Rev Esp Cir Ortop Traumatol.

2012;56(4):286-294

Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

www.elsevier.es/rot

ORIGINAL

Tratamiento mediante aloinjertos seos estructurales en resecciones por tumores seos de huesos largos. Revisin de 37 casos
J.J. Lpez-Martnez , P. Puertas-Garca-Sandoval, J.A. Fernndez-Hernndez, J.A. Calatayud-Mora y C. Clavel-Sainz
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, Espa na Recibido el 13 de julio de 2011; aceptado el 6 de octubre de 2011 Disponible en Internet el 14 de marzo de 2012

PALABRAS CLAVE
Aloinjertos seos estructurales; Tumor seo; Osteointegracin: Escala ISOLS

Resumen Los aloinjertos seos estructurales han supuesto una alternativa al tratamiento de los tumores seos de miembros, con posibilidad de ciruga de conservacin del mismo. Presentamos un estudio retrospectivo observacional del manejo de los aloinjertos seos estructurales en tumores seos de huesos largos en nuestro hospital, durante los a nos 1993 a 2010, en el que obtenemos una muestra de 37 pacientes subsidiarios de esta tcnica quirrgica. Mediante la obtencin de datos clnicos de la muestra aplicamos las escalas de funcionalidad de Mankin y EVACOM HUVA con resultados excelentes, muy buenos o buenos del 84%, y con los datos radiolgicos aplicamos la escala de osteointegracin ISOLS con un 95,6% de resultados excelentes a los 24 meses. Estos resultados nos muestran que los aloinjertos seos estructurales constituyen una tcnica vlida y reproducible en pacientes con tumores seos destructivos de huesos largos. 2011 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Structural bone allografts; Bone tumour; Osseointegration; ISOLS scale

Treatment using structural bone allografts in long bone tumour resections. A review of 37 cases
Abstract Structural bone allografts have become an alternative in the treatment of limb bone tumours with a chance of limb-saving surgery. We present an observational retrospective study on the use of structural bone allografts in bone tumours of the long bones in our hospital between January 1993 and January 2010, with a sample of 37 patients subjected to this surgical technique. After obtaining clinical information from our sample we applied the Mankin and EVACOM HUVA functional scales with excellent, very good and good results in 84%, and with

Autor para correspondencia. Correo electrnico: juanjicolopez@hotmail.com (J.J. Lpez-Martnez).

1888-4415/$ see front matter 2011 SECOT. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2011.10.004

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the radiological information we applied the ISOLS osseointegration scale, with 95.6% of excellent results after 24 months. These results demonstrate that structural bone allografts are a valid and reproducible technique in patients with destructive long bone tumours. 2011 SECOT. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La evolucin constante de la medicina ha supuesto la aparicin y el desarrollo de nuevas tecnologas que han permitido mejorar los resultados obtenidos en el tratamiento de las diferentes afecciones. Al igual que en otras disciplinas mdicas, el enfoque inicial en el manejo de la ciruga oncolgica consiste en preservar la vida y limitar el da no ocasionado manteniendo la funcionalidad del miembro afecto en la medida de lo posible. Sin embargo, la medicina actual exige, adems, la optimizacin de la calidad de vida evitando al mximo las complicaciones atribuibles a los tratamientos y el minimizar el uso de procedimientos de mutilacin como las amputaciones1 . En este sentido, uno de los avances ms importantes de los ltimos 50 a nos ha sido el desarrollo de los bancos de huesos y tejidos, cuyo impacto es de tal magnitud que una gran cantidad de las cirugas que se realizan hoy en da en los mejores centros de ciruga ortopdica son posibles gracias a la disponibilidad de aloinjertos seos y tendinosos2 . De este modo, en los ltimos a nos, con el avance de la quimioterapia, las nuevas tecnologas de criopreservacin de tejidos y el desarrollo de nuevos instrumentos y tcnicas quirrgicas en el tratamiento de los tumores, han cambiado los planteamientos de la ciruga oncolgica sea, lo que hace que la amputacin sea cada vez menos frecuente y prosperen tcnicas que permiten preservar la extremidad3 . En la ciruga tumoral se requieren resecciones extensas que precisan de una compleja reconstruccin, para la cual se pueden proponer diferentes alternativas como las endoprtesis y el trasplante seo, autlogo o alognico1 . En el a no 1993 se inician en nuestro centro estas tcnicas de reconstruccin de los defectos seos mediante el uso de aloinjertos estructurales, siendo el tratamiento de eleccin en la ciruga reconstructiva tumoral debido a los resultados satisfactorios desde el punto de vista funcional. Nuestro objetivo es mediante un estudio descriptivo, valorar nuestra experiencia y los resultados obtenidos en el manejo de los aloinjertos seos estructurales, tanto en lo que se reere a la tcnica quirrgica empleada como a la propia afeccin tumoral.

