I.

- INTRODUCCIN La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho ms comn en mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrvidas y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgoexcepto en mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivos5 pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna,6 por lo que ha sido difcil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia. El riesgo ms significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. La preeclampsia es ms frecuente en mujeres con hipertensin y diabetes previos al embarazo, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar de preeclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con embarazos mltiples (gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra. Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a 8 semanas despus del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atencin las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles sntomas y signos de preeclampsia. La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfuncin terminal de un rgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recin nacido lo son la restriccin del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad. En Estados Unidos representa al menos 15% de las muertes relacionadas con embarazo. En Mxico, tambin es la complicacin ms frecuente del embarazo, la
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incidencia es de 47.3 por cada 1 000 nacimientos y es adems, la primera causa de ingreso de pacientes embarazadas a las unidades de terapia intensiva (debido a hemorragia masiva, para recibir soporte hemodinmico), segn la secretara de salud (2001) la mortalidad por complicaciones del embarazo ocupa el 15 lugar en la mortalidad hospitalaria en general. Adems, la tasa de preeclampsia se ha incrementado 40% en el periodo entre 1990 y 199915 y constituye hasta 40% de los partos prematuros iatrognicos. La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria, edemas. Se cree que es un trastorno endotelial que resulta de una perfusin deficiente de la placenta que libera factores que lesionan el endotelio por activar la cascada de coagulacin o aumentar la sensibilidad del endotelio a agentes presores.

II.- FISIOLOGA DEL EMBARAZO

Despus de ser fecundado, el vulo llega al endometrio 3-4 das despus, para implantarse aproximadamente del 5 al 7 da. Las clulas citotrofoblsticas comienzan a invadir el endometrio mediante degradacin enzimtica de ste; llegan normalmente hasta las arterias espirales del endometrio, que poseen 4-6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta 3-4 pliegues3. Llega la invasin del trofoblasto hasta el tercio interno del miometrio. Cuando el vulo se implanta, la secrecin continua de progesterona provoca que las clulas endometriales crezcan y se llenen de glucgeno en mayor cantidad respecto a la fase progestacional del ciclo menstrual. Ahora se denominan clulas deciduales, y al conjunto de todas estas clulas se denomina decidua. La primera semana siguiente a la implantacin, la decidua es el nico medio de nutricin para el embrin. Durante las primeras 8 semanas de la gestacin el embrin depende completamente de la decidua para nutrirse, posteriormente, a partir de la semana 10 de gestacin la placenta es capaz de mantener la nutricin del embrin (aunque comienza a funcionar a partir del da 16 despus de la fecundacin).

2.1 FUNCIN DE LA PLACENTA Cuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrio forma cordones que posteriormente se canalizan y forman una luz en la cual comienza a

circular sangre. Alrededor de estos cordones trofoblsticos se forman los senos sanguneos por donde circula la sangre materna. Las clulas trofoblsticas emiten cada vez ms proyecciones hasta convertirse en las vellosidades placentarias, dentro de las cuales se desarrollan capilares fetales. La sangre fetal circula siguiendo dos arterias umbilicales, avanza luego por los capilares de las vellosidades y finalmente, regresa al feto por una sola vena umbilical. El flujo sanguneo materno procedente de las arterias uterinas penetra en los grandes senos maternos que rodean las vellosidades. La mayora de las sustancias que se intercambian en la placenta lo hacen por difusin. Los primeros meses de embarazo la membrana placentaria es gruesa
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porque no est completamente desarrollada. Por tanto, su permeabilidad es escasa, adems de que la superficie placentaria es escasa. Posteriormente, la permeabilidad aumenta porque la membrana placentaria se adelgaza. La PO2 media de la sangre materna a nivel de los senos maternos es de 50 mmHg y la PO2 media de la sangre fetal despus de ser oxigenada en la placenta es de 30 mmHg. Hay tres razones para explicar cmo la sangre fetal con esa PO2 tan baja puede acarrear tanto oxgeno y cederlo a los tejidos fetales:

1. Presencia de hemoglobina fetal: este tipo de hemoglobina tiene mayor afinidad por la hemoglobina (tiene una curva de disociacin oxgeno/hemoglobina desviada a la izquierda). Con niveles bajos de PO2 en la sangre fetal, la hemoglobina fetal es capaz de transportar un 20-50% ms de oxgeno que la hemoglobina del adulto. 2. La concentracin de hemoglobina es 50% ms elevada en la sangre fetal 3. Efecto Bohr. La hemoglobina puede vehicular ms oxgeno cuando la PCO2 es baja. La sangre fetal que llega a la placenta lleva grandes cantidades de CO2, pero gran parte del mismo es el que difunde desde la sangre fetal a la sangre materna. La prdida del CO2 vuelve ms alcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del CO2 en la sangre materna la vuelve ms cida. Esto hace que aumente la capacidad de combinacin de la sangre fetal con el O2 y que esta capacidad disminuya en la sangre materna. Esto obliga a que haya ms oxgeno en la sangre materna al tiempo que aumenta la captacin de O2 por la sangre fetal. Por tanto, el principio de Bohr acta en una direccin en la sangre materna y en direccin opuesta en la sangre fetal: Doble efecto Bohr. La difusin del CO2 ocurre por difusin simple, ya que la PCO2 fetal es 2-3 mmHg ms elevada que la materna. La difusin de glucosa a travs de la membrana placentaria ocurre por difusin facilitada gracias a transportadores encontrados en las clulas trofoblsticas que revisten las vellosidades placentarias. Los productos de desecho excretados a travs de la membrana placentaria son el nitrgeno no protenico (urea), el cido rico y la creatinina. La
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excrecin de estos desechos fetales se produce principalmente por difusin simple. 2.2 HORMONAS DURANTE EL EMBARAZO

Gonadotropina corinica humana Se detecta por primera vez 8-9 das despus de la fecundacin y llega a su nivel mximo a las 10-12 semanas y luego desciende sus niveles sricos a niveles mucho menores hasta las 16-20 semanas. Este ltimo nivel se mantiene durante el resto del embarazo.

