Mdulo 1 CALIDAD EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES

CURSO CALIDAD EN LOS PROCESOS ASISTENCIALES

MDULO 1: CALIDAD EN SALUD.

NDICE:
Introduccin al Mdulo 1 ................................................................................. 2 Objetivo del Mdulo ......................................................................................... 2 Contenidos Temticos ...................................................................................... 2 Aprendizajes Esperados .................................................................................... 2 Captulo I: Definiciones y Atributos .............................................................. 3 Definiciones .................................................................................................... 3 Atributos de la Calidad en Salud ........................................................................ 5 Aclare, Complemente, Profundice....................................................................... 6 Afiance sus Conocimientos ................................................................................ 6 Captulo II: Enfoques Sobre Calidad ............................................................. 9 Enfoques ms Importantes ............................................................................... 9 a) De los tcnicos y profesionales del equipo de salud: ...................................... 9 b) De los usuarios o pacientes: ....................................................................... 9 c) De los gestores y administradores: ............................................................ 10 Desafos para los Programas sobre Calidad ....................................................... 11 La Modernizacin del Estado y los Temas de Calidad .......................................... 12 Aclare, Complemente, Profundice..................................................................... 13 Afiance sus Conocimientos .............................................................................. 14 Finalizacin del Mdulo ................................................................................. 16 Resumen ...................................................................................................... 16

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Introduccin al Mdulo 1
Objetivo del Mdulo
Configurar un concepto de calidad en salud a partir del anlisis de definiciones, atributos y enfoques sobre el tema.

Contenidos Temticos
Definiciones. Atributos de la calidad en salud. Enfoques ms importantes. - De los tcnicos y profesionales del equipo de salud. - De los usuarios o pacientes. - De los gestores y administradores. Desafos para los programas sobre calidad. La modernizacin del Estado y los temas de calidad.

Aprendizajes Esperados
1. A partir de definiciones dadas, identificar los elementos que estructuran el concepto de calidad en salud. 2. Explicar los atributos de la calidad en salud. 3. Analizar los enfoques ms importantes respecto de la calidad, identificando los propsitos y caractersticas ms relevantes de cada uno. 4. Identificar los desafos ms importantes que tienen los programas sobre calidad en el momento presente. 5. Explicar la relacin necesaria que debe darse entre la modernizacin del Estado y los temas de calidad. 6. Relacionar el tema de la calidad con la estructura y la dinmica de su mbito laboral.

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Captulo I: Definiciones y Atributos

Definiciones
El trmino calidad es de uso muy comn y cada persona al emplearlo le da una connotacin particular, cuyo significado suele darse por sobreentendido. Sin embargo, se puede decir que calidad se refiere a las caractersticas de un producto o servicio que satisface necesidades establecidas o implcitas; es el grado en el cual un producto cumple con las especificaciones de un consumidor. Por lo tanto, calidad hace referencia a la excelencia, a lo bueno, a lo adecuado, de acuerdo a la percepcin que cada consumidor tenga, la cual suele estar determinada por una serie de elementos que tambin son personales: la historia previa de la persona con la atencin en salud, su mundo cultural, la informacin de que dispone (relatos de otros, los medios masivos como la televisin, la prensa, etc.), la disposicin de nimo al momento de recibir el servicio, entre muchas otras. Como se puede deducir de lo anterior, el trmino calidad lleva implcito un muy alto grado de subjetividad, a menos que las condiciones de satisfaccin de un servicio o producto estn muy claramente definidas, lo cual en general no ocurre, en particular en todo lo que son servicios. En relacin a esto, cabe recordar, adems, que la medicina no es una ciencia exacta y que se realiza a travs de prestaciones de servicios de diversa ndole que realizan personas, existiendo siempre un cierto grado de incertidumbre y un riesgo implcito en todo el quehacer mdico, lo que pone en riesgo el concepto ms riguroso de calidad; dicho de otra forma, an cuando se trabaje con la mxima calidad, hay un riesgo siempre presente. Por lo tanto el trabajo de calidad en salud lleva implcita la idea central de lograr que esta incertidumbre y este riesgo sean reducidos al mnimo. Por ejemplo, la revisin bibliogrfica indica que la mortalidad post operatoria en las primera 48 hrs. de la ciruga x en el mundo es de un 0,3%; ese porcentaje es un elemento referencial, al cual aspirara llegar la institucin. Los factores que determinan este riesgo son mltiples, y se tratar de reducirlos al mximo a travs de estrategias como: seleccin de personal capacitado para realizar esa operacin, disponer de la infraestructura necesaria, seguir las normas que internacionalmente se recomiendan, hacer una adecuada evaluacin preoperatoria del paciente, etc. etc. An con todas las previsiones, hay factores de riesgo que no son controlables y que generan un margen de incertidumbre, como por ejemplo la reaccin adversa a un frmaco que se utiliza por primera vez en determinado paciente. Si tomamos una definicin ms especfica del rea de la salud, podemos acuar aquella que hace el Dr. Avedis Donabedian, quien es una de las personas que ms aportes ha hecho al tema de la calidad en salud.

