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Valoracin citolgica de la mdula sea Fecha 15 de Septiembre de 2005 Tema Pequeos animales El anlisis de la mdula sea es una herramienta

diagnstica que debe aprovecharse al m imo! "a citolog#a aspirativa permite valorar la mor$olog#a individual de cada clula% sin embargo& la me'or tcnica para valorar la estructura ( la celularidad es la biopsia! Para un ptimo e amen& ambas tcnicas deben emplearse! "e presentamos aqu# un completo art#culo que se convierte en una valiosa gu#a para reali)ar e interpretar la valoracin de la mdula sea! Autores: Ferreira AC: Clnicas Veterinrias. Universidade de Tras-os-Montes e Alto Douro. Vila Real, Portugal. Frago C: os!ital Clnico Veterinario de la Universidad Co"!lutense de Madrid, #s!a$a. %uste MC & Monto'a %A: Medicina interna. Facultad de Veterinaria de las Pal"as de (ran Canaria, #s!a$a. Introduccin "a valoracin microscpica de la mdula sea *+,- debe ser metdica ( completa! En el momento de recoger la muestra de mdula debe tomarse una muestra de sangre peri$rica para su estudio! "a historia del caso& los s#ntomas cl#nicos ( otros resultados laboratoriales son tambin importantes para establecer un resultado conclu(ente! "a citolog#a aspirativa nos permite valorar la mor$olog#a individual de cada clula ( reali)ar el conteo di$erencial& aunque es limitada para valorar la estructura ( la celularidad de la mdula sea por lo que en estos casos pre$erimos usar la tcnica de biopsia! Para una ptima interpretacin de un e amen citolgico de mdula ( su arquitectura son necesarias una e tensin ( una biopsia! Valoracin de una muestra .n $rotis teido por el mtodo de /omano0s1( debe ser observado en su totalidad con un ob'etivo de pocos aumentos *2 3 10 - para detectar si la muestra es vlida! 4ebemos apreciar si est bien teido& si e iste ms de un $ragmento de mdula ( si sus clulas estn bien distribuidas *$ormando una monocapa- ( no e iste una gran rotura celular! Valoracin de la celularidad Esta valoracin debe ser reali)ada con un ob'etivo de pocos aumentos! Es importante veri$icar que e isten part#culas de mdula *estroma ( clulas asociadas- si estn presentes

los osteoblastos& los osteoclastos ( los megacariocitos! .na celularidad inadecuada ( la ausencia de part#culas& normalmente nos indica una tcnica de aspiracin con contaminacin sangu#nea! "a tasa de clulas adiposas por clulas hematopo(ticas se puede determinar e aminando la proporcin de espacios adiposos por clulas por part#culas aspiradas! Mdula sea normal Para una buena valoracin se debe observar el ma(or n5mero posible de part#culas& pues la celularidad puede variar en cada rea! "a celularidad normal presenta variaciones con la edad del animal! "a mdula de animales mu( 'venes contiene mu( pocas clulas adiposas& en ellos aparece un 256 de adipocitos ( un 756 de clulas hematopo(ticas! En los adultos& la proporcin es del 506 ( en animales vie'os la proporcin es de 756 de adipocitos ( 25 6 de clulas hematopo(ticas! Cuadro 1 8 +ielograma del perro *9daptado de :eller& P! ; <reudiger& .! 1=>?-!

Alteraciones de la celularidad de la mdula sea En relacin a las alteraciones de la celularidad ( teniendo en cuenta que la citolog#a aspirativa no es el me'or mtodo para valorar la celularidad global de la mdula sea& esta puede ser clasi$icada en hipocelular& normo celular *teniendo en cuenta la edad del animal-

o hipercelular sin con$undir los casos de hemodilucin! +dula @ipocelular .na +, hipocelular se caracteri)a por tener pocos $ragmentos medulares! Estos tienen una ba'a tasa clulasAadipocitos! Son normalmente una incertidumbre entre que sea una aplasia medular o una mielo$ibrosis o simplemente una muestra insu$iciente! "a presencia de un n5mero considerable de adipocitos 'uega a $avor de una autntica mdula pobre en clulas pero necesita una con$irmacin histolgica!

