CAPTULO CUATRO

Tratamiento Lser de las Cicatrices

Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIN
Las cicatrices pueden localizarse en cualquier parte y puden originarse por intervenciones quirrgicas, quemaduras, traumatismos o procesos inflamatorios. La alteracin epitelial desencadena una cascada de mecanismos de cicatrizacin de la herida que en ltimo trmino dan lugar al cierre de la herida con una cicatriz. Una cicatriz plana y flexible es el producto de una curacin normal de las heridas, como ya se ha visto en el captulo ocho del libro Gua Mdica Bsica de la Ciencia del Lser, por proceso de reparacin (no de regeneracin), mediante el cual el resultado eventual no es el de la restauracin anatmica sino el de un compromiso funcional. La cicatrizacin proceso de reparacin, mediante el cual el resultado eventual no es el de la restauracin anatmica sino el de un compromiso funcional. proceso de reparacin, mediante el cual el resultado eventual no es el de la restauracin anatmica sino el de un compromiso funcional. Es la reparacin de una herida con tejido conectivo cuando falla la capacidad del tejido lesionado repararse completamente por s mismo. Cuanta ms diferenciacin funcional y motfolgica tenga un tejido, es menor su capacidad de regenracin. Algunos tejidos son capaces de reparar susprdidas de sustancias por medio de la proliferacin de sus elementos tisulares que han sido respetados por el mecanismo que produjo la lesin, siempre que la prdida no tenga una gran amplitud. La subdivisin en fases se basa en las modificaciones morfolgicas bsicas que se producen durante el proceso de reparacin, sin que este refleje la complejidad intrnseca de este proceso. El proceso de cicatrizacin de la herida puede dividirse en tres fases: 1. Inflamacin (y/o Exudativa); 2. Proliferacin; y 3. Maduracin y Remodelacin. La fase de inflamacin comienza una vez que se produce la lesin junto con la activacin del cogulo y la cascada del complemento. La liberacin de factores quimiotcticos (ej.: prostaglandinas, factores del complemento, interleuquinas IL-1, etc.) estimjlan la migracin de las clulas inflamatorias como los neutrfilos y los macrfagos. Estas clulas inician el desbridamiento de la herida y los macrfagos liberan citoquinas y factores de crecimiento tales como factores de crecimiento transformantes (TGF-) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (en ingls, PDGF, por platelet derived growth factor) (es uno de los numerosos factores de crecimiento, o protenas que regulan el crecimiento celular y la divisin celular. El PDGF juega un rol significativo, en especial para la angiognesis, que implica el crecimiento de vasos sanguneos a partir de tejido vascular existente); entre otros, que conducen a la formacin de la matriz de la herida provisional. La fase de proliferacin se caracteriza por la migracin de los fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los fibroblastos tienen un papel fundamental en la formacin de la matriz extracelular que est compuesta de colgeno III y I, fibroconectina, elastina y proteoglicanos. LOs queratinocitos comienzan la re-epitelizacin de la herida con reconstitucin de la membrana basal. La presencia de clulas endoteliales en el lecho de la herida, estimulados por la hipoxia y por los factores de la angiognesis como los factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF - Nota: Un factor de crecimiento de fibroblastos (FGF, por fibroblast growth factor) es un factor de crecimiento que aumenta el ndice de actividad mittica y sntesis de ADN facilitando la proliferacin de varias clulas precursoras, como el condroblasto, colagenoblasto, osteo166

Figura 4.1 - Cicatrizacin de la herida. Fase Inflamatoria (Trauma - 3 da) Figura 4.2 - Representacin diagramtica de la fase inflamatoria

Figura 4.3 - Cicatrizacin de la herida. Fase proliferativa o de proliferacin (4 - 6 da)

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Figura 4.4 - Representacin diagramtica de la fase de Proliferacin (4 - 6 da)

blasto, etc... que forman el tejido fibroso, de unin y soporte del cuerpo), resulta en la formacin de nuevos vasos. Durante la fase de maduracin se remodela la rfed de colgeno y proteoglicanos. Durante este proceso, el cido hialurnico es reemplazado gradualmente por los glicosaminoglicanos como el sulfato de controitina y sulfato de dermatn. Los dos tipode colgeno, I y III, aumentan durante el proceso de cicatrizacin de la herida; sin embargo, como la cicatriz contina madurando y remodelndose, la proporcin de colgeno tipo III disminuye. No se conoce el mecanismo preciso del desarrollo de las cicatrices hipertrficas y queloideas, por lo tanto estn implicadas alteraciones mltiples en el proceso de cicatrizacin de la herida. El desarrollo de una cicatriz excesiva puede producirse por el depsito de una matriz excesiva, una degradacin reducida o ambas. Los fibroblastos de los queloides muestran una respuesta anormal a la estimulacin, produciendo unos altos niveles de colgeno, especialmente el colgeno tipo I. Por otr lado, los fibroblastos en las cicatrices hiprtrfi-

Figura 4.5 - Cicatrizacin de la herida. Fase de Remodelacin (6 - 10 da)

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Figura 4.6 - Fase de Remodelacin (6 - 10 da)

cas, muestran una respuesta normal cuando se exponen a los factores de crecimiento, con un aumento moderado en la sntesis de colgeno. La unin de los factores de crecimiento transformantes (TGF-) al colgenos aumentado y a los depsitos de fibroconectina, tambin est involucrada en la patognesis de una cicatrizacin excesiva. Adems, las fibras de colgeno e este tipo de cicatrices estn dispuestas en forma de espiral, grupos hialinizados. Habitualmente la angiognesis regresa durante la fase de maduracin o durante el proceso de cicatrizacin normal; sin embargo en las cicatrices hipertrficas y en las cicatrices queloideas, se caracterizan por la persistencia de la hiperemia debido a la presencia constante de nuevos vasos en el rea. Otros factores que estn implicados en el desarrollo de las cicatrices hipertrficas y queloideas son el cido hialurnico, los proteoglicanos y los mastocitos entre otros.

La incidencia estimada en la poblacin es del 4.5 - 16%, siendo los fototipos de piel oscuros (clasificacin de Fitzpatrick IV-VI), razas hispanas y afroamericanas las que tienen una tasa ms elevada. Tambin los pacientes en la segunda dcada de la vida tienen una mayor frecuencia en el desarrollo de este tipo de alteracin cicatricial. La prevalencia en ambos sexos es la misma, afecta por igual a los hombres y a las mujeres. Las cicatrices hipertrficas se elevan aproximadamente al mes de la lesin y se confinan consistentemente en la misma rea, en la que se produjo la lesin. Son rojas, elevadas y tienen una consistencia firme. Las cicatrices hipertrficas pueden originarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo, son ms susceptibles las regiones anatmicas que estn bajo presin, elongacin o en movimiento.

