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CLIMATERIO

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El climaterio (perimenopausia, transicin menopusica) es la etapa de transicin que ocurre entre la madurez reproductiva y la prdida de la funcin ovrica. Se caracteriza por una deficiencia de estrgenos. Esta etapa incluye el periodo cuando comienzan las manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y/o clnicas, indicativas de que se aproxima la menopausia y como mnimo hasta el primer ao que sigue a la menopausia. La menopausia es el ltimo periodo, que marca el cese (espontneo o artificial) de la funcin normal y cclica del ovario. Se le determina cuando se observa el cese de las menstruaciones por un espacio mayor de un ao, consecuencia de la prdida de la funcin ovrica. Se correlaciona con la disminucin de la secrecin de estrgenos, por prdida de la funcin folicular. El momento de su presentacin est determinado genticamente y ocurre, en promedio, entre los 45 y 55 aos; no se relaciona con la raza ni el estado de nutricin; sin embargo, ocurre antes en la mujer nulpara, fumadora, que habita en la altura y en aquellas que han sido sometidas a histerectoma. La posmenopausia es el periodo que se inicia un ao luego de la menopausia, en el cual persiste el dficit estrognico y se acompaa de un incremento de los trastornos mdicos relacionados a la edad -osteoporosis y enfermedades cardiovasculares- y a la deficiencia de estrgenos. FISIOPATOLOGIA DEL CLIMATERIO La prdida de la funcin ovrica suele ser un proceso gradual, que se produce en varios aos, en promedio dura entre 4 a 6 aos; en esta etapa, la funcin ovrica va fluctuando, aumentando o disminuyendo. Al inicio del climaterio se produce una disminucin de los niveles de inhibina, lo que resulta en un aumento de la FSH, con niveles de estradiol normal o ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a ciclos menstruales cortos o prolongados. Posteriormente, se produce un descenso de los niveles de estradiol y la maduracin folicular se vuelve irregular, presentando ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando en los ciclos anovulatorios no se produce progesterona, existe un hipertrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea y/o hiperplasia del endometrio. Durante el climaterio, los folculos ovricos se vuelven resistentes a la estimulacin de la FSH, en tanto que las concentraciones de estradiol se conservan relativamente normales. Este grado de resistencia ovrica a la estimulacin puede explicar los bochornos que experimentan algunas mujeres, a pesar de los valores normales de estradiol. Ello sugiere que los bochornos pueden deberse a liberaciones de gonadotropina relacionadas con las concentraciones bajas de estradiol o cifras bajas de otras hormonas ovricas, como la inhibina. En el climaterio, en las mujeres que menstran y que muestran una cifra de FSH mayor de 10 UI/L en el da tres del ciclo, sugiere una resistencia ovrica relativa, incluso si los valores de estrgenos

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se encuentran dentro de los lmites normales. Esto se plantea que es debido a la disminucin de la produccin de inhibina por los folculos. Las dos gonadotropinas, FSH y LH, son producidas por la glndula anterior de la hipfisis. Cuando los niveles de estrgenos son bajos, los ncleos arcuato y paraventricular del hipotlamo son estimulados a producir hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la circulacin portal de la hipfisis; ello estimula la liberacin de FSH y LH. El mecanismo responsable de la liberacin pulstil de GnRH se plantea que tambin es responsable de la provocacin de bochornos. CUADRO CLNICO La identificacin de los componentes del sndrome climatrico, tanto genitales como extragenitales, puede resultar compleja, especialmente en su fase inicial (40 a 45 aos), durante la cual sus manifestaciones pueden permanecer latentes o ser muy sintomticas o en muchos casos ser muy difcil de diferenciarlos del componente ansioso depresivo que suele acompaar a este grupo de personas. La deficiencia de estrgenos que caracteriza al climaterio y la menopausia es el principal responsable de los signos y sntomas inmediatos y tardos. El 84% de las mujeres tiene al menos uno de los sntomas clsicos durante el climaterio o posteriormente; el 45% considera que los sntomas son importantes. SNTOMAS VASOMOTORES. - BOCHORNO, SUDORACIN Son los sntomas ms clsicos de la deficiencia de estrgenos; 70 a 80% de las pacientes en el climaterio sufren de bochornos; suelen hacerse muchos ms intensos cerca de la menopausia, cuando los niveles de estrgenos decrecen rpidamente. Se les describe como periodos transitorios y recurrentes de enrojecimiento facial, que pueden extenderse al cuello, a los hombros y a la parte superior del trax, asociados a sudoracin y sensacin de calor (que puede ser con elevacin de temperatura de 1 a 2 grados), que se acompaan a menudo de palpitaciones y sensacin de ansiedad. En ocasiones, van seguidos de escalofros; cuando ocurren de noche, pueden perturbar el sueo. Ocurre en promedio de 5 a 10 episodios por da. Despus de la menopausia quirrgica, los episodios suelen ser ms frecuentes e intensos SNTOMAS GENITOURINARIOS: Hemorragia anormal, alteracin menstrual, sangrado posmenopusico, sequedad vaginal, dispareunia, molestias urinarias, distopia genital, infertilidad. Ms de 50% de las mujeres durante el climaterio tiene alteraciones menstruales (polimenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, oligomenorrea). La hemorragia puede llegar a ser irregular, intensa y/o prolongada, siendo necesario el descarte de patologa orgnica, para el tratamiento adecuado. De especial importancia, es el sangrado posmenopusico, en el cual siempre debe descartarse patologa endometrial, sobre todo cncer de endometrio. La vejiga y la vagina son rganos muy sensibles a los estrgenos; su deficiencia produce atrofia en ambos tejidos. En la vagina, se manifiesta con adelgazamiento, sequedad, prurito, dolor y dispareunia; en la vejiga y uretra, se manifiesta por disuria, poliaquiuria, urgencia urinaria, nicturia y algunas veces