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Donabedian seala que Calidad en Salud es un atributo de la atencin mdica caracterizada por la relacin entre los beneficios y los riesgos de los servicios ofrecidos, dentro de un marco de valores socialmente aceptados. En otros trminos, seala la relacin que debe existir cuando se entrega un servicio o atencin, en el cual se otorgue el mximo de beneficio con el menor riesgo posible. El respeto a los valores sociales cobra cada vez mayor relevancia en el mbito de la calidad en salud y las expectativas de la poblacin, especialmente por los avances en las ciencias biolgicas, que permiten la realizacin de una serie de procedimientos e intervenciones en diversos mbitos que pudieran tener un cuestionamiento valrico, tico o moral. Ejemplo de esto son el uso de determinados frmacos para prevenir el embarazo, los temas relacionados con fertilizacin in vitro, procedimientos para definir la muerte de un paciente, la donacin de rganos, etc. As, la atencin en salud tiene ciertas particularidades que vale la pena tener presentes a la hora de hablar de calidad: Se refiere en la mayor parte de los casos a un servicio y con mucho menos frecuencia a un producto. Las necesidades del usuario o paciente no siempre son conocidas por l, ya que estn referidas a lo que desde el punto de vista mdico el paciente necesita; l tiene sin embargo expectativas respecto a lo que espera de la atencin, que no necesariamente coinciden con sus necesidades. Las condiciones de satisfaccin no siempre son identificables, ya que suele existir una gran brecha de conocimiento entre el proveedor del servicio y el consumidor: el equipo mdico y el paciente. Las expectativas del paciente surgen, entre otras causas, a partir de una cultura que contribuye a definir sus expectativas; es lo que ve a travs de los medios de comunicacin, lo que le cuentan, lo que espera segn su nivel cultural y social. Por tanto, la calidad es un tema altamente subjetivo ya que, junto con todo lo sealado anteriormente, la percepcin de calidad ocurre en un momento particular para el paciente: est en una condicin emocional de mayor vulnerabilidad si es que est enfermo o cree estarlo.

En trminos de principios o valores, se puede decir que la calidad en salud constituye un derecho de las personas y un imperativo tico para quien la otorga; no se concibe que un miembro del equipo de salud no haga aquello reconocido como lo mejor en trminos de calidad, si tiene los medios necesarios para hacerlo. Est comprobado que cuando se trabaja con calidad, esto queda reflejado en los resultados, que es lo que finalmente estamos buscando: buenos resultados. De igual forma, la calidad en un largo plazo siempre significa una mejor utilizacin de los recursos o un menor gasto para la resolucin de un determinado problema de salud: si

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los resultados no son buenos, posiblemente se deban realizar nuevas intervenciones que significan un mayor gasto. Un ejemplo de lo sealados es el gasto en el que se incurre cuando un paciente se complica a raz de una intervencin o prestacin realizada en malas condiciones o por personas sin capacitacin para ello.

