3 TEMA NRO: 2 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3 TTULO: SHOCK EL SHOCK: se define como la consecuencia de un grave trastorno del metabolismo

celular, especialmente en rganos vitales que esta provocado por: Fallos en el sistema circulatorio para mantener una adecuada perfusin celular conllevando un inadecuado transporte de oxigeno y otros nutrientes a los tejidos. Incapacidad de estas clulas para metabolizarlo en presencia de una perfusin adecuada. ambas causas a la vez. CLASIFICACION DEL SHOK: se clasifica en: !ardiognico. bstructivo extra cardiaco. "ipovolmico. # distributivo. EL SHOCK HIPOVOLEMICO: tiene dos fases que son las siguientes: Una fase inicial !e c "#ensaci$n: posee tres eventos: P%i"e% : llena! &%ansca#ila% comienza la $emorragia el l%quido intersticial pasa $acia los capilares proceso que contin&a por '( a )* $oras y puede alcanzar el volumen de un litro. +a salida del l%quido desde el espacio intersticial crea un dficit de volumen en el mismo. Se'(n! : como consecuencia de esta prdida de volumen se activa el sistema ,-.I./ /.0I 1-.2I./. Te%ce% e)en& : donde $oras despus de la $emorragia la medula sea comienza a producir eritrocitos, pero el reemplazo de los eritrocitos perdidos es un proceso lento se producen solamente de 34 a 4* mililitros de glbulos rojos diarios y el reemplazo completo puede durar $asta dos meses. * &%a fase &a%!+a !e !esc "#ensaci$n: existe un deterioro metablico, $ipoxia e isquemia de algunos territorios con la aparicin de los mediadores del s$oc5. -xiste un c%rculo vicioso que conduce al estado de s$oc5 dado por: "ipotensin arterial a consecuencia de disminucin brusca de la volemia lo que desencadena una estimulacin simp6tica por liberacin de catecolaminas provocando vasoconstriccin con aumento de la resistencia perifrica total, esto conduce a la reduccin del flujo sangu%neo tisular, a la $ipoxia $istica, a la disminucin del retorno venoso, disminucin del volumen de expulsin cardiaco y en consecuencia $ipotensin arterial. DE,EN PROFUNDI-AR ESTE CONTENIDO UTILI-ANDO LAS ORIENTACIONES .UE SE ENCUENTRAN EN EL CD DE LA ASI/NATURA0 DE ACUERDO CON LA CALIDAD DEL L.UIDO PERDIDO EL SHOCK HIPOVOLEMICO PUEDE SER: He" %%1'ic 0 7or prdida de sangre total como ocurre en los politraumatismos. Plas"1&ic : donde predomina la prdida de plasma como en las quemaduras extensas. Sec(n!a%i : a grandes perdidas de agua y electrolitos como ocurre en la des$idratacin. El 2(e ac "#a3a a la cl(si$n in&es&inal: con grandes perdidas intraluminares de l%quido. El !e la #e%i& ni&is a'(!a: en la que se combinan la $ipovolemia efectiva y una sepsis. * el !e la #anc%ea&i&is a'(!a '%a)e: en las que se conjugan plasmorragias, $emorragias y factores txicos vaso activo. LA SEMIOLO/IA CLNICA: de un paciente en estado de s$oc5 "ipovolmico es expresin de las alteraciones $emodin6micas y metablicas ya explicadas entre ellos se encuentran:

