UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR NCLEO DE ALTOS ESTUDOS AMAZNICOS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL DO TRPICO MIDO

JOSIE PEREIRA DA MOTA

SADE MENTAL: a roda viva da poltica pblica do estado do Par

Belm 2012

JOSIE PEREIRA DA MOTA

SADE MENTAL: a roda viva da poltica pblica do estado do Par

Dissertao apresentada para a obteno do ttulo de Mestre em Planejamento do Desenvolvimento (PLADES), do Programa de ps-graduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido, Ncleo de Atos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par. Orientadora: Prof Dr Adriana Azevedo Mathis.

Belm 2012

Dados Internacionais de Catalogao de Publicao (CIP) (Biblioteca do NAEA/UFPA) Mota, Josie Pereira da Sade mental: a roda viva da poltica pblica do estado do Par / Josie Pereira da Mota ; Orientador, Adriana Azevedo Mathis. 2012. 254f.: il. ; 29 cm Inclui bibliografias Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Par, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Programa de Ps-graduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido, Belm, 2012. 1. Poltica de sade mental Par. 2. Poltica pblica Sade mental - Par . 3. Psiquiatria social Par. 4. Movimento da Luta Antimanicomial.I. Mathis, Adriana, orientadora. II. Ttulo.

CDD 22 ed. 362.20425098115

JOSIE PEREIRA DA MOTA

SADE MENTAL: a roda viva da poltica pblica do estado do Par

Dissertao apresentada para a obteno do ttulo de Mestre em Planejamento do Desenvolvimento (PLADES), do Programa de ps-graduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido, Ncleo de Atos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par. Orientadora: Prof Dr Adriana Azevedo Mathis.

Aprovado em: 14/09/12

Banca examinadora: Prof Dr Adriana Azevedo Mathis Orientadora NAEA/UFPA. Prof Dr. Saint-Clair Cordeiro da Trindade Jnior Examinador interno NAEA/UFPA Prof Dr Reinaldo Nobre Pontes Examinador externo ICSA/UFPA

Belm 2012

 R.H, (in memorian), mulher, negra, portadora de sofrimento mental, moradora de rua, espancada brutalmente por seguranas da feira do Ver-o-Peso no dia 06 de Setembro de 20111. Que a sua dor (em todos os sentidos) e a de muitos outros nos impulsione pela luta de um mundo em que a violncia da excluso em funo de sexo, classe social, CID ou qualquer outra desculpa para que no olhemos para o Outro dentro e fora de cada um de ns no ceda lugar ao olhar verdadeiramente humano.

-----------------------------------------------------------------------------------------------Vdeo com cenas do episdio pode ser encontrado no link:

http://youtu.be/DAFV-x6JX_E

AGRADECIMENTOS Agradeo em primeiro lugar a Deus e a todas as entidades espirituais de luz que tm guiado meus passos na Terra, apesar dos percalos a que o Livre Arbtrio nos submete, e alis, ainda bem que assim... Agradeo ao meu companheiro, Gibson, sempre estimulando e apoiando quando necessrio, s vezes mesmo sem querer. minha filha, Manuela, que veio durante o mestrado e, ao invs de trazer dificuldades, foi responsvel por este trabalho estar sendo apresentado hoje, com o seu amor, e a razo de viver. Aos meus pais, William e Rosemary Mota, acolhedores como sempre souberam ser, permitiram que eu desse mais esse passo rumo ao crescimento. Agora eu j posso imaginar como vocs devem estar orgulhosos... Ao Prof Dr. Otaclio Amaral com a grande ajuda na reviso ortogrfica e textual. Aos meus irmos Joo Mota e William Junior, colaborando com a leitura do texto e com dicas preciosas em um momento em que foi fundamental a crtica de vocs. Obrigada! minha orientadora, Prof Dr Adriana Azevedo Mathis, que cumpriu muito mais do que o que seria exigido pelas normas da Universidade. Obrigada por me guiar pelos rumos do conhecimento terico e da sistematizao metodolgica, mas antes de tudo, obrigada por saber ouvir. Acredito que essa uma das caractersticas mais importantes do bom orientador, saber ouvir para ento encaminhar o que necessrio ser feito de acordo com as prioridades. Dra. Helosa Melo, no necessrio falar muito, basta dizer que mais uma vez, salvou a minha vida neste momento difcil, de muitas mudanas e muita presso. Enquanto profissional, sei bem como isso. H certas situaes na vida, que fazer o bem, mesmo que seja sua profisso, no tem preo. Muito obrigada no basta! A todos meus colegas da turma de mestrado (2010). Vocs me ajudaram a compreender que se a prtica de ser multiprofissional j complicada, a

interdisciplinaridade pretendida pelos novos rumos da Sade Mental no ser caminho fcil. Entretanto, quero destacar que foi timo conviver com tantas opinies divergentes e ao mesmo tempo complementares entre si em vrios momentos. Para mim, a turma de 2010 do PLADES teve a importncia de permitir o exerccio da escuta, da tolerncia e tambm da reflexo e afirmao do meu livre pensar, ou seja, passos largos para a construo do processo democrtico. Dentre os colegas do PLADES 2010, destaco a importncia e agradeo a ajuda com literatura em comum a ser pesquisada do companheiro de ideais Fauze Chelala. Valores como solidariedade e generosidade so fundamentais para outra sociedade possvel. No posso deixar de citar a inteligncia da Brenda, o companheirismo da Fabola e a doura da Viviane. Agradeo ainda aos professores de minha banca de qualificao, professores doutores Airle Miranda de Souza, Edna Castro, e Adriana Mathis, que com suas crticas ao projeto, possibilitaram pesquisa um olhar mais cuidadoso por parte da pesquisadora em vrios aspectos apontados. A todos os professores, servidores, estagirios e colaboradores do NAEA, pelo muito que aprendi nesses dois anos do mestrado. H um pouco de cada um deles nessa dissertao. Dedico um agradecimento especial aos professores doutores Armin Mathis e novamente minha orientadora Adriana Mathis pela brilhante forma de conduzir a disciplina Teorias Clssicas do Estado. H muito desse momento em minha dissertao, especialmente no 3 captulo. Para finalizar, agradeo ao Governo do Estado do Par, que em 2010, entendendo a importncia da pesquisa para o desenvolvimento sustentvel da regio, liberou esta pesquisadora, servidora pblica estadual para cursar o Programa de PsGraduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido (PPGDSTU) mestrado em Planejamento do Desenvolvimento.

Roda Viva Tem dias que a gente se sente Como quem partiu ou morreu A gente estancou de repente Ou foi o mundo ento que cresceu... A gente quer ter voz ativa No nosso destino mandar Mas eis que chega a roda viva E carrega o destino pra l ... Roda mundo, roda gigante Roda moinho, roda pio O tempo rodou num instante Nas voltas do meu corao... A gente vai contra a corrente At no poder resistir Na volta do barco que sente O quanto deixou de cumprir Faz tempo que a gente cultiva A mais linda roseira que h Mas eis que chega a roda viva E carrega a roseira pra l... Roda mundo, roda gigante Roda moinho, roda pio O tempo rodou num instante Nas voltas do meu corao... A roda da saia mulata No quer mais rodar no senhor No posso fazer serenata A roda de samba acabou...

A gente toma a iniciativa Viola na rua a cantar Mas eis que chega a roda viva E carrega a viola pra l... Roda mundo, roda gigante Roda moinho, roda pio O tempo rodou num instante Nas voltas do meu corao... O samba, a viola, a roseira Que um dia a fogueira queimou Foi tudo iluso passageira Que a brisa primeira levou... No peito a saudade cativa Faz fora pro tempo parar Mas eis que chega a roda viva E carrega a saudade pra l ... Roda mundo, roda gigante Roda moinho, roda pio O tempo rodou num instante Nas voltas do meu corao... (Chico Buarque)

RESUMO Ao longo das ltimas dcadas diversos pases, inclusive o Brasil tm implementado polticas de ateno em sade mental, baseadas no elemento central comum de alterao do eixo da ateno do hospital para a comunidade, objetivando a continuidade do cuidado e a ateno integral, um processo de se costuma denominar de Reforma Psiquitrica. Buscando compreender qual o modelo de assistncia aplicado no Par entre 2007 e 2010, o tradicional, manicomial ou o da reforma psiquitrica e quais os resultados da poltica em termos de impacto? esta pesquisa foi realizada, a partir de uma reviso bibliogrfica sobre os processos de reforma psiquitrica em vrios pases da Europa, da Amrica Latina sem perder de vista as especificidades do Brasil e do Par e uma anlise sobre o papel do Estado, das polticas pblicas sociais, dentre elas a poltica pblica de Sade e o Sistema nico de Sade, alm de anlise de documentos e entrevistas com os executores das polticas. Como resultados foram observados avanos na poltica de sade mental entre 2007 e 2010, tais como aumento (96%) no nmero de servios, ainda que com a efetividade questionada tanto pela gesto quanto pelo movimento social, alm de um estabelecimento de canal de dilogo entre gesto e movimento social atravs de conselhos gestores, ouvidorias internas e eventos de capacitao diversos. Por outro lado, os problemas estruturais persistem e de acordo com a anlise efetuada tm relao com o contexto poltico-econmico vivenciado pelo Brasil de aprofundamento das desigualdades sociais e da negao dos direitos sociais, econmicos, culturais e ambientais institudos na Constituio de 1988. Fica evidenciada, assim, a consolidao do processo de globalizao neoliberal, com aes voltadas para a estabilidade econmica e focalizao de polticas pblicas sociais. Como alternativa a essa situao a autora apresenta o ponto de vista de que o SUS um sistema em construo e que o desafio posto na atual conjuntura que tenha por objetivo superar as profundas desigualdades sociais atravs de um movimento de massas que retome as propostas de superao da crise e avance em propostas concretas.

Palavras-chave: Polticas Pblicas no Par. Sade Mental. Movimento da Luta Antimanicomial

ABSTRACT Over the past decades several countries, including Brazil have implemented policies for mental health care, based on the common central element of change in care from hospital to the community, aiming at continuity of care and comprehensive care, a process is usually called Psychiatric Reform. Trying to understand "What is the model of care applied in Par between 2007 and 2010, the traditional mental hospital or psychiatric reform and what policy outcomes in terms of effectiveness?" This survey was conducted from a literature review on psychiatric reform processes in various countries in Europe, Latin America without losing sight of the specificities of Brazil and Para an analysis of the role of the state, social policies, among them the public policy of Health and Health System in addition to document analysis and interviews with the performers policies. As results were observed advances in mental health policy between 2007 and 2010, such as increased (96%) in the number of services, albeit with the effectiveness questioned by both management and the social movement, and establishing a communication channel between management and social movement through management councils, internal ombudsmen and various training events. On the other hand, the structural problems persist, according to the analysis performed are related to the political and economic context experienced by Brazil's deepening social inequality and denial of social, economic, cultural and environmental rights established in the 1988 Constitution. It is evident, therefore, the consolidation of the neoliberal globalization process, with actions aimed at economic stability and targeting of social policies. As an alternative to this situation the author presents the view that SUS is a system under construction and that the challenge posed in the present situation which has the aim of overcoming deep social inequalities through a mass movement to incorporate the proposals for overcoming the crisis and move into concrete proposals.

Keywords: Public Policy in Par. Mental Health. Anti-Asylum Movement.

SUMRIO

1 1.1 1.2 2

INTRODUO APRESENTAO DO OBJETO CAMINHOS METODOLGICOS CONTEXTUALIZAO HISTRICA DA LOUCURA E DA REFORMA PSIQUITRICA

14 14 29 36

2.1 2.2

REFORMA PSIQUITRICA NOS PASES EUROPEUS REFORMA PSIQUITRICA NOS ESTADOS UNIDOS DA AMRICA

41 49

2.3

REFORMA PSIQUITRICA NA AMRICA LATINA E A PARTICULARIDADE DO BRASIL

51

2.4

IMPLICAES DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA NO ESTADO DO PAR

58

ESTADO, POLTICAS PBLICAS SOCIAIS E SISTEMA NICO DE SADE

70

3.1

UM BREVE OLHAR SOBRE A CONSTRUO HISTRICA DA AGENDA DAS POLTICAS PBLICAS NO BRASIL MODERNO E AS REFORMAS NEOLIBERAIS

78

3.2

OS CAMINHOS DO SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL

84

POLTICA PBLICA DE SADE MENTAL ENTRE 2007 E 2010 EM RELAO ESTRUTURA FSICA, NMERO DE FUNCIONRIOS E DINMICA DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIOS

104

4.1

O RELATRIO DE GESTO DA COORDENAO ESTADUAL DE SADE MENTAL, LCOOL E OUTRAS DROGAS

104

4.2 4.2.1 4.2.2

A FALA DOS SUJEITOS MOMENTOS INICIAIS OS SUJEITOS FAZEM AS SUAS ANLISES DA POLTICA PBLKICA DE SADE MENTAL ENTRE 2007 E 2010

115 116 127

ANLISE DA REALIDADE DO ESTADO DO PAR NA REA DA SADE MENTAL NO PERODO DE 2007 A 2010 FORTALECIMENTO ORGANIZACIONAL DO MOVIMENTO E RELAO COM A GESTO

151

5.1 5.1.2

FORTALECIMENTO ORGANIZACIONAL SOBRE AMPLIAO E FORTALECIMENTO DO CADASTRO NACIONAL DE ASSOCIAES DE USURIOS E FAMILIARES EM SADE MENTAL

156 156

5.1.3

EXISTNCIA OU NO ALGUM PROGRAMA DE INCLUSO DIGITAL PARA USURIOS E FAMILIARES NOS CAPS E PARA AS SUAS ASSOCIAES

163

5.1.4

CONHECIMENTO SOBRE A CRIAO OU NO DE ALGUM FUNDO PBLICO PARA FINANCIAMENTO DE PEQUENOS PROJETOS AUTNOMOS DE ASSOCIAES DE USURIOS E FAMILIARES

166

5.1.5

POLTICA DE COMUNICAO, DIVULGAO E APOIO ESTRATGICO S AES E PROJETOS DESENVOLVIDOS PELAS ASSOCIAES

169

5.1.6

CRIAO DE EQUIPES ESPECFICAS PARA A PRODUO DE MATERIAL DE EDUCAO POPULAR NO CAMPO DA SADE MENTAL

177

5.1.7

IMPLANTAO DE GRUPOS DE AJUDA E SUPORTE MTUOS FACILITADOS POR LIDERANAS DE USURIOS EM PROCESSOS MAIS AVANADOS DE RECUPERAO E POR FAMILIARES COM MAIS EXPERINCIA, COM CAPACITAO E SUPERVISO ESPECFICA, PARA ATUAR PRINCIPALMENTE NA COMUNIDADE E NA REDE DE ATENO BSICA

179

5.1.8

SOBRE EXPERIMENTAO E IMPLANTAO DE DISPOSITIVOS VARIADOS DE APOIO A FAMILIARES NA REDE, DE FORMA ORGNICA COM AS ASSOCIAES DE USURIOS E FAMILIARES

183

5.1.9

SOBRE O ESTMULO S METODOLOGIAS DE GESTO

187

AUTNOMA DA MEDICAO PSIQUITRICA PARA USURIOS 5.1.10 REALIZAO DE CURSOS DE CAPACITAO DE CONSELHEIROS EM SADE MENTAL, INCLUINDO ITENS DE EDUCAO E FORMAO POLTICA 5.1.11 IMPLEMENTAO DE PLANO DE CRISE PELO QUAL O USURIO ESTABELECE AS MATRIZES E MEDIDAS NECESSRIAS PARA SEU CUIDADO EM PERODOS DE CRISE AGUDA 5.1.12 CRIAO DE OUVIDORIAS EM SADE MENTAL NO ESTADO DO PAR 5.1.13 OFICIALIZAO DE GRUPO DE TRABALHO DE DEMANDAS DE USURIOS E FAMILIARES LIGADOS COORDENAO ESTADUAL DE SADE MENTAL 5.1.14 DEMANDAS ESPECFICAS DO MOVIMENTO DA LUTA ANTIMANICOMIALPAR 5.2 ANLISE DA RELAO ENTRE GESTO E MOVIMENTO SOCIAL, REFLEXO SOBRE O PAPEL DO MOVIMENTO DA LUTA ANTIMANICOMIAL NO PAR, SEUS AVANOS E DESAFIOS 5.2.1 O PAPEL DO MOVIMENTO SOCIAL PARA CONDUO DA POLTICA PBLICA EM SADE MENTAL NO PAR 5.2.2 PONTOS NECESSRIOS PARA PROMOVER A QUALIDADE DA ASSISTNCIA NO SENTIDO DE ATENDER AS NECESSIDADES EFETIVAS DA POPULAO 6 CONSIDERAES FINAIS 226 233 REFERNCIAS APNDICES A Instrumento de Coleta de Dados - Roteiro de Entrevista semiestruturada (Gestores) B Instrumento de Coleta de Dados - Roteiro de Entrevista semiestruturada (MLA) 242 240 219 208 206 201 199 197 192 189

3 4

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Quadro com os documentos a serem analisados na pesquisa ANEXOS

245 247 249 249 250 254

1 2 3

Aprovao do comit de tica em Pesquisa Relatrio Final do Seminrio Paraense de Sade Mental 2006 Carta Aberta Sociedade Paraense sobre o Dia Nacional da Luta Antimanicomial 18 de Maio de 2012

14 1. INTRODUO

1.1 APRESENTAO DO OBJETO

[...]Tem dias que a gente se sente Como quem partiu ou morreu A gente estancou de repente Ou foi o mundo ento que cresceu[...] (Chico Buarque)

Pensar a poltica pblica de sade mental do Estado do Par foi trabalho de dois anos de pesquisa, e representa antes de qualquer coisa a anlise de uma roda viva, em que esto envolvidos sujeitos, objetivos, dados, relaes com a Universidade, com a comunidade, com o mundo do trabalho, das complexas relaes sociais que se estabelecem em um processo de idas e vindas, de uma roda que gira sem parar. Como canta Chico Buarque, A gente quer ter voz ativa / No nosso destino mandar/ Mas eis que chega a roda viva/E carrega o destino pra l.... A roda viva, referida aqui, representa no s o movimento que foi percebido ao longo da pesquisa, da efetivao de direitos em torno das lutas dos movimentos sociais, e do papel do Estado o que est estabelecido, conforme o que se espera dele em determinado contexto histrico, mas tambm a roda viva da pesquisadora envolvida em um movimento contnuo e dialtico das suas prprias histrias, dos seus prprios limites. A vida dinmica, pois assim est estruturada a sociedade, uma vida em que as relaes sociais se transformam conforme uma variedade de fatores, alguns dos quais foram analisados no presente trabalho. A letra da msica de Chico Buarque, no contexto das lutas pela democracia, pelo fortalecimento do poder do povo no contexto da ditadura militar no Brasil que dominou o pas partir de 1964 at meados dos anos 80 parece falar sobre esses movimentos que constroem as lutas pelos direitos sociais, como o direito por sade pblica e mais especificamente por sade mental. com essa msica que o trabalho tem seu incio, inspirando-o, instigando-o a questionar o que h por trs do aparente, o que roda nesta roda viva, afinal?

15 A partir de agora, alguns dados sero apresentados para situar o leitor da magnitude do problema e das principais tentativas de enfrentamento das dificuldades geradas pela loucura em uma sociedade capitalista. Segundo relatrio elaborado pela Organizao Pan-americana da Sade / Organizao Mundial de Sade (2001) so observados transtornos mentais e comportamentais em pessoas de todas as regies, em todos os pases e em todas as sociedades. Esto presentes em mulheres e homens em todos os estgios da vida, assim como entre ricos e pobres e entre pessoas que vivem em reas urbanas e rurais. Pesquisas realizadas tanto em pases desenvolvidos quanto em pases em desenvolvimento apontaram que, durante a vida inteira, mais de 25% das pessoas apresentam um ou mais transtornos mentais ou comportamentais (REGIER et al, 1988; WELLS et al, 1989; ALMEIDA FILHO et al, 1997 apud OPAS/OMS, 2001). As perturbaes comuns, que geralmente causam incapacidade grave, abrangem perturbaes depressivas, perturbaes causadas pelo uso de substncias, esquizofrenia, epilepsia, doena de Alzheimer, atraso mental e perturbaes da infncia e da adolescncia. Os fatores associados com a prevalncia, a manifestao e a progresso destes problemas compreendem a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, graves doenas fsicas e o ambiente familiar e social. Outros dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) apontam que cerca de 450 milhes de pessoas ainda esto longe de receberem assistncia adequada no mbito da sade mental, sobretudo nos pases em desenvolvimento. Estima-se que os transtornos mentais e de comportamento respondam por 12% da carga mundial de doenas, enquanto as verbas oramentrias para a sade mental na maioria dos pases representam menos de 1% dos seus gastos totais em sade; alm do que, 40% dos pases carecem de polticas de sade mental e mais de 30% sequer possuem programas nessa rea. Ainda, os custos indiretos gerados pela desassistncia provenientes do aumento da durao dos transtornos e incapacitaes acabam por superar os custos diretos (ONOCKO-CAMPOS e FURTADO, 2006). Segundo a OPAS/OMS (2001) dados alarmantes demonstram o impacto das doenas mentais nas sociedades atuais e indicam que a depresso grave atualmente a principal causa de incapacitao em todo o mundo e ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patologia, em nvel mundial. Se estiverem corretas as projees, caber depresso, nos prximos 20 anos, o papel de ser a segunda causa de afastamento do trabalho no mundo. Em todo o globo, 70 milhes de pessoas sofrem de dependncia do lcool; cerca de 50 milhes tm epilepsia; outros 24 milhes

16 esquizofrenia, 1 milho de pessoas cometem suicdio anualmente e entre 10 e 20 milhes tentam suicidar-se. Considerando apenas a componente incapacidade, dados sobre a Carga Geral de Doenas (CGD) em 2000, segundo a OPAS/OMS (2001), indica que as afeces mentais e neurolgicas respondem por 30,8% de todos os anos vividos com incapacidade (AVI). A depresso causa a maior proporo de incapacidade, representando quase 12% do total. Seis afeces neuropsiquitricas situaram-se entre as 20 principais causas de incapacidade (AVI) no mundo, desdobrando-se em perturbaes depressivas unipolares, perturbaes pela utilizao do lcool, esquizofrenia, perturbaes afetivas bipolares, doena de Alzheimer e outras demncias. Do ponto de vista econmico, o impacto das perturbaes mentais profundo, durvel e dispendioso Estes problemas impem ao indivduo, famlia e comunidade no uma srie de custos. Para a OPAS/OMS (2001) parte desse tributo evidente e mensurvel, enquanto outra parte quase impossvel de medir. Entre os componentes mensurveis esto os servios sociais e de sade, a perda de emprego e a reduo da produtividade, o impacto nas famlias e nos prestadores de cuidados, os nveis de criminalidade e a segurana pblica e o impacto negativo da mortalidade prematura.
Alguns estudos, principalmente de pases industrializados, calcularam os custos econmicos agregados das perturbaes mentais. Um desses estudos (Rice e col., 1990) concluiu que o custo agregado para os Estados Unidos correspondeu a 2,5% do produto nacional bruto. Alguns estudos da Europa estimaram a proporo dos gastos, neste domnio, em relao aos custos de todos os servios de sade: na Holanda, essa relao foi de 23,2% (Meerding e col., 1998), e no Reino Unido, para gastos com doentes internados, a proporo foi de 22% (Patel e Knapp, 1998). Embora no haja estimativas cientficas disponveis para outras regies do mundo, provvel que os custos das perturbaes mentais em relao economia global sejam tambm elevados. Embora as estimativas de custos diretos possam ser baixas, em pases onde a disponibilidade e a cobertura de cuidados em sade mental so pequenas, tais estimativas no so muito credveis. Os custos indiretos, decorrentes da perda de produtividade, respondem por uma proporo maior do total do que os custos diretos. Alm disso, os baixos custos do tratamento (devido falta dele) podem efetivamente elevar os custos indiretos, ao fazer aumentar a durao das perturbaes no tratadas e da concomitante incapacidade Chisholm, (2000) apud (OPAS/OMS, 2001, p. 62 e 63).

Dados epidemiolgicos sobre o Brasil, segundo Onocko-Campos e Furtado (2006) afirmam que o pas que tem a prevalncia de 3% de transtornos mentais severos e persistentes e 6 % de dependentes qumicos e investe cerca de 2,4% do oramento do SUS na rea de sade mental.

17 Pesquisas de vrias reas do conhecimento indicam, e so corroboradas pela OMS, que a maioria das doenas, mentais e fsicas, so influenciadas por uma combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. A compreenso da relao entre sade mental e fsica vem aumentando rapidamente. Sabemos que as perturbaes mentais resultam de muitos fatores e tm a sua base fsica no crebro. Sabemos que elas podem afetar a todos, em toda a parte. E sabemos que, mais frequentemente do que se pensa, podem ser tratadas eficazmente. No tocante assistncia sade mental, Ribeiro (2003) afirma que at bem pouco tempo se organizava exclusivamente em torno das internaes psiquitricas, muitas vezes por longos perodos de tempo, no raramente por toda a vida acarretando importantes efeitos secundrios no nvel da deteriorao pessoal. Ao longo das ltimas dcadas, entretanto, diversos pases tm implementado polticas de ateno em sade mental baseadas no elemento central comum de alterao do eixo da ateno do hospital para a comunidade, objetivando a continuidade do cuidado e a ateno integral (DESVIAT, 1994; RAMON, 1985, 1992; LEFF, 1997 apud RIBEIRO, 2003). Segundo a OPAS/OMS (2001), no relatrio especfico sobre a Sade Mental no mundo, a sade mental negligenciada durante demasiado tempo essencial para o bem-estar geral das pessoas, das sociedades e dos pases, e deve ser universalmente encarada sob uma nova luz. E quais seriam esses pontos fundamentais, que refletem o que deveriam ser os objetivos das polticas pblicas em nvel mundial a tratar do tema sade mental? O apelo do documento elaborado pela OPAS/OMS (2001) teve a adeso da Assembleia Geral das Naes Unidas, que celebrou este ano o dcimo aniversrio dos direitos dos doentes mentais proteo e assistncia. Deste modo, o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 renova a nfase dada aos princpios proclamados pela ONU, desde 1991. O primeiro desses princpios o de que no dever existir discriminao por doenas mentais. Outro o de que, na medida do possvel, deve se conceder, a todo o doente, o direito de ter os cuidados necessrios na sua prpria comunidade. E o terceiro o de que todo o doente ter o direito de ser tratado de forma menos restritiva e intrusiva, num ambiente o menos limitativo possvel. Princpios, portanto, influenciados pela Reforma Psiquitrica, que ser abordada mais detalhadamente adiante. Do ponto de vista de um panorama geral deste processo de reforma psiquitrica, e alguns de seus desafios mais recentes, Vasconcelos (2010, p. 21) afirma que h sinais

18 de excessiva institucionalizao e burocratizao dos novos servios na rede de sade mental, com forte precarizao dos vnculos de trabalho. Afirma ainda que as enormes dificuldades enfrentadas na luta pela efetivao da reforma psiquitrica e da reforma sanitria no Brasil significam um desafio com dimenses mais amplas: o da universalizao das polticas sociais em contexto perifrico ou semiperifrico, como no Brasil em plena crise das polticas de bem-estar social no plano mundial, ou seja, sob hegemonia e expanso de um longo ciclo histrico de polticas neoliberais, desemprego estrutural, precarizao das polticas pblicas e induo da desassistncia.
Em conjunturas difceis como essa, preciso reconhecer um aspecto importante: as conquistas feitas no processo de consolidao das polticas sociais universais em geral no nosso pas, em particular no SUS e no processo de reforma psiquitrica, dependem fundamentalmente da presena e da ao poltica de movimentos, atores e foras sociais comprometidos com os interesses popular-democrticos, que pressionam de fora e ocupam os espaos possveis de luta e gesto dentro do aparelho do Estado, para garantir o financiamento e a implantao das novas polticas e programas. Assim, no campo da sade mental, salienta-se a importncia histrica e da contnua ao poltica de nossos dois movimentos sociais mais importantes: o movimento antimanicomial, com base maior na sociedade civil, em trabalhadores e sobretudo usurios e familiares, e o movimento de reforma psiquitrica, mais amplo, e com articulaes mais institucionais, no campo universitrio, dos trabalhadores e da gesto estatal. Os dois movimentos coexistem, mais o primeiro tem como caracterstica central sua autonomia e busca de sustentao principal na sociedade civil. (VASCONCELOS, 2010, p. 23- 24)

Ao refletir sobre a organizao de usurios e familiares em sade mental no Brasil no contexto da IV Conferncia Nacional de Sade Mental, Vasconcelos (2010) Chama ateno para o fato que at 2001 tivemos um movimento antimanicomial razoavelmente unificado, com diferenas internas, mas que no se expressavam em tendncias separadas. Em 2010 houve uma diviso que gerou pelo menos duas tendncias importantes, a Rede Interncleos Renila e o Movimento da Luta Antimanicomial. Para este autor, em tese, a existncia de tendncias salutar, pois pluraliza, fora o debate entre diferentes posies, aumenta os pontos de vista, e isso pode efetivamente contribuir para o fortalecimento de um movimento social como um todo. Assim, ao pensar sobre o conjunto de necessidades complexas dos portadores de sofrimento mental, este autor afirma que
O movimento de usurios e familiares e as duas principais tendncias do movimento antimanicomial (MNLA e Renila) vm regularmente produzindo documentos e encaminhando reivindicaes s agncias responsveis pelas

19
polticas pblicas de sade mental nas trs esferas de governo. (VASCONCELOS, 2010, p. 149)

No ano de 2009, destacam-se trs iniciativas neste campo: a Marcha dos Usurios, convocada originalmente pela Renila, que aconteceu em Braslia, em setembro de 2009, com a participao de aproximadamente 2.300 pessoas de todo o pas. Esta iniciativa segundo Vasconcelos (2010) teria sido o mais importante evento poltico neste campo no ano de 2009, levando conquista final da realizao da IV CNSM I; a realizao do VII Encontro Nacional de Usurios e Familiares do MNLA em So Bernardo do Campo, que produziu um relatrio final e a realizao do IX Encontro do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, tambm tendo produzido um relatrio. Ainda que a Marcha dos Usurios represente a pauta mais abrangente entre estas trs fontes, segundo Vasconcelos (2010), h uma forte confluncia entre os dois movimentos em relao ao perfil das propostas mais gerais para a poltica de sade mental no pas. Os principais eixos de reivindicaes, que tambm podem ser consideradas as necessidades atuais dos portadores de sofrimento mental, representados pelos movimentos sociais, so: a) Efetivao imediata da rede substitutiva de ateno em sade mental: ampliao do nmero de CAPS III e CAPS III ad; b) Ampliao dos projetos de trabalho e renda: cursos profissionalizantes, iniciativas de empreendedorismo, cooperativismo e economia solidria, bolsa-trabalho, trabalho protegido, etc.; c) Ampliao do Programa de Volta para Casa; d) Regulamentao e financiamento prprio para os Centros de Convivncia; e) No financiamento pblico de Eletroconvulsoterapia e outras intervenes invasivas pelo SUS; f) Garantia de proviso regular e adequada de medicao psiquitrica pelo SUS a todos os usurios de servios e pessoas com transtorno mental; g) Transporte coletivo gratuito para pessoas com transtorno mental; h) Criao de comisses de sade mental em todos os conselhos estaduais e municipais de sade, conforme a Lei 8.142/90, que garante o controle social pela participao social da sociedade civil; i) Ao conjunta da Secretaria Especial de Direitos Humanos e Poder Judicirio para reviso das interdies judiciais de pessoas com transtorno mental;

20 j) Abertura de projetos e servios gratuitos de defesa dos direitos dos usurios e familiares, com equipes interdisciplinares e particularmente com assistncia jurdica especializada no campo da sade mental; k) Acelerao dos processos de desinstitucionalizao de hospitais de longa permanncia, com medidas imediatas para coibir aes degradantes e maus-tratos; l) Promoes de eventos e aes para garantia dos direitos das pessoas com transtorno mental no sistema prisional, visando tambm a reviso de toda a legislao penal neste campo; m) Implantao de poltica conjunta com o Ministrio da Cultura para iniciativas em arte e cultura para pessoas com transtorno mental e, particularmente com a participao das associaes de usurios e familiares; n) Reviso dos critrios e garantia do acesso ao Benefcio de Prestao Continuada (BPC), sem a exigncia de curatela. Para alm desse conjunto de necessidades que j vem sendo palco de lutas e enfrentamentos ao longo de todos esses anos de reforma psiquitrica no Brasil h um conjunto de propostas e reivindicaes que vem sendo levantado nos ltimos anos com o objetivo de gerar o empoderamento e fortalecimento organizacional do movimento de usurios e familiares em suas bases. Para alm das necessidades bsicas, de construo e efetivao de rede de ateno e garantias de direitos expressos nas reivindicaes descritas acima e em toda a legislao de sade mental e no relatrio final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental, este trabalho teve um olhar especial para este conjunto de reivindicaes ou necessidades. Neste campo, segundo Vasconcelos (2010), as principais propostas so: a) Ampliao e fortalecimento do Cadastro Nacional de Associaes de Usurios e Familiares em Sade Mental; b) Programa de incluso digital para usurios e familiares nos CAPS e para suas associaes; c) Programa de estmulo a pesquisas sobre a realidade do movimento de usurios e familiares; d) Criao de fundos pblicos para financiamento de pequenos projetos autnomos de associaes de usurios e familiares; e) Poltica ativa de comunicao regular, de divulgao e apoio estratgico s aes e projetos desenvolvidos pelas associaes;

21 f) Criao de equipes especficas para produo de material de educao

popular no campo da sade mental; h) Implantao de grupos de ajuda e suporte mtuos facilitados por lideranas de usurios em processos mais avanados de recuperao e por familiares com mais experincia, com capacitao e superviso especfica, para atuar principalmente na comunidade e na rede de ateno bsica; i) Experimentao e implantao de dispositivos variados de apoio a familiares na rede, de forma orgnica com as associaes de usurios e familiares; j) Experimentao e difuso de metodologias de gesto autnoma da medicao psiquitrica para usurios; k) Promoo de cursos de capacitao de conselheiros em sade mental, incluindo itens de educao e formao poltica; j) Criao e implementao do Plano de Crise, pelo qual o usurio estabelece as matrizes e medidas necessrias para seu cuidado em perodos de crise aguda; l) Abertura de ouvidorias em sade mental; m) Oficializao do Grupo de Trabalho de Demandas de Usurios e Familiares, ligados Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade. Em toda esta discusso, possvel perceber que os portadores de sofrimento mental tem um conjunto de necessidades muito complexas que no se resumem ao controle da sintomatologia psiquitrica ativa. So cidados como qualquer outro e tm necessidades que envolvem a sua integrao na sociedade e o desempenho de papis sociais de forma adequada, embora necessitem de suporte para enfrentar as exigncias da vida cotidiana e melhorar sua qualidade de vida. Neste sentido que as polticas pblicas so fundamentais para garantir que seus direitos sejam respeitados. Assim, possvel destacar alguns pontos para que esta cidadania seja garantida. Esses pontos foram discutidos durante a realizao da IV Conferncia Nacional de Sade Mental, intersetorial, realizada em Braslia entre os dias 27 de Junho e 01 de Julho de 2010 e sero analisadas no presente trabalho. O tema da IV Conferncia Sade Mental direito e compromisso de todos: consolidar avanos e enfrentar desafios permitiu a convocao no s dos setores diretamente envolvidos com as polticas pblicas, mas tambm de todos aqueles que tm indagaes e propostas a fazer sobre o vasto tema da sade mental. Segundo o relatrio desta conferncia (2010) a convocao da intersetorialidade foi um avano em

22 relao s conferncias anteriores, e atendeu s exigncias reais e concretas que a mudana do modelo de ateno trouxe para todos. Desde a III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada no ano de 2001, cresceu a complexidade, multidimensionalidade e pluralidade das necessidades em sade mental, o que exigiu de todo o campo a permanente atualizao e diversificao das formas de mobilizao e articulao poltica, de gesto, financiamento, normatizao, avaliao e construo de estratgias inovadoras e intersetoriais de cuidado. A III Conferncia Nacional de Sade Mental havia reafirmado os princpios da Reforma Psiquitrica Brasileira e comemorado a promulgao da Lei 10.216/2001, a lei da reforma psiquitrica no Brasil. Em 2001, a III Conferncia apontou a necessidade de aprofundamento da reorientao do modelo assistencial em sade mental, com a reestruturao da ateno psiquitrica hospitalar, alm da expanso da rede de ateno comunitria, com a participao efetiva de usurios e familiares. Em 2010, os debates da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial aconteceram em outro cenrio. Por um lado, os participantes reconheceram os avanos concretos na expanso e diversificao da rede de servios de base comunitria. Por outro, identificaram as lacunas e desafios, a complexidade e o carter multidimensional, interprofissional e intersetorial dos temas e problemas do campo, apontando a direo de consolidar os avanos e enfrentar os novos desafios trazidos pela mudana efetiva do cenrio. O Relatrio da IV CNSMI (2010) reafirma de forma unvoca e incondicional os princpios mais gerais da reforma psiquitrica em curso no pas, como a superao do modelo asilar, com construo de uma rede substitutiva diversificada, e garantia dos direitos de cidadania das pessoas com transtorno mental e seus familiares. A Conferncia se manifestou contrria a todas as propostas de privatizao e terceirizao de servios, na direo de um sistema estritamente pblico e estatal de servios de sade mental. Finalmente, reafirmou a necessidade da presena e participao ativa dos usurios na rede de servios, na produo do prprio cuidado em sade mental, e no ativismo junto aos servios e aos dispositivos de controle social. (grifos da autora) Com relao assistncia psiquitrica no Brasil, segundo Ribeiro (2003), esta tem sido marcada por uma poltica de reduo dos leitos hospitalares localizados nos hospitais psiquitricos tradicionais e pela implantao concomitante de recursos

23 teraputicos substitutivos do aparelho manicomial. Como resultado, os leitos psiquitricos cadastrados no Sistema nico de Sade (SUS) foram reduzidos de 85.000 em 1991 para menos de 55.000 em 2002 (MS, 2003a). Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2011, p. 15) Cerca de 18.000 leitos psiquitricos de baixa qualidade assistencial foram fechados no perodo entre dezembro de 2002 e 2010, atravs do PNASH/Psiquiatria e do PRH (Programa de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica), sendo que em Dezembro de 2010 possvel encontrar no pas 32.735 leitos psiquitricos. Os dados oficiais mais atualizados divulgados pelo Ministrio da Sade (2011) apontam algumas mudanas importantes quanto sade mental no Brasil, como por exemplo: a) Aumento do acesso e diversificao da rede de ateno em sade mental que em 2010 termina com uma cobertura de 66% em sade mental; b) Fechamento de leitos psiquitricos com baixa qualidade assistencial de forma pactuada e programada; c) Mudana do perfil dos hospitais psiquitricos restantes agora grande parte dos leitos em psiquiatria encontra-se em hospitais de pequeno porte; d) Desinstitucionalizao de pessoas longamente internadas, com o Programa de Volta para Casa, e investimento em aes de insero; e) Inverso dos gastos federais do Programa o gasto com aes extrahospitalares hoje maior que os gastos com aes hospitalares; f) Investimento em Formao e educao permanente social atravs de empreendimentos solidrios. Segundo Ribeiro (2003), tem ocorrido no Brasil uma sensvel inverso do financiamento nos ltimos anos, privilegiando-se os equipamentos substitutivos em detrimento dos hospitais psiquitricos. Este fato ilustrado com o dado de que em 1997 a rede composta por 176 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) recebia 6% dos recursos destinados pelo Sistema nico de Sade a sade mental, enquanto a rede hospitalar, com 71 mil leitos, recebia os outros 94%. Em 2004, os 516 CAPS existentes receberam 20% dos recursos citados contra 80% destinados aos 55 mil leitos psiquitricos no Brasil. Ser apresentada a seguir a expanso da cobertura em sade mental de dezembro de 2002 a dezembro de 2010 segundo o parmetro de 1 CAPS para cada 100.000

24 habitantes. A escala em azul indica a cobertura dos municpios. Quanto mais escuro o azul, melhor a cobertura.
Mapa 1-Expanso da cobertura em sade mental de dezembro de 2002 a dezembro de 2010

2002

2006

2006

2010

Fonte: Coordenao de Sade Mental, lcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.

Com base nesses mapas, possvel perceber que houve uma considervel expanso na rede de sade mental no Brasil no perodo, com destaque para a interiorizao dos servios no perodo de 2006 a 2010. Em relao aos gastos com o programa de sade mental no Brasil, o Ministrio da Sade (2011) aponta que houve aumento real no perodo entre dezembro de 2002 e 2009. O ano de 2006 ficou marcado por um fato histrico nele, pela primeira vez, os gastos federais extra-hospitalares do Programa de Sade Mental ultrapassaram os gastos

25 do Programa com hospitais. Isto significou uma efetiva reorientao do financiamento, seguindo a mudana do modelo de ateno sade mental. Se for calculado o valor per capita investido em sade mental em cada ano e corrigido estes valores considerando a inflao, veremos que, de 2002 a 2009, os gastos da Unio com o programa cresceram cerca de 37%. Os investimento so indutores do novo modelo: enquanto o investimento extra-hospitalar cresceu cerca de 269%, o investimento hospitalar decresceu cerca de 40%. Em 2010, embora no haja dados concretos disponveis, possvel estimar, no entanto, que tenha sido da ordem de um bilho e seiscentos e cinquenta milhes de reais, dos quais um bilho e cem milhes (cerca de 69% dos recursos) estariam investidos em aes extra-hospitalares. Apesar dos avanos registrados, os desafios enfrentados no Brasil so grandes, tendo em vista a histria de excluso, profundas diferenas sociais e o papel histrico que a loucura tem ocupado ao longo dos sculos. Vasconcelos (2010) em um texto em que analisa a atual conjuntura no campo da sade mental, buscando contribuir com o debate referente IV Conferncia Nacional de Sade Mental intersetorial, afirma que as enormes dificuldades enfrentadas na luta pela reforma psiquitrica e pela reforma sanitria no Brasil significam um desafio com dimenses mais amplas: o processo de universalizao das polticas sociais em contexto perifrico ou semiperifrico, como no Brasil, que vem ocorrendo em plena crise das polticas de bem-estar social no plano mundial, Este o contexto da sade mental no Brasil. Um campo onde ocorreram avanos, porm que ainda enfrenta desafios considerveis. No Estado do Par, embora seja considerada a sua insero neste contexto brasileiro, a conjuntura amaznica apresenta particularidades que devem ser conhecidas e debatidas ao pensar em polticas pblicas, inclusive na rea da sade mental. No que se refere a pesquisas relacionadas especificamente ao campo das polticas pblicas em sade mental, pode ser percebida profunda escassez de publicaes. Poucos trabalhos foram encontrados sobre o tema. Pedroso (2008), em um trabalho desenvolvido no mbito do Ncleo de Altos Estudos Amaznico (NAEA) fez uma anlise da Loucura e Assistncia Psiquitrica no Par no perodo de 1833 1984. Alm deste estudo, Coutinho (2008), em um estudo epidemiolgico exploratrio na clnica psiquitrica de um hospital pblico (referncia em psiquiatria no Par) buscou conhecer a realidade

26 vivenciada no momento. Apontou a necessidade urgente de realizao de novos estudos na rea, especialmente com carter avaliativo, a fim de contribuir com as vrias instncias da poltica de sade mental, subsidiando a viso de gestores, tcnicos, usurios dos servios, bem como da comunidade geral para transformar as condies de sade da populao. No que diz respeito a pesquisas de carter avaliativo foi no sentido de procurar garantir o atendimento das necessidades da sociedade pelo Estado foram criadas estratgias de avaliao/anlise de polticas pblicas. Silva e Formigli (1994), ao realizarem um trabalho sobre avaliao em sade: limites e perspectivas colocam algumas que so de vital importncia para a presente pesquisa. Por exemplo, o primeiro problema enfrentado por aqueles que procuram tratar a avaliao de forma sistemtica a enorme diversidade terminolgica encontrada nos enfoques tericos sobre o tema, tanto no que diz respeito s possveis abordagens quanto no que concerne aos seus atributos ou componentes. Essa variedade de definies relaciona-se com a complexidade do objeto avaliao em sade , que pode desdobrar-se em tantas quantas forem as concepes sobre sade e prticas de sade. Com relao aos principais atributos de avaliao/anlise normalmente utilizados, as autoras destacam: efetividade, impacto, eficcia, qualidade, eficincia, acessibilidade, equidade, cobertura, satisfao do usurio. Para efeitos desta pesquisa ser analisada a categoria impacto, que segundo Oliveira
Tem como objetivo intelectual da avaliao de impacto de polticas pblicas pode equivaler determinao matemtica de um vetor do desenvolvimento. Devem ser determinados quantidades e atributos (qualidades). Enquanto a medio quantitativa deve informar ao avaliador e usurios da avaliao a intensidade ou mdulo do objeto medido, a medio qualitativa deve informar a natureza intrnseca ou essncia substancial medida. Quantidades podem ser expressas em unidades digitais; atributos, em analgicas. Mdulos e atributos carecem de comparao para serem mais bem compreendidos e administrados. Na atualidade, essa comparao pode ser feita com utilizao conveniente de algum parmetro ou indicador geralmente aceito. Assim, perceber uma poltica pblica como um vetor pode ser um artifcio til para se compreender a distncia (e o porqu da distncia) entre condies ambientais "antes" e "depois", decorrentes de atos e fatos governamentais, intencionais ou no. (OLIVEIRA, 2002, p.50)

Ainda segundo Oliveira (2002) Avaliar o impacto deve ser um processo de pesquisa de explicaes necessrias e suficientes sobre a modificao prevista ou no prevista provocada por determinado conjunto de fenmenos (polticas

pblicas), entre dois ou mais momentos do ambiente afetado. Para a Sociedade e

27 para a administrao pblica da atualidade a avaliao de impacto poder vir a ser uma fonte estratgica de orientao para tomada de decises adequadas e pertinentes sobre como recursos pblicos e privados devero ser alocados na obteno de impacto maior e melhor. Desse modo, a questo fundamental que norteou esta pesquisa foi: Qual o modelo de assistncia aplicado no Par entre 2007 e 2010, o tradicional, manicomial ou o da reforma psiquitrica e quais os resultados da poltica em termos de impacto? Assim, as categorias chaves para entendimento do problema de pesquisa so como os modelos de assistncia (manicomial versus reforma psiquitrica); polticas pblicas que so abordadas ao longo do 2 e 3 captulo respectivamente. Alguns desdobramentos desta questo-problema central ajudaram a conhecer a realidade pesquisada: Qual a estrutura fsica, o nmero de funcionrios e como est organizada a dinmica de funcionamento do servio? Esta estrutura/dinmica est adequada s reais necessidades do servio? Qual avaliao dos gestores da rede de ateno sade? Qual a avaliao do Movimento Social que se interessa pela temtica no Par, o MLA, sobre o impacto da poltica pblica em relao ao atendimento das necessidades da populao? Como se deu a relao entre Movimento Social e gesto durante o perodo? Qual o ponto de vista dos sujeitos da pesquisa sobre as mudanas polticas na conduo do governo do Estado, entre 2007 e em 2010, e possveis repercusses para a poltica de sade mental? Quais as sugestes e expectativas que os sujeitos da pesquisa apresentam para melhoria da qualidade da assistncia? O trabalho de pesquisa se deu atravs da anlise dos documentos e de entrevistas com os executores da poltica. Para isso, preciso esclarecer que neste trabalho foram considerados executores da poltica, os gestores governamentais que ocuparam cargos de confiana (Direo e Assessoramento Superior - DAS), nomeados em decretos ou portarias especficas pelo governo do Estado para gerir servios pblicos e os integrantes do movimento social com interesse na rea (Movimento Paraense da Luta Antimanicomial - MLA), composto por trabalhadores que executam suas tarefas laborais no mbito dos servios de sade mental do Estado, porm no ocupam cargos de confiana; usurios do servio, pessoas que buscam tratamento nos servios apresentando alguma queixa relacionada sade mental e os familiares desses usurios, pessoas que de alguma maneira os apoiam e lutam pela melhoria dos servios e por avanos na poltica pblica. Outras pessoas, que eventualmente no so usurias dos servios e nem possuem vnculos familiares diretos com usurios, porm que se

28 identificam com a causa antimanicomial e se reconhecem como participantes do MLA ou da luta antimanicomial tambm podem ser considerados executores da poltica. Ao responder s perguntas e verificao da hiptese de pesquisa pretendeu-se contribuir para a melhoria na qualidade da assistncia sade mental no Estado do Par. Assim, o objetivo geral desta pesquisa compreender qual o modelo aplicado e quais os resultados da poltica de ateno sade mental do Estado do Par no perodo de 2007 a 2010. Para a consecuo desse objetivo geral foram traados alguns objetivos especficos. A saber: a) Analisar a historia e desenvolvimento da reforma psiquitrica na Europa, Amrica Latina e suas reverberaes no Brasil e

particularmente no estado do Par, objeto desta pesquisa. b) Compreender o papel do Estado e sua relao com as Polticas Pblicas Sociais, com especial ateno para a poltica de sade no Brasil. c) Descrever os servios de sade mental analisados no presente trabalho, a estrutura fsica, o quadro de trabalhadores da rea de sade mental e a rotina dos servios; d) Avaliar o estado de efetividade das polticas pblicas no Par em relao s demandas do movimento social em nvel nacional por mais fortalecimento organizacional do movimento de usurios, e familiares em suas bases, assim como, a relao entre movimento social (MLA) e gesto pblica durante o recorte temporal estabelecido;

29 1.2 CAMINHOS METODOLGICOS

Tendo em vista que o objetivo desta pesquisa foi compreender qual o modelo aplicado e quais os resultados da poltica de ateno sade mental do Estado do Par, no perodo de 2007 a 2010 em termos de impacto, uma das premissas do estudo realizado consistiu em apreender a estrutura e a dinmica dos servios no seu cotidiano, nas formas que os sujeitos envolvidos se relacionam; seus interesses, conflitos e as questes vivenciadas atravs de suas prticas, bem como compreender as dinmicas de encaminhamento referncia e contra-referncias - entre os servios da rede. O trabalho foi realizado a partir de uma perspectiva crtica de anlise. Do ponto de vista dos recursos metodolgicos, possvel afirmar que para consecuo dos objetivos propostos foi realizado um estudo com o objetivo de explorar o fenmeno a partir de uma ampla base de dados para chegar compreenso sobre determinado problema. Assim, foi realizada uma pesquisa sobre a poltica pblica de sade mental no Estado do Par durante o perodo demarcado. A poltica de sade mental compreende planos, programas e aes orientados a partir de um referencial de anlise pautado em uma legislao da rea da sade que nortearam esta pesquisa: 1) LEI NO 9.867, DE 10 DE NOVEMBRO DE 1999, dispe sobre a criao e o funcionamento de Cooperativas Sociais, visando integrao social dos cidados, conforme especifica; 2) LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001, dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental; 3) LEI No 10.708, DE 31 DE JULHO DE 2003, institui o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internaes. Convm sinalizar tambm as portarias e relatrios concernentes ao objeto de estudo, tais como. No que se refere s portarias, 1) PORTARIA/GM N 336 - DE 19 DE FEVEREIRO DE 2002 que estabelece CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS i II e CAPS ad II; 2) PORTARIA N 52, DE 20 DE JANEIRO DE 2004 que institui o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no SUS 2004; 3) PORTARIA N 1.190, DE 4 DE JUNHO DE 2009 que institui o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas no Sistema nico de Sade - SUS (PEAD 2009-2010) e define suas diretrizes gerais, aes e metas.