Atributos de la Calidad en Salud

Si estas definiciones de calidad son llevadas a un plano ms concreto, se podran establecer algunos atributos que son propios de una atencin de salud de calidad. stas son caractersticas que revisten un carcter universal al ser vlidas para todo sistema de salud; y existe un consenso respecto a la pertinencia de estos como atributos de salud, independientemente del modelo de salud, nivel de desarrollo del pas, tipo de prestadores (pblicos o privados), etc. Estos atributos son: Efectividad: se refiere al logro de cambios positivos en el estado de salud de la persona, dada la situacin particular en que se encuentra y las condiciones existentes del entorno (principalmente relacionada con recursos). Es decir, se obtiene el resultado esperado. Eficiencia: estos resultados deben poder obtenerse al menor costo posible, independiente de quien es el ente que lo paga: el paciente, el seguro, el Estado u otro. Aceptabilidad: responde a los deseos, expectativas y valores del paciente; respeta sus creencias y sus derechos. Legitimidad: adecuacin de la atencin de salud a las expectativas de la sociedad, donde no hay discriminaciones arbitrarias, no se transgreden normas sociales ni se atenta con principios universales. Oportunidad: la atencin o prestacin se produce en el momento en que se espera que sta ocurra, cuando sta es necesaria, cuando su realizacin tiene el mejor y mayor impacto positivo sobre la salud de paciente, cuando el paciente identifica la necesidad de una atencin; est relacionada con la disponibilidad del recurso al momento en que ste es solicitado o requerido. Continuidad: el paciente siente que existe una continuidad en su atencin, que no existen barreras entre una etapa y otra etapa dentro del proceso de atencin.

Es posible incorporar otros elementos como atributos de una atencin de calidad en salud, algunos de los cuales veremos ms adelante.

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Aclare, Complemente, Profundice

Usted puede ampliar la informacin trabajada utilizando los recursos siguientes: 1. El concepto de calidad y su aplicacin en Medicina, Roberto E Garca, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso, Chile. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872001000700020&script=sci_arttext En Anexos de este Mdulo: 2. Donabedian: Una experiencia directa con la calidad de la Atencin. Entrevista a Avedis Donabedian. 3. Aspectos bioticos en la Reforma de la Atencin de Salud en Chile. II. Discriminacin, libre eleccin y consentimiento informado. Dr. Eduardo Rosselot J.

Afiance sus Conocimientos

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Captulo II: Enfoques Sobre Calidad

En la atencin de salud participan mltiples actores con diferentes roles que pueden ser ms o menos relevantes en esta actividad: los pacientes, los observadores (familiares, parte del equipo de salud, los medios de comunicacin) los financiadores (el Fonasa, las Isapre, otros), los administradores (el director del hospital, el jefe del servicio), los receptores o beneficiados indirectos (la familia del paciente, la sociedad, su entorno laboral), entre otros. Para cada uno de estos grupos, el significado de calidad es distinto o est focalizado en determinados aspectos que son los que le afectan de forma ms directa. Es decir, cada uno de estos actores juzgar la calidad recibida segn lo que son sus intereses, sus motivaciones, su perspectiva, su funcin o rol. Una revisin de estos enfoques nos permitir entender algunas de las razones que hacen de ste un tema donde no siempre es fcil lograr consensos, porque los intereses de los distintos actores no siempre coinciden.

Enfoques ms Importantes
Los siguientes constituyen los enfoques ms importantes:

a) De los tcnicos y profesionales del equipo de salud:

Estas personas son las responsables directas de la atencin del paciente, son la cara visible para ste y sus parientes o familiares. El objetivo central de su quehacer est en proporcionar los cuidados y efectuar los procedimientos que logren los mejores resultados en la salud del paciente o en su calidad de vida. Este es su principal objetivo y requiere de una serie de condiciones, entre las cuales est la disponibilidad de recursos tanto en trminos de cantidad como de calidad: la tecnologa, los recursos humanos, la infraestructura, insumos y medicamentos, etc. Por tanto, una buena calidad de atencin va a estar determinada segn este enfoque, por la accesibilidad a estos recursos, su calidad y su suficiencia. Por ejemplo: hay equipos que permiten adecuados diagnsticos o tratamientos; se dispone de suficientes pabellones; los frmacos que se disponen son de ltima generacin y los hay en cantidad suficiente

b) De los usuarios o pacientes:

Ellos buscan mejorar su estado de salud, solucionar el problema que los lleva a consultar y mejorar su calidad de vida. Pero esto debe producirse en un espacio que para el paciente y su familia sea acogedor, respetuoso, donde se le informe y comente respecto a lo que se hace o deja de hacer, en un lenguaje que le sea comprensible; que se considere su opinin y derecho en la toma de decisiones.

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Los pacientes afortunadamente son cada vez personas con mayor conciencia de sus derechos y niveles de informacin, lo que ha cambiado radicalmente la relacin del equipo de salud con el paciente y su entorno. Este aspecto, que tiene relacin con el respeto por la dignidad de las personas, es posiblemente el factor ms determinante en la evaluacin que hace el paciente y su familia respecto a la calidad de la atencin recibida. Por otro lado, el acceso a las diferentes prestaciones debe ser en un tiempo razonable y oportuno, es decir, el beneficio debe estar garantizado tanto en trminos de su costo como de la accesibilidad fsica o geogrfica; los pacientes esperan pagar lo justo y que el nivel socioeconmico no sea el factor determinante para el acceso a la atencin requerida. Junto con estos aspectos, el usuario espera la resolucin rpida de las diferentes etapas por las que debe pasar: desde la toma de hora, los tiempos de espera, las colas y ventanillas y los dems trmites que deba efectuar; la modernizacin existente en muchas instituciones pblicas y privadas hacen que las expectativas sean tambin mayores en trminos de la tecnologa que observa para los diferentes procesos, que ojala sean lo ms automatizados posibles, con sistemas que en el fondo le faciliten las cosas.

c) De los gestores y administradores:

Este grupo de tcnicos y profesionales, que son tan relevantes como los equipos de salud en los actuales modelos de gestin en salud, tienen a su vez una mirada propia del tema calidad. Los principales temas que aqu entran en anlisis deben responder a preguntas como las siguientes: Tenemos una oferta suficiente para la demanda existente? Estamos logrando los mejores resultados en salud al menor costo posible? Utilizamos bien los recursos o tenemos un sobre uso o una alta tasa de tiempo ocioso en el uso de estos recursos? Son adecuados los procesos administrativos y clnicos que tenemos diseados? Nuestros sistemas de informacin nos apoyan adecuadamente en la toma de decisiones? Estn nuestros usuarios internos y externos satisfechos?

Si las respuestas a estas preguntas son positivas, sin lugar a dudas que hay una buena calidad en la gestin de la organizacin.

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Desafos para los Programas sobre Calidad

Siendo ste un tema que lleva muchos aos en la lista de prioridades de muchos modelos sanitarios en muchas partes del mundo, se plantean algunos desafos, que desde una perspectiva global, tienen estos programas en el tiempo presente: El tema de la calidad debe estar representado en los lineamientos estratgicos de la institucin y no slo como un grupo de acciones orientadas a ese fin; es decir, debe otorgrsele la mxima relevancia dentro de las prioridades institucionales. Es conveniente en el diseo del trabajo de calidad de una institucin, incorporar diferentes estrategias y modelos, buscando complementariedad y sinergia. Marcar el nfasis en la orientacin hacia el usuario, incluyendo el usuario interno. Los programas de calidad han de tener al paciente / usuario como centro de su atencin y foco de las acciones de calidad. Sin embargo, en este contexto debe darse una alta relevancia al usuario interno tambin, dado que la atencin en salud es esencialmente la prestacin de un servicio, que se produce en el contacto de los miembros del equipo de salud con el paciente y su familia. Poner el nfasis en aspectos de proceso y resultado, ms que de estructura. Es decir, es ms importante el verificar cmo lo estamos haciendo y qu resultados estamos teniendo, que centrar la atencin en qu tenemos para hacerlo Incorporar no slo componentes de calidad tcnica, sino tambin de calidad percibida. Es decir, los resultados en lo tcnico son muy relevantes, pero tambin es importante como se sinti el paciente y su familia. Vincular el tema de calidad con la educacin continua y la certificacin de los RRHH en salud. No es posible imaginar el trabajo en calidad si no se capacita adecuadamente a los RRHH para realizar las funciones que se les encomienda. Articular las tareas de calidad con la Medicina Basada en Evidencias. Esto es, con aquello que es definido internacionalmente como las mejores prcticas En trminos concretos significa trabajar calidad con apoyo de protocolos, normas y guas clnicas de atencin. Medicin de los desempeos a travs de los resultados (accountability). Esto es, las personas que conforman un equipo de salud deben tambin ser evaluados en su quehacer de acuerdo con el aporte que hacen para lograr los resultados que son esperados. Esto lleva implcito un modelo de responsabilidad individual y colectivo en el trabajo, cuya expresin final es la obtencin de un determinado resultado previamente definido.