; "ipotensin. 1aquicardia. liguria. 7iel fr%a y p6lida. !omo signos de una intensa reaccin adrenrgica puede existir sensacin de sed y un estado de conciencia conservada inicialmente. -n la fase tard%a pueden aparecer apat%a, confusin o incluso coma. +a perdida de conciencia puede observarse en los estadios terminales del s$oc5 "ipovolmico. SI/NOS * SNTOMAS DEL SHOCK: el s$oc5 se caracteriza por 7iel fr%a, sudorosa y p6lida esto se debe a la disminucin de los fluidos a travs de la piel sea $ipo perfusin perifrica, el gradiente de temperatura entre el centro del cuerpo y la periferia es de ) a ( grados cent%grados. -n el s$oc5 $ay diferencia de 3* grados. Fatiga y somnolencia. 8isminucin de la tensin arterial. 1aquiritmia o taquicardia aparece para conservar un adecuado volumen minuto en el corazn cuando la circulacin que existe es deficiente. "ipo perfusin a nivel del 2.! como son: ansiedad, desorientacin, confusin, letargo, agitacin o coma. tros de los signos es la oliguria a consecuencia del aumento de la resistencia vascular en los ri9ones con retencin de sodio y de agua. EL MECANISMO DE PRODUCCI4N DE ESTOS SNTOMAS * SI/NOS DE,EN PROFUNDI-ARLOS SI/UIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA ASI/NATURA0 DIA/NOSTICO DEL SHOCK HIPOVOL5MICO: los ex6menes que contribuyen al diagnostico del s$oc5 $ipovolmico son: El 6e" '%a"a con cifras bajas de $emoglobina y $ematocrito pudiendo estar normales en los cuadros de des$idratacin por vmitos, diarreas o quemaduras, en estos casos en ocasiones pueden encontrarse cifras elevadas de $ematocrito. La #%esi$n )en sa cen&%al es&a !is"in(i!a 7PVC89 $asta valores menores de : cm de agua. La #%esi$n en c(3a !e la a%&e%ia #(l" na% cuya cifra normal de 4 mas o menos ; cm de agua esta disminuida porque $ay una reduccin del volumen sangu%neo pulmonar. El lac&a& en san'%e arterial se encuentra aumentado. En la 'as "e&%+a arterial se encuentra la presin parcial de oxigeno disminuida, la presin parcial de ! ; elevada y el p$ se encontrara disminuido. L s es&(!i s i"a'en l 'ic s !e &$%a: ; a<! "en son &tiles para el diagnostico de s$oc5 $ipovolmicos sobre todo el $emorr6gicos ya que son las cavidades en que mas frecuentemente se encuentran sus causas. MEDIDAS PREVENTIVAS: entre las medidas teraputicas para prevenir el s$oc5 $ipovolmico tenemos: <antener un adecuado seguimiento del equilibrio $idroelectrol%tico y acido b6sico en todo paciente que por su cuadro cl%nico lo requiera. ,eposicin de la volemia con soluciones electrol%ticas, coloides, sangre y plasma entre otros en los pacientes que presenten estas prdidas: vmitos, diarreas, sangramientos quemaduras entre otros adem6s de tratar el factor causal de las mismas. =n control $emodin6mico estricto evitando variaciones marcadas en todo caso grave y siguiendo los mismos con un adecuado monitoreo. 7revenir la $ipoxia. -vitar cambios bruscos de temperatura en particular la $ipotermia.

' 1ratar profil6cticamente las infecciones empleando en todos los casos que as% lo requieran los adecuados medios de asepsia y antisepsia, as% como antibioticoterapia profil6ctica de ser necesario. ,ealizar un adecuado interrogatorio en todos los pacientes que examinemos para precisar sus antecedentes. ,ealizar las investigaciones necesarias en todos los casos que van a ser tratados quir&rgicamente. -fectuar las intervenciones quir&rgicas previo control de la normalidad de los diferentes aparatos y sistemas. 2eleccionar la tcnica anestsica m6s adecuada para el estado del paciente. -vitar el dolor en todo paciente que es llevado al saln de operaciones. =n adecuado seguimiento trans y post>operatorio inmediato y mediato -xacerbar todas estas medidas en pacientes graves, desnutridos, edades extremas y en aquellos con elevado riesgo quir&rgico. PRINCIPIOS /ENERALES DEL TRATAMIENTO: existen principios generales para el tratamiento de un paciente con s%ndrome de s$oc5: =na vez diagnosticado el estado de s$oc5 y siempre que sea posible estos casos deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos donde se llevara a cabo: <onitoreo electrocardiogr6fico continuo para detectar los trastornos del ritmo. !anulacin arterial perifrica para medir presin de manera permanente. ximetria de pulso para detectar fluctuaciones de la oxigenacin arterial. 8eterminacin seriada de las presiones de llenado de ambos ventr%culos y gasto cardiaco. 8eterminacin frecuente de gases en sangre arterial, electrolitos sericos, $emograma completo, acido l6ctico y par6metros de la coagulacin. O&% s #%inci#i s 'ene%ales !el &%a&a"ien& incl(;en: 8eterminacin del grupo sangu%neo y factor ,$. <edicin de los niveles sericos de calcio, fsforo y magnesio porque la disminucin sustancial de estos iones puede estar asociada con la depresin de los m&sculos mioc6rdicos y respiratorio. -s necesario mantener el control estricto de la diuresis en estos casos as% como llevar una adecuada $oja de balance $idromineral. /UIAS PARA EL MANE=O DEL SHOCK: existen diversas gu%as para el manejo del s$oc5 en general la clave del tratamiento de este s%ndrome es mantener la presin arterial media y asegurar una adecuada perfusin y transporte de oxigeno y otros nutrientes a los rganos vitales. +a $ipo perfusin tisular y el metabolismo anaerbico pueden conducir a la produccin y liberacin de acido l6ctico a la sangre por lo que la reduccin de los niveles elevados de lactato srico es un buen indicador de un adecuado tratamiento. /dem6s el objetivo teraputico se dirige a: 7roteger ri9n, $%gado pulmn, snc entre otros, eliminar el foco de sepsis si existiese y revertir el efecto toxico de los mediadores del s$oc5.