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incontinencia urinaria; todos estos cambios predisponen a infecciones urinarias. La atrofia vaginal es un trastorno tardo de la deficiencia de estrgenos; 33% de las pacientes sufre de atrofia sintomtica a los cinco aos de iniciada la menopausia. Por otro lado, la prdida de elasticidad de los tejidos del piso plvico se traduce en distopia genital (histerocele, cistocele, enterocele, rectocele). Otros cambios en el aparato genital son la reduccin del tamao del tero, del endometrio y de los ovarios SNTOMAS CARDIOVASCULARES: palpitaciones, dolor precordial, disnea y enfermedad coronaria Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la arteriopata coronaria y la enfermedad vascular cerebral, son un problema de salud pblica hoy en da; producen ms de 50% de todas las defunciones en EE UU, en las mujeres mayores de 50 aos. Uno de los factores de riesgos cardiovasculares ms reconocidos despus de la menopausia es el hipoestrogenismo. Aunque la hipoestrogenemia es al parecer un factor de primer orden que contribuye a la enfermedad cardiovascular en la mujer, otros riesgos modificables, como la hipertensin, el tabaquismo, la diabetes, la hipercolesterolemia, el sedentarismo, pueden tener la misma importancia. Al caer los estrgenos, se eleva el colesterol de densidad baja (LDL) y disminuye el colesterol de densidad alta (HDL); esto favorece la formacin de las placas de ateroma y la progresin de la ateroesclerosis coronaria; con ello,lasenfermedadescardiovasculares se incrementan en forma sustancial. SNTOMAS OSTEOMUSCULARES: dolor osteomuscular, lumbalgia, osteopenia, osteoporosis Se conoce mucho de la asociacin entre el climaterio, la menopausia y la aparicin de sntomas osteomusulares, como dolor, cansancio y agotamiento muscular. Sin embargo, su relacin no est claramente explicada. Lo que s es claro es que antes de la menopausia la tasa de prdida del tejido seo total por ao es menor al 1%; sin embargo, despus de ella, esta tasa se incrementa hasta 5% por ao. Este cambio est francamente relacionado a la deficiencia de estrgenos. Si bien la osteoporosis es de causa multifactorial, la falta de estrgenos es un condicionante muy importante. SNTOMAS NEUROPSIQUITRICOS: Cefalea, depresin, insomnio, alteracin de conciencia, alteracin de memoria, vrtigo, ansiedad, irritabilidad, disminucin de la libido. Si bien se reconoce que todos los cambios relacionados a la falla ovrica primaria van a ser productos de procesos naturales, esto afecta mucho las mujeres, ya que algunas lo relacionan con prdida de su juventud, de su feminidad, contribuyendo a causar ansiedad e incertidumbre. Se ha planteado que las hormonas producidas por el ovario, como los estrgenos, la progesterona y la testosterona, tienen influencia en el cerebro, activando procesos complejos a travs de los neurotransmisores. Si bien estos procesos no estn completamente clarificados, se plantea que la

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deficiencia de estrgenos va a alterar los niveles de catecolaminas (dopamina y norepinefrina), acetilcolina y monoamino oxidasa, a nivel del sistema nervioso central, y con ello condicionar las alteraciones del humor, del estado de nimo, la memoria, as como de la libido en la mujer. Sin embargo, se reconoce tambin que aqu intervienen mucho otros factores, como los culturales, sociales, ambientales y psicolgicos, que van a hacer que todas las manifestaciones del climaterio y la menopausia se vuelvan complejas y variadas. En la actualidad, muchos estudios fallan en demostrar esta asociacin. SINTOMAS DERMATOLOGICOS adelgazamiento, sequedad, arrugas. Al disminuir las fibras colgenas y elsticas en la piel, esta se vuelve fina yfrgil, perdiendo elasticidad y firmeza; la epidermis se adelgaza, aumenta la prdida de agua y disminuye el nmero de vasos sanguneos; todo esto se traduce en arrugas. Se puede presentar prdida de cabello, del vello axilar y pubiano. Sin embargo, debido al predominio relativo de andrgenos, estos pueden ser reemplazados por pelos ms gruesos FERTILIDAD DESPUS DE LOS 40 AOS Si bien es cierto que todos los estudios muestran una disminucin significativa de la fertilidad despus de los 40 aos, un porcentaje no menor de las mujeres conserva su capacidad ovulatoria por un tiempo prolongado llegando muchas a ovular, al menos espordicamente, hasta el perodo del climaterio. En condiciones naturales, un 44% de las mujeres de 40 aos que intentan concebir tendr un hijo al cabo de un ao. La tasa de infertilidad para mujeres de 40 a 44 aos es de 29% y la probabilidad de no tener hijos es de 64%, por lo que tendremos igualmente una significativa probabilidad de embarazo a pesar de la disminucin de la eficiencia reproductiva propia de esta etapa. La disfuncin ovulatoria del perodo de disminucin de la reserva ovrica, se caracteriza por ciclos irregulares ocasionados por un desarrollo folicular variable, con ovulaciones poco predecibles y con un porcentaje alto de ovocitos anormales. Esto puede condicionar una dificultad adicional para aquellas parejas que ocupan mtodos anticonceptivos de observacin y/o de barrera por ser menos certera la interpretacin de los signos externos de los cambios en el ciclo, lo que condiciona un aumento de los ndices de falla y, por su lado, aumentan tambin los embarazos anormales de causa ovocitaria. Adquiere por lo tanto particular relevancia una adecuada anticoncepcin en este perodo de la vida reproductiva de la mujer, que sea seguro, reversible si la pareja as prefiere, con el mnimo de efectos secundarios y riesgos derivados de su uso.
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES (ACO) COMBINADOS EN LA PERIMENOPAUSIA

sus ventajas y riesgos. Ofrecen una contracepcin efectiva, 0,3% de falla con el uso correcto, junto con un control del ciclo en mujeres de todas las edades; se podra considerar que su uso es un logro en la salud pblica. Fuera de cumplir su principal rol, la anticoncepcin, los estudios del Real Colegio de Mdicos Generales del Reino Unido en una de las investigaciones de mayor continuidad del mundo (39aos) sobre los efectos en la salud de la pldora anticonceptiva, encontr que las
Los anticonceptivos orales se usan desde hace 50 aos, por lo que hay una amplia experiencia sobre

