fig. 2. Tratamiento de tumores colorrectales segn el estadio de la enfermedad. Qt: quimioterapia; QtRt: tambin completar el estudio con quimioterapia y radioterapia. la determinacin de marcadores tumorales como el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el Ca 19.9 Estadio III: tumores localmente avanzados que en ocasiones permitirn una monitorizacin de la evolucin de la enfermedad. Es adems importante realizar una Existe afectacin ganglionar. Son operables, aunque el riesgo analtica completa con perfil frrico para valorar la necesidad de recada es mayor; se benefician de tratamiento quimiotede suplementos en caso de existir anemia ferropnica. rpico complementario.

Estadio IV: enfermedad metastsica

Son los de peor supervivencia, con medianas de 2 aos de vida desde el diagnstico con las distintas modalidades teraputicas. Se benefician de un tratamiento sistmico como la quimioterapia. Por las diferencias anatmicas entre los tumores colnicos y los rectales, no son iguales las pruebas complementarias a realizar para la estadificacin de estos tumores.

Bases del tratamiento

Como se resume en la figura 2, el tratamiento va a depender del estadio en el que nos encontremos9,11. A continuacin se explica detalladamente el manejo de cada uno de ellos.

Enfermedad localizada en recto y enfermedad localizada y localmente avanzada en colon

El tratamiento inicial es la ciruga. sta consiste en una hemicolectoma (derecha o izquierda, segn la zona colnica afectada) o en una reseccin anterior baja en caso de tratarse de un tumor de recto. En casos seleccionados en los que el riesgo de un segundo cncer de colon sea elevado, puede plantearse una colectoma subtotal (sndromes hereditarios) o cuando haya varios tumores sincrnicos. Junto con la reseccin del tumor se realizar una linfadenectoma regional

Estadificacin de cncer de colon

Se completa el estudio de extensin con una TC completa, ya que todos aquellos casos en los que no existe enfermedad metastsica (localizados y localmente avanzados) van a ser operados directamente. En caso de duda en la TC sobre la existencia de implantes metastsicos, puede completarse el estudio con
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CNCER COLORRECTAL
TABLA 1

Estadificacin TNM de los tumores colorrectales

Tumor primario (T) T1 T2 T3 T4a T4b N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b M0 M1 M1a M1b Estadios I IIA IIB IIC IIIA IIIB T1-2 T3 T4a T4b T1-2 T1 T3-T4a T2-T3 T1-T2 IIIC T4a T3-T4a T4b IVA IVB Cualquier T Cualquier T Tumor invade la submucosa Tumor invade la muscularis propria Tumor atraviesa la muscularis propria hasta tejidos pericolorrectales Tumor invade la superficie del peritoneo visceral Tumor invade o se adhiere a otros rganos o estructuras Afectacin de ganglios loco-regionales (N) No afectacin ganglionar regional Metstasis en 1-3 ganglios regionales Metstasis en 1 ganglio regional Metstasis en 2-3 ganglios regionales Depsitos tumorales en subserosa, mesenterio tejidos periclicos/perirrectales no peritonealizados sin afectacin ganglionar regional Metstasis en cuatro o ms ganglios regionales Metstasis en 4-6 ganglios regionales Metstasis en 7 o ms ganglios regionales Metstasis a distancia (M) No metstasis a distancia Metstasis a distancia Metstasis en un nico rgano (pulmn, hgado, ganglios a distancia, etc.) Metstasis en ms de un rgano o en peritoneo T N0 N0 N0 N0 N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Cualquier N Cualquier N N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1b M