Su estructura y funcin son las mismas que las de la hormona luteinizante. Su funcin es impedir la involucin del cuerpo lteo, hace que ste secrete cantidades mayores de progesterona y estrgenos, la finalidad es impedir la ovulacin, impedir que el endometrio se desprenda y estimular al endometrio para que crezca.

Esta hormona es tan importante para mantener el embarazo, si se elimina el cuerpo lteo antes de la 7 semana de embarazo se provoca casi siempre aborto espontneo.

Es necesaria para estimular la produccin de testosterona en las clulas de Leydig.

2.3 ESTRGENOS PLACENTARIOS Los estrgenos secretados a partir de la placenta (clulas del

sincitiotrofoblasto) se forman a partir de esteroides y andrgenos de origen suprarrenal materno. Tienen funcin proliferativa sobre la mayor parte de los rganos sexuales maternos: aumento de tamao del tero, mamas, labios mayores; relajan los diversos ligamentos plvicos de la madre y la snfisis del pubis. 2.4 PROGESTERONA Secretada por cuerpo lteo y placenta. Es bsica para la continuacin y mantenimiento del embarazo: esencial para el desarrollo de la decidua, reduce lacontractilidad del tero grvido
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impidiendo contracciones uterinas capaces de causar aborto. Aumentan las secreciones de la tuba uterina y del tero; participa en la adaptacin del cuerpo materno para la lactancia. Somatomamotropina corinica humana (lactgeno placentario humano) Secretada por la placenta a partir de la 5 semana. En el humano no causa lactancia Posee acciones dbiles similares a la hormona del crecimiento humano Disminuye la sensibilidad a la insulina y la utilizacin de glucosa en la madre Estimula la liberacin de cidos grasos libres a partir de los depsitos de grasan de la madre, proporcionando otra fuente alternativa de energa para atender a su metabolismo durante el embarazo. 2.5 SECRECIN HIPOFISARIA

La adenohipfisis aumenta de tamao en un 50% para producir cantidades mayores de ACTH, TSH y prolactina.

La secrecin de FSH y LH se interrumpe

2.6 CORTICOESTEROIDES

Los glucocorticoides aumentan moderadamente durante todo el embarazo. Ayuda a movilizar aminocidos de los tejidos de la madre.

La aldosterona duplica su secrecin, esto aunado a la accin de los estrgenos, condiciona una tendencia, incluso en la mujer embarazada normal, a la reabsorcin excesiva de sodio en los tbulos renales.

2.7 HORMONAS TOROIDEAS

Aumenta su produccin La glndula tiroides aumenta su tamao en un 50%, debido a el efecto tirotrpico de la gonadotropina corinica humana y la hormona estimulante del tiroides corinica humana secretada por la placenta.

2.8 HORMONAS PARATIROIDEAS

Aumentan su secrecin durante el embarazo Las glndulas aumentan de tamao, especialmente si la dieta es pobre en calcio. Causan resorcin sea y liberacin de calcio hacia la sangre para poder ser utilizado por el feto. La secrecin de paratohormona se intensifica an ms durante la lactancia, porque el lactante requiere cantidades de calcio mucho mayores que el feto.

2.9 RELAXINA

Secretada por cuerpo lteo y placenta, causa relajacin de los ligamentos plvicos, ablanda el cuello uterino al momento del parto.

2.10 LQUIDO AMNITICO

500-1000 mL, el agua de este lquido se renueva una vez cada 3 horas, los electrolitos sodio y potasio son reemplazados una vez cada 15 horas5.

Una parte del lquido corresponde a excrecin renal del producto, pero gran parte del lquido se forma y absorbe directamente a travs de las membranas amniticas.

III.- PREECLAMPSIA La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria. Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmHg despus de la semana 20 de gestacin, un incremento en la presin sangunea diastlica de al menos 15 mmHg respecto a un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24 horas)13, 15. Las mediciones de la presin arterial citadas deben ser medidas al menos 2 ocasiones con por lo menos 6 horas de separacin3, 21. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar que indique al menos 30 mg/dL 3 ++ en dos muestras de orina1 segn el tipo de prueba. El criterio del incremento de 30 mmHg en la presin sistlica y/o 15 mmHg en la presin diastlica respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin ha sido eliminado por ser poco especfico. Como la proteinuria puede ser una manifestacin tarda, Roberts y cols15 indican sospechar la preeclampsia en una embarazada con hipertensin acompaada de cefalalgia, dolor abdominal o anomalas en los exmenes de laboratorio. La hipertensin que sobreviene en la preeclampsia es causada por un aumento de de la resistencia vascular perifrica. El gasto cardiaco suele ser menor que en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reduccin de la GFR del 50% duplica la creatinina srica. Un aumento de la creatinina srica del 0.5-1 mg/dL o del BUN de 8-16 mg/dL representa una disminucin de la GFR del 50%. El cido rico aumenta antes que haya una elevacin mesurada de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia no hay aumento de la produccin de cido rico la hiperuricemia indica una disminucin de la depuracin renal. La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las dems causas de hipertensin durante el embarazo.
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 Hay aumento sbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos. Es probable que la retencin de sodio que tiene lugar en la preeclampsia est causada por deplecin de volumen y reduccin de GFR. Pese a la retencin de sodio, el volumen plasmtico en la preeclampsia est disminuido respecto al embarazo normotensivo. La hipertensin per se causa desplazamiento preferencial de lquido del espacio intravascular al intersticial. El aumento de la permeabilidad vascular a las protenas podra ser secundario a lesin de las clulas endoteliales de causa indeterminada. En la preeclampsia hay disfuncin generalizada de las clulas endoteliales con cada en la sntesis de PGI2, aumento de fibronectina celular plasmtica y activacin del factor de Von Willebrand. La sobreproduccin de endotelina (vasoconstrictor y agregante plaquetario) ha sido considerada un posible factor en la preeclampsia. Los lpidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima

prostaglandina sintasa, desviando la va de la ciclooxigenasa hacia la sntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario. Respecto a la glucemia, la hiperglucemia reduce la sntesis de PGI2 por las clulas endoteliales; la preeclampsia aumenta el antagonismo a la insulina observado en el embarazo normal. La reduccin del volumen plasmtico en la preeclampsia no debe ser tratada con expansin de volumen porque puede causarse edema agudo de pulmn. Cuando las mujeres preeclmpticas presentan edema pulmonar, ste suele ser consecuencia de administracin de grandes volmenes de lquido antes del parto y durante este. Tambin, la presin onctica del plasma cae despus del parto, debido a una rpida movilizacin de lquido del espacio intersticial, que si se combina con aumento de la presin capilar pulmonar, se induce edema de pulmn.
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 En la preeclampsia hay hiperlipidemia en niveles ms altos respecto a las embarazadas normotensas, adems en la preeclampsia severa la vitamina E est disminuida. En la preeclampsia hay espasmo arterial en muchos tejidos, especialmente en riones, cerebro e hgado. 3.1 SNTOMAS Con frecuencia, una mujer que tiene preeclampsia no se siente enferma. a) Los sntomas de preeclampsia pueden abarcar:

Hinchazn de manos y cara/ojos (edema) Aumento repentino de peso en un perodo de 1 a 2 das, ms de 1 kg (2 libras) por semana

Nota: se considera normal que se presente algo de hinchazn en los pies y los tobillos con el embarazo. b) Los sntomas de preeclampsia grave abarcan:

Dolores de cabeza que no desaparecen Dolor abdominal en el lado derecho, debajo de las costillas. El dolor tambin se puede sentir en el hombro derecho y se puede confundir con acidez gstrica, dolor en la vescula biliar, un virus estomacal o el beb pateando.

Irritabilidad Disminucin del gasto urinario, no orinar con mucha frecuencia Nuseas y vmitos (signo preocupante) Cambios en la visin, como: prdida temporal de la visin, ver puntos o luces centelleantes, fotosensibilidad y visin borrosa

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3.2 CAUSAS a) Factores de riesgo preconcepcionales para preeclampsia

Preeclampsia en embarazo anterior. Periodo intergensico mayor a 10 aos. Hipertensin arterial crnica. Enfermedad renal previa. Diabetes Mellitus. Trombofilias. IMC 30 kg/m2 (Las pacientes con IMC menor de 20,0 kg/m2 o mayor de 25,0 kg necesitan mayor atencin para su requerimiento diettico).

Mujeres mayores de 40 aos. Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad.

Primipaternidad. Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior.

b) Factores de riesgo concepcionales para preeclampsia La magnitud del riesgo depende del nmero de factores presentes. Infeccin de vas urinarias recurrente. Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el segundo trimestre. Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional. Diabetes gestacional. Sospecha de restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU). Embarazo mltiple. Hidrops/degeneracin hidrpica de la placenta.

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c) La preeclampsia grave presenta los siguientes signos y sntomas:

Oliguria menor de 400 ml/24 h Trastornos neurolgicos Dolor epigstrico (tipo punzada) Edema pulmonar o cianosis Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, destellos luminosos (fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia).

Cefalea intensa y persistente.

d) Relacionados con el cnyuge

Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescencia. Exposicin limitada a esperma, inseminacin artificial, donacin de ovocito.

Sexo oral, anticoncepcin con mtodos de barrera (proteccin) Cnyuge que haya sido padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer.

Cnyuge hijo de madre con preeclampsia

e) Factores no relacionados con el cnyuge

Historia previa de preeclampsia Edad materna (menores de 15 aos, mayores de 40 aos; el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo aumenta 1.3 veces por cada 5 aos que aumenta la edad materna12)

Intervalo entre embarazos: el riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 aos de intervalo entre embarazos12, la odds ratio para preeclampsia por cada ao que incrementa el periodo entre embarazos es de 1.1214

Historia familiar

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f) Presencia de enfermedades subyacentes

Hipertensin crnica y enfermedad renal Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer Diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo Resistencia a la protena C activada, deficiencia de protena S7 Anticuerpos antifosfolpido Esferocitosis

g) Factores exgenos

Fumar (disminuye el riesgo) Estrs (incluido laboral) Exposicin in utero a dietilestilbestrol

h) Asociados al embarazo

Embarazos gemelares Anormalidades congnitas estructurales Hydrops fetalis Anomalas cromosmicas (trismoma 13, triploida) Mola hidatidiforme Infeccin de vas urinarias

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IV.- EFECTO DE LA PREECLAMPSIA EN LA SALUD Y EL BEBE Cuanto ms intensa sea la preeclampsia y cuanto ms temprano se manifieste en el embarazo, mayores sern los riesgos para ti y para tu beb. La mayora de las mujeres que tienen preeclampsia presentan un caso leve poco antes de la fecha prevista para el parto, y tanto ellas como sus bebs evolucionan bien con el cuidado mdico adecuado.