Figura 4.7 - Cicatrizacin de la herida. Fases de Inflamacin, Proliferacin y Remodelacin

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Figura 4.8, 4.9 y 4.10 - Diferenciacin entre cicatrices hipertrficas, queloideas y atrficas
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Figura 4.11 - Cicatriz hipertrfica

Por otro lado, las cicatrices queloideas son ndulos que tienen una coloracin rojo-prpura, que se extienden ms all del sitio original de la lesin y son frecuentemente desfigurantes. Estas lesiones aparecen semanas o incluso aos despus del insulto cutneo original. Las localizaciones ms frecuente de los qeuloides son los lbulos de las orejas, mandbula, cara anterior del trax, hombros y mitad superior de la espalda. Adems de las lesiones cutneas usuales que pueden originar este tipo de cicatrizacin, los queloides tambin pueden desarrollarse despus de un piercing, abrasiones, tatuajes, acn qustico y vacunaciones entre otras. Habitualmente los queloides persisten indefinidamente, mientras que las cicatrices hipertrficas involucionan con el tiempo. No obstante, no se puede predecir si al final una cicatriz hipertrfica va a regresar o no. Por otra parte, adems de las preocupaciones estticas obvias, pueden asociarse a estas cicatrices anormales sntomas como prurito y disestesias (alteracin neurolgica pro-pioceptiva de carcter sensitivo caracterizado por la presencia de una disminucin o exageracin de la sensibilidad), hacen que los pacientes busquen algn tipo de alternativa teraptica.

Figura 4.12 - Cicatriz queloidea

A lo largo de los aos se han propuesto varios tipos de opciones de tratamiento, incluyendo la exresis

quirrgica, crioterapia, electrociruga, radioterapia, terapia intralesional mediante corticoesteroides, fluorouracilo (5-FU), bleomicina, mitomicina, doxorubicina, imiquimod, verapamil, tamoxifeno, tacrolimus, toxina botulnica, cido retinoico, gel o parches de silicona, extractos de plantas y terapia compresiva. Tambin se incluyeron a los lseres ablativos (CO2 y erbio:YAG) como un tratamiento alternativo, pero debido a la alta incidencia de recurrencia y a los efectos secundarios, se discontinuaron como tratamiento en las cicatrices hipertrficas. En general, el tratamiento de cicatrices hipertrficas de reciente formacin es mucho ms favorable que el tratamiento de las cicatrices hipertrficas antiguas y de los queloides. Actualmente, el lser de colorante pulsado (dye laser - PDL - pulsed dye laser) es el lser que se utiliza con ms frecuencia y est aceptado como el lser de eleccin para la mejora y el tratamiento de las cicatrices hipertrficas y queloideas.

Mecanismo de Accin
Bajo el principio de la fototermlisis selectiva, los lseres de colorante pulsado con longitudes de onda de 585 595 nm que se absorben selectivamente por la hemoglobina pueden lesionar selectivamente los vasos del tejido de granulacin de las cicatrices. Aunque no se descrito el mecanismo preciso por el cual los PDL mejoran las cicatrices, la teora ms aceptada es la destruccin microvascular que produce isquemia, deprivacin de los nutrientes a la cicatriz y la interferencia con el depsito de colgeno. Otras teoras incluyen el incremento de los mastocitos, supresin del TGF-, rotura de los enlaces disulfuro y colagenolisis, entro otros.

Seleccin de pacientes
Los pacientes con cicatrices hipertrficas o queloideas habitualmente consultan para contemplar la posibilidad de tratamiento en relacin con la apariencia inesttica de la cicatriz o por los sntomas asociados.

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Figura 4.13 Cicatriz queloidea en trax anterior tratada mediantelser de colorante pulsado - PDL

Figura 4.14 Cicatriz hipertrfica en dorso del pie tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL

Figura 4.15 Cicatriz queloidea en deltoides tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL
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Figura 4.15 Cicatriz hipertrfica tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL

Por lo tanto, una cicatriz hipertrfica se trata cuando produce un deterioro funcional, el paciente la considera cosmticamente desfavorable o cuando est asociada a sontomatologa como prurito y disestesias. Los factores que deben considerarse cuando se valoran las alternativas teraputicas, como el tratamiento mediante lser, son el fototipo de piel del paciente y el tiempo de evolucin de la cicatriz. La mayora de las publicaciones cientficas sobre el tratamiento lser de las cicatrices hipertrficas se han realizado en fototipos de piel claras (I-III segn la clasificacin de Fitzpatrick). El color de la piel es la caracterstica principal que debe tenerse en cuenta cuando se valora un paciente como un candidato potencial para la terapia lser. El tono de la piel tiene una gran influencia en el resultado del tratamiento, siendo las per-

Figura 4.16 Cicatriz queloidea en regin umbilical tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL

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sonas con tipos de piel clara las que tienen una mejor respuesta total con menos efectos secundarios como las alteraciones de la pigmentacin. La valoracin del fototipo de piel tambin se utiliza para establecer los mejores parmetros de tratamiento. Los pacientes con tipos de piel de Fitzpatrick IVVI, tienen un mayor riesgo de absorcin de la luz lser por la melanina epidrmica, por la tanto hay una menor absorcin efectiva por el objetivo y un aumento del riesgo de alteraciones de la pigmentacin, junto a la reduccin de los resultados del tratamiento. Figura 4.17 Cicatriz hipertrfica tratada mediante lser PDL Los pacientes deberan ser informados especficamente sobre el riesgo de las alteraciones de la pigmentacin que se pueden producir del tratamiento lser. Algunos autores sugieren que se deberan ajustar las fluencias y ser ms bajas en los pacientes con fototipos de piel oscuras. Debido a este ajuste de los parmetros del lser, sermn necesarias ms sesiones de tratamiento. En general, nosotros no recomendamos el tratamiento de los pacientes con tipos de piel oscura y cuando se tarten estos pacientes resomendamos el realizar test zonales en un esfuerzo de prever cualquier efecto adverso y que ayude a determinar los parmetros ms apropiados que puedan utilizarse. En resumen, el paciente ideal para el tratamiento de las cicatrices mediante lser son las personas con tipos de piel clara (I-III) y con cicatrices de relativamente nueva formacin (6-12 meses), rojas y elevadas.

Expectativas del tratamiento de cicatrices mediante lser

En general, la mayora de los autores estn de acuerdo en que el tratamiento lser reduce la coloracn roja y la altura de la cicatriz, mejora la flexibilidad y proporciona un alivio de los sntomas como el prurito. Alster y cols, notaron que el lser de colorante pulsado era capaz de alterar las cicatrices indicudas por el lser de argn, que eran con frecuencia eritematosas e hipertrficas. Mediante el uso de perfilometra ptica, demostraron una tendencia hacia una textura de la piel con una mejor textura as como una reduccin del eritema. Este estudio se extendi al tratamiento de las cicatrices eritematosas e hipertrficas usando medidas objetivas, apariencia clnica (color y altura), textura de la superficie, flexibilidad de la piel y el prurito; todo lo mencionado podra mejorarse. El trabajo de Alster ha sido confirmado pot Dierickx y cols, que trataron 15 pacientes cicatrices eritematosas/hipertrficas y obtuvieron un media de mejora dl 77% despus de de una media de 1.8 tratamientos. Goldman y Fitzpatrick tambin trataron 48 pacientes con unos parmetros lser similares.