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usuarias de anticoncepcin oral tenan una tasa significativamente menor de muerte por cualquier tipo de causa (RR 0,88; IC 95%: 0,82-0,93). Tambin tuvieron tasas menores de muerte producto de cncer de cualquier tipo, de cnceres ginecolgicos, enfermedad circulatoria, enfermedad cardaca isqumica y de todas las otras enfermedades. La reduccin estimada absoluta en la mortalidad por cualquier causa entre las usuarias de anticoncepcin oral fue de 52 por cada 100.000 mujeres/aos. Con los aos, las dosis de estrgeno y progestgeno han cambiado, y actualmente se dispone de dosis mucho ms bajas y seguras. En relacin al estrgeno, en mujeres perimenopusicas la pldora con 30 g de etinilestradiol o menos ser la eleccin de primera lnea; ya que, muchas mujeres con la pldora de 20 g tienen poco control de ciclo y presentan spoting que puede ser molesto para una mujer mayor. En cuanto a los progestgenos, en la actualidad hay un gran nmero disponible en los anticonceptivos orales, stos difieren de su patrn hormonal, y en adicin a su accin progestagnica y antiestrognica en el endometrio, pueden tener efecto andrognico, antiandrgenico. glucocorticoide y/o antimineralocorticoide. Sin embargo no hay ninguna conclusin en cuanto a la relevancia de los diferentes progestgenos y su uso en la mujer perimenopusica. En relacin con los das de uso, actualmente hay una gran variedad de regmenes disponibles con el patrn tradicional 21/7. Las formulaciones con ms de 21 das de etinilestradiol al disminuir el intervalo libre minimizaran los problemas de sangrado y disminuiran las molestias premenstruales. Con el uso de ACO continuos la evidencia indica que la eficacia es similar y que la incidencia de sintomatologa premenstrual tambin se reduce con este rgimen. OTROS BENEFICIOS DEL USO DE ACO a) Cncer de ovario: El uso de ACO reduce significativamente el riesgo de cncer de ovario y mientras ms largo el tiempo de uso, menor el riesgo. El reanlisis de 45 estudios epidemiolgicos encontr que 5-9 aos de uso de ACO da un riesgo de 0,64 (CI 0,59-0,69) que cae a 0,42 (CI 0,36-0,49) despus de 15 aos de uso o ms. El efecto protector persiste por ms de 30 aos despus del uso de ACO y los autores estiman que el ACO podra prevenir 30.000 cnceres de ovario por ao en todo el mundo en las prximas dcadas. b) Cncer endometrial: En usuarias de anticoncepcin oral se ha visto una reduccin del 40% de cncer endometrial. Este efecto persiste por 15 aos despus de descontinuarlos. c) Densidad mineral sea (DMO): En mujeres mayores de 40 aos, el uso de ACO reduce la desmineralizacin y puede incrementar la DMO con dosis de 20 g. Sin embargo no hay evidencia que el ACO reduzca el riesgo de fractura previa a la menopausia. El ACO usado despus de los 40 aos puede reducir la incidencia de fractura de cadera, aunque esto no se ha confirmado con pldora de baja dosis. RIESGOS DEL USO DE ACO

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Durante la perimenopausia se deben considerar los riesgos especficos antes de indicar anticonceptivos orales. Estos son: tromboembolismo venoso, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, cncer cervical y cncer de mama. Es necesario evaluar en el contexto de cada mujer, su perfil individual de riesgo y sopesar con los beneficios: anticoncepcin eficaz, control del patrn de sangrado con disminucin de la cantidad de sangrado y dolor, reduccin de sntomas vasomotores, conservacin de la densidad mineral sea y proteccin de cncer de ovario y de endometrio. a) Tromboembolismo venoso (TEV): El riesgo de TEV se incrementa por 3 a 6 veces entre usuarias de anticonceptivos orales. Sin embargo, el riesgo absoluto de TEV con ACO es pequeo (15-30 por 100.000 mujeres/ao) pero hay un moderado riesgo relacionado con la edad entre usuarias de ACO. En mujeres entre 40-44 aos, el riesgo de TEV es de 18 eventos por 100.000, el doble que entre mujeres de 20-24 aos. Los factores de riesgo adicionales de TEV son la presencia de trombofilia, contraindica el uso de ACO en todas estas pacientes, obesidad y tabaco. Un metaanlisis en 2008 identific como factores adicionales de riesgo de TEV adems, a la hipertensin arterial y a la diabetes mellitus39. En cambio, un reciente estudio indica que la incidencia de TEV disminuye en mujeres que realizan actividad fsica y tienen un consumo moderado de alcohol. El riesgo de TEV es mayor durante el primer ao de uso de ACO porque puede existir una trombofilia enmascarada. La gua basada en la evidencia en Reino Unido de la Facultad de Salud Sexual y Reproductiva (FSRH) recomienda que la mujer no fumadora sin contraindicacin mdica o historia familiar de trombosis pueda continuar con ACO hasta los 50 aos. La eleccin del anticonceptivo debera basarse en lo que requiere cada mujer y si ella es una usuaria alargo plazo o toma ACO por un trastorno menstrual. Esto se aplica a la mujer perimenopusica, no hay una formulacin perfecta de ACO que sea til para todas. Tampoco hay evidencias que respalden realizar un screening de rutina para trombofilias en mujeres de cualquier edad previo al uso de ACO. b) Infarto de miocardio (IM) En mujeres en edad reproductiva, la incidencia de IM es extremadamente baja y se incrementa exponencialmente desde los 35 aos. Un metaanlisis estim que el OR para IM en todas las usuarias de ACO fue de 2,5 (IC 95%: 1,9-3,2) independientemente de la edad43. Sin embargo el riesgo anual de muerte por IM atribuible a ACO es 22 por milln de usuarias entre los 40 y 44 aos. El riesgo relativo de IM se incrementa con tabaco, HTA, diabetes e hipercolesterolemia. La mujer perimenopusica con cualquiera de estos factores de riesgo debe considerar otros mtodos anticonceptivos. En mujeres no fumadoras, sin riesgos especficos, el uso de ACO no parece incrementar el riesgo de infarto de miocardio. Estudios recientes no mostraron cambios metablicos significativos con dosis bajas de ACO en mujeres mayores comparados con usuarias de otros mtodos no hormonales. Parece que el riesgo de infarto se reduce con la pldora con 20 g de estrgeno, pero algunos estudios sugieren que los progestgenos de tercera generacin pueden asociarse con un menor riesgo de infarto que los de segunda generacin. Sin embargo, no