Sin embargo, cuando la preeclampsia es fuerte, puede afectar muchos rganos y causar problemas graves o incluso potencialmente mortales. Por esto ser necesario que des a luz prematuramente si tu estado es grave o empieza a empeorar.

La preeclampsia hace que los vasos sanguneos se contraigan, lo que genera hipertensin y disminucin del riego sanguneo. Esto puede afectar muchos rganos de tu cuerpo, como el hgado, los riones y el cerebro.

Adems, si hay un menor riego sanguneo hacia el tero, el beb puede tener problemas como bajo crecimiento, muy poco lquido amnitico y desprendimiento prematuro de placenta (cuando la placenta se separa de la pared uterina antes del parto). Adems, si es necesario que des a luz antes de la fecha prevista para el parto para proteger tu salud, el beb puede tener problemas relacionados con su nacimiento prematuro.

Las alteraciones en los vasos sanguneos a causa de la preeclampsia pueden hacer que los capilares "pierdan" lquido en los tejidos, lo cual produce hinchazn (lo que se conoce como edema). Cuando los pequeos vasos sanguneos de los riones pierden lquido, la protena que hay en el torrente sanguneo se elimina al orinar. Es normal tener una cantidad pequea de protena en la orina pero si sobrepasa un nivel determinado puede indicar que tienes preeclampsia.

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V.- EPIDEMIOLOGA 5.1 MORTALIDAD MATERNA Y FETAL La mortalidad materna es considerada un indicador de la calidad de los servicios de salud, relacionado con el nivel de desarrollo entre los pases. El riesgo de morir por complicaciones asociadas al embarazo se ha reducido considerablemente durante el siglo XX, solo en los Estados Unidos la disminucin fue del 99%, de aproximadamente 850 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en 1990, paso a 7.5 en 1982. Para los registros internacionales de esto eventos, la OMS recomienda expresar este indicador como el nmero de muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, cuya causa del deceso esta relacionada directamente con el embarazo, 42 das despus del parto, su tratamiento o el acceso a los servicios de salud. En Colombia, definen la mortalidad materna de igual manera, excluyendo las muertes ocasionadas por accidentes, suicidios u homicidios . Otros conceptos sobre mortalidad del nio o el feto son las definiciones de muertes postnatales que son las que se encuentren entre los 28 y 365 das despus de nacido. La mortalidad neonatal que son las muertes ocurridas despus del nacimiento hasta los 27 das despus. Por ultimo, La mortalidad perinatal ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas completas (154 das) de gestacin y los siete das completos despus del nacimiento o cuando el producto de la concepcin es mayor de 500 gramos de peso. Todas estas tasas se expresan por 1000 nacidos vivos. El creciente acceso a los servicios de salud ha llevado una reduccin significativa de la mortalidad materna, paradjicamente desde la obstetricia clsica con los nuevos tratamientos mdicos y quirrgicos como la induccin mdica del trabajo de parto y el parto por cesrea, han favorecido el incremento de los partos pretrminos y con ellos los riesgos que trae consigo la prematurez, como el sndrome de membrana hialina, enterocolitis necrotizante, hemorragia

intraventricular. Sin embargo, esta situacin es muy diferente desde una

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perspectiva moderna que se enfoca sobre el feto que esta sujeto a eventos perinatales, situacin que hace nfasis en el perfil de riesgo fetal de acuerdo a mltiples variables. Esto permite determinar por grupos especficos de edad gestacional una disminucin de la mortalidad perinatal cuando el parto pretermino esta por encima de 28 semanas. Situacin que contradice la hiptesis clsica que dice que a mayor edad gestacional menor tasa de mortalidad perinatal, y adems justifica el manejo medico actual en condiciones bien establecidas. En los pases desarrollados a pesar de que mortalidad materna es muy baja (por ejemplo, Canad 6.1 por 100.000 nacidos vivos, Reino Unido y Estados Unidos , las tasas de infeccin, pre-eclampsia, enfermedad cardiovascular, hemorragia intracraneal, y troboembolismo siguen siendo las principales causas de muerte y con el mejoramiento del acceso a los servicios de salud, reduccin de la pobreza y el mejoramiento de otros factores sociodemogrficos, no han logrado mejorar aun ms estas tasas. A diferencia de las muertes maternas que se presentan en los pases desarrollados que es de 30 por 100.000 nacidos vivos, en el mundo la mortalidad materna es de 400, en frica sub-Sahariana de 920, en Asia de 330 y en Amrica latina y el caribe de 190. Las principales causas de las muertes tambin son diferentes en estas regiones, predominado la hemorragia, el aborto inducido, a la infeccin puerperal, y la hipertensin inducida por el embarazo, muertes que si estn relacionadas con la falta de acceso a los servicios de salud, un adecuado control prenatal, bajos ingresos econmicos entre otros . Diferencias entre los distintos grupos tnicos o raciales tan bien son reportadas como un ejemplo de las inequidades sociales, donde las mujeres de raza negra tienen tres a cuatro veces ms probabilidad de morir por causas relacionadas con el embarazo, siendo estas desigualdades prevenibles. La tasa de mortalidad perinatal es el indicador de mayor peso en la mortalidad infantil, debido a que estas ocurren en el 69% intraparto o durante los primeros siete das despus del nacimiento. En el mundo se estima que todos los aos nacen muertos casi 3.3 millones de nios, 2 millones no llegan a las primeras 24 horas y mas de 4 millones fallecen en los primeros 28 das de vida. En Estados
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Unidos Las muertes fetales