Como puede deducirse de lo presentado, el tema calidad es bastante ms complejo que lo que inicialmente pudiera parecer y es un permanente desafo para quienes

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asumen responsabilidades en su gestin. El ideal se centrar siempre en lograr el justo equilibrio para satisfacer adecuadamente la perspectiva de todos los actores que participan o son beneficiados por los sistemas de salud.

La Modernizacin del Estado y los Temas de Calidad

Los temas de calidad y satisfaccin de los ciudadanos, clientes o usuarios tienen una estrecha relacin con la modernizacin del Estado. Los tiempos actuales se caracterizan, entre otras cosas, por hacer accesible cada vez ms informacin a travs de medios masivos a un mayor nmero de personas; esto, sin hacer referencia a la calidad de dicha informacin. Esta realidad, junto con los importantes cambios sociopolticos que se observan en la mitad del ltimo siglo a la fecha en casi todo el mundo, se ha generado una serie de cambios de diversa ndole que influye a la gran mayora de pases y sociedades, uno de esos cambios es el cambio cultural. Dentro de este cambio cultural est el rol que ejercen las personas que, en forma resumida, podemos decir que cambian de un estado de usuario a un estado de ciudadano. Esta nueva categorizacin y visin que la persona tiene de s misma implica, en su esencia, el sentirse titular de derechos que son exigibles frente al Estado , esto es: l o ella pueden reclamar al Estado ciertas garantas en cuanto por ejemplo a proteccin, beneficios econmicos, calidad de la educacin, etc. Es decir, tanto en el rol del Estado como proveedor de servicios para la ciudadana (y los ciudadanos reclaman para recibir estos beneficios econmicos, de proteccin) como en el rol del Estado como regulador y garante de derechos: que se certifique la calidad de la educacin, que se fiscalice el uso de los recursos pblicos, etc. Este fenmeno lleva a que se establezca una relacin mucho ms simtrica entre las personas y los agentes (instituciones) pblicos, donde el ciudadano juega un rol mucho ms activo, demandante, reivindicativo y crtico. Esto se muestra en nuestro medio por ejemplo cuando se hacen encuestas sobre la percepcin ciudadana respecto a diferentes instituciones pblicas y las personas se manifiestan en forma crtica, demandante, observadoras de la realidad y su entorno. Este hecho hace que el Estado deba responder a este nuevo escenario en forma oportuna, efectiva y eficiente para satisfacer estas exigencias, como uno de sus principales desafos. Y en su acepcin ms amplia y genrica, lo que los ciudadanos exigen es calidad: calidad en el trato, en el producto o resultado final, en el servicio que recibe por parte del Estado, con todas sus derivadas, que son muchas. La forma en que el Estado se hace cargo de estos temas tiene muchas caras, desde aquellos modelos que crean instancias donde el ciudadano tiene a alguien (una institucionalidad) destinado a defender sus intereses y derechos frente al Estado (ombudsman o defensor ciudadano), hasta aquellos en que la regulacin que se ejerce