Material y mtodos
Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron diagnosticados de tumoracin sea destructiva benigna o maligna, tratados mediante el uso de aloinjertos seos estructurales para suplir el defecto seo creado tras la reseccin y seguidos en nuestro centro durante un perodo medio de de 60 meses (rango: 5-153). Realizamos un estudio de series

de casos clnicos descriptivo, retrospectivo, observacional y longitudinal, a lo largo de un perodo de tiempo desde el 1 de enero de 1993 a 1 de enero de 2010, en un grupo de 37 pacientes diagnosticados y tratados ntegramente en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, analizando los resultados del tratamiento con aloinjertos en funcin de la tcnica quirrgica utilizada, morbilidad, complicaciones, escalas de funcionalidad y satisfaccin de Mankin4 y EVACOM HUVA (tablas 1 y 2), escala de osteointegracin de ISOLS5 (tabla 3), tasas de recidiva tumorales, supervivencia de los pacientes y supervivencia de los aloinjertos en funcin de sus factores de riesgo, siguiendo los protocolos establecidos por el hospital para acceder a los datos de las historias clnicas con la nalidad de poder realizar este tipo de publicacin para la investigacin y divulgacin para la comunidad cientca. Para calcular las diferencias entre los distintos aspectos estudiados se utiliz la prueba Log-Rank (Mantel-Cox) mientras que otras estimaciones fueron calculadas a travs del mtodo exacto de Fisher y Chi-cuadrado de Pearson, considerando un valor de p < 0,05 como estadsticamente signicativo. Se descartaron en el estudio aquellos pacientes con tumores seos malignos de miembros que no fueron subsidiarios de ciruga de conservacin de la extremidad y aquellos diagnosticados pero no tratados en nuestro centro. La casustica comprendi 41 casos, de los que 4 pacientes fueron desestimados, dos por ser derivados a otro centro para su tratamiento (osteosarcomas ilacos susceptibles, a priori, de ciruga conservadora), otro por ser intervenido en un centro de otra comunidad autnoma y otro que sufri cardiotoxicidad en el tratamiento quimioterpico neoadyuvante, falleciendo al inicio del mismo. De los 37 pacientes de la serie, 18 fueron varones (48,6%) y 19 fueron mujeres (51,4%), con una edad media de 29,27 a nos (rango: 14-74 a nos), siendo la dcada ms frecuente la segunda con un 35,13%. No existieron antecedentes oncolgicos familiares en el grupo de pacientes de nuestro estudio salvo en un caso de osteosarcoma condroblstico con un antecedente en un familiar de primer grado de osteosarcoma seo no liado. En cuanto a los antecedentes personales, solo destacan las metstasis de carcinoma de mama con antecedente, en los 4 casos de nuestra serie, de carcinoma mamario primario tratado mediante mastectoma radical y quimioterapiaradioterapia segn protocolo. Clnicamente, el 94,6% de los pacientes presentaron dolor en la primera consulta, un 45,9% reri aumento subjetivo de tama no del miembros y un 78,4% presentaba alteracin funcional. En la exploracin fsica, un 37,8% de los pacientes presentaba inamacin a la exploracin fsica, un

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Tabla 1 Variables Dolor Movilidad Deambulacin Calidad de vida Psicologa Variables a medir segn la escala de Mankin y su puntuacin 1 Diario 1/3 del normal Dos bastones Mala No aceptacin-introversin 2 Ocasional 2/3 del normal Un bastn o alza Con restricciones Secuelas

J.J. Lpez-Martnez et al

3 Ninguno Completa Sin bastones Integrado Aceptado-vida normal

Excelente: 13-15 puntos; bueno: 9-13 puntos; regular: 6-8 puntos; malo: 3-5 puntos.

