BRUCELOSIS

De qu hablamos? La brucelosis es un conjunto de enfermedades ocasionadas, tanto en el hombre como en los animales, por microorganismos del gneroBrucella spp. Son un grupo de pequeos cocos y cocobacilos gramnegativos aerbicos, inmviles y de crecimiento lento. Se reconocen actualmente nueve especies distintas de Brucella, siete de ellas afectan a animales terrestres (B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae y B. microti) y dos a mamferos marinos (B. ceti y B. pinnipedialis). Las tres primeras especies se denominan clsicas y producen la brucelosis humana: B. mellitensis, que afecta fundamentalmente a cabras y ovejas, es la responsable de la gran mayora de casos en Espaa, ocasionando adems los de mayor gravedad. B. abortus es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en la brucelosis bovina y B. suis afecta primariamente al ganado porcino. Las restantes especies, o no revisten importancia en patologa humana o no son patgenas para el hombre. Brucella spp. es un parsito intracelular facultativo, sensible a la luz del sol, la radiacin ionizante y moderadamente al calor. Es destruida por la coccin y la pasteurizacin, pero es resistente al fro y la desecacin, lo que le permite mantenerse estable y facilitar la transmisin en forma de aerosol. Puede sobrevivir ms de 2 meses en productos lcteos como el queso fresco y hasta 6 semanas en el polvo seco contaminado por orina infectada, secreciones vaginales o tejidos placentarios o fecales. La bacteria se destruye con facilidad con desinfectantes comunes. La brucelosis es una zoonosis con una distribucin universal y su presentacin est relacionada ntimamente con la enfermedad en animales domsticos. La prevalencia global de la brucelosis en el ser humano es desconocida, debido a la imprecisin del diagnstico y a la inadecuada comunicacin a los sistemas de vigilancia epidemiolgica en muchos pases. Afecta a 500.000 personas al ao, especialmente en pases del rea mediterrnea, pennsula de Arabia, subcontinente indio, Mxico, Amrica Central y Sudamrica. La epidemiologa de la brucelosis humana ha cambiado drsticamente durante la ltima dcada debido a motivos sanitarios, socioeconmicos y polticos. reas tradicionalmente endmicas han logrado el control de la enfermedad, surgen nuevos focos de brucelosis humana, en particular en Asia Central, y empeoran drsticamente la situacin en algunos pases del cercano oriente. Por otra parte,Brucella spp. figura en las listas de potenciales armas biolgicas de los Center of Disease Control (CDC) en la categora B (Pappas G, 2006). La situacin epidemiolgica de la brucelosis en Espaa ha experimentado una tendencia anual progresiva a la disminucin a partir de 1990, coincidiendo con campaas de vacunacin e intervencin sobre la brucelosis animal en muchas regiones espaolas. Es un zoonosis endmica en Espaa catalogada como Enfermedad de Declaracin Obligatoria. La distribucin geogrfica no ha variado apreciablemente, siendo las comunidades del centro y sur de la pennsula las que tienen las tasas mayores y las de Cantabria y las mediterrneas las menores. La enfermedad tiene una cierta tendencia estacional (desde el mes de marzo hasta el comienzo del verano) relacionada con la biologa de los vidos, se asocia ms frecuentemente

al sexo masculino y entre los 31-40 aos. Las vas de transmisin son, en el medio urbano, la ingesta de productos lcteos sin higienizar y, en el medio rural, el contacto con ganado enfermo. El hombre puede infectarse por las siguientes vas:

Ingestin: los vehculos son la leche, el queso y los derivados lcteos sin pasteurizar. La infeccin puede producirse a travs del tubo gastrointestinal, pero es ms frecuente su paso a travs de la orofaringe. Contacto: con animales infectados o con sus productos. El germen puede penetrar en el organismo a travs de la piel traumatizada, de la mucosa nasal y de la conjuntiva. ste es el mecanismo ms frecuente en el medio rural y se produce en pastores, veterinarios, matarifes, ganaderos y labradores. Puede llegar a ser el responsable del 60%-70% de todos los casos registrados. Inhalacin: se ha descrito en trabajadores de la lana y de laboratorio clnico, a partir de polvo procedente de excretas secas o de lana de animales infectados. Inoculacin: la inoculacin de material infectado por Brucella fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. spp. afecta

