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Cor Pulmonale

O.E. Amaris P.

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INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA O COR PULMONALE

Resumen La insuficiencia cardaca es una de las principales causas de muerte cardiovascular y se presenta como consecuencia, en ms del 70 por ciento de los casos, de las dos enfermedades cardiovasculares de mayor prevalencia: la hipertensin arterial y la enfermedad coronaria. La disnea y el edema en los miembros inferiores son los dos criterios ms usados para el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva y estos son, justamente, las principales manifestaciones de los pacientes con Cor Pulmonale. Este documento propone algunos criterios para el diagnstico diferencial de las dos entidades. Palabras clave: insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, enfermedad cardiopulmonar. Summary Heart failure is one of the most important causes of cardiovascular death, as consequence of arterial hypertension or coronary heart disease. Dyspnea and legs edema are the commonest symptoms of congestive heart failure, but there are important symptoms in Cor Pulmonale, too. This paper propose some distinctive clues to differential diagnosis Key words: heart failure, congestive, hypertension, pulmonary heart disease.

Introduccin La insuficiencia cardaca (ICC) es una de las principales causas de muerte cardiovascular y es consecuencia en ms del 70 por ciento de las dos enfermedades cardiovasculares ms prevalentes: la hipertensin arterial (HTA) y la enfermedad coronaria (EC) (1-3). Sin embargo en Amrica Latina otra causa frecuente son las enfermedades valvulares, que llegan hasta estado terminal por diversos motivos y explican aproximadamente 25-30 por ciento de los casos de ICC (3,4). Como se describir ms adelante, la disnea y el edema en miembros inferiores son los dos criterios ms usados en el diagnstico de ICC y estos justamente son las principales manifestacin del paciente con Cor Pulmonale. Adems de las causas tradicionales de EPOC: enfisema y bronquitis crnica asociadas con frecuencia a tabaquismo; otra patologa frecuentemente observada en nuestros pacientes campesinos es el dao pulmonar por humo de lea. Definiciones Desde 1980 las asociaciones americanas de cardiologa (AHA y ACC) se han reunido peridicamente para acordar criterios en el diagnstico, evaluacin y tratamiento de la ICC, que ha tenido varias definiciones. Segn el ltimo consenso (Dic 2001) se trata de un sndrome com-

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Recibido:29/04/06/

Enviado a pares: 09/05/06/

Aceptado publicacin: 15/05/06/

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plejo debido a una alteracin estructural o funcional del corazn que incapacita al ventrculo en su llenado o capacidad de eyeccin (1). Es importante anotar que respecto al consenso anterior se retira una parte de la definicin en la que se inculpaba directamente al ventrculo como residente nico del dao; Braunwald define este compromiso como falla miocrdica (5). Hace 40 aos la Organizacin Mundial de la Salud defini Cor Pulmonale como la hipertrofia del ventrculo derecho resultante de una enfermedad que afecta la funcin o la estructura del pulmn, sin embargo como finalmente es la hipertensin pulmonar (HTP) la causa de esta hipertrofia, casi exclusivamente por alteracin en la funcin respiratoria o hipoxemia crnica en 1998 el comit de expertos modific la definicin incluyendo estas anotaciones (6). Sin embargo an continan publicndose revisiones y trabajos con hipertensin pulmonar primaria o vascular como causa de Cor Pulmonale (7). Por otro lado se define hipertensin pulmonar como un valor de presin media en la arteria pulmonar (PAPMedia) mayor a 25 mmHg, valor que an sin patologa identificable es mayor al nivel de Bogot (25 y 28 mmHg) y que actualmente se considera como hipertensin pulmonar de grandes alturas (6,7). Fisiopatologa
Falla ventricular izquierda (ICC)