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hay suficientes evidencias an para recomendar prescribir pldora de tercera generacin en la mujer mayor. c) Accidente cerebro vascular (ACV): La incidencia de accidente cerebro vascular es muy baja entre mujeres en edad frtil, pero se incrementa con la edad. Hay un pequeo incremento del riesgo entre quienes usaron alguna vez ACO, fumadoras o no, especialmente en las mujeres con migraa. La usuaria de ACO sobre los 35 aos tiene doble riesgo de ACV hemorrgico que las no usuarias; este riesgo puede aumentar si la usuaria fuma y es hipertensa. El riesgo de ACV puede ser el doble entre usuarias actuales de ACO, y es mayor cuando la mujer fuma, es hipertensa o tiene migraa. d) Cncer de mama La incidencia de cncer de mama es baja en mujeres jvenes pero se incrementa dramticamente con la edad en pases occidentales. En Estados Unidos, el riesgo de desarrollar cncer de mama entre mujeres de 40-50 aos es 1,63. Esto, y la amplia publicidad de la posible asociacin de cncer con terapia hormonal, ha sido el motivo de que la mujer evite tomar ACO en la perimenopausia. Una mujer de 40 aos debera ser informada que cualquier efecto del anticonceptivo oral sobre el riesgo de cncer de mama es muy pequeo. La evidencia sugiere que el riesgo relativo de cncer de mama en usuarias actuales y recientes es alrededor de 1,24 y se reduce a lo normal a los 10 aos de suspender el ACO. De los datos disponibles, no hay evidencia que la duracin del uso, historia familiar, edad al inicio de uso o tipo de hormonas impacte en el efecto del ACO en cncer de mama. e) Cncer cervical: El riesgo de cncer de crvix se incrementa con el uso de anticonceptivos orales sobre los 5 aos. El mecanismo biolgico para este efecto del ACO en cncer cervical no es comprendido aunque se presume acta como cofactor con la infeccin por HPV de alguna manera. Algunos estudios caso control encontraron un riesgo de 5-9 aos de usuarias de ACO de 2,82 (CI 95%: 1,46-5,42) comparado con las nunca usuarias y ste aument a 4,03 (2,09-8,02) luego de 10 aos de uso o ms, este riesgo disminuye luego de 10 aos de suspender el ACO. La edad peak para desarrollar cncer cervical es 30-35 aos en pases occidentales. Los programas de screening han disminuido notablemente la incidencia de cncer cervical y particularmente entre mujeres mayores de 45 aos.

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TRATAMIENTO DEL CLIMATERIO

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El tratamiento del climaterio conlleva varios items entre los que se destacan: Tratamiento higinico-diettico, donde se hace hincapi en la dieta, el ejercicio, y la supresin de ciertos hbitos como tabaquismo, alcohol etc. As como tambin dentro de la terapia farmacolgica se destacan frmacos no hormonales, tendientes a disminuir sntomas molestos y otros para prevenir patologas futuras y frmacos hormonales, ya sea de tipo local general (llamada terapia de reemplazo hormonal, TRH). En lo que concierne a sta ltima, no est exenta de riesgos, ya que se ha visto un riesgo aumentado de aparicin de ciertos canceres y otras patologas. El empleo de estrgenos aislados, sin la administracin concomitante de progestgenos incrementa el riesgo de desarrollar cncer de endometrio. Por su parte los estrgenos incrementan el desarrollo de cncer de mama. As mismo se aumenta con la TRH el riesgo de fenmenos tromboemblicos. Todos estos hechos, sumado a la baja incidencia de los mismos en zonas de oriente llev a investigar factores dietticos que conllevaran un efecto protector para impedir el desarrollo del sndrome climatrico y de sus riesgos. Los sntomas climatricos son mucho menos prevalentes en culturas asiticas que en occidente, dichas evidencias sugieren que la cantidad de los llamados fitoestrgenos naturales en las dietas asiticas jugaran un rol en dicha diferencia. A estos hallazgos se aade el hecho que suplementos en la dieta de los mismos mejoran la sintomatologa en aquellas mujeres que ya los padecan.

TRATAMIENTO NATURAL

Fitoestrgenos
Son componentes con actividad estrognica presentes en ciertas plantas, los que pueden ser clasificados de la siguiente manera:

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Accin farmacolgica La base del estudio de isoflavones en la postmenopausia viene dada a instancias de culturas como la asitica donde sus dietas cuentan con un alto contenido de los mismos. Los isoflavones han sido los estudiados ms extensamente por su biolgica actividad estrognica determinada por sus componentes: biochanin, formononetin, genistein y daidzein. La mayora de los isoflavones obtenidos de la dieta son de la forma glicosido (Ej.soja), unidos a una molcula de azcar. Los isoflavones glicosidos necesitan pasar a la forma aglicona, sin el azcar para devenir biolgicamente activos, dicho proceso ocurre en el intestino a travs de la flora intestinal. La fuente de isoflavones proviene de la dieta y de suplementos, la dieta proporciona cantidades variables de los mismos por lo que se prefiere la forma de suplemento. El estradiol, ya sea sinttico natural no es selectivo en la unin a los receptores estrognicos, de all que posea efectos positivos y negativos en el organismo. La estimulacin estrognica es buscada en hueso, corazn y tejido cerebral, no as en mama y tero. En contraste, los isoflavones muestran una pequea afinidad por los receptores en mama y tero pero con una excelente adhesin en hueso, corazn y cerebro, lo que protege de efectos no deseados. Los isoflavones y sus metabolitos activan preferencialmente a los receptores estrognicos de tipo b que son los dominantes en cerebro, hueso y corazn, con escasa actividad sobre los receptores a que dominan en tejido mamario y uterino. La actividad estrognica de los isoflavones es del orden de 1000 veces menor a la del 17b estradiol, sin embargo cuando se consumen cantidades suficientes los niveles plasmticos de los metabolitos aumentan 1000 veces en relacin a los niveles de la postmenopausia. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO 1. Para Mejorar la Calidad de vida a.- Terapia Hormonal de Reemplazo THR Evidencias - Disminuye en 80% la frecuencia y la severidad de los bochornos. - EC y E2, oral o transdrmico, disminuyen en magnitud similar los bochornos. - Postmenopusicas con TH tienen menos depresin, hostilidad y agresividad. - Tienen ms lubricacin, orgasmo y satisfaccin. Riesgos - Los estrgenos aumentan el riesgo de cncer endometrial; la adicin de una progestina neutraliza este mayor riesgo.