Figura 4.18 Cicatriz hipertrfica de origen traumtico tratada mediante lser PDL

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Figura 4.19 Cicatriz hipertrfica de origen traumtico tratada mediante lser PDL

Las cicatrices de menos de un ao de evolucin y las cicatrices faciales respodieron mejor al tratamiento. Ellos obtuvieron una mejora del 88% de media con una resolucin total del 20% con un promedio de 4.4 tratamientos. El procedimiento lser por lo general es bien tolerado. Puede originar alguna molestia tolerable. Cuando se hace una valoracin en la escala de dolor, la mayora dan una puntuacin de 1-2. Despus del procedimiento la mayora de los pacientes experimentan una sensacin de escozor o ardor, que remite habitualmente en 1-2 das. El efecto secundario que se espera comnmente es la prpura, que aparece inmediatamente despus del tratamiento, suele acentuarse a las 24 horas y posteriormene va resolvindose en unos 7-14 das. La mejora inicial despus del tratamiento del eritma en la cicatriz y de los sntomas suelen obervarse dentro del primer mes despus del primer tratamiento. Se necesitarn mltiples sesiones dependiendo de los parmetros que han sido utilizados junto al grado de la severidad de la cicatriz. Habitualmente son necesarias unas 3-5 sesiones para lograr unos resultados satisfactorios. Las cicatrices rojas de nueva formacin son las

Figura 4.20 Escala de dolor

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Figura 4.21 Cicatriz queloide en en lbulo de la oreja tratada mediante lser PDL

que mejor responden al tratamiento lser y requieren un menor nmero de tratamientos.

ESQUEMA DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Abordaje de tratamiento

Actualmente, el lser de colorante pulsado es el lser recomendado para el tratamiento de las cicatrices hipertrficas. Tambin, otros lseres vasculares como el lser de KTP (fosfato de titanio y potasio) a 532 nm, con la limitacin de tratamiento slo en pacientes con fototipos de piel claros (I-III), que han desarrollado recientemente, lseres de de ltima generacin, spots ms grandes, pulsos en meseta y nicos (fuente de alimentacin por Iridex/Cutera), estn produciendo buenos resultados, con la limitacin de su mayor absorcin por la melanina epidrmica. Nosotros tambin proponemos en pacientes con fototipos de piel oscuras (cla-sificacin de Fitzpatrick IV-VI), lseres de neodimio:YAG operando en pulsos cortos, microsegundos (0.3 s) con spots de 5-8 mm de dimetro, 5-6 Hz, aproximadamente 1.000 pulsos por cada 10 cm2, pueden igualmente afectar a la microvasculatura del tejido conectivo de la cicatriz hipertrfica siendo mnimo el riesgo de alteraciones de la pigmentacin, y al igual que los lseres PDL (colorantes pulsados), intervalados los tratamientos cada 4-6 semanas. Otros lseres que pueden servir para paliar las cicatrices hipertrficas y queloideas en estos pacientes con tipos de piel oscura y/o ayudar a los PDL, son los lseres de fotermlisis fraccional con longitudes de onda 1320, 1440 nm (lseres de Nd:YAG dopados), 1550 nm (lser de fibra de Erbio), e incluso, con las debidas precauciones, se han observado resultados inicialmente buenos en la remodelacin de cicatrices mediante la utilizacin de lseres quirrgicos (CO2 y erbio:YAG) con el desarrollo de piezas de mano y escneres en modo fraccional. En cualquier caso, deben esperarase los resultados de estudios prospectivos, aleatorios y randomizados. Aunque se ha establecido que las cicatrices hipertrficas pueden responder al tratamiento, el tratamiento inicial, dento de los primeros meses, de las cicatrices podra evitar la hipertrofia en las personas que estn predispuestas a las alteraciones de la cicatrizacin. Nouri y cols, informaron que el PDL a 585 nm es efectivo y seguro en la mejora de la calidad y de la apariencia cosmtica de las cicatrices quirrgicas comenzando el tratamiento lser el da en que se retira la sutura cutnea. Otras modalidades de tratamiento se han utilizado solas o en combinacin con los PDL, incluyendo
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Figura 4.22 Cicatriz traumtica facial tratada mediante lser PDL

los corticoesteroides o el 5-FU intralesional. Dos estudios han comparado los efectos del lser de colorante pulsado en combinacin con otras modalidades de tratamiento, en particular con los esteroides intralesionales. Alster compar el tratamiento con PDL slo con la terapia lser combinada con corticoesteoides intralesionales. Ambos tratamientos produjeron mejora en las cicatrices y no haba una diferencia significativa entre ellos. Manuskiatti y Fitzpatrick compararon el tratamiento de las cicatrices con corticoesteroides intralesionales solo o combinados con 5-FU o 5-FU solo o en combinacin con PDL utilizando una fluencia de 5 J/cm2. Todas las reas de tratamiento mostraron mejora cuando se compararon con las basales. No haba diferencia significativa en el resultado de los tratamientos cuando se compararon entre ellos. El mayor riesgo de efectos adversos ocurri en el grupo de los corticoides intralesionales. Los autores concluyeron que el tratamiento con corticoides intralesionales solos o en combinacin con 5-FU o de 5-FU en combinacin con PDL son comprables. Cuando se utilizan corticoesteroides intralesionales o 5-FU en combinacin con PDL, se deben tener en cuenta ciertas consideraciones. Si se van a usar los corticoesteroides intralesionales, se deben inyectar despus de la terapia lser. Si se realiza la inyeccin antes del tratamiento lser, se blanquea el rea y disminuye la absorcin por el objeto diana, en este caso el vaso. Puede utilizarse una dosis media de 10-40 mg/ mL de acetnido de triamcinolona despus del tratamiento lser. La terapia para los queloides se utiliza principalmente para mejorar la flexibilidad, altura, rojez y los sntomas asociados como el prurito y las alteraciones de la sensibilidad (disestesias), en nuestra experiencia, en la mayor parte de los casos, no para poder ofrecer al paciente expectativas de desaparicin de la cicatriz, con menos tasa de respuesta que las cicatrices hipertrficas. La exresis quirrgica de los queloides es el procedimiento principal para lograr la eliminacin de la masa. En un estudio, Berman y Kaufman, han mostrado una disminucin en la tasa de recidiva de los queloides resecados utilizando imiquimod tpico (anlogo nucleosdico, que acta como un agente antitumoral, principalmente por la induccin de interfern alfa y de otras citocinas), comenzando en el mismo da de la ciruga, 3 aplicaciones/semana por la noche (durante 6-10 h), mximo 16 semanas. En una comunicacin personal por Lanigan y cols (observaciones no publicadas), ha reportado la obtencin de beneficios mediante el tratamiento inicial del PDL en los queloides extirpados. En in grupo de 11 pacientes, ninguno de ellos tuvo recurrencia. El tratamiento se hizo con fluencias de 6.5-7.5 J/cm2 con un spot de 5 mm o de 6.5-6.75 J/cm2 con un spot de 7 mm. El tratamiento se repiti con un intervalo de 4-8 semanas dependiendo de la respuesta clnica. Por regla general, las cicatrices queloideas necesitan mltiples sesiones y la respuesta es impredecible. Al igual que en las cicatrices hipertrficas, el tratamiento lser de los queloides tambin se puede combinar con esteroides intralesionales.
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Figura 4.23 Cicatriz retrctil postquemadura en labio superior. Resultado despus de la terapia lser
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Figura 4.24 Esquema de la estrategia de tratamiento