Cmo se manifiesta? La brucelosis humana presenta manifestaciones clnicas muy polimorfas. Puede afectar a cualquier rgano o sistema, y por lo tanto cursar con un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Sin embargo, los sntomas y signos iniciales son, a menudo, inespecficos y no existe ninguna asociacin sindrmica que se pueda considerar patognomnica (Rodrguez M, 2010; Ariza J, 2002; Pappas G, 2005). La gravedad de la infeccin depende de la presencia de enfermedad subyacente, del estado inmunitario del husped y de la Brucella spp. causante de la misma (B. mellitensis, y en un menor grado B. suis, suele producir una enfermedad ms grave que B. abortus y B. canis). Brucelosis aguda El perodo de incubacin es variable y habitualmente oscila entre 1 y 3 semanas. Los sntomas iniciales consisten en fiebre, astenia, sudacin, cefalea y artromialgias, que se presentan en el 90% de los pacientes. Otros sntomas como anorexia, prdida de peso o malestar general aparecen con una frecuencia variable (20%-50%). La evolucin espontnea de la fiebre no sigue ningn patrn caracterstico en la mayora de los casos, y aunque la enfermedad se conoci inicialmente como fiebre ondulante, este rasgo se observa en la clnica con muy poca frecuencia, siendo habitual la presencia de fiebre mantenida durante varias semanas con ascensos febriles vespertinos, o bien la presencia de fiebre continua durante algunos das, que posteriormente se autolimita. La Brucelosis se ha descrito como una causa de fiebre de origen desconocido. Los signos fsicos ms habituales son la presencia de adenopatas en un 12%-20% de los casos y hepato-esplenomegalia en un 30%-50%.

Brucelosis subaguda Descrita en reas endmicas, con un tiempo de evolucin entre dos y doce meses. El patrn clnico es ms variado que el de la forma aguda, con un curso ondulante y subfebril. Brucelosis subclnica o asintomtica Se da con frecuencia en personas con factores de riesgo ocupacionales como veterinarios, pastores, trabajadores de mataderos o de industria lctea (Henderson RJ, 1972). Formas focalizadas o complicaciones La brucelosis puede afectar a cualquier rgano o sistema, produciendo manifestaciones focalizadas de la enfermedad, que se deben considerar como verdaderas complicaciones. stas se presentan en un porcentaje variable entre el 1%-30% de los enfermos, siendo ms frecuentes en aquellos enfermos en los que el diagnstico y el tratamiento se retrasa. Las formas ms frecuentes son:

Osteoarticular: (20%-35%) las ms habituales son sacroileitis, uni o bilateral, artritis perifricas y espondilitis. Genitourinarias: (2%-20%) la manifestacin ms frecuente es la orquiepididimitis unilateral, habindose descrito la presencia asociada de absceso testicular. Sistema nervioso central: (2%-5%) habitualmente se presenta como meningitis aguda o meningoencefalitis, aunque tambin se han descrito abscesos subdurales y epidurales, encefalitis, mielitis, trombosis de senos venosos e hidrocefalia. Cardiaca: (1%) se afectan tanto vlvulas sanas como previamente daadas y la vlvula artica con mayor frecuencia que la mitral. Suele producirse destruccin de las vlvulas y ocasionalmente formarse abscesos. La endocarditis es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis. Afectacin heptica: es usual la elevacin de las enzimas hepticas en los primeros estadios de la enfermedad, que se produce en el 30%-60% de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un porcentaje inferior. Menos frecuente son las hepatitis granulomatosa, absceso heptico o hepatitis difusa sin granulomas. Otras: incluyen abscesos esplnicos, tiroides o epidurales. Neumonitis, derrame pleural, empieza, colecistitis, uveitis e infeccin de prtesis y marcapasos.