48,6% presentaba aumento de tama no del miembro afecto y un 81,1% tena alteracin funcional con respecto al miembro contralateral. Se localizaron tres casos en hmero (8,1%), 18 casos en fmur (48,6%), 11 casos en tibia (29,7%) y 5 casos en radio (13,5%). Los casos desarrollados en hmero fueron todos en la regin proximal (tres casos, 8,10%); en fmur, tres casos en fmur proximal (8,10%), tres casos en fmur medio (8,10%) y 12 casos en fmur distal (32,43%) siendo sta la localizacin tumoral ms frecuente; en tibia, los 11 casos se localizaron en tibia proximal (29,72%) y los casos que se desarrollaron en radio fueron todos en radio distal (5 casos, 13,51%). El tiempo hasta la primera consulta en nuestra especialidad fue de 3,69 meses (rango: 0,1-12 meses), el tiempo medio hasta el diagnstico de neoplasia sea fue de 2,13 meses (rango: 0,1-24 meses), mientras que el tiempo medio hasta la realizacin del tratamiento quirrgico fue de 6,89 meses (rango: 0,3-48 meses). Desde el punto de visto de las exploraciones complementarias, en la radiologa convencional la insuacin de la cortical fue el hallazgo radiolgico ms frecuente en un 94,6%; en la tomografa axial computarizada (TAC), hubo rotura cortical en un 89,2% y destruccin medular en un 64,9%, mientras que en la resonancia magntica (RM) la media de longitud tumoral fue de 7,81 centmetros (rango: 3,5-15 centmetros), con inltracin de partes blandas en un 37,8% y afectacin saria en un 50% de los pacientes menores de 17 a nos, sin pacientes con afectacin neurovascular. Referente al estudio de extensin de los tumores seos primarios del estudio, fue negativo en el 100% de los casos en radiologa convencional, TAC, RM y gammagrafa sea. Desde el punto de vista anatomopatolgico, a un 97,3% de los pacientes se les practic una biopsia preoperatoria percutnea mediante trcar guiada con radioescopia bajo anestesia local y sedacin (gs. 1 y 2). Solo un caso precis la

Figuras 1 y 2

Biopsia con trcar percutnea.

Tabla 2 Variables

Variables a medir segn la escala EVACOM HUVA y su puntuacin 1 0-25% Andador o dos bastones Continuo 0-25% Mala No acepta 2 25-50% Un bastn Diario, cambiante 25-50% Regular Secuelas 3 50-75% Alza Espordico 50-75% Buena Aceptacin parcial 4 75-100% Sin ortesis Ninguno 75-100% Excelente Aceptacin total

Movilidad Deambulacin Dolor Retorno a actividades previas Calidad de vida Aceptacin psicolgica

Excelente: 22-24 puntos; muy bueno: 19-21 puntos; bueno: 15-18 puntos; regular: 12-14 puntos; malo: 8-11 puntos; muy malo: 4-7 puntos.

Tratamiento mediante aloinjertos seos estructurales en resecciones por tumores seos de huesos largos
Tabla 3 Valoracin de la osteointegracin radiolgica segn la escala ISOLS Escala ISOLS Excelente Buena Aceptable Pobre Osteointegracin radiolgica 100% >75% 25-75% <25%

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Tabla 4

Nmero de casos por estadio de Enneking Nmero de casos 0 3 4 15 1 Porcentaje 0 13,1 17,4 65,2 4,3

Estadio de Enneking IA IB IIA IIB III

desde el Banco de Tejidos de Alicante, perteneciente a la Red del Banco de rganos y Tejidos de la Comunidad Valenciana, el cual es el encargado del procesamiento y conservacin de las piezas. Una vez diagnosticado el paciente de un tumor seo destructivo de huesos largos, a continuacin es valorado en un Comit de Tumores para decidir conjuntamente la decisin que se ha de adoptar, valorando si es subsidiario de ciruga de conservacin de la extremidad. En este caso, tras una planicacin preoperatoria minuciosa y la obtencin del consentimiento informado, se realiza una reseccin en bloque del tumor con unos mrgenes quirrgicos amplios entre 2,5-5 centmetros, incluyendo en la incisin la zona de biopsia, y una toma de biopsia de la zona intramedular adyacente a la osteotoma, la cual se presupone sana. En otro campo quirrgico, un segundo equipo realiza la confeccin del aloinjerto seo estructural, una vez medido con exactitud el defecto. Una vez confeccionado, se utilizan distintas tcnicas para la estabilizacin del mismo segn la localizacin del tumor seo (gs. 3-9).