Figura 4.25 Resultado de cicatrices postraumticas en regin frontal tratadas mediante PDL

Figura 4.26 Cicatriz atrfica postquirrgica tratada mediante lser de colorante pulsado - PDL
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Historia clnica
An cuando el lser de colorante pulsado (PDL) ofrece muy buenos resultados en el tratamiento de las cicatrices hipertrficas y de los queloides con una perfil bajo de efectos adversos, antes del tratamiento se debera tener en cuenta la siguiente informacin: ANTECEDENTES DE LaS CICaTRICES O DE LOS QUELOIDES En la historia de la cicatriz o queloide debe determinarse cuando se produjo, su evolucin y si ha habido tratamientos previos. Como se ha dicho anteriormente, cuanto antes se trate la cicatriz , mejores sern los resultados. Las cicatrices hipertrficas que tengan menos de un ao de evolucin se consideran ptimas para el tratamiento lser. Las cicatrices de reciente formacin que solamente estn rojas puede que no necesiten tratamiento alguno debido a la posibilidad de aclaramiento con el tiempo. Sin embargo, las cicatrices de reciente foramcin que son rojas y empiezan a convertirse en hipertrficas con el tiempo pueden beneficiarse en gran medida del tratamiento lser inicial. Los pacientes pueden tener antecedentes de tratamientos previos fallidos en un intento de mejorar su apariencia. Los tratamientos previos como la crioterapia pueden aumentar la fibrosis del tejido cicatrizado; por tanto puede que se tengan que hacer ajustes de los parmetros del lser y del nmero de tratamientos cuando se tratan pacientes con historia de tratamientos anteriores. DETERMINaCIN DEL TIPO DE PIEL DEL PaCIENTE Se debe determinar el fototipo de piel del paciente segn la clasificacin de Fitzpatrick, en la que puede ser de ayuda el cuestionario de clasificacin de Fitzpatrick (tabla 4.1). El mejor resultado se consigue sin duda en pacientes con fofotipos de piel claros. La mayora de pacientes que padecen de cicatrices hipertrficas o queloideas tienen fototipos de piel oscuros (IV-VI). Como se ha explicado anteriormente, aunque estos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento lser, tienen como efecto secundario un alto riesgo de alteraciones de la pigmentacin. No obstante, es probable que an habiendo informado de estos riesgos el paciente decida seguir adelante con la terapia, ya que consideran que el agobio cosmtico causado por la cicatriz patolgica es mucho mayor que la incomodidad de la hiperpigmentacin resultante. Tambin se ha comentado previamente, existen otras alternativas de tratamiento lser para estos pacientes como la fototermlisis fraccional.

TCNICAS DE TRATAMIENTO Pacientes

Los pacientes que requieren tratamiento para la mejora de sus cicatrices hipertrficas o queloideas pueden cumplir con los requisitos para el tratamiento mediante lser de colorante pulsado.

Equipamiento
Adems del equipo lser, se deben utilizar las gafas o escudos de proteccin ocular. Para prevenir el dao retiniano se deben establecer las siguientes reglas y stas deben ser a su vez obedecidas escrupulosamente en las reas donde se utilicen lseres tipo IV: 1. Carteles fuera de los quirfanos y en las salas de tratamientos advirtiendo que hay lseres en funcionamiento. 2. Proporcionar y requerir la utilizacin de gafas protectoras o mscaras faciales por todas las personas que estn en los quirfanos o salas de tratamiento lser. 3. Mantener fuera de las reas lser a las personas no autorizadas.
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 4. Estar seguros de que las gafas protectoras estn diseadas para proteger la vista a la/s longitud/es de onda que estn en uso. El color de los cristales en las gafas no es un indicador seguro del rango de proteccin espectral. Impreso en algn lugar, normalmente en los cristales y en las monturas de las gafas, habr un nmero/s (p.ej.: 1060) que muestra la longitud de onda central dd ela banda de rechazo y otro nmero que muestra la densidad ptica (p.ej.: OD 6) de las gafas en la longitud de onda central. Como regla bsica, si los ojos protegidos estn cerca del dimetro focal (spot) de un haz de luz lser o cerca del extremo distal de una fibra ptica, la densidad ptica (OD) mnima debe ser de 7 por seguridad. Si el portador de las gafas est a una longitud focal de10 o ms del objetivo quirrgico o al menos a 4 metros del extremo distal de una fibra ptica, la divergencia distal del haz lser atena la densidad de energa a niveles menos peligrosos y unas gafas que tengan un densidad ptica de 3 o 4 sern suficientes. La densidad ptica (OD) es el logaritomo ordinario (potencia 10) de la atenuacin de la luz transmitida a la gafa protectora. Por ejemplo, las gafas que atenan la luz transmitida por un factor de 1.000.000 (106) tienen una densidad ptica de 6. Debe recordarse que, independientemente de la densidad ptica, la mayora de las gafas protectoras o
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mscaras faciales, no resisten la energa total de un rayo lser quirrgico en el punto focal o cerca del extremo distal de una fibra ptica ms de unos pocos segundos en la mayora de los casos. Las gafas protectoras estn diseadas para proteger los ojos de la radiacin extraviada o dispersada. Existen comercializadas gafas protectoras por los fabricantes de los lseres y por proveedores independientes como Uvex, Glendale Optical, Laser Vision, Laser Peripherals, etc. Generalmente pueden obtenerse con la adecuada correccin diptrica en los cristales de las gafas, eliminando as la necesidad de las incmodas gafas de buzo sobre las gafas correctivas normales. Estamos en la firme conviccin que las gafas protectoras para el paciente, deben ser estas gafas de buzo, cuando se tratan zonas no faciales, debido que al estar el paciente en decbito o semidecbito, hay un espacio entre las gafas protectoras normales y la piel del paciente por donde puede entrar la radiacin lser y producir lesiones oculares del paciente, que normalmente al inicio pueden pasar inadvertidas, en forma de escotomas en los lseres visibles e infrarrojos cercanos, la mayora de los procedimientos transcutneos que se realizan en las consultas. Cuando se tratan zonas faciales, se deben utilizar para el paciente escudos oculares metlicos no reflectantes para proteger el globo ocular del paciente y del operador. En los casos que se trate la zona periocular, deberan utilizarse escudos corneales intrapalpebrales metlicos, lisos o pulidos en la cara donde contactan en la crnea del paciente y no reflectantes en la capa externa del escudo corneal. Por ltimo, las gafas protectoras deben llevar cristales laterales para la cara del usuario y escudos a la altura de las cejas. Los plsticos son menos resistentes a la perforacin por la luz de un lser que los cristales de igual grosor y densidad ptica.

