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Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y Seguridad Alimentaria Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per 200 !

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ANEXO N 01
CARTA DE PRESENTACIN Y DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE
Seores PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRDITO EDUCATIVO - PRONABEC Presente.$n atencin a la %onvocatoria para la Contratacin Administrativa de Servicios N 0222-2013-PRONABECOBEC-VM !-ME"#$%E% 11&' agradecer& ser registrado como postulante para el proceso' TRES (03) GESTORES DE BECARIOS PARA UNIVERSIDADES DE LIMA Y CALLAO Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que cumplo con los requisitos mnimos para la actividad a realizar y la siguiente informacin corresponde a mis datos personales, los mismos que se sujetan a la verdad APE((!"O PA)ERNO* APE((!"O MA)ERNO* NOMBRES* "OM!C!(!O* 3EC4A "E NAC!M!EN)O* N5 "N!* N5 R$C* )E(E3ONO#S 3!,O#S* )E(E3ONO#S CE($(AR#ES* CORREO#S E(EC)RON!CO#S

CALLER

LUNA
JUAN BAUTISTA
Av%#Ca++e#,r% -./ CA((E 10 M1 N (O)E 13 $RB% CARABA2((O "!S)* COMAS PROV* (!MA "EP* (!MA

15 DE SETIEMBRE DE 1 !" 0#1"3" ! 100#1"3" !1 !"$5$!# # %1"#" 2-034'1-5+,(-../01 %0$! %0 %"010! &'()*(0!"+,(-../01

!ormulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los artculos "# numeral $.% y &'( de la )ey del Procedimiento Administrativo *eneral apro+ada por la )ey ,( '%&&& sujet-ndome a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin nacional vigente. C5'4(4 LIMA/ 6 % 40 OCTUBRE 40 %013

.................. !irma

D/N/I/7 0#1"3" !
(8) "ndicar con precisin si es Avenida, /alle o 0irn,

,umero de casa o departamento, 1r+anizacin, Sector *rupo, /entro Po+lado, Asentamiento 2umano o similar.

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ANEXO N 0%
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL ESTADO (C.)29(2(*5:) A4;5)5129(25<( 40 S09<5*5.1 N 0%%%-%013-PRONABEC-OBEC-VMGIMED=U/E/ 11#)

3o, CALLER LUNA6 JUAN BAUTISTA., de ,acionalidad PERUANO>...., con 4," ,( 0#1"3" !......., de estado civil CASADO>........., de " >. Aos de edad, natural de LIMA.............., domiciliado en CALLE 1$ MAN?ANA ......, .......,
DECLARO BAJO JURAMENTO6 que en cumplimiento a lo contemplado en el 4ecreto )egislativo ,( $56%, modificado por la )ey ,7 '89&8 :)ey de ;liminacin Progresiva del <=gimen ;special de /ontratacin Administrativa de Servicios y otorga derec>os la+orales?, as como por lo dispuesto en el Artculo &( del 4ecreto Supremo ,( 5%6-'559-P/@, modificado por el 4ecreto Supremo 5A6-'5$$-P/@, que aprue+a el <eglamento del 4ecreto )egislativo ,( $56%, que aB ,o ser miem+ro en actividad de las !uerzas Armadas o Polica ,acional del PerC. +B /onocer las pro>i+iciones e incompati+ilidades dispuestas en la )ey ,7 '%699 y su reglamento, el 4ecreto Supremo ,7 5$8-'55'-P/@ y no encontrarme incurso en los impedimentos que esta disposicin seala. cB ,o estar in>a+ilitado administrativamente ni judicialmente para prestar servicios al ;stado. dB ,o encontrarme inmerso en la pro>i+icin de do+le percepcin proveniente del ;stado. eB ,o encontrarme impedido legalmente de prestar servicios en vuestra ;ntidad, conforme a las pro>i+iciones que se esta+lecen en el r=gimen la+oral aplica+le a mi ;ntidad de procedencia o a las restricciones esta+lecidas en la )ey '&5'8 :)ey de Profesorado? o la )ey ,7 '85A' :)ey de la /arrera PC+lica @agisterial?. fB Due, si E B, no ( @ B soy una persona con discapacidad, sujeta a los +eneficios de la )ey ,7 '%565, )ey *eneral de la Persona con 4iscapacidad, su <eglamento y modificatorias. EFB gB ,o sufrir de enfermedad o incapacidad fsica o mental no suscepti+le de re>a+ilitacin que impida el desempeo en el cargo al momento de la contratacin. >B Due cumplo con todos los requisitos generales y especficos eGigidos para el Perfil del Puesto, de acuerdo a los t=rminos contenidos en el Aviso de /onvocatoria. 4ejo constancia que no >e sido coaccionado para firmar esta declaracin jurada y que lo >ago li+re y voluntariamente por principios de =tica y moral, ante lo cual firmo la presente.

LOTE provincia

13

URB/

CARABAYLLO ......,

distrito

COMAS.

LIMA>.........,

departamento

LIMA....