30 Ainda, com relao a essa questo da documentao da rea da sade mental, destacam-se os seguintes relatrios 1) RELATRIO FINAL DA I CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, em junho de 1987; 2) RELATRIO FINAL DA II CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, em dezembro de 1992; 3) RELATRIO FINAL DA III CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, em dezembro de 2001; 4) RELATRIO FINAL DA IV CONFERNCIA NACIONAL DE SADE MENTAL, em junho de 2010; 5) RELATRIO FINAL DA IV CONFERNCIA ESTADUAL DE SADE MENTAL, em Maio de 2010. A pesquisa foi realizada na Coordenao Estadual de Sade Mental, 1 Regional de Proteo Social, Hospital de Clnicas Gaspar Vianna (FPEHGCV) alta complexidade, CAPS Renascer mdia complexidade. Estava prevista a realizao de entrevista com a gestora da Unidade Bsica da Pedreira baixa complexidade, porm no foi possvel em funo da no disponibilidade desta. Os servios foram escolhidos intencionalmente, pois esto localizados no municpio de Belm-Pa, na mesma rea de abrangncia e sob gesto da Secretaria Estadual de Sade SESPA, o que permitiu uma anlise mais acurada acerca da realidade da gesto e de encaminhamentos entre os servios da rede. A estratgia de escolha desses servios aconteceu em funo de que somente nesta rea de abrangncia (distrito do DASAC/Belm), no Estado do Par inteiro possvel encontrar os trs tipos de servio: de alta, mdia e baixa complexidade, alm de concentrar a 1 regional de Proteo Social, a regio metropolitana de Belm. A 1 RPS foi includa por coordenar todos os servios da regio metropolitana e a coordenao de sade mental por ser responsvel pela poltica estadual de sade mental. Tambm, havia a previso da realizao da pesquisa com 5 (cinco) membros da executiva estadual do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial (MLA), duas trabalhadora e trs usurios, porm um usurio, residente em Cana dos Carajs que foi contatado via telefone e enviado o roteiro de entrevistas por e-mail, no respondeu e uma trabalhadora que, apesar de vrias tentativas de contato tambm no respondeu. Foram realizadas ento, trs entrevistas com membros do MLA: com uma trabalhadora, a principal liderana do movimento, segundo referncias dos outros usurios e dois usurios, um de um CAPS estadual, o CAPS Gro-Par e outra, usuria em alta do CAPS municipal Casa Mental do Adulto, o que permitiu uma diversidade interessante de vivncias e olhares.

31 O perodo de 2007 a 2010 foi escolhido tambm intencionalmente em funo da mudana poltica do governo do Estado do Par, quando um grupo poltico (Partido dos Trabalhadores) que mantinha relaes prximas com o movimento social, incluindo em seu programa de governo propostas defendidas pelo Movimento da Luta Antimanicomial assumiu a conduo do processo de gesto pblica. A inteno da pesquisa foi, ento, compreender se a pauta de reivindicaes do movimento avanou ou no durante este perodo. Foram utilizados os seguintes instrumentais tcnicos: pesquisa documental e bibliogrfica, alm da realizao de entrevistas semi-estruturadas com os executores da poltica pblica de sade mental no Par (roteiros nos apndices 1 e 2). O critrio de incluso para participao na pesquisa foi o sujeito ter exercido a funo de coordenao na rea de sade mental no mbito da Secretaria Estadual de Sade do Estado do Par e FHCGV no caso dos gestores e no caso do movimento social, ser membro da direo executiva do mesmo. Ou seja, foram escolhidos para participar da pesquisa no os formuladores da poltica (os dirigentes nacionais ou estaduais que definem os objetivos da poltica), mas os seus executores (pessoas que implementam as atividades, acompanham as aes e/ou supervisionam a poltica), assim como os seus beneficirios, ou aqui chamados usurios. O Movimento Paraense da Luta Antimanicomial (integrante da rede interncleos RENILA) foi escolhido para participar da pesquisa em funo de ter sido o nico movimento representativo de usurios, famlias e trabalhadores da rea de sade mental a participar da VI Conferncia Estadual de Sade Mental Intersetorial, ocorrida em maio de 2010. Para representar os gestores executores da poltica, foram entrevistados o coordenador estadual de sade mental, o diretor da 1 Regional de Proteo Social, a diretora do CAPS Renascer- (SESPA) e o Diretor Assistencial da Fundao Pblica Estadual Hospital de Clnicas Gaspar Vianna que estavam nos cargos citados em 31 de Dezembro de 2010. Para representar o movimento social que organiza usurios, familiares e trabalhadores foram entrevistados 03 membros da direo executiva do MLA. Esses sujeitos foram escolhidos em funo de sua posio na tomada de decises, vivncia e conhecimento sobre a poltica de ateno em sade mental na rea analisada. Abaixo ser apresentado um quadro com os entrevistados, suas categorias e os servios a que pertenciam para melhor visualizao durante a leitura do texto. Vale destacar que,

32 com o objetivo de proteger as identidades dos sujeitos o mximo possvel, as iniciais no correspondem aos nomes reais dos sujeitos.

Quadro 1- Entrevistados em funo de seus cargos, categorias e servios

Entrevistado (a) V

Cargo Coordenador Estadual de Sade Mental, lcool e Ouras Drogas

Categoria Gestor

Servio -

Diretor da 1 Regional de Proteo Social

Gestor

Diretor Assistencial do Hospital de Clnicas Gaspar Vianna

Gestor

Diretora do CAPS Renascer

Gestora

Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial

Movimento Social Trabalhadora

CAPS municipal ad (Belm)

Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial

Movimento Social Usuria

CAPS municipal (Belm)

Diretor Executivo do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial

Movimento Social Usurio

CAPS estadual Gro-Par (Belm)

Fonte: dados da pesquisa (2012)

33 Na anlise foram utilizadas pesquisa bibliogrfica, documental e entrevistas. Assim, foram buscados documentos e relatrios de gesto que auxiliassem na compreenso sobre a estrutura e a dinmica de funcionamento da rede; documentos publicados pelo MLA durante o perodo pesquisado para se compreender os principais pontos de pauta do movimento social, alm da compreenso da avaliao que os gestores e movimento social fazem da situao da sade mental do Estado do Par no perodo de 2007 a 2010, bem como suas sugestes para melhoria da rede de ateno psicossocial do Par. Nas entrevistas foram procurados alguns pontos especficos com objetivo de compreender a realidade estudada, tais como o contexto histrico em que cada servio se encontrava e a avaliao que cada sujeito fazia do momento vivenciado pela poltica pblica de sade mental no perodo de 2007 a 2010, suas anlises sobre a rede de ateno, percepes sobre a relao entre movimento social e gesto, alm de sugestes para melhoria. Algumas informaes foram fundamentais para apreenso da realidade pesquisada e tiveram como fonte banco de dados informatizados ou em documentos escritos: dados epidemiolgicos sobre populao com transtornos mentais no Par nos dias atuais, ambos com objetivo de conhecer a populao estudada em termos estatsticos disponveis em Pedroso (2008) e Coutinho (2008); Relatrio sobre a Sade no Mundo elaborado pela OPAS/OMS em 2001, com objetivo de conhecer o atual estado das polticas pblicas e ter acesso a dados fidedignos sobre sade no mundo, alm de legislao sobre sade mental no Brasil a partir de 1990, para conhecer o atual estado das polticas pblicas. Foi importante analisar documentos como Relatrio de Gesto da sade mental no Brasil, no Par e os relatrios das I, II, III e IV Conferncias Nacional de Sade Mental (citados acima), bem como, o relatrio da IV Conferncia Estadual de Sade Mental Intersetorial. Um quadro com a lista dos documentos que foram analisados e os objetivos podero ser encontrados no apndice 4. Para anlise dos dados provenientes das entrevistas foi utilizada a tcnica de sistematizao e operacionalizao metodolgica que consiste na organizao por falas semelhantes sobre determinado tema ou assuntado perguntado previamente no roteiro de entrevistas. A dissertao est estruturada em 6 (seis) captulos: o 1) introduo que

apresenta o tema ao leitor, com o estado atual da problemtica no mundo e no Brasil, mostrando ainda os caminhos metodolgicos utilizados para o desenvolvimento da

34 pesquisa; 2) um captulo terico que faz uma contextualizao histrica da loucura e da reforma psiquitrica, aprofundando-se na histria da reforma psiquitrica em alguns pases europeus, na Amrica Latina e Caribe, no Brasil e especificamente no estado do Par; 3) um captulo terico que realiza uma reflexo sobre o papel do Estado, as polticas sociais, dentre elas, especificamente a poltica pblica de sade e no caso do Brasil, faz uma breve incurso histrica sobre o Sistema nico de Sade e sua relao com a Poltica de Sade Mental; 4) um captulo de anlise sobre a poltica de sade mental do estado do Par entre 2007 a 2010 no que diz respeito a estrutura fsica, nmero de funcionrios e dinmica de funcionamento dos servios; 5) um captulo de anlise sobre o atendimento ou no s demandas por mais fortalecimento organizacional do movimento de usurios, e familiares em suas bases, alm de uma anlise da relao entre gesto e movimento social e sobre o papel do movimento da luta antimanicomial no Par, seus avanos e desafios e o 6) um captulo com as consideraes finais da pesquisadora sobre o tema analisado. No que diz respeito s questes ticas, como j foi dito acima, a coleta de dados teve incio somente aps o projeto ter sido analisado e aprovado por um comit de tica em pesquisa (FHCGV), seguindo as orientaes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (anexo 1), bem como foi garantido aos gestores e movimento social o retorno dos resultados que foram obtidos com a pesquisa e a elaborao e apresentao de relatrio do projeto ao Comit de tica em Pesquisa sempre que solicitado. Vale destacar que foi garantido o sigilo de dados pessoais confidenciais ou que, de algum modo, pudessem provocar constrangimentos ou prejuzos ao sujeito de pesquisa e embora existisse a inteno de tornar annimo o material ou dados obtidos, em funo dos critrios de anlise dos dados privilegiarem a posio (cargo) ocupada pelo sujeito da pesquisa na rede de ateno / movimento social e em funo da possibilidade de identificao por conta do recorte temporal estabelecido no pde ser garantido aos participantes o anonimato total de suas declaraes, entretanto este fato ficou claro para o sujeito antes mesmo do incio da entrevista, sendo facultada a sua participao, que somente ocorreu aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para alm disso um outro cuidado foi tomado, o de enviar por e-mail aos sujeitos da pesquisa (com exceo de A e S que no forneceram e-mails) suas entrevistas aps trabalho de transcrio, para que pudessem analisar e inclusive solicitar

35 correo ou retirada de algum trecho que considerassem inadequados para publicao. Nenhum sujeito solicitou alterao. Finalmente, os dados coletados foram utilizados apenas para esta pesquisa e segundo a Resoluo 196/96 IX.2.e, devero ser guardados durante cinco anos e aps este perodo sero destrudos.

36 2. CONTEXTUALIZAO HISTRICA DA LOUCURA E DA REFORMA PSIQUITRICA [...] A gente quer ter voz ativa No nosso destino mandar Mas eis que chega a roda viva E carrega o destino pra l [...] (Chico Buarque) Antes de adentrar na discusso sobre a poltica de sade mental e suas repercusses no Estado do Par, faz-se necessria uma breve introduo ao tema da histria da loucura e questo dos discursos em psiquiatria. Amarante (2008a) explica que o estudo das prticas e dos discursos em psiquiatria decorre de uma preocupao com a anlise e o questionamento das articulaes historicamente existentes entre instituies sociais especficas e o universo das relaes sociais. Afirma ainda que a histria da psiquiatria a histria de um processo de asilamento e de medicalizao social. A ordem psiquitrica oferecida como paradigma de organizao modelar s instituies de uma sociedade que se organiza. Assim, importante situar, que o surgimento do modelo psiquitrico clssico, enquanto saber e prtica foram abordados na obra de diversos autores. Dentre eles, possvel destacar Michel Foucault, filsofo francs, que em Histria da Loucura na Idade Clssica (1978) apresenta uma reviravolta na histria da psiquiatria e da loucura. Assim, a Histria da Loucura e considerado por autores da rea, um marco para a discusso da temtica. Outra obra que merece destaque Manicmios, Prises e Conventos, de Erving Goffman (1974), que detalha a estrutura, a natureza e a microssociologia das instituies psiquitricas, definidas no que o autor denomina instituies totais. importante destacar que o interesse de Foucault era analisar criticamente as condies que possibilitaram a constituio do saber sobre a loucura, sua submisso razo atravs da conjuno entre prtica social de internamento, a figura tangvel do louco e o discurso produzido a partir da percepo, dependendo da interpretao.
Os loucos tinham ento uma existncia facilmente errante. As cidades escorraavam-nos de seus muros, deixava-se que corressem pelos campos distantes, quando no eram confiados a grupos de mercadores peregrinos. Esse costume era frequente, particularmente na Alemanha [...] durante a primeira metade do sculo XV.(FOUCAULT, 1978, p. 9 apud AMARANTE, 2009)

37

A percepo social da loucura na Idade Mdia encontra-se com uma ideia de alteridade pura, o homem mais verdadeiro e integral, experincia originria. Na obra de Foucault possvel acompanhar a passagem de uma viso trgica da loucura para uma viso crtica. A primeira, segundo Birman e Costa (1992) citados por Amarante (2009) permite que a loucura, inscrita no universo da diferena simblica seja colocada em um lugar social reconhecido no universo da verdade. A viso crtica, no entanto, organiza um lugar de encarceramento, morte e excluso para o louco. Tal movimento marcado pela constituio da medicina mental como campo de saber terico/prtico. A partir do sculo XIX, h a produo de uma percepo dirigida pelo olhar cientfico sobre o fenmeno da loucura e sua transformao em objeto do conhecimento: a doena mental. Amarante (2009) revisita o nascimento da instituio psiquitrica e destaca que durante a poca clssica, o hospcio tinha uma funo eminente de hospedaria. Os hospitais gerais e Santas Casas de Misericrdia representavam o espao de recolhimento de toda ordem de marginais: leprosos, prostitutas, ladres, loucos, vagabundos, todos os que simbolizavam uma ameaa lei e ordem social. O enclausuramento no possua, neste perodo, uma conotao de medicalizao, uma natureza patolgica. O olhar sobre a loucura no era, portanto, diferenciado das outras categorias marginais. A preocupao com critrios mdicos-cientficos no pertencia ainda a tal perodo histrico. A fronteira pertinente encontrava-se referida presena ou ausncia de razo, e no a critrios de ordem patolgica. A percepo tica que organizava o mundo foi instaurada pelo Iluminismo: a primazia da razo, o que Weber (1982) chamou de desencantamento do mundo, sua dessacralizao. O enclausuramento no tem o mesmo significado que tem no hospital moderno, medicalizado e dirigido pelo saber mdico. Os fatores que permitiram a emergncia do saber e instituio mdicos estavam relacionados s condies econmicas, polticas e sociais que a modernidade instaurou. Segundo Machado (1981), o trabalho como mercadoria ressignificou a pobreza, retirando-a do campo mstico, no qual era valorizada (significando a salvao da alma) e inaugurou-a enquanto negatividade, desordem moral e obstculo nova ordem social. Desta maneira, o enclausuramento se estabeleceu no mago deste contexto, marcado pela tica do trabalho, compreendido como antdoto contra a pobreza. Durante a Idade Mdia, a percepo social da loucura, representada pela tica do internamento, no se cruza com a elaborao de conhecimento sobre a loucura. O

38 internamento na idade mdia no tinha relao com a elaborao de conhecimento sobre a loucura. Na Idade Clssica, este era baseado em uma prtica de proteo e guarda. No sculo XVIII o internamento ganhou caractersticas mdicas e teraputicas, marcado pela convergncia entre percepo, deduo e conhecimento. A partir da segunda metade do sculo XVIII, a desrazo foi perdendo espao e a alienao passou a ocupar, o lugar como critrio de distino do louco diante da ordem social. Este percurso prtico/discursivo teve segundo Amarante (2009), na instituio da doena mental o objeto fundante da psiquiatria. Barros (1994) afirma que a noo de periculosidade social associada ao conceito de doena mental formulado pela medicina, propiciou uma sobreposio entre punio e tratamento, uma quase identidade do gesto que pune e aquele que trata. A relao de tutela sobre o louco constitui-se um dos pilares das prticas manicomiais e cartografia territrios de segregao, morte e ausncia de verdade. A partir da segunda metade do sculo XIX, a psiquiatria, assim como outros saberes do campo social passou a ser um imperativo de ordenao dos sujeitos. Neste contexto, a psiquiatria seguiria a orientao das demais cincias naturais, assumindo uma tonalidade basicamente positivista1. Segundo Amarante (2009), um modelo centrado na medicina biolgica, limitada a observar e descrever os distrbios nervosos, com objetivo de buscar conhecimento sobre o Homem. A psiquiatria iniciou, ento, o movimento de se firmar enquanto processo de conhecimento cientfico, em uma pretensa neutralidade 2 com objetivo de descobrir a essncia dos distrbios atravs de relaes de causalidade. A anlise histrica deste processo e a identificao de seus efeitos permitem perceber como a neutralidade e objetividade dos lugares da verdade na cincia, buscam encobrir valores e o jogo de poder, to bem explicados por Michel Foucault.

___________
1. O positivismo tem suas origens no pensamento de Comte e se desdobra no funcionalismo de Durkheim e no neofuncionalismo de Merton e Parsons, que incorporam o mtodo das cincias exatas e naturais para intervir na realidade social e conferir estatuto cientfico aos estudos sobre a sociedade. Esta neutralidade um dos princpios do mtodo positivista funcionalista, onde o pesquisador deve adotar uma posio ideolgica no sentido do no -julgamento, da discrio, do no envolvimento emocional e da individualizao do pro blema, alm da aceitao da ordem vigente.

2.

39 Neste breve histrico importante situar tambm a obra de Pinel, estruturada sobre uma tecnologia de saber e interveno sobre a loucura e o hospital, cujos pilares esto representados pela constituio da primeira nosologia, pela organizao do espao asilar e pela imposio de um tipo de relao teraputica - o tratamento moral que representou o primeiro e mais importante passo histrico para a medicalizao do hospital, transformando-o em uma instituio mdica e no mais social e filantrpica, alm de propiciar a apropriao da loucura pelo discurso e prtica mdicos. Esse percurso marca o que Amarante (2009) descreve como a primeira reforma da instituio hospitalar, a fundao da psiquiatria e do hospital psiquitrico.
Ao constituir um espao especfico para a loucura e para o desenvolvimento do saber psiquitrico, o ato de Pinel , desde o primeiro momento, louvado e criticado. As principais crticas dirigem-se ao carter fechado e autoritrio da instituio e terminam por consolidar um primeiro modelo de reforma tradio pineliana, qual seja o das colnias de alienados. Tal modelo tem por objetivo reformular o carter fechado do asilo, ao trabalhar em regime de portas abertas, de no restrio ou maior liberdade. (AMARANTE, 2009, p.26).

Amarante (2009) continua sua exposio afirmando que na prtica, o modelo reformista de Pinel, baseado nas colnias serviu para ampliar a importncia social e poltica da psiquiatria e neutralizar parte das crticas feitas ao manicmio tradicional. No decorrer dos anos, em que pese o princpio de liberdade e reforma das colnias, estas no se diferenciam dos primeiros asilos. Assim, ao pensar a psiquiatria atual, segundo Birman e Costa (2008) a grande caracterstica a ser destacada seu estatuto de crise, que se delimita em todos os seus nveis constitutivos: a) Enquanto Sistema Assistencial, nas suas grandes formas de ateno pblica e privada. Transforma inclusive a categoria da profisso mdica, que deixa de ser uma profisso liberal para tornar-se uma profisso assalariada. No controle da ao mdica, as instituies pblicas e privadas disputam as prioridades, sendo que o Estado pode gerir diretamente os recursos ou possibilitar o seu exerccio iniciativa privada; b) Enquanto disciplina terica, na medida em que seus fundamentos so postos em dvida na sua cientificidade. A oposio ocorre entre categorias como Doena Mental e Sade Mental; c) Finalmente, o terceiro nvel da crise apontada pelos autores ocorre no nvel da prtica clnica.

40 Esta crise tem provocado a mudana da ateno Sade Mental. Ocorreram, ento, segundo Birman e Costa (2008), dois grandes perodos que redimensionaram o campo terico e assistencial da psiquiatria. O primeiro concernente aos processos de crtica estrutura asilar, na medida em que o asilo passa a ser apontado como o elemento responsvel pelo alto ndice de doentes crnicos: inicia-se com os movimentos das Comunidades Teraputicas (Inglaterra e Estados Unidos) e de psicoterapia institucional (Frana) atingindo o seu extremo com a instaurao das Terapias Familiares. Em um segundo momento esta Psiquiatria Social torna-se Psiquiatria Comunitria ou Preventiva (EUA) ou de setor (Frana). marcado, portanto, pela extenso da psiquiatria ao espao pblico, organizando-o com o objetivo de prevenir e promover a sade mental. o que ser abordado a seguir: Tendo em vista que um dos objetivos deste trabalho consiste em compreender se houve ou no mudana no modelo de assistncia sade mental no Par entre 2007 e 2010, imprescindvel que estes dois modelos estejam claros. Assim, aps esta breve exposio do percurso histrico da loucura os dois modelos de entendimento da sade mental: um manicomial, que enclausura e afasta do convvio social, com todas as repercusses apresentadas e outro o modelo da reforma psiquitrica, que parte da perspectiva que possvel reatar laos sociais. Sobre o modelo manicomial ou tradicional como alguns autores costumam denominar, Guljor (2003) opta por denominar de tradicionais os modelos de ateno estruturados ambulatoriais.
A finalidade dessa classificao no restringir o conceito ao modelo clssico descrito por Castel (1991, p. 12). Entendemos por tradicional todos os modelos centrados na perspectiva mdica racionalista; uma prtica clnica que objetiva unicamente a remisso dos sintomas, no considerando o paciente um sujeito que possui necessidades, desejos e com singularidades em seu sofrimento psquico, aqui compreendido como o desmoronamento de sua estrutura psquica vivenciada pelo psictico (GULJOR, p.9, 2003).

predominantemente

na

internao

psiquitrica

nas

consultas

Para a autora, esta transformao delineada no Brasil nas ltimas dcadas, atravs de diversos programas de Sade Mental vm operando um deslocamento do usurio da perspectiva reducionista do "paciente" para a perspectiva de conquista da cidadania e, desta forma, a demanda da clientela passa a ser compreendida como alm de sinais e sintomas psicopatolgicos.

41 este modelo que ser apresentado a seguir atravs de dados sobre o percurso da Reforma Psiquitrica em alguns pases da Europa, da Amrica Latina e a particularidade no Brasil e no Estado do Par.

2.1 REFORMA PSIQUITRICA NOS PASES EUROPEUS

Este captulo de aproximao ao campo da sade mental no tem como objetivo reconstruir exaustivamente a histria da psiquiatria ou mesmo da reforma psiquitrica, entretanto, seria importante para situar o debate, realizar um levantamento de algumas questes que forneam subsdios para se pensar esta histria. Questes deste tipo, segundo Amarante (2008a) tm como trao de unio o fato de resgatarem as condies de possibilidades sociais e polticas que abrem espao para o nascimento de uma psiquiatria e de suas subseqentes etapas de desenvolvimento. Os primeiros momentos da Reforma Psiquitrica, para Desviat (2008), aconteceram depois da Segunda Guerra Mundial, em tempos de crescimento econmico e reconstruo social, de grande desenvolvimento dos movimentos civis e de maior tolerncia e sensibilidade para com as diferenas e as minorias. Neste momento, a comunidade profissional e cultural, por vias diversas, chegou concluso que o hospital psiquitrico deveria ser modificado ou abolido. O New Deal norte-americano e a revolta contra as instituies, que atingiu seu pice na Frana em Maio de 1968, influenciaram de forma decisiva na ruptura do paradigma psiquitrico construdo ao longo do sculo XIX. Concomitante a este desejo de criar uma sociedade mais justa, livre, solidria, a descoberta dos novos medicamentos psicotrpicos e a adoo da psicanlise e da sade pblica nas instituies da psiquiatria foram os elementos que impulsionaram os diferentes movimentos de reforma psiquitrica, desde a desinstitucionalizao norte-americana at a poltica de setor francesa. As caractersticas scio-poltico-econmicas de cada pas e, de acordo com Desviat (2008), mais concretamente, o seu sistema sanitrio, juntamente com o papel outorgado ao manicmio que iriam diferenciar as peculiaridades da reforma em cada local. Em outras palavras, o tipo de sistema sanitrio, sua organizao, e grau de cobertura condicionaram o modelo adotado de atendimento em sade e, portanto, dos servios de sade mental.

42 Existem algumas ideias ou conceitos comuns como forma de enfrentar o transtorno mental, para alm da superao do manicmio. So ideias desenvolvidas na prtica e condicionadas s peculiaridades da estrutura sanitria de cada realidade e que esto presentes nos postulados tericos de todas as experincias de reforma psiquitrica ps Segunda Guerra Mundial. H trs grandes conceitos, explicitados por Desviat (2008). Em primeiro lugar, a diviso em zonas o setor francs, o territrio psiquitrico italiano, as reas inglesas etc.; em segundo, a continuidade do atendimento; e por ltimo, a integrao dos trs nveis de atendimento. A hiptese de Birman e Costa (1994) citados por Amarante (2009) a de que, tanto em um perodo quanto em outro, assim como tanto em uma estrutura quanto nas demais, a importncia dada pela psiquiatria tradicional teraputica das enfermidades d lugar a um projeto mais amplo e ambicioso, que o de promover a sade mental, no apenas em um ou outro indivduo, mas na comunidade em geral. Visto de outra forma, a teraputica deixa de ser individual para ser coletiva, deixa de ser assistencial para ser preventiva. De uma forma ou de outra, o certo que a psiquiatria passa a construir um novo projeto, eminentemente social, que tem consequncias polticas e ideolgicas muito importantes. Sobre esta ruptura de paradigma no entendimento da loucura e da forma de encar-la, Basaglia (1985) em uma de suas mais clebres afirmaes, diz que a Psiquiatria tratou da doena mental, colocando o homem entre parnteses; cabe agora inverter este processo: cuidar do homem, colocando a doena mental entre parnteses. Segundo Amarante (2008b) muitas experincias diferentes de reforma aconteceram em vrios pases. Algumas foram mais marcantes por sua inovao e impacto, a ponto de serem reconhecidas ainda hoje e de ainda influenciarem as experincias contemporneas. O autor divide didaticamente essas experincias em dois grupos mais um. O primeiro grupo, composto pela Comunidade Teraputica e pela Psicoterapia Institucional, destaca duas experincias que acreditavam que o princpio do fracasso estava na forma de gesto do hospital e que a soluo, portanto, seria produzir modificaes na instituio. O segundo grupo formado pela Psiquiatria de Setor e a Psiquiatria Preventiva, experincias que acreditavam que o modelo hospitalar estava esgotado, e que o mesmo deveria ser desmontado paulatinamente, ou seja, deveria ser tornado obsoleto a partir da construo de servios assistenciais que qualificariam o trabalho teraputico (hospitais-dia, oficinas teraputicas, centros de sade mental, etc.), ao mesmo tempo, que iram diminuindo a importncia do hospital psiquitrico. No outro

43 grupo, o autor destaca a Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica, para quem o termo reforma parece inadequado. Ambas consideram que o problema estaria no modelo cientfico psiquitrico, que todo colocado em xeque pelos movimentos, assim como suas instituies assistenciais. A seguir, algumas experincias de reforma psiquitrica divididas de acordo com o pas em que ocorreram. Na Frana surgiu a psicoterapia institucional, fundamento terico da poltica francesa de setor, que , sem dvida, segundo Desviat (2008), a tentativa mais rigorosa de salvar o manicmio. Foi influenciada pela psicanlise e procurava organizar o hospital psiquitrico como um campo de relaes significantes, utilizando em um sentido teraputico os sistemas de intercmbio existentes no interior da instituio. Em outras palavras, os sistemas de verbalizao de tudo o que acontece. Ainda segundo Desviat (2008) adotada a partir dos anos de 1940 nos hospitais franceses e desenvolvida especialmente por Tosquelles a Psicoterapia Institucional tinha como hiptese inicial a mxima de que na instituio total todos esto doentes. Ou seja, acreditavam que no so os muros do hospital que fazem dele um manicmio. So as pessoas: os que prestam cuidados e os enfermos que vivem nele. A terapia, portanto, deveria abarcar o hospital como um todo, funcionrios e doentes; a instituio em seu conjunto que deve ser tratada. Tratava-se de estruturar um servio pblico de ajuda e tratamento populao, de modo a permitir o acesso universal e formas de atendimento e qualidade de servios at ento restritos a uma parcela da populao. Os novos elementos da psiquiatria francesa foram baseados, ento na unidade e indivisibilidade da preveno, da profilaxia, do tratamento e do ps-cura deveriam ser respeitados; na abolio da

internao, em sua condio de conjunto de medidas heterogneas. Seus procedimentos deveriam ser redefinidos e aplicados com grande flexibilidade. Entre outros princpios de organizao sanitria geral, adotou-se a

territorializao da assistncia, que permitia uma aproximao e conhecimento da populao no momento da elaborao e execuo dos programas. O setor foi definido, ento, como uma rea geogrfica bem delimitada (70 mil habitantes, aproximadamente), que inclua leitos hospitalares (ento estimados em 3 por cada 1000 habitantes) e recursos extra-hospitalares para cada servio ou setor (o hospital psiquitrico era dividido entre os setores) e vrios dispositivos como lares ps-cura, oficinas protegidas, clube teraputico. O atendimento infanto-juvenil foi dividido, criando servios prprios,

44 com os intersetores infanto-juvenis correspondendo a trs setores psiquitricos de adultos (200 mil habitantes). A poltica de setor se baseava, segundo Desviat (2008) em trs princpios fundamentais: a) Princpio da setorizao ou zoneamento. Foram delimitadas reas com 50 mil a 100 mil habitantes; b) Princpio da continuidade teraputica. Uma mesma equipe, no conjunto de cada setor, deveria fornecer o tratamento e se encarregar do paciente, nos diferentes servios e momentos do tratamento, desde a preveno at a cura e a ps-cura; c) O eixo da assistncia foi deslocado do hospital para o espao extra-hospitalar. O paciente deveria ser atendido, na medida do possvel, na prpria comunidade. Deveria ser evitado o efeito cronicizador da instituio. A reforma psiquitrica francesa enfrentou muitas dificuldades. A setorializao da psiquiatria ficou como um fato diferenciado no panorama intensamente centralizado da Frana, apresentando ainda dificuldades de integrao com a psiquiatria infantil. O aparecimento de especificidades de atendimentos por faixas etrias ou patologias provocou uma ciso na prtica psiquitrica (adolescentes, idosos, toxicmanos etc.), em detrimento de um exerccio que envolvesse toda a disciplina. Ainda hoje este um problema e motivo de discusses acaloradas entre equipes de sade mental. Outro problema citado por Desviat (2008) era a questo do financiamento. Este continuava a ser feito pela Previdncia Social aos hospitais e dispensrios e impediu o crescimento das estruturas ambulatoriais. O hospital continuava a ser o centro do atendimento, na prtica. Desafios que ainda hoje so enfrentados naquele pas. Quando o assunto a Reforma Psiquitrica na Gr-Bretanha, lembra Desviat (2008) que a segunda guerra mundial fez com que o Estado se encarregasse de todos os recursos sanitrios, integrando-os e regionalizando-os em um Plano de Emergncia que tinha como objetivo garantir a assistncia aos soldados e a populao civil. No ano de 1942, no reino unido o Relatrio Beveridge props enfrentar o que qualificou como os cinco gigantes a indigncia, a doena, a ignorncia, a misria e o desemprego por meio de um seguro global, alm de fortalecer os servios pblicos. Na rea da sade foram retomados projetos de reforma preparados pelo governo de Churchill pouco tempo antes do desembarque dos aliados na Normandia. Em 1948 foi promulgada, assim, a Lei de Criao do Servio Nacional de Sade, paradigma ainda atual e durante muito tempo considerado a mais importante pea de engenharia social do ocidente.

45 Para Amarante (2008b) no perodo ps-guerra, eram bastante comoventes os danos psicolgicos, sociais e fsicos sofridos pelos jovens soldados ingleses. Muitos desses eram internados em hospitais para tratamento de seus problemas emocionais. Essa situao acarretava dois problemas graves: a quantidade excessiva de pessoas que necessitavam de cuidados e, em contrapartida, uma oferta escassa de profissionais para atend-las; excesso de pacientes e precariedade de recursos em um contexto de necessidade de recuperao da mo-de-obra para o projeto de reconstruo nacional. Terminada a guerra, os jovens deveriam deixar de ser soldados e passar a ser trabalhadores, peas importantes da engrenagem do sistema capitalista. Para tanto, deveriam ser tratados de suas enfermidades. Floresce na Gr-Bretanha neste contexto histrico as idias das comunidades teraputicas, cujo representante mximo, Maxwell Jones defende como moderna forma de atuao institucional. Nas comunidades teraputicas buscou-se o aproveitamento deliberado, com fins teraputicos, de todos os recursos da instituio, entendida como um conjunto orgnico e no-hierarquizado de mdicos, pacientes e pessoal auxiliar BASAGLIA, 1970 apud DESVIAT, 2008, p. 100) Embora no exista um modelo nico, possvel resumir como princpios da Comunidade Teraputica a democratizao das opinies, tolerncia, comunho de intenes e objetivos e confronto com a realidade, um confronto que marca seus limites ao no atuar fora da instituio. Para Desviat (2008), seus benefcios se encerram quando o paciente sai da comunidade teraputica. No ano de 1954, conforme refere Desviat (2008), organiza-se uma comisso para estudar a legislao referente doena e ao retardo mentais. Em seu relatrio, em 1957 foi recomendada uma modificao na lei, com objetivo de que, na medida das possibilidades, fosse proporcionado um atendimento adequado s pessoas com distrbios mentais, sem restries a sua liberdade ou competncia legal que os diferissem de outros doentes ou pessoas carentes de cuidados, o que deu lugar ao Mental Health Act, de 1959.
Esta lei distinguiu entre os tratamentos hospitalares e as outras formas de tratamento e treinamento, bem como de servios sociais, que possam ser oferecidas para que os pacientes permaneam internados no hospital ou possam receber alta hospitalar em prazo mais curto do que no passado.(DESVIAT, 2008, p. 101)

O Ministrio da Sade estimulou a criao de unidades psiquitricas em hospitais gerais, bem como aumento de hospitais-dia. Segundo Desviat (2008), na GrBretanha, h uma grande tendncia utilizao de hospitais-dia.

46 Como resultados prticos da aplicao desta lei, foi possvel comprovar uma diminuio nas instituies psiquitricas, em um pas, que em meados de 1950, um total de 50% dos leitos eram de psiquiatria. A partir de 1968, o Conselho Central de Servios de Sade criou um subcomit de reabilitao para estudar a possibilidade de prestar atendimento para os doentes mentais no nvel distrital. Para Desviat (2008), o fechamento dos hospitais psiquitricos no era um objetivo em si. A possibilidade de fechar um hospital dependia, ao mesmo tempo, da existncia de uma gama de servios de sade e de outros servios comunitrios no plano local. O sistema de sade ingls tornou-se referncia a primeira no mundo do livre mercado para demonstrar as vantagens, em equidade e eficincia, de uma poltica sanitria planejada. Politicamente permitiu desenvolver um atendimento primrio, em combinao com mdicos generalistas. O pilar do sistema, segundo Desviat (2008) era, portanto, a garantia da continuidade do tratamento proporcionada pelo clnico geral o mdico de famlia. Segundo Cooper (1982), cerca de 98% da populao britnica era registrada com algum clnico geral, a quem 60% a 70% costumava visitar ao menos uma vez ao ano. Estes mdicos de famlia dedicam-se tambm a realizar visitas domiciliares e de acordo com solicitao, mdicos especialistas podem, inclusive, comparecer aos em carter de urgncia ao domiclio dos pacientes, 24 horas por dia. A mesma equipe de psiquiatras atendia s demandas ambulatoriais e hospitalares, nos diferentes recursos de rea, fossem de pacientes agudos ou crnicos. Esta interferncia na oferta de servios permitiu que a demanda fosse alterada e permitiu que os custos do tratamento de sade fossem razoavelmente contidos. A eficcia desse sistema, para Desviat (2008) demonstrada por sua comparao com os Estados Unidos (seu oposto), que gastavam 2,7 vezes mais per capta no atendimento mdico do que o Reino Unido (1.926 dlares contra 6.200 dlares, com uma parcela do PIB de 11,1%, contra 6,2%). Esses dados no so exclusivos da realidade psiquitrica. O Sistema Nacional de Sade definiu seus objetivos em 1976, em trs direes: a equidade geogrfica, a preveno e melhora dos pacientes com internao hospitalar prolongada. Os investimentos em sade tambm seriam feitos a partir de ento, com base em indicadores estatsticos que evidenciassem as prioridades em funo da necessidade das regies e reas. As necessidades tinham que ser distinguidas da demanda, condicionada pelo conhecimento, pela cultura, pela acessibilidade aos servios e, acima de tudo, pela funo de agente do aparato sanitrio, em especial dos

47 mdicos (o paciente delega ao mdico sua capacidade de deciso, com base no melhor conhecimento que este tem de seu estado de sade e dos tratamentos aplicveis). Apesar deste quadro que parece favorvel, o Sistema Nacional de Sade continua adotando medidas para melhorar a gesto, visando aumentar a competitividade e a eficincia dos servios. Fundamentalmente, trata-se conforme Desviat (2008) de estabelecer a lgica da concorrncia, a qual, em um mercado to protegido quanto o o sanitrio daquele pas, procura criar uma concorrncia interna, separando o financiamento da compra e da prestao de servios. O financiamento majoritariamente pblico por meio de impostos continua a depender das autoridades regionais para sua alocao. A administrao dos recursos e, portanto, a concorrncia so efetuadas pelos mdicos generalistas que dispem de um oramento destinado compra de servios junto aos fornecedores pblicos e privados da sua rea. importante destacar que esta lgica de concorrncia tem apresentado um aspecto discriminatrio em razo da maior ou menor rentabilidade dos pacientes. Ao se falar da reforma psiquitrica na Inglaterra, no possvel deixar de mencionar a Antipsiquiatria, movimento que teve incio no final dos anos 50 e 60. Alguns psiquiatras, dentre os quais se destacam Ronald Laing e David Cooper, comearam a implantar experincias de Comunidade Teraputica e Psicoterapia Institucional nos hospitais em que atuavam. Amarante (2008b) afirma que embora isto tenha ocorrido, em curto perodo de tempo perceberam que tais transformaes no tinham futuro e passaram a considerar que as pessoas ditas loucas eram oprimidas e violentadas, no apenas nas instituies psiquitricas, mas tambm nas famlias e na sociedade. Elaboraram hipteses de que o discurso dos loucos evidenciava as tramas, os conflitos, enfim, as contradies existentes na famlia e na sociedade. A crtica mais profunda psiquiatria se refere ao seu marco terico-conceitual que, ao adotar o mesmo modelo de conhecimento das cincias naturais produzia em suas opinies um enorme equvoco metodolgico. Para Lang (1988), citado por Amarante (2008b), o projeto crtico da Antipsiquiatria poderia ser resumido com a frase o que cientificamente correto pode ser eticamente errado.
Segundo a Antipsiquiatria, o hospital psiquitrico no apenas reduziria, mas ao contrrio, radicalizaria as mesmas fontes opressoras e patognicas de organizao social, fortemente manifestadas na famlia. Em conseqncia dessas crticas, a Antipsiquiatria ficou associada aos movimentos contestatrios e anti-institucionais que abalaram a Europa Ocidental na dcada de 60 e que culminaram com o Movimento de Maio de 68. (AMARANTE, 2008b, p 53)

48

Segundo Desviat (2008), a antipsiquiatria foi importante, alm de suas grandes teses reivindicatrias, pelas contribuies feitas por Laing fenomenologia existencial e ao constatar o carter social da subjetividade. Tambm foram importantes os estudos sobre as relaes familiares, sobre as relaes analticas institucionais e sobre as instituies manicomiais, em especial com Franco Basaglia e os autores da Psiquiatria Democrtica, como demonstra a experincia italiana, que ser abordada a seguir. A experincia italiana teve incio nos anos 60 em Gorizia, uma pequena cidade ao norte da Itlia e segundo Amarante (2008b) comeou quando Franco Basaglia e outros jovens psiquiatras se propuseram a reformar o hospital psiquitrico ali existente. A partir dos primeiros anos de experincia, inicialmente inspirada nas Comunidades Teraputicas e na Psicoterapia Institucional, Basaglia fundamentalmente a partir do contato com as obras de Michel Foucault e Erving Goffman percebeu que o combate para melhorar a assistncia aos portadores de sofrimento mental deveria passar no por outras estratgias de tentar humanizar o manicmio, mas sim de negar a psiquiatria enquanto ideologia. Basaglia passou ento a formular um pensamento e uma prtica institucional absolutamente originais, voltadas para a ideia de superao do aparato manicomial, entendido no apenas como a estrutura fsica do hospcio, mas como o conjunto de saberes e prticas, cientficas, sociais, legislativas e jurdicas, que fundamentam a existncia de um lugar de isolamento, segregao e patologizao da experincia humana. No incio dos anos 70, Basaglia com grande parte da equipe que atuou em Gorizia, iniciou o trabalho no hospital psiquitrico de Trieste, uma cidade de mdio porte, tambm no norte da Itlia. Segundo Amarante (2008b), l aconteceu a mais rica e original experincia de transformao radical da psiquiatria contempornea que inspira muitas experincias por todo o mundo, inclusive serviu como referncia fundamental do processo implantado na cidade de Santos (SP), na virada dos anos 80 para os 90 e que se tornou o eixo da mais importante face do processo de reforma psiquitrica brasileira. Em Trieste, concomitantemente ao fechamento dos pavilhes ou enfermarias psiquitricas, foram sendo criados vrios outros servios e dispositivos substitutivos ao modelo manicomial. Quanto ao processo de fechamento do hospital, como ocorreu em Gorizia foram muito importantes as experincias da Comunidade Teraputica e da Psicoterapia Institucional. Cabe destacar que Basaglia, segundo Amarante (2008b) no

49 entende essas experincias como um fim em si mesmas, mas como estratgias provisrias e intermedirias de desmontagem da estrutura manicomial. As assembleias, clubes internos, mobilizao dos atores sociais no serviriam a outro fim que no o de constituir as bases, as possibilidades, o entendimento de que seria possvel superar a instituio do enclasuramento. Os primeiros servios substitutivos foram os centros de sade mental (CSM), regionalizados, ou seja, distribudos pelas vrias regies da cidade. Neste ponto Amarante (2008b) afirma que possvel perceber claramente influncia do setor francs ou da psiquiatria comunitria americana (que ser abordada a seguir). Em Trieste, diferente do modelo francs, esses centros no mandavam os pacientes de volta ao manicmio quando as situaes eram consideradas graves. A partir do conceito de tomada de responsabilidade, os CSM passaram assumir a integralidade das questes relativas ao cuidado de sade mental em cada territrio. Em outras palavras, centros que atuando no territrio e reconstruindo as formas como as sociedades lidam com as pessoas com sofrimento mental, passariam a reinventar o lugar social da loucura que, tradicionalmente desde Pinel estava relacionada periculosidade, ao erro, insensatez, incapacidade. Para finalizar este momento de relato das experincias europeias, no se pode deixar de citar Franco Rotelli, que substituiu Basaglia, aps o seu falecimento em 1980 e que observa que a proposta italiana rompeu com as experincias anteriores principalmente quanto ao entendimento de desinstitucionalizao, dantes adotado como sinnimo de desospitalizao. Assim, Rotelli (1990) considera que o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, doena, da existncia global, complexa e concreta dos sujeitos e do corpo social. E sobre esta separao artificial, consequncia do positivismo (como discutido anteriormente) que se constituiu o conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos referentes doena. A operao denominada de desconstruo seria, ento, a desmontagem deste conjunto de aparatos para poder reestabelecer uma relao com os sujeitos em sofrimento.

2.2 REFORMA PSIQUITRICA NOS ESTADOS UNIDOS DA AMRICA

Nos Estados Unidos foi desenvolvida uma modalidade de reforma psiquitrica conhecida como Psiquiatria Preventiva ou Sade Mental Comunitria. Suas bases

50 tericas e propostas de interveno foram lanadas pelo seu maior representante, Gerald Caplan, segundo Amarante (2008b) Em 1955, conta o autor, foi realizado um censo que pesquisou as condies de assistncia nos hospitais psiquitricos de todo o pas, cujos resultados demonstraram as precrias condies de assistncia, a violncia e os maus-tratos a que eram submetidos os pacientes internados em todo o pas. O impacto foi to grande que desencadeou um discurso e um decreto do presidente Kennedy, em fevereiro de 1963, conclamando o pas s mudanas na rea de sade mental. O decreto redirecionou a poltica de assistncia nos EUA, que passou a ter como foco reduzir as doenas mentais nas comunidades e, bem mais que isso, promover o estado de sade mental das mesmas. Para Caplan, havia uma espcie de linearidade no processo sade/doena, modelo inspirado na teoria etiolgica no modelo da Histria Natural das Doenas, que prope uma evoluo a-histrica das doenas. Deste modo, como afirma Amarante (2008b) em seu entendimento, as doenas mentais poderiam ser prevenidas, desde que detectadas precocemente. Sob outro ponto de vista, na medida em que as doenas mentais eram entendidas como sinnimo de desordens julgava-se poder prevenir e erradicar os males da sociedade. A busca de suspeitos foi ento uma estratgia no sentido de detectar pessoas que poderiam vir a desenvolver uma patologia mental para trat-las precocemente. Criou-se naquele pas uma verdadeira caa a todo tipo de suspeitos de desordens mentais. Segundo Costa e Birman (1998), a noo de preveno adotada por Caplan foi transportada da medicina preventiva para a psiquiatria e poderia ser realizada em trs nveis: a) Preveno primria: interveno nas condies possveis de formao da doena mental, condies etiolgicas que poderiam ser de ordem individual e/ou do meio; b) Preveno secundria: interveno que busca a realizao de diagnstico e tratamento precoces da doena mental; c) Preveno terciria: que se define pela busca da readaptao do paciente vida social aps a sua melhora. Um conceito passou a ser estratgico para a interveno preventiva: crise, conceito fundamentalmente construdo a partir das noes de adaptao e desadaptao social, proveniente da Sociologia, e que permitiu a ampliao da ao da psiquiatria para alm da noo mais restrita da doena mental.