Figura 1: +dula sea hipocelular *+a(3BrCn0aldABiemsa& 10 Si una mdula es hipocelular& ha de veri$icarse si estn presentes part#culas de +, ( si estas contienen clulas hematopo(ticas ( adems con$irmar los resultados con una toma de nuevas muestras! .na reduccin de la celularidad puede estar asociada a una 5nica l#nea celular o abarcar a todos los tipos celulares! Mdula Normocelular Estos tipos medulares presentan varios $ragmentos medulares& con una tasa normal clulasAadipocitos *Duadro 1-! .na mdula normocelular puede ser normal o contener alteraciones displsicas& discrsicas u organismos que indiquen alteraciones patolgicas! "as alteraciones displsicas son aquellas relativas a la mor$olog#a celular causadas por un proceso patolgico! "as alteraciones discrsicas son proporciones anormales de di$erentes estadios de desarrollo de una serie celular o proporciones anormales de di$erentes series celulares!

Figura 2: +dula sea normocelular *+a(3BrCn0aldABiemsa& 10 +dula @ipercelular

Figura 3: +dula sea hipercelular *+a(3BrCn0aldABiemsa& 10 En este caso la mdula presenta una gran abundancia de $ragmentos& con elevada tasa de clulasAadipocitos! 4ebemos tener en cuenta que algunos procesos neoplsicos que cursan con mdula hipercelular pueden presentar e tensiones con pocos o ning5n $ragmento celular!

Figura 4: +dula sea hipercelular& macr$ago central *+a(3BrCn0aldABiemsa& 100 @emodilucin "a regla general de hemodilucin es el caso ms $recuente que a$ecta a la valoracin cuantitativa de una e tensin de +,! El conteo ser as# reali)ado sobre sangre de +,& di$icultando la valoracin del porcenta'e de clulas medulares en comparacin con las clulas sangu#neas! Presencia y proporciones relativas de todas las series celulares y fases de maduracin El paso siguiente para la valoracin de la +, es saber si estn representadas todas las series celulares o si cada una de ellas presenta todos los estadios de maduracin ( si el n5cleo ( el citoplasma maduran de un modo sincrnico! En una +, normal todas las series celulares estn bien representadas& mostrando todas los estadios de maduracin ( siendo el n5mero de las clulas maduras siempre superior a la de inmaduras! Ealoracin de la serie megacarioc#tica "os megacariocitos son $ciles de identi$icar con ob'etivos de pocos aumentos *2310 *Duadro 1-! Ellos tienden a estar concentrados 'unto a las part#culas de la mdula& pues generalmente se encuentran ad(acentes a las paredes de los senos vasculares! Por norma cada $ragmento de mdula contiene varios megacariocitos! +enos de tres por $ragmento sugiere hipoplasia megacarioc#tica! El n5mero m imo no est bien establecido& no obstante ms de 50 sugiere hiperplasia megacarioc#tica! En condiciones normales el equivalente al 50 6 de los megacariocitos se deben encontrar en estado maduro! Ealoracin de las series granuloc#tica ( eritroc#tica

Para valorar correctamente esta serie debemos investigar si la maduracin es correcta o si e iste una relacin normal de clulas maduras e inmaduras& si estn ordenadas o si estn presentes todas las $ases de maduracin ( en las proporciones correctas& si e isten alteraciones mor$olgicas *Duadro 1-! "as cantidades& proporciones ( mor$olog#a de la serie granuloc#tica ( de la eritroc#tica son valoradas usando ob'etivos *103100 -! Fo es necesario reali)ar un conteo di$erencial detallado de cada $ase de maduracin ( es su$iciente una valoracin global sobre si la proporcin de las clulas en $ase de proli$eracin es o no normal!