) /normalidad "ipotensin /cciones <onitoreo =!I -xpandir. ?olumen /gentes ?asopresores Igual mas agentes inotrpicos bjetivo teraputico 7/< al menos de (*mm$g. 7!7 entre 3) y 3:mm$g "@A3*gBdl, saturacin oxigenoAC; D Endice cardiaco A;,;+BmtoBm; +actato srico normal *,4> ;,;mmolB+ ?alores normales o revertir disfuncin ,enal: urea sangu%nea, creatinina y disuria "ep6tica: nivel de bilirrubina. 7ulmn: 7 ; arterial y gradiente alveolo arterial. 2.!: estatus mental -rradicacin de la infeccin

"ipo perfusin tisular

8isfuncin sistmica org6nica

Igual al anterior

Infeccin

<ediadores produciendo ,evertir el efecto toxico efecto toxico TRATAMIENTO FARMACOLO/ICO DEL SHOCK HIPOVOL5MICO: incluye La %eani"aci$n c n l+2(i! s: medida teraputica fundamental y urgente para la reposicin de la volemia asociada a otras acciones que tratan de controlar las consecuencias m6s lesivas del estado de $ipo perfusin. S l(ci$n salina: es la ideal para el tratamiento inicial del paciente en s$oc5 $ipovolmico logra el relleno vascular de forma r6pida. Rin'e% lac&a& : ideal para el aporte por su composicin semejante al plasma una vez que aseguremos la funcin renal. S l(ci nes c l i!eas: almidones, dextranes F)* y G*H, alb&mina entre otros excedentes expansores plasm6ticos pues con menos volumen de infusin logran atraer l%quido desde el espacio extra vascular. San'%e: una vez que se conoce el grupo sangu%neo y factor ,$ se prefiere infusin de glbulos frescos. +a velocidad de infusin de los l%quidos estar6 en dependencia de la demanda del paciente con el objetivo de mantener la tensin arterial diastlica entre (* y G*mm$g. MEDIDAS ESPECFICAS PARA CADA CAUSA: En cas !e 6e" %%a'ia: yugular la misma y valorar la necesidad de intervencin quir&rgica urgente una vez precisado el sitio de sangramiento. En l s cas s !e !es6i!%a&aci$n: corregir esta y el desequilibrio electrol%tico. En '%an!es 2(e"a!(%as: realizar la reposicin de l%quidos seg&n los c6lculos establecidos para este tipo de lesin. !onjuntamente con la infusin de fluidos se realizaran acciones teraputicas coadyuvantes tales como:

/ntibiticos /propiados y drenaje quir&rgico si necesario In$ibicin del mediador

4 -l uso de vasopresores no reemplaza a la resucitacin con liquido se utilizan solamente cuando existen complicaciones que requieren el uso de estos por e>e"#l cuando existe combinacin de s$oc5 $ipovolmico y cardiognico. 2e sugiere la posicin de TRENDELEN,UR/ excepto si existe lesin de trax o abdomen dic$a posicin favorece la auto trasmisin de sangre desde la periferia. Us !e #an&al nes an&ic6 2(e en el lugar de rescate se deben utilizar presiones moderadas y solo insuflar el almo$adn abdominal si no existe lesin abdominal o tor6cica esta medida solo debe ser temporal pues de uso inadecuado se $an reportado s%ndromes compartimntales en miembros no lesionados. El a# ; #(l" na%: a travs de mascaras faciales nunca por sonda nasal si el paciente lo requiere se administrara por v%a endotraqueal se aconseja su uso inicial $asta tanto se identifique que las concentraciones tisulares de oxigeno son adecuadas. L s an&i<i$&ic s: se utilizan de forma sistmica pues la causa que origina este tipo de s$oc5 as% lo demanda deben utilizarse antibiticos de amplio espectro siempre administrar analgsicos se recomienda el uso de estos por v%a endovenosa sobre todo durante el traslado y la instrumentacin inicial, los esteroides fueron utilizados en un tiempo en que se crey que el s$oc5 agotaba los crtico esteroides estudios subsiguientes comprobaron que en este tipo de s$oc5 existe una estimulacin al m6ximo de la produccin de estos por tanto no se debe utilizar solo si lo demanda el paciente. Final"en&e la )i'ilancia c n&in(a !e la eficacia ci%c(la& %ia a la ca<ece%a !el #acien&e incl(;e la )al %aci$n !e: +a frecuencia cardiaca por debajo de 3** latidos por minuto. +a presin arterial diastolita por encima de (*mm$g. +a diuresis entre ;4 a '* mililitros por $ora. # el riego sangu%neo perifrico con adecuado relleno capilar no gradiente trmico y $emogasometria capilar donde se muestre prensin parcial de ! ; entre '4 y )4mm$g. 7resin parcial de oxigeno superior a :*mm$g, el restablecimiento de la funcin cerebral y la diuresis apropiada indican que la reanimacin es adecuada. DE,EN PROFUNDI-AR EN SU ESTUDIO INDEPENDIENTE EL TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOL5MICO SI/UIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA ASI/NATURA0 COMPLICACIONES DEL SNDROME DE SHOCK: las complicaciones que pueden surgir en el s$oc5 est6n relacionadas con la evolucin del mismo y su repercusin en los distintos rganos y sistemas entre estas podemos encontrar: 7ulmn de s$oc5. Isquemia mioc6rdica. Insuficiencia $ep6tica. Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia suprarrenal. Ilcera de estrs. -nterocolitis necrotizante. 2%ndrome de coagulacin intravascular diseminada. 8a9o neurolgico. Fallo multiorg6nico. EVOLUCI4N * PRON4STICO DEL SHOCK HIPOVOL5MICO: la evolucin y pronstico del s$oc5 $ipovolmico dependen de: -l factor etiolgico del s$oc5. +a edad del paciente. /77. 8iagnostico precoz.