C5'4(4 LIMA/ 6 %

40 OCTUBRE 40 %013

.................. !irma 4.,.". 5%$&H&8A

(8) 4e marcar la opcin A15B de+e adjuntar el documento que acredite la condicin.

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ANEXO N 03
DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO POR RA?ONES DE CONSANGUINIDAD6 ACINIDAD O CONVIVENCIA (C.)29(2(*5:) A4;5)5129(25<( 40 S09<5*5.1 N 0%%%-%013-PRONABEC-OBEC-VMGI-MED=U/E/ 11#) (L0, N %!##1)
Seores PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRDITO EDUCATIVO - PRONABEC Presente.-

EN CASO DE NO TENER PARIENTES


4eclaro +ajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de matrimonio o uniones de >ec>o, con persona que a la fec>a viene prestando servicios en el Programa ,acional de Iecas y /r=dito ;ducativo, +ajo cualquier denominacin que involucre la modalidad de /ontrato Administrativo de Servicios, )ocacin de Servicios o /ontrato por /onsultora. <atifico la veracidad de lo declarado, someti=ndome de no ser as a las correspondientes acciones administrativas y de ley.

C5'4(4 LIMA/ 6 %

40 OCTUBRE 40 %013

.................. !irma ,om+re y Apellidos del Postulante JUAN BAUTISTA CALLER LUNA D/N/I/7 0#1"3" !

EN CASO DE TENER PARIENTES


4eclaro +ajo juramento que en el Programa ,acional de Iecas y /r=dito ;ducativo presta servicios la EsB persona EsB cuyoEsB apellidoEsB indico, a quien o quienes me une la relacin o vinculo de afinidad EAB o consanguinidad E/B, vnculo matrimonial E@B y unin de >ec>o E12B, sealados a continuacin R0D(*5:) $. '. H. /iudad ........... , .... de ............... de '5$H .................. !irma ,om+re y Apellidos del Postulante ..................................... 4.,.". ............. AE0DD54.1 , N.;F901 D590**5:) ' OG5*5)( 4.)40 E9012( 109<5*5.1

CUADRO PARA DETERMINAR EL GRADO DE CONSANGUINIDAD O ACINIDAD


G9(4. G9(4. P(90)201*. E.9 C.)1()H'5)54(4
;n lnea recta ;n lnea colateral

P(90)201*. E.9 (G5)54(4


;n lnea recta ;n lnea colateral

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$ro 'do Hro &to

PadresJ>ijos A+uelos, nietos Iisa+uelos, +isnietos 2ermanos Kos, so+rinos Primos, so+rinos, nietos tos, a+uelos

Suegros, yerno, nuera A+uelos del cnyuge

/uados

!ormulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los artculos "# numeral $.% y &'( de la )ey del Procedimiento Administrativo *eneral apro+ada por la )ey ,( '%&&& sujet-ndome a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin nacional vigente.

ANEXO N 0"
DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES6 POLICIALES NI JUDICIALES (C.)29(2(*5:) A4;5)5129(25<( 40 S09<5*5.1 N >>>>//-%013-PRONABEC-OBECVMGI-MED=U/E/ 11#)

3o

CALLER LUNA 6 JUAN BAUTISTA/.con 4," ,7.O#1"3" !, estado civil /ASA4L y CALLE 1$ MAN?ANA N LOTE 13 URB/ CARABAYLLO DISTRITO

con domicilio en

COMAS, declaro +ajo juramento lo siguiente


DECLARO BAJO JURAMENTO7 E"ndicar SI o NO en el recuadro que correspondeB
,L Kener antecedentes Penales. ,L Kener antecedentes 0udiciales. ,L Kener antecedentes Policiales.

<atifico la veracidad de lo declarado, someti=ndome, de no ser as, a las correspondientes acciones administrativas y de )ey.

C5'4(4 LIMA/ 6 %

40 OCTUBRE 40 %013

.................. !irma ,om+re y Apellidos del Postulante JUAN BAUTISTA CALLER LUNA

D/N/I/7 0#1"3" !

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ANEXO N 05
DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INIABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE6 PARA CONTRATAR CON EL ESTADO (C.)29(2(*5:) A4;5)5129(25<( 40 S09<5*5.1 N 0%%%-%013-PRONABEC-OBEC-VMGIMED=U/E/ 11#)

3o,

CALLER LUNA 6 JUAN BAUTISTA, identificado con 4," ,7 O#1"3" !, con domicilio en

CALLE 1$ MAN?ANA N LOTE 13 URB/ CARABAYLLO DISTRITO COMAS6 declaro


+ajo juramento que no estoy in>a+ilitado administrativa o judicialmente para contratar con el ;stado.

<atifico la veracidad de lo declarado, someti=ndome de no ser as, a las /orrespondientes acciones administrativas y de )ey.

C5'4(4 LIMA6 %

40 OCTUBRE 40 %013

.................. !irma ,om+re y Apellidos del Postulante JUAN BAUTISTA CALLER LUNA

D/N/I/7 0#1"3" !