Figura 5: +dula sea& precursores eritroides ( un precursor mileoide *+a(3 BrCn0aldABiemsa& 100 Gndice mieloide3eritroide *H+3EEl #ndice mieloideAeritroide se obtiene dividiendo el n5mero de clulas de la serie granuloc#tica por el n5mero de las clulas nucleadas de la serie eritroide! Este estudio debe hacerse con un ob'etivo 100 & usando aceite de inmersin! .sualmente son di$erenciadas 500 clulas ( pre$eriblemente 1000! Iodas las clulas& incluso las degeneradas& son incluidas en el conteo independientemente de su estado de maduracin! "as clulas restantes son e cluidas del clculo de este #ndice! Para minimi)ar eventuales di$erencias en la distribucin celular& apro imadamente la mitad de las clulas deben ser di$erenciadas en $ragmentos de +, distintos ( las restantes en espacios entre estos! El conocimiento de la celularidad medular ( de la calidad del aspirado es esencial para interpretar los resultados obtenidos! El #ndice mAe puede verse a$ectado por la contaminacin con sangre peri$rica una ve) que este contiene granulocitos pero no clulas eritroides nucleadas! En realidad& para e$ectos cl#nicos& cuando se tiene e periencia en e aminar muestras de +,& no es necesario determinar e actamente estos valores& sino valorar si esta relacin es normal& alta o ba'a!

El H+3E es bastante variable seg5n los di$erentes autores& pudindose considerar una media normal del H+3E de 1J1 a 2J1 *variando de 0!5J1 a 2J1- *Duadro 1-! Este #ndice nos da una relacin de la hematopo(esis mieloide ( eritroide ( debe ser interpretado con relacin al n5mero absoluto de eritrocitos ( granulocitos sangu#neos! El #ndice est aumentado cuando e iste hiperplasia mieloide o hipoplasia eritroide ( est disminuido cuando e iste hipoplasia mieloide o hiperplasia eritroide! "os resultados del hemograma son usados para determinar qu l#neas celulares estn aumentadas o disminuidas ( que desv#os del H+3E van a causar! Gndices de maduracin eritroide ( mieloide Estos #ndices se reali)an para detectar asincron#as en la maduracin celular ( deben compararse siempre con los conteos celulares en sangre peri$rica! El ndice de "aduraci)n eritroide es una suma de clulas eritroides en maduracin *eritroblastos ortocromticos-& dividida por la suma de las clulas eritroides en $ase proli$erativa *proeritroblasto& eritroblasto bas$ilo ( eritroblasto policromtico-! El valor normal del #ndice de maduracin eritroide es de ?&K *Duadro 1-! El ndice de "aduraci)n "ieloide *H++- es la suma de clulas mieloides en maduracin *metamielocitos& clulas en banda ( neutr$ilos segmentados-& dividida por la suma de las clulas mieloides en $ase proli$erativa *mieloblastos& promielocitos ( mielocitos-! El valor normal de H++ es de >!> *Duadro 1-! "os valores normales de los #ndices H+E ( H++ re$le'an la predominancia de las $ases de maduracin sobre las $ases de proli$eracin en un +, normal! Si el H+3E es un indicador $iable de la respuesta medular& los #ndices H+E e H++ resultan 5tiles en la identi$icacin de las alteraciones de los patrones de maduracin para detectar asincron#as de maduracin! Valoracin de los depsitos de hierro "a +, es el principal rgano almacenador de hierro del organismo% apro imadamente el K06 de las reservas corporales de hierro se encuentran en $orma de hemoglobina& 26 son mioglobina& 16 est en las en)imas que contienen el grupo hemo ( 0!1 6 estn en $orma de trans$errina! "a valoracin del contenido de hierro de la +, es un test bastante espec#$ico para e cluir el diagnstico de anemia $erropnica si no ha( presencia de hierro corvel en la mdula! El hierro es almacenado en agregados pequeos slo en $orma de $erritina ( como masas ma(ores e insolubles de hemosiderina! Para la identi$icacin de$initiva del hierro es necesaria una coloracin espec#$ica como el 9)ul de Prusia! "a hemosiderina se tie de a)ul oscuro con este tipo de coloracin! "a $erritina no puede ser vista microscpicamente