Recidiva Sobre el 10% de los pacientes recidivan a pesar de haber recivido un tratamiento correcto. En la mayora de los casos ocurren en los primeros seis meses de la infeccin inicial, pero pueden aparecer hasta los 12-18 meses despus de un tratamiento aparentemente efectivo. Estos episodios cursan con un cuadro clnico similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden asociarse a manifestaciones focalizadas de la enfermedad.

Los factores que se han asociado con un riesgo elevado de padecer recidiva han sido la eleccin de un tratamiento antibitico inicial menos efectivo, la presencia de hemocultivos positivos en el momento del diagnstico, la duracin de los sntomas antes de la iniciacin del tratamiento menor de 10 das, fiebre de ms de 38,3 C, as como el sexo masculino y una cifra de plaquetas inferior a 150.000/ml (Ariza J, 1995; Solera J, 1998). Reinfeccin Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmunidad duradera, es frecuente observar la presencia de episodios de reinfeccin, en aquellas personas que permanecen en una situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y, sobre todo, en nuestro medio, de pastores. Brucelosis crnica No existe consenso sobre la definicin de brucelosis crnica. Algunos autores la definen como la persistencia de enfermedad focal o la aparicin de nuevos brotes o recidivas, en general tras un tratamiento inadecuado (Colmenero JD, 1996). Otros, sin embargo, consideran la brucelosis crnica como aquella forma de presentacin donde los sntomas persisten ms de 6-12 meses antes de recibir un tratamiento antimicrobiano o en las que los pacientes permanecen asintomticos, pero con ttulos serolgicos elevados, tras el tratamiento antibitico. El trmino brucelosis crnica debera reservarse para aquellos pacientes que tras un episodio de brucelosis aguda, y despus de recibir un tratamiento antimicrobiano adecuado y descartarse enfermedad focal o recidiva, permanecen con sntomas durante ms de un ao. Cmo se diagnostica? La presencia de un cuadro clnico sugerente, unido al antecedente epidemiolgico de exposicin al germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. El diagnstico se basa en el aislamiento del germen, de su material gentico o la demostracin de anticuerpos especficos en el suero de los pacientes. Diagnstico directo Cultivo. El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre, mdula sea u otros tejidos es el mtodo definitivo y permite establecer el diagnstico de certeza y la determinacin de la especie. La muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo, aunque el cultivo de mdula sea puede ser positivo hasta en el 90% de los casos (Gotuzzo E, 1986). En las formas precoces, el hemocultivo es positivo en un porcentaje entre el 70%-85% de los casos. La bacteriemia en estos casos es generalmente continua y es relativamente fcil aislar el germen, aunque la extraccin se realice en un perodo afebril. En las formas ms prolongadas en el tiempo, las fases de bacteriemia son ms intermitentes y dan lugar a un menor porcentaje de aislamientos positivos en el hemocultivo, en estos casos se puede intentar el aislamiento del germen en otros especmenes, siendo el ms indicado la mdula sea.