Algoritmo de tratamiento
El tratamiento con el lser de colorante pulsado es un procedimiento que se realiza ambulatoriamente. A continuacin se intenta explicar paso a paso el proceso completo: 1. El procedimiento lser suele ser bien tolerado y con frecuencia no se requiere la utilizacin de anestesia. Sin embargo, si el paciente lo requiere, se puede utilizar una pomada anestsica. Debe ser aplicada 30-60 minutos antes del tratamiento y debe ocluirse mediante una cubierta plstica. 2. Se debe hacer una limpieza, con agua y jabn, del rea que va a ser tratada para eliminar cualquier resduo de pomada anestsica si se ha utilizado, maquillaje, cremas, etc, para que no puedan interferir con la absorcin de la luz lser. 3. Debe valorarse la lesin que va a tratarse, incluyendo el tamao, color, altura y flexibilidad. Es recomendable que la valoracin siempre sea hecha por la misma persona y con los mismos parmetros o escalas. Para este propsito puede utilizarse la escala de cicatriz de Vancouver o cualquier otra escala relacionada. Tambin deben anotarse la presencia y grado de sintomatologa asociada. 4. Deben tomarse fotografas antes del tratamiento lser. Todas son importantes, pero las del inicio, antes de cualquier tratamiento, son las de referencia. Se deben tomar fotografas antes de cada sesin lser. Recomendamos que las fotografas sean hechas con la misma cmara, a la misma distancia, en el mismo plano y con la misma luz para mantener las imgenes estandarizadas. 5. Proteccin ocular para el paciente y para todo el personal de la sala de tratamientos (ver seccin de equipamiento). 6. Calibrar el lser y poner los parmetros que van a utilizarse. En general, los parmetros que nosotros utilizamos en nuestra clnica son con las longitudes de onda de 585 y 595 nm, anchura de pulso de 0.45 0.50 ms (dependiendo de la casa fabricante), spot de 7 10 mm con una fluencia de 4-4.5 J/cm2. Cuando se utilizan dimetros focales ms pequeos se debe aumentar la energa. El tratamiento inicial debe realizarse con fluencias bajas que se ajustar dependiendo de la respuesta en las sesiones posteriores. La densidad de energa se
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Figura 4.27 Escala de Vancouver (1990)

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Figura 4.28 Tipos de cicatrices. Perry, Donna M.; McGrouther, Duncan A.; Bayat, Ardeshir. Current Tools for Noninvasive Objective Assessment of Skin Scars. Plastic & Reconstructive Surgery. 126(3):912-923, September 2010.

debe ajustar dependiendo de las caractersticas individuales de cada cicatriz y paciente (ej.: utilizar fluencias ms bajas en pacientes con fototipos de piel oscuras). 7. Informar al paciente que se va a comenzar el tratamiento, recordarle que sentir una sensacin de pinchazos calientes tolerables durante el tratamiento. 8. Colocar la pieza de mano sobre un extremo de la cicatriz y siempre con un ngulo de 90, comenzar el tratamiento y aplicar los pulsos con una superposicin del 10% en la superficie completa de la cicatriz terminando en el otro extremo de la misma. 9. Las instrucciones post-tratamiento deben incluir el evitar de forma estricta la exposicin a radiaciones ultravioleta, la utilizacin de filtros solares tanto fsicos como qumicos, para evitar las alteraciones de la pigmentacin. El rea puede limpiarse normalmente con agua y jabn evitando cualquier trauma sobre el rea tratada (rascar, pellizcar, frotar, deportes de contacto, etc). El siguiente tratamiento se programar con un intervalo de 4-6 semanas.

Efectos secundarios, complicaciones y abordajes alternativos

Inmediatamente despus del tratamiento el paciente experimentar una sensacin de prurito o de ardor que puede durar desde unas horas a 2 das. El efecto secundario ms comn es la formacin de prpura (hematoma). El efecto prpura, coloracin violcea de la piel, se observa a menudo en los pacientes inmediatamente despus del tratamiento con lser de colorante pulsado y que se acenta en las primeras 24 horas. Era prcticamente inevitable con la primera generacin de 585 nm impulsos lseres de colorante y se utiliza tpicamente como una medida clnica de seleccin fluencia eficaz. Prpura es un fenmeno transitorio que dura generalmente 7-14 das. Su incidencia se ha reducido con el desarrollo de lseres de colorante pulsado con duraciones de pulso ms largas, que permiten un calentamiento ms lento de los vasos cutneos, pero para alterar la microvasculatura del tejido conectivo es necesaria la utilizacin de anchuras de pulso cortas. Tambin puede ocurrir hiperpigmentacin del rea tratada. Si sucede esta alteracin de la pigmentacin, debe considerarse el tratamiento con agentes despigmentantes (hidoriquinona 4-6% con hidrocortisona 1-2% y cido retinoico 0.2%; otra frmula magistral que se utiliza como despigmentante es: hidroquinona 4-6%, cido kjico 2%, cido ascrbico 0.05, cido retinoico 0.1%, hidrocortisona 2.5% y propilenglicol 4%)
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o diferir el siguiente tratamiento hasta que se haya desvanecido la pigmentacin para evitar la absorcin por la melanina epidrmica y asegurar un tratamiento ms efectivo de la cicatriz.

Temas avanzados
Como se ha comentado anteriormente, la utilizacin de corticoesteroides o 5-FU intralesionales adems del tratamiento lser, se considera una alteranativa teraputica para las cicatrices hipertrficas y los queloides. Cundo se tratan cicatrices hipertrficas relativamente nuevas y rojas a algunos mdicos o cirujanos lser y estticos/cosmticos, prefieren utilizar tambin esteroides y/o 5-FU intralesioneales una vez que se ha realizado el tratamiento lser. Cuanto se tratan cicatrices antiguas y que no estn rojas, el lser de colorante pulsado no es tan eficaz y el abordaje comn es la oclusin (parches o gel de silicona) junto a los corticoides o 5-FU intralesionales. Generalmente, con este abordaje puede lograrse el aplanamiento de la cicatriz adems de la mejora en la flexibilidad y de los sntomas asociados. Se recomienda que la inyeccin de los frmacos intralesionales sea realizada despus del tratamiento lser, de otra forma se producir un blanqueamiento de la lesin con la consiguiente disminucin del cromforo diana, especficamente los vasos sanguneos (oxihemoglobina). El acetnido de triamcinolona es uno de los corticoesteroides ms comnmente utilizado para la inyeccin intralesional de los queloides y cicatrices hipertrficas (10-40 mg/mL). Este frmaco puede inyectarse cada 4-6 semanas hasta que se logre el efecto deseado. Se puede inyectar el 5 fluorouracilo (5-FU) a concentraciones de 45-50 mg/mL en combinacin con los corticoesteroides a diferentes intervalos que van desde 3 veces por semana a una vez al mes, dependiendo del grado de induracin e inflamacin. Los efectos de los corticoesteroides en el proceso de cicatrizacin son la inhibicin de la migracin de las clulas inflamatorias, vasoconstriccin e inhibicin de la proliferacin de los fibroblastos y de los queratinocitos. El mecanismo de accin principal implicado del 5 fluorouracilo en la eficacia del tratamiento de las cicatrices hipertrficas es la inhibicin de la proliferacin de los fibroblastos. Ambas medicaciones, los esteroides y el 5-FU, causan dolor en el sitio de inyeccin, tambin de deben mencionar otros efectos secundarios como la produccin de prpura en el sitio de inyeccin, necrosis, aparicin de telangiectasias y alteraciones de la pigmentacin.