con las coloraciones de rutina para aspirados citolgicos de mdula sea! Es importante que sean e aminadas part#culas seas& porque los macr$agos tienden a concentrarse en esas reas! En un aspirado de mala calidad se puede encontrar poco o ning5n hierro aunque en la mdula e istan unas cantidades adecuadas de hierro! Comentarios generales so re citolog!a de la M" 9 los estudios de +, se aplican los siguientes principios generalesJ a- "os megacariocitos son las ma(ores clulas de la mdula& con todos los estadios de maduracin ra)onablemente bien representados! En las e tensiones de +, los megacariocitos estn concentrados en la base o bordes de la preparacin! b- "as clulas de las l#neas eritroc#tica ( granuloc#tica su$ren mitosis ( disminucin de tamao en cada estadio sucesivo de maduracin! 9dems& las clulas en la misma $ase de maduracin pueden tener tamaos di$erentes! "a clasi$icacin no se basa en el tamao sino en las caracter#sticas citoplasmticas ( nucleares! c- "as primeras clulas blsticas contienen nucleolos que se colorean de a)ul claro debido a su contenido en /F9! 4espus de la primera divisin mittica& el nucleolo pierde su color pero puede persistir una estructura en $orma de anillo! d- El citoplasma de las clulas blsticas es bas$ilo ( se colorea de un a)ul sucesivamente ms claro a medida que la maduracin prosigue! El citoplasma de las clulas inmaduras de la serie eritroide es mas bas$ilo comparado con la serie granuloc#tica! e- "os mieloblastos& en general& no contienen grnulos citoplasmticos! En los promielocitos aparecen grnulos a)ur$ilos! "os mielocitos son los que presentan grnulos espec#$icos! El estadio de metamielocito es bastante variable en tamao ( ocasionalmente pueden ser vistas clulas bastantes grandes! "os grnulos de la serie eosino$#lica muestran una gran variacin de tamao durante todo el proceso de maduracin! $- En las clulas blsticas la cromatina nuclear es di$usa ( $inamente punteada! El inicio de la condensacin se da en los promielocitos ( proeritroblastos tornndose ms pronunciada en cada estadio sucesivo de maduracin de la serie! "a cromatina nuclear se colorea ms oscuro en la serie eritroc#tica que en la granuloc#tica& porque la primera tiene un contenido en 4F9 ma(or! El patrn de cromatina nuclear en el eritroblasto policromtico se aseme'a a una rueda de carro& en cuanto que en la serie granuloc#tica la cromatina maci)a se torna $inalmente concentrada 'unto a la membrana nuclear quedando irregular en el neutr$ilo maduro! g- El n5cleo ( el citoplasma normalmente maduran en con'unto! "as en$ermedades que deprimen la hematopo(esis pueden hacer que $alten divisiones mitticas lo que produce

$ormas gigantes con patrones nucleares bi)arros! Iales $ormas son vistas con $recuencia en patolog#as de los gatos! "a aparicin en clulas de la serie granuloc#tica de n5cleos dobles& citoplasmas espumosos& ob'etos aislados granulares ( a)ules oscuros *cuerpos de 4Lhle- ( grnulos a)ur$ilos dispersos o uni$ormemente distribuidos son todos indicacin de granulopo(esis aberrante o anormal! h- "as clulas de la serie granuloc#tica son ms susceptibles a la rotura durante la preparacin de la e tensin que las de la serie eritroc#tica! i- "os lin$ocitos maduros estn presentes en pequeas cantidades en los aspirados de +, de los animales domsticos! Son normalmente ms numerosos en los gatos *10 a 156- que en el resto de las especies! En el perro son menos del 16 de los constitu(entes celulares de la mdula! "a dilucin de las preparaciones de +, con sangre da aumento del n5mero de lin$ocitos en la muestra especialmente en aquellas especies en las que el n5mero de lin$ocitos en sangre es superior al de neutr$ilos *por e'emplo la vaca-! '- "os plasmocitos no son $recuentes en un +, normal! 9parecen en n5meros elevados en en$ermedades con e posicin antignicas persistente como el mieloma! /epresentan del 1 al ?6 de todas las clulas de la +,! *<ig! K-

Figura 6: +dula sea& plasmocito ( eritroblastos en di$erentes estadios *+a(3 BrCn0aldABiemsa& 100 1- "os estadios de neutr$ilo en banda ( reticulocitos preceden inmediatamente a la clula madura de su respectiva serie! 9mbos son clasi$icados como clulas inmaduras ( su presencia en n5mero elevado en la corriente sangu#nea indica una intensi$icacin de su produccin por la +,!