La brucela es un germen de crecimiento lento. Clsicamente se recomienda el cultivo en medios bifsicos como el de Ruiz-Castaeda o similares. Utilizando estas tcnicas, los cultivos son positivos entre 7 y 21 das pero pueden necesitar hasta 35 das. Sin embargo, los medios bifsicos no se utilizan de rutina en los laboratorios de microbiologa, y muchos laboratorios clnicos emplean mtodos automatizados de aislamiento rpido como BACTEC, que son examinados al 5-7 da y si no se realizan subcultivos de las botellas "negativas", es poco probable que los cultivos sean positivos en este perodo de tiempo. Por este motivo, si existe la sospecha de brucelosis, el clnico debe comunicarlo al laboratorio de microbiologa para que se mantenga en proceso durante 6 semanas. Adems del hemocultivo y del cultivo de la mdulo sea se pueden utilizar otras muestras como las procedentes de biopsia heptica, lquido cefalorraqudeo, sinovial o pleural o aspiracin de reas de enfermedad focalizada. Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR). Es un mtodo rpido, sensible, especfico y con menor riesgo para el personal de laboratorio en la identificacin de Brucella spp. Permite la deteccin de gnero y especie al sintetizar o copiar in vitro secuencias especficas de ADN bacteriano. En la actualidad se ha completado la secuenciacin del genoma de la B. melitensis, abortus, suis, ovis y cani. Se han desarrollado procedimientos para detectar el ADN de Brucella spp. basados en la PCR cuantitativa o en la PCR cuantitativa en tiempo real (PCRQtr), que han demostrado mayor sensibilidad que los cultivos en el diagnstico inicial, en las recidivas y en muestras biolgicas como el LCR, y ms especificidad que los mtodos serolgicos en las recidivas, por lo que se han propuesto como uno de los mtodos diagnsticos de eleccin, especialmente cuando el paciente ha recibido tratamiento antibitico previo y en la sospecha de recidiva. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad vara entre distintos laboratorios y no existe un procedimiento estndar, por lo que todava no estn disponibles para su utilizacin rutinaria en la clnica. La PCRQtr ha permitido observar que el ADN de B. melitensis permanece en pacientes asintomticos hasta 2 aos despus del tratamiento, lo que sugiere que la infeccin produce una persistencia del germen durante aos en el husped aparentemente curado, como sucede conMicobacterium tuberculosis, y que la deteccin del ADN bacteriano tras finalizar el tratamiento no es predictora de recidiva. La negatividad de los hemocultivos y la falta de criterios serolgicos claros de curacin de la enfermedad plantean numerosos problemas en el seguimiento clnico de aquellos pacientes con una evolucin prolongada. La PCRQtr en sangre o suero puede ser un mtodo til para diagnosticar pacientes con brucelosis crnica al encontrarse mayor probabilidad de detectar ADN de Brucella spp en pacientes sintomticos con historia previa de brucelosis. Diagnstico indirecto El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antgenos de la cadena O del lipopolisacrido (LPS) presentes en la pared de Brucella spp. Entre la segunda y la tercera semana despus del inculo aparecen anticuerpos especficos anti-brucela del tipo IgM, seguidos de los del tipo IgG, que inicialmente

tienen actividad aglutinante y que son detectados mediante las pruebas de seroaglutinacin y Rosa de Bengala. stas pruebas no son tiles para el diagnstico de la infeccin por B. canis al ser deficientes en cadena O del LPS. Posteriormente, aparecen anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante que son detectados por la prueba de Coombs antibrucela. Su principal limitacin es la incapacidad para diferenciar con la suficiente sensibilidad y especificidad entre infeccin activa y curada, ya que los anticuerpos suelen persistir durante un periodo prolongado tras la recuperacin clnica. Actualmente, ninguna de las pruebas serolgicas permiten predecir la respuesta al tratamiento ni las recidivas. Rosa de Bengala. Prueba rpida de aglutinacin en placa, que se considera ideal como tcnica para el diagnstico inicial de la brucelosis y como prueba de cribaje por su rapidez y bajo coste. Muestra una correlacin absoluta con la seroaglutinacin. Sus falsos negativos se limitan a enfermos con procesos de pocos das de evolucin y a algunos casos de enfermedad de curso muy prolongado. Aglutinacin en tubo o placa con pocillos (aglutinacin de Wright, aglutinacin estndar, SAT). Determina anticuerpos con capacidad aglutinante. Es la prueba ms valiosa por su sencillez, sensibilidad y especificidad y es la ms utilizada. Es especfica, pero no existe un ttulo definitivo indicativo de infeccin. Un ttulo de 1:160 o mayor, la demostracin de seroconversin o el aumento en 4 veces el ttulo inicial se considera una evidencia de infeccin. Su interpretacin requiere conocer los antecedentes del enfermo y valorar las caractersticas clnicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos muy avanzadazos de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinacin son fundamentalmente de la clase IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curacin de la enfermedad. Coombs antibrucela. Es un mtodo ideal para el diagnstico, combinado con la seroaglutinacin. Detecta anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante, fundamentalmente IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargara de facilitar la aglutinacin de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensin antignica de B. abortus. El ttulo obtenido es, por ello, como mnimo el de la aglutinacin y generalmente es mucho ms elevado, tanto ms cuanto mayor es el tiempo de evolucin de la enfermedad. Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulacin elevada, incluso en pacientes con tratamiento adecuado y buena evolucin clnica haciendo difcil la distincin entre infeccin activa e infeccin curada y existen falsos positivos al presentar reacciones cruzadas conVibrio cholerae, Francisella turalensis y Yersinia enterocoltica. Seroaglutinatinacin previo tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol. Modificacin de la seroaglutinacin de Wright en la que se usa solucin salina al 0.85% con 0.1 M de 2mercaptoetanol. Este compuesto es capaz de destruir las molculas de IgM, perdiendo stas