51 Foi em decorrncia do conceito de crise, que Amarante (2008b) afirma que a Psiquiatria Preventiva assumiu a caracterstica de uma proposta de sade mental comunitria, pois foi da que vieram as estratgias do trabalho de base comunitria, no qual as equipes de sade mental passaram a exercer um papel de consultores comunitrios, identificando e intervindo em crises individuais e sociais. Foi neste mbito da Psiquiatria Preventiva que surgiu o conceito de desinstitucionalizao, que se tornou uma das principais diretrizes da poltica de sade mental nos EUA, como afirma Amarante (2008b). Por desinstitucionalizao, entendia-se um conjunto de medidas de desospitalizao, isto , de reduo do ingresso de pacientes em hospitais psiquitricos ou reduo do tempo mdio de internao hospitalar. Como estratgias para a garantia de sucesso das polticas de desospitalizao foram implantados vrios centros de sade mental, oficinas protegidas, lares abrigados, hospitais-dia, hospitais-noite, enfermarias e leitos em hospitais gerais. O objetivo era tornar o hospital um equipamento obsoleto na medida em que as doenas mentais fossem diminuindo e os servios comunitrios de sade mental fossem adquirindo maior competncia e efetividade em tratar as doenas em regime extra-hospitalar. Amarante (2008b) afirma que embora tenham sido criados vrios servios extrahospitalares, o que ocorreu nos EUA foi um aumento na demanda psiquitrica no apenas para os novos servios extra-hospitalares, mas para os hospitais psiquitricos. Deste modo, os prprios servios extra-hospitalares se transformaram em captadores e encaminhadores de novos pacientes para os manicmios. Para alguns autores, conforme afirma Amarante (2008b), a Psiquiatria Preventiva representou um novo projeto de medicalizao da ordem social, isto , uma maior expanso dos preceitos mdicos para o conjunto de normas e princpios sociais.

2.2

REFORMA PSIQUITRICA NA PARTICULARIDADE DO BRASIL

AMRICA

LATINA

Sobre a ateno psiquitrica na Amrica Latina e no Brasil, Desviat (2008) explica que o marco da reestruturao da ateno aconteceu em Caracas em 1990, na qual polticos sanitaristas, legisladores e tcnicos responsveis pela sade mental na regio, com o apoio de tcnicos europeus, que aprovaram um projeto de reforma para a Amrica Latina e o Caribe, estabelecendo os princpios, objetivos prioritrios e as linhas

52 estratgicas necessrias. A chamada Declarao de Caracas, momento inaugural da reforma psiquitrica nos pases ibero-americanos proclamou a necessidade de promover recursos teraputicos e um sistema que garanta o respeito aos direitos humanos e civis dos pacientes com transtornos mentais a necessidade, portanto, de superar o hospital psiquitrico, estabelecendo modalidades de ateno alternativas na sua prpria comunidade, em suas redes sociais.
Em treze pases, deu-se incio a trabalhos tangveis, que incluem a mobilizao da opinio pblica, a constituio de comisses e grupos de estudos, a redao de projetos legislativos e a adoo de medidas concretas, orientadas para a melhoria das condies das instituies prestadoras de servios e para a modificao das estruturas e do funcionamento dos programas nacionais. Um conjunto de funcionrios da Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e um grupo de assessores cedidos por instituies europias colaboradoras vem trabalhando com os profissionais nacionais em diversos aspectos dessa iniciativa. (OPAS, 1992 apud Desviat, 2008 p. 106)

Em seis pases Argentina, Brasil, Colmbia, Costa Rica, Chile e Venezuela realizaram-se encontros nacionais multissetoriais, nos quais foram debatidas as linhas da reforma. A regio das Amricas iniciou os anos de 1990 em condies de declnio econmico na maioria dos pases, em especial na Amrica Latina e no Caribe. Os estilos de desenvolvimento que prevaleceram durante as dcadas anteriores levaram as economias latino-americanas a uma situao de endividamento externo, com inflao desmesurada e impossvel de conter. Consolidou-se uma insuficincia estrutural na regio, impossibilitada de dar respostas ao problema do subdesenvolvimento, que produziu elevao da pobreza extrema, ento estimada em cerca de 200 milhes de habitantes da regio. (OPAS, 1991). As necessidades sociais aumentaram para grandes setores da populao, em consequncia da crise econmica, ao mesmo tempo em que houve cortes nos gastos sociais, exacerbando as tradicionais deficincias na estrutura bsica dos servios. No setor sade diminuram os investimentos em saneamento bsico, manuteno e conservao de equipamentos e instalaes, na assistncia s populaes marginalizadas e nos programas de imunizao, de sobrevivncia infantil ou de subsdios alimentares. A maioria dos pases da Amrica Latina e do Caribe no atinge a mdia anual de gastos estatais com a sade (100 dlares anuais per capta). De um total de 423 milhes de habitantes, cerca de 130 milhes no tm acesso permanente a

53 servios bsicos de sade. A maior parte dos escassos recursos destinada aos grandes assentamentos urbanos e uma parcela importante do gasto em tecnologias de alto custo fica concentrada disposio de grupos com capacidade de pagamento, deixando sem cobertura a ampla maioria da populao (OPAS, 1989 apud DESVIAT, 2008). Em relao ao Brasil, Amrica Latina e Caribe, Jorge Jacinto Rodriguez, coordenador em Washington do Programa de Sade Mental da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS), em entrevista concedida em Braslia-DF, durante a IV Conferncia Nacional de Sade Mental (2010), afirmou categoricamente que a expanso do atendimento comunitrio a pacientes com transtornos mentais no Brasil um modelo para a Amrica Latina. Em 2009, a prpria Organizao Mundial da Sade (OMS) j havia convidado o Ministrio da Sade brasileiro para participar de um grupo que est pensando a Reforma Psiquitrica internacional. Na ocasio, a OMS considerou que eram claros os avanos do Brasil na rea. Quando questionado sobre a situao da assistncia em sade mental em outros pases da Amrica Latina e Caribe, Rodriguez (2010) afirmou que o quadro muito diferente. H pases com um bom desenvolvimento. Alm do Brasil, o Chile teria bons programas, assim como Cuba e Panam. Contudo, h outras naes com muitos problemas nesse tipo de atendimento. Elas adotam at hoje modelos ultrapassados de manicmios e asilos para receber pessoas com problemas mentais. Sobre o impacto das doenas mentais na rede de assistncia sade da Amrica Latina, Rodriguez afirmou (2010) que 22% da carga total de enfermidades so representadas por doenas mentais e neurolgicas. Ao avaliar a reforma psiquitrica brasileira, o coordenador da OPAS afirmou ainda que essa a estratgia que a instituio est disseminando no mundo. O Brasil se tornou um bom exemplo de tratamento em sade mental para todo o continente. A OPAS/OMS defende o avano da desinstitucionalizao dos pacientes, a reduo de leitos em hospitais psiquitricos e a substituio dessas velhas instituies por novos dispositivos dentro da comunidade. segundo Rodriguez (2010) justamente o que est acontecendo no Brasil. Vale ressaltar, no entanto, que ainda h grandes desafios a serem enfrentados no Brasil, um pas da periferia do capitalismo, que convive com fortes desigualdades em todos os aspectos, tanto social, quanto poltico e econmico. A histria de explorao econmica do Brasil pelos pases centrais e por suas elites locais, o modelo de desenvolvimento implantado, privilegiando os interesses de uma minoria, com pouco respeito inclusive ao meio ambiente, a ausncia ou fragilidade de polticas pblicas

54 voltadas para as necessidades gerais da populao, como educao, sade, gerao de emprego e renda impactam negativamente na situao do sistema pblico de sade no Brasil, sobrecarregado, sub-financiado e muitas vezes mal gerido. No que tange sade mental, a histria do manicmio, de excluso e segregao de uma minoria que em ltima instncia no colabora com a produo econmica e talvez por isso represente uma ameaa para as regras sociais estabelecidas, tambm uma metfora e consequncia da excluso promovida pelo modo de produo capitalista, que exclui, separa e abandona os mais fracos, pois dali no se extrai o lucro, objetivo mximo dos capitalistas. Como foi visto, a partir da segunda guerra mundial surgiram vrias experincias de reformas psiquitricas, dentre as quais as comunidades teraputicas, a psicoterapia institucional, a psiquiatria de setor, a preventiva e comunitria, a antipsiquiatria, a psiquiatria democrtica, para citar somente as mais importantes. No Brasil, todas essas experincias foram marginais. Ficaram restritas apenas a experincias locais, a um ou outro servio ou a grupos especficos, ficando sempre margem das propostas e dos investimentos pblicos efetivos. Muito desse fracasso foi consequncia pela forte oposio exercida pelo setor privado, que em franca expanso, passou a controlar o aparelho do Estado tambm no campo da sade. Este processo de privatizao da psiquiatria, para Amarante (2008a) passou a ficar mais evidente na dcada de 60, com a unificao dos institutos de aposentadoria e penses e a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). O Estado passou a comprar servios psiquitricos do setor privado e, ao ser privatizada grande parte da economia, o Estado passou a conciliar no setor sade presses sociais com o interesse de lucro por parte dos empresrios. A doena mental tornou-se assim, definitivamente, um objeto de lucro, uma mercadoria. Ocorreu, assim, um enorme aumento do nmero de vagas e de internaes em hospitais psiquitricos privados, principalmente nos grandes centros urbanos. A Previdncia Social chegou a destinar 97% dos recursos para a sade mental para as internaes na rede hospitalar. Amarante (2008a) afirma que as propostas mais inovadoras ou pelo menos aquelas que buscam uma alternativa ao modelo manicomial, como os planos de psiquiatria preventiva, as comunidades teraputicas e outras propostas de ateno primria, encontram srias dificuldades, seja por no enfrentarem adequadamente a idia da superao dos asilos, seja pela resistncia levantada pelos empresrios e suas representaes no aparelho de Estado.

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Este modelo privatizante (em todo setor sade, e no apenas no subsetor sade mental) de tal forma violento, concentrador, fraudulento e ganancioso, que contribui com parcela significativa de responsabilidade para a crise institucional e financeira da Previdncia Social que se deflagra no incio dos anos 80. Esta crise leva o Estado a adotar medidas racionalizadoras e disciplinadoras do setor privado, ao lado de medidas que visam reorganizar o setor pblico (AMARANTE, 2008, p 80).

No decorrer deste processo surgiram iniciativas voltadas instituio da cogesto entre os Ministrios da Sade e Previdncia Social, bem como as Aes Integradas de Sade (AIS), os Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) e por fim, o Sistema nico de Sade (SUS), cujos princpios esto inscritos na Constituio de 1988, ainda hoje em vigor. A partir deste ltimo momento, destacam-se as tendncias descentralizao, a municipalizao das aes de sade, a participao de setores representativos da sociedade na formulao e gesto do sistema de sade, processo este que est em curso, com idas e vindas prprias da construo da democracia. Foi definido tambm o financiamento do setor pblico de sade. Dentre as consequncias mais importantes desta definio est o surgimento de novas geraes de tcnicos e usurios que tm espao e possibilidades e condio de criao e inveno da assistncia no servio pblico, o que at ento no vinha ocorrendo. Neste contexto de estreita relao com a reforma sanitria, de acordo com Borges e Baptista (2008) em 1978 comeou a ser constitudo o movimento de reforma psiquitrica brasileiro, ganhando expresso o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), que em um primeiro momento incorporou crticas ao

hospitalocentrismo, s ms condies de trabalho e de tratamento e privatizao da assistncia psiquitrica, marcando sua entrada no aparelho pblico. Em aliana com o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), articulador poltico-ideolgico da reforma sanitria, o MTSM fortaleceu seu discurso tcnico e desenvolveu sua postura poltica. No final da dcada de 1980, ocorre uma inflexo em sua trajetria com a incorporao da noo de desinstitucionalizao na tradio Basagliana, ou seja, uma ruptura com o paradigma psiquitrico, denunciando seu fracasso em agir na cura, sua aparente neutralidade cientfica, sua funo normalizadora e excludente, e a irrecuperabilidade do hospital como dispositivo assistencial. O MTSM passa a apostar na desconstruo da instituio manicmio, entendida como todo aparato disciplinar, institucional, ideolgico, tcnico, jurdico etc., que lhe confere

56 sustentao, e em 1987, adota o lema por uma sociedade sem manicmios, que alimenta novas propostas de cuidado na I Conferncia Nacional de Sade Mental (I CNSM). Em um contexto de rediscusso do papel do Estado na sade, de redemocratizao e de desenvolvimento dos ideais da reforma sanitria, a Constituio Federal, de 1988, institui o Sistema nico de Sade (SUS) com seus princpios universalizao, integralidade, descentralizao e participao popular, e seu processo de implementao com as Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90 foram criadas as possibilidades reais para a instituio no Ministrio da Sade, em 1991, da Coordenao Nacional de Sade Mental, instncia indita no Brasil, responsvel pela formulao e implementao poltica na rea. A partir de toda esta explanao, fcil concluir, como Wetzel (2005) que se embasa em vrios estudos para comprovar que o hospital psiquitrico e o tratamento asilar no oferecem condies adequadas de assistncia, alm de representarem espaos de excluso e aniquilamento de subjetividades. Entretanto, apesar das crticas a esta forma de assistncia, no mundo inteiro ela permanece hegemnica e sua lgica entranhada nas prticas, mesmo em instituies abertas, como os servios substitutivos. Para que seja possvel uma ideia mais clara sobre a realidade dos hospitais psiquitricos no Brasil e Amrica Latina, Desviat (2008) afirma que a situao da ateno psiquitrica nos pases latino-americanos caracteriza-se pela disperso e duplicao de servios escassos manicomiais, em sua maioria (de 120 mil a 140 mil leitos em hospitais psiquitricos) que funcionam sem nenhuma relao uns com os outros ou com os demais servios sanitrios. a hegemonia dos manicmios, em condies materiais difceis: misria, amontoamento de pacientes e violao de direitos humanos. Afirma ainda o autor que basta ver algumas reportagens fotogrficas sobre os hospitais-fazenda mexicanos apresentados em sua poca como uma alternativa-, ou as terrveis notcias sobre mortos e desaparecidos nos manicmios de diferentes pases. Em boa parte dos poucos visitados, ajeitados para receber a visita de um consultor de um organismo internacional, a falta de condies e materiais era absoluta: lenis, cobertores, colches e, acima de tudo, de higiene (s vezes difcil suportar o mau cheiro); a amontoao dos pacientes no tinha limites, com total falta de privacidade. Em um estudo realizado em 1993 pela coordenao de sade mental no Ministrio da Sade brasileiro, em 59, 1% dos hospitais no havia papel sanitrio nem toalhas nos

57 banheiros; em 31,8% havia pacientes com problemas clnicos sem atendimento e em 18,2% a primeira visita mdica era realizada de oito a quinze dias aps a internao. As condies de higiene geral dos estabelecimentos inspecionados so ruins, e muito precrias em cerca de 50%. Em 27,3% dos centros inspecionados aplicavam-se terapias eletroconvulsivas eletrochoques sem os cuidados adequados. Desviat (2008) acrescenta a isso, a situao de servios sociais escassos ou inexistentes, como em quase todas as partes do mundo, quase sempre mal elaborados, que se aliam falta de recursos sociais de apoio comunitrio, para no falar no divrcio entre a formao dos profissionais de sade mental, e especial mdicos e psiclogos, e as necessidades da populao a formao e a pesquisa raramente se relacionam com a assistncia e menos ainda com o atendimento comunitrio. A estratgia da OMS, contrapondo-se s tendncias dominantes nos servios pblicos dos pases das Amricas, representa um enorme desafio: ampliar a cobertura de ateno, para que nenhuma pessoa fique desprovida do acesso sade. Trata-se de algo, que se houver a inteno de ir alm de uma utpica declarao de princpios, requer mudana do modelo dos servios prestados. Para Desviat (2008), considerando a situao socioeconmica de cada pas, trata-se de fazer propostas realistas e de passar de um modelo medicalizado prprio dos pases desenvolvidos, para um que d prioridade para aes universais de preveno e assistncia. Nesse sentido, o Conselho Diretor da OPAS aprovou em 1988 o objetivo prioritrio de promover a transformao dos sistemas de sade dos pases da regio, projetando uma estratgia de descentralizao e democratizao, por meio dos sistemas locais de sade e do desenvolvimento da ateno primria sade, como forma de utilizar com mais eficincia os recursos limitados do setor. Para finalizar, uma contribuio de Almeida (2002), para quem o chamado campo da ateno psicossocial no Brasil vem, desde a dcada de 90, delineando-se como um espao cuja marca principal a diversidade de linhas tericas, propostas teraputicas e objetivos, tendo em vista a reforma da assistncia psiquitrica e a mudana do paradigma asilar/hospitalocntrico de tratamento.

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2.4 IMPLICAES DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA NO ESTADO DO PAR Na Amaznia somente no final do sculo XIX que a loucura vai se tornar um tpico importante para mdicos e governantes, embora desde o sculo XVIII tenham ocorrido as primeiras tentativas de prestar assistncia aos portadores de sofrimento mental. Segundo os historiadores Figueiredo e Rodrigues (2009), os prprios documentos oficiais mais antigos silenciam sobre a presena dos loucos no espao pblico. Arthur Vianna (1873 1911) citado pelos autores em tela talvez seja o primeiro a registrar a priso de um indivduo chamado Jos Raimundo, que recolhido ao Hospital da Caridade, acabou sendo alojado na botica onde quebrou vidraas e mveis, forou portas e fugiu para a cozinha, fazendo a grandes desatinos (VIANNA, 1920, p.130). Os registros esparsos de documentao hospitalar, assim como os registros policiais comeam a revelar os vadios, mentecaptos, ciganos e toda a sorte de gente que circulava pela cidade de Belm. A presena desses sujeitos destoava com o discurso de limpeza urbana que tomou conta da agenda municipal no final do sculo XIX, incio do sculo XX. Memorialistas da medicina, como Clvis Meira, defenderam que foi exatamente nesta poca que se intensificou a busca de uma soluo para o problema dos loucos na cidade, com a criao de uma instituio que pudesse recolher a desumana presena do doente mental (MEIRA, 1989, p. 137 apud FIGUEIREDO; RODRIGUES, 2009). Braga (2009), mdico psiquiatra, professor titular da Universidade do Estado do Par e um dos decanos da psiquiatria paraense, em um artigo intitulado Lances Histricos da Histria da Psiquiatria no Estado do Par, faz um resumo dos principais fatos e dos caminhos da sade mental no estado. O autor citado refere que as primeiras tentativas em prestar alguma assistncia aos doentes mentais no Par datam de 1787 e coube Santa Casa de Misericrdia, que mandou construir um pequeno hospital denominado Senhor Jesus dos Pobres Enfermos para recolher os loucos por determinao de uma Lei Municipal. O comportamento incontrolvel de alguns deles provocou a sua transferncia para um pavilho do leprosrio de Tucunduba. O clamor provocado por essa medida, aliado aos mpetos reformistas dos republicanos pressionou o governo estadual a promulgar a Lei 1314, de 1 de dezembro de 1887, autorizando a construo de um edifcio destinado ao

59 Hospcio de Alienados, localizado no marco da Lgua, ao lado do Bosque Municipal. Em 27 de agosto de 1892, o Hospcio de Alienados recebia os doentes mentais transferidos do Tucunduba. O funcionamento do primeiro hospital psiquitrico da Amaznia coincidiu com a reformulao da assistncia aos alienados no Brasil procedida no Governo Rodrigues Alves impulsionada por Juliano Moreira e Afrnio Peixoto. Algumas medidas foram tomadas, entre elas, o ento governador do Par, Augusto Montenegro assumiu a responsabilidade pelo Hospcio dos Alienados e nomeou o mdico sanitarista Dr. Isidoro Azevedo Ribeiro. O recm-empossado diretor foi enviado Europa, onde realizou cursos e estgio nos mais famosos hospcios de Paris. Ele foi o primeiro psiquiatra com formao especializada no Par e na sua gesto foram abolidos os Troncos, as Camisas de Fora, tentando novas abordagens como salas de balneoterapia (banhos de imerso) e de eletroterapia (eletrochoques com objetivo de provocar convulses e assim acalmar os pacientes agressivos ou agitados), com maquinaria vinda da Europa. O Par inicia a sua histria na psiquiatria, sob forte influncia europeia. Sobre este momento histrico, Figueiredo e Rodrigues (2009) afirmam que a grande crise da borracha, que assolou a Amaznia a partir de 1910 impediu a continuidade desses melhoramentos, porm preciso destacar que no Par tratou-se de separar definitivamente os doentes mentais dos hansenianos, o que fato importante, visto que durante praticamente todo o sculo XIX os loucos foram confinados ao convvio com os leprosos do Tucunduba e alguns leprosos foram tratados como loucos. Havia, portanto, algo de indissocivel na excluso social. A partir de 1930, segundo Braga (2009), o interventor do Par, Ten. Joaquim Cardoso de Magalhes Barata nomeia o Dr. Antnio Porto de Oliveira, que administrou a instituio por quarenta anos. Em sua gesto foram iniciadas as prticas teraputicas biolgicas, como a utilizao de medicaes como o Cardiazol, choques que poderiam ser provocados por eletricidade, aplicao de insulina e at mesmo exposio malria. Essas prticas teraputicas modificaram o curso das psicoses endgenas, at ento intratveis. Em 1935 o nome do Asilo de Alienados foi mudado para Hospital Juliano Moreira. A partir dessa poca o hospital passou a desempenhar importante papel na assistncia aos doentes mentais na Amaznia, pois para ele eram encaminhados pacientes provenientes do Acre, Amazonas, Amap e Maranho. A relevncia do hospital no se restringiu assistncia, mas tambm ao campo do ensino. As aulas

60 tericas e prticas de psiquiatria foram, durante muito tempo, ministradas em suas dependncias. Para alm dos muros do hospital Juliano Moreira, importante citar que a partir das diretrizes elaboradas pelo Ministrio da Educao e Sade e do Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM), foi instalado em Belm, na dcada de cinquenta o primeiro ambulatrio de psiquiatria. O segundo, segundo Braga (2009) foi construdo anexo ao Juliano Moreira e inaugurado em 19 de maro de 1960, funcionando em convnio com a Secretaria Estadual de Sade Pblica (SESPA) at 1975. Com verbas provenientes do SNDM foi construda uma ala feminina no hospital Juliano Moreira e iniciadas as obras de um hospital infantil, interrompidas por falta de prestao de contas do Governo do Par ao governo federal. Braga (2009) refere ainda que em 1955, aps aposentadoria do Dr. Porto de Oliveira, o autor assume pela primeira vez a direo do hospital Juliano Moreira, iniciando um programa de mudanas, que seria interrompido por ocasio de sua exonerao pelo que chama de razes polticas. Afirma que o hospital viveu um perodo de sucessivas mudanas de direo, injunes polticas, desacertos administrativos de consequncias calamitosas para os pacientes que, em 1962, revoltados, tentaram incendiar o hospital. As reformulaes operadas no hospital Juliano Moreira na dcada de 1960 permitiram segundo Braga (2009) a adoo de tcnicas dinmicas de atendimento, a criao de uma atmosfera estimulante e democrtica de trabalho, com reunies sistemticas, realizao de cursos, publicao de trabalhos no Boletim do Centro de Estudos, procedimentos de integrao hospital-comunidade por meio de passeios de pacientes em logradouros pblicos, festas, torneios esportivos com a participao de profissionais, familiares, convidados, jornalistas, TV. Foram tentadas, inclusive, as ideias de Comunidade Teraputica de Maxwell Jones. O autor afirma que neste momento havia-se atingido o ponto mximo do hospitalocentrismo, ponto de partida para profundas mudanas inauguradas na dcada de 1970. O SNDM transformou-se na Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), com objetivo de conferir instituio sentido condizente com as tendncias preventivas das instituies assistenciais psiquitricas no Brasil. O DINSAM, em consonncia com as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) decreta o fim do hospitalocentrismo e o incremento de uma poltica de desospitalizao e priorizao de atendimentos ambulatoriais. Afirma Braga (2009) que este foi um importante passo para a integrao Sade Mental-Sade Pblica. Em 1973

61 foi criada a Coordenadoria de Sade Mental no Estado, no mbito da SESPA destinada a coordenar os Servios de Sade Mental no Estado e com a recomendao de implantar a rede de ambulatrios nos Centros de Sade. O primeiro foi instalado no Centro de Sade n 4, no bairro da Marambaia, em Belm, no ano de 1974. Uma equipe interdisciplinar deu incio a um programa de preveno secundria e de preveno primria junto ao Servio Materno-Infantil. Foi realizada ainda uma tentativa de implantar uma experincia-piloto de Psiquiatria Comunitria da Marambaia, porm Braga (2009) afirma que a equipe de sade mental confrontou-se com o desinteresse e desestmulo dos demais profissionais do Centro de Sade. A partir de 1974, com o retorno do Dr. Dorvalino Braga direo do Juliano Moreira, os programas foram interrompidos, permanecendo apenas o atendimento convencional. O autor afirma (2009) que a experincia demonstrou grandes dificuldades da sade mental ser integrada ao contexto da sade pblica, mas no esclarece neste texto os motivos desta situao de forma mais detalhada. Prossegue relatando que na dcada de 1980 o atendimento dos pacientes nos Centros de Sade passou a ser realizado no mais por equipes bsicas de sade mental e sim por mdicos generalistas treinados e supervisionados. Afirma o autor que os resultados deste procedimento foram questionveis, j que o treinamento dos generalistas era insuficiente, a superviso duvidosa e o atendimento se transformou em mero repasse de medicamentos. Em 1984 com o hospital j bastante deteriorado aps incndio de grandes propores ocorrido em 1982 foi parcialmente desativado, permanecendo apenas o Pavilho Benedito Klautau e o anexo Aluzio da Fonseca. O fechamento do hospital causou um impacto muito grande na populao, pois segundo Braga (2009) foi uma medida tomada sem o respaldo ambulatorial para atender o aumento da demanda resultante da reduo drstica de leitos que, entres outras consequncias levou numerosos pacientes a perambularem pelas ruas. As presses da sociedade, exacerbadas pela mdia, obrigaram o Governo a procurar solues. O hospital Aluzio da Fonseca, anexo ao antigo Juliano Moreira transformou-se em Unidade de Referncia Psiquitrica, dotada de ambulatrios, atendimentos de urgncia e emergncia e de trinta leitos para internaes breves. Em 1989 foi inaugurada a Unidade Psiquitrica do Hospital de Clnicas Gaspar Vianna. O fato assumiu, segundo Braga (2009) grande relevncia no processo de integrao sade mental sade pblica. At ento, as tentativas de colocar pacientes psiquitricos em leitos de hospitais gerais haviam malogrado. A unidade foi dotada de

62 servio de urgncia e emergncia, ambulatrio, de enfermarias de internao breve (72 horas) e internao prolongada (45 dias), alm de hospital-dia. Um outro olhar sobre este percurso histrico foi apresentado por Pedroso (2008), ao revisitar a histria da loucura e da assistncia psiquitrica no Par no perodo compreendido entre 1833 e 1984, em importante trabalho realizado sobre sade mental no Par, no mbito do NAEA. O autor revela que a assistncia psiquitrica paraense ao longo dos quase cento e cinquenta anos analisados reside na atitude preconceituosa em relao aos pacientes com transtornos mentais, que por serem rotulados como loucos, renunciam ao seu devir. Demonstra, entretanto, que esta renncia resulta mais dos interesses das instncias governamentais ou dos tcnicos que nelas trabalham do que da vontade dos pacientes e de suas famlias. Pedroso (2008) afirma ainda que a assistncia psiquitrica, no perodo analisado, defendeu o isolamento, a incomunicabilidade e a passividade, sob o enfoque mdico convencional. Portanto, os servios de sade mental, ao longo da histria, estiveram dissociados das necessidades do sujeito que sofre e do referencial ortodoxo do saber psiquitrico. Os vrios programas implementados no levaram em considerao o usurio em sua peregrinao em busca de cuidados. A assistncia continuou a priorizar o tratamento das pessoas j acometidas pela doena. Da a quase completa ausncia de servios especficos, como, por exemplo, a preveno primria, a exemplo, o atendimento das famlias. No Brasil consolida-se a partir da psiquiatria positivista, no final do sculo XIX um movimento que implicava a sistematizao e conhecimento da ao teraputica. Para Pedroso (2008), uma das prticas surgidas foi o trabalho agrcola, tendo surgido as colnias agrcolas como local de reabilitao social de doentes crnicos. Ao compartilhar da ideia de trabalho enquanto instrumento teraputico, o governador paraense Jos Paes de Carvalho, idealizou no incio do sculo XX que os hospcios deveriam ser localizados em ambiente rural, como uma opo teraputica. Segundo Pedroso (2008), o governador propunha a associao da excluso aquisio de uma base tcnica como meio de combater a doena.
Uma tal base tcnica, como o plano inicial do Hospital dos Alienados compreendia: melhoria na planta fsica do hospital, mediante cuidados com a limpeza, pintura dos aposentos e fornecimento de roupa adequada aos pacientes; classificao das alas e proporcional distribuio dos alienados. A gnese dessa ideia est tambm no aspecto geogrfico, por estar ligada ao isolamento e incomunicabilidade. Para no ser hostil, o governador prefere

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ser hospitaleiro com os alienados, desde que estes ficassem longe do espao urbano.(PEDROSO, 2008, p.102)

A efetivao do Hospital Juliano Moreira no espao geogrfico da cidade reproduz o ideal de isolamento geogrfico-espacial que justificava o discurso da periculosidade dos loucos. O traado urbano de Belm, conforme aponta Pedroso (2008) confirma essa insero geogrfica ao constatar que o Hospital de Alienados ficava no final da lgua patrimonial do municpio. Segundo Pedroso (2008), o governo do estado do Par, mesmo depois da Constituio de 1934, s comea a se preocupar com uma poltica social a partir do novo enquadramento da fora de trabalho na regio. Inicialmente so tomadas medidas que regulamentam suas condies, preocupando-se com sua preservao enquanto mercadoria, mediante aes na sade e na educao. Cardoso (1982, p. 39) citado por Pedroso (2008) informa que na dcada de 30 deslancham as polticas pblicas do Estado brasileiro no mbito social, por que:
O desemprego macio, a debilidade do mundo empresarial ante a avalanche de problemas criados pela queda das exportaes, a presena j ento importante da vida urbana, tudo fez ver aos que tinham responsabilidade pblica e tambm aos que lutavam nos limites da sociedade civil para melhorar as condies sociais, que no bastavam autonomia, crena no liberalismo e o remendo da caridade para equacionar e solucionar os problemas sociais.

Esse incremento das polticas pblicas na rea social consistia no Brasil e no Par, em reconhecer a existncia de um mercado de trabalho por medidas de regulamentao das condies de venda da prpria fora de trabalho, oferecendo melhores condies de sade, educao, moradia, alimentao, etc. Dito do ponto de vista financeiro, Cardoso (1982) citado por Pedroso (2008) esclarece que a sade e a educao tiveram um aumento percentual no oramento federal de 11% em 1929, para 17% em 1930 e 1931. Foi com este aumento no repasse de verbas destinadas sade que Magalhes Barata concretizou a reforma fsica do prdio e aumento do quadro de funcionrios do Hospital dos Alienados, porm, como afirma Pedroso (2008) em uma sociedade conservadora, em que o princpio da moralidade e o autoritarismo do mundo poltico eram a tnica, a loucura no estado do Par representava apenas o intemporal, o contraditrio, o estranho. A ortodoxia mdica e a comunidade psiquitrica paraense limitavam-se a reconhecer o que os governantes e a sociedade, em geral, requeriam,

64 como medida de racionalidade comportamental. Nesta perspectiva, a alegada racionalidade do homem criou determinismos comportamentais e, por sua vez, a psiquiatria herdou a coao da moralidade contra os loucos. Para caracterizar ainda mais a situao dos doentes mentais no Par, Pedroso (2008) informa que no Estado, em 1947, a populao de pacientes era duas vezes superior ao nmero de leitos existentes, sendo criados leitos cho. O autor cita jornal O Estado do Par, 08/11/49, p. 13 no qual foram feitas inmeras denncias por parte das famlias de 29 militares recm sados do ps- guerra mundial internados por problemas psquicos, das pssimas condies fsicas e sanitrias e da existncia de apenas trs psiquiatras para atender mais de quatrocentos pacientes. Outro fato significativo para a rea da sade no estado do Par e tambm para a sade mental foi a criao da Secretaria de Sade Pblica do Par SESPA, por meio da Lei Estadual n 400, de 30 de agosto de 1951. Segundo Pedroso (2008) a verba destinada a essa Secretaria alcana 9,8% do oramento estadual; at ento nunca tinha passado de 6%, alm da urbanizao parcial das cidades de Belm, Bragana e Camet, em especial quanto a saneamento. Essas aes aconteceram na gesto de Zacarias de Assuno. Em 1952 esse mesmo governador tambm se envolve na discusso sobre sade mental, propondo a criao de uma colnia agrcola em Benevides, com a concordncia dos mdicos psiquiatras paraenses. Nas polticas dos governantes e psiquiatras paraenses, nada havia que sugerisse a possibilidade de transformar as abordagens vigentes e de desenvolver motivaes, atitudes novas, e alterar valores. Era esse o quadro dos anos 50, corroborado por Pedroso (2008), que acrescenta afirmando que o paradigma formalista da psiquiatria paraense naquela dcada incorria em um desvio claramente diagnosticado pela epistemologia da OMS: o reducionismo metodolgico, ideolgico e cientfico. Resumindo: a realidade organizacional dos hospitais psiquitricos no abria espao para outras concepes psiquitricas. Na mesma dcada (1953) o setor privado passa tambm a se envolver com a questo da doena mental. Neste ano foi criada a Casa Transitria patrocinada e administrada pelo grupo esprita Boa Vontade (Jornal Folha do Norte, 30/12/1953, p. 7 citado por Pedroso, 2008). De carter privado essa instituio oferecia 15 leitos de internao. As tcnicas teraputicas eram compostas especialmente de

eletroconvulsoterapia, do uso de psicofrmacos e de orao pelo corpo funcional e

65 pacientes. A formao dos funcionrios era dominantemente esprita e alguns psiquiatras inclusive defendiam que quanto maior fosse o desvio das normas aceitas, mais grave seria considerada a falta. Assim, a instituio hospitalar manicomial, pblica e privada, foi fortalecida e acontecia de forma independente de qualquer projeto voltado para a melhoria dos pacientes nesses hospitais. Somente no final dos anos 1950 surge uma proposta em termos de praxiterapia, porm ainda no implementada. No incio de 1958, segundo Pedroso (2008), o psiquiatra Massoud Ruffeil comea um processo de reduo gradual da populao do hospital, porm esta iniciativa se assenta em dois motivos bsicos: 1) a subtrao efetuada pelo governo estadual, entre 1955 e 1958, da rubrica oramentria para o Hospital Juliano Moreira; 2) em consequncia aconteceu o aumento de doentes cronificados devido falta de assistncia psiquitrica, tendo em vista a desproporo entre pacientes e leitos e entre mdicos e pacientes. A criao do primeiro ambulatrio de psiquiatria, anexo ao Juliano Moreira, ento explicado por Pedroso (2008) no sentido de aliviar a tenso criada pela superlotao do hospital. At ento o que caracterizava fundamentalmente a poltica pblica de sade mental era o abandono e a falta de planejamento. A partir da dcada de 1960, o autor afirma que apesar da OMS sugerir que a psiquiatria priorize o tratamento ambulatorial e oferea servios de preveno, com adoo de tcnicas modernas de tratamento preventivo e de reabilitao (especialmente de alcance coletivo) no Par, dentre os fatores responsveis pela deficincia da assistncia psiquitrica, estava a ausncia de orientao tcnico-administrativa, de planejamento, de pesquisa e de democratizao dos servios. Somente a partir de 1964, segundo Pedroso (2008) a sade mental comea a ser planejada como ao governamental impretervel, assumida pelo governo estadual e pela direo do Hospital Juliano Moreira. Ao fazer uma visita ao local, o primeiro governador da ditadura militar no Par, o Coronel Jarbas Passarinho verificou o quanto aquele hospital era opressor e se encontrava em um estado fsico lastimvel (CUTRIM, 1967, p. 45 citado por Pedroso, 2008). Passarinho teria ficado to estupefato que comentou: Jamais penso ter assistido quadro to chocante. Com toda a minha vida rgida de formao militar, contive-me para no vomitar. Entre as propostas, Jarbas Passarinho priorizou a melhoria das instalaes fsicas, conforme anteriormente citado por Braga (2010), porm Pedroso (2008)

66 acrescenta a crtica que o governo no planejava com seriedade as aes do setor de sade mental, visto que
Mais uma vez, a impertubabilidade dos governantes e dos mdicos psiquiatras, que no adotam propostas mais inovadoras (ou pelo menos aquelas que busquem uma alternativa no manicomial, porque os governantes e o saber mdico no superavam as barreiras das instituies totalizantes), implica a falta de variedade de ideias extra-hospitalares. (PEDROSO, 2008, p.136).

Apesar das recomendaes da OMS em 1965 advertindo de que o processo de socializao deve considerar os interesses diferentes, temperamentos variados, bem como pontos de vista, atitudes e sentimentos, com objetivo de reduzir o volume de internaes que no tenham sido feitas com triagem, bem como agilizar atendimento ambulatorial e reduzir tempo de internao, esta ideia no vingou, segundo Pedroso (2008), pois na dcada de 1970, o remanejamento do oramento levou o percentual destinado ao atendimento ambulatorial a nveis mais baixos que o patamar de 9%, do total destinado assistncia psiquitrica. Em outras palavras, havia um discurso, mas a prtica que se traduz nos investimentos no setor continuava a privilegiar o atendimento manicomial. Para ser mais exata, embora no resto do mundo a tendncia fosse de reduo do volume de internaes, no Par, estas continuavam a crescer. Assim, foi dada nfase institucionalizao do paciente. A prova que como afirma Pedroso (2008), entre 1950 e 1969, 97% dos recursos financeiros eram destinados hospitalizao, contra apenas 3% para atividades ambulatoriais. Para agravar a situao, em 1968 foram reunidos os Institutos de Assistncia e Previdncia (IAP) e Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em um s rgo, passando a atribuio da formulao da Poltica Nacional de Sade ao Ministrio da Sade. O problema, segundo Pedroso (2008) era que as aes propostas privilegiavam uma assistncia basicamente curativa, individualista e especializada, executada mediante a contratao de servios de terceiros e de hospitais credenciados da rede privada, subordinados Previdncia Social. No Par, essa poltica fortaleceu o sistema de sade monopolista privado, vinculado indstria farmacutica. O sistema criado acabou por enfatizar financiamentos para a construo de novos hospitais e o aumento de leitos privados, provocando um afluxo macio de doentes para os hospitais privados. Desta forma, estes cresceram rapidamente, envolvidos em fraudes, corrupo e

67 superfaturamento doa atendimentos. Nessa prtica, foi criada e consolidada a indstria da loucura. A lgica ainda no se altera nos anos de 1970. O governo do estado, com o objetivo de atrair mais uma vez a ortodoxa psiquiatria paraense aprova em 1971/1972, o projeto do CIASPA. Esse projeto ressuscitaria as sevcias dos antigos hospitais de sade mental do Estado, porque adotava a mesma proposta de instituio totalizante. Segundo Pedroso (2008) esse Centro seria localizado em Marituba, a 30 km de Belm. A mesma e antiga lgica do Hospital dos Alienados, inaugurado no sculo XIX. No perodo a partir de 1975 possvel afirmar que a reforma psiquitrica coordenada pela SESPA manteve-se apenas na linha da desospitalizao e que essas aes no foram concretizadas conforme o planejado, mesmo considerando a desativao do hospital Juliano Moreira e a realizao de algumas aes reformistas nas terapias extra-hospitalares e ambulatoriais. No ano de 1982, para provar que a velha ordem na psiquiatria do Par continuava hegemnica, inclusive em relao s aes pblicas, inaugurado o CIASPA, com o objetivo de atender aos pacientes crnicos do Juliano Moreira, porm, como afirma Pedroso (2008) a sua trajetria similar dos hospitais manicomiais, tanto em relao cronicidade como em relao ao isolamento da famlia e da comunidade. De forma resumida possvel afirmar, conforme afirma Pedroso (2008) que os governos, mesmo assumindo posies diversas, no constituram a base da reforma psiquitrica, implementada em meados dos anos 70, pela equipe da SESPA. O modelo organizacional adotado deveria ser o suficientemente simples, flexvel e eficiente. Para isso deveria ter sido realizada uma reviso das reas de assistncia, ensino, pesquisa e gesto, o que ainda no ocorreu. Em relao ao perfil atual dos pacientes com transtornos mentais no estado do Par, Coutinho (2008) realizou pesquisa na clnica psiquitrica da Fundao Hospital de Clnicas Gaspar Vianna. Em funo de ser a nica referncia pblica em alta complexidade estadual em psiquiatria, a autora afirma ser possvel supor que o perfil epidemiolgico dos pacientes internados no hospital pode representar, de certo modo, a situao verificada no Estado inteiro. A pesquisa em questo utilizou-se de abordagem quantitativa, e mtodos da epidemiologia descritiva, que segundo Pereira (1995) tm o objetivo de informar sobre a distribuio de um evento, na populao, em termos quantitativos. A pesquisa teve ento como objetivo geral Descrever o perfil epidemiolgico dos pacientes que foram

68 internados na clnica psiquitrica da FHCGV no ano de 2007, e como objetivos especficos identificar os principais municpios de procedncia dos pacientes internados na Clnica Psiquitrica (SIB) da FHCGV; identificar os principais servios para onde so feitos encaminhamentos para continuidade de tratamento realizados no momento da alta hospitalar; e descrever as caractersticas scio-econmicas e demogrficas dos pacientes internados no Setor de Internao Breve (SIB). Os resultados da pesquisa realizada por Coutinho (2008) foram apresentados atravs de grficos e tabelas e discutidos com base em estudos epidemiolgicos e outras fontes, porm para esta pesquisa em particular interessa destacar os resultados mais significativos, dentre eles possvel destacar que 53,70% da populao analisada era do sexo masculino, 40,8% de adultos entre os 30 e 49 anos, que 33,70% dos pronturios analisados eram de pacientes que possuam o Ensino Fundamental Incompleto, que a maioria dos pacientes se declarou solteiros (75,10%), que a maior parte dos pacientes (65,00%) no tinha segurana econmica ou sequer desempenhava atividades laborais com frequncia, sendo que a maioria (37,50%) tinha renda familiar entre R$ 415,00 e R$ 1.245,00. Quanto ao diagnstico, o de maior frequncia encontrado no perfil epidemiolgico realizado por Coutinho (2008) aponta que 21,70% dos casos foi o F 29, ou seja, psicose no-orgnica no especificada. Em relao ao tempo de permanncia dos pacientes em sua maior parte (25,60%) foi de 20 a 29 dias. No que diz respeito procedncia, 97,70% dos usurios internados no SIB em 2007 provinham do Estado do Par, sendo que 40,10% dos pacientes eram procedentes do municpio de Belm, e 8,90% dos pacientes residiam no distrito de Icoaraci. Vale destacar que a maior parte (23,40%) dos usurios que ficaram internados no SIB em 2007 residia no distrito DAGUA. Em relao ao local de encaminhamento aps alta hospitalar, o que pde ser observado foi que, assim como em outras variveis observadas, na maior parte dos pronturios revistos (54,00%) no havia a informao sobre o local de encaminhamento deste paciente. Neste sentido, vrias hipteses e indicaes de caminhos para a gesto pblica em sade mental foram apontados, tais como ampliao da rede de CAPS no Estado, especialmente em Belm, interlocues com outras polticas pblicas, tais como cultura, assistncia social, gerao emprego e renda, alm de educao continuada para os trabalhadores da rea. O que pode ser percebido a partir desta leitura dos lances histricos e do perfil atual da psiquiatria e dos usurios do sistema nico de sade no Par que o poder

69 pblico ainda no consegue dar conta da complexidade do fenmeno loucura ou transtorno mental, como chamado mais recentemente e que a transversalidade de saberes pode ser a chave no s para a compreenso do processo, mas tambm para superao de muitos desafios.

70 3 ESTADO, POLTICAS PBLICAS SOCIAIS E SISTEMA NICO DE SADE

[...]A roda da saia mulata No quer mais rodar no senhor No posso fazer serenata A roda de samba acabou...[...] (Chico Buarque) Este captulo tem como objetivo apresentar ao leitor uma compreenso terica da relao entre Estado, polticas pblicas, em especial as polticas sociais e Sistema nico de Sade (SUS), preparando o caminho para a anlise dos dados dos prximos captulos e compreenso da relao com a poltica pblica de sade mental. No caso da presente pesquisa, uma das relaes consideradas fundamentais, para a consecuo do objetivo a compreenso da relao entre Estado e Poltica Social, ou melhor, entre a concepo de Estado e a poltica social que este implementa em uma determinada sociedade, em um perodo histrico. Na anlise e avaliao de polticas implementadas por um governo, fatores de diferentes natureza e determinao so importantes. O Estado, nas formaes sociais capitalistas cumpre o papel de garantir as melhores condies para a reproduo das relaes de produo, nas conjunturas concretas de cada realidade especfica. Chelala (2012), ao fazer um apanhado geral sobre as concepes de Estado, afirma que possvel dividir em trs grandes correntes anteriores de Marx:
a) Uma, que buscava na origem divina ou sobrenatural a explicao para a existncia do Estado e dos seus governantes, ou seja, eram os desgnios divinos, a vontade de um deus, que explicava a existncia de um governante, de algum ou de um grupo escolhido para, acima dos demais, governar essa coletividade. Essa corrente predomina nas sociedades com formaes econmicas fundamentalmente pr-capitalistas, justificando e relacionando seus governantes religio, a foras sobrenaturais ou a intenes divinas b) Uma segunda corrente de pensamento, de enorme presena terica at hoje, surge concomitante (e no por acaso) com o desenvolvimento da burguesia. Trata-se da corrente contratualista, que tem em Hobbes (2009) e em Rousseau (2000) seus principais expoentes. Para essa corrente o Estado seria resultado de um contrato social estabelecido, onde todos abririam mo de parte de sua liberdade para que uma pessoa ou um grupo de escolhidos pudessem proteger essa liberdade limitada, proteger a vida e a propriedade. O Estado visto como uma criao racional dos homens,

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necessria a todos para garantir a paz, a vida, a segurana, a propriedade, sendo assim justificado por uma necessidade geral, fruto do convvio social, da vida em sociedade. c) J para uma terceira corrente, baseada nas posies de Hegel principalmente, o Estado no seria resultado de um contrato social e sim do desenvolvimento e do progresso da razo. O desenvolvimento histrico traria consigo o desenvolvimento da razo, e sua forma mais elevada de construo espiritual o Estado. O Estado seria em tese a expresso mais elevada da razo histrica, a mais alta encarnao do esprito e da moral (CHELALA, 2012, p.25-26).

Para entender o papel do Estado e como as polticas sociais se articulam com esta discusso importante pensar um pouco essa questo. Para Hfling (2001) seguindo o entendimento de Gobert e Muller (1987) polticas pblicas so entendidas como o Estado em ao ou o Estado implantando um projeto de governo atravs de programas, de aes voltadas para setores especficos da sociedade. Ainda Segundo Hfling (2001) o Estado no pode ser reduzido burocracia pblica, aos organismos estatais que conceberiam e implementariam as polticas pblicas. As polticas pblicas so aqui compreendidas como as de responsabilidade do Estado quanto implementao e manuteno a partir de um processo de tomada de decises que envolve rgos pblicos e diferentes organismos e agentes da sociedade relacionados poltica implementada. Neste sentido, polticas pblicas no podem ser reduzidas a polticas estatais. Assim, Polticas sociais se referem a aes que determinam o padro de
proteo social implementado pelo Estado, voltadas, em princpio, para a redistribuio dos benefcios sociais visando diminuio das desigualdades estruturais produzidas pelo desenvolvimento socioeconmico. As polticas sociais tm suas razes nos movimentos populares do sculo XIX, voltadas aos conflitos surgidos entre capital e trabalho, no desenvolvimento das primeiras revolues industriais
(HFLING; 2001, p.31).