Figura 7: +dula sea& macr$ago que $agocita hematogonias *+a(3BrCn0aldABiemsa& 20 -

Figura 8: +dula sea& macr$ago con amastigotes de leishmania *+a(3 BrCn0aldABiemsa& 100 #i liograf!a 1!3 9DEM9 <9NH9F& D! *1==2-! Estudio de la +edula ,sea! EnJ +anual Prctico de 9nlisis Dl#nicos en Eeterinaria& Ed! Piquer& O! B!% +eseguer& O! P!% 9rribas& +! I% 9ndrs&D! +!% Bascn Pre)& <! +!% "aita& S!% 9cea <abian& D!& +ira Editores& Parago)a& EspaaJ 773=5! 2!3 D,"ES& E! @! *1=>K-! None +arro0! HnJ Eeterinar( Dlinical Patholog(& Q! N! Saunders Dompan(& Philadelphia& .S9J >03=7! ?!3 4.E9"& 4!% +9@9<<ER& E! *1==K-! Predicted +ean Dorpuscular Eolume as an

Hndicator o$ None +arro0 Hron in 9nemic 4ogs! Eeterinar( Dlinical Patholog(& 25 *?-J =53 >! 2!3 <E"4+9F& N! <!% :9FE:,& O! O!% <9/EE/& I! N! *1=>1-! 9nemia o$ Hn$lammator( 4isease in the 4ogJ 9vailabilit( o$ Storage Hron in Hn$lammator( 4isease! 9mericam Oournal o$ Eeterinar( /esearch& 22 *2-J 5>K3>=! 5!3 <,./FE" 8 <"E./R& D!% +9BF,"& O! P!% B.E"<H& O! <! *1==2-! @ematopoietic None +arro0! HnJ Dolor 9tlas o$ Dancer D(tolog( o$ the 4og and Dat& Don$rence Fationale des Etrinaires Spcialiss en Petits 9nimau & Paris& <ranceJ ?513?>1! K!3 @9/EER& O! Q! *1=>2-! Danine None +arro0J Formal @ematopoiesis& Niops( Iechniques and Dell Hdenti$ication and Evaluation! Dompendium o$ Dontinuing Education $or the Practicing Eeterinarian& K *10-J 20>3225! 7!3 @,<<& N!% ".+S4EF& O! @!% E9""H& E! E! ,! *1=>5-! 9n 9ppraisal o$ None +arro0 Niops( in 9ssessment o$ Sic1 4ogs! Danadian Oournal Domparative +edicineJ 2= *1-J ?23 22! >!3 O9D,NS& /! +!% E9""H& E! E! ,! *1=>>-! None +arro0 NiopsiesJ Principles and Perspectives o$ Hnterpretation! Seminars in Eeterinar( +edicine and Surger( *Small 9nimal-& ? *2-J 17K31>K! =!3 O9HF& F!D! *1==?-! Essentials o$ Eeterinar( @ematolog(& "ea ; <ebiger& Philadelphia& .S9! 10!3 :E""E/& P!% </E.4HBE/& .! *1=>?-! 9tlas o$ @ematolog( o$ the 4og and Dat& Eerlag Paul Pare(& Nerlin& 9lemania! 11!3 +9D:HF& 9! *1==5-! Danine Hmmune3+ediated Ihromboc(topenia 8 Part H! Dompendium o$ Dontinuing Education $or the Practicing Eeterinarian& 17 *?-J ?5?3K2! 12!3 PEFFR& P! @! D! *1=72-! Ihe None +arro0 o$ the 4og and Dat! Oournal o$ Small 9nimal Practice& 15 *=-J 55?3K2! 1?!3 S9F4E/S,F& O! @!% P@H""HPS& D! E! *1=>1-! 9n 9tlas o$ "aborator( 9nimal @aematolog(& Dlarendon Press& .S9J 12K3?5! 12!3 SD@9"+& ,! Q! *1=>1-! None +arro0 D(tolog( as an 9id to 4iagnosis! HnJ Eeterinar( Dlinics o$ Forth 9mericaJ Small 9nimal Practice& S(mposium on Dlinical @ematolog(& Ed! Oain& F! D! e Pin1l& O! B!& Q! N! Saunders Dompan(& 11 *2-J ?>?3202!