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- El estudio WHI mostr incremento de Ca de mama y sugiri que la medroxiprogesterona podra ser la causante. - La progesterona micronizada y/o las nuevas progestinas no implicaran mayor riesgo de Ca de mama. - Iniciar la TH oral en ancianas provoca mayor riesgo cardiovascular. Para disminuir el riesgo - Ca mama/endometrio. Indicar nuevas progestinas; no usar medroxiprogesterona. - Riesgo cardiovascular y/o trombtico. Iniciar TH en perimenopausia con E2 transdrmico o con dosis bajas de estrgenos orales (EC 0.3, E2 1 mg). Otras opciones hormonales - Tibolona. Adems de disminuir los bochornos, mejora nimo, atrofia genitourinaria y sexualidad. No estimula endometrio ni aumenta densidad mamaria. Puede bajar HDL. Dosis: 2,5 mg orales al da. - Estrgenos vaginales. Un metanlisis seala que las cremas, tabletas, pesarios, anillos vaginales son igualmente efectivas. Estriol 0.5 mg (crema, vulos); estradiol 25 ug. b.- Terapias No Hormonales - Antidepresivos. Hay evidencias que muestran que la venlafaxina, desvenlafaxina y la paroxetina pueden ser beneficiosas en mujeres con sntomas vasomotores, con contraindicacin de TRH - Fitoestrgenos: Un metanlisis de 70 RCT muestra que los datos actuales son insuficientes para respaldar la efectividad de ninguna terapia alternativa para el manejo de los sntomas menopusicos 2. Para mejorar el riesgo cardiovascular a.-Cambios del estilo de vida Actividad fsica: Mejora los factores de riesgo CV. Disminuye hasta en 43% el riesgo coronario. Dieta: El riesgo coronario disminuye 4% por cada fruta o porcin de verdura que se ingiera al da. Cigarrillo: Aumenta el riesgo de eventos coronarios y cerebro-vasculares. El abandono del hbito provoca una reduccin de 36% en la mortalidad coronaria. b. Terapias Farmacolgicas Dislipidemia: Estatinas, Fibratos.

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Hipertensin arterial: Hipotensores, diurticos. Resistencia a insulina: Metformina. Obesidad: Orlistat

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3. Para Tratar Riesgos de Osteoporosis a.-Cambios de estilo de Vida Actividad fsica. Caminar 4 hrs. a la semana disminuye el riesgo de fractura en 41%. Mayor exposicin al sol. Las personas que sufren fracturas tienen menos exposicin al sol (Vit D). Disminuir cigarrillos. Fumar se asocia con mayor riesgo de fractura (RR: 1.25; IC 95%:1,15- 1,36). b.-Calcio y Vitamina D Tienen un efecto positivo sobre la densidad sea y cierta tendencia a reducir fracturas vertebrales; no es claro si disminuye las fracturas no vertebrales. Para lograr efectos teraputicos las evidencias sugieren dosis de 1200 mg. de Ca y 800 UI de vitamina D al da. c.- Terapias farmacolgicas Alendronato disminuye 45% el riesgo de fracturas vertebrales. La reduccin de fracturas de cadera es de 40%, pero slo en prevencin secundaria. La terapia hormonal tambin es otra opcin teraputica vlida.

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MENOPAUSIA I. Definicin.-

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El sndrome menopausico es el conjunto de sntomas y signos que abarcan todas las secuelas de la interrupcin definitiva de la menstruacin. Etimolgicamente menopausia viene del griego: Meno = Mes; Pausis = Cesar; por lo tanto se define como el cese final de las menstruaciones. II. Consideraciones Generales.- La menopausia es un proceso fisiolgico normal en la vida de una mujer que implica la desaparicin de la menstruacin es decir la ltima menstruacin teniendo en cuenta los siguientes criterios diagnsticos: Mas de 12 meses de amenorrea o perdida de la menstruacin. Mas de seis meses sin menstruacin con datos clnicos sugestivos Perimenopausia o climaterio es el periodo de transicin entre los ltimos aos de etapa reproductiva, y la vida post reproductiva que se inicia con la desaparicin progresiva de la funcin ovrica es decir la etapa en la que se presentan las primeras manifestaciones clnicas y hormonales del fallo ovrico hasta 1 o 2 aos despus de la ltima menstruacin. Premenopausia es el tiempo que comprende los cinco aos antes que la menopausia. Postmenopausia es el tiempo que sigue a la perimenopausia hasta en final de la vida de la mujer.