nico factor. En proporcin directa al proceso de deterioro de la funcin sistlica se desarrollan mecanismos compensadores para mantener un estado funcional normal o casi normal. Estos mecanismos incluyen la activacin temprana del sistema nervioso simptico, retencin de sodio y agua, activacin de sustancias vasodilatadores como los pptidos natriurticos, las prostaglandinas I2 y E2, y el xido ntrico (NO), pero el paso de asintomtico a sintomtico ocurre cuando hay mayor activacin neuroendocrina (especialmente norepinefrina y angiotensina II) y el sistema de citoquinas (factor de necrosis tumoral y endotelina). El efecto benfico en la evolucin de la enfermedad del uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina como enalapril y de bloqueadores como metoprolol o carvedilol, adicional a la falta de modificacin del curso de deterioro o en algunos casos empeoramiento del pronstico con medicamentos inotrpicos positivos, refuerzan este concepto (10). Las alteraciones hemodinmicas se acompaan tambin de cambios biomoleculares como disminucin de la expresin gentica de la cadena pesada de a miosina y aumento de la expresin de miosina, prdida progresiva de miofilamentos, alteraciones en las protenas del citoesqueleto, alteraciones del acoplamiento excitacin-contraccin. Estos cambios se acompaan de un proceso acelerado de apoptosis. Parte de esta disfuncin contrctil es reversible con bloqueadores, aunque su mecanismo exacto no se conoce completamente (10).
Cor pulmonale

La ICC es dos veces ms frecuente en individuos con HTA y cinco veces ms frecuente en pacientes con cardiopata isqumica (3,8). Sin embargo en pacientes hipertensos estado II la incidencia es cinco veces mayor y si hay hipertrofia ventricular izquierda aumenta a 17 veces (9). Es necesaria para el desarrollo de ICC la presencia de disfuncin ventricular izquierda, pero no es el

Las tres causas ms frecuentes de disfuncin del ventrculo derecho son: infarto del ventrculo derecho como extensin de un IAM inferior y posterior, sobrecarga de volumen como en el caso

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Tabla 1. Clasificacin de hipertensin pulmonar (HTP) 1. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR a. HTP primaria : espordica, familiar b. Relacionada a: enfermedad vascular del colgeno: - Cortocircuitos sistmico-pulmonar congnito - Hipertensin portal - Infeccin por VIH - Drogas y toxinas: anorexgenos, otras c. Persistencia de HTP del neonato d. Otras HIPERTENSIN VENOSA PULMONAR a. Enfermedades del corazn izquierdo b. Enfermedades de vlvulas del corazn izquierdo c. Compresin extrnseca de venas pulmonares: fibrosis mediastinal, tumores y adenomegalias d. Enfermedad pulmonar venooclusiva e. Otras HTP ASOCIADA A ALTERACIONES RESPIRATORIA O HIPOXEMIA a. EPOC b. Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) c. Sndrome de apnea del sueo d. Hipoventilacin alveolar e. Exposicin crnica a altitudes f. Enfermedad pulmonar neonatal g. Displasia alveolocapilar h. Otras ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBLICA CRNICA a. Tromboembolismo proximal b. Tromboembolismo distal: embolismo pulmonar (trombo, tumor, parsitos, cuerpos extraos), trombosis in situ: Anemia de clulas falciformes. ALTERACIONES QUE AFECTAN DIRECTAMENTE LOS VASOS PULMONARES a. Inflamatorias b. Esquistosomiasis c. Sarcoidosis d. Otras e. Hemangiomatosis capilar pulmonar

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de comunicacin interventricular y menos frecuentemente por comunicacin interauricular, y por HTP (cor pulmonale propiamente dicho) (11). Las etiologas del Cor Pulmonale son tres principalmente: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad pulmonar restrictiva e insuficiencia respiratoria de origen central. Segn la literatura, la HTP asociada a hipoxemia (EPOC y EPID) es leve y la dilatacin del

ventrculo derecho no guarda directa relacin con el pronstico, pues este depende ms de la mecnica pulmonar, esto es: flujo espiratorio del primer segundo (FEV1) y a la hipoxemia en s. En las enfermedades vasculares pulmonares se produce una HTP severa y la presencia de cor pulmonale ensombrece el pronstico; son por tanto, fisiopatologas diferentes, con pronstico diferente y tratamientos diferentes. En las tablas 1 y 2 se exponen las etiologas de HTP y las causas de Cor Pulmonale.