realizacin de biopsia abierta (2,7%), por no lograr obtener material suciente para el diagnstico. Nuestra serie comprendi 17 osteosarcomas (45,9%) de los cuales 6 eran osteosarcomas convencionales (16,2%), 7 osteosarcomas parostales (18,9%), dos osteosarcomas condroblsticos (5,4%), un osteosarcoma periostal (2,7%) y un osteosarcoma telangiectsico (2,7%). Hubo 10 casos de tumor de clulas gigantes (27%), de los cuales 5 casos fueron convencionales (13,5%) y 5 casos asociados a componente aneurismtico (13,5%). Hubo 4 casos de metstasis de carcinoma mamario (10,8%), tres casos de condrosarcoma (8,1%), dos casos de sarcoma de Ewing (5,4%) y un caso de osteoblastoma maligno (2,7%). Segn el estadio de Enneking6 , clasicamos a los 23 sarcomas seos de nuestro estudio con estado IB en un 13,1%, estado IIA en un 17,4%, estado IIB en un 65,2% y estado III en un 4,3% (tabla 4). Solo 24 tumores de la serie fueron subsidiarios de quimioterapia (62,2%): 17 osteosarcomas, 4 casos de metstasis de carcinoma mamario, dos sarcomas de Ewing y un condrosarcoma de alto grado. Se excluyeron los 10 tumores de clulas gigantes de la serie (27%), dos condrosarcomas no subsidiarios de quimioterapia (8,1%) y el osteoblastoma maligno (2,7%). Los tipos de quimioterapia (QT) fueron: neoadyuvante en un 4,2%, adyuvante en un 20,8% y neoadyuvante + adyuvante en un 75% (tabla 5). La complicacin derivada de la QT ms frecuente fueron las nuseas y vmitos en un 95,8%, con una media de 11 das de ingreso por las complicaciones. En cuanto al mtodo empleado, todos los aloinjertos de nuestra serie fueron aloinjertos de hueso estructural procedentes de donantes multiorgnicos y fueron remitidos
Tabla 5 recibida Nmero de casos segn el tipo de quimioterapia Pacientes 1 18 5 Porcentaje 4,2 75 20,8

Resultados
En nuestra serie, la media de reseccin tumoral fue de 14,7 centmetros, con un rango de 4,5-30 centmetros, con un margen de seguridad de reseccin sea proximal de 4,3 centmetros de media (rango: 1-10 centmetros), y un margen de seguridad de reseccin sea distal de 4,9 centmetros de media (rango: 1-10 centmetros). La biopsia del canal medular adyacente a la osteotoma en todos los tumores malignos result negativa en el 100% de los casos. La estabilizacin del aloinjerto se realiz con endoprtesis en un 59,5%, con clavo intramedular en un 5,4%, con placa en un 16,2%, con endoprtesis ms clavo intramedular en un 10,8% y con endoprtesis ms placa en un 8,1%. Se realiz aporte de injerto de cadver en la zona de interfase husped-aloinjerto en un 54,1%, mientras que en un 24,3% se asoci aloinjerto liolizado al injerto de cadver, no aportndose injerto en un 21,6%. Se realiz cobertura plstica en un 13,5%, siendo 4 casos en tibia proximal mediante colgajo muscular de rotacin del gastrocnemio medial y un caso en fmur distal mediante un colgajo miocutneo de vasto lateral. Se precis de una media de 3 UI de necesidades transfusionales (rango: 1-9 UI), con una media de tiempo de ciruga de 6,3 horas (rango: 4-7,5 horas) y una estancia hospitalaria media de 11 das (rango: 4-40 das). Como complicaciones de los pacientes de nuestro estudio tuvimos: a) Infecciones herida quirrgica en el postoperatorio inmediato: se evidenciaron en dos pacientes (5,4%), siendo infecciones cutneas superciales producidas en ambos casos por Staphylococcus epidermidis, tratadas mediante antibioterapia intravenosa con vancomicina y curas locales diarias. b) Fracturas: siendo incompletas en dos casos de tibia proximal (5,4%) y completa en un caso de fmur distal (2,7%), producindose todas por discrepancia de dimetro entre aloinjerto-endoprtesis-hueso receptor. Se resolvieron con un mayor tiempo de espera para la carga

Quimioterapia Neoadyuvante Neoadyuvante + adyuvante Adyuvante

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J.J. Lpez-Martnez et al

Figura 5

Defecto seo creado tras la reseccin tumoral.