III Epidemiologa. El sndrome menopausico ocurre normalmente entre los 40 a 55 aos y en un promedio comienza a los 51 aos. En un estudio realizado en Santa Cruz las cifras de mujeres menopausicas estn alrededor de los 42 aos, rara es la que sobrepasa los 50 aos, el promedio esta a los 46 aos. Esta situacin afecta casi al 37% de mujeres europeas, la aparicin a los 48 aos aproximadamente pudiendo haber influencia de factores como: - Hereditarios es posible que exista un determinante gentico por eso las hijas responden al modelo de sus madres. - Tabaquismo y alcohol se conoce que las mujeres que fuman o ingieren bebidas alcohlicas la menopausia se adelanta. - Las razas de la cuenca mediterrnea, africanas se presentan en edades ms tempranas. - La menarquia no esta muy clara la relacin con la edad de aparicin de la menopausia. - Estado civil y profesin en las mujeres casadas la menopausia se presenta mas tarde que en las solteras y en las mujeres que trabajan fuera de la casa se manifiesta antes. - Paridad en nulpara la menopausia se presenta antes que en las multparas. - En mujeres con adecuada nutricin se evidencia mas tarde. - En mujeres que realizan deporte se adelanta la menopausia.

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IV Clasificacin.1. Espontnea, fisiologa o natural puede ser: Precoz antes de 35 a 40 aos. Tarda despus de 54 a 55 aos. 2. Artificial o provocada: Quirrgica. Secundaria a radioterapia y/o quimioterapia. V Fisiopatologa.-

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El sndrome menopausico se produce por el cese de la funcin ovrica repercutiendo en una cada y reduccin en la produccin de estrgenos. Es un proceso progresivo que se inicia antes de las manifestaciones clnicas. Premenopausia ciclos regulares y acortados a expensas de la fase folicular que aparecen alrededor de los 40 aos con cambios endocrinos incremento de la Hormona Folculo Estimulante (FSH), en primer lugar en la fase folicular en la fase ms prxima a la menopausia aumentan tambin la Hormona Luteinizante (LH) En esta fase no hay variacin en la produccin de estrgenos. En la perimenopausia disminuye el nmero de ciclos ovulatorios, que se hacen irregulares, alternndose ciclos ovulatorios con otros no ovulatorios, existiendo un aumento de los niveles de las gonadotropinas FSH y la LH, los niveles de estrgenos son variables. En la post menopausia los folculos dejan de producir hormonas debido a que los niveles de estrgenos son casi inapreciables, suben los niveles de andrgenos de forma que el cociente entre estrgenos y andrgenos se modifica y pueden aparecer signos de hirsutismo. Los niveles de FSH ascienden hasta el agotamiento folicular y se estabilizan al ao de la postmenopausia. La LH se estabiliza en los primeros meses tras la menopausia. La principal causa de la menopausia es el descenso en la produccin de unas hormonas sexuales femeninas que son los estrgenos. Esto se debe a modificaciones que se producen en los ovarios, que son los productores naturales de los estrgenos. Estas modificaciones que dan lugar a la disminucin de los estrgenos no se producen de una forma brusca, sino que ocurre lentamente, durante un periodo de aos. Las mujeres experimentan una transicin lenta, pasando de tener ciclos regulares a tenerlos irregulares hasta el cese de la menstruacin. Signos y sntomas. Existe un tiempo en que los sntomas se inician, pero la mujer an est ovulando; por ello no es necesaria la ausencia de menstruaciones para que stos aparezcan. Los sntomas ms comunes son: Sensacin de oleadas de calor: son, de lejos, el sntoma ms comn, aunque varan mucho en intensidad y frecuencia. El corazn palpita ms rpido, la temperatura de la piel se eleva y con frecuencia hay sudoracin.

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Sudores nocturnos: son bochornos severos, que ocurren en la noche, ya que en esos momentos se encuentran cubiertas con ropa de dormir, es muy probable que despierten baadas en sudor. Trastornos del sueo: bsicamente son debidos a los trastornos en la regulacin de la temperatura, que como dijimos, despierta a la mujer en las noches con los bochornos. Irritabilidad o estados depresivos: el mismo sueo intranquilo ocasiona la irritabilidad y cansancio diurno. Sntomas genitales: La vagina se vuelve ms seca y las relaciones sexuales pueden volverse incmodas o incluso dolorosas. La piel de la vulva y el revestimiento de la vagina se tornan ms delicadas y susceptibles a la infeccin. Sntomas urinarios: La falta de estrgenos tambin puede provocar que el revestimiento de las vas urinarias sea ms vulnerable a la infeccin; la vejiga puede volverse ms sensible. Tambin puede presentarse salida involuntaria de la orina durante el esfuerzo o la tos, esto se denomina incontinencia urinaria de esfuerzo. Sistema seo: Los estrgenos cumplen una importante funcin de preservacin de la resistencia de los huesos; despus de la menopausia, los huesos tienden a volverse ms dbiles, por esta razn las ancianas pierden estatura al envejecer y por la cual aumenta el riesgo de fracturarse un hueso en una cada. VI Exmenes complementarlos. Se pueden realizar exmenes de orina y de sangre para medir los niveles hormonales: 1. Estradiol 2. FSH 3. LH Se puede realizar un examen de densidad sea para evaluar niveles de baja densidad en los huesos que se ven en la osteoporosis. VII Evaluacin inicial y seguimiento. La indicacin, prescripcin y seguimiento del tratamiento con TH en la mujer menopusica se podr realizar desde atencin primaria sin necesidad de revisiones por atencin de segundo nivel, siempre y cuando el profesional est suficientemente familiarizado con este tipo de tratamiento. En la consulta inicial deberemos informar a la mujer de forma completa y objetiva sobre los beneficios, riesgos y posibles complicaciones de la TH. 1.- Valoracin inicial Anamnesis completa (personal y familiar). Exploracin general, registrando peso, talla y tensin arterial. Exploracin de mamas. Analtica general: hemograma, glucemia, creatinina, pruebas de funcin heptica y

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perfil lipdico. Mamografa.

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2.- Debe valorarse la derivacin a Ginecologa en caso de: Duda sobre la idoneidad del tratamiento con TH Si existe patologa ginecolgica (sangrados anormales, endometriosis, miomas,...) Si tiene factores de riesgo de cncer endometrial (obesidad, diabetes, menopausia tarda, nuliparidad, antecedentes de hiperplasia endometrial o historia de ciclos anovulatorios). Si hay duda en el diagnstico de una menopausia precoz. Si la mamografa es sospechosa de malignidad.