Segundo Hfling (2001), para alm da crescente sofisticao na produo de instrumentos de avaliao de programas, projetos e mesmo de polticas pblicas fundamental se referir s chamadas questes de fundo, que so basicamente as decises tomadas, os caminhos traados e os modelos de avaliao aplicados em relao a uma estratgia de interveno governamental qualquer. Para compreender o papel das polticas sociais dentro deste contexto capitalista, Hfling (2001) traz uma contribuio interessante ao analisar o trabalho de Lenhardt e

72 Offe (1984, p.15) quando afirmam que O Estado atua como regulador das relaes sociais a servio da manuteno das relaes capitalistas em seu conjunto, e no especificamente a servio dos interesses do capital a despeito de reconhecer a dominao deste nas relaes de classe. Assim, o Estado capitalista atua no sentido de preservar as relaes no conjunto da sociedade de classe, porm no s no sentido de qualificar permanentemente a mode-obra para o mercado, como tambm, atravs de tais polticas e programas sociais procura manter sob controle parcelas da populao no inseridas no processo produtivo.
Offe e Lenhardt colocam em questo dois esquemas de argumentao da cincia poltica: a) a explicao da gnese da poltica social estatal baseada na teoria dos interesses e das necessidades, a partir de exigncias polticas dos trabalhadores assalariados organizados; b) a explicao da gnese da poltica social a partir dos imperativos do processo de produo capitalista, das exigncias funcionais da produo capitalista (OFFE, 1984, p.32-37 apud HFLING, 2001, p 32).

importante destacar que as aes empreendidas pelo Estado, conforme a autora coloca no se implementam automaticamente, tm movimento, tm contradies e podem gerar resultados diferentes dos esperados. Especialmente por se voltar para e dizer respeito a grupos diferentes, o impacto das polticas sociais implementadas pelo Estado capitalista sofrem o efeito de interesses diferentes expressos nas relaes socais de poder. Para esta autora, uma administrao pblica perpassada por uma concepo crtica de Estado que considere sua funo atender a sociedade como um todo, sem privilegiar grupos de interesse ou detentores de poder econmico, deve estabelecer como prioritrios programas de ao universalizantes, que possibilitem a incorporao de conquistas sociais pelos grupos e setores desfavorecidos, visando reverso do desequilbrio social. Ao trazer o debate para o contexto do trabalho, no campo da sade mental, algumas legislaes existentes tm esse carter de tentar promover mobilidade social ou concretizar novas oportunidades. So exemplos: 1) LEI No 9.867, DE 10 DE NOVEMBRO DE 1999, que dispe sobre a criao e o funcionamento de Cooperativas Sociais, visando integrao social dos cidados, conforme especifica e a 2) LEI No 10.708, DE 31 DE JULHO DE 2003 que Institui o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internaes. Nos captulos

73 seguintes sero analisados de que forma essa poltica foi efetivamente implementada no Par. Outra autora que vem contribuir para esta discusso sobre o papel do Estado e as polticas pblicas Behring (2003) que apresenta os argumentos terico-histricos e poltico-econmicos que esto na base da formatao dos vrios padres de proteo social. Para esta autora a poltica social um tema complexo e muito discutido no mbito das cincias sociais, em especial da cincia poltica e da economia poltica e que dessa forma, existem balanos das principais perspectivas tericas de abordagem, tipologias, anlises de polticas setoriais e estudos comparados dos padres de proteo social constitudos nos vrios pases. E acrescenta que reconhecida que a existncia de polticas sociais como um fenmeno associado constituio da sociedade burguesa, ou seja, do especfico modo capitalista de produzir e reproduzir-se.
Segundo Behring (2003), concordando com Hfling (2001) existe certo consenso em torno do final do sculo XIX como perodo de criao e multiplicao das primeiras legislaes e medidas de proteo social, com destaque para a Alemanha e a Inglaterra, aps um intenso e polmico debate entre liberais e reformadores sociais humanistas. A generalizao de medidas de seguridade social no capitalismo, no entanto, ocorreu no perodo ps Segunda Guerra Mundial, com a construo do Welfare State (Estado de Bem Estar Social) em alguns pases da Europa Ocidental com destaque para o Plano Beveridge (Inglaterra, 1942) -, acompanhada de diversos e variados padres de proteo social, tanto nos pases de capitalismo central, quanto na periferia.

A autora segue afirmando que a relao entre a variedade das polticas sociais, a cobertura mais ou menos universal, o padro de financiamento, (redistributivo ou no, contributivo ou no), dentre outros aspectos que poderiam compor uma avaliao desse universo, est relacionada s relaes entre as classes sociais e segmentos de classe ou foras sociais, e condies econmicas gerais, que interferem nas opes polticas e econmicas dos governos. Embora as condies para o surgimento e generalizao de polticas sociais tenham o referido tempo histrico, o debate sobre o bem-estar na sociedade, sobre o que fazer com os pobres e -muito especialmente - sobre o papel do Estado nesses processos torna necessrio um breve contato com alguns argumentos clssicos, recorrentes no debate contemporneo sobre poltica social. Sobre o debate do Estado, ao utilizar a classificao de Chelala (2012), para alm de uma primeira concepo sobrenatural ou explicao divina para o Estado, a

74 corrente dos contratualistas, dentre os quais se destaca John Locke, afirmava que os homens se juntam em uma sociedade poltica para se defender da guerra de todos contra todos. Para Locke, o poder teria origem em um pacto estabelecido pelo consentimento mtuo dos indivduos que compem a comunidade, no sentido de preservar a vida, a liberdade e, sobretudo, a propriedade. Para que se possa entender o pensamento liberal e mais tarde o pensamento neoliberal, ser necessrio compreender que, no sculo XIX, como afirma Behring (2003) existia um componente transformador na maneira de pensar a economia e a sociedade: tratava-se de romper com as amarras parasitrias da aristocracia e do clero, do Estado absoluto, com seu poder discricionrio (BEHRING, 2003, p.4). O cenrio de uma burguesia j hegemnica do ponto de vista econmico, mas no consolidada como classe politicamente dominante, propiciava o antiestatismo radical presente no pensamento de Adam Smith e sua ode ao mercado como mecanismo natural de regulao das relaes sociais, recuperados pelos neoliberais de hoje, num contexto muito diferente. Ou seja, havia um componente utpico na viso social de mundo do liberalismo, adequado ao papel revolucionrio da burguesia to bem explorado por Marx em seu Manifesto do Partido Comunista (LWY, 1987). evidente que esta dimenso se esgota na medida em que o capital se torna hegemnico e os trabalhadores comeam a formular seu projeto autnomo e desconfiar dos limites da burguesia a partir das lutas de 1848. Para Adam Smith, o pai do pensamento liberal:
A procura do interesse prprio pelos indivduos, portanto, seu desejo natural de melhorar as condies de existncia, tende a maximizar o bem-estar coletivo. Os indivduos so conduzidos por uma mo invisvel - o mercado a promover um fim que no fazia parte de sua inteno inicial. Nesse sentido, o bem-estar pode ser um efeito no intencional da avareza. A loucura das leis humanas no pode interferir nas leis naturais da economia, donde o Estado deve apenas fornecer a base legal, para que o mercado livre possa maximizar os benefcios aos homens. Trata-se, portanto, de um Estado mnimo, sob forte controle dos indivduos que compem a sociedade civil4, na qual se localiza a virtude. Um Estado com apenas trs funes: a defesa contra os inimigos externos; a proteo de todo o indivduo de ofensas dirigidas por outros indivduos; e o provimento de obras pblicas, que no possam ser executadas pela iniciativa privada (Bobbio, 1988). Smith acreditava que os indivduos, ao buscarem ganhos materiais, so orientados por sentimentos morais e por um senso de dever, o que assegura a ausncia da guerra de todos contra todos. A coeso social se originaria na sociedade civil, com a mo invisvel do mercado e o cimento tico dos sentimentos morais individuais, fundados na perfectibilidade humana. No h para ele, portanto, contradio entre acumulao de riqueza e coeso social. (BEHRING, 2003, p.6)

75 Este pensamento, ao lado da tica do Trabalho (Direo intelectual e moral difundida por protestantes puritanos ver o clssico de Max Weber, A tica Protestante e o esprito do Capitalismo - que predominou no sculo XIX at os dias de hoje, e que aponta o trabalho em si como atividade edificante e benfica, sendo seu fruto o progresso). O liberalismo, em si combinava-se a doutrina do determinismo social, que afirmava que a semelhana da teoria evolucionista de Charles Darwin de os mais adaptados sobrevivem, fizeram uma transposio para a vida social. Segundo Herbert Spencer, por exemplo, a interveno do Estado no organismo social seria contrria evoluo natural da sociedade, onde os menos aptos tenderiam a desaparecer (BOTTOMORE 1988, p. 97; SANDRONI 1992, p.95 apud BEHRING, 2003, p.6). Em contraponto a essas ideias liberalistas, surgiu outro tipo de pensamento. A partir das formulaes de Marx e Engels h uma mudana nessa compreenso do Estado, que no resultado da vontade divina, no uma necessidade dos homens em sociedade e muito menos a expresso mais elevada da razo. resultado direto da existncia e da luta das classes sociais j que a histria de todas as sociedades que existiram at hoje tem sido a histria das lutas de classes (MARX; ENGELS, 2006, p. 84 apud Chelala, 2012). Em O Capital, Marx apresenta uma formulao da relao dialtica do Estado com as relaes de produo
sempre na relao direta dos proprietrios das condies de produo com os produtores diretos relao da qual cada forma sempre corresponde naturalmente a determinada fase do desenvolvimento dos mtodos de trabalho, e, portanto, a sua fora produtiva social que encontramos o segredo mais ntimo, o fundamento oculto de toda a construo social e, por conseguinte, da forma poltica das relaes de soberania e de dependncia, em suma, de cada forma especfica de Estado. Isso no impede que a mesma base econmica a mesma quanto s condies principais possa devido a inmeras circunstncias empricas distintas, condies naturais, relaes raciais, influncias histricas externas, etc. exibir infinitas variaes e graduaes em sua manifestao, que s podem ser entendidas mediante anlise dessas circunstncias empiricamente dadas. (MARX, 1988, p. 235-6).

Para Chelala (2012) ao analisar o papel do Estado na obra de Marx e Engels, a experincia da luta de classes, na Frana e em outros pases, foi um verdadeiro campo de estudos e pesquisas, no qual os dois autores participaram ativamente, no somente como observadores, mas principalmente tomando posio na luta de classes. E esta uma questo importante. A anlise de Marx e Engels sobre os modos de produo, em particular o modo de produo capitalista, e sobre o Estado, so posies que cumprem

76 os rigores da anlise cientfica, desenvolvem a compreenso desses fenmenos e nem por isso so desprovidas de posio na luta. Pelo contrrio, partem do ponto de vista do proletariado na luta de classes, o que fortaleceu, ou mesmo permitiu o desenvolvimento dessa abordagem cientfica. O enfraquecimento das bases materiais e subjetivas de sustentao dos argumentos liberais ocorreu ao longo da segunda metade do sculo XIX e no incio do sculo XX, como resultado de alguns processos poltico-econmicos, dos quais vale destacar dois. O primeiro foi o crescimento do movimento operrio, que passou a ocupar espaos polticos importantes. A burguesia foi obrigada a reconhecer direitos de cidadania poltica e sociais cada vez mais amplos para esses segmentos. Vale lembrar que a vitria do movimento socialista em 1917, na Rssia, tambm foi importante para configurar uma atitude defensiva do capital frente ao movimento operrio; assim como as mudanas no mundo da produo, com o advento do fordismo. Essas mudanas ofereceram maior poder coletivo aos trabalhadores, que passaram a requisitar acordos coletivos de trabalho e ganhos de produtividade, generalizados no ps-guerra. O segundo e no menos significativo processo, foi a concentrao e monopolizao do capital, demolindo a utopia liberal do indivduo empreendedor orientado por sentimentos morais. Cada vez mais o mercado passou a ser liderado por grandes monoplios, e a criao de empresas a depender de um grande volume de investimento, dinheiro emprestado pelos bancos, numa verdadeira fuso entre o capital financeiro e a indstria. No que diz respeito expresso terica e intelectual dessa autocrtica burguesa, Behring (2003) afirma que seu maior expoente foi John Maynard Keynes (1983), com sua Teoria Geral, de 1936. A situao de desemprego generalizado dos fatores de produo - homens, matrias primas e auxiliares, e mquinas - no contexto da depresso, indicava que alguns pressupostos clssicos e neoclssicos da economia poltica no explicavam os acontecimentos. Keynes questionou alguns deles, pois via a economia como cincia moral, no natural; considerava insuficiente a Lei de Say (Lei dos Mercados), segundo a qual a oferta cria sua prpria demanda, impossibilitando uma crise geral de superproduo; e, nesse sentido, colocava em questo o conceito de equilbrio econmico, segundo o qual a economia capitalista auto-regulvel. Assim, a operao da mo invisvel no necessariamente produz a harmonia entre o interesse egosta dos agentes econmicos e o bem-estar global. A soluo para Keynes parecia estar no Estado.

77

Segundo Keynes, cabe ao Estado o papel de restabelecer o equilbrio econmico, por meio de uma poltica fiscal, creditcia e de gastos, realizando investimentos ou inverses reais que atuem, nos perodos de depresso como estmulo economia. Dessa poltica resultaria um dficit sistemtico no oramento. Nas fases de prosperidade, ao contrrio, o Estado deve manter uma poltica tributria alta, formando um supervit, que deve ser utilizado para o pagamento das dvidas pblicas e para a formao de um fundo de reserva a ser investido nos perodos de depresso (SANDRONI,1992, p.85 apud BEHRING, E, 2003, p.9).

Foi neste contexto que surgiu o incremento das polticas sociais e nele que esto os avanos do desenvolvimento terico do desenvolvimento do capitalismo pssegunda guerra mundial. Ao Keynesianismo agregou-se o pacto fordista da produo em massa para o consumo de massa e dos acordos coletivos com os trabalhadores dos setores monopolistas em torno dos ganhos de produtividade do trabalho -, e estes foram os elementos decisivos fortemente dinamizados pela guerra-fria e o armamentismo (OCONNOR, 1977; MANDEL, 1982) da possibilidade poltico-econmica e histrica do Welfare State. Tratava-se do retorno do mediador civilizador. Assim, a partir de 1949 surgiram as primeiras formulaes sobre a cidadania de T.H Marshall (1967), em um contexto de ampla utilizao das estratgias fordistaskeynesianas, paradigma das transformaes societrias daqueles anos, em que o tema da poltica social ganhava um novo estatuto terico, expresso de seu novo estatuto histrico nas realidades concretas dos pases, aqui se destacando o padro de bem-estar social europeu.
Para T.H. Marshall, o conceito de cidadania, em sua fase madura, comporta: as liberdades individuais, expressas pelos direitos civis - direito de ir e vir, de imprensa, de f, de propriedade -, institucionalizados pelos tribunais de justia; os direitos polticos - de votar e ser votado, diga-se, participar do poder poltico - por meio do parlamento e do governo; e os direitos sociais, caracterizados como o acesso a um mnimo de bem-estar econmico e de segurana, com vistas a levar a vida de um ser civilizado. O esquema de Marshall referenciou um amplo debate que se d at os dias de hoje. Especialmente no que refere poltica social, traz a questo para o centro do debate poltico, econmico e sociolgico, fornecendo argumentos importantes em sua defesa, mas pouco consistentes do ponto de vista explicativo. Trata-se de um raciocnio que no passou sem crticas, em que pese sua importncia para a projeo de um novo patamar civilizatrio nos marcos do capitalismo - o que discutvel -,no qual haveria uma singular combinao entre acumulao e equidade .Percebe-se que T.H.Marshall situava a experincia do Welfare State como uma espcie de fim humanista da histria. (BEHRING, 2003, p. 10)

A partir do final dos 60, as taxas de crescimento, a capacidade do Estado de exercer suas funes mediadoras civilizadoras cada vez mais amplas, a absoro das

78 novas geraes no mercado de trabalho, restrito j naquele momento pelas tecnologias poupadoras de mo de obra, j no eram as mesmas, contrariando expectativas de pleno emprego, base fundamental daquela experincia. As dvidas pblicas e privadas cresciam. A exploso da juventude em 1968, em todo o mundo, e a primeira grande recesso - catalisada pela alta dos preos do petrleo em 1973/74 - foram os sinais contundentes de que o sonho do pleno emprego e da cidadania relacionada proteo social havia terminado no capitalismo central e estava comprometido na periferia do capital onde no se realizou efetivamente. As elites poltico-econmicas, ento, comearam a questionar e responsabilizar pela crise a atuao do Estado mediador civilizador, especialmente naqueles setores que no revertiam diretamente em favor de seus interesses. E a se incluam as polticas sociais. Para Behring (2003), a explicao para a retomada do flego dessas ideias neoliberais est na reverso do ciclo econmico ocorrido nos fins dos anos 1960, mais especificamente em 1973 (crise do petrleo). O sistema atribui crise ao que considerava poder excessivo dos sindicatos com sua presso sobre os salrios e gastos sociais do Estado, o que estimularia a destruio dos nveis de lucros das empresas e a inflao. Em outras palavras, a culpa da crise era do Welfare State e do Keynesianismo. Aprofundando a discusso
A frmula neoliberal para sair da crise pode ser resumida em algumas proposies bsicas: 1) um Estado forte para romper o poder dos sindicatos e controlar a moeda; 2) um Estado parco para os gastos sociais e regulamentaes econmicas; 3) a busca da estabilidade monetria como meta suprema; 4) uma forte disciplina oramentria, diga-se, conteno dos gastos sociais e restaurao de uma taxa natural de desemprego; 5) uma reforma fiscal, diminuindo os impostos sobre os rendimentos mais altos; e 6) o desmonte dos direitos sociais, implicando na quebra da vinculao entre poltica social e esses direitos, que compunha o pacto poltico do perodo anterior (BEHRING,2003, p.12- 13).

3.1 UM BREVE OLHAR SOBRE A CONSTRUO HISTRICA DA AGENDA DAS POLTICAS PBLICAS NO BRASIL MODERNO E AS REFORMAS NEOLIBERAIS As teses neoliberais, absorvendo o movimento e as transformaes do capitalismo retomam as teses clssicas do liberalismo e podem ser resumidas na expresso menos Estado e mais mercado sua concepo de Estado e de governo. Voltadas fundamentalmente para crtica s teses de Keynes (1883-1946) que inspiraram

79 o Estado de Bem-Estar Social, defendem enfaticamente as liberdades individuais, criticam a interveno estatal e elogiam as virtudes reguladoras do mercado.
Enquanto a obra A riqueza das naes: investigaes sobre sua natureza e suas causas, de Adam Smith (publicada em 1776) identificada como o marco fundamental do liberalismo econmico, O Caminho da Servido, de Friedrich Hayek (publicado em 1944) identificado como o marco do neoliberalismo. (HFLING, 2001, p.35)

De acordo com Kerstenetzky (2011), de um modo direto e simples, a poltica social assegurou a reproduo da fora de trabalho industrial ao assumir parte dos custos e, alm disso, segundo comprou a paz social considerada essencial para o sucesso do projeto de desenvolvimento de bases capitalistas. Segundo a autora a caracterstica comum a essas experincias seria o produtivismo, o objetivo compartilhado de promoo do aumento de capacidade produtiva e crescimento econmico que de modo geral se caracterizou em projetos de industrializao, urbanizao e modernizao econmica lideradas pelo Estado para cuja consecuo as polticas sociais foram mobilizadas. O que as distinguiria era a orientao seletiva (focada em grupos especficos) ou inclusiva (com investimentos sociais universais) das polticas sociais. Para Kerstenetzky (2011) a orientao seletiva ou focalizada que teria caracterizado o bem-estar desenvolvimentista da sia e da Amrica Latina significou que as polticas sociais confinaram a proteo social apenas aos agentes protagonistas desse processo, ou seja, aos trabalhadores urbanos, aos trabalhadores industriais e aos funcionrios pblicos. Em outras palavras, as polticas sociais no teriam sido to efetivas no que diz respeito sua funo precpua de promover integrao social. As experincias inclusivas, ocorridas, por exemplo, nos pases escandinavos, produziram uma abordagem unificada de polticas sociais e econmicas que estabeleceu e perseguiu os dois objetivos: crescimento e integrao social, simultaneamente. Alm do Brasil, a autora identifica a Coria do Sul como exemplo de pas que utilizou o modelo seletivo de aplicao de polticas pblicas, porm destaca diferenas importantes entre os dois: Ambos os pases teriam instrumentalizado as polticas sociais para apoiar seus projetos de desenvolvimento econmico conduzido por um Estado, em geral autoritrio; ambos teriam limitado a proteo social a setores selecionados em funo da sua contribuio ao projeto, porm as condies iniciais teriam sido diferentes e acabaram modulando os processos e exercendo efeitos diferenciadores nos

80 resultados. (KWON; MKANDAWIRE ; PALME, 2009 apud KERSTENETZKY 2011, p. 135) Assim, a Coria deslancha economicamente a partir de um nvel de desigualdade significativamente inferior ao brasileiro, porm tendo realizado a reforma agrria anterior ao projeto de desenvolvimento conduzido pelo Estado. O principal efeito dessa reforma foi desarticular a elite agrria e o modo de vida agrrio tradicional e, assim, viabilizar mobilidade social, migrao de jovens para cidades atrados pelas ofertas de empregos e oportunidades educacionais e de treinamento qualificado, que por sua vez foi em grande parte favorecida (no caso dos empregos) e diretamente promovida (no caso da educao e do treinamento no emprego) pelo Estado. No caso do Brasil, o Estado favoreceu os interesses dos grandes proprietrios rurais e negcios urbano-industriais; a maioria da populao no participou da mudana social. No projeto de industrializao induzida, as polticas sociais serviram basicamente s necessidades dos segmentos urbano-industriais e mantiveram uma base social muito restrita (KWON; MKANDAWIRE; PALME, 2009; DRAIBE ; RIESCO, 2007 apud KERSTENETZKY 2011, p 135) Ao trazer a discusso das polticas sociais para o Brasil, Melo (1998, p. 13) a inscreve no mbito da interveno do Estado brasileiro no quadro das transformaes associadas Revoluo de 30 e Era Vargas. Afirma que essas intervenes tiveram uma importncia fundamental para a evoluo da sociedade brasileira, uma vez que a poltica social se constitui em um mecanismo de engenharia institucional que permite a incorporao de atores sociais a um sistema poltico num contexto de baixa institucionalizao liberal (SANTOS, 1988). E assim, as polticas sociais foram entrando na agenda poltica brasileira, em alguns momentos com mais fora, a partir de uma tenso no tecido social, em outros com a sada do Estado do plano principal, a partir de contextos internacionais e do prprio movimento de foras internas. Ao abordar as polticas sociais em um contexto mais atual preciso retomar a discusso sobre o papel do Estado, a qual, alis, perpassa todo o texto. Como havia sido dito anteriormente, no final dos anos 60, incio dos anos 70, a partir da alta nos preos do petrleo, que afinal representava uma das crises cclicas do sistema capitalista, o mundo viu ruir o sonho da manuteno do sistema de proteo social aos moldes do Welfare State. Segundo Mathis e Mathis (2012) em pases latinoamericanos como o Brasil, por exemplo, que no dispunham de uma poltica de bem

81 estar social acabado e, sim, de um conjunto articulado de aes pblicas e privadas nas reas da sade, previdncia e assistncia social, educao bsica/secundria e habitao popular passou a ser mais difcil a construo de polticas socais de nova gerao. Para entender os marcos tericos do neoliberalismo preciso saber que a sua concepo retoma a tradio do liberalismo clssico, dos sculos XVIII e XIX. A Amrica Latina e o Brasil foram impactados diretamente por esta onda neoliberal e segundo Mathis e Mathis (2012) apesar do contedo variado das polticas pblicas, nos pases latino-americanos registram-se trs linhas de impacto nos sistemas de polticas sociais e citam Draibe (1996): 1) a fragilizao dos programas universais de sade e educao; 2) a tendncia assistencializao da poltica e, 3) a quebra de solidariedade nos regimes previdencirios reformados. No plano dos valores registrada uma combinao de concepes universalistas e focalizadas; e no plano institucional so identificadas trs orientaes principais: 1) a descentralizao da prestao de servios sociais; 2) o aumento relativo da participao social nos programas sociais; e 3) a ampliao das parcerias pblico-privadas. interessante observar que enquanto isto tudo est acontecendo no mundo (e no Brasil), ao mesmo tempo, acontece no pas, fruto de um amplo processo de mobilizao da classe trabalhadora a promulgao da Constituio de 1988, a mais progressista em termos de direitos sociais at ento. Segundo Mathis e Mathis (2012) com a Constituio de 1988 h a instaurao de um novo pacto social, o Estado passa a ter maior responsabilidade no sentido da regulao, financiamento e proviso das polticas sociais, devendo garantir a universalizao do acesso da populao aos benefcios e servios pblicos e ampliando o carter distributivo da seguridade. Apesar dos progressos constitucionais, esses avanos em termos de polticas sociais no se concretizaram plenamente na prtica, sendo que continuam at hoje a ser alvos de projeto neoliberal, incorporado pelo governo brasileiro nas ltimas dcadas do sculo passado, segundo Fernandes (1997). Na virada do sculo XXI, particularmente no perodo de 1995 a 2002, de acordo com Mathis e Mathis (2012), realizou-se no Brasil um amplo programa de reformas pelo ministro Bresser Pereira no governo Fernando Henrique Cardoso, que passaram a incidir diretamente no reordenamento das polticas pblicas. Para os autores ao analisarem um texto de Behring (2003) os pressupostos que esto presentes na reforma do estado de Bresser, trata-se de um processo destrutivo,

82 no criador (...) uma contra-reforma do Estado brasileiro, que implicou em um profundo retrocesso social em benefcio de poucos.
Nessa anlise, observa-se uma associao frequente da reforma gerencial de Bresser com o neoliberalismo e, dessa forma pode-se afirmar que trata-se de uma escolha poltica econmica e social que implicou na destruio de inmeros avanos constitucionais de 1988 e na desresponsabilizao do Estado brasileiro com as polticas pblicas sociais. (MATHIS, A ; MATHIS, A, 2012, p.3)

Isto posto, preciso afirmar, concordando com os autores que na prtica, o que houve foi uma brutal conteno de gastos em todas as reas, menos no pagamento da dvida e de pessoal, o que representa de forma resumida: sucateamento pblico, falncia das polticas sociais universais e o surgimento de estratgias particularistas do sindicalismo na discusso das polticas sociais.
A partir das reformas neoliberais, redefinem-se os novos significados para as polticas sociais que insistem no carter estratgico da educao, da sade e da distribuio de renda para o crescimento da produtividade. Entretanto, a compatibilizao entre equidade e crescimento, como alega Draibe (1996) apresenta um crculo vicioso e perverso considerando as caractersticas excludentes do novo padro de produtividade capitalista marcado pela flexibilizao e competitividade dos mercados, caracterstica da reestruturao produtiva (MATHIS, A ; MATHIS, A, 2012, p.4).

Para exemplificar o que se est afirmando, Mathis e Mathis (2012) apresentam dados do trabalho de Lebaupin e Mineiro (2002) que apontam que no governo FHC houve um verdadeiro desmonte da nao, com cortes em 1999 impostos pelo pacote fiscal acertado com o FMI e que atingiram 25 dos 31 programas do governo federal voltados populao de baixa renda, sendo que em alguns casos o corte foi de 70% (LEBAUPIN; MINEIRO, 2002;41 apud MATHIS ; MATHIS, 2012, p.4) Ao pensar nos novos caminhos para promoo do desenvolvimento da Amrica Latina; Mathis e Mathis (2012, p. 5) afirmam que parece ser consenso entre os autores que a ideologia desenvolvimentista do nacional desenvolvimentismo que associa desenvolvimento econmico crescimento industrial (caractersticas do

desenvolvimentismo perifrico da Amrica Latina desde o final dos anos 50, do sculo passado) apresenta claros sinais de desgaste. De 1980 a 1990 sinaliza-se na realidade brasileira, a forte presena dos movimentos sociais organizados e a expanso da cidadania com a afirmao no plano jurdico-legal dos direitos sociais, expressos na Constituio de 1988. Tambm digno de nota, segundo os autores a repercusso do discurso de desenvolvimento sustentvel

83 (aquele desenvolvimento que responde s necessidades do presente de forma igualitria sem comprometer as possibilidades de sobrevivncia e prosperidade das geraes futuras) que vo orientar as discusses travadas no interior das grandes Conferncias Mundiais, nas ltimas dcadas do sculo XX, culminando com a Eco 92, no Rio de Janeiro. Segundo Mathis e Mathis (2012) registra-se a emergncia de novas modalidades de solidariedade, constituio e preservao de polticas ambientais pautadas no desenvolvimento sustentvel. Do ponto de vista econmico social, segundo anlise dos autores, contraditoriamente a esse contexto de mudanas, no decorrer da dcada de noventa, no Brasil, identifica-se um aprofundamento das desigualdades sociais e da negao dos direitos sociais, econmicos, culturais e ambientais institudos na Constituio de 1988, evidenciando-se assim a consolidao do processo de globalizao neoliberal, com aes voltadas para a estabilidade econmica e focalizao de polticas pblicas sociais. A partir dos anos 90, a nova CEPAL tenta assumir uma posio intermediria entre as reformas pr-mercado, defendida pelos neoliberais, e a, defesa de um crescimento com equidade social e igualdade de oportunidades que culminaria na reduo das desigualdades sociais (CARCANHOLO, 2010 apud MATHIS, A ; MATHIS A, 2012, p.6). Assim, nos ltimos anos, de acordo com Coggiola, (2010) apud Mathis, A e Mathis A, (2012, p.7), os sucesso econmicos na Amrica Latina, como os observados no Brasil nas duas ltimas dcadas foram relativos se considerar que de um lado houve altas taxas de crescimento, inflao reduzida, oramentos equilibrados e, reduo da pobreza absoluta com programas sociais focalizados, como o Bolsa Famlia no Brasil. De um lado permanece a forte dependncia econmica da regio com os EUA e Europa, que esto vivendo momentos de recesso. Segundo o autor as economias continuam muito dependentes da venda de matrias primas (que representam mais de 60% das exportaes da Amrica Latina, sendo que desse total, o Brasil e envia 47% de suas exportaes para Unio Europeia e China e 11,5% para os EUA.) Para concluir o balano econmico-social da Amrica Latina e permitir que sejam pensadas as polticas sociais, como a de sade mental, a partir deste contexto, Mathis e Mathis (2012) afirmam que a dependncia econmica, e financeira da regio acrescido ao escasso desenvolvimento do mercado interno e frequentes fugas de capitais, sem contar que a reduo absoluta da pobreza no pas no representou o fim das desigualdades sociais apresentam um cenrio de desafios para polticas pblicas

84 universais, tendo em vista inclusive os ndices de desemprego e precarizao do trabalho nas diversas regies do pas. A sade uma combinao de todos esses fatores e por isso deve ser analisada cuidadosamente. 3.2 OS CAMINHOS DO SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL

O Sistema nico de Sade surgiu oficialmente no Brasil, como j foi dito, a partir da Constituio de 1988, mais especificamente de sua Seo II Da Sade , Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. A possibilidade de revoluo do ponto de vista de melhoria de qualidade de vida da populao contida neste texto incalculvel. um texto que entende sade no apenas como ausncia de doenas ou do ponto de vista biolgico, mas tambm como resultado de um contexto socioeconmico. E vai alm, entende que sade um direito de todos e que dever do Estado sendo garantida mediante polticas sociais. Isto novidade no Brasil, ainda mais quando mais a frente se fala em acesso universal e igualitrio s aes e servios. A legislao da sade pblica no Brasil uma das mais avanadas em termos de garantia de direitos no mundo inteiro e isso fruto de um rduo processo de mobilizao social que culminou com a constituinte. A partir de agora cabe um passeio pela histria da sade no Brasil para procurar entender os avanos e os desafios do SUS atualmente. Segundo Mendes (1996), o SUS entendido como processo social em marcha, no se iniciou em 1988, com a consagrao de seus princpios, nem deve ter um momento definido para seu trmino, especialmente se esse tempo est dado por avaliaes equivocadas que apontam para o fracasso dessa proposta. Assim, o SUS nem comeou ontem e nem termina hoje. interessante destacar que o autor aponta que reformas sociais, em ambiente democrtico so, por natureza, lentas e politicamente custosas. Mudanas rpidas so tpicas de regimes autoritrios. Deste modo, falar de processo social implica reconhecer a complexidade de uma construo que acontece em um ambiente habitado pela diversidade das representaes

85 de interesses e em campos sociais de diferentes hierarquias, sejam eles poltico, cultural e tecnolgico

O SUS, como processo social, tem dimenso poltica que vai sendo construda em ambiente democrtico, em que se apresentam, na arena sanitria, diferentes atores sociais portadores de projetos diversificados. O SUS tem, tambm, dimenso ideolgica, uma vez que parte de uma concepo ampliada de processo sade-doena e de um novo paradigma sanitrio, dela derivado, cuja implantao tem ntido carter de mudana cultural. Essa dimenso cultural, necessariamente, introduz, por sua natureza intrnseca, um elemento de temporalidade longa ao processo de implantao. Por fim, apresenta uma dimenso tecnolgica que vai exigir a produo e a utilizao de conhecimentos e tcnicas para sua implementao, coerentes com os pressupostos polticos e ideolgicos do projeto que o referencia. O SUS est sendo construdo no embate poltico, ideolgico e tecnolgico entre diversos atores sociais em situao e resulta de propostas que, ao longo de muitos anos, vm sendo impulsionadas por um movimento social que se denomina de reforma sanitria brasileira (MENDES, 1996, p.45).

A partir de agora necessria uma reviso dos antecedentes histricos do sistema pblico de sade no Brasil para que seja possvel a compreenso dos atuais embates e dilemas do SUS e mais especificamente do campo da sade mental. Bravo (2007) ao apresentar a trajetria da sade pblica no Brasil, dos antecedentes ao do Estado na atualidade, realiza tambm uma articulao s determinaes scio-histricas que a influenciaram e ainda influenciam. Segundo a autora, a assistncia sade dos trabalhadores, com a industrializao
nos pases centrais, foi sendo assumida pelo Estado, aliada ao nascimento da medicina social na Alemanha, Frana e Inglaterra. A conquista de alguns direitos sociais pelas classes trabalhadoras foi mediada pela interferncia estatal, no seu papel de manuteno da ordem social capitalista e de mediao das relaes entre as classes sociais. No sculo XX, esta interferncia foi aprofundada, com a elaborao de polticas para o setor e o surgimento de diversas propostas. No Brasil, a interveno estatal s ocorreu efetivamente no sculo XX, mais especificamente na dcada de 30. No sculo XVIII, a assistncia mdica era pautada na filantropia e na prtica liberal. No sculo XIX, em decorrncia das transformaes econmicas e polticas, algumas iniciativas surgiram no campo da sade pblica, como a vigilncia do exerccio profissional e a realizao de campanhas limitadas. Nos ltimos anos do sculo, a questo sade j aparecia como reivindicao no nascente movimento operrio. No incio do sculo XX, surgiram algumas iniciativas de organizao do setor sade.

86
Nos anos 20, segundo Bravo (2007) os trabalhadores vinculados ao setor urbano do complexo exportador foram os mais combativos politicamente e que primeiro lutaram pela organizao das Caixas em suas empresas: os ferrovirios em 1923, os estivadores e os martimos em 1926. Os demais s o conseguiram aps 1930

Deste modo, a necessidade imperiosa de incorporao do Brasil a uma nova configurao do sistema capitalista mundial, onde o pas no seria apenas fornecedor de matrias-primas, mas passaria a ter caractersticas industriais e suas consequncias como a urbanizao e ampliao da massa operria tornavam tambm necessrio que, no mnimo, a sade desses sujeitos que seriam mo de obra da indstria nascente passasse a ser alvo de preocupao do Estado. As principais alternativas adotadas para a sade pblica, no perodo de 1930 a 1940, foram segundo Braga e Paula, (1986): nfase nas campanhas sanitrias; Coordenao dos servios estaduais de sade dos estados de fraco poder poltico e econmico, em 1937, pelo Departamento Nacional de Sade; Interiorizao das aes para as reas de endemias rurais, a partir de 1937, em decorrncia dos fluxos migratrios de mo-de-obra para as cidades; Criao de servios de combate s endemias (Servio Nacional de Febre Amarela, 1937; Servio de Malria do Nordeste, 1939; Servio de Malria da Baixada Fluminense, 1940, financiados, os dois primeiros, pela Fundao Rockefeller de origem norte- americana); Reorganizao do Departamento Nacional de Sade, em 1941, que incorporou vrios servios de combate s endemias e assumiu o controle da formao de tcnicos em sade pblica. Assim, para Oliveira e Teixeira (1986 p. 61-65) apud Bravo (2007),
O modelo de previdncia que norteou os anos 30 a 45 no Brasil foi de orientao contencionista, ao contrrio do modelo abrangente que dominou o perodo anterior (1923-1930). Para os autores, um dos determinantes para a diminuio dos gastos foi, sem dvida, o efeito produzido pelo rpido crescimento da massa de trabalhadores inseridos. A previdncia preocupouse mais efetivamente com a acumulao de reservas financeiras do que com a ampla prestao de servios. A legislao do perodo, que se inicia em 30, procurou demarcar a diferena entre previdncia e assistncia social, que antes no havia. Foram definidos limites oramentrios mximos para as despesas com assistncia mdico-hospitalar e farmacutica.

Nos anos 50, o processo de industrializao acelerada que o Brasil vivenciou, especialmente a partir do Governo Juscelino Kubitschek, determinou o deslocamento do polo dinmico da economia para os centros urbanos e gerou uma massa operria que deveria ser atendida, com outros objetivos, pelo sistema de sade.

87 Bravo (2007) afirma que a situao da Sade da populao, no perodo de 1945 a 1964 (com algumas variaes identificadas principalmente nos anos de 50, 56 e 63, em que os gastos com sade pblica foram mais favorveis, havendo melhoria das condies sanitrias), no conseguiu eliminar o quadro de doenas infecciosas e parasitrias e as elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil, como tambm a mortalidade geral. Esta situao est obviamente relacionada estrutura (ou a ausncia de estrutura) de um sistema pblico de sade como se pode observar na breve descrio acima. Largas parcelas da populao brasileira no tinham (e ainda no tem) qualquer acesso preveno ou tratamento de sade ou mesmo mnimas condies de saneamento bsico, intrinsecamente relacionada ao setor sade. Do ponto de vista econmico, Bravo (2007) afirma que, apesar das presses, a assistncia mdica previdenciria at 1964, era fornecida basicamente pelos servios prprios dos Institutos. As formas de compra dos servios mdicos a terceiros apareceram como minoritrias e pouco expressivas no quadro geral da prestao da assistncia mdica pelos institutos. Esta situao passou a ser completamente diferente no regime que se instalou no pas aps 1964. Esta interveno estatal no campo da sade nos idos da ditadura militar (64/74) ocorreu, segundo Bravo (2007), em um contexto que o Estado utilizou para sua interveno o binmio represso-assistncia, sendo a poltica assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela mquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulao sobre a sociedade, em uma tentativa de suavizar as tenses sociais e conseguir legitimidade para o regime, como tambm servir de mecanismo de acumulao do capital. Segundo Bravo (2007) a poltica social, no perodo de 1974 a 1979, teve por objetivo obter maior efetividade no enfrentamento da questo social, a fim de canalizar as reivindicaes e presses populares. Segundo a autora, a poltica nacional de sade enfrentou permanente tenso entre a ampliao dos servios, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses oriundos das conexes burocrticas entre os setores do Estado e privado mdico e a emergncia do movimento sanitrio. As reformas realizadas na estrutura organizacional no conseguiram reverter a nfase da poltica de sade, caracterizada pela predominncia da participao da Previdncia Social, atravs de aes curativas, comandadas pelo setor privado. O Ministrio da Sade, entretanto, retomou as medidas

88 de sade pblica, que embora de forma limitada, aumentaram as contradies no Sistema Nacional de Sade. Na viso de outro autor, Mendes (1996), o tratamento dos governos ditatoriais questo da sade, observou-se um movimento simultneo de crescimento da ateno mdica da Previdncia Social e de esvaziamento progressivo das aes campanhistas, o que acabou por levar conformao e hegemonizao, na metade da dcada de 60, do modelo mdico-assistencial privatista. E o autor afirma ainda que o modelo mdico-assistencial privatista foi gestandose, paralelamente, a um movimento de crescente integrao e universalizao da Previdncia social: das Caixas de Aposentadorias e Penses da dcada de 20, aos Institutos de Aposentadoria e Penses dos anos 30 a 60, at o Instituto Nacional da Previdncia Social. A criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966, foi o momento institucional de consolidao do modelo mdico-assistencial privatista, cujas principais caractersticas foram: a) A extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger a quase totalidade da populao urbana e rural; b)A opo da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento da sade pblica; c) A criao, por meio da interveno estatal, de um complexo mdicoindustrial; d) O desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientada para a lucratividade do setor sade propiciando a capitalizao da medicina e o benefiaciamento do produtor privado destes servios. Para esta autora, entretanto, os grandes problemas estruturais no foram resolvidos, mas aprofundados, tornando-se mais complexos e com uma dimenso ampla e dramtica durante os anos da ditadura militar no Brasil. O bloco de poder instalado no aparelho estatal em 1964, no conseguindo, ao longo de dez anos, consolidar a sua hegemonia, precisou gradualmente modificar a sua relao com a sociedade civil. Houve a necessidade de estabelecer novos canais de mediao, que legitimassem a dominao burguesa e suas consequncias polticas, econmicas e sociais. neste sentido que nos anos 1970, coincidindo com a emergncia na cena internacional da proposta da ateno primria em sade, decodificada, em nossa prtica

89 social, como ateno primria seletiva, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina comunitria. As mudanas econmicas e polticas que se deram, especialmente a partir do incio dos anos 1980, determinaram o esgotamento do modelo mdico-assistencial privatista e sua substituio por outro modelo de ateno sade. Por trs de tudo isso est uma profunda crise do Estado expressa, no mbito interno, pela crise fiscal, das relaes econmicas e sociais e do aparelho do Estado e, externamente, pelo esgotamento da liquidez internacional, pela dvida externa e pelo realinhamento dos blocos geopolticos j vistos anteriormente. Politicamente, ocorreu a distenso lenta e gradual que culminou no processo de transio democrtica do regime autoritrio para um pacto estruturado na definio de um novo padro de desenvolvimento. Este pacto deveria combinar crescimento com distribuio, e implicava a elaborao de novo arcabouo jurdico uma nova Constituio e a explicitao de outro padro de poltica social expresso no discurso da superao da dvida social acumulada nos governos autoritrios. Esse pano de fundo econmico e poltico determinou os rumos das polticas de sade e fez emergir na arena sanitria novos sujeitos sociais portadores de interesses e vises de mundo que foram conformando o projeto sanitrio brasileiro. (MENDES, 1996, p. 48) Para Bravo (2007) nos anos 1980, a sociedade brasileira ao mesmo tempo em que vivenciou um processo de democratizao poltica superando o regime ditatorial instaurado em 64, experimentou uma profunda e prolongada crise econmica que persiste at os dias atuais. As decepes com a transio democrtica ocorreram, principalmente, com seu giro conservador aps 1988, no se traduzindo em ganhos materiais para a massa da populao.
A sade, nessa dcada, contou com a participao de novos sujeitos sociais na discusso das condies de vida da populao brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, contribuindo para um amplo debate que permeou a sociedade civil. Sade deixou de ser interesse apenas dos tcnicos para assumir uma dimenso poltica, estando estreitamente vinculada democracia. Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura, destacam-se: os profissionais de sade, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, defendendo questes mais gerais como a melhoria da situao sade e o fortalecimento do setor pblico; o movimento sanitrio, tendo o Centro Brasileiro de Estudo de Sade (CEBES) como veculo de difuso e ampliao do debate em torno da Sade e Democracia e elaborao de contra-propostas; os partidos polticos de oposio, que comearam a colocar nos seus programas a temtica e viabilizaram debates no Congresso para discusso da poltica do setor e os

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movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulao com outras entidades da sociedade civil (BRAVO, 2007, p.9).

As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram a universalizao do acesso; a concepo de sade como direito social e dever do Estado; a reestruturao do setor atravs da estratgia do Sistema Unificado de Sade visando um profundo reordenamento setorial com um novo olhar sobre a sade individual e coletiva; a descentralizao do processo decisrio para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratizao do poder local atravs de novos mecanismos de gesto os Conselhos de Sade . Um fato marcante deste perodo foi a realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, no DF, com a participao de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados, com ampla representao social.
Os debates saram dos seus fruns especficos (ABRASCO, CEBES, Medicina Preventiva, Sade Pblica) e assumiram outra dimenso com a participao das entidades representativas da populao: moradores, sindicatos, partidos polticos, associaes de profissionais, parlamento. A questo da Sade ultrapassou a anlise setorial, referindo-se sociedade como um todo, propondo-se no somente o Sistema nico, mas a Reforma Sanitria (BRAVO, 2007, p.9).

O texto sobre a sade com que iniciamos este texto no foi ponto pacfico durante o processo de elaborao da Constituio de 1988. Antes pelo contrrio. Segundo Bravo (2007) a Assembleia Constituinte com relao Sade transformou-se numa arena poltica em que os interesses se organizaram em dois blocos polares: os grupos empresariais, sob a liderana da Federao Brasileira de Hospitais (setor privado) e da Associao de Indstrias Farmacuticas (Multinacionais), e as foras propugnadoras da Reforma Sanitria, representadas pela Plenria Nacional pela Sade na Constituinte, rgo que passou a congregar cerca de duas centenas de entidades representativas do setor. A eficcia da Plenria das Entidades, para atingir seus objetivos, foi resultado do uso adequado de trs instrumentos de luta: a capacidade tcnica de formular com antecipao um projeto de texto claro e consistente; a presso constante sobre os constituintes; a mobilizao da sociedade. A proposta de emenda popular apresentada por Srgio Arouca, indicado pela plenria de Sade para defend-la no Plenrio da Constituinte, foi assinada por mais de cinquenta (50) mil eleitores, representando 167 entidades.