- Escala de Mankin4 : con un 8,1% de resultados malos (retirada del aloinjerto, amputacin del miembro o fallecimiento como consecuencia directa de una recidiva local), un 8,1% de resultados regulares (requerimiento de soporte externo para deambular, dolor o limitacin funcional que interere en la vida laboral y de hogar), un 32,4% de resultados buenos (no evidencia de enfermedad, modesta limitacin de la funcin, sin dolor y sin necesidad de soportes externos) y un 51,4% de resultados excelentes (no evidencia de enfermedad ni de dolor, funcin normal y sin limitaciones). - Escala de Evaluacin de Aloinjertos seos en Ciruga Oncolgica Musculoesqueltica del Hospital Univeristario Virgen de la Arrixaca (EVACOM HUVA): escala de uso interno hospitalario con unos resultados muy malos (4-7 puntos) en un 5,4%, malos (8-11 puntos) en un 2,7%, regulares (12-14 puntos) en un 8,1%, buenos (15-18 puntos) en un 18,9%, muy buenos (19-21 puntos) en un 13,5% y excelentes (22-24 puntos) en un 51,4%.
Figuras 3 y 4 del tumor. Osteosarcoma parostal tibia proximal. Exresis

completa del miembro (4 meses en las fracturas incompletas y 5 meses en la fractura completa). c) Pseudoartrosis (no evidencia de unin entre aloinjertoreceptor despus de 6-8 meses o movilidad de foco con callo atrco o hipertrco): se desarroll en 5 pacientes (13,5%), precisando 4 pacientes de reintervencin para curetaje, aporte de injerto y nueva estabilizacin, mientras que uno de ellos se mantuvo en abstencin teraputica por estar asintomtico, falleciendo por causas oncolgicas a los 10 meses. d) Rotura de material: en dos casos (5,4%), ambos precisaron de reintervencin quirrgica. e) Aojamiento protsico: en 5 casos (13,5%), precisando todos ellos de recambio protsico. En cuanto a los resultados en trminos de funcionalidad, se aplicaron las siguientes escalas:

En funcin de la osteointegracin radiolgica aloinjertohusped, clasicamos los resultados en funcin de la escala ISOLS5 (International Symposium on Limb Salvage), la cual clasica la unin aloinjerto-hueso en referencia al porcentaje de lnea radioluciente visible radiogrcamente como: excelente (lnea de osteotoma no visible), buena (unin >75% con una lnea de osteotoma todava visible), aceptable (unin entre el 25-75%) y pobre (no evidencia de callo o unin < 25%). Los resultados que obtuvimos fueron los siguientes: A los tres meses, un 83,8% de los pacientes muestran un resultado pobre en la radiologa convencional, con un 16,2% con un resultado aceptable. A los 6 meses, un 46,7% muestran un resultado bueno en cuanto a osteointegracin del aloinjerto, con un 37,2% de resultados aceptables y un 16,1% de resultados pobres que incluyen los pacientes con pseudoartrosis y un paciente con retardo de consolidacin. En dos pacientes no se pudo hacer la medicin ya que fallecieron por causas oncolgicas.

Tratamiento mediante aloinjertos seos estructurales en resecciones por tumores seos de huesos largos

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Figuras 6 y 7 Aloinjerto seo estructural tibia completo. Tallado del aloinjerto y enfundado en prtesis con exposicin de aparato extensor.

A los 12 meses, un 50% muestra un resultado excelente, con un 37,5% de resultado bueno, un 9,4% con resultado aceptable y un 3,1% con resultado pobre que incluye un paciente con pseudoartrosis inicial reintervenido a los 9 meses y sin evidencia de osteointegracin radiolgica. En 5 casos no se pudo hacer la medicin, tres casos por fallecimiento por causas oncolgicas y dos casos por cambio de pas de residencia. A los 18 meses, un 88,5% muestra resultados excelentes, por un 11,5% con un resultado bueno. En 11 pacientes no se pudo medir la consolidacin radiolgica, 5 de ellos por fallecimiento por causas oncolgicas, dos pacientes por cambio de residencia y 4 pacientes por no acudir a revisin.

Figuras 8 y 9 Implantacin del aloinjerto con reinsercin del aparato extensor. Imagen radiolgica con consolidacin completa a los 24 meses.