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Tabla 2. Enfermedades del sistema respiratorio asociadas a HTP 1. EPOC a. Enfisema y Bronquitis crnica b. Asma (Con obstruccin no reversible) c. Fibrosis Qustica d. Bronquiectasias e. Bronquiolitis obliterante ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA a. Enfermedades neuromusculares: Esclerosis lateral amiotrfica, miopata, parlisis diafragmtica bilateral, etc. b. Cifoescoliosis c. Toracoplastia d. Secuelas de tuberculosis pulmonar e. Sarcoidosis f. Neumoconiosis g. Enfermedad pulmonar relacionada a drogas h. Alveolitis alrgica extrnseca i. Enfermedades del tejido conectivo j. Fibrosis pulmonar intersticial idioptica k. Fibrosis pulmonar intersticial de origen conocido INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE ORIGEN CENTRAL a. Hipoventilacin alveolar central b. Sndrome de obesidad hipoventilacin (Sndrome de Pickwick) c. Sndrome de apnea de sueo Adaptado de Ref. 6

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La estructura del ventrculo derecho permite el manejo de volumen a presin baja, al aumentar la presin pulmonar el ventrculo se remodela hipertrofindose, este es el primer cambio estructural del Cor Pulmonale. La sobrecarga de presin lleva a la falla congestiva, sin aclararse an una verdadera disfuncin sistlica del ventrculo derecho, pues al disminuir la HTP mejoran los signos de congestin: edema en miembros inferiores, congestin heptica, ingurgitacin yugular, etc. Es claro que al alterarse la bomba pulmonar, el retorno venoso al corazn derecho se deteriora, producindose congestin perifrica. Sin embargo tambin hay activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona que contribuye a la retencin hidrosalina (12). La hipoxia causa vasoconstriccin pulmonar

con remodelacin de los vasos pulmonares y engrosamiento de los mismos, adicionalmente reduccin de la sntesis y liberacin de xido ntrico (No) por el endotelio y aumento de pptidos vasoconstrictores como endotelina 1 (13). Criterios diagnsticos
Clnica

En cuanto a la insuficiencia cardaca (ICC) la manifestacin cardinal es la presencia de fatiga y disnea, lo cual produce limitacin al ejercicio y retencin de lquidos que conduce a edema pulmonar y perifrico. La estratificacin de la disnea se debe realizar segn los criterios de la asociacin de Nueva York (NYAClass) que hace referencia al ejercicio, siendo clase cuatro el paciente que hace disnea con el aseo personal,

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Tabla 3. Criterios de Framingham para insuficiencia cardaca (ICC) Criterios mayores - Disnea paroxstica nocturna - Ingurgitacin yugular - Estertores - Cardiomegalia - Edema agudo del pulmn - Galope por S3 - Aumento de presin venosa (mayor de 16 cmH2O) - Reflujo hepatoyugular positivo Criterios menores - Edema en extremidades - Tos nocturna - Disnea con el ejercicio - Hepatomegalia - Derrame pleural - Capacidad vital disminuida en 1/3 de lo normal - Taquicardia mayor a 120 min Criterios mayores o menores - Prdida de peso de mayor a 4.5 Kg. en los primeros 5 das de tratamiento

Ms recientemente se ha propuesto una estratificacin de la insuficiencias cardaca (ICC) en la que participan los estados patolgicos que llevan a la falla y tiene como principal objetivo alertar al clnico sobre estos estados mrbidos muy corrientes que pueden conducir a ICC (11) (Tabla 4). Respecto a la clnica del paciente con Cor Pulmonale se entiende como la aparicin de edema en miembros inferiores ms insuficiencia respiratoria crnica (6,7).
Causas y factores de riesgo

clase tres con menos del ejercicio cotidiano o caminar en plano, clase dos con el ejercicio cotidiano o subir dos pisos y clase uno en la que aparece la disnea con ejercicio fuerte, este estado es de evaluacin individual pues depende del entrenamiento del individuo (5). Pero, an se utilizan los criterios de Framingham para el diagnstico de insuficiencia cardaca (ICC) en la que se necesita un criterio mayor y dos menores o dos mayores (Tabla 3). Se puede observar la confusin de signos y sntomas que comparten la ICC y el Cor Pulmonale, por ejemplo la presencia de ingurgitacin yugular, disnea, estertores, aumento de presin venosa, edema de miembros, tos nocturna, an reflujo hepatoyugular y hepatomegalia. Con frecuencia se confunde la disnea paroxstica que no necesariamente es nocturna con la pseudodisnea paroxstica esta s nocturna puesto que su causa es broncoespasmo en la madrugada (5).