Figura 4.29 Mecanismo de accin de diferentes frmacos que se utilizan en la terpaia intralesional.

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 Se pueden recomendar tratamientos adicionales como la aplicacin de lminas o gel de silicona (Mepiform, Mepitel, Dermatix) o vendajes compresivos para mejorar la calidad de las cicatrices. Un desarrollo relativamente reciente en la tecnologa lser ha sido el diseo de mquinas que emiten luz de alta intensidad fraccionada a travs de lentes focalizadoras que producen una serie de columnas microscpicas para lesin drmica rodeadas de tejido irradiado pero indemne. El aparato clnico original en este campo fue introducido en el ao 2003 (Fraxel, de Reliant Technologies, Palo Alto, California, USA, posteriormente el lser Affirm y Affirm Multiplex 2007 y 2008 por Cynosure, Westford, MA, USA), el primero con una longitud de onda de 1550 nm (fibra de erbio), hoy con una segunda longitud de onda de 1927 (fibra de tulio) para lesiones ms superficiales, la primera generacin de este lser fue en el ao 2003 y la segunda generacin en el 2007; el segundo lser con longitudes de onda nicas o combinadas (sistema Multiplex) emitiendo a 1440 y/o 1320 nm (Nd:YAG dopados). Estos lseres entregan columnas microscpicas de luz lser que estn cercana y uniformemente alineadas. Esta finas columnas se denominan zonas de tratamiento microscpico
Figuras 4.30 y 4.31 Inyeccin intralesional en cicatriz hipertrfica. En muchas ocasiones la cicatrices son duras, con ms frecuencia en las antiguas y queloides y es necesario utilizar una pistola para inyectar la solucin

Figuras 4.32 Cicatriz queloidea en pabelln auricular posterior a piercing. Tratamiento combinado mediante la inyeccin intralesional de corticoesteroides (tiramcinolona acetnido) y lser de colorante pulsado (PDL).
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(MTZ - microscopic treatment zones, tecnologa CAP - combined apex pulse por Cynosure). El operador puede ajustar la energa del lser y la densidad de las MTZ (no en el lser Affirm, que es fija, 1.000 lentes focalizadoras por cm2, aunque si combinar o no las dos longitudes de onda e irradiar la zona completa de tratamiento mediante columnas de alta intensidad como se ha explicado y zonas de baja intensidad, la luz emitida por una o dos longitudes de onda que no atraviesan estas lentes convergentes). Actualmente tambin estn disponibles tecnologas fraccionales fundamentalmente ablativas mediante lseres de CO2 y erbio:YAG con longitudes de onda de 10.600 nm y 2940 nm (Encore, Surgitouch de Lumenis; Profile, Joule de Sciton; SP Dynamis de Fotona) mediante escneres y piezas de mano fraccionales de erbio:YAG tanto ablativas como para la realizacin de tratamientos subablativos. Ha habido un creciente inters de estos lseres para el tratamiento de las cicatrices de acn y ya son muchos autores los que han publicado buenos resultados en el tratamiento de esta alteracin y se comienzan a publicar resultados en el tratamiento de cicatrices hipertrficas recientes y antiguas, y en pacientes con fototipos de piel oscuros. Alster y cols, trataron una serie de 53 pacientes con tipos de piel de I-V con cicatrices de acn atrficas de grado medio a moderado con un lser de fibra de erbio dopado a 1550 nm. La respuesta clnica se determin en cada sesin y a los seis meses de finalizado el tratamiento. La mejora clnica media fue del 51-75% en casi el 90% de los pacientes tratados despus de tres meses de la ltima sesin. Las puntuaciones medias de mejora aumentaron proporcionalmente con cada sesin sucesiva de lser. Los efectos secundarios furon eritema y edema transitorio en la mayora de los pacientes (1-2 das) pero no hubo despigmentacin, ulceracin o alteraciones cicatriciales. Los autores concluyeron que las cicatrices atrficas pueden ser tratadas con seguridad y efectivamente con el lser de fibra de erbio dopado a 1550 nm. Hasegawa y cols, obtuvieron resultados clnicos positivos en 10 pacientes con cicatrices de acn con efectos adversos mnimos. Glaich y cols, informaron un estudio piloto de restauracin cutnea fraccional para el tratamiento de cicatrices hipopigmentadas. Siete pacientes con cicatrices hipopigmentadas faciales recibieron entre dos y cuatro tratamientos con un intervalo de 4 semanas con el lser Fraxel SR. Se tomaron fotografas digitales antes de cada uno de los tratamientos y a las 4 semanas despus del ltimo. La valoracin realizada por clnicos independientes revelaron una mejora del 51 al 75% en 6 de los 7 pacientes. De forma adicional, la mejora clnica se observ en la textura de la piel tratada. El grado de satisfaccin de los pacientes fue similar al de la valoracin mdica. Los efectos secundarios se limitaron a la sensacin de dolor moderado durante el tratamiento y de edema con eritema moderado que se resolvi en un mximo de 2-4 das. La experiencia hasta la fecha sugiere los lseres fraccionales son un nuevo desarrollo excitante en el tratamiento de las cicatrices atrficas e hipopigmentadas. Pueden ofrecer algunas ventajas sobre las tcnicas lser ablativas disminuyendo los efectos adversos debido a su forma nica de la entrega de la luz lser. Los parmetros de tratamiento ptimos no se han establecido y no est claro si son mejores las longitudes de onda ablativas o las no ablativas.