rando el 90% en los estadios ms iniciales y siendo menor del 30% en los pacientes con ms de 4 ganglios afectados (estadio IIIc). Con la quimioterapia postoperatoria (adyuvante), se reduce el riesgo de recurrencia de la enfermedad y se aumenta la supervivencia de los pacientes13. Los frmacos que han demostrado utilidad en el tratamiento adyuvante del cncer de colon son fluoropirimidinas (5 FU, capecitabina, UFT) y oxaliplatino. Irinotecn, utilizado en CCR metasttico, no es til en este escenario. En la actualidad, el estndar de tratamiento adyuvante actualmente consiste en 6 meses de quimioterapia basada en la combinacin de oxaliplatino con 5-FU/LV (FOLFOX) o con capecitabina (CAPOX). Cncer de recto localmente avanzado Finalmente puede que, tras el estudio anatomopatolgico de la pieza tumoral del cncer de recto, se determine que un tumor de recto que se estimaba estadio localizado fuera en realidad un estadio localmente avanzado. En estos casos, tras la ciruga se debe completar el tratamiento con un esquema complementario de quimio-radioterapia. Este esquema es el empleado en la neoadyuvancia del cncer de recto como se explicar a continuacin. Seguimiento Tras finalizar el tratamiento, el seguimiento se realiza mediante exploracin fsica y determinacin de CEA cada 3-6 meses durante 3 aos y posteriormente cada 6-12 meses hasta los 5 aos tras el diagnstico14. Se realiza una colonoscopia al ao del diagnstico y posteriormente cada 3 aos. En pacientes de alto riesgo tambin se puede realizar una TC cada 6 meses los primeros 3 aos.

Cncer de recto localmente avanzado

Por la regin anatmica en la que se encuentran, los tumores rectales de gran tamao o con afectacin ganglionar requieren cirugas muy agresivas. Esto implica un porcentaje muy alto tanto de recadas (por no haberse retirado toda la zona afectada) como de complicaciones (impotencia o incontinencia fecal o urinaria por la afectacin de los nervios de la zona). Con intencin de disminuir todos estos problemas, en los tumores con ganglios de la zona afectos o en aquellos que afectan ms all de la capa muscular se realiza un tratamiento previo a la ciruga con quimioterapia y radioterapia concomitante. Esta terapia previa a la ciruga ha reducido las posibilidades de recada local de un 30% a tan solo un 8% en unidades multidisciplinares experimentadas. El frmaco que ms se usa junto con la radioterapia en este caso es la capecitabina15. Este frmaco tiene funcin radiosensibilizante (aumenta la sensibilidad del tumor a la radiote rapia). Tras finalizar el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, se procede a la ciruga, que en este momento suele resultar ms fcil y con menos efectos secundarios, ya que el tumor se ha reducido. Finalmente se completa el tratamiento con quimioterapia, hasta cumplir los seis meses de tratamiento con los esquemas habituales usados en el colon (capecitabina y oxaliplatino).
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Adaptada de: www.cancerstaging.org.

para su posterior estudio anatomopatolgico. Lo recomendable es obtener en la ciruga al menos 12 ganglios linfticos. Tras la ciruga, el estudio microscpico de la pieza quirrgica permitir clasificar estos pacientes en tres grupos. Cncer de colon y recto localizado, N0, estadios I-II No hay indicacin de completar el tratamiento. La ciruga se considera suficiente. Existen estudios que han demostrado beneficio en la administracin de quimioterapia adyuvante en algunos cnceres de colon estadio II de alto riesgo: tumores diagnosticados por obstruccin o perforacin, linfadenectoma de menos de 12 ganglios, CEA prequirrgico elevado, invasin linfovascular histolgica y los tumores indiferenciados. Cncer de colon con afectacin ganglionar: estadio III Existe indicacin de tratamiento adyuvante con quimioterapia12. Tras la ciruga, la supervivencia a 5 aos de los pacientes vara mucho en funcin del estadio de la enfermedad, supe-

ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

Enfermedad diseminada
Como ya se ha comentado, hasta una cuarta parte de los pacientes con CCR presentan metstasis (las ms frecuentes hepticas y pulmonares) en el momento del diagnstico. El papel de la ciruga en los estadios metastsicos es escaso. En casos seleccionados, puede ser subsidiario de ciruga. Si el tumor primario causa problemas, como obstruccin o sangrado, puede realizarse una reseccin del tumor primario para paliar estos sntomas. El caso de la ciruga de las metstasis hepticas, merece una mencin aparte. En casos en los que exista enfermedad metastsica nicamente heptica se ha demostrado un beneficio en supervivencia con la metastasectoma16. Para que esto sea posible es necesario contar con un equipo multidisciplinar donde onclogos y cirujanos experimentados diseen el mejor tratamiento posible para el paciente. Cuando existen metstasis hepticas, si stas estn en el mismo lbulo heptico o son pocas, se puede realizar, en casos seleccionados, una extirpacin inmediata de las mismas17. En los casos en los que el nmero o tamao de las lesiones hepticas impida una ciruga desde el inicio, se puede plantear el empleo de quimioterapia neoadyuvante (empleando los mismos esquemas que se comentarn ms adelante) para intentar una ciruga de rescate tras la reduccin del tamao de la enfermedad con la quimioterapia. Quimioterapia Como ya se ha comentado, el tratamiento fundamental del CCR metasttico es la quimioterapia14, que ha aumentado la supervivencia de los pacientes, alcanzando cifras en torno a 2 aos (sin tratamiento los pacientes viven una media de unos 6 meses). Los frmacos activos en el CCR son fluoropirimidinas, oxaliplatino, irinotecn (CPT-11) y frmacos biolgicos (anticuerpos monoclonales) como bevacizumab y cetuximab. Se ha observado que la supervivencia de los pacientes es mayor cuantos ms frmacos reciban a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por ello, lo habitual es administrar combinaciones de quimioterapia (fluoropirimidina combinada con oxaliplatino o irinotecn). Cuando la enfermedad progresa con un tratamiento concreto se cambia de esquema de quimioterapia, administrando frmacos que el paciente no haya recibido. Se han diseado mltiples esquemas de tratamiento, de forma que los frmacos efectivos se combinan de diversas maneras. La eleccin de una u otra combinacin debe realizarse en funcin del perfil de toxicidad deseado: 1. Los esquemas basados en oxaliplatino (FOLFOX, CAPOX) tienen como principal efecto adverso la neurotoxicidad y la mielotoxicidad. 2. Las combinaciones con irinotecn (FOLFIRI, IFL) producen fundamentalmente toxicidad gastrointestinal (diarrea) y alopecia. Terapias biolgicas En la ltima dcada, el desarrollo de nuevos frmacos biolgicos (anticuerpos dirigidos contra molculas especficas) ha aumentado el arsenal teraputico con el que contamos. Entre estas terapias biolgicas destacan las siguientes18-21:
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Bevacizumab. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal anti VEGF (factor de crecimiento de derivado de endotelio vascular). Este frmaco tiene un efecto antiangiognico sobre el tumor. Combinado con quimioterapia basada en irinotecn (FOLFIRI o IFL) u oxaliplatino (CAPOX o FOLFOX) ha demostrado mejorar los resultados de la quimioterapia sola, aumentando la supervivencia global de los pacientes y retrasando la progresin de la enfermedad. Aflibercept es otro frmaco anti VEGF que se est desarrollando en este momento. Este tipo de frmacos pueden estar contraindicados en pacientes con comorbilidad cardiovascular importante. Cetuximab. Para que este anticuerpo anti-EGFR (factor de crecimiento epidrmico) sea til, el tumor no debe presentar mutaciones (wild type) de la protena K-RAS. En caso de tenerlas, K-RAS se encuentra activada de manera constante e independiente del EGFR, por lo que su bloqueo por cetuximab no resulta til. Al igual que bevacizumab, este frmaco en combinacin con quimioterapia con irinotecn u oxaliplatino mejora los resultados de supervivencia con cifras similares al anterior en pacientes con K-RAS no mutado. En conclusin, el estndar de tratamiento actual de los pacientes con enfermedad metastsica consiste en combinaciones de quimioterapia con frmacos biolgicos. Se determinar el estado de K-RAS para valorar el tratamiento con cetuximab. Estos esquemas son los mismos que pueden emplearse como neoadyuvancia para posteriormente plantear un rescate quirrgico de enfermedad heptica, aunque hay que tener en cuenta que la quimioterapia tipo irinotecn produce una mayor morbilidad heptica, por lo que se suelen utilizar esquemas con oxaliplatino. En los casos de utilizacin de bevacizumab, hay que esperar unas 5-6 semanas de intervalo para la ciruga por el riesgo elevado de sangrado.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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