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En nuestro medio la hipertensin arterial (HTA) y la enfermedad coronaria (EC) comparten porcentaje etiolgico de la insuficiencia cardaca (ICC), seguida por la enfermedad valvular terminal y la enfermedad de Chagas. Es llamativo como hasta hace pocos aos las dos primeras causas eran comunes tambin en pases tecnolgicamente ms desarrollados, pero en los ltimos 10 aos la enfermedad coronaria (EC) se convirti en la primera causa no slo por el aumento en el diagnstico y manejo ms temprano del infarto agudo del miocardio y la EC crnica que a largo plazo termina en ICC, sino tambin por un mejor control de la HTA. Probablemente en el control de este ltimo factor es donde se est fallando ms, quiz por falta de una mayor concientizacin tanto de pacientes y poblacin general como del mismo personal mdico a todos los niveles, sin descuidar, claro, el uso de medicamentos cuya vida media srica es muy baja y eleccin de administracin inapropiada, controles mdicos prolongados; estos ltimos influenciados por nuestro actual sistema de seguridad en salud. No se ha subrayado suficientemente el problema de salud pblica que significa la hipertensin arterial (HTA), pues se estima que alrededor del 26-30 por ciento de la poblacin adulta la

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Tabla 4. Estadios evolutivos de la insuficiencia cardaca, segn ACC/AHA 2003. ESTADIO DESCRIPCIN A Pacientes con alto riesgo de desarrollar ICC debido a afecciones que se asocian de modo muy estrecho con su aparicin. No presentan anomalas estructurales o funcionales del pericardio, miocardio ni vlvulas cardacas, y nunca han mostrado datos clnicos de ICC. B Pacientes que han desarrollado una cardiopata estructural que se asocia claramente con el desarrollo de IC, pero nunca han mostrado signos o sntomas de ICC. Pacientes con sntomas actuales o previos de ICC, asociados con cardiopatas estructurales de base EJEMPLOS Hipertensin sistmica. Cardiopata isqumica Diabetes mellitus. Historia de tratamiento cardiotxico o abuso de alcohol. Historia personal de fiebre reumtica. Historia familiar de miocardipata. Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis. Dilatacin o hipocontractilidad del VI. Valvulopata asintomtica. Infarto previo de miocardio Disnea o fatigabilidad debidas a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. Pacientes asistomticos sometidos a tratamientos por sntomas previos de ICC. Pacientes frecuentemente hospitalizados por ICC y que no pueden ser datos de alta con seguridad del hospital. Pacientes en el hospital en esperan trasplante cardaco. Pacientes en su domicilio con infusin intravenosa continua para alivio de sntomas o con dispositivo de asistencia mecnica circulatoria. Pacientes con cuidados paliativos para el tratamiento de ICC.

Pacientes con cardiopata estructural avanzada y sntomas acusados de ICC, a pesar de tratamiento mdico mximo y que requieren intervenciones especializdas.

padece, lo que quiere decir aproximadamente 89 millones de pacientes adultos con HTA candidatos a padecer ICC y EC. La mortalidad por ICC es elevada, an con tratamiento adecuado, se estima alrededor del 60 por ciento a los cinco aos, siendo un poco mayor en el hombre. No conocemos con certeza el pronstico de la disfuncin diastlica, creemos que es la fase inicial de una disfuncin sistlica, solo requiere de tiempo. En cuanto al Cor Pulmonale, adems de sus causas vasculares, sus etiologas ms frecuentes y reconocidas internacionalmente son las mismas del EPOC, sin embargo debe anotarse que excepto en publicaciones latinoamericanas, poco se escribe respecto a la neumopata por

Hemos identificado los factores que influencian el pronstico del paciente con EPOC, pero no es tan claro en el caso del Cor Pulmonale y ante el pronstico sombro de la ICC, si sera muy importante hacer la diferenciacin entre estos dos sndromes y conocer ms detalladamente, por otro lado, el pronstico del Cor Pulmonale.

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humo de lea, cuya prevalencia como causa de Cor Pulmonale podra explicar entre 30-40 por ciento de los casos. Como en el caso de la insuficiencia cardaca (ICC), tambin los factores etiolgicos se entremezclan, as la neumopata por humo de lea puede estar acompaada de tabaquismo y enfermedad arterial pulmonar hipertensiva por las alturas (como frecuentemente sucede en nuestra poblacin campesina inmigrante).