3.- Seguimiento Control a los 23 meses. - Adherencia al tratamiento y valoracin de su tolerancia. - Patrn de sangrado. Valorar y actuar segn criterios expuestos anteriormente. - Tensin arterial y peso. - Analtica: triglicridos si estamos utilizando TH por va oral. Control a los 6 meses. - Respuesta y tolerancia al tratamiento. - Patrn de sangrado. - Tensin arterial y peso. - Analtica: hemograma, glucemia, pruebas de funcin heptica y perfil lipdico. Controles anuales - Patrn de sangrado. Si es normal o no existe no realizar ningn estudio. Si es anormal derivar al gineclogo. - Exploracin general con registro de tensin arterial y peso. - Exploracin de mamas. - Analtica: hemograma, glucemia, pruebas de funcin heptica y perfil lipdico. - Mamografa.

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TRATAMIENTO EN LA MENOPAUSIA TRATAMIENTO FARMACOLGICO: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

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REEMPLAZO HORMONAL Y CANCER Mama El riesgo de cncer de mama aumenta en forma proporcional con la edad de la mujer. En mujeres entre 50 59 aos de edad el riesgo de cncer de mama invasor es aproximadamente 7 por 10.000 mujeres / ao. Los mltiples estudios observacionales publicados muestran una asociacin dbil entre el uso de Terapia Hormonal (TH) y el riesgo de cncer de mama. En el estudio WHI (Womens Health Initiative), en su rama de estrgenos y progestinas combinadas, en mujeres entre 50 y 79 aos (promedio 63,2 aos), se seala un aumento discreto del riesgo absoluto de cncer de mama, de 8 casos extra por 10.000 mujeres ao (equivalente a 0,08% de riesgo individual). El leve aumento del riesgo se ha relacionado con un efecto promotor del crecimiento de tumores pre-existentes que se diagnostican en forma precoz y no con un efecto carcinognico. El riesgo aumentado de cncer de mama se asocia a la duracin de la exposicin a la TH combinada y vuelve a ser el de una no usuaria de TH dentro de los 2 a 5 aos siguientes a la discontinuacin del tratamiento. La segunda rama del estudio WHI, mayor estudio aleatorizado con estrgenos solos en mujeres histerectomizadas, no muestra un incremento del riesgo de cncer de mama invasor a 6,8 aos de uso. Existe informacin creciente del rol negativo de algunas progestinas en el riesgo de cncer de mama. No existen evidencias cientficas que demuestren que los resultados del estudio WHI sean extrapolables al uso de otros esquemas, con distintos tipos de estrgenos y progestinas, vas de administracin y otras dosis. Ovario Algunos estudios publicados han sugerido un leve aumento de la incidencia. Sin embargo no existe suficiente evidencia para establecer una relacin del uso de TH y riesgo de cncer de ovario en la post-menopausia. La mortalidad en Chile por cncer de ovario no ha tenido cambios notables durante la ltima dcada.

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Endometrio Existe suficiente evidencia sobre el riesgo aumentado de cncer de endometrio con el uso de estrgenos solos. El riesgo es dependiente de la dosis y tiempo de exposicin. El agregar una progestina en dosis y duracin adecuada revierte el riesgo a su valor basal.

Crvicouterino No existen evidencias sobre una posible relacin entre cncer cervicouterino y TH. En pacientes con ste tipo de cncer no habra contraindicacin actual para el uso de TH, salvo en caso de adenocarcinoma que es dependiente de estrgenos.

Colon Existe numerosos estudios publicados que sugieren una disminucin del riesgo con el uso de TH. El estudio WHI en su rama de terapia combinada demostr reduccin significativa del riesgo de cncer de colon. Sin embargo, la rama de estrgenos no demostr cambio en el riesgo.

TH Y RIESGO CARDIOVASCULAR Enfermedad coronaria, accidentes vasculares enceflicos y enfermedad tromboemblica aumentan con la edad. El hipoestrogenismo afecta en forma negativa diversos factores de riesgo cardiovascular y la TH modifica favorablemente la mayora de estos factores de riesgo. Sin embargo, estudios de prevencin primaria y secundaria demostraron aumento del riesgo coronario, de accidentes cerebrovasculares y de enfermedad tromboemblica en usuarias de TH. El aumento de infarto del miocardio en las mujeres del estudio WHI, rama E+P, ocurri principalmente en aquellas que iniciaron TH con ms de 10 aos de postmenopausia y en aquellas que tenan marcadores inflamatorios (PCR, IL-6) ms altos. No hubo aumento del riesgo de infarto del miocardio en la rama E puros del estudio WHI. No hay evidencias suficientes sobre el efecto de la TH y el riesgo cardiovascular en los aos de postmenopausia iniciales, pero el riesgo cardiovascular en esa etapa es bajo. La informacin disponible en prevencin primaria con TH desde el inicio de la menopausia sugiere cardioproteccin pero no hay estudios aleatorizados concluyentes. No debe iniciarse TH con el objetivo nico de prevenir o tratar enfermedad coronaria, ni tampoco en mujeres con antecedente de enfermedad coronaria, con alto riesgo de enfermedad

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tromboemblica o con antecedente de accidente vascular enceflico. En estas mujeres se debe evaluar el riesgo/beneficio individual para decidir el inicio y/o mantencin de la TH en presencia de sndrome climatrico.

Estudio Womens Health Initiative (WHI): Womens Health Initiative fue un ensayo de prevencin primaria de la menopausia mediante la administracin de Estrogenos o Estrogenos mas Progesterona (E/E+P) controlado con placebo. Se realiz un estudio longitudinal con 16 608 mujeres posmenopusicas, entre 50 a 79 aos, con tero intacto, en 40 centros clnicos de EE UU, desde 1993 a 1998. El 31 mayo del 2002, despus de 5,2 aos de seguimiento se evidenci que los riesgos de la terapia de remplazo hormonal excedan los beneficios. Por lo que se suspendi el estudio.