292 A los 24 meses, un 95,6% muestra resultados excelentes, con 4,4% con resultado bueno. Catorce pacientes no pudieron ser medidos, 6 por fallecimiento por causas oncolgicas, dos pacientes por cambio de residencia y 6 pacientes por no acudir a revisin. En cuanto a la tasa de recidiva tumoral, la tasa global de recidiva tumoral fue del 29,7% (11 pacientes), siendo sarcomas seos en 8 pacientes. De ellos, en 7 casos (87,5%) el estadio era IIB, por un caso (12,5%) de osteosarcoma parostal con estadio III. El tiempo medio hasta la recidiva fue de 11 meses, con un rango de 3-42 meses, observndose que el fracaso de los aloinjertos ocurre principalmente en el primer a no tras la ciruga, mantenindose estables posteriormente. La tasa global de metstasis fue del 29,7%, con un tiempo medio transcurrido desde el diagnstico de 21 meses (rango: 5-54 meses) y de 17 meses de media desde el tratamiento quirrgico (rango: 3-52 meses). Se produjeron en dos casos de osteosarcoma convencional, dos casos de osteosarcoma parostal, dos casos de sarcoma de Ewing, tres casos de metstasis por carcinoma mamario, un caso de osteosarcoma periostal y un caso de condrosarcoma, siendo la localizacin ms frecuente el pulmn con un 63,6% y recibiendo tratamiento paliativo en un 72,7% por un 29,7% de tratamiento quirrgico de las metstasis. En los 8 sarcomas seos de los 11 pacientes con metstasis, el estadio predominante fue el IIB en un 75% (6 casos), por un caso (12,5%) con estadio III de un osteosarcoma parostal (12,5%) y un caso (12,5%) estadio IIA de un condrosarcoma. En relacin a la supervivencia de los pacientes de nuestra serie, a da 1 de enero de 2010 y tras un perodo medio de seguimiento de 60 meses (rango: 5-153 meses), la tasa global de fallecimiento de los pacientes fue de 32,4% (12 casos), con un 67,6% (25 casos) de los pacientes vivos. El 100% de los casos de exitus fue por causas oncolgicas en tumores malignos, sin relacin alguna con el tratamiento mediante aloinjertos seos, producindose un 70% de los fallecimientos entre los tres y 5 a nos postciruga. La supervivencia global de los aloinjertos de nuestra serie fue del 70,3%, con un mayor porcentaje de fracasos de la tcnica en el primer a no para posteriormente mantenerse estables y con ausencias de fracasos. En relacin a los resultados en trminos de supervivencia de los aloinjertos segn los distintos factores de riesgo, en funcin del estadio de Enneking obtuvimos una peor supervivencia global de los aloinjertos en sarcomas seos con estadio de Enneking IIB con mayores tasas de recidiva tumoral, siendo estadsticamente signicativo (p < 0,05). Del mismo modo, no obtuvimos resultados estadsticamente signicativos en funcin de la agresividad tumoral (benignomaligno), infeccin postoperatoria, sura periprotsica, fracturas, pseudoartrosis, rotura del material, aojamiento protsico, estabilizacin del aloinjerto mediante endoprtesis, placa o clavo o tipo de quimioterapia empleado, probablemente debido a la baja potencia de la muestra.