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Electrocardiograma

Rx de trax

Aunque no hay cambios especficos de insuficiencia cardaca (ICC), se dice que no existe ICC con electrocardiograma (EKG) normal, valor predictivo negativo de 0.99. Los cambios estn ms relacionados con la patologa que llev al paciente a ICC como presencia de ondas de necrosis ventricular en EC (onda Q en EKG). La hipertrofia ventricular izquierda se evalua mejor por los criterios de la OMS (criterios de Perugia) (14). Se les ha encontrado una sensibilidad de 39 por ciento para hombres y 29 por ciento para mujeres y especificidad de 94 por ciento para hombres y 93 por ciento para mujeres. Incluyen uno de tres hallazgos: 1. Sumatoria de SV3 + AVL mayor de 2.4 mV en hombres o 2 mV en mujeres (Puntaje de Cornell modificado). 2. Tpico patrn de sobrecarga con depresin del punto J y onda T invertida asimtrica en V5 y V6. 3. Puntaje de Romhilt-Estes mayor de 5, este incluye: a. Amplitud de QRS (3), este es el ndice de Sokolow-Lyon (suma de SV1 + RV5/6 3.5 mV) b. Patrn de sobrecarga ST-T en V5 V6 (3) c. Crecimiento auricular izquierdo (3) d. Eje elctrico a la izquierda mayor de - 30 (2) e. Duracin del QRS mayor a 90 mseg (1) f. Deflexin intrinsecoide del QRS mayor de 50 mseg en V5/6 (1). La positividad de los criterios de Perugia se ha encontrado relacionada con aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular en cuatro veces (14,15).

El ndice cardiotorcico mayor de 0.6 tiene implicaciones de mal pronstico, pero la Rx de trax es pobremente especfica en determinar el origen del insuficiencia cardaca (ICC). Permite determinar la presencia de edema pulmonar, que es especialmente til en la descompensacin de ICC o en casos agudos. La presencia de infeccin es frecuentemente la causa de descompensacin y una neumona puede ser la responsable. La presencia de una silueta cardaca normal no descarta la posibilidad de ICC, pues usualmente en la disfuncin diastlica an no hay dilatacin ventricular izquierda (1,5,16).
Ecocardiograma

Es el examen de eleccin (estndar de oro), permite evaluar con gran fidelidad la funcin sistlica global y la funcin diastlica. Las alteraciones en la contractilidad segmentaria sugieren un origen isqumico de la insuficiencia cardaca (ICC). La hipertrofia concntrica se relaciona con cardiopata hipertensiva. Determina insuficiencias valvulares como patologa de base. Los grandes estudios han permitido evidenciar que al menos 40 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardaca (ICC) tienen una funcin sistlica normal o casi normal, esto es fraccin de eyeccin mayor a 40-45 por ciento y que sus sntomas se relacionan ms con disfuncin diastlica, sin embargo hay que anotar que los pacientes mayores de 60 aos pueden tener disfuncin diastlica sin una patologa cardiovascular definida (5,17,18). En cuanto a la utilidad del ecocardiograma en Cor Pulmonale, en primera instancia es para determinar si concomitantemente hay patologas del

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ventrculo derecho, especialmente disfuncin sistlica o secuelas de enfermedad coronaria (EC), por otro lado permite estimar la presin sistlica del ventrculo derecho y por deduccin la presin arterial pulmonar sistlica (PAPS), sin embargo el atrapamiento areo frecuente en estos pacientes limita la calidad del estudio y un clculo ms preciso. En grandes dilataciones ventriculares derechas o en hipertensin pulmonar moderada a severa, aparece el movimiento paradjico del septum, lo que significa que el septum en sstole se contrae tardamente, incluso llegando a invertir su motilidad hacia el ventrculo izquierdo comprometiendo su eyeccin y su llenado, fenmeno denominado Interrelacin de Ventrculos, muy interesante en pacientes de cuidado crtico, pues obliga a un uso ms racional y cuidadoso de inotrpicos (6,11-13,17,19).
Pptidos natriurticos