acontecen para el 50% de todas las muertes

perinatales, y la tasa de nacidos muertos es de 12.1 por 1000 nacidos entre los afro-americanos y 5.5 por 1000 nacidos vivos entre los blancos, una considerable desigualdad racial entre las tasas de mortalidad fetal. Las principales causas de las muertes neonatales tempranas son la asfixia, la infeccin, las complicaciones derivadas de la prematurez y las malformaciones congnitas, en caso de no causar la muerte estas condiciones pueden generar discapacidad permanente en el nio, como es el caso de parlisis cerebral en los nios con restriccin en el desarrollo intrauterino. El total las muertes perinatales se estiman en 6.9 millones anualmente, un 98% de estas se producen en los pases subdesarrollados, las tasas de frica subsahariana varia de 76 a 200 por 1000 nacidos vivos, en el Caribe latino de 52 por 1000 nacidos vivos.

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VI.- CUADRO CLINICO

El inicio suele ser insidioso y no acompaarse de sntomas. Es ms comn en nulparas jvenes o multparas mayores. Tiene prevalencia familiar y afecta ms a quienes tienen hipertensin previa.

Son frecuentes la cefalea, alteraciones visuales y dolor epigstrico. Hay aumento rpido de peso con edema de cara y manos, elevacin de la tensin arterial y proteinuria, comienzan despus de la semana 32 de gestacin, pero puede aparecer antes, sobre todo en mujeres con nefropata o hipertensin preexistentes.

Cuando la preeclampsia aparece en el primer trimestre es casi patognomnica de mola hidatiforme4.

Rara vez la proteinuria precede a la hipertensin. En la preeclampsia la proteinuria puede variar de niveles mnimos (500 mg/da) a niveles en rango nefrtico.

La hipertensin diastlica es notoria. En el examen del fondo de ojo hay estrechamiento arteriolar segmentario con aspecto hmedo brillante, indicador de edema de retina.

El edema de pulmn es una complicacin comn de la preeclampsia, causado generalmente por insuficiencia ventricular izquierda.

La trombocitopenia puede ser marcada, ocurre en 5.4-10.9% de los embarazos20 y sugiere prpura trombocitopnica idioptica y si se acompaa de signos neurolgicos, recuerda la prpura trombocitopnica trombtica.

El dolor abdominal es frecuente, puede ser incluso de origen pancretico, y si la amilasa est aumentada es posible llegar al diagnstico de pancreatitis aguda.

La excrecin de cido rico es disminuida predominantemente debido al aumento de la reabsorcin tubular y decremento en su depuracin renal; resultando en elevacin de sus niveles sricos. El cido rico sanguneo se correlaciona bien con la severidad de la enfermedad. En mujeres con embarazo normal sus niveles son 3.8 mg/dL, mientras que en la preeclampsia
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va de 6.7-9.0 mg/dL7.(fibrosis focal glomerular).es debido a complicaciones hepenal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplas

El sndrome de HELLP consiste en preeclampsia severa con hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia. Puede haber ictericia severa. Aparece en 4-10% de las casos de preeclampsia17. El frotis

sanguneo muestra esquistocitos y eritrocitos espinosos, LDH mayor a 600 U/L, bilirrubinas >1.2 mg/ dL y AST mayor a 70 U/L y cuenta de plaquetas menor a 100 000 clulas por mm3. 6.1 DIAGNSTICO Cuadro clnico compatible, medida de TA y exmenes de laboratorio con biometra hemtica completa, qumica sangunea incluyendo cido rico; perfil de lpidos, pruebas de funcin heptica, bilirrubinas sricas, creatinina srica, depuracin de creatinina en 24 horas, LDH, fibringeno, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada. En gabinete: radiografa de trax en PA. Un aumento de la presin arterial de ms de 30 mmHg o 15 mmHg de diastlica en las ltimas etapas del embarazo, respecto a valores previos, es significativo, la aparicin de proteinuria indica preeclampsia.

6.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hipertensin gestacional o inducida por el embarazo: es la hipertensin "nueva" con presin arterial >140/90 mmHg que aparece en etapas avanzadas del embarazo (>20 semanas) en dos tomas, pero sin estar asociada a signos de preeclampsia (en especial sin proteinuria). En general son multparas, obesas, antecedente familiar de hipertensin y al final muchas terminan con hipertensin arterial esencial. Hipertensin crnica: aquella que comienza antes del embarazo o aquella hipertensin del embarazo que no present signos de preeclampsia y persiste despus de 12 semanas postparto.

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 Prpura trombtica trombocitopnica (TTP): debido a la hemlisis y alteraciones neurolgicas se puede confundir o puede coexistir con preeclampsia7. Apoya el diagnstico de TTP la pentada clsica de fiebre, hemlisis intravascular, falla renal, trombocitopenia y alteraciones

neurolgicas.