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sobre las instituciones pblicas y privadas son a tal grado eficientes que permiten garantizar niveles homogneos de calidad en sus servicios para todos los ciudadanos. En este contexto de la modernizacin del Estado y la satisfaccin ciudadana, el desarrollo de la tecnologa aporta notablemente a este rol, toda vez que permite simplificar y automatizar una serie de tareas que le imprimen efectividad y eficiencia a los mismos y que son muy visibles para las personas que solicitan un servicio a cualquier empresa sea sta pblica o privada. Basta slo pensar en el impacto que tiene la informatizacin y el Internet y la cantidad cada vez mayor de transacciones de todo tipo que es posible realizar a travs de estos medios. Sin embargo, los pases en vas de desarrollo, y ms an los subdesarrollados, tienen Estados cuya funcin reguladora en general es muy limitada; esto lleva a que la proteccin que naturalmente debiera efectuar sobre los ciudadanos y sus derechos se vea muy limitada y en casos extremos es casi imperceptible para las personas, especialmente aquellas de escasos recursos, menos informadas y ms vulnerables.

Aclare, Complemente, Profundice

Usted puede ampliar la informacin trabajada utilizando los recursos siguientes: 1. Nuevas orientaciones para la gestin pblica, Eugenio Lahera, Secretario Tcnico de la Revista de la CEPAL, Abril 1994. http://www.cepal.org/cgibin/getProd.asp?xml=/revista/noticias/articuloCEPAL/9/19059/P19059.xml 2. Artculo de prensa de El Pas: http://www.elpais.com/articulo/sociedad/calidad/desafio/compartido/elpepisoc/ 20090309elpepisoc_2/Tes 3. Cobertura, eficiencia y equidad en el rea de salud en Amrica latina: Problemas y propuestas de solucin: http://www.cepchile.cl/dms/lang_1/doc_1638.html

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Finalizacin del Mdulo

Resumen
Este primer mdulo plantea la necesidad de definir el concepto de calidad, explicar sus atributos y enfoques principales y relacionar los temas de calidad con las acciones de modernizacin del estado. La calidad se refiere a las caractersticas de un producto o servicio que satisface necesidades establecidas o implcitas; es el grado en el cual un producto cumple con las especificaciones de un consumidor. En otros trminos, la calidad hace referencia a la excelencia, a lo bueno, a lo adecuado. Por ser una idea que lleva implcito un alto grado de subjetividad, exige que las condiciones de satisfaccin del servicio o producto estn muy claramente definidas. En el rea de la Salud, la calidad es considerada un atributo de la atencin mdica caracterizada por la relacin entre los beneficios y los riesgos de los servicios ofrecidos, dentro de un marco de valores socialmente aceptados. Desde la perspectiva de los principios y valores, la calidad en salud constituye un derecho de las personas y un imperativo tico para quien la otorga. En un plano concreto, la calidad en salud debe traducirse en efectividad, eficiencia, aceptabilidad, legitimidad, oportunidad y continuidad. Con respecto a los enfoques sobre calidad, se describen los ms importantes. El enfoque de los tcnicos y profesionales del equipo de salud, orientado al logro de los mejores resultados en la salud del paciente o en su calidad de vida. El enfoque de los gestores y administradores que busca fundamentalmente lograr los mejores resultados al menor costo posible.

Se destaca el hecho de que lo programas de calidad en las instituciones enfrentan a los desafos siguientes: Estar representados en los lineamientos estratgicos institucionales. Incorporar diferentes formas y modelos buscando complementariedad y sinergia. Orientarse hacia el usuario. Enfatizar aspectos de proceso y resultado. Incluye calidad tcnica y de calidad percibida. Vincularse con la educacin continua. Articularse con la Medicina Basada en Evidencias.

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Medir sus desempeos a travs de los resultados.

Finalmente se hace hincapi en la respuesta que el estado debe dar a las exigencias que surgen del cambio de rol de las personas, de usuario a ciudadano.

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