91 Assim, aps vrios acordos polticos e presso popular, atendendo em grande parte aos s reivindicaes do movimento sanitrio, de certo modo prejudicando interesses empresariais do setor hospitalar e no alterando a situao da indstria farmacutica, os principais aspectos aprovados pela nova Constituio, segundo Teixeira (1989; p. 50-51) apud Bravo (2007, p. 10) so: a) O direito universal Sade e o dever do Estado, acabando com discriminaes existentes entre segurado/no segurado, rural/urbano; b) As aes e Servios de Sade passaram a ser considerados de relevncia pblica, cabendo ao poder pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle; c) Constituio do Sistema nico de Sade integrando todos os servios pblicos em uma rede hierarquizada, regionalizada, descentralizada e de atendimento integral, com participao da comunidade; d) A participao do setor privado no sistema de sade dever ser complementar, preferencialmente com as entidades filantrpicas, sendo vedada a destinao de recursos pblicos para subveno s instituies com fins lucrativos. Os contratos com entidades privadas prestadoras de servios far-se-o mediante contrato de direito pblico, garantindo ao Estado o poder de intervir nas entidades que no estiverem seguindo os termos contratuais; e) Proibio da comercializao de sangue e seus derivados. Como foi dito acima, todos esses avanos na Constituio ocorriam em um momento de crise do modelo de desenvolvimento baseado no Welfare State e no Keynesianismo em nvel mundial e no Brasil, repercutiam com o que Mendes (1996; p. 49, 50) denomina de avano inexorvel de uma crise fiscal e poltica do Estado, que sinalizava o esgotamento da estratgia nacional-desenvolvimentista e da coalizao sociopoltica que a sustentou durante os anos de esforo industrializante e de fracassos sociais. Esse quadro de crise do Estado determinante do que se convencionou denominar de universalizao excludente, em que a expanso da universalizao do sistema de sade veio sempre acompanhada da excluso de segmentos sociais de camadas mdias e de operariado qualificado. Segundo Mendes (1996) o sistema, finalmente, acomodou-se: a expulso provocada pelo racionamento no sistema pblico foi compensada pela absoro desses segmentos num sistema privado, o sistema de ateno mdica supletiva. Assim, no final dos anos 80, firmou-se, com a criao do SUS, um sistema plural de sade, composto

92 por trs subsistemas: o subsistema pblico SUS, o subsistema de ateno mdica supletiva e o subsistema de desembolso direto. Ao continuar o percurso histrico da sade pblica do Brasil, a dcada de 90 consolida o projeto de sade voltado para o mercado acompanhando o processo de globalizao e de redirecionamento do papel do Estado influenciado por uma poltica de ajuste neoliberal. Partindo desta perspectiva, apesar do texto constitucional conter avanos, houve um forte ataque por parte do grande capital, aliado aos grupos dirigentes. A Reforma Constitucional, notadamente da Previdncia Social e das regras que regulamentam as relaes de trabalho no Brasil um dos exemplos dessa aliana. Ao agendar a reforma da previdncia, e no, da seguridade, o governo teve como inteno desmontar a proposta de Seguridade Social contida na Constituio de 1988. Seguridade virou previdncia e previdncia considerada seguro.
A Reforma do Estado ou Contra-Reforma outra estratgia e parte do suposto de que o Estado desviou-se de suas funes bsicas ao ampliar sua presena no setor produtivo, colocando em cheque o modelo econmico vigente. O seu Plano Diretor considera que h o esgotamento da estratgia estatizante e a necessidade de superao de um estilo de administrao pblica burocrtica, a favor de um modelo gerencial que tem como principais caractersticas a descentralizao, a eficincia, o controle dos resultados, a reduo dos custos e a produtividade. (BRAVO, 2007, p.13)

Segundo Bresser Pereira (1995), o principal autor da Reforma do Estado, O Estado deve deixar de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social para se tornar o promotor e regulador, transferindo para o setor privado as atividades que antes eram suas. O referido Plano props como principal inovao a criao de uma esfera pblica no estatal que, embora exercendo funes pblicas, devem fazlo obedecendo s leis do mercado. Deste modo a afirmao da hegemonia neoliberal no Brasil, tem sido responsvel pela reduo dos direitos sociais e trabalhistas, desemprego estrutural, precarizao do trabalho, desmonte da previdncia pblica, sucateamento da sade e educao. Para Bravo (2007) a proposta de Poltica de Sade construda na dcada de 1980 tem sido desconstruda. A Sade fica vinculada ao mercado, enfatizando-se as parcerias com a sociedade civil, responsabilizando a mesma para assumir os custos da crise. A refilantropizao uma de suas manifestaes com a utilizao de agentes comunitrios

93 e cuidadores para realizarem atividades profissionais, com o objetivo de reduzir os custos. A autora aprofunda as crticas e afirma que com relao ao Sistema nico de Sade (SUS), apesar das declaraes oficiais de adeso ao mesmo, verificou-se o descumprimento dos dispositivos constitucionais e legais e uma omisso do governo federal na regulamentao e fiscalizao das aes de sade em geral. Um fator fundamental destacado por Bravo (2007) chama ateno e quando afirma que algumas questes comprometeram a possibilidade de avano do SUS como poltica social, cabendo destacar: o desrespeito ao princpio da equidade na alocao dos recursos pblicos pela no unificao dos oramentos federal, estaduais e municipais; afastamento do princpio da integralidade, ou seja, indissolubilidade entre preveno e ateno curativa havendo prioridade para a assistncia mdico hospitalar em detrimento das aes de promoo e proteo da sade. A proposta de Reforma do Estado para o setor sade ou contra-reforma propunha separar o SUS em dois: o hospitalar e o bsico Esta dicotomia foi vista/percebida tambm na poltica de sade mental. Como visto na apresentao do tema, s muito recentemente, em 2006, os gastos federais extra-hospitalares do Programa de Sade Mental ultrapassaram os gastos do Programa com hospitais. Isto significou uma efetiva reorientao do financiamento, seguindo a mudana do modelo de ateno sade mental. Em relao aos gastos com o programa de sade mental no Brasil, o Ministrio da Sade (2011) aponta que houve aumento real no perodo entre dezembro de 2002 e 2009. H outro fator a ser levado em considerao ao analisar o modelo de sade pblica empregado no Brasil. Este fator a remunerao por produo, denunciada h
vinte anos como fator incontrolvel de corrupo. Constata -se, segundo Bravo (2007) que alm de gastar mal tambm se gasta pouco em sade, comparado com os parmetros internacionais

Nesse quadro, dois projetos convivem em tenso: o projeto de reforma sanitria, construdo na dcada de 1980 e inscrito na Constituio Brasileira de 1988, e o projeto de sade articulada ao mercado ou privatista, hegemnico na segunda metade da dcada de 1990 (Bravo, 1999).

O Projeto de Reforma Sanitria tem como uma de suas estratgias o Sistema nico de Sade (SUS) e foi fruto de lutas e mobilizao dos profissionais de sade, articulados ao movimento popular. Sua preocupao central

94
assegurar que o Estado atue em funo da sociedade pautando-se na concepo de Estado democrtico e de direito, responsvel pelas polticas sociais e, por conseguinte, pela sade. O projeto sade articulado ao mercado ou a reatualizao do modelo mdico assistencial privatista, est pautado na Poltica de Ajuste que tem como principais tendncias a conteno dos gastos com racionalizao da oferta; descentralizao com iseno de responsabilidade do poder central. A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mnimo aos que no podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que tm acesso ao mercado. Suas principais propostas so: carter focalizado para atender s populaes vulnerveis atravs do pacote bsico para a sade, ampliao da privatizao, estmulo ao seguro privado, descentralizao dos servios ao nvel local, eliminao da vinculao de fonte com relao ao financiamento (COSTA, 1996, p.67).

Um aspecto do SUS que no pode ser desconsiderado em relao ao avano no que diz respeito participao social/controle social, garantida atravs da Lei 8.142/90. Sobre a relao democracia versus cidadania, Mendes (1996) afirma que preciso relevar que a cidadania s tem espao para construir-se socialmente em ambiente democrtico, o qual propicia a formao de atores sociais, sujeitos em situao, portadores de demandas e reivindicaes; portanto, muito mais que meros participantes sociais ou titulares de poder poltico. Da que a questo central, para aperfeioamento das instituies democrticas, passa a ser como sujeitar o Estado ao controle de uma cidadania emergente. , a, que o processo das polticas sociais tambm um processo de constituio de cidadania, em que os benefcios e os impactos, alm do lado assistencial, s podem ser concebidos como processo fundamental de uma dialtica de construo de cidadania. Na prtica social, esse exerccio de cidadania tem sido realizado por meio da instituio dos Conselhos de Sade, em que a sociedade vive a relao Estado/Populao e constri seu conceito de direito sade.

Uma questo, ento, se coloca: esta relao legtima entre Estado e sociedade civil deve ser legalizada e institucionalizada? A resposta est dada por Donato & Lobo quando dizem que essa questo se refere relao institudo/instituinte. O movimento social no deve se transformar em uma personalidade jurdica, sob pena de reduzir sua particularidade e capacidade de interlocuo a mais uma das entidades ou organizaes sociais. prpria do movimento, sua capacidade instituinte. Todavia, o Conselho de Sade, que no nem pode ser o movimento, ainda que deva com ele manter uma relao orgnica, necessita ser institucionalizado, a fim de constituir uma regularidade no fluxo decisrio da instituio. Em outras palavras, necessita constituir um sujeito coletivo regular ou contnuo com delegao de autoridade para poder influir na gesto e produo de polticas de sade (MENDES 1996, p.55).

Na sua curta existncia, segundo Mendes (1996) o SUS tem estimulado o controle social dos servios de sade mediante a criao e o desenvolvimento de

95 Conselhos Estaduais, Municipais, Distritais e Locais de Sade. Dessa forma, tm surgido, em inmeros municpios brasileiros, esses conselhos que, de modo mais ou menos consciente, comeam a controlar o sistema de sade. Ainda que, em muitos lugares, esses conselhos sejam motivo de distores partidrias, clientelistas ou corporativas, o resultado global positivo e aponta para um movimento democratizador na sade, sem precedentes em nenhum outro espao social da vida nacional.
Este , tambm, um processo de lenta maturao, mas que acompanha uma das tendncias universais das reformas sanitrias a de estabelecer o controle da cidadania sobre os sistemas de sade. preciso avanar muito mais: na melhoria da qualidade dos conselhos de sade e de sua representatividade; no aperfeioamento da ao do Ministrio Pblico para garantir o preceito constitucional da relevncia pblica das aes e servios de sade; na presena de representantes da populao nos conselhos administrativos das unidades de sade, estatais ou de utilidade pblica; na introduo dos cidados como co-decisores nos conselhos corporativos (Conselhos de Medicina, Odontologia, Farmcia, Enfermagem, etc.); na criao de ouvidorias independentes em todas as instituies pactuadas com o SUS, etc. Mas inegvel que o SUS vem constituindo-se num espao privilegiado de construo de cidadania. (MENDES, 1996, p56)

Acrescentando novos elementos ao debate e ao realizar uma anlise mais atual sobre a situao do SUS no Brasil, Bravo (2007) realizou uma anlise dos avanos e desafios do governo Lula da Silva na rea da poltica pblica da sade. A autora afirma que do ponto de vista macroeconmico, o governo Lula da Silva manteve as polticas dos governos passados e que as polticas sociais esto subordinadas lgica econmica. Assim, a concepo de seguridade social no foi valorizada, mantendo a segmentao das trs polticas: sade, assistncia social e previdncia social. Para Bravo (2007) havia uma expectativa por parte dos movimentos sociais que apoiaram a eleio do governo Lula que este fortalecesse o projeto de reforma sanitria que foi questionado nos anos 90, havendo, no perodo, a consolidao do projeto de sade articulado ao mercado ou privatista, porm o que ocorreu na prtica, apesar de explicitar como desafio a incorporao da agenda tico- poltica da reforma sanitria, pelas suas aes manteve a polarizao entre os dois projetos. Para tornar mais clara esta afirmao, a autora explicita alguns aspectos de inovao e outros de continuidade do governo que tm relao com os dois projetos em disputa.

96 Como aspectos de avano da poltica de sade do governo Lula, destacados por Bravo (2007) cabe ressaltar: o retorno da concepo de Reforma Sanitria que, nos anos 90, foi totalmente abandonada; a escolha de profissionais comprometidos com a luta pela Reforma Sanitria para ocupar o segundo escalo do Ministrio; as alteraes na estrutura organizativa do Ministrio da Sade, sendo criadas quatro secretarias e extintas trs; a convocao extraordinria da 12 Conferncia Nacional de Sade e a sua realizao em dezembro de 2003; a participao do ministro da sade nas reunies do Conselho Nacional de Sade e a escolha do representante da CUT para assumir a secretaria executiva do Conselho Nacional de Sade. Com relao estrutura do Ministrio destaca-se a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho em Sade que tem como funo formar recursos humanos para a sade e regulamentar as profisses e o mercado de trabalho na rea. A criao desta secretaria busca enfrentar a questo de recursos humanos para o SUS que um grande problema de estrangulamento do sistema. Ressalta-se, entretanto que, uma das medidas fundamentais para a questo de recursos humanos refere-se NOB de Recursos Humanos e esta ainda no foi implementada.
Outro aspecto inovador na estrutura do Ministrio refere-se criao da Secretaria de Ateno Sade que visou unificar as aes de ateno bsica, ambulatorial e hospitalar integrando as atribuies das extintas secretarias de Poltica de Sade e de Assistncia Sade. (BRAVO, 2007, p.17)

Foi criada tambm a Secretaria de Gesto Participativa que tem como funo fortalecer o controle social, organizar as conferncias de sade e estabelecer a comunicao do ministrio da sade com outros nveis de governo e com a sociedade. Em relao 12 Conferncia Nacional de Sade (CNS), esta teve como objetivo definir orientaes para o plano plurianual de sade do governo e as principais diretrizes a serem incorporadas ao sistema de sade. Como estratgia central da mesma foi ressaltada a necessidade de equacionar os graves problemas do SUS com destaque para a rea de recursos humanos e qualidade dos servios. Merecem reflexo alguns aspectos observados na realizao da conferncia, por exemplo, cabe destacar que ela no ampliou o nmero de participantes e nem avanou no fortalecimento da Reforma Sanitria. A expectativa em torno da 12 CNS era que a mesma fosse um marco significativo com relao s anteriores e tivesse a mesma importncia da 8 CNS, ocorrida em 1986.
Tal fato no ocorreu apesar de alguns esforos de membros do ministrio da sade e de algumas entidades. A inovao fundamental da Conferncia poderia ter sido com relao concepo de Seguridade Social. Na mesma

97
data ocorreu em Braslia, a Conferncia Nacional de Assistncia Social. Algumas propostas foram feitas de haver um momento unificado entre as duas Conferncias, para fortalecer a concepo de Seguridade Social. Esta sugesto no foi acatada pelas comisses organizadoras das duas conferncias. Outro aspecto refere-se fragilidade na conduo das plenrias que teve como consequncia no conseguir aprovar o relatrio final na conferncia. A alternativa encontrada pela organizao foi enviar para os delegados a fim de que votassem individualmente as propostas. Esse fato tem srias consequncias como, por exemplo, a falta de debate para a votao das propostas e, principalmente, a no influncia das deliberaes da conferncia na elaborao das diretrizes a serem seguidas na poltica de sade. A convocao da conferncia, a partir do exposto, no conseguiu ser um mecanismo de democratizao da poltica de sade (BRAVO, 2007, p.18).

A autora apresenta detalhadamente alguns aspectos da poltica do governo Lula da Silva que parecem representam aspectos de continuidade em relao s polticas neoliberais dos governos passados. Segundo Bravo (2007) a nfase na focalizao, na precarizao, na terceirizao dos recursos humanos, no no financiamento e a falta de vontade poltica para viabilizar a concepo de Seguridade Social, como j foi sinalizado so exemplos desses aspectos. Como exemplos de focalizao podem ser destacados a centralidade do programa sade da famlia, sem alter-lo significativamente para que o mesmo se transforme em estratgia de reorganizao da ateno bsica em vez de ser um programa de extenso de cobertura para as populaes carentes. O programa precisa ter sua direo modificada na perspectiva de prover ateno bsica em sade para toda a populao de acordo com os princpios da universalidade. Para garantir a integralidade, o mesmo precisa ter como meta a (re) organizao do sistema como um todo, prevendo a articulao da ateno bsica com os demais nveis de assistncia. A no viabilizao da concepo da Seguridade Social est patente quando no h meno nas aes articulao necessria com as polticas de assistncia social e previdncia social. Outro aspecto desta questo refere-se a no rearticulao do Conselho de Seguridade Social. A questo do no financiamento est diretamente articulada ao gasto social do governo e a determinante para a manuteno da poltica focal, de precarizao e terceirizao dos recursos humanos. Sobre o 1 governo Lula (2003-2006) Menicucci (2011) aponta algumas iniciativas localizadas, como a implementao do Programa Brasil Sorridente, de sade bucal, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), o Programa Farmcia Popular, a ampliao da ateno bsica atravs do Programa Sade da Famlia (PSF), alm de programas especficos de ateno sade mental, s mulheres, de preveno de

98 DST/AIDS nas escolas. Todas reforam o aspecto focalizado das aes, como preconizado pelo Banco Mundial. Alguns autores justificam essas aes colocando-as como parte do processo de para quem, no Governo Lula, a focalizao na sade emerge no interior de uma concepo universalista, como estratgia de implantao da universalizao como um direito. Sobre 2 governo de Lula da Silva (2007-2010):
As proposies para as polticas de sade se deslocam para o enfoque nas articulaes entre os determinantes sociais da sade e a poltica de sade. Por essa via, a perspectiva de melhoria das condies e qualidade de vida no se limita construo do SUS, mas ao aumento da capacidade para interferir na determinao social da doena (MENICUCCI, 2011, p.526).

Paim (2009) ao realizar uma anlise sobre o processo de reforma sanitria brasileira parece concordar com Bravo (2007) quando fala da polarizao do governo Lula entre dois projetos de poltica de sade. Do ponto de vista de Paim (2009) o processo da reforma Sanitria brasileira chega ao governo Lula sem muitas energias instituintes, mas com a expectativa de ser reforado com a mudana da correlao de foras. A nfase na gesto participativa, com a criao de uma secretaria especfica no Ministrio da Sade sob a direo de Srgio Arouca, parecia uma indicao de mudana, sobretudo com a antecipao da convocao da 12 CNS, realizada logo em seu primeiro ano de governo. Mas, no que se refere participao social em sade, a ambiguidade tm sido a marca, conforme se pode constatar nos fragmentos a seguir: [...] No d para dizer que o conselho Nacional de Sade debate com a sociedade, no d para dizer que a Plenria Nacional de conselhos de Sade, debate com a sociedade [...] (CANTARINO apud FALEIRO; SILVA;VASCONCELOS; SILVEIRA, 200 6, p. 232). Para Chelala (2012), apesar de programas especficos, como o Programa Mais Sade, no mbito das aes do Programa de Acelerao Continuada (PAC), com foco no desenvolvimento econmico e na gerao de emprego e renda, e da manuteno dos programas do 1 mandato de Lula com destaque ampliao do Programa Sade da Famlia (PSF), ser na anlise do oramento para a sade que fica comprovada a opo pela continuidade da poltica restritiva em investimentos sociais e na sade, determinada pelo ajuste fiscal imposto pela insero dominada nova diviso internacional do trabalho.

99 a necessidade de garantir recursos e garantias para a valorizao do capital financeiro no pas que predominaram nas opes de poltica econmica e social nos anos 1990 e 2000. Em relao questo do financiamento para a sade, Bravo (2007) destaca alguns problemas: a desvinculao da antiga CPMF da receita do setor sade; utilizao sistemtica dos recursos do oramento da Seguridade Social para garantir o supervit primrio das contas pblicas; deciso do Presidente da Repblica, orientado pelos Ministros do Planejamento e da Fazenda de ampliar o contedo das aes de servios de sade incluindo gastos com saneamento e segurana alimentar o que ocasionou a reduo de 5 (cinco) bilhes dos recursos destinados ao SUS Havia, entretanto uma grande expectativa por parte dos movimentos sociais em relao regulamentao da Emenda Constitucional 29, de Setembro de 2000 com a finalidade de assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade. Aps um amplo debate no mago da sociedade e do Congresso Nacional, no dia 07 de Dezembro de 2011, segundo Lemos (2011) o Senado aprovou por 70 votos contra 1 o projeto de lei 121/2007, que define o que so considerados gastos em sade. O texto do projeto manteve a regra, j definida pela Emenda 29, do investimento mnimo em sade por parte da Unio. A oposio queria mudar a regra para que o governo federal investisse, no mnimo, 10% de suas receitas na rea (LEMOS, 2011). Mas, por votao, foi mantida a atual frmula, segundo a qual a Unio deve investir o montante do ano anterior mais a variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os estados precisam aplicar 12% do que arrecadam anualmente em impostos. Os municpios precisam investir 15% de sua receita. Sobre esta questo, Azevedo (2012) afirma que com 15 vetos, a presidente Dilma Rousseff sancionou a lei complementar que fixa os recursos mnimos a serem investidos por Unio, Estados e municpios em sade. Um dos vetos descarta recursos adicionais para a rea em caso de reviso positiva do PIB, sob a justificativa de que a necessidade de constante alterao nos valores a serem destinados sade pela Unio pode gerar instabilidade na gesto fiscal e oramentria. O texto diz que a Unio aplicar em sade o correspondente ao valor empenhado no oramento anterior, corrigido pela variao do PIB. O artigo vetado previa crditos adicionais em caso de reviso positiva do valor do PIB. O Produto Interno Bruto

100 apurado a cada ano passa por revises peridicas nos anos seguintes, justifica a presidente, segundo Azevedo (2012). Diante do exposto, pouco se altera no quadro do financiamento da sade em relao s expectativas geradas pela EC 29. Apesar de todas essas crticas, preciso considerar que o SUS, em seu breve tempo de existncia consolidou importantes avanos. Mendes (1996) destaca alguns desses avanos que no poderiam deixar de ser considerados:
No campo das doenas imunoprevenveis, alm da erradicao da poliomielite,h outros resultados expressivos. O sarampo passou de uma taxa de incidnciade 42,8 por 100.000 habitantes em 1990 para 0,2 por 100.000 em 1993, uma reduo de 99,9%; os coeficientes de incidncia de difteria por 100.000 habitantes, apesar de ainda altos, apresentam tendncia declinante, transitando de 0,50 em 1989 para 0,19 em 1993; o coeficiente de incidncia de coqueluche por 100.000 habitantes declinou de 9,81 em 1989 para 2,42 em 1993; a taxa de incidncia de ttano acidental baixou de 1,22 por 100.000 habitantes em 1989 para 0,77 por 100.000 em 1993; finalmente, a mesma tendncia de queda nos casos e nos bitos por ttano neonatal observada no perodo de 1989 a 1993.

No que diz respeito s endemias, no obstante a persistncia de situaes graves como malria, alguns avanos tm sido notados. Mesmo na hansenase, em que o Brasil saiu atrasado em relao a outros pases, a prevalncia por 10.000 habitantes caiu de 18,5 em 1990 para 10,5 em 1994; no mesmo perodo, a cobertura da poliquimioterapia subiu de 20,08% para 64,0%. As atividades de controle vetorial da doena de Chagas permitiram reduo de mais de 70% nas reas de infestao, com eliminao do Triatoma infestans em extensas regies do pas. Tem havido constante e continuado decrscimo da mortalidade por essa enfermidade o que, por sua vez, indicador indireto de reduo da morbidade. Os casos de internao hospitalar por doena de Chagas diminuram de 2.177 em 1989 para 1.336 em 1993. Tambm ntida a reduo da freqncia de formas graves de esquistossomose e da mortalidade causada por essa doena que diminuiu de 0,7/100.000 habitantes em 1980 para 0,3/100.000 em 1991. A raiva humana teve seu coeficiente de incidncia reduzido de 0,15/100.000 habitantes em1980 para 0,01/100.000 em 1994. Tambm cabe mencionar, segundo Mendes (1996) o programa nacional de autosuficincia em imunobiolgicos. Esse programa, que se iniciou em outubro de 1985, continuou seu desenvolvimento normal durante o perodo do SUS. Por meio dele, o Brasil obteve auto-suficincia na produo nacional de vacina contra a febre amarela,

101 vacina BCG, vacina anti-rbica canina, vacinas contra meningites A e C, vacina dupla adulto, vacina anti-rbica humana, febre tifide, toxide tetnico e soros antipeonhetos. Em um questionamento interessante, Mendes (1996) pergunta qual seria o cenrio se no houvesse o SUS. E responde que provavelmente apresentaria situao pretrita em que o sistema pblico permaneceria clivado em dois subsistemas: um para os integrados economicamente, atendidos em suas necessidades mdicas, por um subsistema previdencirio, por meio do INAMPS; outro, para os no-integrados, que receberiam servios de organismos estatais, federais, estaduais e municipais O que questionamos no atual trabalho : na prtica esta populao est sendo atendida em suas necessidades efetivas pelo SUS? Porque de fato existe uma clivagem que feita do ponto de vista econmico, daqueles que podem pagar por um plano ou seguro sade e daqueles que no tem condies econmicas e so atendidos pelo SUS. Obviamente que o SUS enquanto poltica pblica um direito, mas este direito est sendo respeitado? Para Bravo (2007) h uma enorme distncia entre a proposta do movimento sanitrio e a prtica social do sistema pblico de sade vigente. O SUS foi se consolidando como espao destinado aos que no tm acesso aos subsistemas privados, como parte de um sistema segmentado. A proposio do SUS inscrita na Constituio de 1988 de um sistema pblico universal no se efetivou. A expectativa que se colocava para o governo Lula era a de fortalecer o SUS constitucional. Entretanto, no debate interno que ocorre no governo entre os universalistas e os focalistas, esses ltimos esto sendo cada vez mais fortificados. A defesa do papel do Estado na sade para o atendimento dos segmentos mais pobres da populao tem sido fortalecida pois, com a presso do no financiamento, a perspectiva universalista est cada dia mais longe de ser atingida. Considera-se que a proposio de polticas focalizadas a anti-polticasocial, na medida em que permite a incluso no por direito de cidadania, mas por grau de pobreza, no garantindo a base de igualdade necessria a uma verdadeira poltica social (SOARES, 2004 apud BRAVO 2007). Para Mendes (1996) O Sistema nico de Sade instituiu-se com base no princpio da universalidade. Por meio dele, incorporaram-se como cidados da sade, possuidores de direitos a serem garantidos pelo Estado, a partir da criao do SUS, 60 milhes de brasileiros, at ento submetidos a uma ateno estatal de medicina simplificada ou filantropia.

102 A contradio est em que esses brasileiros que ganharam com o SUS no esto socialmente organizados e so destitudos de voz poltica. Em outros termos, os ganhadores do SUS so maioria silenciosa que conta pouco no jogo poltico e na formao de opinio. Alcanaram, com o SUS, cidadania na sade, mas permanecem subcidados polticos. Paim (2009) ao analisar o processo de reforma sanitria no Brasil, acompanhando os autores acima, afirma que todos que acompanharam a concepo, nascimento e implementao do Sistema nico de Sade (SUS), mesmo buscando formas de contornar adversidades e obstculos nos ltimos vinte anos tendem a enumerar diversas conquistas. Porm, diante da generosidade do projeto da reforma Sanitria Brasileira afirma no ser possvel conter a indignao frente persistncia de certos problemas na realidade atual. Alguns problemas referidos por Paim (2009) so os mesmos abordados por outros autores: clientelismo poltico, fisiologismo e favoritismo; debilidade da base de sustentao poltica; formas obsoletas de gesto; falta de compromisso com os servios pblicos; deficincias no suprimento de insumos. Diante de tantas dificuldades, o que fazer para promover, proteger, recuperar e reabilitar a sade de todos os brasileiros? interessante o olhar sobre a reforma que tem o autor quando afirma que possvel afirmar que os brasileiros responderam a esse desafio com muita ousadia, articulando lutas sociais com a produo de conhecimentos. Enquanto enfrentavam a ditadura e denunciavam o autoritarismo impregnado nas instituies e nas prticas de sade, defendiam a democratizao da sade como parte da democratizao da vida social, do Estado e dos seus aparelhos. De um lado, engendravam a ideia, a proposta, o movimento e o projeto da reforma Sanitria brasileira e, de outro, construam um novo campo cientfico e um novo mbito de prticas denominado Sade Coletiva. Nesse aspecto particular, segundo Paim (2009) o SUS pode ser considerado uma poltica de sade de natureza macro-social derivada do projeto da reforma Sanitria brasileira, articulando um conjunto de polticas especficas (ateno bsica, ateno hospitalar, urgncia e emergncia, regulao, humanizao, promoo da sade, entre outras) e desenvolvendo distintas prticas de sade. O SUS, afirma o autor, como um dos filhos mais diletos da reforma Sanitria Brasileira (mesmo no sendo o nico) teve a sua histria reconhecida a partir da sua formalizao pela constituio cidad. Mas, na verdade, a histria real do SUS antecede

103 1988 e foi construda pelos movimentos sociais de mulheres e homens que teceram a reforma Sanitria brasileira. Assim, concordam entre si os principais autores utilizados como referncia neste texto, de que o SUS um sistema em construo e que o desafio posto na atual
conjuntura que tenha por objetivo superar as profundas desigualdades sociais existentes em nosso pas, aprofundadas recentemente um amplo movimento de massas que retome as propostas de superao da crise herdada e avance em propostas concretas. Na sade, a principal reivindicao o fortalecimento do Projeto de Reforma Sanitria.

104 4. POLTICA PBLICA DE SADE MENTAL ENTRE 2007 E 2010 EM RELAO ESTRUTURA FSICA, NMERO DE FUNCIONRIOS E DINMICA DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIOS. [...]A gente vai contra a corrente At no poder resistir Na volta do barco que sente O quanto deixou de cumprir Faz tempo que a gente cultiva A mais linda roseira que h Mas eis que chega a roda viva E carrega a roseira pra l[...]

(Chico Buarque)

O Ponto de partida para a anlise da poltica pblica de sade mental, aqui neste trabalho ser a condio material de efetivao dessa poltica, ou seja, as estruturas dos servios, a quantidade de servidores pblicos envolvidos na tarefa e a dinmica de funcionamento entre esses servios, ou seja, ser efetivamente analisado se houve ou no a construo de uma rede de sade mental, e se houve, em que nvel esta rede foi articulada entre os nveis de assistncia, entre a baixa complexidade ateno primria (UBS), mdica complexidade ou os CAPS e a alta complexidade, no caso o Hospital de Clnicas. A poltica pblica pode ser analisada atravs de vrias formas, algumas delas descritas na metodologia desta pesquisa, da observao direta, da leitura de documentos oficiais, de pesquisas cientficas, e da fala dos sujeitos.

4.1 O RELATRIO DE GESTO DA COORDENAO ESTADUAL DE SADE MENTAL, LCOOL E OUTRAS DROGAS A Secretaria de Estado de Sade Pblica (SESPA), atravs de sua Coordenao Estadual de Sade Mental, lcool e outras Drogas, ligada Diretoria Tcnica, apresenta um documento chamado Relatrio de Gesto. Este um documento importante de ser analisado, pois fala sobre o modo que a SESPA pensou a sade

105 mental, no perodo analisado, sua forma de organizao, suas ferramentas administrativas e de planejamento. Para alm dos dados contidos nos relatrios de gesto da coordenao estadual de sade mental, lcool e outras drogas, sero analisadas no presente captulo as falas dos sujeitos entrevistados, gestores e representantes do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial MLA (usurios e trabalhadora) em uma articulao com a literatura especfica na rea. Foi possvel obter na pesquisa os relatrios de gesto da Coordenao de Sade Mental dos anos de 2007, 2008, 2009 e 2010.

a) Relatrio de 2007 O Relatrio de 2007 apresenta como Indicadores do Programa; 1. N de servios extra-hospitalares implantados (CAPS); 2. Capacitaes para equipe de CAPS e de Ateno Bsica; 3. Visitas tcnicas para avaliao e monitoramento dos CAPs Segundo este Relatrio de Gesto, os objetivos da coordenao seriam a Implementao e ampliao da rede de sade mental no estado. No campo do relatrio Metas Alcanadas: a principal preocupao do gestor em relao ao percentual de cobertura de servios CAPS. O relatrio afirma que em 2007 o Par apresentou uma cobertura de 36,62% segundo o indicador CAPS/100.000 habitantes. Apresenta uma tabela com 26 servios CAPS implantados no estado e apresenta a crtica em relao ao crescimento abaixo da meta, que deveria ter sido de 4 servios e foi de 2 (Breu Branco e Brasil Novo). No ano de 2007, em relao s 5 capacitaes previstas, afirma que foram realizadas 4 nos municpios de Brasil Novo, Bragana, Altamira e Santarm. Em relao s visitas tcnicas para avaliao e monitoramento dos servios, o relatrio de gesto do ano de 2007 aponta que foram programadas 07 visitas sendo que foram realizadas 04 nos servios: CCDQ, CIASPA, CAPS Cremao, CAPS Icoaraci, CAPS ad Marituba, CAPS Conceio do Araguaia, CAPS Altamira, CAPS Marab, CAPS Goiansia, CAPS Santarm e CAPS Alenquer. Em relao s dificuldades para desenvolver aes em sade mental o documento enumera:

106 1. Vrias mudanas na coordenao do programa, gerando uma

descontinuidade nas aes programadas pela equipe tcnica; 2. Escassez do profissional mdico psiquiatra na equipe multidisciplinar dos servios; 3. Dificuldade de acesso em consequncia da diversidade geogrfica do estado; 4. No prioridade de um nmero significativo de gestores municipais para implantao de servios de sade mental; 5. Centralizao da assistncia nos municpios, em sade mental, somente nos CAPS, descaracterizando seu objetivo; 6. Inexistncia de um sistema informatizado que possibilite acompanhar e avaliar o perfil epidemiolgico da sade mental no estado.

b) Relatrio de 2008

O relatrio de gesto de 2008 mais complexo do que o de 2007. Enquanto o de 2007 tem 2 pginas, sem uma formatao especfica, o de 2008 tem 6 pginas com o que parece ser uma tentativa de padronizar relatrios, pois consta quadros como Programa Responsvel objetivo Metas Alcanadas, Concluses e Sugestes e um espao para vistos da chefia imediata e do diretor. No campo Programa, pg 1, aparece Articulao entre as instncias do SUS para o processo de gesto da Poltica Nacional de Sade Mental, com os objetivos: - Estimular e fortalecer nos municpios as aes de sade mental na ateno bsica com atendimento nos PACs e PSFs; Reorganizar o atendimento de Urgncia e Emergncia com Treinamento e Capacitao para os profissionais dos CAPS, SAMU 192, Corpo de Bombeiros e Guarda Municipais. Como metas alcanadas neste item, consta no relatrio: - Realizao de I Curso para Gestores: A poltica pblica de Sade Mental: Marcos Tericos e Legais Centro Integrado de Governo Belm, no perodo de 12 e 13 de maro de 2008. - Instituio do Programa de Ateno Integral do Louco Infrator, no perodo de maio de 2008. - Realizao de Reunies sobre Ateno e Remoo aos Pacientes em Crise, envolvendo diversos setores do SUS, no perodo de abril e maio de 2008.

107 - Realizao de Reunio Ampliada com Programa Nacional e Estadual de Sade Mental, em 10 de Abril de 2008. A concluso foi que essas atividades de busca de parceria entre municpios e demais segmentos fortaleceram as aes em sade mental na ateno bsica. No campo Programa: Construo da rede de ateno sade mental na ateno bsica, os objetivos seriam: Prestar assessoria tcnica aos gestores municipais na implantao e implementao das polticas municipais de sade mental, implantar os ncleos de apoio sade da famlia (NASF) e qualificar os profissionais de sade para apoio s equipe de sade da famlia no estado do Par. Foram alcanadas as seguintes metas: - Realizao de Debate: Sade Mental na Ateno Bsica: o papel dos NASF em 16 de Maio de 2008; - Realizao de reunies com a coordenao do programa de sade da famlia, no perodo de maio a julho de 2008. A concluso foi que a insero da sade mental nos NASF contribui para a construo da rede de servios na ateno bsica, e portanto, para o adequado encaminhamento dos pacientes com base nos processos de referncia e contrareferncia. Sobre o Programa: Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar e o Processo de Desistitucionalizao, o relatrio de 2008 apresentou como objetivos: implantar e implementar os servios de CAPS nos municpios do estado do Par, Implantar o servio de Residncias Teraputicas, Expanso de Leitos Psiquitricos em Hospitais Gerais. vlido ressaltar que estes objetivos no esto quantificados, ou seja, quantos CAPS estariam programados para serem implantados em 2008? Quantas residncias teraputicas deveriam ser implantadas? Quantos leitos a serem expandidos e em que regies do Par ou em que hospitais? Como metas alcanadas, o relatrio apresentou: - visitas tcnicas realizadas em municpios diversos: Breu Branco, Melgao, Abaetetuba, Castanhal, Altamira, Breves e ao servio CIASPA, em Ananindeua. - Capacitao para os profissionais do CAPS de Breves e Melgao entre 09 e 12 de Maro de 2008; - Instituio do Grupo de Trabalho Desinstitucionalizao em Maio 2008. - Reunio extraordinria sobre expanso de leitos psiquitricos em Abril de 2008

108 - Curso de Sade Mental destinado aos trabalhadores do CIASPA e CCDQ em 05 e 06 de maro de 2008; - realizao da III chamada para superviso clnico-institucional dos CAPS e rede de ateno psicossocial em 09 de maio de 2008; - Instituio do Grupo Tcnico Expanso de Leitos Psiquitricos no perodo de julho e agosto de 2008. Enquanto concluses, a coordenao de sade mental, lcool e outras drogas aponta que ocorreu um avano significativo nas aes da coordenao no sentido da expanso dos servios de CAPS, com a inaugurao de 02 CAPS na 8 RPS, at ento descoberto de servios. Alm disso, afirma o relatrio que os profissionais receberam capacitaes antes de iniciarem suas atividades nos servios inaugurados, atendendo as normas ministeriais. No que diz respeito expanso de leitos psiquitricos no estado do Par o relatrio afirma que ainda necessita de uma melhor estruturao na implantao desse servio. No que diz respeito ao programa Estratgia de Ateno para Transtornos associados de lcool e Outras Drogas, o objetivo seria identificar a utilizao e compreenso do conceito de reabilitao psicossocial na ateno aos problemas associados ao consumo de lcool e drogas. As metas alcanadas segundo o relatrio de gesto de 2008 foram: - Realizao do curso Clnica na Ateno ao Usurio de lcool e Outras Drogas, no perodo de maio de 2008; - Realizao do Seminrio Ateno ao Usurio de lcool e Outras Drogas no perodo de Junho de 2008; - Realizao do Curso de Capacitao sobre o uso abusivo de lcool e outras drogas Centro de Cuidados para Dependentes Qumicos, no perodo de 23 a 25 de junho de 2008. A concluso deste programa foi que a realizao das atividades possibilitou a capacitao de recursos humanos para manejos de pacientes usurios de lcool e outras drogas. No programa Formao Permanente de Recursos Humanos para Ateno Sade Mental, o objetivo seria criar uma poltica de valorizao para os profissionais que atuam na rea de sade mental, atravs de educao continuada. As metas alcanadas neste tpico foram:

109 - Realizao de Seminrio As Faces da Angstia e suas Reverberaes no Campo da sade mental realizado no auditrio Dr. Ronaldo Arajo, Hospital de Clnicas em Belm, no perodo de 28 e 29 de janeiro de 2008; - Realizao do I Encontro Paraense de Sade Mental: 20 anos do SUS no Brasil e 10 anos da Luta Antimanicomial no Par no auditrio da Fiepa em Belm, em 02 de maro de 2008; - Participao de tcnicos da coordenao no curso de noes bsicas em sade mental e reforma psiquitrica realizado no HC em Belm entre 05 e 07 de Maro de 2008; - Realizao do debate O Papel Estratgico do CAPS na rede de ateno em sade mental SEPOF, 07 de Abril de 2008; - Realizao do seminrio Para Avanar a Reforma Psiquitrica no estado do Par: construindo uma agenda positiva auditrio Dr. Ronaldo Arajo FHCGV, 10 de Abril de 2008. - Realizao do curso sade mental e Reforma psiquitrica: histria, concepes e prticas, em 10 de abril de 2008. - Realizao da semana alusiva ao Dia da Luta Antimanicomial (18 de Maio) A sade vai praa: exposio de produtos dos servios e apresentaes culturais dos CAPS; II Mostra de Cinema e Loucura Local: auditrio da escola de governo; Audincia pblica: Como anda a sade mental no Estado do Par Assemblia Legislativa, no perodo de 16 a 29 de Maio de 2008. Como concluso dessas aes, o relatrio sugere que ocorreu um progressivo avano nas aes da coordenao com a efetivao da reforma psiquitrica no Par.

c) Relatrio de 2009

O relatrio de gesto de 2009, novamente se apresenta sem uma formatao especfica, com 2 pginas. Apresenta o ttulo: Destaque O Estado Melhora Indicador de Sade Mental e logo abaixo enumera as vrias aes executadas no ano de 2009 em um campo chamado Evento: - I Encontro Paraense de Servios Substitutivos em Sade Mental (09 e 10 de dezembro); - I Seminrio de sade mental para gestores municipais de sade (Abril)

110 - Encontros regionais de sade mental (Santarm Setembro de2009; Castanhal Novembro de 2009; Marab Outubro de 2009 e Conceio do Araguaia Novembro de 2009); - Exposio da Mostra Memria da Loucura (Maio); - II seminrio Histria, Loucura e Memria: a sade mental no Brasil (Junho); - Implantao do terceiro CAPS III (Maio) - Apoio marcha dos usurios Braslia (Setembro) - Lanamento do livro e selo Histria, Loucura e Memria (10 de Dezembro) Foram realizadas no ano de 2009 capacitaes nos municpios de Traquateua, Soure, Redeno e Conceio do Araguaia. No campo visita tcnicas e de monitoramento, o relatrio de gesto de 2009 no aponta quantas foram realizadas e nem os locais, somente indica os nomes de duas tcnicas que os teriam realizados. O relatrio apresenta 5 pontos a serem considerados, sendo que o primeiro : 1. O Estado Melhora o Indicador de Sade Mental: no ano de 2009, o

estado melhorou o indicador de cobertura assistencial (CAPS/100.000 hab) saindo de uma baixa cobertura (0,27 CAPS/100.000 hab) para uma regular cobertura (0,37 CAPS/100.000 hab). O relatrio menciona que apesar do crescimento da rede CAPS (de 31 em 2006 para 42 em 2009), o Ministrio da Sade precisa habilitar 7 dos 42 CAPS existentes, o que ainda melhoraria o indicador naquele momento. O relatrio faz algumas observaes sobre a expanso da rede CAPS: 1) tal expanso ocorre nos municpios de mdio e pequeno portes, ou seja, est havendo a interiorizao da rede CAPS, avano importante na descentralizao do cuidado; 2) Neste ano, com a inaugurao do CAPS Gro-Par a rede de CAPS III cresceu de um para trs, contando ainda com o 1 CAPS III AD da regio norte, o CCDQ; o relatrio aponta ainda que o quarto CAPS III, o de Castanhal seria implantado at o final daquele ano e que havia a projeo de abertura de 13 novos CAPS em 2010. Enquanto desafio, o relatrio de 2009 afirma que apesar do crescimento necessrio superar duas importantes lacunas: a ausncia de CAPS nos municpios de Itaituba e Camet que possuem mais de 100.000 habitantes e em duas regionais de sade, a 7 e a 8 regionais. 2. Implantao dos Ncleos de Apoio Estratgia Sade da Famlia

(NASF) no estado: importante estratgia de qualificao das equipes do sade da famlia, os NASF tem como uma de suas atribuies a incluso do cuidado em sade

111 mental na ateno bsica, antiga reivindicao e passo importante na ampliao da ateno em sade mental. Em 2009 existiam 24 NASF habilitados no Par e 10 em funcionamento, da a importncia da qualificao dos gestores municipais e das equipes para as aes em sade mental. 3. Qualificao da Gesto e da Ateno: No que diz respeito qualificao,

o relatrio de gesto de 2009 afirma que alm do I Seminrio de Sade Mental para Gestores Municipais de Sade, foram realizados mais quatro encontros regionais de sade mental, com a participao de 450 pessoas cujo objetivo foi a construo das agendas locais de sade mental; Para alm desses encontros regionais afirma ainda que ocorreram mais de 20 eventos de capacitao entre cursos, oficinas e seminrios destinados aos trabalhadores, porm diferentemente dos anos anteriores, no especifica que cursos foram esses, os locais e os perodos em que teriam ocorrido. O relatrio faz a observao que este nmero de capacitaes ainda insuficiente para a capacitao permanente dos trabalhadores em sade mental. Ou seja, expanso da rede de servios no h uma correspondente qualificao para os profissionais. Esta qualificao deve ser encarada como um desafio permanente par gestores e trabalhadores Outro ponto que merece ser destacado relativo ao servio de superviso clnico-institucional de CAPS. Houve segundo este relatrio, em 2009, um incremento, passando de 03 supervisores em 2006 para 16 em 2009. Porm h a ponderao que apesar do incremento e interiorizao preciso que sejam criados espaos de troca de experincia entre os supervisores (algo como uma escola de supervisores) para formar supervisores, pois um problema detectado foi que em 2009 somente quatro municpios encaminharam projetos ao edital do Ministrio da Sade e a carncia de mo-de-obra especializada pode ser um dos fatores que ocasionou este fato. 4. Leitos de Ateno Integral em Sade Mental: O estado em 2009 contava

com 84 leitos psiquitricos segundo o documento (entre CAPS III e hospitais gerais), sendo que 90% destes concentrados em Belm. A coordenao de sade mental avaliava como fundamental que municpios polos (Marab, Castanhal, Ananindeua, altamira, Conceio do Araguaia e Camet) pudessem estruturar servios de leitos em hospitais gerais ou em CAPS III em sua rede de ateno crise. Em relao Belm apontava a incluso do SAMU ainda como um desafio na ateno crise. 5. Incluso Social pelo Trabalho e Cultura: Apesar de algumas experincias

locais bem sucedidas (o relatrio no especifica quais) no campo da gerao de renda e

112 na produo de objetos e aes culturais, estes continuam os pontos mais frgeis na implementao da rede de sade mental. O Ministrio da Sade e FIOCRUZ tm lanado editais de fomento a essas aes, o relatrio aponta que importante que os gestores locais fiquem atentos aos mesmos, alm de buscarem parcerias com as secretarias de trabalho e cultura. interessante notar que neste ponto a responsabilidade repassada aos gestores locais, como se no coubesse coordenao de sade mental o papel de articular com estes gestores ou minimamente capacit-los para responder aos editais. Enquanto avaliao final do relatrio de gesto de 2009, a coordenao de sade mental avalia que foi realizado um avano considervel na implantao de CAPS e leitos de ateno crise, porm muito pouco na construo dos demais dispositivos da rede substitutiva: ateno primria, incluso social pelo trabalho e cultura, residncias teraputicas etc.

d) Relatrio de 2010

O Relatrio de Gesto de 2010, com outra estrutura, subdivide-se em Aes, Rede CAPS, Valores Mensais de Custeio para novos CAPS, Leitos de Ateno em Sade Mental, Incluso Social pelo Trabalho e Cultura, Sade Mental na Ateno Bsica: Implantao dos NASF e uma tabela com os Municpios que receberam incentivos financeiros para implantao de CAPS, com os tipos de C APS e os valores dos incentivos. No campo Aes destacam-se: - Participao na IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial realizada em Junho de 2010, sendo que as etapas regionais aconteceram m Abril e Maio; - Carnaval da diversidade: de sambista e louco todo mundo tem um pouco! 2 carnaval de rua com os servios de sade mental da capital, com a participao de aproximadamente 200 brincantes; - Capacitao rede de sade mental de Bragana: 23 e 24 de Fevereiro; - Inaugurao do CAPS I do municpio de Traquateua: 26 e Fevereiro; - Inaugurao do CAPS I do municpio de So Miguel: 01 de maro; -Inaugurao do CAPS II do municpio de Soure: 05 de maro;

113 - Apoio ao I Evento preparatrio IV Conferncia estadual de sade mental, organizado pelo MLA em 12 de Maro; - Inauguraes de CAPS: Ananindeua (Abril), Castanhal (Abril), Moju (Abril), Mocajuba (Abril), Santarm (Abril); - Inaugurao de Residncia Teraputica: Belm; -Capacitaes: Ananindeua, Castanhal, Mocajuba e Santarm; - Visita tcnica e Capacitao: Paragominas; - Apoio ao II evento Preparatrio IV Conferncia Estadual de Sade Mental, organizado pelo MLA em 25 de maro. No campo Rede CAPS, o relatrio informa que foram contabilizados 44 servios, sendo 38 habilitados junto ao Ministrio da Sade. Os demais em processo de habilitao. No campo Valores Mensais de Custeio para novos CAPS h a informao de que h valores fixos de custeio/ms, repassados pelo Ministrio da sade aos CAPS implantados a partir de junho de 2009 e que este recurso utilizado para manuteno dos CAPS. Na poca, os valores eram: CAPS I (RS 21.804,00/ms), CAPS II, CAPS AD e CAPS i (R$ 32.000,00/ms) e CAPS III (R$ 45.000,00/ms). Quando fala em Leitos de Ateno Integral em Sade Mental, o relatrio continua apontando os dados de 2009 de 84 leito psiquitricos (entre CAPS III e hospitais gerais), sendo que 90% destes concentrados em Belm, porm destaca a reestruturao ocorrida em 2009 na Fundao Hospital de Clnicas Gaspar Vianna traduzida na ampliao de 10 para 24 leitos leitos de urgncia e emergncia, e a reduo de leitos no setor de internao breve, adequando-se s portarias ministeriais e oferecendo um atendimento mais adequado populao. No houve aumento de leitos em 2010 em hospitais gerais em 2010. Sobre Incluso Social pelo Trabalho e Cultura, os CAPSi de Altamira, CAPS Araguaia (Conceio do Araguaia), CAPS II, AD de Santa Izabel e CAPS II de Marab tiveram projetos aprovados na I Chamada para Seleo de Arte, Cultura e Renda de Sade Mental (Portaria GM 1169, de 07.07.05), lanada pelo MS, cujo objetivo centra-se na ampliao do acesso arte, cultura e renda, promovendo incluso social e melhoria nas condies de vida das populaes. No campo Sade Mental na Ateno Bsica: implantao dos NASF, o relatrio de gesto de 2010 aponta que eram 24 o nmero de servios no estdo em processo de implantao.