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BIbLIOGRAFA
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APNDICE - PARMETROS DE DIFERENTES CASAS MDICAS FABRICANTES - CONSENTIMIENTOS INFORMADOS - INSTRUCCIONES

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Consentimiento Informado para Tratamientos de Lesiones

Vasculares mediante Lseres Especficos
D/Da.............................................................................................................................................. mayor de edad, con DNI n...........................................telfono....................................historia clnica.......................... MANIFIESTO: Que he sido informado/a por el Dr. Hilario Robledo, mdico cirujano, en fecha......../......../........ del procedimiento de tratamiento mediante lser especfico de lesiones vasculares, de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su realizacin (complicaciones ms frecuentes), as como de las posibles alternativas a este procedimiento. Por la presente autorizo al Dr. Hilario Robledo o cualquier colaborador o ayudante del doctor a eliminar o aclarar las dilataciones vasculares y varculas de la piel mediante su coagulacin o destruccin controlada con la utilizacin de lser/es especficos (vasculares). Es posible que para obtener un resultado ptimo sean necesarias varias sesiones y es posible que en algn caso el resultado sea mnimo o no lo haya. Los dispositivos basados en la luz no evitan que se puedan desarrollar nuevas venas. Sin embargo, y aunque estos dispositivos son eficaces en la mayora de los casos y segn la literatura y experiencia mdica obtienen en la mayora de los casos los mejores resultados, no se puede garantizar el resultado, no se puede predecir con exactitud el nmero de sesiones ni el aclaramiento completo de la lesin, alteracin y/o malformacin vascular. La tcnica est indicada en lesiones vasculares de diverso tipo como telangiectasias, malformaciones vasculares, angiomas, hemangiomas, manchas de vino oporto - PWS y varculas de cualquier localizacin. El mdico me ha explicado que el procedimiento puede requerir, en lesiones de mayor tamao, la utilizacin de anestesia (generalmente en pomada y en ocasiones inyectada (troncular con o sin sedacin oral). Se me ha advertido, prohibindomelo expresamente, que no debo exponerme al sol antes y despus de cada sesin y que debo usar diariamente proteccin solar durante al menos seis meses despus del procedimiento. Tambin me ha advertido el mdico que es importante conocer mis antecedentes personales de posibles alergias a medicamentos, de los medicamentos que actualmente estoy tomando y/o he tomado (fotosensibilizantes), alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de queloides y alteraciones de la cicatrizacin o cualquier otra circunstancia. Se le proveer con protectores oculares. Para proteger sus ojos de posibles daos, es importante que mantenga estos protectores durante todo el tratamiento. He sido informado y soy consciente de las posibles sensaciones/riesgos asociados al tratamiento: Se puede experimentar una cierta incomodidad durante el tratamiento que no es indoloro y en algunos casos en das subsiguientes. Puede aparecer rojez (eritema) o hinchazn (edema) en la zona tratada. Tambin puede aparecer algn morado, hematoma (efecto prpura). Durante el proceso de recuperacin, existe la posibilidad de cambios pigmentarios, en general de forma temporal, pero que pueden durar varios meses o en raras ocasiones ser permanentes (hiper o hipopigmentaciones), con mayor probabilidad en personas con fototipos de piel oscura (IV-VI). En las zonas tratadas pueden aparecer quemaduras, ampollas, formacin de costras o sangrado y la posibilidad de infeccin. Raramente pueden formarse cicatrices. Se realizarn fotografas documentales. La realizacin del procedimiento puede ser filmada confines cientficos o didcticos. Autorizo..No autorizo.La utilizacin de mis fotografas con finalidad acadmica. CONSIENTO: Al Dr. Hilario Robledo y/o a su equipo a llevar a cabo el procedimiento referido. He ledo y entendido toda la informacin que me ha sido presentada antes de firmar este consentimiento. Firma del paciente o persona autorizada Firma del facultativo
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Consentimiento Informado Lser Colorante Pulsado - Dye laser

Descripcin del Tratamiento: Dr. Hilario Robledo, Cirujano, N Colegiado Nacional: 363604489 Un tratamiento apropiado para ....................................................................................................................................... es el realizado mediante el lser de colorante pulsado - dye laser (PDL - pulsed dye laser). stos lseres han sido aprobados por la FDA en USA y la CE Europea para efectuar dichos tratamientos y estos lseres ya han sido utilizados en la clnica durante muchos aos con xito, por lo que es un tratamiento seguro y eficaz para la eliminacin o reduccin de la afeccin que usted padece. El lser que ser utilizado es el ScleroPLUS HP, V-BEAM, V-Beam Perfecta, de Candela - USA, todos son del tipo de lseres de colorante pulsdo - dye laser. Procedimiento: NMERO DE TRATAMIENTOS ESTIMADOS PRESUPUESTO DE CADA TTO

Este es un documento de Consentimiento Informado para ayudar a su Cirujano a informarle sobre el tratamiento realizado mediante los lseres de colorante pulsado, tal como establece la Ley General de Sanidad publicada en el BOE del 29-4-86 -n 102, apto. 6 del artculo 10, que dice textualmente: ...siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin.... Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse. Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o cremas autobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Herpes en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un nuevo brote. El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y clzado cmodos. Se le puede pedir que retire sus gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin, se colocar una etiqueta marcada sobre el rea que va a ser tratada y este rea ser fotografiada. Tambin le solicitaremos que se ponga unas gafas especiales para proteger sus ojos de las posibles exposiciones accidentales de la luz lser. El rea/s de la piel sern expuestas a varias dosis de luz del sistema lser y sern de nuevo fotografiadas. Si el rea no est anestesiada, puede experimentar una sensacin molesta, ardor o escozor. Si se utilizan dosis purpricas, puede haber un cambio temporal de la coloracin de la piel, como un cardenal, llamado efecto prpura, producido por la rotura de los vasos anormales inducido por la luz lser, que su mayor intensidad sucede a las 24-48 horas de realizar el tratameinto y que se disipar completamente en 2-3 semanas. El rea tratada puede estar algo inflamada y enrojecida, es una reaccin normal despus de la exposicin lser. Usted deber tratar con cuidado este rea mediante el lavado suave, pomadas antibacterianas/antiinflamatorias y factor de proteccin solar mayor del 30. Los cuidados postoperatorios que deber seguir se le facilitarn en una hoja adjunta como parte del protocolo del tratamiento especfico que se le est realizando. Evitar el frotar o pellizcar esta zona, la exposicin solar y las cremas autobronceadoras para evitar la aparicin de manchas y/o alteraciones de la pigmentacin. Tambin evitar los deportes de contacto durante la fase de cicatrizacin, la ingesta de aspirina o derivados del cido acetil saliclico durante 7 das. Necesitar varios tratamientos para lograr el efecto total deseado con unos intervalos entre ellos de 3 a 6 semanas.