su capacidad aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Un ttulo de 1:160 o mayor es sugestivo de infeccin por Brucella. Enzimo-inmunoensayo (ELISA). Permite cuantificar los anticuerpos especficos de las clases IgM, IgG e IgA con actividad anti-LPS de Brucela y en algunos estudios muestra una sensibilidad superior a la seroaglutinacin. Sin embargo la falta de un antgeno estndar hace difcil la generalizacin de los resultados, motivo por el que no se utiliza de forma generalizada y tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre curacin y evolucin a cronicidad. Dipstick. Prueba colormetra de uso muy sencillo y rpido que identifica las IgM con una sensibilidad similar a la aglutinacin de Wright, pero con la ventaja de una mayor facilidad y rapidez. Mediante una cinta de nitrocelulosa impregnada de anticuerpos monoclonales antiIgM humana; la prueba se cuantifica en cruces, ha demostrado ser muy sensible y especfica y se considera especialmente apropiada para el diagnstico en lugares con pocos recursos. Brucellacapt. Prueba de inmunocaptura-aglutinacin para la deteccin de anticuerpos totales a Brucella spp. Varios trabajos de autores espaoles han comprobado una especificidad similar a la prueba de Coombs, pero con una mayor sensibilidad, presentando los ttulos de ambas pruebas una altsima correlacin. Los ttulos de 1/320 o superiores se consideran significativos. Estos resultados, y la simplicidad y rapidez de su realizacin, le hacen ser alternativa vlida a la prueba de Coombs en la prctica habitual, aunque su coste puede ser mayor. Cmo se trata? En su localizacin intracelular, el microorganismo encuentra la forma de evadir la accin antimicrobiana, de manera que no ha requerido desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibiticos utilizados durante dcadas para tratar la enfermedad, por lo que el desarrollo de resistencia bacteriana que ha condicionado la problemtica teraputica de muchas enfermedades infecciosas no se ha producido en el caso de Brucella spp. El problema es conseguir la erradicacin intracelular del microorganismo, por lo que el perfil de los antibiticos idneos es el que rene una buena actividad in vitro, una adecuada penetracin intracelular y una actividad significativa en este medio intracelular. Ningn antibitico por s solo logra esta erradicacin y por ello se utilizan en combinaciones diversas con efecto sinrgico o aditivo, administradas durante varias semanas para reducir en lo posible la aparicin de recidivas. El tratamiento de eleccin ptimo es el de un rgimen de, al menos, doble terapia durante un mnimo de 6 semanas que incluya un aminoglucsido. En las recidivas, la bacteria mantiene una sensibilidad antibitica idntica a la del episodio inicial, por lo que puede tratarse nuevamente con una pauta de tratamiento similar. La mortalidad es muy baja (0.1%) y se asocia con un diagnstico y tratamiento tardo, especialmente cuando afecta el endocardio, produciendo endocarditis, o al sistema nervioso central, en forma de meningitis o absceso cerebral. La intensidad del tratamiento es mayor en la enfermedad focal, requiriendo ciruga y/o una mayor duracin del tratamiento antibitico.