J.J. Lpez-Martnez et al En nuestro estudio, no hubo diferencias en los estudios revisados con respecto a la proporcin varn/mujer, edad de presentacin, antecedentes personales, presentacin clnica y exploracin fsica. En nuestra serie, el tiempo medio desde que el paciente reere el inicio de la sintomatologa hasta que consulta con el mdico especialista en Traumatologa fue de 3,6 meses, con un rango de 0,1-12 meses. As mismo, el tiempo medio desde que el mdico especialista valora al paciente hasta que realiza el diagnstico anatomopatolgico denitivo fue de 2,1 meses, con un rango de 0,1-24 meses, lo cual hace un tiempo medio desde el comienzo de la clnica hasta el diagnstico de 5,7 meses. Esta cifra de retraso en el diagnstico va en descenso con respecto a la revisin de las publicaciones7 y con respecto a las series publicadas en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia8,9 , lo cual muestra la mejora en el diagnstico precoz de estas lesiones. Esta mejora va ntimamente unida a la creacin de centros de referencia en tumores seos y a la constitucin en dichos centros de Comits de Tumores de Expertos en Patologa Tumoral de las distintas especialidades, que planican individualmente la tctica de obtencin del diagnstico denitivo y su posterior tratamiento con la mayor premura posible. Pero, a pesar de esta mejora, estas cifras de retraso diagnstico nos deben hacer reexionar an ms acerca de cmo reforzar la conciencia del mdico de Atencin Primaria para la sospecha y diagnstico precoz de estas lesiones, ya que en nuestra serie el 65% de los casos eran un estadio IIB de Enneking, al igual que en la literatura publicada10 , implicando ste un peor pronstico y una mayor agresividad del tumor que en estadios iniciales. La articulacin afectada con mayor frecuencia fue la rodilla en un 62% de los casos, lo cual corresponde con los datos aportados por autores como Mankin11 o Muscolo12 , con tasas de tumoraciones alrededor de la rodilla del 60-70%. Esta localizacin, muy probablemente se relacione con el hecho de la existencia de la asociacin edad-localizacinperodo de crecimiento seo, afectando normalmente a gente joven y con un mayor crecimiento seo en las sis yuxtaarticulares de la rodilla, donde este crecimiento es mayor. El tratamiento mediante aloinjertos seos aplicados a los pacientes de nuestra serie precis de una adecuada estabilizacin quirrgica segn la localizacin tumoral, siendo la estabilizacin mediante endoprtesis la ms frecuente de nuestra serie, con un 78%, por ser la rodilla la localizacin ms frecuente de los tumores estudiados, obteniendo resultados similares a las distintas series13 . En cuanto a la funcionalidad de los aloinjertos implantados en los pacientes de nuestro estudio, aplicamos para su valoracin las escalas de Mankin y EVACOM HUVA. Segn la escala de Mankin, y tras un perodo de seguimiento medio de 60 meses con un 67,6% de los pacientes vivos (25 casos), en nuestro estudio se obtuvieron unos resultados excelentes y buenos en prcticamente en un 84%, obtenindose solo en un 16,2% un resultado regular o malo, que fueron debidos a causas oncolgicas de recidiva local y no derivadas del aloinjerto. Sin los citados problemas oncolgicos obtendramos hipotticamente unos resultados excelentes y buenos cercanos al 100% en nuestra serie, superiores a los obtenidos por Mankin en su serie con un 85% de resultados excelentes14 , pero no superponibles debido a la baja potencia muestral.

Discusin
Los aloinjertos seos estructurales han supuesto una alternativa al tratamiento de los tumores seos de miembros con posibilidad de ciruga de conservacin del miembro.

Tratamiento mediante aloinjertos seos estructurales en resecciones por tumores seos de huesos largos En cuanto a la escala EVACOM HUVA, la suma de los resultados excelentes, muy buenos y buenos fue de un 84%. Al igual que en la escala de Mankin, los resultados negativos del uso de aloinjerto fueron debidos a causas oncolgicas en forma de recidiva tumoral. Estos resultados de la escala EVACOM HUVA no son comparables a otras series de evaluacin de la funcionalidad de los aloinjertos debido a que es una escala de uso interno hospitalario, aunque con muy buena correlacin con la escala de Mankin y con el aporte de mayor informacin en cuanto a satisfaccin del paciente y calidad de vida. En relacin a la funcionalidad de los aloinjertos medida en las escalas de Mankin y EVACOM HUVA, no encontramos diferencias estadsticamente signicativas con respecto a los protocolos y tipo de quimioterapia utilizados ni con respecto a la agresividad tumoral (benigno-maligno) o el tipo de estabilizacin del aloinjerto utilizada, s encontrando relacin estadsticamente signicativa (p < 0,05) con mejores resultados en ambas escalas a mayor supervivencia del aloinjerto y a mayor valoracin radiolgica del aloinjerto en la escala ISOLS. S hubo relacin, aunque no estadsticamente signicativa por la baja potencia muestral, entre los resultados funcionales y el estadiaje de Enneking, siendo peores los resultados en las escalas de Mankin y EVACOM HUVA en estadios de Enneking iguales o superiores a IIB, por la mayor tasa de recidivas tumorales y peor supervivencia del aloinjerto. Estos resultados en cuanto a funcionalidad del paciente en el que se ha implantado un aloinjerto estructural, unido a la similitud de resultados de las grandes series de Enneking15 , Muscolo12 , Fox16 o Donati13 , nos muestran que los aloinjertos seos constituyen una tcnica vlida y reproducible en pacientes con tumores seos destructivos de huesos largos, permitiendo una mejor calidad de vida y aceptacin psicolgica que otras tcnicas de ciruga tumoral como la amputacin del miembro o la reconstruccin con megaprtesis, como se muestra en el estudio publicado por DiCaprio y Friedlaender17 . Del mismo modo, al igual que se realiza la valoracin de la funcionalidad de los pacientes, realizamos la valoracin de la osteointegracin de los aloinjertos medida radiolgicamente segn la escala del International Symposium on Limb Salvage (ISOLS) en funcin de la lnea radiolucente visible en la radiologa convencional. Tras un seguimiento medio de 60 meses, en nuestra serie obtuvimos unos resultados que fueron mejorando sustancialmente con el paso del tiempo, con ningn resultado excelente a los tres meses (aceptable en un 16%), ningn resultado excelente a los 6 meses (bueno en un 47% y aceptable en un 37%), 50% de resultados excelentes a los 12 meses (37,5% buenos), 88,5% de resultados excelentes a los 18 meses y un 95,6% de resultados excelentes a los 24 meses. Estos resultados son similares a los obtenidos por San Julin18 en sus publicaciones y nos muestran que el aloinjerto seo precisa de un tiempo mnimo de 6 meses para evidenciarse radiolgicamente signos de buen pronstico en cuanto a osteointegracin, consiguiendo los mejores resultados radiolgicos a partir de los 12 meses de la ciruga. Estos resultados radiolgicos muestran diferencias estadsticamente signicativas (p < 0,05) en relacin a:

