MAKALAH KONSEP ASKEP GAGAL NAFAS

DI SUSUAN OLEH: Kelompok 2

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Agung Jostiarko Bayu Muhammad I Ertinda Devita Sari Giyarni Intan Wahyu S Nuring Widyawati

7. Rensa Maulana 8. Rendra Bagus S 9. Riska Destriana 10. Rosita 11. Sinta Dewi A 12. Yuliska Isdayanti

DIII - DIV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA 2012/2013

3 | GAGAL NAFAS

BAB II KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas limpahan berkah, rahmat, dan Hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Makalah ini disusun guna untuk memenuhi tugas Keperawatan Kritis serta untuk memperdalam pengetahuan Gagal Nafas . Dalam pembuatan makalah ini penulis tidak terlepas dari dukungan beberapa pihak, oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada Ibu Siti Lestari MN selaku dosen Keperawatan Kritis yang telah membimbing penulis dalam menyusun makalah ini, juga teman-teman D-IV

Keperawatan Medikal Bedah tingkat III yang ikut mengapresiasi hasil makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih terdapat beberapa kekurangan serta kesalahan baik penulisan maupun pembahasannya. Kritik dan saran dari pembaca sangat saya butuhkan demi sempurnanya makalah ini. Sepeti peribahasa Tak ada gading yang tak retak, masih banyak kekurangan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Surakarta, 10 September 2013

Penyusun

4 | GAGAL NAFAS

DAFTAR ISI

HalamanJudul............................................................................................................ i Kata Pengantar .......................................................................................................... ii Daftar Isi.................................................................................................................... iii BAB I TinjauanTeori Gagal Nafas A. Pengertian ...................................................................................................... 1 B. Etiologi .......................................................................................................... 2 C. Patofisiologi ................................................................................................... 2 D. Manifestasi klinis .......................................................................................... 6 E. Pemeriksaan penunjang ................................................................................. 6 F. Komplikasi ..................................................................................................... 6 G. Diagnosa banding .......................................................................................... 7 H. Pencegahan ..................................................................................................... 8 I. Penatalaksanaan dan terapi .............................................................................. 8

BAB II Asuhan Keperawatan Gagal Nafas A. Pengkajian ..................................................................................................... 12 B. Pemeriksaan fisik............................................................................................ 14 C. Diagnosa keperawatan ................................................................................... 15 D. Intervensi keperawatan .................................................................................. 16

Daftar Pustaka ........................................................................................................... 22

5 | GAGAL NAFAS

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997). Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk

mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001) Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap

karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001). Klasifikasi gagal nafas: Tipe I : Disebut gagal nafas normokapnu hipoksemia : PaO2 rendah dan PCO2 normal. Gagal napas hipoksemia (tipe I) ditandai dengan menurunnya tekanan arterial oksigen (Pa O2) hingga di bawah 60 mm Hg dengan tekanan arterial karbon dioksida yang normal atau rendah (Pa CO2). Ini merupakan bentuk paling umum dari gagal napas dan dapat diasosiasikan dengan segala bentuk penyakit paru yang akut, yang secara menyeluruh melibatkan pengisian cairan pada unit alveolus atau kolaps dari unit alveolus. Beberapa contoh dari gagal napas tipe I adalah edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik, pneumonia, dan perdarahan pulmoner. Tipe II : Disebut gagal nafas Hiperkapnu hipoksemia : PaO2 rendah dan PCO2 Tinggi. Gagal napas hiperkapnia (tipe II) ditandai dengan meningkatnya PaCO2melebihi 50 mm Hg. Hipoksemia biasa terjadi pada
6 | GAGAL NAFAS

pasien dengan gagal napas tipe ini yang bernapas dengan udara ruangan. Keasaman atau pH bergantung pada kadar bikarbonat, yang kembali lagi bergantung pada durasi hiperkapnia. Etiologi umum termasuk overdosis obat, penyakit neuromuskular, abnormalitas dinding dada, dan gangguan jalan napas berat (contohnya padaasma dan PPOK/penyakit paru obstruktif kronis).

B. ETIOLOGI 1. Depresi sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi. 3. Efusi pleura, hematotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. 4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas.

