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HISTORIA CLINICA SEMIOLGICA

GUA A. INTERROGATORIO O ANAMNESIS


1. Datos de filiacin (nombre, lugar y fecha de nacimiento, edad, sexo, raza, estado civil, ocupacin, residencia habitual, procedencia, grado de escolaridad, religin, rgimen de seguridad social, origen de referencia, informante y confiabilidad). Fecha de ingreso. Fecha de toma de datos. Servicio, nmero de cama. Nombre del hospital y autor de la historia clnica con cdigo. 2. Motivo de Consulta. 3. Enfermedad Actual Debe responder a: Cundo y cmo comenz, cmo ha evolucionado, qu tratamiento ha recibido y cmo se encuentra.(El HOY de la enfermedad actual) Caracterizar cada uno de los sntomas registrados (cronologa, localizacin, carcter, irradiacin, cuantificacin y caractersticas, sntomas asociados, circunstancia, factores agravantes, factores precipitantes, factores atenuantes, efecto del sntoma) Ubicacin y seguimiento cronolgico a los sntomas. Episodios anteriores de enfermedad actual (El AYER de la enfermedad actual) 4. Antecedentes Personales: Entidades patolgicas diagnosticadas a lo largo del ciclo vital. Para cada una de las registradas: tiempo de aparicin, tratamiento recibido y secuelas. Antecedentes quirrgicos y traumticos relacionados cronolgicamente, referir complicaciones y/o secuelas. Antecedentes farmacolgicos. Medicamentos medicados o automedicados, anotando tipo de medicamento, tiempo de consumo y posologa. Antecedentes Gineco-Obsttricos: Edad de la menarca, ciclo mestrual: cada__ das/ duracin, nmero de das, No. de embarazos, No. de partos, No. de nacidos vivos, No. de abortos, citologa vaginal fecha y resultado de la ltima. Fecha del ltimo parto. Fecha de la ltima menstruacin. Antecedentes txico-alrgicos: Exposicin a txicos o alergia a algn alimento, frmaco o sustancia. Referir el nombre de la sustancia y la poca o tiempo de exposicin. Antecedentes transfusionales y grupo sanguneo. Referir la fecha y reacciones a las transfusiones. 5. Interrogativo por rganos y sistemas: Sntomas referidos por el paciente o informante a lo largo de su vida, ordenados por rgano o sistema. Cada sntoma consignado debe estar caracterizado. Todos los sntomas se enumeran negando los que no ha padecido el paciente. 6. Historia Social: Describir un da tpico del paciente. Incluir: Alimentacin: Tipo de nutrientes que predominan o que son escasos (carbohidratos, grasas, protenas) Consumo de verduras, condimentos, sal, alimentos ahumados, quemados. Cantidad, horario, tcnica alimenticia e higiene. Vivienda: servicios bsicos, convivencia con animales, uso de lea, hacinamiento. Hbitos nocivos: tipo, tiempo, cantidad, frecuencia. Uso del tiempo libre y pasatiempos Historia laboral: tipo de ocupacin y tiempo Historia de la vida sexual: Edad de inicio, orientacin sexual, No. de compaeros sexuales. Conformacin del ncleo familiar y relaciones interpersonales. Tipo de personalidad. Hbito de sueo. 7. Historia Familiar o Antecedentes familiares Familiograma Estado de salud de los convivientes

B. EXMEN FSICO
Apariencia general Signos vitales: P.A Pulso y F.C FR Temp. Peso Talla IMC Permetro abdominal Piel y faneras Inspeccin Palpacin 4. Cabeza y Cuello Inspeccin Palpacin Auscultacin rganos de los sentidos Ojos: Inspeccin Fondo de ojo Palpacin Nariz y senos paranasales: Inspeccin Rinoscopia Palpacin Odos: Inspeccin Otoscopia Faringe y cavidad oral: Inspeccin Palpacin Trax o Sistema Respiratorio: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Regin axilar Palpacin Sistema Cardiovacular: Inspeccin del trax y precordio Inspeccin y Palpacin: Focos de la Base Regin de la Base Regin de la punta pex o Palpacin de pulsos. Percusin (?) Auscultacin o Focos de la Base o Focos de la Punta

Sistema Vascular perifrico: o Piel y faneras MMII Vasos arteriales y venosos de miembros inferiores. Pulsos. Presin Arterial en MMII. ndice tobillo-brazo Abdomen: Inspeccin Auscultacin Palpacin: superficial y profunda Percusin Sistema Renal-Urinario Inspeccin Palpacin Percusin Sistema Osteo-articular Inspeccin Palpacin Movilidad articular Sistema Neurolgico Examen mental Pares craneales Exploracin de la motilidad: o Cintica Voluntaria o Fuerza y coordianacin o Cintica involuntaria: Reflejos Automtica y asociada o Esttica (Tono muscular) Exploracin de la sensibilidad Signos de irritacin meningea

C. DIAGNSTICO(S) - SUSTENTACIN SEMIOLGICA ANLISIS DEL CASO

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