6.3 CLASIFICACIN DE LA PREECLAMPSIA (TABLA)

a) PREECLAMPSIA LEVE. No hay presencia de disfuncin orgnica. Si no hay proteinuria y la sospecha diagnstica es alta, la ganancia sbita de peso o edema orienta al diagnstico.

b) PREECLAMPSIA SEVERA. Presin arterial sistlica mayor a 160 mm Hg o diastlica mayor a 110 mm Hg ms proteinuria >5 g por da y evidencia de dao a rgano blanco: cefalalgia, alteraciones visuales, confusin, dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio, funcin heptica alterada, proteinuria, oliguria, edema pulmonar, anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia,

oligohidramnios y restriccin de crecimiento uterino. Eclampsia. La define la presencia de convulsiones generalizadas antes, durante y dentro de los 7 das siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 000-3 000 embarazos. Cuarenta y cuatro por ciento ocurre posparto y 33% dentro de las 48 horas siguientes al parto7. Le preceden intensos dolores de cabeza y cambios visuales.

CLASIFICACIN DE LA PREECLAMPSIA: PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Proteinuria <150 mm Hg <100 mm Hg >300 mg /24 h >160 mm Hg >110 mm Hg > 5 g en 24 g

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Cefalalgia Anomalas visuales Dolor abdominal alto Oliguria Convulsiones Creatinina srica

No No No No No

Si Si Si <500 mL en 24 h Si (Eclampsia)

Normal o ligeramente elevada <1 > 1 g/ mL mg/dL

Aspartato aminotransferasa Normal o ligeramente elevada <70 >70 U/L (AST) Bilirrubina U/L Normal o ligeramente elevada < >1.2 mg/dL 1.2 g/dL cido rico Normal o ligeramente elevada < 6 >8 mg/dL mg/dL Lactato (LDH) Cuenta plaquetaria deshidrogenasa Normal o ligeramente elevada < > 600 U/L 600 U/L Normal o ligeramente elevada > <100, 000 / mm3 100, 000/mm3 Edema pulmonar No Si Si

Restriccin de crecimiento No fetal Oligohidramnios No

Si

6.4 TRATAMIENTO

Si la preeclampsia es leve (TA <140/90, proteinuria <500 mg/da, funcin renal normal, cido rico srico <4.5 mg/dL, recuento plaquetario normal y sin evidencia de HELLP) el reposo en cama y la vigilancia suelen ser tratamiento suficiente. Dieta y cambio de estilo de vida. Cualquier signo de
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agravamiento ser indicacin de terapia antihipertensiva y considerar el parto, en especial si la gesta es mayor a 32 semanas.

El parto es el tratamiento definitivo. Se debe reducir la TA a menos de 140/90 antes del parto. Las convulsiones (eclampsia) o el sndrome de HELLP son indicaciones absolutas de parto.

El crecimiento fetal debe monitorizarse por ultrasonografa cada 3-4 semanas. Si se diagnostica o sospecha retraso de crecimiento, la velocimetra Doppler de las arterias umbilicales auxilia en el manejo7.

La medicacin antihipertensiva se hace slo cuando la presin arterial est lo suficientemente elevada para poner en peligro a la madre. Mujeres que han recibido terapia antihipertensiva han demostrado un descenso en la incidencia de EVC y complicaciones cardiovasculares. La meta de la terapia antihipertensiva es reducir la presin arterial materna sin comprometer la perfusin tero placentaria. Por cada 10 mmHg de reduccin en la presin arterial se reduce el crecimiento fetal en aproximadamente 145 g.

La actitud teraputica actual es conservadora, slo se indica la terapia antihipertensiva cuando hay evidencia de dao a rgano blanco o cuando es indispensable realizar el parto, donde se sigue el protocolo indicado un poco ms adelante.

Cuando la mujer padece de hipertensin crnica, la medicacin antihipertensiva puede ser suspendida durante el embarazo hasta que se noten aumentos de la presin arterial que requieran reiniciar su tratamiento (comunmente en la semana 18)7, aunque en cualquier momento pueden hacerlo. Si se decide continuar durante el embarazo con el tratamiento antihipertensivo, se puede realizar con -metildopa 5 a 2 g en 24 h en 2-3 tomas. Si el control no es adecuado, un segundo frmaco puede ser aadido (nifedipina o hidralazina). El labetalol tambin puede usarse como medicacin nica de primera lnea.

En resumen, un embarazo menor de 32 semanas se deber tratar conservadoramente, si es mayor de 32 semanas se inducir el parto.
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6.5 TRATAMIENTO FARMACOLGICO

a) EXPERIMENTALES: 1. La aspirina a dosis bajas inhibe la sntesis plaquetaria de troboxano ms que la sntesis de PGI2 4. Estas dosis resultan en altas concentraciones en el sistema porta afectando la activacin plaquetaria; sin embargo, las relativamente bajas concentraciones perifricas tienen reducido efecto en el endotelio vascular. Dosis altas podran ser benficas al inhibir la actividad sintasa placentaria y, en consecuencia, reducir la peroxidacin placentaria de lpidos. 2. Los suplementos de calcio (2g / da) reducen la TA e incidencia de hipertensin en el embarazo, en las embarazadas disminuye la capacidad de respuesta a la angiotensina II, lo que sugiere un aumento en la sntesis de PGI2 4. Podran ser benficos en comunidades con dieta baja en calcio.