7 | GAGAL NAFAS

Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar. 5. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas. Penyebab gagal nafas berdasarkan lokasi adalah : 1. Penyebab sentral a. trauma kepala : contusio cerebri b. radang otak : encephaliti c. gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak d. Obat-obatan : narkotika, anestesi 2. Penyebab perifer a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri (harsono, 1996)

C. MANIFESTASI KLINIS 1. Tanda Gagal nafas total Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

8 | GAGAL NAFAS

Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsial 2. Gejala Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun) Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing. Ada retraksi dada

D. PATOFISIOLOGI Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena kerja pernafasan menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
9 | GAGAL NAFAS

mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

PHATWAY GAGAL NAFAS Trauma depresi system saraf pusat penyakit akut paru kelainan neurologis efusi pleura,hemotokrat dan pneumotorka Gg saraf pernafasan dan otot pernafasan permeabilitas membrane alveolan kafiler

Gg evitalium alveolar Odema paru comlain paru cairan surfaktan Gg pengembangan paru

gg endothalium kapiler cairan masuk ke intertisial tahanan jalan nafas kehilangan fungsi silia sal pernafasan bersihan jalan nafas tidak efektif

10 | GAGAL NAFAS

Kolap alveoli ekspansi paru Ventilasi dan perfusi Tidak seimbang pola nafas tidak efektif Terjadi hipoksemia/hiperkapnia gg pertukaran gas O2 dan CO2 dyspenia,sianosis curah jantung Sumber : ((harsono, 1996)\ gg perfusi jaringan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemerikasan gas-gas darah arteri Hipoksemia Ringan : PaO2 < 80 mmHg Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat : PaO2 < 40 mmHg 2. Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui Hemodinamik Tipe I : peningkatan PCWP EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan Disritmia

F. PENANGANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN 1. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong 2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP

11 | GAGAL NAFAS

3. Inhalasi nebuliser 4. Fisioterapi dada 5. Pemantauan hemodinamik/jantung 6. Pengobatan Brokodilator Steroid 7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

G. ASKEP Pengkajian 1. Airway a. Peningkatan sekresi pernapasan b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

2. Breathing a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. b. Menggunakan otot aksesori pernapasan c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis 3. Circulation a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia b. Sakit kepala c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk d. e.
4.

Papiledema Penurunan haluaran urine

Disability Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain GCS, dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil.

5.

Eksposure

12 | GAGAL NAFAS

Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem, pucat, tampak lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara objektif.

Pemeriksaan fisik : ( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes, 2000) 1. Sistem kardiovaskuler Tanda : Takikardia, irama ireguler S3S4/Irama gallop Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal Hammans sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum) TD : hipertensi/hipotensi 2. Sistem pernafasan Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, lapar udara, batuk Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. 3. Sistem integumen cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor 4. Sistem musculoskeletal Edema pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 2- 4. 5. Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, 6. Sistem gastrointestinal Adanya mual atau muntah. Kadang disertai konstipasi.

13 | GAGAL NAFAS

7. Sistem neurologi Sakit kepala 8. Sistem urologi Penurunan haluaran urine 9. Sistem reproduksi Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada gangguan pada rahim/serviks. 10. Sistem indera Penglihatan : penglihatan buram,diplopia, dengan atau tanpa kebutaan tiba-tiba. Pendengaran : telinga berdengung Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap panas/dingin tajam/tumpul baik. 11. Sistem abdomen Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam. 12. Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis 13. Keamanan Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat

radiasi/kemoterapi 14. Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat factor resiko keluarga dengan tuberculosis

14 | GAGAL NAFAS

Prioritas diagnosa keperawatan 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi 4. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung Sumber : (doengoes, 2002)

Intervensi dan rasional

No Diagnose 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan,peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas

Tujuan/KH

Intervensi

Rasional 1. otot-otot interkostal/abdomi nal/leher dapat

Setelah dilakukan 1. Catat perubahan tindakan keperawatan dalam bernafas dan pola nafasnya

jalan nafas efektif 2. Observasi dari Tujuan : Pasien dapat penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

meningkatkan usaha bernafas 2. Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi dan adanya dapat meningkatkan fremitus 3.Suara nafas terjadi cairan cairan dalam

mempertahankan jalan dengan nafas

bunyi 3. Catat karakteristik dari suara nafas 4. Catat karakteristik dari batuk

nafas yang jernih dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu

- 5. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila

Mengeluarkan sekret kesulitan tanpa

15 | GAGAL NAFAS

perlu 6. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi 7. Peningkatan oral intake jika memungkinkan Kolaboratif 8. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi 9. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi 10. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi 11. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal

karena aliran melewati

adanya udara batang

tracheo branchial dan juga karena adanya mukus cairan, atau

sumbatan lain dari saluran nafas 4.Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab

dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum

dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent 5.Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten 6.Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi

16 | GAGAL NAFAS

dan mukolitik

perkembangan atelektasis infeksi paru 7.Peningkatan cairan per oral dapat dan

mengencerkan sputum 8.Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen 9.Dapat sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret 10.Meningkatkan drainase secret paru, efisiensi penggunaan otot otot pernafasan peningkatan berfungsi

11.Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan

17 | GAGAL NAFAS

2.

Pola

nafas

tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal Adanya penurunan dispneu Gas-gas dalam normal darah batas

1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan. 2. Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn 3. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg 4. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan 5. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2 6. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1

efektif b.d penurunan ekspansi paru

18 | GAGAL NAFAS

jam 7. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan 8. Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk 9. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir 10. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada

19 | GAGAL NAFAS

60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

3.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder

Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas

1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia 2. Kaji TD, nadi apikal dan kesadaran jam dan tingkat setiap[ prn,

1. Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia peningkatan usaha nafas 2. Suara nafas mungkin tidak dan

terhadap yang adekuat Kriteria Hasil : Pasien Bunyi bersih Warna normal Gas-gas dalam batas normal usia yang diperkirakan untuk darah kulit mampu : paru

hipoventilasi

laporkan perubahan tingkat kesadaran

sama atau tidak ada ditemukan. terjadi

pada dokter. 3. Pantau dan catat gas

menunjukkan

Crakles karena

pemeriksaan

darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan PaCO2 penurunan PaO2 4. Bantu dengan dalam atau dalam

peningkatan cairan di permukaan jaringan disebabkan peningkatan permeabilitas membran alveoli, kapiler. yang oleh

pemberian ventilasi mekanik sesuai

20 | GAGAL NAFAS

indikasi,

kaji

3. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi

perlunya CPAP atau PEEP. 5. Auskultasi untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam 6. Tinjau kembali pemeriksaan X dada sinar harian, dada

atau

adanya

mukus pada jalan nafas 4. Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturas 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. cyanosis dinilai pada mulut, bibir yang cairan sesuai adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer indikasi Tanda dapat

perhatikan peningkatan atau penyimpangan 7. Pantau jantung 8. Berikan parenteral pesanan 9. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : irama

seperti pada kuku dan adalah vasokontriksi 5. Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas miokardium 6. Menyimpan dari ekstremitas

bronkodilator, antibiotik, steroid.

21 | GAGAL NAFAS

tenaga

pasien,

mengurangi penggunaan oksigen 7. Memaksimalkan pertukaran oksigen terus dengan secara menerus tekanan

yang sesuai 8. Peningkatan ekspansi paru

meningkatkan oksigenasi 9. Memperlihatkan kongesti paru

yang progresif

4.

Gangguan jaringan b.d penurunan jantung

perfusi Setelah dilakukan 1. Kaji tindakan curah keperawatan pasien mampu kesadaran 2. Kaji

tingkat 1. Untuk mengetahui penurunan tingkat kesadaran klien

perfusi jaringan 3. Kaji hemodinamik 4. Kaji irama EKG

mempertahankan perfusi jaringan.

status 2. Mengetahui keadaan perfusi jaringan tercukupi tidaknya 3. Untuk memantau cairan apa

Kriteria Hasil : 5. Kaji system Pasien Status mampu Gastrointestinal

menunjukkan

22 | GAGAL NAFAS

hemodinamik dalam bata normal TTV normal

dalam tubuh 4. Untuk mengetahui kelainan jantung 5. Untuk mengetahui adanya kelainan di gastrointestinal di

23 | GAGAL NAFAS

Daftar Pustaka

Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott company, Philadelpia. Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta. Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara, Jakarta. Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth edition, JB Lippincott Company, Philadelphia

24 | GAGAL NAFAS