La medicina/ciruga no es una ciencia exacta, por ese motivo su cirujano en el apartado reservado arriba (nmero de tratamientos estimados, le dar a conocer el nmero estimado de tratamientos que segn los protocolos mdicos mencionan, pero siempre pueden variar de persona a persona y de cada tipo de patologa. Despus de cada tratamiento, deber volver a consulta para poder revisar el seguimiento de su proceso en los das estimados por su cirujano. El tiempo que necesita para su tratamiento y el nmero de ellos, depender del tipo de proceso que vaya a ser tratado.
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Dr. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, PhL, ABLS, FFMACCS, FEACS Ciruga General y del Aparato Digestivo Doctorado en Medicina y Ciruga Fellow American College of Surgeons American Board of Laser Surgery Fellow Australasian College of Cosmetic Surgery Fellow European Academy of COsmetic Surgery Jefe Seccin Ciruga General-SERGAS (exced,) Funcionario Carrera Estado (exced.) Colegiado N: 363604489

Centro Mdico Lser Vigo - CMLV Avenida de las Camelias 31 36202 Vigo. Pontevedra. Spain. Tel.: + 34 986 485213 Fax: +34 986 414142 Mvil: 616003003 E-mail: hrobledo@mundo-r.com http:// www.cmlv.es http://www.centrolaservigo.com

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON LSER AFFIRM Fototermlisis fraccional

Informacin: El lser Affirm de Cynosure es el primer sistema microtermal para rejuvenecimiento que combina dos tecnologas lser de pulso infrarrojo medio combinado (CAP) Combined Apex Pulse (1320 nm y 1440 nm) - sistema Multiplex, aprobado por la FDA en USA y la CE Europea (7 Septiembre, 2006) para la realizacin de tratamientos nica y exclusivamente mdicos cuyas indicaciones son: - REJUVENECIMIENTO de la piel (Restauracin Cutnea no ablativa) y FLACIDEZ de la piel. - REDUCCIN DE LA FLACIDEZ DE LA CARA Y CUELLO. - Reduccin de arrugas, incluyendo las arrugas faciales, periorales y periorbitales. - Mejora de la textura de la piel y tono de la piel tratada (brazos, piernas, abdomen, etc). - Reduccin de las cicatrices de acn, postraumticas e hipertrficas. - Reduccin de la discoloracin. - Restauracin del fotoenvejecimiento. - Eliminacin de tatuajes resistentes y/o en pacientes con fototipos de piel oscuros En su caso, la indicacin de tratamiento es .................................................................................... El nmero de tratamientos previstos es de: 3 - 6 : ..............................................................

Presupuesto de cada uno de los tratamientos: ......................................... Pack de 6 tratamientos: .............................. El lser Affirm reduce los efectos del tiempo en la piel, descubirendo un rostro ms radiante y joven. Con el nuevo mdulo Deep Heating el Affirm trata la flacidez mediante una precisa manipulacin trmica del tejido drmico y epidrmico; as remodela el colgeno a travs de la dermis papilar, promoviendo la produccin de colgeno y reafirmacin del tejido. El lser Affirm cuenta con un sistema patentado para la remodelacin y estimulacin del colgeno. Su exclusiva tecnologa CAP estimula su produccin en la totalidad de la zona tratada. El intervalo entre cada uno de los tratamientos es de 1 mes (puede oscilar entre 3-6 semanas). Procedimiento: Se le realizar una historia clnica y un examen del rea que va a tratarse. Durante al menos dos semanas antes del tratamiento evitar la exposicin solar/radiaciones ultravioleta o cremas autobronceadoras. Si usted est muy bronceada/o no debera ser tratada/o. Si padece de infecciones virales tipo Herpes en la zona a tratar, se le prescribir una medicacin una semana antes del tratamiento para reducir el riesgo de un nuevo brote. El da del tratamiento es conveniente que utilice un tipo de ropa y calzado cmodos. Se le puede pedir que retire sus gafas, joyas o reloj, y se le pedir que se ponga sobre una mesa de exploracin. se colocar una etiqueta marcada

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LSER AFFIRM - INSTRUCCIONES PRE/POST-TRATAMIENTO

Instrucciones pretratamiento: DR. Hilario Robledo MD, PhD, FACS, ABLS, FACCS Evitar la exposicin solar o lmparas ultravioleta al menos durante 4-6 semanas, utilice un Factor de Proteccin Solar > 30. No utilice cremas autobronceadoras 15 das antes. La exposicin solar disminuye la efectividad del lser y puede aumentar la posibilidad de complicaicones postratamiento. Se le retirar el maquillaje o cremas antes de realizar el procedimiento lser. No tome medicaciones fotosensibilizadoras (medicaciones que reaccionan con la luz: crisoterapia (sales de oro), sulfamedicaciones (sulfamidas), Ciclinas (tetraciclinas), algunos antifngicos). Aplicacin de pomada anestsica 45-60 minutos antes del procedimiento, para insensibilizar Si tiene alguna duda llmenos a: rea a tratar (EMLA o similar). Instrucciones post-tratamiento:
986-485213 986-414142 616-003003
Centro Mdico Lser Vigo

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Inmediatamente despus del tratamiento se producir enrojecimiento y una ligera hinchazn (edema) de la zona tratada. Con el lserAffirm de Cynosure, lser aprobado por la FDA en USA y la CE Europea y especfico para la realizacin de tratamientos para rejuvenecimiento cutneo), la duracin de estos sntomas son de generalmente 1-2 das, durante estos das la mayora de las personas tratadas pueden realizar su trabajo habitual. Aplicar una crema hidratante 3-4 veces al das (Endocare locin regeneradora 100 ml, Endocare gelcrem biorepar, Avene Hydrance ligera 40 ml, Eucern, Nivea facial, etc.) al menos durante los dos primeros das. Evitar la natacin o deportes de contacto durante los dos primeros das. No frote o rasque el rea que ha sido tratada. Aplquese fro cada 6-8 horas durante 10-15 minutos durante 1-2 primeros das. Esto puede lograrse con hielo en una bolsa plstica y envuelto en un pao suave. Le ayudar a reducir las molestias y disminuir la hinchazn y el enrojecimiento. Si tiene alguna molestia puede tomar Paracetamol (Febrectal, Gelocatil, Efferalgan Xumadol, 1 comprimido/sobre cada 8 horas). Procure evitar baos, duchas muy calientes, saunas y ambientes calurosos durante estos dos das posteriores a su tratamiento. Duerma con la cabeza elevada las 1-2 primeras noches. Utilice un jabn neutro para lavar la zona tratada. No frote ni use esponjas speras sobre estas reas. Secar con una toalla limpia presionando suavemente sobre la zona y sin arrastrar inmediatamente despus del lavado. Evitar la exposicin solar. Si no se puede evitar, aplicar una crema protectora 20-30 minutos antes de la exposicin, FPS 30 o mayor para prevenir cambio de pigmentacin mientras dure su tratamiento. Puede aplicar maquillaje y retirarlo con un pao suave y agua jabonosa. Si se formase alguna costra, no la arranque, aplique Diprogenta 1 aplicacin cada 8 horas, deje que se desprenda por si misma, no la arranque. Contacte con su mdico si aprecia cualquier signo de ampolla o infeccin (dolor, signos de inflamacin) o cualquier duda que usted tenga. Est contraindicado todo procedimiento mediante lser siempre que el paciente no se comprometa a seguir exactamente las instrucciones dadas por su cirujano
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