ESTRGENOS La dosis de estrgeno debe ser la menor que alivie la sintomatologa vasomotora, evite la prdida sea y prevenga la atrofia urogenital. Dosis de inicio: 0,5-1,0 mg Estradiol oral 0,3-0,625 mg Estrgenos conjugados 25-50 g Estradiol transdrmico 0,5-1,0 mg Estradiol gel

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La dosis puede ser ajustada aproximadamente a los 3 meses dependiendo de la respuesta sintomtica. Duracin La duracin depende de la indicacin del tratamiento. El tipo, la dosis y la va de administracin deben ser reevaluados anualmente. La mantencin del tratamiento para el alivio de la sintomatologa puede ser evaluada con la suspensin temporal de la terapia (o disminucin de la dosis) despus de 2 3 aos de uso. Para prevencin y tratamiento de osteoporosis la TH es una buena alternativa. En el tratamiento de osteoporosis a largo plazo deben considerarse alternativas teraputicas no hormonales. El uso de estrgenos de accin local por va vaginal pueden indicarse a cualquier edad y utilizarse por perodos prolongados de tiempo para alivio de la sintomatologa urogenital.

PROGESTGENOS En mujeres con tero se debe usar una progestina para proteger el endometrio. No se requiere el uso de progestina en pacientes sin tero. En esquemas secuenciales la progestina debe ser usada en dosis adecuada por 10-14 das al mes. La evidencia mdica actual an no avala el uso de progestinas en ciclos largos cada 3 meses. Con dosis baja de sustitucin estrognica se puede utilizar dosis menores de progestina. El uso de progestinas por va vaginal parece una interesante alternativa pero su seguridad an no se encuentra suficientemente respaldada. Existe informacin creciente que las progestinas comnmente usadas en TH estn involucradas en el riesgo de cncer de mama y afectan negativamente los factores de riesgo cardiovascular. Vas de administracin La va oral es la de mayor experiencia. Tiene como desventaja el efecto de primer paso heptico que puede provocar un aumento de factores de coagulacin, triglicridos, angiotensingeno y protena C reactiva (PCR). La va transdrmica es de eleccin en pacientes con hipertrigliceridemia, enfermedad heptica y migraa. No aumenta la PCR y no aumentara los factores de coagulacin, puede ser ventajosa en hipertensas. Tiene como desventaja la posibilidad de irritacin drmica. La va vaginal es adecuada y segura para mujeres con sintomatologa urogenital y sin sintomatologa climatrica sistmica. TIBOLONA Es un esteroide sinttico clasificado como STEAR (regulador tisular selectivo de la actividad estrognica), siendo una pro-droga con actividad progestagnica, andrognica y estrognica. Alivia

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los sntomas vasomotores de la menopausia, protege los tejidos urogenitales, tiene efectos beneficiosos sobre el estado de nimo y la libido, conserva la masa sea, y no aumenta la densidad mamaria radiolgica en la mayora de las usuarias. Su efecto sobre el riesgo de cncer mamario no se encuentra aclarado (Estudio LIBERATE en curso). Su efecto sobre la prevencin de fracturas an no se ha establecido, pero est siendo evaluada en el estudio LIFT.

SERMs (Raloxifeno) Autorizado para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis; disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres postmenopusicas osteoporticas. Sin accin sobre la sintomatologa vasomotora ni sobre el tejido urogenital. Existen estudios en desarrollo sobre su efecto sobre el sistema cardiovascular (Estudio RUTH) y en quimioprevencin de cncer de mama (Estudio STAR). En el estudio MORE en mujeres osteoporticas, demostr reduccin del riesgo cardiovascular en mujeres con factores de riesgo cardiovascular y prevencin de cncer de mama.

FITOESTRGENOS No son considerados medicamentos, por lo que no se les exige estudios de eficacia y seguridad. La mayora de los estudios clnicos publicados no demuestra accin significativa sobre los sntomas vasomotores y sobre el hueso. Tampoco se encuentra suficientemente avalada su seguridad clnica.

TERAPIA COMBINADA La TH combinada consiste en la prescripcin de estrgenos y progestgenos para el control del sndrome climatrico. Esta indicada en mujeres con tero integro para reducir el riesgo de hiperplasia o cncer de endometrio. De acuerdo a la forma de administracin de estrgeno y la progesterona, existen diferentes esquemas de Terapia Hormonal (TH) combinada: Terapia Cclica Cclico-combinado Continuo cclico (Secuencial) Contunuo cclico (secuencial) de ciclo largo Continuo combinado Intermitente combinado

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Contraindicaciones de la TRH. Hay un grupo de estados clnicos en el que la TH puede producir riesgos mayores que beneficios: Inicio en edad mayor o luego de largo tiempo de evolucin desde la menopausia (en mujeres asintomticas) Estados protrombticos o trombosis activa Enfermedad coronaria Accidente vascular enceflico Historia personal de cncer de mama Historia o sospecha de tumor estrgeno - dependiente (hiperplasia endometrial, adenocarcinoma de endometrio o cuello uterino) Sangrado uterino de etiologa no precisada Insuficiencia heptica aguda. Conclusiones del tratamiento Farmacolgico

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Alimentacin balanceada 1800 kcal/da (Alto contenido de nutrientes).

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Buena ingesta protenas: Pocas carnes rojas, mayor carnes blancas como pescado, pollo sin piel. Consumir azcares complejos y fibra: - ctricos frutas - tomates - verduras verdes y amarillas - cereales de grano entero Disminuir grasas en los alimentos. Calcio: 1 vaso de leche / da o yogurt descremado o queso o Calcio elemental 1 g. Antioxidantes: vits E, C, a-tocoferol, b carotenos. Vitamina D 400 - 800 UI, y exposicin al sol. El Ejercicio fsico disminuye prdida de la masa sea. Debe ser iniciado antes de la menopausia. o Deben realizarse ejercicios aerbicos con ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento muscular. Los ejercicios de relajacin tambin son recomendados. Realizar 20 - 30 min. por sesin 3 veces/semana o Caminatas - bicicleta - correr - pesas - ejercicios isomtricos e isotnicos.

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Estilos de Vida para una Mujer Climatrica y postmenopausica:

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BIBLIOGRAFIA

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