114 Quando se refere aos Municpios que receberam incentivos financeiros para implantao de CAPS em 2010, o relatrio apresenta a seguinte tabela:

Quadro 3 Municpios que receberam incentivos financeiros para implantao de CAPS em 2010 MUNICPIO TIPO DE CAPS INCENTIVO FINANCEIRO BELM CAPS III (RENASCER) CAPS III (ICOARACI) ANANINDEUA CAPS III CAPS i CASTANHAL TRAQUATEUA SO GUAM BARCARENA IGARAP-MIRI MOJU SOURE PORTEL SANTARM ELDORADO CARAJS NOVO REPARTIMENTO SO DOMINGOS CAPS I R$ 20.000,00 R$ 20.000,00 CAPS I CAPS I CAPS I CAPS II CAPS I CAPS AD DOS CAPS I R$ 20.000,00 R$ 20.000,00 R$ 20.000,00 R$ 20.000,00 R$ 20.000,00 R$ 50.000,00 R$ 20.000,00 MIGUEL CAPS III CAPS I DO CAPS I R$ 30.000,00 R$ 30.000,00 R$ 30.000,00 R$ 30.000,00 R$ 30.000,00 R$ 20.000,00 R$ 20.000,00

DO CAPS I

ARAGUAIA MOCAJUBA OURILNDIA NORTE Fonte: relatrio de gesto da coordenao estadual de sade mental, lcool e outras drogas da SESPA, 2010. De uma maneira geral, os relatrios de gesto da coordenao de sade mental da SESPA, apesar de serem documentos sem uma padronizao, em geral possuem CAPS I DO CAPS I R$ 20.000,00 R$ 20.000,00

115 informaes sobre o trabalho realizado e apresentam at mesmo crticas e sugestes para melhoria de processos internos. Um dado chama a ateno, entretanto: a ausncia de dados. que para alm das informaes do relatrio de 2010 sobre repasse de incentivo financeiro pelo ministrio da sade para implantao de CAPS nos municpios da tabela acima, no foi encontrado mais nenhum dado referente planejamento ou execuo oramentria para a rea da sade mental no dito documento. Em entrevista ao coordenador da poca e atual coordenao de sade mental, foi solicitado pela pesquisadora dados referentes ao oramento que esta coordenao dispunha entre 2007 e 2010 para execuo de suas aes, bem como dados referentes ao oramento da sade mental do estado do Par. A resposta foi que no estes dados no estavam disponveis, apesar de j terem sido solicitados ao setor competente por diversas vezes (sic). Ou seja, a coordenao estadual de sade mental no tinha (entre 2007 e 2010) e ainda hoje no tem conhecimento do que h de recursos disponibilizados para a sade mental do estado. Quando se pensa em termos de planejamento, quase impossvel pensar em realizar de maneira racional um plano com objetivo de implementar e ampliar a rede de ateno sade mental no estado sem ter conhecimento da quantidade de recursos disponveis para a execuo deste objetivo. Sabe-se que os recursos para implantao e manuteno dos CAPS so repassados diretamente do fundo nacional de sade para os fundos municipais, porm os recursos para manuteno dos CAPS que esto sob gesto da SESPA e ainda estes recursos utilizados para capacitaes, visitas tcnicas, encontros de gestores, apoios movimentos sociais poderiam estar organizados de algum modo pelos setores competentes da SESPA de modo a facilitar o planejamento e gesto dos recursos pela coordenao de sade mental.

4.2 A FALA DOS SUJEITOS

Vrios aspectos presentes no relatrio de gesto da secretaria e muitos outros foram abordados pelos sujeitos da pesquisa durante as entrevistas. O que ser apresentado a seguir a discusso dessas falas, com a proposio de fazer relao com o que foi apresentado pela SESPA nos dados oficiais e em um esforo de articulao com a literatura. O resultado dever ser a anlise da efetividade da poltica pblica de sade

116 mental no estado do Par entre 2007 e 2010 no que diz respeito estrutura fsica e dinmica de funcionamento dos servios e da rede de atendimento. As entrevistas se preocuparam antes de qualquer coisa em tentar compreender o processo histrico vivenciado no Par, o contexto em que aquelas pessoas estavam assumindo a gesto dos servios ou a direo do movimento social e isso que ser evidenciado a seguir. A opo por deixar trechos transcritos integralmente se deu para dar ao leitor a oportunidade de entrar em contato o mximo possvel com a experincia dos sujeitos, trazendo a este trabalho de anlise de poltica pblica uma caracterstica qualitativa, de escuta das subjetividades para alm dos dados puramente quantitativos.

4.2.1 Momentos Iniciais

Havia por parte da pesquisadora uma preocupao inicial de compreender qual a capacidade organizativa que poderia ser expressa atravs das estruturas fsicas ou dos momentos histricos vivenciados, desafios, principais dificuldades que poderiam ser caracterizadas pelas estruturas de gesto/servios/movimento possuam no momento. Esta preocupao quando expressa em relao coordenao de sade mental, que tem a tarefa complexa de garantir a Implementao e ampliao da rede de sade mental no estado, teve por parte do coordenador estadual do perodo em questo a seguinte resposta:
[...].Em relao estrutura e funcionamento da equipe da coordenao de sade mental: quando eu cheguei coordenao havia uma escassez de recursos de informao no que diz respeito a computadores. Havia uma mesa para reunies com a equipe e a equipe de trabalho tanto de manh quanto a tarde somavam 6 (seis) pessoas. Ao final do trabalho, ns contvamos com 11(onze) pessoas na coordenao de sade mental e um computador para cada dois tcnicos. Ento a gente conseguiu aumentar consideravelmente esta estrutura de recurso com um FAX, que at ento a gente s tinha uma linha que nem sequer fazia discagem direta. Ento ao final a gente conseguiu estruturar a equipe de sade mental e capacitar a equipe que no tinha[...] (V, Coordenador Estadual de Sade Mental,

lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012). Nesta fala fica evidenciado o nvel de precariedade do trabalho da coordenao de sade mental quando esta gesto assumiu o trabalho. Realizar a tarefa de implementar e ampliar uma poltica pblica com uma equipe de 6 (seis) pessoas, computadores insuficientes, inexistncia sequer de uma linha telefnica e um FAX com

117 certeza deveria ser complicado. Por outro lado, o nvel de satisfao na fala do coordenador com as melhorias conseguidas (aumento para 11 tcnicos, sendo que cada um divide um computador, e uma linha telefnica com FAX) pode refletir que as dificuldades para efetivao da poltica poderiam ser de grande porte. Esta precariedade pode ser resultado dos problemas estruturais ligados ao processo de construo de polticas sociais universais em pases perifricos como o Brasil em contextos neoliberais como afirma Vasconcelos (2010). Segundo o autor essa conjuntura mantm ou acentua a crise do Estado, o desinvestimento nas polticas sociais (particularmente em sade pblica). A realidade do Par no diferente deste contexto, visto que a Amaznia tem papel fundamental no jogo do capitalismo que o Brasil faz parte. Ao retornar analise da entrevista, no final do pargrafo, o coordenador afirma que conseguiu capacitar a equipe, o que um dado relevante e que pode ser verificado nos relatrios de gesto atravs dos vrios cursos de capacitao ocorridos no perodo. (ver pgs 61 a 65.). Ainda em relao a esta importante questo Capacitao, o coordenador de sade mental afirma:
[...]Que na verdade era uma capacitao continuada em que ns precisvamos dar conta de um processo a longo prazo. E as questes mais emergenciais ficavam a cargo da minha pessoa mais diretamente, por exemplo, situaes de ateno a crise nos servios, questes de financiamento, visitas nos municpios com maior problema na rea de sade mental ficavam sob minha responsabilidade. Nessas situaes eu levava tambm os tcnicos para eles aprenderem continuamente. Eu considero que ao final que a gente no consegue fechar um ciclo, ns chegamos bem perto, parece que faltou um tempo a mais. Houve mudana de governo, n? Mas eu acho que houve um trabalho muito razovel e muito tcnico de formao dessa equipe. Ao mesmo tempo que a gente tinha essa carga de formar essa equipe tinha a carga de formar trabalhadores da rea de sade mental. Muitos estavam entrando por concurso, muitos estavam saindo. Ao final podemos dizer muito tranquilamente que conseguimos colocar os trabalhadores em um processo de educao continuada para que pudssemos dar conta das demandas mais emergenciais dentro dos servios[...] (V, Coordenador

Estadual de Sade Mental, lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012). Ou seja, para alm da tarefa de estruturao e ampliao da rede, havia a tarefa de capacitar os trabalhadores dos servios para este novo modelo de atendimento em sade mental, tarefa complexa e urgente. Segundo a avaliao de V, apesar dos esforos, no houve tempo suficiente para que a tarefa pudesse ter continuidade, pois se

118 tratava de um esforo de educao continuada e o motivo teria sido a mudana de governo. Novamente a questo da descontinuidade dos programas em funo de mudanas polticas interferindo no processo de implementao das polticas pblicas. Ser aqui aberto um parnteses para tratar desta questo de educao continuada j que o coordenador coloca j na sua fala inicial, porm este assunto ser abordado ao longo do trabalho por diversos outros sujeitos. Na fala do coordenador de sade mental, alguns pontos merecem ser destacados. Em primeiro lugar, a centralizao do processo de capacitao na sua pessoa, o que ele mesmo explica ter ocorrido por escassez de mo-obra qualificada na equipe da coordenao. Este um dado relevante, pois ao constatar um estado com 144 municpios, possivelmente se houvesse mais pessoas capacitadas na coordenao de sade mental, o seu objetivo final seria atingido de forma mais eficaz. Entende-se assim, que qualificao deveria ser uma das prioridades fundamentais para a equipe do setor, ou a transferncia imediata de outros setores de pessoas qualificadas para que o trabalho pudesse ter incio. Ao mesmo tempo, o coordenador cita que tambm tinha a tarefa de qualificar os trabalhadores dos servios de sade mental sob gesto estadual. Segundo o relatrio de gesto da Coordenao de Sade Mental, lcool e Outras Drogas foram realizadas um total de 51 capacitaes no perodo de 04 anos, entre cursos, encontros, simpsios etc. conforme se pode observar e para diversos pblicos. Este nmero de capacitaes ainda que signifique uma iniciativa considervel, como ser analisado segundo a fala do coordenador e de outros sujeito da pesquisa, tanto da gesto quanto do movimento social, como veremos em outro momento, no foram suficientes para atender as necessidades dos trabalhadores dos servios que necessitam estar preparados para um novo modelo de ateno sade mental. Este novo modelo no simples e exige dos trabalhadores, para alm das habilidades tcnicas de suas reas profissionais, uma capacidade de trabalho em equipe interdisciplinar e de lidar com a escuta do outro, com a compreenso de um tipo de sujeito que exige do trabalhador reflexo contnua sobre si mesmo. Tabela 4: Capacitaes em sade mental por ano entre 2007 e 2010 Ano 2007 2008 2009 N de Capacitaes 05 15 25 Ver Pg 61 63,64,65 65,66,67

119 2010 Total 06 51 68, 69

Sobre este assunto Guljor, ao discutir os CAPS e as transformaes do modelo de assistencial em sade mental afirma:
Essa relao com o usurio tambm se reflete na dinmica das relaes entre os membros da equipe. Os profissionais passam a fazer parte da construo do desenho institucional. As relaes horizontalizadas predispem a democratizao das relaes. O paradigma biomdico colocado em xeque e com este as funes cristalizadas. Neste paradigma, com mltiplas intervenes, a execuo das tarefas se d a partir do vnculo teraputico e a partir de um olhar individualizado para cada histria. Busca-se o rompimento com o modelo de funes hierarquizadas e respostas padronizadas (GULJOR, A.P. F, 2003, p. 44).

importante esta questo da capacitao para a mudana do modelo de assistncia uma vez que depende em grande medida do preparo do profissional do servio de sade para lidar com as demandas que chegaro at ele. Deixando um pouco de lado por hora esta questo de capacitao e retornando a discusso base, sobre o momento histrico vivenciado e a estrutura dos servios foi feito o questionamento em relao 1 Regional de Proteo Social (1 RPS) . preciso explicar o que vem a ser administrativamente a 1 RPS na SESPA e qual a sua importncia na rede de ateno sade mental da regio metropolitana de Belm. Segundo o diretor da poca pesquisada:
[...]A SESPA tem 13 regionais de sade e cada regional tem uma rea de abrangncia em termos geogrficos de estrutura administrativa que cobre o planejamento, o funcionamento e o monitoramento dos servios de sade de sua rea de abrangncia. A 1 regional tem como rea de abrangncia os municpios da rea metropolitana de Belm, os municpios de Belm, Santa Brbara, Marituba, Benevides, e Ananindeua. No atua especificamente na execuo dos servios, mas no monitoramento do funcionamento das polticas pblicas ligadas ao SUS[...] (L, Diretor da 1 Regional de Proteo Social,

Gestor, 2012). Todos os servios de sade mental pesquisados neste trabalho (CAPS Renascer, UBS Pedreira e Hospital de Clnicas) esto localizados na rea de abrangncia da 1 RPS, da a importncia de se compreender a situao da regional e o papel desempenhado no Estado.

120 Segundo o diretor da 1 RPS, o grande desafio no atual modelo que vivemos no Estado do Par, o fato do governo do Par ainda desempenhar muitos papeis que seriam dos municpios, por exemplo, funcionamento das Unidades de Referncia Especializada (URES) ento ainda so mantidas pelo Estado dentro do governo do Par pela SESPA enquanto deveriam estar na verdade sendo gerenciada, planejadas, e executadas pelos municpios, na sua opinio. Ainda no sentido de compreender o papel da 1 RPS, foi solicitado ao entrevistado que explicasse se faria parte das atribuies da regional organizar o fluxo de rede. E ele explica que
[...]Na verdade esse seria um dos papeis principais, s que pela estrutura que foi recebida pelo governo do Estado de governos anteriores ns tnhamos ainda uma estrutura de gesto encharcada por servios, com muitos servios, e a 1 regional o melhor exemplo. Porque a nica regional de sade dentro das 13 regionais de sade que tem oferta de tanto servio dentro da sua rea de abrangncia. O papel das regionais no esse: oferecer servios, organizar rede de servios, monitorar rede de servios, articular rede de servios pra que elas funcionem, desde a baixa complexidade, a mdia complexidade e a alta complexidade, mas pelo que foi herdado, a 1 regional ainda executa muitos servios. Ento ao mesmo tempo tem que planejar, tem que monitorar, tem que organizar a rede, e ainda tem que executar servios. Isso realmente cria um n na gesto muito grande[...] (L, Diretor da 1 Regional de Proteo Social,

Gestor). A fala do diretor da 1 regional suscita muitos questionamentos, em primeiro lugar, em relao ao papel do Estado na conduo na poltica pblica de sade. Esta questo de fundamental importncia ao se tentar analisar a efetividade de uma poltica pblica neste contexto. Ao analisar a Descentralizao, universalidade e equidade nas reformas da sade, Cordeiro (2001) ao fazer uma retrospectiva da histria do Sistema nico de Sade, seu contexto, dificuldades e avanos, afirma que foi resultado no Brasil do movimento mais geral de lutas pela redemocratizao do pas e contra o regime militar de 1964, mobilizando, inclusive, iniciativas para reforma do sistema de sade a partir de crticas e denncias do resultado perverso da centralizao autoritria e da concentrao de poderes. Assim surgiu o movimento municipalista em sade, gerando projetos de mudana em municpios como Niteri, Campinas e Londrina, disseminando-se ao longo da dcada de 70 em prefeituras governadas por partidos de oposio ao regime militar.

121 Essa a origem da luta pela municipalizao, uma tentativa de fazer o planejamento e a execuo em sade chegar mais prximo ao cidado, de gerar fortalecimento sociedade. Este processo, entretanto marcado por contradies no Brasil. Dain (2000) apud Cordeiro (2001) explica que a Constituio de 1988 pretendeu definir condies e princpios para um novo pacto federativo, procurando conciliar a descentralizao com critrios de partilha de recursos arrecadados pela Unio para estados e municpios, com ampliao da carga tributria da Unio associada, principalmente, s contribuies sociais que no so transferidas para outras instncias da federao. A despeito de todas as dificuldades do processo de descentralizao da sade pblica, que obviamente perpassam por condies de financiamento, de critrios de partilha e at de um novo pacto federativo como colocam os autores acima, o fato que o Art. 17 da Lei 8.080/90 (BRASIL, 2006) que trata da competncia da direo estadual do Sistema nico de Sade (SUS) afirma que compete:
IPromover a descentralizao para os Municpios dos servios e das aes em sade; IIAcompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema nico de Sade (SUS); III- Prestar apoio tcnico e financeiro aos municpios e executar supletivamente aes e servios em sade; IV- Coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios: a) De vigilncia epidemiolgica; b) De vigilncia sanitria; c) De alimentao e nutrio; d) De sade do trabalhador. VParticipar, junto com os rgos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercusso na sade humana; VI- Participar da formulao da poltica e da execuo de aes de saneamento bsico; VII- Participar das aes de controle e avaliao das condies e dos ambientes de trabalho; VIII- Em carter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a poltica de insumos e equipamentos para a sade; IX- Identificar estabelecimentos hospitalares de referncia e gerir sistemas pblicos de alta complexidade, de referncia estadual e regional; XCoordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros, e gerir as unidades que permaneam em sua organizao administrativa; XI- Estabelecer normas, em carter suplementar, para o controle e avaliao das aes e servios de sade; XII- Formular normas e estabelecer padres, em carter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substncias de consumo humano; XIII- Colaborar com a Unio na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; XIV- O acompanhamento, a avaliao e a divulgao dos indicadores de morbidade e mortalidade no mbito da Unidade Federativa. (BRASIL, 2006, Pg.18, 19 grifos meus)

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Isto posto, e a despeito da compreenso da lei, o gestor parece ter crtica de que o papel do Estado no o que o vem cumprindo, de oferecer servios diretamente, inclusive nos CAPS sob gesto estadual, porm a realidade de ausncia de uma rede municipal articulada e pronta para receber esta demanda proveniente dos municpios provoca uma situao de difcil resoluo para quem est na gesto dos servios de sade. O artigo I claro quando aponta que cabe direo estadual promover a descentralizao para os Municpios dos servios e das aes em sade e o que o diretor da 1 RPS chama a ateno para o que deveria ser o papel da regional justamente o que se encontra no artigo II: acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema nico de Sade, alm de III: prestar apoio tcnico e financeiro e executar supletivamente, aes e servios em sade, ou seja, no sendo o ator principal, somente em casos onde o municpio ainda no tenha assumido integralmente. No o que se observa na prtica no Par e a fragilidade da rede um dado da realidade a ser observado em todas as reas da sade pblica, no s da sade mental. Sobre o contexto encontrado, a mesma questo foi colocada ao diretor do Hospital de clnicas, de modo a compreender a situao do hospital:
[...]Em 2007 e 2008 ns tnhamos um srio e grande problema, que era a demanda de pacientes psiquitricos em surto, em crise estava aumentando. O nmero de pacientes que batiam nossa porta estava aumentando muito. Ento assim, se o Hospital de Clnicas foi projetado pra atender um volume X, ns estvamos muito alm j, tipo 2X, 3X, praticamente duplicou, triplicou nossa demanda naquela poca. Ento assim, a clnica psiquitrica naquele momento era composta pela emergncia psiquitrica, pelo setor de internao breve e ns tnhamos tambm o Hospital Dia. Ento a emergncia psiquitrica naquela poca contava com 10 leitos de observao, a internao breve contava com mais ou menos uns 50 leitos e o hospital dia tambm tinha a sua cota, eu acho que eram 40 pacientes no hospital dia. Ento naquela poca, o hospital, alm de atender a crise aguda, ainda tinha digamos assim o compromisso com o paciente que apresentou melhora da crise, mas que ainda no poderia fazer o tratamento dele em uma unidade de sade porque na poca em que o hospital foi construdo, ns ramos o nico polo de psiquiatria, a nica referncia psiquitrica e em sade mental, naquele momento, final dos anos 90, ento foi necessrio criar tambm o hospital dia. De 2008 pra c foi que ns mudamos um pouco o nosso foco de atendimento porque entendemos a partir daquele momento que o hospital, o perfil dele, atender a crise psiquitrica. Na rede de sade mental, o paciente que precisa do nosso atendimento o paciente em crise[...] (J, Diretor Assistencial do Hospital de Clnicas Gaspar

Vianna, Gestor, 2012).

123 O diretor assistencial do Hospital de Clnicas, mdico psiquiatra, afirmou no incio da entrevista que assumiu o cargo de gesto no hospital (responsvel por todas as clnicas) em um momento de crise da clnica psiquitrica. A situao de superlotao da emergncia psiquitrica no hospital de clnicas era to grave que o hospital chegou a ser manchete em telejornais estaduais e nacionais, tamanha a precariedade no atendimento.
Na noite de 14 de agosto, a TV Liberal exibiu as imagens de uma reportagem que devia desencadear efeitos semelhantes aos do escndalo que envolveu a Santa Casa de Misericrdia do Par, trs meses antes. A chamada da matria j dizia tudo sobre seu propsito: Descaso e sofrimento dos que precisam de atendimento psiquitrico no Hospital de Clnicas. Uma cmera oculta revelava o interior da emergncia psiquitrica do Hospital de Clnicas Gaspar Viana: pacientes deitados sobre colches estendidos no cho, se alimentando ali mesmo ou em estado de extrema agitao, na fila de espera por atendimento (Pinto, 2008).

Assim, a alta complexidade estava pressionada de tal maneira que era urgente de fato que a rede de ateno psicossocial fosse estruturada no Par, ou havia o temor de que os escndalos nacionais continuariam a ocorrer. Este sem dvida um fator a ser levado em considerao no momento de analisar a expanso quantitativa da rede de ateno em sade mental. Como medida imediata aps este escndalo de 2008 no Hospital de Clnicas, segundo Pinto (2008) e quatro horas depois que a reportagem foi ao ar, pouco depois da meia-noite, o site do Dirio Oficial do Estado na internet divulgou decreto da governadora Ana Jlia Carepa exonerando o presidente da fundao responsvel pelo hospital, e o diretor assistencial.3
Ao contrrio do que tambm aconteceu com a Santa Casa, a demisso foi imediata, sem esperar sequer pela edio impressa do D.O. No primeiro dia til aps a exonerao (segunda-feira, 18 de agosto), decretada no feriado da adeso do Par independncia, a secretria de sade, Laura Rossetti, anunciou que acabara de assinar convnio com uma clnica particular de psiquiatria de Belm, como forma de aliviar a presso sobre o Hospital de Clnicas e evitar as cenas chocantes exibidas pela TV Liberal (PINTO, 2008).

Esta medida deixa claro que a opo por uma soluo imediata no mbito do privado foi o caminho escolhido no momento de crise. O Contrato com a clnica particular seria por um perodo de seis meses, durante o qual os CAPS seriam adequados para receber a demanda dos pacientes em crise e aliviar a presso sobre a emergncia psiquitrica do HC. Como se sabe, at hoje, 2012, somente o CAPS III Gro-Par e o CAPS III ad CCDQ tem acolhimento noturno. Alis, cabe aqui a

124 observao que no ms de Abril de 2012 um convnio semelhante a este com a mesma clnica particular foi reativado, com a justificativa da superlotao da emergncia psiquitrica do Hospital de Clnicas e a promessa de que os CAPS III estaro em funcionamento nos prximos seis (6) meses. O jornalista Lucio Flvio Pinto tambm afirma na reportagem que um dos motivos para o aumento da demanda da emergncia psiquitrica no Hospital de Clnicas teria sido o cancelamento de um convnio com o Hospital Divina Providncia, em Marituba, para reserva de 10 leitos como retaguarda para pacientes do Hospital de Clnicas. A observao do jornalista Lcio Flvio Pinto sobre o cancelamento sbito do convnio da SESPA com o Hospital Divina Providncia no tinha aparecido nas entrevistas e em nenhum documento da pesquisa at aqui, porm explicar a superlotao da emergncia psiquitrica, o caos de toda uma rede de assistncia, a fragilidade dos CAPS municipais, a ausncia do Estado, dos municpios, de uma rede de medicaes adequadas na ateno bsica em funo do cancelamento de um convnio de 10 leitos que serviam de retaguarda internao breve e nem sequer emergncia psiquitrica reflete o pouco aprofundamento no tema. Sobre a questo estrutural do servio, a diretora do CAPS Renascer ao ser abordada afirmou:
[...]Quando eu entrei o CAPS tinha poucos funcionrios. Eu entrei h 6 anos como servidora. Ento tinha poucos trabalhadores e a medida que o tempo foi passando foi aumentando um pouquinho a equipe, saindo algumas pessoas e entrando outras e com a perspectiva de ser CAPS III ns fizemos o pedido de mais pessoas, uma equipe de CAPS III. Ento a equipe que tem hoje j uma equipe pra CAPS III, faltando alguns servidores: 2 enfermeiros, 5 tcnicos de enfermagem e o psiquiatra que no tem. e acrescenta: Durante o processo da gesto, acho que conseguimos muitos avanos. Por exemplo, em termos de materiais, na casa anterior ns no tnhamos ar condicionado nas salas, ento a gente fazia oficina nas salas quentes ou em uma sala que o ar condicionado no funcionava. A depois quando passamos pra essa nova casa ns conseguimos o ar refrigerado pra cada sala, ento j tem uma condio melhor pro trabalhador e pros usurios. Materiais de TV, som, computador. Tudo a gente tem hoje pra trabalhar. Ento muito melhor do que antes[...]

(M, Diretora do CAPS Renascer, Gestora, 2012). importante destacar que quando se fala de estrutura fsica e processos de trabalho, a fala da diretora do CAPS Renascer muito prxima quela do Coordenador estadual de sade mental quando analisa o que encontrou na coordenao (poucos

125 computadores, servidores, ausncia de linha telefnica, etc.) e o grau de satisfao com poucas melhorias. A diretora refere satisfao com o aumento da equipe, compra de ar condicionados, TV, som, computador. Claro que todos esses so fatores importantes para garantir a integralidade da qualidade da assistncia, porm o fundamental, a efetiva transformao do CAPS Renascer em CAPS III, a instalao de um processo de educao continuada, que permita ao trabalhador enfrentar as dificuldades de lidar com o usurio em crise no servio, como ela mesma coloca no foram alcanadas durante o perodo de 2007 a 2010. Alguns elementos em direo a este processo parecem ter sido instalados, mas as resistncias tambm existiram e impediram que efetivamente o CAPS pudesse ter cumprido a sua funo segundo a nova poltica de sade mental. A partir de agora sero analisadas avaliaes dos momentos iniciais realizadas pelos integrantes da Direo Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial MLA. A primeira entrevistada e principal liderana do movimento, trabalhadora que tem o acmulo histrico de anos da luta no Par, o incio do ano de 2007 era de expectativa, o que pode ser evidenciado na seguinte fala:
[...]Teve os momentos de participao mais profundos do movimento. Eu diria que o auge foi nesse momento de participao no conselho municipal de sade, em 2005, 2006. E a nesse momento, no final de 2006, na efervescncia do processo poltico eleitoral, e pensando na nova gesto e nos rumos da sade pro estado a partir de 2007 a gente fez um grande seminrio pra discutir a poltica. O que a gente queria pros rumos da poltica em sade mental, pro novo governo que estava iniciando a partir de 2007. Esse momento foi muito bacana, a gente mobilizou muitas pessoas, tiramos muitas propostas interessantes e muitas delas ainda hoje, 6 anos depois, ainda no foram executadas. Algumas dessas propostas foram executadas e outras no. Eu vou passar pra ti esse relatrio. Isso era interessante, de contribuir com uma poltica de sade mental que ns j vnhamos de uma experincia longa no municpio de Belm e que poderia servir de fundamento pra organizar melhor a poltica no Estado, que a nossa avaliao era que no era muito forte, como ainda no , embora nessa trajetria, a gente j percebe alguns avanos. E enquanto militante da luta, pra ns ainda est muito aqum[...] (B, Diretora Executiva do

Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012).

_____________________
3 . A exonerao a que se refere a reportagem a do diretor assistencial anterior ao entrevistado. Por isso, ele afirma que assumiu o cargo em um momento de crise.

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Fica evidenciado na fala da diretora do MLA, a expectativa de poder contribuir com o governo que estava se iniciando em 2007, do mesmo campo poltico do MLA, historicamente alinhado com os ideais da esquerda, sendo que as primeiras experincias de reforma psiquitrica aconteceram em municpios sob gesto do Partido dos Trabalhadores (Santos, por exemplo) e da prpria experincia do municpio de Belm, que a trabalhadora traz na sua fala, que no incio dos anos 2000 foi gerido pelo PT teria dado incio a implantao de uma rede de sade mental em um novo modelo. Ao final da fala, a avaliao que faz que ainda que algumas das demandas tenham sido atendidas, ainda ficaram muito aqum do esperado. Quando perguntado para a diretora do MLA, representante dos usurios sobre sua avaliao desses momentos iniciais da estrutura fsica dos servios, ela fala que viu muita burocracia e m vontade para atender os pacientes com transtornos mentais em todos os CAPS, refere ter visto muita burocracia para atender o paciente e d exemplos

[...]Aconteceu comigo quando eu estava em crise. A moa disse pra minha me que eu no poderia ficar aqui ah porque no sei o que, porque no pode, no tem mdico. Como assim, um CAPS III, uma casa que funciona 24 horas voc chega e no tem mdico? sim, menina, sinceramente, no tem mdico, no tem alimentao, nunca voc v gua, no tem guarda de segurana aqui. O profissional, muitas vezes ele quer fazer o trabalho dele, mas no tem como, ele fica at revoltado porque a remunerao e mil coisas faltam no CAPS. Voc pode ver, uma horas dessas ;(por volta das 16horas)e no tem nenhum lanche[... ] (A, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Usuria, CAPS municipal Belm, 2012). A fala da usuria de quem sente as dificuldades de um sistema que no funciona. Somente nesta fala inicial, A cita vrios problemas que sero abordados ao longo deste trabalho: ausncia de um protocolo de atendimento que funcione na rede, falhas no fluxo de rede, problemas no atendimento crise que podem agravar o quadro clnico do paciente, levando inclusive morte do mesmo ou de outras pessoas, falta de um quadro completo de profissionais e de profissionais qualificados para atender a uma demanda especializada, ausncia de uma poltica pblica para atender moradores de rua com transtorno mental, descontinuidade nas aes e programas governamentais aps a troca de gestes ou grupos polticos. nesses momentos, em que se d voz ao usurio

127 vem reflexo imediatamente: ser disso que a sociedade tem medo? Ser que a sociedade teme perceber que por baixo do manto da loucura h mais razo do que se supunha? Outro usurio entrevistado, S, no momento da entrevista atendido pelo CAPS Gro-Par, sob gesto estadual, faz uma avaliao muito positiva da sua experincia no CAPS. Faz parte do Conselho Gestor da instituio, criado no perodo de 2007 e 2010 e fala sobre isso:
[...] olhando a minha sade mental eu melhorei muito no CAPS. Eu cheguei ao CAPS aps um acidente, de muleta, triste. Agradeo equipe de profissionais por eu estar bem, aqui, mas o CAPS faz parte do SUS e tem seus defeitos, mas eu j ouvi falar que tem um grupo de psiclogos que acha que CAPS no funciona e outro que diz que funciona, eu sou desse grupo que funciona, funcionou comigo. Eu nunca peguei Hospital de Clnicas, mas conheo muita gente que j foi e diz que nunca mais quer voltar pra l. A eu luto por esses que j foram e dizem que triste, que l no tem atividade. Hoje no GRT (grupo de referncia tcnica), uma familiar falou assim: Aminha me s vivia dormindo, veio pro CAPS, hoje j caminha, fala com as vizinhas, bota uma roupa limpa. A eu pedi a palavra e falei: Essa mais uma vitria de Deus e dos profissionais. O que no pode esses pacientes que s vem pra consulta e pra pegar remdio. Esses tem que encaminhar para o posto de sade (S, Diretor Executiva do

Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Usurio, CAPS estadual Gro-Par- Belm, 2012).

4.2.2 Os sujeitos fazem as suas anlises da poltica pblica de sade mental entre 2007 e 2010. Em um momento mais aguardado do trabalho, propriamente dito, os sujeitos da pesquisa passam a partir deste momento a fazer as suas anlises sobre a poltica pblica de sade mental entre os anos de 2007 e 2010 e o quanto esta teria atendido as necessidades da populao expressas nas demandas do movimento social. Seguiremos neste item a mesma ordem o item anterior somente por uma questo de organizao. A primeira fala a do coordenador estadual de sade mental, lcool e outras drogas que quando perguntado diretamente sobre o impacto do trabalho desenvolvido respondeu que foi muito pesado, mas ao final achou que foi feito um bom trabalho porque tinham servios especializados, e porque os CAPS que funcionavam de portas fechadas, e que antes nem sequer podiam ouvir falar em crise, que entendiam que o lugar de crise era no Hospital de clnicas passaram a atender esta demanda. E refere que

128 passou a existir tambm programas de sade mental nas unidades bsicas do estado. Afirmou que o prprio movimento social, o Movimento da Luta antimanicomial que apoiou muitas iniciativas e elaborou algumas de maneira conjunta, no incio do governo, na sua opinio, estava meio despolitizado em funo de uma histria de uma relao desgastada com o Estado, teve tambm a relao potencializada a partir deste novo momento. O coordenador afirma que tudo isso aconteceu porque ele tambm veio do movimento social, ento, em sua opinio, o que foi feito foi pelo menos colocar uma proposta de sade mental, uma poltica de sade mental de acordo com a Reforma Psiquitrica Brasileira, de acordo com o que pensa a Poltica nacional de sade mental e as conferncias. Desse modo, ele afirma, o CAPS deveria ser o CAPS. Afirma que se conseguiu caminhar pra isso e, alm disso, se conseguiu potencializar a prpria potencialidade dos servios, por exemplo, se havia aqui em Belm um nico CAPS III e ao final do governo se conseguiu deixar cinco CAPS III, ou seja, com atendimento 24 horas, uma equipe mais densa, leito, final de semana trabalhando, capacitaes para algumas unidades de sade mental, particularmente aqui do municpio de Belm. Um exemplo muito importante foi a unidade da Pedreira, que tinha um programa de sade mental e que segundo o coordenador est fechado, no se atende mais sade mental, mas se conseguiu a realizao de um trabalho muito razovel e bom. Ele tambm considera que a partir de agora se pode falar em reforma psiquitrica brasileira no estado do Par. At ento ns tnhamos uma poltica de assistncia a sade mental e essa poltica era meio hbrida, valorizava muito a internao e pouco a proposta da reforma de incluso social, perspectiva de apoio ao familiar, protagonismo do trabalhador, a relevncia do movimento social em dialogar com o processo da reforma. Ento, o que foi feito foi colocar esses atores pra dialogar e apesar de crises, apesar de desavenas, se conseguiu caminhar com essa proposta da reforma psiquitrica. Cabe aqui analisar alguns pontos nesse primeiro momento da avaliao do coordenador. Ele comea por afirmar que o trabalho que realizou muito pesado, pois os servios de sade mental existentes funcionavam de portas fechadas, ou seja (sic) no atendiam crise, que deixavam somente para o Hospital de Clnicas, fato este confirmado naquele momento histrico sobrecarregado, pela fala do diretor assistencial da instituio. Para alm deste fato e no menos importante, R menciona que havia no Par unidades bsicas de sade que no realizavam atendimento em sade mental, fato facilmente comprovvel nas falas de todos os entrevistados.

129 Outra situao destacada a relao entre movimento social e gesto, que segundo o coordenador foi potencializada entre 2007 e 2010, inclusive pelo fato dele prprio ter sido integrante do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial. Esta viso ser discutida mais adiante com outros pontos de vista de outros sujeitos, inclusive de outras lideranas do MLA. O que o coordenador coloca em xeque neste ponto que teria ocorrido, no mnimo, uma reorientao de modelo de assistncia sade mental no perodo de 2007 a 2010. Que esta teria, enfim sido colocada de acordo com a Reforma Psiquitrica Brasileira, de acordo com o que pensa a Poltica nacional de sade mental e as conferncias. Este um ponto importante porque seria uma possvel resposta a um dos problemas de pesquisa: Qual o modelo de assistncia aplicado no Par entre 2007 e 2010, o tradicional, manicomial ou o da reforma psiquitrica? claro que a resposta a esta pergunta no ser encontrada somente na fala de um sujeito, ainda que esta fala seja muito importante, j que a do gestor que conduziu a poltica pblica durante trs destes quatro anos. O Coordenador faz consideraes em sua fala a respeito dos CAPS III. Antes de prosseguir com este debate importante observar o que diz a legislao sobre o papel dos CAPS na rede de ateno sade mental. Segundo a Portaria GM 336 de 19 de Fevereiro de 2002:
Art.1 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial podero constituir-se nas seguintes modalidades de servios: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional, conforme disposto nesta Portaria; 1 As trs modalidades de servios cumprem a mesma funo no atendimento pblico em sade mental, distinguindo-se pelas caractersticas descritas no Artigo 3o desta Portaria, e devero estar capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, conforme definido adiante. 2 Os CAPS devero constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio; Art. 2 Definir que somente os servios de natureza jurdica pblica podero executar as atribuies de superviso e de regulao da rede de servios de sade mental. Art. 3 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) s podero funcionar em rea fsica especfica e independente de qualquer estrutura hospitalar.

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Pargrafo nico. Os CAPS podero localizar-se dentro dos limites da rea fsica de uma unidade hospitalar geral, ou dentro do conjunto arquitetnico de instituies universitrias de sade, desde que independentes de sua estrutura fsica, com acesso privativo e equipe profissional prpria.

Em relao especificamente aos CAPS III, modalidade priorizada no atual modelo, diz a portaria 336/02:
4.3 - CAPS III Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao acima de 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno contnua, durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana; b - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; c - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; d - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g - estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica. 4.3.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS III inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre outros); b - atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social;

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g - acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 05 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao; h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias, e os que permanecerem no servio durante 24 horas contnuas recebero 04 (quatro) refeies dirias; i - a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 07 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias. 4.3.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS III, para o atendimento de 40 (quarenta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 60 (sessenta) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a - 02 (dois) mdicos psiquiatras; b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental. c - 05 (cinco) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d - 08 (oito) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3.2.1 - Para o perodo de acolhimento noturno, em plantes corridos de 12 horas, a equipe deve ser composta por: a - 03 (trs) tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio; b 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio; 4.3.2.2 - Para as 12 horas diurnas, nos sbados, domingos e feriados, a equipe deve ser composta por: a - 01 (um) profissional de nvel superior dentre as seguintes categorias: mdico, enfermeiro, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, ou outro profissional de nvel superior justificado pelo projeto teraputico; b - 03 (trs) tcnicos/auxiliares tcnicos de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio c - 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio.

importante observar algumas caractersticas dessa portaria que geram muitas discusses no dia-a-dia dos servios. Por exemplo, a ausncia de um profissional mdico no perodo noturno e nos finais de semana, o que faz com que a categoria mdica afirme que por este motivo complicado este equipamento conseguir dar conta efetivamente da crise. A prpria portaria esclarece que papel do CAPS III oferecer g - acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 05

132 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao; e que o servio dever estar estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica. Vale ressaltar que os CAPS III a que o coordenador se refere, que em Belm no inicio da gesto haveria 1 CAPS III (Casa mental do adulto gesto municpio de Belm, implantada durante do governo do PT Edmilson Rodrigues) e que ao final do governo Ana Julia Carepa - PT teriam ficado 5 CAPS III (CAPS Gro-Par, CAPS Renascer, CAPS Amaznia, CCDQ) no ficaram totalmente implantados. O CAPS em processo mais adiantado de funcionamento Gro-Par, j em pleno funcionamento 24 horas, chegando a atender crise e dar suporte ao hospital de clnicas durante o perodo de 2007 a 2010. O CAPS Renascer, como ser visto na fala de sua diretora apesar de ter toda a sua equipe adequada numericamente, ter realizado uma mudana de casa, ter realizado a compra de equipamentos com os recursos financeiros recebidos do Ministrio da Sade (pg 82 ) no conseguiu realizar a efetivao da transformao em CAPS III por ausncia de pequenas reformas de adaptao para os leitos na casa (previstas no projeto). O motivo apresentado pela 1 RPS (isto tambm pode ser visto na entrevista do diretor) foi crise financeira mundial (2009) ter afetado o oramento da secretaria. O CAPS Amaznia, antigo CAPS Marambaia tem uma histria parecida com o CAPS Renascer, porm a precariedade da antiga casa do CAPS Marambaia era muito maior, funcionando em cima de um pequeno salo de beleza. De fato fizeram uma mudana para um espao muito mais adequado, acolhedor, e em tudo adequado a um CAPS. Faltou, entretanto, adequar ao atendimento noturno e em finais de semana. Em relao ao Centro de Cuidados para Dependentes Qumicos (CCDQ), um servio recebido do governo anterior (PSDB) que funcionava de portas fechadas, com 20 leitos para desintoxicao e tratamento de dependentes qumicos. A nova gesto assumiu e a proposta inicial foi a abertura do servio. Os leitos continuaram a existir, para atendimento de crise e internao breve, inclusive foi firmada uma parceria para dar suporte emergncia psiquitrica do Hospital de Clnicas, porm o CCDQ foi transformado em CAPS III a.d, uma iniciativa pioneira e que merece destaque tendo em vista ser a primeira da regio norte. preciso no perder de vista, entretanto que desde aquela poca at hoje, 2012 este servio no se encontra cadastrado como CAPS III a.d no Ministrio da Sade, portanto no recebe recursos, sendo o Estado do Par responsvel integralmente pelo seu funcionamento. Isto tem algumas implicaes, por

133 exemplo, seus funcionrios, no recebem uma gratificao a que fazem juz todos os funcionrios pblicos estaduais que trabalham na rea da sade (em funo de uma lei estadual, a ), a GDI, e isto causa bastante insatisfao no servio. Assim, retomando a discusso dos CAPS e da reorientao do modelo de sade mental com base nas declaraes dos entrevistados, possvel perceber que no houve uma efetiva transformao dos CAPS III pretendidos e inclusive com recursos captados. Para alm disso, os CAPS III que esto funcionando hoje (Gro-Par, e CCDQ ainda possuem pendncias no que dizem respeito a capacitao para lidar com a crise e credenciamento) Retornando entrevista, foi solicitado ao coordenador que falasse sobre a questo da quantidade de CAPS no incio e no final da gesto.
[...]No Par existiam 29 CAPS ao final de 2006, e quando samos deixamos 56 CAPS, ou seja, quase o dobro. E algumas questes sobre isso so muito interessantes. Por exemplo, a gente tem uma regio, que a regio do Maraj que inclusive em relao ao IDH a gente considera o Maraj prioritria, a gente conseguiu colocar o primeiro CAPS naquela regio que o CAPS Soure que foi apelidado pelos trabalhadores de CAPs Maraj, ento aquele CAPS tinha a inteno no somente de prestar assistncia populao, mas tambm de servir de experincia piloto para municpios que poderiam implantar o CAPS naquela regio alm de servir de cobertura. Ento a gente tem esta experincia com uma perspectiva muito exitosa. Fiquei feliz porque fui l um tempo desse e o CAPS est funcionando e alm de quase dobrar, aumentar em 96% em um perodo de trs anos o nmero de servios a gente tambm conseguiu diversificar a rede, com situao da residncia teraputica, que um dispositivo que no existia e conseguimos fazer essa diversidade de CAPS que no existia, por exemplo, a transformao do CCDQ em CAPS III Ad, no mais como uma unidade fechada que s recebia casos de referncias e 120 trabalhadores para atender 15 casos de internao, no ? O que isso? Havia mais trabalhador do que usurio frequentando o servio. Ns conseguimos abrir as portas, com 96 trabalhadores e a unidade de sade se transformou em CAPS III. E tambm foi o 1 da regio norte.[...]

(V, Coordenador Estadual de Sade Mental, lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012) A percepo de um incremento de 96% do nmero de servios em trs anos foi um dado que chamou a ateno da pesquisadora. O questionamento que veio a seguir para o coordenador de sade mental foi a respeito da qualidade desses servios, sobre a avaliao que ele fazia da qualidade da assistncia prestada populao nesses novos servios.

134 Neste ponto o coordenador faz uma diferena entre a implementao da poltica nos CAPS sob gesto estadual em Belm, que receberam toda a estrutura adequada em sua opinio (com exceo de Icoaraci) e os CAPS do interior do estado, em que foi feita a opo pela implantao dos CAPS s com o que obriga as portarias. claro que sabido por todos que a qualidade desses CAPS seria muito questionada, mas o objetivo da coordenao era mesmo criar a demanda, fazer o servio existir no municpio, como ele afirma criar a contradio e esta sua viso criou mesmo muita polmica com parte do MLA, que entendia que os CAPS deveriam ser montados com uma estrutura ideal. Outro ponto destacado pelo coordenador, V foi a relao conflituosa com o municpio de Belm, que no cumpria metas e acordos e deixava os servios em situaes difceis. Vrias vezes foram feitas conversas com a secretria de sade da poca no sentido de fazer cumprir o papel do estado de cobrar do municpio, mas nada era feito. Em um ponto mais tenso da discusso, o coordenador faz um balano da questo quantidade versus qualidade dos servios de sade mental implantados no Par entre 2007 e 2010. Bem, considerando que o objetivo da coordenao era implantar e ampliar a rede de ateno sade mental no Estado do Par parece extremamente bem sucedido o perodo em questo. Fazer um salto quantitativo de 29 CAPS para 56 CAPS (96%), saindo do patamar de pssima cobertura para uma cobertura regular em 2009 segundo os parmetros do Ministrio da Sade, considerando 37 CAPS cadastrados. A pesquisadora buscava entender os mecanismos que permitiram essa expanso to rpida de servios no Par e tambm que tipo de problemas haveriam por trs dessa questo, que tipo de tenso teria ocorrido entre gesto e movimento social e nos municpios, alm da repercusso de todo este processo para a populao. Algumas pistas talvez possam ser encontradas. O Coordenador, V afirma que fez uma opo por orientar os municpios a implantarem os servios com uma estrutura mnima, utilizou como estratgia a realizao de encontros de gestores municipais a fim de sensibiliz-los para a necessidade de se estruturar servios de sade mental no municpio e capacit-los para a elaborao de projetos, alm de prestar assessoria e realizar visitas tcnicas para colaborar na ampliao da rede. Todas essas informaes podem ser confirmadas nos relatrios de gesto (pginas 61 a 71), entretanto, como ele mesmo coloca, houve uma

135 grande tenso com o Movimento Social justamente nesta questo. A posio do movimento era de que a rede deveria sim ser expandida, porm a qualidade dos servios deveria ser garantida e no somente deveria haver uma preocupao em cumprir os requisitos mnimos das portarias ministeriais que regulamentam o funcionamento dos servios que na prtica necessitam de mais equipe e mais material e o movimento e a gesto sabem disso na prtica. Um outro ponto destacado e que outros sujeitos vo tocar sobre a relao entre Estado e municpio de Belm. O coordenador fala da dificuldade de relacionamento com a secretaria de sade de Belm na gesto do prefeito Duciomar Costa, do PTB, que no cumpre as metas pactuadas e permite que os servios fiquem em uma condio de precariedade, inclusive os de sade mental. Segundo o coordenador, o Estado poderia ter tido uma postura mais enrgica em relao ao municpio de Belm, Eu cheguei a conversar com a minha Secretria e dizer secretria, a gente tem que ter postura mais incisiva, cobrar mais a ao fiscalizadora do Estado e no conseguimos fazer isso. muito complicado pensar no Sistema nico de Sade, com cada ente federativo com seu nvel de responsabilidade se algum desses entes falhar no que foi pactuado. Ainda assim preciso lembrar que para alm dessas pactuaes tcnicas existem as polticas, o que pode ter interferido no caso. Sobre a questo do CAPS ter encontrado o seu lugar na rede, de atendimento crise, o que parece de fato ter ocorrido foi um grande esforo nesta direo, uma vontade de que isso acontecesse, o que pode ser percebido nas capacitaes ocorridas, na tentativa de implantao de CAPS III, na expanso da rede, porm efetivamente parece que esta rede ainda est sendo tecida. Um dado que parece relevante que segundo Coutinho (2008), ao realizar o perfil epidemiolgico dos pacientes que haviam sido internados na Clnica Psiquitrica da FHCGV no ano de 2007, verificou que 59,50% da populao era proveniente da regio metropolitana de Belm, enquanto que 40,50% vinham do interior do Estado. Comparando seus resultados a pesquisa realizada por Barbosa (1998) apud Coutinho (2008) na Emergncia Psiquitrica da FHCGV foi encontrado que 43,32% provinham da capital (Belm) e 12,11% de municpios do interior, ou seja, ao longo de 10 anos houve um incremento de 16,18% de pacientes provenientes de Belm e regio

136 metropolitana para o Hospital de Clnicas, quando comparada com a demanda dos outros municpios do estado do Par.

Grfico 2- Distribuio de pacientes internados na Clnica Psiquitrica da FHCGV quanto procedncia (RMB / Interior).