3. Sobre la heparina no se ha establecido su utilidad.

4. Antioxidantes: de acuerdo a la hiptesis etiopatognica de estrs oxidativo se ha intentado dar antioxidantes como profilaxis, pero no se ha mostrado evidencia de su utilidad, aunque ya existen estudios hechos en mujeres con alto riesgo para preeclampsia que han mostrado disminucin de la incidencia de preeclampsia en el grupo tratado, pero los estudios son pequeos y aislados.

b) ANTIHIPERTENSIVOS.

El tratamiento previene el edema de pulmn, edema cerebral y la hemorragia cerebral.

Los nicos frmacos absolutamente contraindicados en el embarazo son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Los diurticos han
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mostrado seguridad al usarse durante el embarazo21, pero en caso de preeclampisa su uso no es aceptado, excepto la furosemida en casos de insuficiencia cardiaca7. Los IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina provocan oligohidramnios, estenosis de la arteria renal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplasia craneal y pulmonar.

Todos los antihipertensivos corresponden a una clasificacin C de riesgo en embarazo (segn la FDA, clasificacin C: Los estudios

de reproduccin en animales demostraron efectos adversos en el feto pero no se han efectuado estudios bien controlados en mujeres grvidas. Sin embargo el beneficio que puede aportar la droga puede justificar el riesgo potencial).

Las medicaciones preferidas debido a su seguridad son la -metildopa, los beta bloqueadores y vasodilatadores (hidralazina).

Tabla 2. ANTIHIPERTENSIVOS USADOS DURANTE EL EMBARAZO Medicamento Dosis usual para Efectos adversos Comentarios

uso no agudo Metildopa 250-1500 mg dos Hipotensin veces al da, postural, Potencia mareos, Uso comn ligera.

mximo 3 g/da

lipotimia, retencin de lquidos

Hidralazina

10, 20, 50, 100 mg Cefalalgia,

Comunmente

tres o cuatro veces palpitaciones, lupus usado para control al da, mximo 400 inducido mg/da Labetalol frmacos por a corto plazo

100, 200 o 300 mg, Cefalalgia, bloqueo No usar en asma o mximo mg/da 2 400 cardiaco, seca, temblor boca insuficiencia cardiaca

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congestiva.

Usar

con precaucin en diabetes Nifedipina Slo usar nifedipina Cefalalgia, de larga accin. 30- mareo, 60 mg como inicio, perifrico, luego 30, 60, 90 constipacin mg. Mximo 120 fatiga, Gran efecto para edema disminuir una

presin arterial muy alta

mg/da Felodipina 5-10 mg/da Igual que nifedipina Efecto selectivo

mximo 10 mg dos veces al da Tiazida 12.5 incrementarlo mg diario mg Hipocalemia, 25 hiponatremia, hiperuricemia, retraso crecimiento intrauterino Furosemida 20-40 mximo mg/da Igual que tiazidas 160 mg de

sobre msculo liso vascular Alteraciones electrolticas

Igual que tiazidas

dos veces al da Fuente: Barrilleaux PS, Martin JN. Hypertensin Therapy During Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002; 45 (1): 25. (Modificado)

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TABLA 3. ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE HIPERTENSIN CRNICA EN EL EMBARAZO/POSTPARTO Rgimen Anteparto I II III IV Postparto I II Hidralazina Nifedipina XL/felodipina III IECA Bloqueador de canales de Beta-bloqueador calcio Nifedipina XL/felodipina Labetalol Labetalol Diurtico Metildopa Felodipina Felodipina Hidralazina labetalol Diurtico labetalol Labetalol Hidralazina Labetalol Hidralazina Diurtico Terapia primaria Frmaco secundario Tercer frmaco

6.6 MANEJO DE HIPERTENSIN SEVERA AGUDA EN EL EMBARAZO a. Hidralazina: iniciar con 5-10 mg IV o 10 mg IV. Si la respuesta es limitada repetir cada 20 minutos. Desde que se controle la presin arterial repetir cuando sea necesario (usualmente a las 3 horas). Considerar otro frmaco si no hay respuesta con un total de 20 mg IV o 30 mg IM. b. Labetalol: iniciar con bolo de 20 mg IV, si la respuesta es subptima 40 mg cada 10 minutos por tres dosis y 80 mg cada 10 minutos por dos dosis, lo que sea necesario (rgimen 20, 40, 40, 40, 80, 80 para 300 mg totales). Puede iniciarse infusin continua 0.5-2 mg/min. Mximo 300 mg. c. Nifedipina: 10 mg VO y repetir cada 30 minutos si es necesario. La FDA no aprueba la nifedipina de corta accin.

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d. Nitroprusiato de sodio: administrar si no se responde a las medidas anteriores, si hay hallazgos clnicos de encefalopata hipertensiva o ambas cosas. Iniciar con 0.25 mg/kg/minuto hasta dosis mxima de 5 mg/kg/min. No usar por ms de 4 horas (envenenamiento fetal).

6.7 MANEJO DE LA PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA INTRAPARTO

a) Para estabilizar la presin arterial:

Hidralazina 5-10 mg IV cada 10-20 minutes Labetalol 20 mg IV en bolo; 40 mg 10 minutos despus si es necesario; luego 80 mg cada 10 minutos si es necesario. No exceder 220 mg, no utilizar en insuficiencia cardiaca o asma bronquial.

b) Si es necesario de administra alguno de los siguientes:

Nifedipina 10-20 mg cada 6 horas Atenolol 50 mg cada 12 horas Pindol 5 mg cada 12 horas. Tiene ventajas como

su propiedad simpaticomimtica intrnseca que impide aparicin de bradicardia fatal.