Bases racionales del tratamiento:

El diagnstico de brucelosis debe estar bien fundamentado. Los objetivos primarios del tratamiento son acortar y mejorar el periodo sintomtico, evitar la aparicin de complicaciones focales o secuelas y prevenir las recidivas. El tratamiento requiere cursos prolongados, preferiblemente con una combinacin de antibiticos, y se debe incluir al menos un frmaco con una buena penetracin intracelular. La eleccin del rgimen adecuado y la duracin se ha de basar en la existencia o no de enfermedad focal y las condiciones que pueden contraindicar o limitar el uso de ciertos antibiticos: aminoglucsidos y quinolonas se deben ajustar en pacientes con insuficiencia renal, las tetraciclinas estn contraindicadas en menores de 8 aos y embarazadas y el Cotrimoxazol (TMP-SMZ) se debe evitar antes de las 13 despus de la 36 semanas de embarazo. Los pacientes con enfermedad focal, como espondilitis o endocarditis, pueden requerir un tratamiento antibitico ms largo dependiendo de la evolucin clnica. La ciruga se debe considerar en pacientes con endocarditis o en presencia de abscesos: cerebral, epidural, bazo hgado. Se debe explicar al paciente el curso previsible de la enfermedad, las complicaciones potenciales, la necesidad de tratamientos dilatados y la importancia de su cumplimentacin.

Enfoque prctico del tratamiento de la brucelosis humana Brucelosis aguda: adultos o nios mayores de 8 aos

Tratamiento recomendado:
o o o

Doxiciclina 100 mg por va oral (VO), dos veces al da, durante 45 das + Estreptomicina 15 mg/kg intrasmuscular (IM) durante 14-21 das. Doxiciclina 100 mg VO dos veces al da + Rifampicina 600-900 mg VO al da, durante 45 das. Doxiciclina 100 mg VO, dos veces al da, durante 45 das + Gentamicina 3-5 mg/kg intravenosa (IV) IM durante 7-14 das.

Tratamiento alternativo:
o o

Rifampicina 600 VO al da + quinolona (Ofloxacino 400 mg VO dos veces al da Ciprofloxacino 750 mg VO dos veces al da), durante 42 das. Doxiciclina 100 mg VO dos veces al da + TMP-SMZ 160/800 mg VO dos veces al da, durante 60 das.

Brucelosis aguda: nios menores de 8 aos Las tetraciclinas estn generalmente contraindicadas en nios al provocar decoloracin permanente de los dientes e hipoplasia del esmalte.

Tratamiento recomendado: TMP-SMX (8 mg/kg de TMP) VO dos veces al da + Rifampicina (15 mg/kg) VO al da, durante 45 das. Tratamiento alternativo: o TMP-SMZ (8 mg/kg de TMP) VO, dos veces al da, durante 45 das + Gentamicina (5-6 mg/kg) IV o IM, al da, durante 7 das. o Rifampicina (15 mg/kg) VO, al da, durante 45 das + Gentamicina (5-6 mg/kg) IV o IM, al da, durante los primeros 7 das.

Embarazo Se han descrito aborto espontneo, parto prematuro e infeccin intrauterina con muerte fetal en pacientes embarazadas con brucelosis. Las Tetraciclinas deberan ser evitadas durante el embarazo y lactancia al interferir en el desarrollo dentario por excretarse por la leche. Adems, todas las tetraciclinas han sido asociadas con hepatotoxicidad grave y pancreatitis cuando son administradas a mujeres gestantes. La Estreptomicina tambin debe evitarse por su potencial efecto lesivo sobre el octavo par craneal fetal. El TMP-SMZ no se debera usar en embarazadas antes del primer trimestre por riesgo de teratognesis ni durante la ltima semana de embarazo por la posibilidad de desarrollar kernicterus en el feto.