( 1ratamiento inmediato adecuado. /lteraciones creadas por el mismo en los distintos rganos y sistemas. E:is&en CAUSAS c n!ici nes 2(e #(e!en 6ace% !el es&a! s6 c? i%%e)e%si<le en&%e es&as &ene" s: -l pulmn de s$oc5. +a insuficiencia renal aguda. +a lactacidemia mayor de ),)mmolB+. +a coagulacin intravascular difusa con fibrinlisis y $emorragias evidentes. # el fallo multiorg6nico. 7odemos plantear que los resultados de la evolucin y pronostico de este s%ndrome dependen de su diagnostico precoz de un adecuado tratamiento y de un eficaz seguimiento. TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOL5MICO EN SITUACIONES ESPECIALES: el factor etiolgico m6s frecuente del s$oc5 $ipovolmico en poca de contingencia es la HEMORRA/IA la conducta a seguir esta: -n dependencia del lugar donde se encuentre el paciente. ,estringir el sangramiento con los mtodos disponibles con presin, vendaje, torniquetes y empaquetamientos entre otros. 7osicin $orizontal. ?%a area permeable extensin del cuello no forzada. Inmovilizacin con los mtodos disponibles en caso de tratarse de fracturas de las extremidades. /nalgesia a cargo del personal de rescate. -vacuacin a cargo del personal de rescate. EN EL PUESTO MEDICO DEL LU/AR DE CONTIN/ENCIA SE REALI-ARAN LAS SI/UIENTES ACCIONES: !ateterizar venas perifricas usando trocales cortos y gruesos. !uracin y $emostasia de la $erida si no es penetrante en cavidades $ednicas. ,eposicin de volumen preferentemente el uso de cristaloides. 7ermeabilidad de v%as areas conjuntamente con el control cervical. /ntibiticos como profilaxis de la sepsis. /nalgesia sobre todo para asegurar el siguiente traslado. -vacuacin a un centro $ospitalario. Una )e@ %eci<i! el #acien&e en el 6 s#i&al se !e<en %eali@a% l s e:1"enes c "#le"en&a%i s necesa%i s #a%a a# ;a% el !ia'n s&ic ; &%a&a"ien& c " s n: 0rupo sangu%neo, $emograma, coagulograma, $emogasometria arterial y estudios imagenolgicos entre otros 2e debe mantener adem6s monitoreo de signos vitales y medida de la presin venosa central o de la presin en cu9a de la arteria pulmonar. -n caso de requerirlo se realizara la exploracin quir&rgica. /s% como la evacuacin a otro nivel de asistencia mdica. En cas !e necesi&a% &%asla! 6acia &% ni)el !e asis&encia "A!ica ( 6 s#i&al es#eciali@a! las "e!i!as las "e!i!as a %eali@a% se%1n: ?alorar posibles alteraciones de la coagulacin. /poyo $emodin6mico si es necesario. 1ratamiento de la anuria. 1ratamiento de la sepsis. ,ealizar estudios radiogr6ficos u otros m6s especializados si son necesarios.