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a) Resultados funcionales obtenidos en las escalas de Mankin y EVACOM HUVA: con mejor funcionalidad del paciente intervenido en relacin a la mejor osteointegracin radiolgica del aloinjerto. b) Localizacin: siendo la consolidacin radiolgica, entendida como un ISOLS bueno o excelente, una media de 4 meses ms rpida en los aloinjertos colocados a nivel metasoepisario que en los aloinjertos colocados a nivel diasario. Con resultados similares a las distintas series, encontramos diferencias, aunque no estadsticamente signicativas por la baja potencia muestral, en cuanto a la administracin o no de quimioterapia, siendo ms rpida la consolidacin del aloinjerto en aquellos tumores que no recibieron quimioterapia. En funcin de los resultados oncolgicos obtenidos medimos la supervivencia de los aloinjertos, obteniendo en nuestro estudio un 30% de recidiva tumoral a los 11 meses de media, lo que nos muestra que el mayor porcentaje de recidivas ocurre dentro del primer a no, precisando por ello revisiones peridicas, con una supervivencia de los aloinjertos muy alta tras este primer a no. En los pacientes con recidiva local tumoral de nuestro estudio, se encontraron diferencias estadsticamente signicativas (p < 0,05) en cuanto a la probabilidad de recidiva tumoral en estadios de Enneking iguales o mayores de IIB, mientras que hubo diferencias, pero no estadsticamente signicativas por la baja potencia de la muestra, en la probabilidad de metstasis segn el estadio de Enneking, con mayores tasas en estadios iguales a superiores al IIB. Estas consideraciones, unidas a lo previamente comentado en cuanto a retrasos en el diagnstico de los tumores seos, nos muestran la importancia de una adecuada seleccin de los pacientes19 y de la realizacin de un diagnstico y tratamiento precoz con el n de comenzar el tratamiento conservador de la extremidad en estadios precoces y disminuir la tasa de recidivas de la tcnica. En cuanto a la supervivencia de los pacientes de nuestra serie, y tras un seguimiento medio de 60 meses, la tasa global de supervivencia a da 1 de enero de 2010 fue del 68%, con una tasa de fallecimiento del 32%, de los cuales, el 100% fueron por causas oncolgicas. Solo en un caso de los supervivientes haba presencia de enfermedad por metstasis recidivadas, obteniendo en nuestra serie un intervalo libre de enfermedad de 50 meses y un intervalo de supervivencia (desde el diagnstico de afeccin tumoral) de 58 meses. Estos datos son similares a las grandes series de Muscolo12 , Mankin14 y Fox16 y muestran mejores tasas de supervivencia que las series de Donati13 , lo que nos muestra que la tcnica de reconstruccin mediante aloinjertos seos es una opcin quirrgica vlida en aquellos pacientes con las condiciones adecuadas que no afecta a la supervivencia de los pacientes en comparacin con tcnicas ms agresivas como la amputacin1,17 .

Nivel de evidencia
Nivel de evidencia IV.

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J.J. Lpez-Martnez et al
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Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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