Tratamiento recomendado: Rifampicina 600-900 mg VO, al da, durante 45 das. Tratamiento alternativo: Rifampicina 600-900 mg VO al da, + TMP-SMZ 160/800 mg VO dos veces al da, durante 45 das.

Infecciones focales (endocarditis, espondilitis, meningitis, absceso paraespinal)

Tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg VO, dos veces al dia + Rifampicina 600 mg VO al da, entre 6-52 semanas + Estreptomicina 1 g IM al da oGentamicina 3-5 mg/kg IV o IM al da durante 14-21 das. Tratamiento alternativo: Se puede considerar TMP-SMZ 160/800 mg VO, Ciprofloxacino 750 mg VO u Ofloxacino 400 mg VO, dos veces al da como substitutivos de Doxiciclina o Rifampicina.

Recidivas La bacteria aislada en la recidivas presenta la misma sensibilidad antibitica que la del primer episodio, por lo que responden a la misma pauta de tratamiento inicial. Brucelosis crnica Los pacientes con sntomas persistentes despus de un curso prolongado de antibiticos, donde se ha descartado enfermedad focal o recidiva, son de difcil manejo. Este sndrome es similar al sndrome de fatiga crnica y se debe tratar de forma sintomtica (Solera J, 2010). Profilaxis post-exposicin La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3 de bioseguridad. Debido al riesgo potencial de desarrollar

brucelosis tras una exposicin significativa, es prudente dar un curso completo de tratamiento antibitico durante seis semanas como profilaxis. Las cepas vacunales Rev1 y B19 usadas para el ganado ovino y caprino son resistentes a la Estreptomicina por lo que se aconseja la administracin de tratamiento antibitico con Doxiciclina y Rifampicina. Con la cepa vacunal Rb51 resistente a la Rifampicina, se recomiendaDoxiciclina y Estreptomicina. Cmo se previene? La prevalencia de la enfermedad en el hombre depende de la extensin de la infeccin a los animales. La prevencin, por tanto, obedece a la erradicacin de la enfermedad en el ganado mediante la vacunacin sistemtica y la deteccin y eliminacin de animales infectados. Los guantes, mascarillas y batas son medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre y secreciones de animales potencialmente infectados. La pasteurizacin de la leche y otros productos lcteos, especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en el ganado, es un medio importante para la prevencin. Adems, la brucelosis adquirida en el laboratorio se puede prevenir si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3 de bioseguridad. Conclusiones La brucelosis es una zoonosis endmica en nuestro pas catalogada como Enfermedad de Declaracin Obligatoria, Brucella spp, tiene capacidad de sobrevivir en el interior de las clulas fagocticas lo que determina la clnica caracterstica, el curso ondulante y la dificultad que tiene el tratamiento antibitico para erradicar completamente la infeccin, con tendencia a presentar recadas, focalizacin o evolucin a formas crnicas. Aunque est disminuyendo en los ltimos aos, existirn pacientes con brucelosis y es posible que a menudo sean formas ms complejas y de difcil diagnstico. La confirmacin microbiolgica se realiza en la mayora de los casos mediante los hemocultivos y se confirma por las pruebas serolgicas. La pruebas del rosa de Bengala, seroaglutinacin y Coombs anti-brucela podran recomendarse de forma habitual. La Reaccin en Cadena de la Polimerasa puede ser de especial utilidad para un diagnstico rpido y sin riesgo para el personal de laboratorio, en el seguimiento de las formas agudas y recidivas y en la deteccin de las formas crnicas. No existen, en la actualidad, unos criterios serolgicos de curacin de la enfermedad ni procedimientos estndares de PCR para su utilizacin rutinaria en la clnica. El tratamiento requiere cursos prolongados con una combinacin de antibiticos y que incluya un frmaco con buena penetracin intracelular. La mejor manera de progresar en el tratamiento de la enfermedad humana sera erradicar o reducir al mnimo el problema de la brucelosis animal.