derecho, y mejor an, la FEy segmentaria como evaluacin de suficiencia en el riego coronario. El mayor inconveniente es que no evala la morfologa ventricular ni otras estructuras evaluables con el ecocardiograma, se reserva especialmente para pacientes con mala ventana ecoacstica. El ecocardiograma transesofgico tiene especial indicacin, justamente cuando la ventana ecoacstica es deficiente (muchos pacientes obesos o con atropamiento areo), quiz es la alternativa ms usada cuando no se logra realizar un ecocardiograma transtorcico satisfactorio. Se obvia la distorsin que produce el aire en el pulmn y la definicin de la imagen evaluada es mejor. La angiografa coronaria con ventriculograma se reserva para los pacientes con alta sospecha de enfermedad coronaria como causa de ICC. Como ventaja adicional est la posibilidad de mejorar el flujo coronario con angioplastia y colocacin de stent en caso de una anatoma coronaria favorable. La prueba de esfuerzo cardiorespiratoria es un examen relativamente sencillo, el cual no ha tenido un despliegue adecuado en su uso. Permite evaluar la clase funcional del paciente ms objetivamente y guarda relacin directa con su pronstico; adicionalmente permite cuantificar el consumo de oxgeno con mayor exactitud. La mejora funcional del paciente guarda estrecha relacin con este parmetro (1,11). Tratamiento En los ltimos 25 aos, el tratamiento de la insuficiencia cardaca (ICC) ha tenido desde el punto de vista farmacolgico, tres aportes muy importantes: primero la evidencia de utilidad de los -bloqueadores, aunque tan solo en los ltimos

Otros estudios

La ventriculografa isotpica con Tc99 es un examen poco invasivo (slo se inyecta en una vena el radiotrazador) y permite cuantificar con mayor exactitud la fraccin de eyeccin (FEy) del VI y en algunas ocasiones del ventrculo

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El pptido natriurtico tipo B (BNP), producido especialmente por el ventrculo izquierdo (pero tambin por el derecho), se puede determinar en sangre, es de relativo bajo costo y que tiene una excelente sensibilidad 90 por ciento con especificidad de 100 por ciento, sin embargo no conocemos datos en Cor Pulmonale. Su mayor utilidad estara en la evaluacin de pacientes con disnea en quienes sospechamos que presenten ICC, adicionalmente la determinacin del BNP puede detectar disfuncin ventricular izquierda (VI) asintomtica, tanto sistlica como diastlica, es til para el pronstico y como gua para el tratamiento de la (ICC) (1,2,5,9).

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10 aos tienen recomendacin de tipo 1, luego los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (iECA) y ms recientemente la espironolactona especialmente para aquellos pacientes que se encuentran en clase funcional III o IV (1). El uso de inotrpicos adrenrgicos aumenta la mortalidad y tan solo un pequeo beneficio sintomtico (1). Por otro lado el tratamiento del Cor Pulmonale es en esencia aliviar la hipertensin pulmonar principalmente con oxgeno suplementario ya que se asocia frecuentemente a hipoxemia, ms recientemente con el uso de sildenafil, epoprostenol y bosendn, todos con indicacin tipo I y nivel de evidencia A (9,10). Otras medidas como broncodilatadores y teofilina, contribuyen tambin en el tratamiento. Como se ve, los medicamentos de una y otra presentacin del sndrome, estn frecuentemente en contraposicin, ya que el -bloqueador puede agravar el broncoespasmo del paciente con cor pulmonale y los -mimticos aumentan la mortalidad del paciente con insuficiencia cardaca sistlica (19-21). Conclusin Nuestra poblacin tiene una alta prevalencia de hipertensin pulmonar y dilatacin del ventrculo derecho lo que sugerira una presentacin de sndrome de falla cardaca ms como un Cor Pulmonale que disfuncin VI, pero por la alta prevalencia de HTA con frecuencia coexisten ambas patologas. El mdico clnico debe estar atento a la presentacin del cuadro clnico, los antecedentes y factores de riesgo y a los hallazgos semiolgicos para no aventurarse a un manejo mdico sin un ecocardiograma, que de hecho es el examen estndar de oro para su diagnstico definitivo.

Deber implementarse ms la determinacin de pptido natriurtico tipo B (BNP) para la evaluacin inicial del paciente con disnea y aclarar su utilidad en el paciente con Cor Pulmonarle.

Oscar Ernesto Amars Pea


Mdico Internista,Cardilogo, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogot. Correspondencia: oeamarisp@unal.edu.co

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