Interior; 40,5%;

RMB; 59,5%;

RMB

Interior

Fonte: Coutinho, J.P, 2008, p.35. Este resultado, segundo Coutinho (2008) pode significar que pacientes da regio metropolitana de Belm, por estarem mais prximos do local de atendimento crise acabam por receber atendimento mais frequentemente, alm claro da considerao que a concentrao populacional em Belm (1.424.124 habitantes) muito maior do que em relao a qualquer outro municpio do Estado. Acrescente-se a este fato, os achados nesta pesquisa sobre a fragilidade da rede de assistncia em Belm, os problemas ocasionados pela migrao e ocupao desordenada da cidade que podem ter contribudo para este aumento na demanda. Sobre a distribuio de pacientes de acordo com o bairro de residncia em Belm, Coutinho (2008) aponta:

137 Grfico 3- Distribuio de pacientes internados na Clnica Psiquitrica da FHCGV quanto ao bairro / Belm.
Outros; 67,7%

Icoaraci; 8,9% Marambaia; 8,1%

Pedreira; 8,1%

Guam; 7,3%

Fonte: Coutinho, J.P, 2008, p.35. No que diz respeito aos bairros de Belm, este dado poderia fornecer algum indcio em relao efetividade da rede de CAPS da capital, tendo em vista que o perfil epidemiolgico foi dos pacientes internados, o seja, por algum motivo no puderam ser atendidos no CAPS ou este no suportou a sua demanda, porm este tipo de relao no objetivo desta pesquisa, porm poderia se constituir futuramente em um importante estudo para a rea da sade pblica especificamente para a sade mental. Ainda que no possa ser encarado como um indcio de no-efetividade dos CAPS da capital, Coutinho (2008) apontou que 8,90% dos pacientes residiam no distrito de Icoaraci, 8,10% no bairro da Marambaia e a mesma proporo no bairro da Pedreira (8,10%). O bairro do Guam foi responsvel por 7,30% das internaes em 2007 no SIB. A disperso de pacientes por diferentes bairros foi bastante alta (67,70%), ento estes foram agrupados sob a denominao outros. Vale destacar que o CAPS Icoaraci, o que tem o maior nmero de pacientes residentes foi citado pelos entrevistados como o CAPS com maior nvel de precariedade, funcionando, inclusive em uma rea contgua a um Hospital Geral, o Hospital Abelardo Santos, contrariando a portaria 336. Ao realizar a anlise da rede de ateno sade mental do estado do Par entre 2007 e 2010, o diretor da 1 RPS da poca, L afirma:
[...]Acho que foi um outro grande desafio porque os servios existiam, existia uma capacidade instalada nos servios e alguma dificuldade que ns tnhamos as vezes que os servios entendessem os seus reais papeis e foi muito produtiva a construo com a coordenao estadual de sade mental, com os trabalhadores da sade mental, inclusive com a pactuao dos conselhos gestores que ns experimentamos e implantamos em alguns servios nossos. Alguns CAPS que no tinham estrutura, por exemplo, ns recebemos um CAPS, o Marambaia, que funcionava no compartimento superior de

138
um salo de beleza e ns conseguimos ento transferir esse servio pra um espao muito mais adequado e j sinalizava pra se tornar um CAPS tipo III, mas isso um processo de construo at a gente mudar o perfil do servio, mas a coordenao estadual junto com a equipe de sade mental da 1 regional, a equipe dos servios tambm foram muito pr-ativos nesse processo. Um outro exemplo, a gente tinha um CAPS que funciona em um espao super inadequado que era o CAPS Renascer e que mudou para um espao fsico mais adequado, com melhor capacidade instalada e comeou a fazer um outro perfil de acolhimento, de acompanhamento desses usurios. O CAPS Gro-Par tambm que era um CAPS instalado dentro de um servio muito menor foi pra um espao muito melhor e mais adequado e inclusive j fazia atendimento 24 horas. Ns temos uma dificuldade grande na sade mental e eu visualizo no Estado do Par como um todo que a gente tem dificuldade de fazer formao, capacitao pra profissionais que vo atuar na rea de sade mental pra realmente desempenhar o papel que o perfil do servio, ento se CAPS I, II, III, Ad, i, , de como esses profissionais realmente desempenharem esses papeis dentro desses servios porque seno voc vai ter dificuldade pra montar rede em qualquer lugar do pas, se voc no trabalhar essa capacitao, essa formao, mas ns conseguimos fazer dois movimentos de capacitao junto com a coordenao de sade mental, mas essas mudanas no acontecem rapidamente, elas acontecem bem gradativamente (...). Sobre estrutura, ns no conseguimos mudar a estrutura do CAPS Icoaraci. Pra gente foi muito sofrido admitir isso porque o projeto era comprar um espao prprio, mas ns esbarramos em questes financeiras que no foram provocadas. Ns tivemos a crise financeira mundial que o nosso governo vivenciou tambm, e isso levou a uma readequao oramentria e ns precisamos investir mais em manuteno do que em aquisies, mas mesmo assim a equipe estava preparada pra mudar de servio, pra atender em outro servio. Pra terminar de te responder quero dizer que mesmo com todos esses desafios posso dizer sem medo que a sade mental foi a rea que mais avanou dentro da 1 regional. Em relao ao atendimento a crise, foi o que eu falei h pouco, a gente conseguiu abrir um servio com perfil de atendimento crise nos CAPS, servio 24 horas, o CAPS III, o CAPS Gro-Par, porm os trabalhadores tiveram muita resistncia em fazer o atendimento porque diziam que no era perfil do servio. Isso gerou muitas dificuldades no momento em que paciente em crise chegava porta do servio e a gente tinha que fazer um remanejamento desse paciente dentro do nvel hospitalar. Nem era perfil pro hospital, mas o profissional criava tanta dificuldade que era melhor remanejar o paciente que tentar o atendimento forado e o paciente no melhorar nada ou piorar[...]

(L, diretor da 1 Regional de Proteo Social, Gestor 2012) Vrios pontos a serem destacados na fala do diretor da 1 RPS. Em primeiro lugar a questo da UBS da Pedreira, a nica unidade bsica de sade ainda sob gesto estadual. Todas as outras j foram municipalizadas, j que a ateno primria cabe ao municpio conforme diz a lei 8080/90, porm, alguns servios ainda no foram totalmente repassados e a UBS da Pedreira um desses casos. Novamente vem tela a

139 discusso da municipalizao, a 1 RPS conseguiu poca articular juntamente com a coordenao de sade mental um perfil de atendimento para o CAPS Renascer e para a UBS da Pedreira que esto sob a mesma rea de abrangncia, sendo que alguns casos neurolgicos que poderiam ser atendidos na UBS somente com avaliaes peridicas no CAPS passaram a ser atendidos dessa maneira. Antes acabavam sendo demanda para o CAPS, superlotando o servio. Outra questo tocada pelo diretor a dificuldade dos trabalhadores do CAPS Gro-Par em atender pacientes em crise aps a mudana do perfil para CAPS III. Isso fala da necessidade de formao continuada e de superviso clnico-institucional, para alm do que j havia sido realizado. Outro ponto interessante a fala de que a sade mental foi a poltica que mais avanou dentro da 1 Regional de Proteo Social. Em outro momento da entrevista, M afirma que esse avano especialmente na rea da sade mental teve uma relao com a aproximao existente entre o Movimento Social e a Gesto, que estavam alinhados com os mesmos objetivos, cita o exemplo positivo dos conselhos gestores nos CAPS Gro-Par e Renascer como exemplos de boas prticas de gesto e de avanos na poltica. A partir de agora a contribuio da fala do diretor do Hospital de Clnicas Gaspar Vianna para a compreenso da anlise da poltica:
[...]Ento naquela poca ns tnhamos uma incongruncia. Na verdade existia um setor de internao breve com 50 leitos e a emergncia tinha somente 10 leitos. A gente sabe que pela reforma psiquitrica, um hospital geral, ele deveria ter 10% de leitos, no mximo 30 leitos e mesmo que fosse um hospital, vamos dizer assim dedicao exclusiva em psiquiatria, mesmo assim esse nmero no poderia passar de 200 leitos. Ento assim, naquele momento a estrutura fsica do HC no permitia que a gente pudesse atender um nmero maior de pacientes e o que foi que ns fizemos? Enxugamos aqueles pacientes que estavam no nosso setor de internao breve, passamos de 50 pra 30[...] J, Diretor Assistencial do Hospital de

Clnicas Gaspar Vianna, Gestor, 2012) Neste momento, o diretor fala da readequao de perfil de atendimento que foi realizada no hospital de clnicas no ano de 2008, quando foi fechado o hospital dia e em seu espao fsico foi ampliada a emergncia psiquitrica, de 10 para 30 leitos em funo da extrema necessidade, da situao de superlotao ocasionada pelo caos na rede e pela crise de 2008 veiculada em rede nacional.

140 Quando perguntado sobre a dinmica do servio, o diretor responde sobre quantidade de servidores em relao ao nmero mnimo exigido pelas portarias ministeriais e sobre a tentativa de aumento de equipe psicossocial, bem como de realizao de reunies de micro-equipe. A fala dos usurios sobre o atendimento no Hospital de Clnicas ainda bastante crtica. Para alm do entendimento sobre a situao do Hospital de Clnicas e seu lugar na rede naquele momento era interessante entender tambm a percepo do entrevistado sobre a rede de sade mental como um todo naquele momento.
[...]Eu acho que entre 2007 a 2010 ns tivemos um ganho muito grande porque houve um ganho substancial no s na rea de Belm, mas de vrios outros municpios do Estado que foi muito interessante. A ateno bsica em sade mental comeou a existir. O problema que eu acho que comeou a se manifestar naquela poca e perdura at hoje que existe uma estimativa mundial que 80% dos pacientes que tem transtornos mentais, desde os mais graves at os mais brandos, 80% no so diagnosticados e no procurou atendimento, isso no mundo todo. Ento a partir do momento que os CAPS comearam a existir em vrios municpios do Estado, eu acho que muitos dos pacientes que no tinham qualquer nvel de assistncia comearam a ter e esses CAPS, a partir do momento em que no puderam dar a alguns deles a resolutividade que era necessria, tiveram que encaminhar pra gente. Em parte eu explico essa demanda dos pacientes, sim porque aumentou a demanda de pacientes de todo estado pra c, e em parte eu explico isso pelo aumento do nmero de CAPS. Ento, comeamos a ver esses pacientes, comeamos a levantar a poeira desses pacientes.[...](J, Diretor Assistencial do

Hospital de Clnicas Gaspar Vianna, Gestor, 2012)

Aqui o diretor do hospital de clnicas, o hospital de alta complexidade, referncia em psiquiatria do estado do Par levanta uma hiptese sobre o aumento da demanda do hospital. Teria isto acontecido em funo da abertura dos novos servios nos interior do estado? Esta tese estaria de acordo com o que havia pensado o coordenador de sade mental quando decidiu, mesmo contrrio ao movimento social incentivar a abertura de CAPS no interior do estado com um estrutura mnima para que a demanda aparecesse e a necessidade de servios de sade mental fosse sentida pela populao. O diretor do hospital de clnicas afirma que o aumento da demanda na emergncia no hospital pode ser explicada pela abertura desses novos servios que teriam levantado a poeira e ao mesmo tempo no dado conta da demanda em funo da falta de estrutura para atendimento.

141 Outra questo a ser destacada da fala do diretor, que mdico psiquiatra, a sua afirmao de que
[...]Por mais que existam o CAPS I, o II e o III, a capacidade de resolutividade limitada, chega um momento em que o CAPS no consegue mais segurar. Ele pode e deve prevenir o adoecimento, a crise, a reagudizao, mas a partir do momento em que ele reagudiza, a o paciente ele deixa de ser, vamos dizer assim manejvel, ele deixa de ser tratvel nesse tipo de servio de assistncia e a se retorna assistncia hospitalar[...]

Este no um ponto pacfico no mundo da sade mental, h por assim dizer uma batalha ideolgica entre os que defendem que os CAPS devem sim atender crise ainda que precisem ter o suporte de uma rede hospitalar e aqueles que afirmam que os CAPS funcionam somente para prevenir o adoecimento, como parece ser o caso do diretor em questo. Em outro momento deste trabalho ser abordada especificamente a questo de ateno crise. Outra questo a ser levada em considerao que a poltica de sade mental no pode ser vista de forma isolada das outras aes do Sistema nico de Sade. Este aumento de demanda no Hospital de Clnica, ou gargalo, digamos assim, poderia ter sido diludo, por exemplo, com a implantao de um dispositivo que vem sendo estimulado pelo Ministrio da Sade, os leitos de Ateno Integral Sade Mental em Hospital Geral. Como se viu no Relatrio de gesto da SESPA nenhum leito em hospital geral foi aberto durante o perodo. Segundo Dias, Gonalves e Delgado (2010) leitos de ateno integral em sade mental fazem parte de uma rede de ateno, esto referenciados no territrio e encontram-se intimamente articulados de forma complementar, solidria e com propsitos definidos. Trata-se de leitos que se destinam ao acolhimento noturno de usurios em situao de crise que necessitam de cuidados contnuos, definidos pela equipe de referncia do usurio, a partir de seu projeto teraputico individual. Podem ter como espao de referncia os CAPS III, as unidades de emergncia ou leitos psiquitricos em hospital geral. A portaria que regulamenta esse dispositivo prev a existncia de uma unidade com recursos humanos e materiais especficos (Portaria GM 1.612/2005), e essa uma das dificuldades da sua implementao, a existncia de um dficit no recurso de acolhimento noturno. Sobre a anlise de conjuntura, da diretora do CAPS Renascer :

142
[...]Eu j era servidora do CAPS, ento eu j conhecia os problemas. Ns no tnhamos materiais, ns no tnhamos TV, som, DVD, ns no tnhamos coisas bsicas pra desenvolver o trabalho com os usurios e tambm a casa que a gente estava era pequena. Um espao pequeno, apertado e ns comeamos a procurar um espao at que a gente mudou de local e em relao aos materiais a gente fez pedidos pra 1 regional, a gente fez reunies em equipe, que colocou as necessidades, o que achava que era preciso pra melhorar o trabalho e ns fizemos o pedido e fomos atendidos, de material ns fomos atendidos totalmente. De estrutura fsica, no[...] (M, Diretora do

CAPS Renascer, Gestora, 2012) Foi perguntado ento, o que teria faltado para serem atendidas as necessidades dos usurios e trabalhadores do CAPS e ela afirma que faltou reforma da casa nova para adequao ao perfil de CAPS III Foi solicitado que a diretora do CAPS Renascer fizesse uma anlise sobre o perodo, os avanos e as dificuldades que enfrentou:
[...] Durante o processo da gesto, acho que conseguimos muitos avanos. Por exemplo, em termos de materiais, na casa anterior ns no tnhamos ar condicionado nas salas, ento a gente fazia oficina nas salas quentes ou em uma sala que o ar condicionado no funcionava. A depois quando passamos pra essa nova casa ns conseguimos o ar refrigerado pra cada sala, ento j tem uma condio melhor pro trabalhador e pros usurios. Materiais de TV, som, computador. Tudo a gente tem hoje pra trabalhar. Ento muito melhor do que antes. Em relao a equipe, eu acho que faltou capacitao. Porque assim, a equipe foi crescendo pro final do governo, ento foram feitas algumas capacitaes, alguns cursos mas eu acho que no foi suficiente. Essa equipe ainda precisa ser trabalhada, ainda precisa fazer cursos, principalmente em relao ao atendimento de crise porque a equipe tem muita dificuldade de atender crise. Ns tivemos um exemplo h pouco tempo de um paciente que estava numa crise mas no justificava internao hospitalar e a equipe se recusava a atender. Ento ns tivemos muito problema em relao a esse paciente. Algumas pessoas assumiram, algumas pessoas que tinham mais experincia no deixaram que ele fosse ou internado no hospital ou que fosse embora pra casa sem atendimento. Ento foram algumas pessoas que assumiram. Se a gente falar em termos de preparo da equipe pra ser CAPS III eu acho que a equipe ainda no t preparada e o que eu percebo nesses primeiros meses desse novo governo que isso deu uma parada, esse investimento na equipe, na mudana, na transformao pra CAPS III deu uma parada.[...].(M, Diretora do CAPS Renascer, Gestora,

2012)

A diretora fala em situaes que j foram colocadas tanto pelo coordenador estadual de sade mental quanto pelo diretor da 1 RPS, porm acrescenta com a anlise

143 do atual governo, que retornou s mos do PSDB de que paralisou o processo de transformao em CAPS III e de investimento em capacitao da equipe, o que preocupante em termos de continuidade de polticas. A partir de agora que se espera inicialmente que haja um momento de contraponto s falas dos gestores. A partir de agora o olhar do movimento social sobre este perodo de 2007 a 2010 na rea da sade mental no Par. Segundo E, diretora do MLA afirma que faz uma avaliao crtica
[...] porque nesse perodo a gente teve uma elevao do grfico em termos de sade mental, mas a gente considera assim, em termos quantitativos, mas no qualitativos. Ento assim ainda era nessa poca muita precariedade. A insuficincia de equipamentos, por exemplo, CAPS, mesmo nesse perodo houve uma mudana radical no municpio de Belm que o municpio de Belm que onde eu vivo e posso fazer essa anlise crtica. Ento assim, os servios foram sucateados, a poltica foi sucateada como um todo. Deixou de ser prioridade do governo municipal e nesse perodo, no meu entendimento e como profissional da rea eu entendia que a coordenao estadual poderia estar intervindo no municpio de Belm em termos de estar forando ou ento cobrando, exigindo que no houvesse um total sucateamento dos equipamentos e no fez. Houve um declnio e mesmo nessa poca o governo investiu na criao, expanso de servios, mas mesmo assim a minha anlise muito crtica em relao a isso porque eu acho que no foi de qualidade e mesmo no processo que a gente estava de 2009, 2010 que foi todo um trabalho que o movimento fez pra o Estado do Para poder participar das etapas municipal e estadual da conferencia nacional de sade mental a gente teve a oportunidade de ir nos municpios e ver o quanto que no se tinha suporte. Montavam servio em municpio ali afora que aquela equipe ali no estava preparada suficiente pra atender a demanda do modelo substitutivo. No tem experincia, no tem vivncia, no tem capacitao.[...]

(B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad -Belm)

A diretora do MLA faz srias crticas conduo da poltica pblica de sade mental no Par, mas impressiona perceber que nenhuma crtica est para alm do quem vem sendo discutido no trabalho at aqui, so as crticas que o prprio coordenador afirmou que receberia do movimento no que diz respeito discusso quantidade versus qualidade na expanso dos CAPS no estado e a respeito da relao entre Estado e municpio de Belm uma crtica que movimento e gesto parecem estar de acordo. O Estado segundo os entrevistados no cumpriu o seu papel de fiscalizar as aes do

144 municpio de Belm, permitindo que a qualidade dos servios de sade, inclusive sade mental entrassem em um nvel de precariedade e desarticulao da rede que ajudou a culminar com a crise do Hospital de Clnicas em 2008 e a desestruturao generalizada que se percebe at os dias atuais. Ela d exemplos, o CAPS de Mosqueiro (gesto do municpio de Belm, a Casa a.d, gesto do municpio de Belm, o CAPS Icoaraci, gesto estadual). Na continuidade da entrevista, quando perguntada sobre a estrutura mnima desses servios ela afirma que nem cobre a portaria. grave esta denncia da diretora do MLA, de servios funcionando sem cobrir a estrutura mnima das portarias ministeriais no deveriam ser permitidos pelos municpios e pelo Estado. Esta situao, se confirmada, deveria ser encaminhada para os Conselhos Municipais de Sade e para o Conselho Estadual de Sade, que so os rgos de Controle Social do Sistema nico de Sade, ou ainda para o Ministrio Pblico Estadual ou Federal. papel dos movimentos sociais encaminhar este tipo de denncia. Vale ressaltar que esta informao que est em desacordo com o que foi afirmado pelo coordenador estadual de sade mental da poca de que todos os servios foram implantados respeitando as portarias, mesmo que fosse de conhecimento que isso no seria necessrio para atender a demanda do municpio. Em relao ao no funcionamento do CAPS Gro-Par como CAPS III, E explica logo abaixo. Neste momento foi perguntado sobre a mudana de modelo, se a entrevistada acredita que, os trabalhadores entenderam essa mudana, ou em outras palavras, vestiram a camisa da Reforma Psiquitrica no perodo de 2007 a 2010? E a resposta foi que ela acredita que no, que v claramente os CAPS fecharem as portas, no atenderem Crise, e afirma que isto no de hoje, inclusive deste perodo de 2007 a 2010, quando o Estado veio com a inteno de implementar uma rede substitutiva, porm afirmou que esta inteno gerou uma crise nos trabalhadores: Atender a crise gera uma crise. Afirma que os trabalhadores no conseguem pensar nisso com tranqilidade e que na sua opinio usurio estabilizado deve ir para a rede bsica, assim se deve pensar o funcionamento da rede. Afirma ainda que no est generalizando, que h muitos trabalhadores bons, com boa inteno nos CAPS, mas os problemas existem. Interessante perceber que a direo do movimento social tem essa viso crtica do processo de trabalho nos CAPS e das dificuldades de implantao deste novo modelo de ateno psicossocial que pressupe uma tomada de responsabilidade destes servios

145 pelos usurios em crise, retirando-os da hospitalizao. Isto cria, todavia, uma srie de dificuldades para estes trabalhadores que esto aqui na rede substitutiva aceitarem esta nova demanda de usurios que deliram, que alucinam, que podem estar agitados, enfim, que vo necessitar de cuidados mais intensivos. No h dvida que este novo perfil de atendimento gera tambm um novo quadro de tenso no trabalho e uma srie de dificuldades, conscientes e inconscientes podero ser colocadas por esta equipe para tentar impedir esta mudana. preciso que esteja muito claro o objetivo e que seja um desejo da equipe de trabalho o funcionamento do CAPS III. De fato, deve existir algo como um perfil para trabalhar com este tipo de atendimento, a pessoa precisa se identificar com o trabalho, desejar faz-lo ou corre o risco de comprometer a proposta ou adoecer seriamente. Dando seguimento entrevista, a pesquisadora pergunta a opinio da diretora do movimento na categoria trabalhadora se houve ou no mudana de modelo entre 2007 a 2010 afirmou que teoricamente, na sua opinio houve sim, at por uma fatalidade (o incndio que destruiu o hospital psiquitrico Juliano Moreira). Porm afirma que se desconstruiu o manicmio desde o final da dcada de 90, mas no se criou, at mesmo por parte do desejo dos familiares e da sociedade, porque no encontram os servios de portas abertas para atender as suas necessidades e por isso continuam a achar que a soluo est na segregao e no no modelo de incluso.
[...]Ento assim a minha crtica, por exemplo, houve uma tentativa, mas eu percebo que no houve um acompanhamento, porque se tivesse impactado e tomado pra si responsabilidade de fazer acontecer hoje os CAPS estavam funcionando, os CAPS 24 horas e no tem, existe um medo muito grande. Em 2010, no processo de conferncia, existia um usurio que era de um CAPS do estado que participou ativamente de toda etapa municipal, estadual, foi pra marcha com a gente em 2009. Ele entrou em crise no final de 2011. Os servios no abriram as portas pra ele. Quer dizer um usurio que todo mundo conhecia, e o CAPS Gro-Par no quis aceitar e dizia que o leito foi criado, mas o leito leito social. Como leito social? No existe leito social. O CAPS tem que ter um leito pra usurio que est em sofrimento, qualquer sofrimento. O leito social, no entendimento da equipe do CAPS Gro-Par aquele usurio que teve problema com a famlia, que est em uma situao de desconforto, mas ele no est em crise. Porque se ele tiver em crise, o lugar de crise no Hospital de Clnicas, na Emergncia, na internao breve. No se trabalhou isso e se teve a oportunidade de trabalhar porque havia uma pessoa na gesto que dominava o processo, que veio desse histrico do movimento de construo de uma poltica baseada que radicalizar na mudana do modelo prescindir desse processo do hospital, ter uma referncia sim porque

146
se a gente no der conta, mas manter como uma emergncia de 72 horas e no pra ficar internado, ento a gesto no conseguiu tambm direcionar tambm. Por que os CAPS no atendem tambm? O usurio falou um pouquinho mais alto, j est em crise... nesse sentido no houve avano na radicalidade do modelo de ateno porque continua com a mesma lgica manicomial. Vem a conteno farmacolgica com medicamentos pra calar e hoje houve uma estagnao. Quando a gente pensou 2009 que houve toda uma efervescncia novamente do movimento pra tentar mobilizar uma poltica dentro do estado, a preocupao da gesto era criar servios, criar em termos quantitativos, pra sair do ranking estatstico do ministrio da sade de baixa cobertura, mas sem se preocupar com a qualidade real dos servios. Os servios foram criados, mas sem uma preocupao de qualificar realmente igual a gente comeou o processo de formao l no municpio de Belm e apesar de tanto tempo ainda h algumas coisas que se conservam.[...] (B, Diretora

Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012)

O que se pode apreender da fala de B, que na teoria teria havido uma mudana de modelo porque no existe mais fisicamente o manicmio no Par, porm na prtica, apesar de terem ocorrido avanos, com a implantao dos CAPS, tanto no final da dcada de 90, incio do anos 2000 quanto com essa nova efervescncia do movimento no final dos anos 2000 ainda h um longo caminho a ser percorrido em busca do modelo da reforma psiquitrica. E destaca que os CAPS ainda no conseguem cumprir na prtica sua funo de realizar o atendimento dos usurios em crise, que ainda tm dificuldade em realizar intercmbio com a comunidade, em realizar articulao intersetorial, em trabalhar na lgica de rede, avanos esses que so indispensveis para se pensar em um novo modelo de ateno. Ainda que o perodo aps 2010 no esteja entre os objetivos da pesquisa, E, faz uma crtica importante ao modelo que vem sendo implantado (que no termina com o final da pesquisa, claro) e que vale a pena destacar. Aps 2010 no CAPS III Gro-Par, o entendimento do que vem sendo chamado de crise social, o que a entrevistada define como aquele usurio que teve problema com a famlia, que est em uma situao de desconforto, mas ele no est em crise. Porque se ele tiver em crise, o lugar de crise no Hospital de Clnicas, na Emergncia, na internao breve. Ora, esta fala est perfeitamente de acordo com o entendimento do diretor do Hospital de Clnicas, C, sobre o papel dos CAPS e a prtica da observao da rede vem mostrando que de fato assim que vem funcionando hoje em dia. Ento, se do perodo de 2007 a 2010 foi realizada uma tentativa de mudana de

147 modelo por parte de algumas pessoas que estavam em lugares-chaves da gesto e no movimento social, no sentido de garantir o a efetivao da implementao de um modelo realmente substitutivo, onde a crise pudesse ter resolutividade em equipamentos diferenciados dos hospitais psiquitricos, parece que a partir de 2011, parece uma mudana no entendimento do papel dos CAPS novamente nesta rede, pelo menos at o primeiro semestre de 2012, com os CAPS realizando o trabalho de atendimento preferencialmente aos usurios j estabilizados pelo hospital ou a preveno de novas reagudizaes como afirma o diretor do Hospital de Clnicas. Ao abordar com B mais profundamente a questo da rede de ateno e a questo do matriciamento, B afirma que nenhum CAPS conseguiu fazer esse trabalho de apoio matricial pras unidades bsicas. Quando h algum contato pessoal entre profissionais. Agora, ao final de 2010 por conta da implantao do programa de consultrios de rua foi chamado o pessoal da ateno bsica e eles mesmos se ressentiam. No se investiu nisso, refere a trabalhadora, que afirma que por exemplo, Belm tem NASF (Ncleo de Apoio a Sade da Famlia) no papel, mas que ela no sabe onde efetivamente pode encontrar as pessoas trabalhando e a sade mental ela tem que estar em todos esses pontos, na ateno bsica, no NASF, tambm no PSF e ela no consegue perceber no momento essa articulao. No h uma preocupao, por exemplo, de irem unidade para discutir. Ainda fica muito naquela questo da referncia. Alguns trabalhadores ainda tem o cuidado de entrar em contato com algum do servio que conhece e encaminhar, mas no regra, exceo, no existe um protocolo nesse sentido de organizao, segundo B. Quando comeou a trabalhar numa unidade bsica de sade em 1997 e afirma que no sabia nada de sade mental e ainda tinha que aprender. E quem tivesse na unidade bsica tinha que se virar de qualquer jeito. Por qu? Depois da questo da implantao, se tinha pensado que tanto que o atendimento da casa mental do adulto foi pensado para atender a demanda das unidades que tinham o maior nmero de pacientes, que era da Sacramenta, Telgrafo, alguns bairros que tinham uma concentrao maior de pacientes de sade mental e se tinha uma inteno de conversar sobre essa construo de uma rede e isso morreu hoje. Esse processo do CAPS de prestar apoio matricial no funciona aqui. No tem algumas unidades ainda atendem algumas demandas por iniciativas individuais de algumas pessoas. Por consequncia da falta dessa relao com a rede de ateno bsica e combinando com o fato de que nos CAPS h aqueles trabalhadores que no querem ter trabalho de lidar com os casos mais

148 graves acabam por absorver essa demanda que deveria estar na ateno bsica. Se for feito um levantamento estatstico, muitos CAPS afirmaro: Ah, ns estamos com um nmero muito grande de pacientes para atender, mas paciente ambulatorial, de unidade bsica, que no era pra estar l e os que eram pra estar realmente l no esto. Onde esto? Esto no Hospital de Clnicas, superlotando, ou pior, na rua. A relao entre os CAPS e a Ateno Primria Sade um ponto muito delicado da rede de ateno sade mental. Quando o usurio sai de alta do CAPS e encaminhado para a UBS mais prxima de sua residncia um dos maiores problemas encontrados o ato ndice de recidivas em funo da no adeso ao tratamento por vrios fatores, entre os quais estes que a entrevistada destacou. A rede no est de fato preparada para receber este usurio, os profissionais via de regrano tem capacitao para lidar com usurios com transtorno mental e a consequncia prtica deste fato que estes pacientes acabam sendo atendidos nos CAPS, que tm modificado o perfil de atendimento dos servios, que deveriam atender transtornos mentais graves e persistentes e acabam por atender pacientes em quadro ambulatorial. Ou seja, os CAPS acabam por se transformar em servios que prestam aes em sade mental que deveriam ser desenvolvidas nas UBSs, dispensando medicamento e realizando oficinas teraputicas para usurios com quadros mais ou menos estabilizados. Quadros graves e persistentes continuam sendo encaminhados para o Hospital de Clnicas (no Par) e o modelo manicomial continua o mesmo por trs de servios substitutivos pouco efetivos e de uma rede fragmentada. Segundo a IVCNSM (p. 22) a rede de servios de sade mental deve trabalhar com a lgica do territrio, de forma integrada aos demais servios de sade, fortalecendo e ampliando as aes da Estratgia Sade da Famlia, Equipes de Sade Mental na Ateno Bsica e Ncleos de Apoio Sade da Famlia. Para garantir o atendimento e acompanhamento das pessoas com transtorno mental, em seu prprio territrio, prope-se a obrigatoriedade de equipes de Sade Mental na Ateno Primria. Ao mesmo tempo, afirma-se a estratgia do matriciamento e a articulao dos servios em rede como garantia para a insero do usurio nos servios, na perspectiva da integralidade e conforme sua necessidade. Alm disso, prope- se implementar o matriciamento em sade mental, com equipes intersetoriais na ateno em sade, como diretriz da Poltica de Sade e com financiamento das diferentes Polticas Pblicas

149 (Educao, Sade, Assistncia Social e outras). Foram essas justamente as dificuldades apontadas na fala da entrevistada. No mbito da IV Conferncia Nacional de Sade Mental, dois itens chamam a ateno no que dizem respeito s particularidades da Amaznia: o 372, que pretende Revisar os critrios das Portarias para implantao dos CAPS e Ncleos de Apoio Sade da Famlia, considerando a demanda dos municpios, as particularidades regionais, os perfis epidemiolgicos, com destaque para o contingente populacional e as diferentes modalidades de CAPS (CAPS Flutuante/itinerantes), no fixando critrios populacionais. e o 373 que busca criar CAPS flutuantes, com apoio do governo federal, para melhor atender a populao ribeirinha da zona rural da Amaznia Legal, respeitando a cultura local e o conhecimento tradicional. Sabe-se que as conferncias apontam possibilidades, definem nortes em termos de polticas pblicas. Em uma regio com caractersticas geogrficas to diversas quanto a Amaznia, os CAPS flutuantes podem sim representar alternativas viveis do ponto de vista econmico e operacional, desde que pensados coletivamente. Retomando a discusso do ponto de vista do que j existe, quando perguntado para a usuria T, liderana do MLA sobre a estrutura dos servios no Par entre 2007 e 2010 responde:
[...]Olha, eu acho que tudo a questo do diretor, porque eu no t puxando o saco da Dra. E, mas quando ela esteve na gesto ela fez muito, agora eu no tenho ido em muitos CAPS, mas eu acredito que o CAPS Renascer, onde o R est parece que ele est fazendo o possvel pra melhorar ali, o CAPS Gro-Par parece que estava assim-assim, mas os piores so esses aqui, a casa ad, o da Tavares Bastos que nunca tem remdio e outros CAPS que nunca tem nada[...](A; Diretora Executiva do Movimento Paraense da

Luta Antimanicomial municipal- Belm, 2012)

Movimento Social Usuria CAPS

A usuria localiza a avaliao dos servios na pessoa do diretor do CAPS que frequentam ou frequentaram ou de profissionais que trabalham ali. A explicao pode ser que estes ficam mais prximos do dia-a-dia dos usurios e de certa forma representam a gesto pblica. O usurio S, ao falar sobre a estrutura do servio que frequentou e sobre a sua experincia, o CAPS Gro-Par, afirmou que a gesto era realmente democrtica apesar de entender que este processo representava mais preocupaes para a gesto.

150 O usurio j havia referido no tpico momentos iniciais o quanto foi positiva sua experincia com o CAPS. Neste momento ele avalia que a gesto da diretora da poca do CAPS Gro-Par (Dra. S) foi muito democrtica, pois teria auxiliado na formao no Conselho Gestor do CAPS, do qual o usurio membro e que a diretora estava sempre a disposio para atend-los, mesmo quando havia compromissos a cumprir na 1 RPS. Esta fala interessante, pois vai ao encontro da afirmao da diretora do CAPS Renascer, I, e do diretor da 1 RPS quando fala do esforo para implantar os Conselhos gestores nos CAPS, com a participao paritria de gestores, trabalhadores e usurios. Esta uma experincia importante no sentido de democratizar as relaes de poder no servio de sade e que merece ter destaque. O usurio, G fala da experincia de participar do Conselho Gestor como algo extremamente importante na sua vida, inclusive do ponto de vista teraputico, de ganho de autonomia, reconhecimento social e auto-estima. Esta fala est em acordo com o que foi deliberado na IV Conferncia Estadual de Sade Mental no Sub-Eixo 7 ORGANIZAO E MOBILIZAO DOS USURIOS E FAMILIARES DE SADE MENTAL, itens 02 Ampliar a fiscalizao atravs dos conselhos da assistncia social nas trs esferas: municipal, Estadual e federal sobre os programas da assistncia social 03 Garantir e fortalecer a implantao de Conselhos Gestores nos servios de sade mental. e 04 Incentivar a criao de associaes dos usurios e familiares de sade mental nas trs esferas.

151 5. ANLISE DA REALIDADE DO ESTADO DO PAR NA REA DA SADE MENTAL NO PERODO DE 2007 A 2010 FORTALECIMENTO

ORGANIZACIONAL DO MOVIMENTO E RELAO COM A GESTO [...]A gente toma a iniciativa Viola na rua a cantar Mas eis que chega a roda viva E carrega a viola pra l[...] (Chico Buarque)

Neste captulo analisada a realidade do estado do Par na rea da sade mental no perodo em questo, fazendo uma comparao em relao s demandas do movimento social em nvel nacional por mais empoderamento e fortalecimento organizacional do movimento de usurios, e familiares em suas bases e as demandas apresentadas pelo prprio Movimento Paraense da Luta Antimanicomial. Para tanto, necessrio que seja realizada uma leitura da importncia do Controle Social para o SUS e seus instrumentos. Como se sabe, o SUS fruto de um processo histrico de construo. Foi concebido na 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986 e se previa que s seria possvel construir um sistema com essa amplitude, com a participao efetiva da sociedade brasileira, o controle social. Segundo o Ministrio da Sade (2007), o Controle Social que possibilita a adoo de polticas pblicas, e de aes que no dependam somente da iniciativa do gestor. A sociedade tem a autonomia para tambm propor aes. Como este captulo enfatiza em suas anlises os textos aprovados nas conferncias de sade mental realizadas em 2010, tanto em nvel estadual, quanto nacional, cabe, portanto, ponderar criticamente o papel das conferncias de sade para o Sistema nico. Segundo Souza (2007) a Conferncia o momento em que a populao de cada municpio tem a oportunidade de debater os problemas locais, avaliar seu sistema de sade, avaliar a gesto da secretaria municipal de sade, secretaria estadual; alguns fatores que esto fora do setor sade, mas que determinam as condies de vida e de sade das pessoas, como por exemplo, a questo do transporte, da educao, meio-

152 ambiente, saneamento bsico, produo de alimentos e, inclusive, apresentar sugestes de como isso pode ser enfrentado. Esses debates so divididos em nveis municipal, estadual e nacional porque para Sousa (2007) h algumas questes que as solues no esto no mbito do municpio, que ele no tem capacidade para enfrentar e passa a ser responsabilidade do estado, e essa a lgica da conferncia. Questes mais gerais so levadas para a conferncia estadual e discute-se a diretriz de poltica de sade no mbito do estado e aquilo que disser respeito ao mbito nacional, vai para a etapa nacional. Outro ponto fundamental antes de iniciar as anlises propriamente ditas deste captulo o que diz respeito ao papel dos Conselhos nas polticas pblicas. Batista Jnior (2007), poca presidente do Conselho Nacional de Sade afirmou que comum ouvir determinadas crticas de que o Conselho est extrapolando suas funes ou de que no est cumprindo o seu papel dos mais diversos setores. Ainda, a pessoas costumam fazer confuso sobre qual o papel do conselho e o papel do gestor e, em relao s polticas de sade, o conselho tem a tarefa de elaborar e deliberar sobre as mesmas. A voc pode perguntar, mas isso no tarefa do Ministrio da Sade? Do gestor? Sim, mas essa elaborao pode tranquilamente acontecer de forma concomitante.. Fundamental, quando falamos em controle social temos que entender que no podemos resumir a participao aos conselhos de sade formais; controle social muito mais abrangente que isso, pois pode contemplar conselhos locais e conselhos gestores nos servios de sade. Essa radicalizao na participao na comunidade o caminho para que possamos ter o diagnstico real da situao e a partir desse diagnstico a definio de propostas que tenham efetivas condies de superar dificuldades; em lugares onde esse processo acontece, o sistema funciona muito melhor. neste contexto destacado pela fala do presidente do Conselho Nacional de Sade que os conselhos gestores dos CAPS podem ser explicados, no sentido de gerar uma aproximao entre gesto e usurios para que esses ltimos com o acesso informao sejam mais fortalecidos em seu processo de organizao e luta por efetivao de direitos. Obviamente existem muitas crticas em relao ao controle social no Brasil, o que ser abordado ao longo do captulo, porm para incio do processo de reflexo, cabe destacar que a atual configurao de Conselhos de Sade no SUS, concebido a partir do iderio poltico-ideolgico do movimento da Reforma Sanitria no homogneo em termos de significados no contexto das polticas pblicas. Segundo Pedrosa e Pereira

153 (2007) seu papel enquanto propiciador da participao da populao nas decises, sua atuao poltica enquanto orientador da gesto e suas condies de funcionamento e composio, embora existam leis e regras para orientar sua organizao, encontram as mais diversas configuraes.
Essa caracterstica mltipla e heterognea dos conselhos de sade implica em diferentes graus de efetividade do controle social; existem conselhos que atuam primordialmente como legitimadores das decises dos gestores, outros cuja ao centrada na fiscalizao dos recursos pblicos e outros, ainda, que se colocam no papel de protagonistas ativos na formulao de polticas. (PEDROSA, J.I.S; PEREIRA, E.D.S, 2007, p. 9)

Nesta perspectiva, segundo Bobbio (1990) citado pelos autores acima, a participao da populao no controle social da poltica de sade pode ser considerada sob duas concepes tericas. A primeira, como sendo a forma com a qual os interesses organizados e debatidos publicamente definem como o coletivo deve agir e atuar em relao aos indivduos seja por meio do Estado Leviat ou do Contrato Social. A segunda, que caracteriza as prticas de controle social como autnomas, realizadas no espao pblico, descoladas das imposies do Estado e do Mercado, onde os indivduos, a partir de suas aes, constroem o que deve ser a sociedade e qual deve ser a relao entre os cidados (HABERMAS, 1989 apud PEDROSA, J.I.S; PEREIRA, E.D.S, 2007, p.9). Tanto uma perspectiva quanto a outra apontam para o que Pedrosa (1997) descreve como as trs modalidades de prticas de controle social desde a institucionalizao dos conselhos em 1990: 1) as que so orientadas para a formao da vontade poltica dos atores sociais que participam das arenas do campo da sade; 2) as que esto direcionadas ao controle do poder administrativo do Estado; 3) e prticas que visam subordinar os valores de mercado, de produo e consumo de servios de sade aos valores de autonomia, integralidade e dignidade que representam a vida. Ao adentrar na perspectiva da Sade Mental, o destaque desde captulo IV Conferncia Nacional de Sade Mental, marco no que diz respeito ao que se pretende atingir em termos de polticas pblicas na rea, inclusive no que tange ao fortalecimento dos movimentos sociais em suas lutas por efetivao de direitos. Segundo o relatrio final (p. 7) A IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (IV CNSMI) foi convocada por decreto presidencial em abril de 2010 e teve sua etapa nacional realizada em Braslia, entre os dias 27 de junho a 01 de julho de 2010. Mesmo com pouco tempo para sua organizao, tendo em vista a amplitude de

154 uma Conferncia de Sade Mental, que foi, pela primeira vez, intersetorial, houve grande participao de usurios, trabalhadores e gestores do campo da sade e de outros setores. Ao todo, foram realizadas 359 conferncias municipais e 205 regionais, com a participao de cerca de 1200 municpios. Estima- se que 46.000 pessoas tenham participado do processo, em suas 3 etapas. A conjuntura poltica e social e o campo da sade mental tornaram- se mais complexa nos ltimos anos, o que teve forte incidncia no processo de organizao da IV CNSMI, expressando-se em desafios especficos. Foi intenso o debate com o Conselho Nacional de Sade e com conselheiros de sade em todo o pas, sobre a necessidade da realizao de uma conferncia de sade mental intersetorial, quando conferncias temticas especficas dentro do campo da sade vinham sendo desestimuladas. Neste sentido, foi decisiva a atuao de delegao de usurios, familiares, profissionais e representantes de entidades, realizando a Marcha dos Usurios de Sade Mental a Braslia, em 30 de outubro de 2009, em defesa da realizao da IV CNSMI em 2010. Outros fatores delinearam-se e incidiram sobre o cenrio da realizao da IV CNSMI: A ampliao e difuso territorial dos novos servios, com incremento do nmero de trabalhadores de sade mental, em um contexto de terceirizao e precarizao do emprego, e com amplo contingente de trabalhadores com insero recente nas atividades profissionais e no ativismo poltico do campo; a diversificao do movimento antimanicomial, com o surgimento de tendncias internas organizadas; a presena e participao mais ativa e autnoma de usurios e familiares; a presena de diversas agncias e atores polticos intersetoriais; as novas caractersticas do trabalho e de tecnologia em sade mental no SUS, com repercusses na organizao e representao poltica de parte dos mdicos no pas, com novas exigncias corporativistas, e, particularmente na psiquiatria, com nova nfase no modelo biomdico e forte e explcita campanha contra a reforma psiquitrica; uma expanso de servios pblicos de sade mental que no foi acompanhada por uma oferta e capacitao compatvel de profissionais psiquiatras para o trabalho em sade pblica, gerando uma carncia de profissionais em sade mental; o pnico social gerado pela campanha da mdia em torno do uso do crack no pas, com enormes repercusses polticas, gerando significativas presses e demandas de alguns setores por servios de internao hospitalar apresentados como resposta nica; o cronograma apertado para a realizao da Conferncia, determinado pelo calendrio poltico eleitoral.

155 Assim, o cenrio poltico e social mais amplo e as caractersticas internas do prprio campo da sade mental, na medida de sua ampliao e diversificao, geraram um cenrio de maior complexidade poltica e institucional. Dessa forma, apresentava-se em 2010 um cenrio distinto do que ocorreu nas conferncias nacionais anteriores, em que a coeso poltica no interior do campo da sade mental era muito maior. Este contexto certamente imps ao processo de organizao da Conferncia um maior nvel de conflito e tenso. Apesar disto, segundo o relatrio final da conferncia nacional (pg 9) o processo de organizao da IV CNSMI acumulou inmeras conquistas, entre elas, a participao de cerca de 1200 municpios nos debates do temrio desde fevereiro de 2010; a participao efetiva de variadas agncias intersetoriais na discusso do tema da sade mental, com repercusses tanto no nvel federal, como no plano estadual e municipal; e a participao decisiva dos usurios e familiares no prprio processo, ocupando lugares nas mesas redondas e painis, na coordenao de atividades e facilitao de grupos, na Tenda Austregsilo Carrano, na Feira de Empreendimentos de Gerao de Renda e Economia Solidria, bem como no conjunto de propostas aprovadas no sentido de fortalecer o seu empoderamento e a sua organizao na rede de servios e nas polticas de sade mental. Alm disso, a conferncia reafirmou o campo da sade mental como intrinsecamente multidimensional, interdisciplinar, interprofissional e intersetorial, e como componente fundamental da integralidade do cuidado social e da sade em geral. Trata-se de um campo que se insere no campo da sade e ao mesmo tempo o transcende, com interfaces importantes e necessrias reciprocamente entre ele e os campos dos direitos humanos, assistncia social, educao, justia, trabalho e economia solidria, habitao, cultura, lazer e esportes, etc. Desta forma, as conferncias de sade mental reafirmaram-se como dispositivo de contribuio ao debate, crtica e formulao dessa poltica pblica, integrando-se luta para o fortalecimento do controle social e a consolidao do SUS. O processo da IV CNSMI demonstrou, a nosso ver, que, ao contrrio do argumento de que sua realizao, por ser conferncia temtica, reforaria a tendncia fragmentao do campo da sade pblica, observou-se um fortalecimento do controle social, do protagonismo dos usurios (no sentido amplo de usurios do SUS e especfico de usurios dos servios de sade mental), da formulao e avaliao coletivas da

156 poltica publica da sade, na perspectiva de consolidao do SUS, e ao mesmo tempo, da transversalidade e articulao com as demais polticas pblicas. A partir de agora sero analisados os pontos referentes s demandas nacionais dos movimentos sociais em relao ao que foi efetivado no estado do Par entre 2007 e 2010 segundo os executores das polticas pblicas.

5.1 FORTALECIMENTO ORGANIZACIONAL

5.1.2 Sobre ampliao e fortalecimento do Cadastro Nacional de Associaes De Usurios e Familiares em Sade Mental O relatrio da IV conferncia, no eixo I, 1.5 Participao social, formulao de polticas e controle social afirma em seus princpios e diretrizes gerais que IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial reafirma que para o processo de Reforma Psiquitrica em curso no pas avanar no sentido da consolidao de uma rede de cuidados psicossociais, imprescindvel garantir o carter pblico das polticas implicadas na sade mental. Alm da garantia de que servios substitutivos sejam exclusivamente de carter pblico estatal, deve- se ampliar a participao/envolvimento da sociedade na formulao/ efetivao das polticas de sade mental, para dessa forma viabilizar a incluso das pessoas com sofrimento psquico no convvio social, mercado de trabalho e educao. A realidade do Par no que diz respeito organizao do movimento, inclusive no sentido de formar uma associao e sua relao com a gesto complexa. Para o coordenador estadual de sade mental:
[...] O movimento social e a gente vnhamos em um processo de pensar a formao de associao de usurios de sade mental, inclusive houve dois encontros de usurios e familiares de sade mental, mas eles no conseguiram, acho que precisavam maturar mais o formato dessas associaes. Ento associaes de usurios e familiares ns praticamente no temos. A no ser aqui a Brilho e Luz, mas a Brilho e Luz dialoga pouco com a gente. Ela ficou muito mais na coisa de fazer suas tarefas e no quis pautar a rede, no quis pautar a poltica, ento uma associao que muito assim pra ela, muito assim pra oficina. N tentamos a criao de uma associao de usurios mas no conseguimos[...] (V, Coordenador

Estadual de Sade Mental, lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012).