Si persiste la tensin arterial mayor a 160 mm Hg sistlica o 105 mm Hg diastlica se interrumpir el embarazo.

c) Profilaxis o tratamiento de las convulsiones:

Sulfato de magnesio-7 H2O: carga de 4-6 g IV en 20 minutos, luego infusin constante de 2 g/hora 4 g IV como carga seguido de infusin de 1 g por hora. Ajustar la dosis evaluando el nivel de magnesio en suero, debe estar en 4-6 mEq/L (4.8-9.6 mg/dL). La dosis tambin puede ser ajustada clnicamente al mantener los reflejos tendinosos profundos minimamente reactivos. En el periodo postparto se contina por 24 horas.

Sulfato de magnesio-7 H2O: 10 mg IM, luego 5 mg IM cada 4 horas.

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d) Aceleracin de la maduracin pulmonar fetal:

Betametasona 12.5 mg IM y repetir en 24 horas en fetos de 24-34 semanas de gestacin.

e) Analgesia y anestesia:

Induccin: Narcticos, bloqueo epidural Parto: se prefiere el bloqueo epidural, bloqueo espinal, anestesia general

Precaucin con el bloque epidural por el riesgo de hipotensin. La efedrina puede ser administrada en caso de hipotensin. Un recuento plaquetario menor a 100 000 clulas/ mm3 es una contraindicacin relativa del bloqueo epidural, pero se ha determinado su seguridad con recuentos tan bajos como 70 000 plaquetas/mm3.(7)

La laringoscopa e intubacin traqueal puede causar una respuesta simptica que puede llevar a una hipertensin extrema, edema cerebral, pulmonar y EVC. El labetalol administrado antes

del procedimiento atena esta respuesta. f) Parto:

Se prefiere la va vaginal Dilatadores cervicales: prostaglandinas, misoprostol. Si la va vaginal no es inminente es 24 horas se indica la cesrea.

g) Otros:

Soluciones cristaloides: administrar cuando sea necesario de manera lenta, cautelosa y racional para evitar el edema pulmonar. Otros autores prefieren utilizar coloides.

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6.8 TRATAMIENTO POSTPARTO Mantener la presin arterial sistlica en menos de 160 mmHg y la diastlica en menos de 110 mmHg, de ser posible sin medicamentos y con medidas generales o, de ser necesario, monoterapia a bajas dosis o terapia combinada, todo lo que sea necesario. El manejo es el de la hipertensin en cualquier persona.

a) Tratamiento del sndrome de HELLP Dexametasona cada 12 horas hasta el momento del parto. Transfusin plaquetaria es recomendada para recuentos

plaquetarios menores a 20 000 clulas/ mm3 si el parto es por va vaginal y menos de 50 000 clulas/mm3 si ser por incisin cesre. El tratamiento antihipertensivo se continua aproximadamente 48 horas postparto.

6.9 PRONSTICO

La preeclampsia causa efectos cardiovasculares en etapas tardas de la vida.

La probabilidad de tener otro embarazo complicado con preeclampsia aumenta tras un intervalo amplio entre embarazos y edad materna avanzada.

Hay riesgo elevado de padecer diabetes a futuro. Mujeres que padecieron sndrome de HELLP tienen alto riesgo de 23% de padecer preeclampsia en un embarazo subsecuente y 19% de probabilidad de recurrencia del sndrome de HELLP.

Determinar si existen anticuerpos antifosfolpidos, deficiencia de factor V de Leiden, resistencia a la protena C activada e hiperhomocisteinemia.

6.10 COMPLICACIONES

a) COMPLICACIONES MATERNAS

Relativas al parto: hemorragia, abruptio placentae, coagulacin intravascular diseminada 6%, 11% de riesgo de HELLP, 6% de dficit
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neurolgico, 7% de riesgo de neumona por aspiracin, 5% de edema pulmonar, 4% de arresto cardiopulmonar, 4% de falla renal y 1% muerte

La hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna (60%)18.

b) COMPLICACIONES FETALES

Resultan de abruptio placentae, inadecuada perfusin placentaria o parto pretrmino

Muerte Restriccin del crecimiento (el flujo sanguneo uterino disminuye 2 a 3 veces

Si la nutricin fetal se compromete desde etapas tempranas hay microcefalia

Parto pretrmino: distrs respiratorio, enfermedad pulmonar crnica, hemorragia intraventricular, parlisis cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de crecimiento.

6.11 PREVENCIN

Aumento de peso durante el embarazo adecuado, no excesivo; monitoreo cuidadoso de la TA y excrecin urinaria de protenas.

Aspirina a bajas dosis 50-150 mg reduce en 15% la incidencia de preeclampsia1, 17. Los resultados son contradictorios, se asocia a riesgo elevado de sangrado y abruptio placentae7. Su uso no es aceptado.

Suplemento de calcio 1-2 g/da en pacientes con baja ingesta de calcio en la dieta.

Antioxidantes: vitamina C y E son promisorios como preventivos de preeclampsia en mujeres de alto riesgo, sin embargo, falta determinar su eficacia en estudios prospectivos en grupos granes de poblacin.

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