157 O coordenador fala da dificuldade que parece se sentir para que o MLA conseguisse se organizar em forma de associao no Par. Este ponto abordado por outros sujeitos da pesquisa. A explicao dada por V que o MLA precisaria de mais tempo para maturar o formato dessas associaes. No que diz respeito Associao Brilho e Luz esta uma associao com fins teraputicos, para usurios que tiveram alta dos servios. No costumam participar de debates polticos em relao reforma psiquitrica ou pelo menos a associao no se inscreveu na etapa municipal da conferncia de sade mental e nem vista nos eventos polticos da rea, reivindicando direitos ou pautando a gesto. Sobre a organizao do movimento social, afirmou o Diretor da 1 RPS, foram estimulados nos servios o processo dos conselhos gestores e este processo deveria ser um disparador de debates e processos de autogesto. O Diretor do Hospital de Clnicas afirmou desconhecer qualquer processo organizativo do Movimento de Luta antimacomial no sentido de tentar formar uma associao. Para a Diretora do CAPS Renascer, nesse perodo houve uma aproximao muito grande do movimento social. Afirmou que o MLA foi pra dentro da gesto no s no CAPS Renascer, havendo, no seu ponto de vista uma grande estruturao do movimento da luta antimanicomial, porm contraditoriamente no foi realizado nenhum cadastro ou associao. A ambiguidade da fala da diretora do CAPS Renascer pode ser entendida como a ambiguidade da fala de uma militante que est ocupando um cargo de gesto. Ao mesmo tempo em que no foi feito (...) houve uma aproximao muito grande do movimento social. (...) ento houve uma grande estruturao do movimento da luta antimanicomial (...) mas no cadastrado. Ora, houve aproximao, houve grande estruturao, mas no foi feito? o que se percebe na fala... Quando a pergunta foi feita para a diretora do MLA, categoria trabalhadora, B, a resposta foi:
[...]Essa uma pergunta muito interessante, porque na verdade, a gente no tem associao. A gente no est ainda nesse ponto de organizao. No Estado existem duas associaes, a Brilho e Luz, mas a minha avaliao que a Brilho e Luz oferece um espao de convivncia para aquele usurio que j est em alta, oferece oficinas e tudo, mas no discute a poltica; e tem a associao de Castanhal,

158
que tem usurio, trabalhador e tem uma funo assistencial, de garantir uma assistncia principalmente pra essas pessoas com sofrimento mental em situao de rua. Aqui em Belm a gente tentou duas vezes, junto com os usurios ter uma associao, fazer com que eles tivessem uma associao, mas os dois processos no foram pra frente. Eu acho que houve algumas precipitaes, at por conta da direo do movimento num primeiro momento que foi a associao PR-CURAR e no houve processo de amadurecimento das demandas das pessoas que iriam trabalhar e teve tambm uma iniciativa, mas como tambm estava vinculada gesto no foi pra frente. Ento assim, em 2009, dentro da discusso do processo da conferncia se sentiu necessidade de se ter uma associao, sentiu-se muito, isso em 2009. Hoje j estamos em 2012 e at hoje ainda no saiu. Mas j se comeou fazer um movimento. Ento assim, tem uma necessidade latente, mas ela ainda no conseguiu sair e agora eu acho interessante[...] (B, Diretora Executiva do Movimento

Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012). Mais uma vez a fala de ainda no estar pronto aparece. O Movimento parece identificar a demanda por uma associao e B refere duas tentativas de criao de associaes ligadas ao MLA: a PRO-CURAR e outra em 2009. Ambas fracassadas do ponto de vista dela em funo de precipitao e dependncia em relao gesto. Quando a mesma pergunta foi feita Diretora do MLA, categoria usuria, A, a resposta foi que o movimento no consegue porque no tem estrutura como carro ou as famlias no apiam.Quando perguntado ao Diretor do MLA, categoria usurio, S afirma que em outros estados esto mais avanados nesta realidade de associaes e que foi realizada uma tentativa com o Terapeuta Ocupacional do CAPS Amaznia, porm o movimento se dispersou. A impresso que no que diz respeito organizao do movimento em associaes, cooperativas, etc, os usurios ainda esto pouco fortalecidos no que diz respeito a posse de informaes e de meios criarem alternativas autnomas. Parece que mais do que em outros campos, a dependncia em relao aos trabalhadores maior nesta rea. Segundo Vasconcelos (2010) h uma considervel escassez de pesquisas a respeito da organizao de usurios e familiares em sade mental no Brasil. Entre os vrios achados de uma pesquisa realizada entre 2004 e 2007 se destacou o seguinte perfil mais comum: associao mista (usurios, familiares e tcnicos), fundadas depois de 1992, criadas a partir de e ligada a um CAPS, fortemente dependente dele e de seus profissionais, com um funcionamento central baseado em planto ou atendimento

159 regular por tcnico do CAPS e membro da associao, muitas vezes um militante antimanicomial ou da reforma psiquitrica, com reunio quinzenal ou mensal, cobrando uma contribuio financeira de 2 a 5 reais apoiando a reforma psiquitrica, expressando a misso de defesa dos direitos de usurios e familiar e desenvolvendo pelo menos uma oficina, projeto ou atividade de trabalho e gerao de renda. H vrios outros tipos de associaes, ainda segundo Vasconcelos (2010), em alguns casos com uma estrutura organizativa e conscincia poltica mais avanada, mas o perfil descrito acima corresponde maioria das associaes existentes. Como se sabe o MLA no uma associao e embora o seu perfil seja formado por usurios, familiares e tcnicos, suas reunies ocorram quinzenalmente geralmente em algum CAPS da rede no existe contribuio financeira formal por parte de seus membros, a no ser em eventos comemorativos, quando so realizadas festas e vendidos alimentos e rifas para a causa. Em tese, para Vasconcelos (2010) esse perfil coaduna-se com pases cuja cultura ainda hegemonicamente patrimonialista e hierrquica, ou seja, que estimula a dependncia econmica, poltica e at mesmo pessoal s lideranas e autoridades sociais. H que se considerar tambm que a maioria absoluta dos usurios dos servios de ateno psicossocial oriunda dos setores mais empobrecidos, com menor nvel de escolaridade formal, pouco acesso a bens e servios culturais, e com poucos recursos para pagar at mesmo transporte pblico para a presena regular nos servios ou em atividades organizativas. Assim, no campo da sade mental no Brasil, as iniciativas so geralmente induzidas por profissionais a partir das discusses e da cultura poltica gerada dentro dos movimentos de reforma psiquitrica e antimanicomial. Neste momento da discusso, hora de retomar a fala do coordenador de sade mental quando afirma: O movimento social e a gente vnhamos em um processo de pensar a formao de associao de usurios de sade mental, inclusive houve dois encontros de usurios e familiares de sade mental, mas eles no conseguiram, acho que precisavam maturar mais o formato dessas associaes. e ao final Ns tentamos a criao de uma associao de usurios mas no conseguimos.. Um ponto interessante o que Vasconcelos (2010) aponta como um dos principais problemas das associaes de usurios e familiares e do prprio movimento antimanicomial: suas bases de sustentao econmica, organizacional e poltica. Uma fonte clssica e eventual de recursos para as atividades so as coordenaes de sade mental municipais, estaduais e nacional comprometidas com a reforma.

160 Entretanto, como sabemos, para qualquer movimento social popular, a dependncia contnua e regular em relao a governos e ao Estado claramente problemtica. Ainda sobre os mecanismos de organizao e controle social definidos na IV conferncia, o relatrio aponta em sua pg. 37:
A IV CNSMI preocupa-se em assegurar, atravs de dispositivos legais, a continuidade, inclusive nas mudanas de gesto, dos projetos legitimados pela populao, deliberados pelas Conferncias de Sade Mental e aprovados pelos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade. Para tanto, so ressaltadas as conquistas legais que devem ser preservadas e reafirmadas, mas tambm a necessidade de criao de novos mecanismos de participao popular, que assegurem a transparncia, o monitoramento e controle social nos sistemas de ateno sade mental. Entre eles, reiterada a necessidade de garantia do compromisso tripartite, especialmente dos governos federal e estaduais, juntamente com os Conselhos de Sade, no monitoramento, fiscalizao e integrao de recursos, para execuo dos servios e aes de Sade Mental (SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Comisso Organizadora da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial, 2010, p.37).

Nessa linha, segundo o item 121 do relatrio da IV Conferncia identificam-se tambm propostas que reconhecem, respeitam e fortalecem os movimentos sociais organizados da Luta Antimanicomial como protagonistas da Reforma Psiquitrica e interlocutores da gesto da poltica, estabelecendo canais de dilogo sistemticos entre estes e os gestores federal, estaduais, municipais e do Distrito Federal. Uma das formas sugeridas para garantir que os Planos de Sade Mental, em nvel municipal, estadual e federal, sejam construdos a partir de debates nos diversos espaos de controle social a de que os Conselhos de Sade, ao avaliarem e deliberarem a Poltica de Sade Mental aprovem apenas os Planos que apresentem modelos de ateno multiprofissionais, de base territorial, que promovam trabalho em rede e que contemplem, necessariamente, aes de incluso social. A ampliao da participao da populao nas decises do cotidiano dos servios e nas instncias de controle social deve incluir estratgias que incentivam o fomento, a capacitao e qualificao das associaes e movimentos de sade mental, organizados por representao e o incentivo promoo de reunies de usurios e familiares, em assembleias participativas nos servios de sade mental. As capacitaes para o exerccio do controle social devem contemplar temticas de sade mental e serem feitas em parcerias com universidades. Para tanto seria fundamental a incluso dos diferentes atores da rede de sade mental, a sensibilizao dos profissionais de sade para integrarem os conselhos, o convite a outros movimentos sociais e estmulo

161 organizao de todos os atores em associaes, conselhos e participao nas conferncias. Como possvel perceber, o caminho para a consolidao da participao social e da ampliao do poder dos usurios e familiares nas tomadas de decises sobre a gesto dos servios de sade mental ainda est longe de ser alcanado, tendo em vista o texto norteador da conferncia e as falas percebidas pelos sujeitos sobre o nvel de organizao desse movimento, porm importante ressaltar que enquanto poltica pblica, o caminho est apontado para a direo do fortalecimento destes usurios. O item 123 do relatrio da IVCNSM inclusive aponta que a divulgao dos Direitos dos Usurios e da existncia de uma rede substitutiva de ateno sade mental uma forma de contribuir com o processo de conhecimento da comunidade sobre sua responsabilidade, bem como a do poder pblico, e sua importncia na sociabilidade do usurio de sade mental na sociedade, na diminuio do estigma associado ao transtorno mental. Por isso, algumas deliberaes propem promover campanhas governamentais de sensibilizao popular que tratem das temticas do sofrimento mental e humanizao, com objetivo de resgatar a cidadania e promover a incluso social. Ou seja, somente a partir da exigncia, nas trs esferas de governo, que as Polticas de Sade Mental respeitem as deliberaes das respectivas Conferncias, realizando as de quatro em quatro anos, para avaliao e efetivao das propostas anteriores, com publicao e divulgao peridica de seus resultados em dirio oficial e outros veculos de comunicao, so outras das formas encontradas para formularem propostas de avano e garantia de participao social na sade mental. Esta questo da organizao dos usurios e familiares tem uma relao profunda e intersetorial com a questo do Trabalho, Gerao de Renda e Economia Solidria, tratadas na IVCNSM (p. 111), pois o aprofundamento da reforma psiquitrica e da conseqente reorientao e ampliao da ateno em sade, na perspectiva da integralidade e intersetorialidade, implica em criar e implantar, nas trs esferas de governo (municipal, estadual/distrital e federal), uma poltica de incluso produtiva no mercado formal de trabalho e de criao de projetos de trabalho e renda para as pessoas com transtornos mentais, com transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas, ou ainda para presidirios ou egressos do sistema prisional com transtornos mentais.
Para isso, necessrio desenvolver, fortalecer e qualificar, atravs de articulao intersetorial (assistncia social, trabalho, educao e cultura),

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programas de gerao de emprego/renda, economia solidria e programas de sustentabilidade, capazes de assegurar o direito ao trabalho e garantir a melhoria da renda familiar, a continuidade do tratamento, a promoo da qualidade de vida e a integridade fsica e mental dos usurios dos servios de sade mental, resgatando neles a dignidade de ser sujeito, o exerccio da cidadania e o sentimento de incluso nos diversos meios sociais (SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Comisso Organizadora da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial, 2010, p.111).

Seria interessante que houvesse, nesta perspectiva, uma reflexo aprofundada por parte do MLA dos motivos (explcitos e implcitos) que de fato esto impedindo a sua organizao em uma associao, j que os entrevistados afirmam que esta uma demanda. A partir do momento em que os usurios e familiares estiverem organizados em associaes, passam a uma postura de fortalecimento, o que est de acordo com o item 656 da IVCNSM que afirma que necessrio desenvolver, fortalecer e qualificar, atravs de articulao intersetorial (assistncia social, trabalho, educao e cultura), programas de gerao de emprego/renda, economia solidria e programas de sustentabilidade, capazes de assegurar o direito ao trabalho e garantir a melhoria da renda familiar, a continuidade do tratamento, a promoo da qualidade de vida e a integridade fsica e mental dos usurios dos servios de sade mental, resgatando neles a dignidade de ser sujeito, o exerccio da cidadania e o sentimento de incluso nos diversos meios sociais. Vrias propostas tambm enfatizam, de forma particular para o campo da sade mental, a importncia da ampliao da Poltica de Economia Solidria e Incluso Social e do Programa Nacional de Cooperativismo Social. Nestes, ressaltada a centralidade do protagonismo dos usurios e familiares, incentivando a formao de associaes de usurios e familiares e aes que produzam a participao em eventos socioculturais baseados nestes princpios, a gerao de trabalho e renda sustentveis, a melhoria da qualidade de vida, o fortalecimento dos vnculos, a socializao e insero social, e a promoo de autonomia e auto-estima de usurios e familiares, levando em conta as suas potencialidades e demandas particulares. Para garantir a operacionalizao dessas propostas, o artigo 658 da IVCNSM (pg 112) afirma ser necessrio criar linhas de financiamento intersetorial nas trs esferas de governo, uma poltica tributria e subsdios diferenciados, bem como implementar incentivos para que as empresas viabilizem esta incluso no mercado

163 formal de trabalho e assegurem os respectivos direitos trabalhistas e benefcios sociais. Tambm necessrio potencializar e ampliar programas j existentes, como o Programa Primeiro Emprego, os vrios programas de reabilitao profissional e de trabalho protegido. Em paralelo, esta perspectiva implica tambm em garantir, atravs do fomento e desenvolvimento de programas intersetoriais, a acessibilidade educao, a melhoria do nvel de escolaridade, a incluso digital e a capacitao tcnica para o trabalho de todo este conjunto dos usurios da rede de sade mental. Para isso, lembrada a importncia das parcerias com o Servio Social da Indstria (SESI), o Servio Nacional de Aprendizagem Industrial (SENAI), o Servio Brasileiro de Apoio s Micro e Pequenas Empresas (SEBRAE), e com o Plano Nacional de Qualificao Profissional do Ministrio do Trabalho.

5.1.3 Existncia ou no de algum programa de incluso digital para usurios e familiares nos CAPS e para as suas associaes

Sobre o tpico incluso digital para usurios e familiares, por ser um tema transversal, aparece vrias vezes nos relatrios das conferncias estadual e nacional de sade mental. Na IV Conferncia Estadual de Sade Mental aparece no sub-eixo 8 Comunicao, informao e relao com a mdia, com a deciso: Garantir aos usurios de Sade mental a insero nos infocentros. No relatrio da IV CNSM aparece no eixo Reabilitao psicossocial e participao no item 135. Garantir aes de incluso digital e computador com internet e disponibilizar o acesso para os usurios e trabalhadores da sade mental. e no 136. Garantir a incluso social dos portadores de sofrimento psquico em cumprimento de medida de segurana, na rede de servios substitutivo em sade mental. Aparece tambm a questo da incluso digital em relao aos Processos educacionais e divulgao no item 146.
Usar a mdia de modo favorvel para difuso do movimento da reforma da assistncia em sade mental, criando mecanismos junto aos meios de comunicao (TVs, rdio, jornais,internet), de rgos pblicos e privados

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para divulgar maiores informaes sobre a doena mental e suas implicaes na vida cotidiana, iniciativas e direitos de usurios, familiares e profissionais da rede de sade mental, atravs da produo de programas, cartilhas educativas e campanhas publicitrias.

No que diz respeito Incluso Digital propriamente dita, o item 971. Promoo de programas de incluso digital e de incentivo produo cultural comunitria dos usurios de Sade Mental, com nfase na sua autonomia, por meio de oficinas teraputicas, capacitaes e parcerias com universidades, ONGs, mdias comunitrias, dentre outros, incluindo os meios oficiais oferecidos pelo Ministrio da Cultura. e no 972. Garantir aos usurios de Sade mental a insero nos infocentros. Passando prtica, em relao questo da existncia ou no de algum programa de incluso digital para usurios da sade mental entre 2007 e 2010, afirmou o coordenador Estadual de Sade Mental, V ter conhecimento da existncia:
[...] Tenho. O CAPS chamado CAPS Amaznia, ou CAPS Marambaia tem uma situao com a escola de governo da universidade, eu no sei te dizer o nome, mas eles formam, do curso em informtica. Fui chamado uma vez l na formatura de uma turma de 12 pessoas que eles formaram l, isso no ano de 2010. Havia tambm a proposta de comear isso tambm no CAPS III ad, o CCDQ, mas como te disse, no tivemos tempo[...] (V, Coordenador Estadual de Sade

Mental, lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012). Quando perguntado se foi uma iniciativa dos usurios dos CAPS ou da gesto, respondeu: No, foi iniciativa deles. Foi naquela perspectiva da assembleia, essa demanda saiu de uma assembleia e l mesmo eles se articularam e fizeram tudo, chegando a formar essas 12 pessoas. No sei te dizer se hoje est funcionando, mas na poca eles conseguiram. A importncia da iniciativa dos usurios por qualificao, por incluso digital sada de uma assembleia ser apoiada pela gesto um fato relevante e de destaque, porm esta boa prtica poderia ter servido de modelo para outros CAPS se de fato estivesse sendo pensada do ponto de vista da gesto em sade pblica. Sobre o assunto, a Diretora do CAPS Renascer, M, apresentou um ponto de vista interessante quando perguntada se havia funcionado algum projeto de incluso digital:
[...] No que tenha funcionado, no. Mas n chegamos a conversar sobre isso, era um desejo, mas como a gente tinha que implantar coisas elementares isso no foi prioridade, mas ns tnhamos conhecimento que o governo tinha um programa de incluso digital e

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ns queramos que os usurios de sade mental tambm tivessem acesso. Agora o que gente discutia tambm, que o usurio de sade mental um cidado como outro qualquer, ento se l no bairro dele tem um local de acesso internet ento l no bairro dele que ele vai participar, ento a gente no vai construir um mundo aqui dentro do CAPS, a gente no vai colocar computadores disponveis para usurios. A gente at pode ter, mas esse no o espao mais adequado, o espao mais adequado l na comunidade dele, ento a gente chegou a conversar sobre isso mas no tinha algo sistemtico[...] (M, Diretora do CAPS Renascer, Gestora, 2012).

Todos os outros entrevistados afirmaram desconhecer quaisquer iniciativas no sentido de incluso digital entre 2007 e 2010 voltadas para usurios da sade mental. Ora, ainda que seja interessante a perspectiva de se pensar a incluso do usurio portador de transtorno mental nos infocentros nos bairros e isso est de acordo com o que foi definido nas conferncias, a disponibilizao do acesso a computadores nos servios de sade mental est em acordo ao que foi definido no item 135. Garantir aes de incluso digital e computador com internet e disponibilizar o acesso para os usurios e trabalhadores da sade mental. No eixo da Gesto da informao, avaliao, monitoramento e planejamento em sade mental, a questo da incluso digital e qualificao dos usurios e familiares, bem como dos trabalhadores para lidar com as ferramentas ligadas tecnologia e internet tambm so fundamentais. A IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial indica que o aprofundamento do processo de desinstitucionalizao da loucura da Reforma Psiquitrica brasileira requer a implementao de novos mecanismos de sistematizao, monitoramento e avaliao das informaes da rede de sade mental para viabilizar um planejamento adequado das aes nessa rea. A participao do controle social no processo de planejamento, monitoramento e avaliao das prticas cotidianas de trabalho e do funcionamento dos servios de sade mental, dando visibilidade aos indicadores, de forma a democratizar as informaes a todos os agentes sociais da sade, a reivindicao central das propostas neste sub-eixo. Para tanto necessrio assegurar que a Sade Mental seja prioritria no planejamento das aes de sade conforme o Pacto pela Sade. Assim como se faz necessria a criao, desenvolvimento e implantao de instrumentos e sistemas de informao em sade mental dinmicos, com infraestrutura que contemple a transversalidade, a intersetorialidade e o georeferenciamento.

166 Assim, segundo o relatrio da IVCNSM (pg 42) afirma que a qualificao dos mecanismos de planejamento e gesto do trabalho, definindo e pactuando indicadores e metas claras de avaliao, produo e qualidade para a assistncia Sade Mental, nos seus vrios nveis, depende, em boa medida, da qualidade das informaes que os setores responsveis pela execuo de Polticas Pblicas disponham. Por isso, a necessidade de se fomentar estudos do perfil epidemiolgico da demanda em sade mental amplamente referida, a fim de que permitam estabelecer indicadores e parmetros que fundamentem as trs esferas de governo nas suas estratgias de planejamento, vigilncia, acompanhamento e implementao das aes nos servios de sade mental no SUS. Um sistema integrado e informatizado, com acesso via web integrando as redes de ateno (garantindo sigilo de informaes de pronturios), ainda, uma forma de viabilizar uma poltica de monitoramento e avaliao permanente dos servios de Sade Mental que dever contar com a participao de todos os atores que fazem o acolhimento dessa demanda. O item 150 do relatrio da IV conferncia claro quando aponta (ao contrrio da fala da gestora do CAPS do Par em sua realidade no momento da pesquisa) que a adequada proviso de meios como aquisio de computadores e acesso internet em todas unidades de sade mental com disponibilizao de recursos miditicos por parte do Ministrio da Sade , tambm, aventada como estratgia de promoo do conhecimento e efetiva divulgao dos direitos dos atores da sade mental, da Poltica de Sade Mental e dos Princpios da Reforma Psiquitrica. Um completo banco de dados informatizado para avaliao dos indicadores de resultados da sade mental do pas , alm de tudo, uma ferramenta importante para efetivao da intersetorialidade, devendo permitir cruzar dados dos sistemas de informao das Secretarias de Educao, Assistncia Social, Secretaria de Justia, Segurana Pblica, Conselho Tutelar e outros, para troca de informaes entre servios.

5.1.4 Conhecimento sobre a criao ou no de algum fundo pblico para financiamento de pequenos projetos autnomos de associaes de usurios e familiares

Do ponto de vista do relatrio da IVCNSM, este item est includo no eixo Polticas sociais e gesto intersetorial, do qual os princpios e diretrizes gerais afirmam

167 que no item 174. A IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial expressa forte suporte nos princpios da equidade, da incluso, da integralidade, da solidariedade e da participao ao deliberar as propostas para as polticas sociais e gesto intersetorial. A efetiva gesto intersetorial um desafio para as polticas sociais e desta feita predominam propostas referentes ao trabalho, assim como h uma explcita identidade entre o Sistema nico de Sade (SUS), Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) e a Poltica Nacional de Direitos Humanos. O item 176 do relatrio da IV conferncia nacional de sade mental sugere que:
O conjunto das proposies afirma a necessidade de assegurar a definio e implementao, nas trs esferas de governo e do Distrito Federal, de polticas pblicas intersetoriais e inclusivas para atendimento aos usurios de sade mental, s pessoas em uso abusivo de lcool e outras drogas, populao de rua e s vtimas de violncia, articulando e integrando as aes dos Poderes Pblicos e da Sociedade Civil Organizada nos mbitos da sade, educao, assistncia social, cultura, habitao, trabalho, agricultura, desenvolvimento social, esporte, lazer e turismo. Estas polticas devem garantir a preveno, promoo e reabilitao psicossocial, pautadas nos princpios constitutivos do Sistema nico de Sade (SUS), Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), da Poltica Nacional de Direitos Humanos, Reforma Psiquitrica e demais Polticas Intersetoriais. Devem ser polticas que estimulem a construo de redes intersetoriais e interdisciplinares para grupos vulnerveis, que respondam s necessidades e respeitem s singularidades das pessoas em sofrimento psquico, assim como garantam a insero social atravs da criao de mecanismos de autogesto (SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Comisso Organizadora da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial, pg 45, 2010).

Assim, so imprescindveis para viabilidade e sustentabilidade das propostas a constituio de redes, a garantia de financiamento bem como o estabelecimento de fruns e dispositivos de cooperao intersetoriais. Sobre a realidade do Par, quando perguntados aos sujeitos da pesquisa sobre a existncia de fundos pblicos para financiamento de pequenos projetos autnomos de associaes de usurios e familiares, se eles tinham conhecimento ou no, somente uma entrevistada acenou positivamente. B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012 afirma Em Carajs tem. Porque tem uma associao l, os Cavaleiros das Damas, que de um usurio, e ele tem um apoio dentro da secretaria de cultura do municpio de Parauapebas.

168 No foi explicitado durante a entrevista que tipo de apoio esta associao recebe, se um apoio direto, do tipo citado por Vasconcelos (2010) acima, que frequentemente as associaes recebem de coordenaes de sade mental comprometidas com a reforma e correm o risco assim de se tornarem dependentes de governos ou se o apoio vem em forma de concorrncia pblica por editais, por exemplo, o que tornaria o processo mais transparente e democrtico. A realidade do estado do Par ainda muito incipiente em termos de organizao do movimento social. preciso, conforme est explicitado no item 178 do relatrio da IV CNSM fortalecer o processo organizativo do movimento para que possa ser criada uma Rede Intersetorial em sade mental com a participao do Poder Pblico e da Sociedade Civil Organizada para atender as necessidades dos usurios de forma mais ampla, incluindo Secretaria de Sade, de Educao, Cultura, Turismo e Lazer, Secretaria Desenvolvimento Social, Secretaria da Agricultura, Emprego e Renda, Ministrio Pblico, Cmara de Vereadores, Sindicatos, Associaes, Clubes de Mes, Grmios Estudantis, Cooperativas, etc. O que se busca, resumidamente, segundo o relatrio da IVCNSM (p. 45) integrar e fortalecer os sistemas SUS e SUAS para melhoria do atendimento aos usurios e s famlias acompanhados pela rede de sade mental, incluindo os CAPS, construindo de forma integrada programas e poltica direcionados para a realizao de atividades comunitrias propostas pelos servios substitutivos e demais segmentos intersetoriais, notadamente a Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica e os Ministrios da Cultura, Esporte e Lazer, contemplando seus usurios e familiares, territrios e demais espaos disponibilizados diariamente para a sociedade como um todo, incluindo os finais de semana. Para que isso seja possvel necessrio que o financiamento seja garantido no Pacto pela Sade para que as fontes de financiamento oriundas da intersetorialidade possibilitem a sustentabilidade financeira, aes e servios de sade mental. Para finalizar o artigo 183, destaca que necessrio assegurar que as polticas pblicas sejam elaboradas integralmente, prevendo aes e financiamento intersetorial, em especial nos campos da infncia e adolescncia, no que se refere violncia domstica, explorao sexual, uso de lcool e outras drogas, moradores e em situao de rua, em cumprimento de medidas socioeducativas e em situao de risco, seguindo a Poltica Nacional para cada rea.

169 Somente a partir de presso social para que o financiamento a essas polticas pblicas sejam garantidos, conforme o contexto do Sistema nico de Sade e do Brasil analisados em captulos anteriores. Existe, segundo vrios autores, dentre eles, Vasconcelos (2010) certas limitaes estruturais para a viabilizao do processo de reforma hoje. Na rea pblica, as condies estruturais criam obstculos duros para a produo de um sistema intersetorial e integrado de bem-estar social e de direitos humanos, capaz de oferecer cuidado social personalizado e salvaguardas de direitos na comunidade, particularmente para todos os indivduos que apresentam alguma forma de fragilidade ou dependncia.

5.1.5 Poltica de comunicao, divulgao e apoio estratgico s aes e projetos desenvolvidos pelas associaes

Comunicao e Cultura so direitos inalienveis dos seres humanos. Segundo Gindre (2009, p. 53) a ideia de que se, se o ser humano privado de sua capacidade de produzir cultura e de intercambiar essa cultura, de estabelecer trocas com outros seres humanos, de estabelecer processos comunicacionais, privado de humanidade. Nos ltimos sculos, e mais especificamente, no sculo XX, essa possibilidade de contato com o outro no est mais s no estado interpessoal, mas cada vez mais preponderante, realizada atravs das mdias. Portanto, ainda segundo Gindre (2009) a capacidade de ter acesso aos meios de comunicao, no apenas de ser informado, mas de poder utilizar esses meios e se comunicar, , no sculo XX e no sculo XXI, com certeza, a expresso de um direito humano. Deste modo, que h a organizao atravs de movimentos sociais que procuram construir e garantir o acesso de todos aos meios de comunicao, para que possam no s receber informao, mas tambm produzir informao, sob pena de privar a humanidade da sua prpria humanidade. Partindo dessa premissa, muito importante que a Comunicao seja o mais democrtica possvel, pois um dos fatores fundamentais no mundo atual de produo de subjetividade. Essa expresso, de acordo com Novaes (2009) foi cunhada na filosofia francesa, e aponta o fato de que a subjetividade significa maneiras de perceber, de representar, de reagir afetivamente e agir no mundo, o que j foi denominado pelo pensamento tradicional de personalidade, sujeito, pessoa, indivduo.

170 As sociedades so produzidas socialmente por mquinas, por fbricas, como se faz com os gneros alimentcios em geral, com o vesturio, os automveis, os bens necessrios vida moderna. E, entre os aparelhos de produo de produo de subjetividade, um dos mais importantes justamente a mdia.
Os meios de comunicao em massa produzem indivduos, pessoas, personalidades, sujeitos, enfim, o que a filosofia francesa contempornea chama de subjetividade, e como esses instrumentos produzem subjetividades padronizadas, moldadas, serializadas, conformistas, passivas, obedientes, disciplinadas; no entanto, tambm podem ser usados para produzir subjetividades que escapem a essa serializao, a essa padronizao e representem singularidades, pontos de fuga (NOVAES, J; 2009, P.23).

No que diz respeito especificamente articulao entre a poltica de sade mental e a poltica de comunicao, a IV Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em Junho de 2010 em Braslia (DF), apontou em seu relatrio final uma srie de princpios e diretrizes gerais no que diz respeito rea da Comunicao, Informao e Relao com a Mdia, setores importantes e que nem sempre tm tido o destaque devido em termos de polticas pblicas. A ampliao do conhecimento e a consolidao da reorientao da poltica de sade mental no pas requerem a criao de dispositivos e mecanismos de comunicao social voltados para a difuso, na sociedade brasileira, das diretrizes da reforma psiquitrica brasileira. Tais dispositivos devem visar ocupar espaos e atingir, inclusive atravs de parcerias, os diversos canais e veculos da mdia (televisiva; Internet; rdios, incluindo comunitrias; meios audiovisuais, mdia impressa e outras, pblicas e privadas); em escala ampla, municipal, estadual e nacional, e de forma o mais extensiva possvel, e adequada e acessvel aos diversos segmentos sociais, divulgando os princpios antimanicomiais, as novas polticas de sade mental, a ateno psicossocial, os novos servios substitutivos, as aes de preveno, promoo, tratamento e reabilitao em sade mental, o combate ao preconceito e ao estigma contra pessoas com sofrimento psquico e usurios de lcool e outras drogas e as aes para a sua incluso social, evidenciando sua condio de sujeitos e cidados de direitos. Para isso, necessrio que as entidades representativas da mdia e os profissionais da rea de comunicao sejam sensibilizados e tenham conhecimento de causa e dos princpios ticos e polticos do campo da sade mental, no reproduzindo preconceitos e estigmas, inclusive relativos periculosidade do louco e marginalidade dos usurios de lcool e outras drogas. Nesse ltimo aspecto, preconizam-se campanhas

171 nacionais visando desmistificao do lugar da loucura na sociedade e a abordagem de temas sobre preveno, tratamento do uso de lcool e outras drogas, com nfase na reduo de riscos e danos. Neste ltimo campo, em particular, dada especial relevncia necessria discusso e criao de normas para coibir a veiculao de propagandas de incentivo ao consumo de bebidas alcolicas, bem como sensibilizao da populao sobre a venda de bebidas alcolicas e cigarros para crianas e adolescentes. Entende-se, assim, que a democratizao da informao e o bom uso dos meios de comunicao so armas poderosas contra a violao de direitos humanos. As diretrizes tambm so detalhadas em alguns de seus contornos mais especficos. As aes e campanhas de comunicao devem dar nfase particular veiculao de denncias e o combate aos diversos tipos de violncia fsica e psicolgica (preconceito, assdio moral, discriminao, violncia verbal, entre outros), abuso, crcere privado e explorao das pessoas com transtornos mentais e do usurio de lcool e outras drogas, especialmente as mulheres, e sensibilizao da sociedade para a valorizao das diversidades, com nfase na autonomia, fortalecimento e no discriminao do usurio. A IV CNSMI salienta tambm a importncia do Ministrio da Sade e como sugesto, secretarias estaduais e municipais, criarem um sistema de informao, comunicao e divulgao sobre a Poltica Nacional de Sade Mental, atravs de home page ou site, com banco de dados acessvel aos gestores, trabalhadores e sociedade civil usurios e familiares objetivando democratizar as informaes gerais sobre a poltica de sade mental, normas, formas de financiamento, rede de servios, resultados das aes e a divulgao dos trabalhos cientficos e de pesquisa na rea de sade mental. Outra diretriz possvel neste sentido a criao de um servio 0800 para orientao sobre transtorno mental, rede de servios, uso racional de medicamentos e denncias de maus tratos. As aes em comunicao social devem incluir tambm programas de incluso digital, formas diferenciadas de divulgao e exibio da produo cultural e artstica dos usurios de sade mental, eventos e fruns pblicos, e produo de diversos tipos de material de educao popular. Neste amplo campo, reafirmada tambm a importncia das aes na rea de comunicao e difuso da informao para que as polticas nacionais de sade mental fortaleam e assumam efetivamente e no apenas propositivamente a sua dimenso

172 intersetorial. Assim, possvel utilizar os espaos da mdia comercial, governamental, alternativa e comunitria, por meio de jornais, propagandas, folders, cartilhas, peas teatrais, filmes, cartazes, dentre outros, sob responsabilidade no mbito federal dos Ministrios da Sade, da Educao, da Cultura e da Comunicao. Alm destes princpios mais gerais, foram tambm discutidas e aprovadas as seguintes propostas: a) Campanhas Pblicas e Informao sobre Direitos e Aes em Sade Mental 1. Elaborao e aprovao de lei que contemple a promoo de campanhas nacionais para tratar de assuntos referentes sade mental que estejam associados s portarias j existentes. 2. Criao de instncias intersetoriais e participativas municipais, estaduais e federais que permitam discutir e encaminhar propostas concretas e legtimas sobre campanhas veiculadas na mdia referentes a medicamentos e outras drogas (lcitas e ilcitas).

3. Criao de comits de comunicao acerca da temtica da sade mental, lcool e outras drogas, a fim de divulgar nas diversas mdias, e com clareza e coerncia, as aes de sade mental, ampliando o espao de discusso sobre o tema, que hoje vem sendo tratado de forma excessivamente medicalizadora.

4. Promoo de campanhas educativas nacionais de divulgao das polticas, aes e direitos em sade mental, utilizando cartilhas, cartazes, panfletos e propagandas, enfatizando os direitos de cidadania moradia, trabalho e incluso social de pessoas em sofrimento psquico, divulgando o trabalho dos profissionais e as aes em sade mental com enfoque positivo, objetivando o fim da discriminao e do preconceito em relao s pessoas com transtorno mental, e informar as pessoas sobre qual servio procurar em cada situao, garantindo a ampliao do acesso e favorecendo a cultura antimanicomial e as prticas de fortalecimento e cidadania.

5. Continuidade aos mecanismos de comunicao permanente entre os Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais que possibilitem a difuso de informaes

173 necessrias para aumentar a qualidade da participao dos usurios na regulao do SUS.

6. Desenvolvimento, dentro do tema sade mental, de processos e materiais de informao, comunicao e educao sobre o tema sade mental da populao negra, que desconstruam estigmas e preconceitos, que estimulem o respeito a seus diversos saberes e valores, inclusive os preservados pelas religies de matrizes africanas, que fortaleam uma identidade negra positiva e que contribuam para reduo de vulnerabilidade social.

7. Fortalecimento do engajamento nas lutas pela democratizao da comunicao e contra as violaes aos direitos humanos.

b) Campanhas e Denncias de Discriminao, Abusos e Violncias contra os Usurios

1. Desenvolvimento nos meios de comunicao falada, televisionada e escrita campanhas de informao e de mobilizao para encaminhamento de denncias e combater os diversos tipos de violncia fsica e psicolgica (preconceito, assdio moral, discriminao, violncia verbal, entre outros), abuso, crcere privado e explorao das pessoas com transtornos mentais e do usurio de lcool e outras drogas, especialmente as mulheres. 2. Elaborao e aprovao de lei que proba a veiculao nos meios de comunicao de mensagens pejorativas e discriminativas sobre pessoas com transtornos mentais e usurios de lcool e outras drogas, com penalizao, em caso de descumprimento, inclusive cassao de alvar de funcionamento. 3. No admitir (sic) intervenes da mdia que desqualifiquem e propaguem o preconceito sobre o cidado com sofrimento psquico, apresentando o como perigoso, incapaz ou violento.

c) Sensibilizao e Ocupao de Espao na Mdia

174 1. Sensibilizao de entidades como a Associao Brasileira de Imprensa (ABI) e o Sindicato dos Jornalistas de modo a aumentar a visibilidade da reforma psiquitrica e favorecer a desconstruo dos estigmas e preconceitos em relao aos usurios de sade mental.

2. Garantia de espaos na mdia e na programao cultural geral (Rdio Nacional, Roquete Pinto, TV Educativa, TV Senado e TV Cmara TV Municipais e Estaduais, por exemplo) para programas relacionados aos temas da sade mental na perspectiva antimanicomial; ter legalmente garantido espaos e programas especficos dentro dos canais oficiais existentes de comunicao (TV educativas, boletins e publicaes dirigidas, etc.), bem como em outros meios alternativos (incluindo rdios comunitrias e de diversas outras modalidades, como no

COMUNICASUS), para veiculao de matrias da rea de sade mental, na perspectiva dos direitos humanos, que contemplem a diversidade humana.

3. Promoo da articulao entre o setor sade e os meios de comunicao, visando o fortalecimento dos profissionais da mdia a se expressarem com conhecimento de causa, dotados de princpios ticos e polticos acerca da Sade Mental, no reproduzindo preconceitos e estigmas, principalmente relativas periculosidade do louco e marginalidade dos usurios de lcool e outras drogas.

4. Garantia de espao de divulgao em jornal impresso com informe da Sade Mental, abrindo assim mais espao para conhecimento da populao sobre pessoas com transtorno mental e usurio de lcool e outras drogas, tendo como pessoas entrevistadas os trabalhadores e usurios da Sade Mental. 5. Estruturao e aproximao dos conselhos de comunicao nas trs esferas de governos para buscar espaos e projetos que divulguem questes voltadas a sade mental. 6. Realizao de seminrio de sensibilizao da mdia sobre a reforma psiquitrica brasileira.

175

A Partir de agora, aps tomar conhecimento das deliberaes da IV Conferncia no que toca importante rea da comunicao, importante destacar o que aconteceu na rea entre 2007 e 2010 no Par no ponto de vista dos sujeitos da pesquisa. Segundo o coordenador de Sade mental, V:
[...] , por exemplo, onde o movimento social conseguiu ter um apoio importante, ns conseguimos fazer um jornal semestral chamado Sade Mental em Rede, onde ns mandvamos as informaes pelo menos de 6 em 6 meses pra colocar os municpios, o movimento social a par do que estava acontecendo em sade mental no estado. Ns conseguimos colocar essa situao adiante. E os CAPS tambm conseguiram fazer os seus jornais internos, incentivando a discusso. Havia o site da SESPA e do Conselho de Psicologia que havia um link sobre a luta antimanicomial. Ento eu acho que a gente tinha informaes pra ir buscando de alguma forma. E eu no posso esquecer aqui de forma nenhuma a importante contribuio do Conselho Regional de Psicologia pra Luta Antimancomial e pra discusso da reforma aqui no Estado porque eles deram uma ajuda e foi um apoio crtico considervel, com dinheiro, com chamadas de discusso, com passeatas[...] (V, Coordenador Estadual de Sade

Mental, lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012). Houve, segundo o coordenador estadual, o esforo para comunicar as aes que estavam sendo implementadas, ao que se pode perceber, esta foi a compreenso do papel da comunicao no perodo 2007 a 2010, informar os municpios e o movimento social, das aes de governo. Para isso foram utilizadas as estratgias do site institucional da SESPA, que tem esta funo propriamente dita, porm obtiveram apoio estrutural do ponto de vista da comunicao (espao no site e assessoria de comunicao a disposio do MLA e assuntos da sade mental) do Conselho Regional de Psicologia. Sobre esta questo, Vasconcelos (2010), quando fala sobre o perfil das associaes de usurios e familiares e de sua relao de dependncia econmica s vezes com governos alinhados com a reforma, s vezes com outros parceiros, destaca que uma estratgia tem sido utilizar as organizaes corporativas dos profissionais, o que pode at mesmo constituir um avano poltico para as suas respectivas categorias (como a dos psiclogos). Contudo, do ponto de vista do movimento, pode tambm representar vrios riscos, particularmente, se for centralizada em apenas poucas categorias profissionais. Isso pode gerar dependncia em relao aos recursos de seus aparelhos institucionais, centralizao poltica nos principais detentores de cargos e

176 lideranas, descolamento das bases do movimento e continuidade da concentrao do poder nas mos dos profissionais. Tanto o diretor do 1 RPS quanto o diretor do Hospital de Clnicas afirmaram desconhecer qualquer poltica de comunicao e apoio estratgico s aes e projetos desenvolvidos pelas associaes ou mesmo ao movimento social. Para a Diretora do CAPS Renascer, M:
[...]Eu acho que isso foi muito deficiente. No foi suficiente, as aes que foram divulgadas, foram divulgadas porque a gente foi atrs, a gente que levava a noticia por exemplo se ia ter uma feira dos produtos criados pelos usurios em alguma praa, a gente que ia l na assessora de comunicao divulgar[...]

Assim como o coordenador de sade mental, a concepo de comunicao ainda parece estar muito ligada de divulgao das aes, ao passo que um plano de comunicao que envolvesse Campanhas Pblicas e Informao sobre Direitos e Aes em Sade Mental, Campanhas e Denncias de Discriminao, Abusos e Violncias contra os Usurios e Sensibilizao e Ocupao de Espao na Mdia com todas as suas possibilidades parecem ainda muito distantes da realidade dos executores da poltica pblica de sade mental no Par. Quando se parte para o ponto de vista dos membros do movimento social, a perspectiva no diferente. Quando perguntada sobre a existncia de uma poltica de comunicao social que apoiasse o MLA entre 2007 e 2010, A Diretora do MLA, categoria trabalhadora, B fala sobre o apoio oferecido pelo Conselho de Psicologia nesta rea:
[...] Especificamente, no, mas teve uma poca que a gente teve um apoio do Conselho Regional de Psicologia.. .Teve uma poca, durante uma gesto do conselho que eles emprestavam todo o aparato do conselho pra gente do movimento fazer o que precisasse, telefone, reunies, os meios de comunicaes deles, e-mails, enfim, usufruir da estrutura fsica do Conselho de Psicologia[...]

Esta Informao confirmada pela usuria, A: Houve sim. J liberaram salo pra simpsios, isso sim j houve. e quando perguntada sobre quem teria apoiado o movimento, A: Nessa parte eu no sei, mas acho que ordens de psiclogos que ajudam o movimento. Quando perguntado sobre a questo comunicao, a Liderana do MLA, usurio, S afirma que sente que esta rea muito problemtica e sente que se houvesse mais

177 apoio poderiam obter mais avanos do ponto de vista da militncia: S. Eu acho que no e nisso que a gente emperra. Por exemplo ano passado em 2011 ns no viajamos pra Goinia por falta de ajuda. A conferncia estadual de sade mental aponta em seu Sub-Eixo 8 COMUNICAO, INFORMAO E RELAO COM A MDIA:
01. Construir um caminho de aproximao com a mdia atravs de seminrios, a fim de criar canal de publicizao das aes de sade mental (divulgao dos servios, rede de ateno psicossocial, trabalhos das instituies CAPS, principalmente atividades realizadas pelos usurios), alm de repassar populao os recursos e gastos utilizados na sade mental, nas trs esferas de governo; 02 Garantir aos usurios de Sade mental a insero nos Infocentros; 03 Criar o setor de comunicao nos servios, instituies e dispositivos de Sade mental para garantir aes nas comunicaes; 04 Criar centros de documentao e cultura em Sade mental em parceria com ministrio da Cultura. 05 Divulgao dos resultados das aes em sade mental atravs de relatrios semestrais, e apresentao das propostas para os conselhos, secretarias, sociedade em geral para melhoria e soluo dos problemas. (SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO ESTADUAL DE SADE. Comisso Organizadora da IV Conferncia Estadual de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia Estadual de Sade Mental Intersetorial, 2010 P.36)

Mais uma vez, os rumos esto apontados, cabe aos gestores a vontade poltica de executarem as polticas pblicas, e cumprirem os direitos dos cidados.

5.1.6 Criao de equipes especficas para a produo de material de educao popular no campo da sade mental

Segundo o relatrio final da IVCNSM a divulgao dos Direitos dos Usurios e da existncia de uma rede substitutiva da ateno sade mental uma forma de contribuir com o processo de conhecimento da comunidade sobre sua responsabilidade, bem como a do poder pblico, e sua importncia na sociabilidade do usurio de sade mental na sociedade, na diminuio do estigma associado ao transtorno mental. Por isso, algumas deliberaes propem promover campanhas governamentais de sensibilizao popular que tratem das temticas do sofrimento mental e humanizao, com objetivo de resgatar a cidadania e promover a incluso social. Sendo assim, Processos educacionais e divulgao um subitem do eixo 1. Polticas Sociais e Polticas de Estado: pactuar caminhos intersetoriais e conta com as seguintes deliberaes: 144. Implantar programa de educao popular em sade mental;

178 145. Implantar no Projeto Sade e Preveno nas Escolas (SPE) do Programa Sade na Escola (PSE) o trabalho com o tema sade mental e violncia. O item 146 relaciona-se com a Comunicao, pois sugere usar a mdia de modo favorvel para difuso do movimento da reforma da assistncia em sade mental, criando mecanismos junto aos meios de comunicao (TVs, rdio, jornais, internet), de rgos pblicos e privados para divulgar maiores informaes sobre a doena mental e suas implicaes na vida cotidiana, sendo iniciativas e direitos de usurios, familiares e profissionais da rede de sade mental, atravs da produo de programas, cartilhas educativas e campanhas publicitrias. Outra ao determinada pelos delegados na IV conferncia no que toca rea Educao e Sade Mental Capacitar usurios e familiares, assim como, conselheiros municipais e estaduais de sade, assistncia social, criana e adolescente, dentre outros, para a formulao de polticas, para a temtica da sade mental e a importncia e papel do controle social, garantindo financiamento nas trs esferas do governo. No relatrio da Conferncia estadual de sade mental no foram encontradas quaisquer deliberaes relacionadas rea de maneira especfica. De uma maneira prtica, sobre o assunto, durante o tempo pesquisado, o Coordenador de sade mental responde que no foram criadas equipes especficas para produo de material popular no campo da sade mental, porm tanto o diretor da 1 RPS quanto o membro da diretoria executiva do MLA na categoria usurio, S, fizeram meno a uma experincia exitosa de produo de material de educao e sade no CAPS Gro-Par. Assim, afirma S:
[...] Olha, eu tive uma experincia muito boa, aqui quando o CAPS Gro-Par foi se apresentar no coral e dana na praa e algumas pessoas perguntavam eu explicava alguma coisa, quando eles se aprofundavam eu chamava algum com mais gabarito pra responder as perguntas. Quer dizer, povo conscientizado povo atuante, mas um trabalho de formiguinha[...] . (S; Diretor Executivo do

Movimento Paraense da Luta Antimanicomial Movimento Social Usurio CAPS estadual Gro-Par Belm, 2012). Mais uma vez, como parece ter ocorrido em outros momentos, como no caso dos cursos de capacitao em informtica no CAPS Amaznia ou dos Conselhos Gestores do CAPS Renascer e CAPS Gro-Par, as solues parecem vir dos prprios usurios, trabalhadores e gestores dos servios, que com criatividade vo enfrentando as dificuldades do dia-a-dia e criando novas possibilidades. Algumas experincias

179 encontram escuta e respaldo da gesto, como os conselhos gestores, outras fenecem sem terem tido tempo de serem vivenciadas por outros sujeitos, aperfeioadas ou deixadas de lado, enfim. A importncia do planejamento e da gesto em sade pblica seria permitir que essas experincias exitosas pudessem ser experimentadas por outros servios de forma planejada, calculada na medida das possibilidades.

5.1.7 Implantao de grupos de ajuda e suporte mtuos facilitados por lideranas de usurios em processos mais avanados de recuperao e por familiares com mais experincia, com capacitao e superviso especfica, para atuar principalmente na comunidade e na rede de ateno bsica

No que diz respeito implantao de grupos de suporte facilitados por usurios para atuar na comunidade, em especial na ateno bsica, a IV Conferncia, com a sua prioridade intersetorialidade privilegiou ateno em vrios setores. A saber: 1) Redes intersetoriais e sociais; 2) Educao; 3) Estratgia Sade da Famlia; 4) Cotidiano dos servios e fortalecimento do protagonismo dos atores. Sobre a criao de redes intersetoriais, os itens 178, 179 e 180 j foram citados na discusso sobre a criao de fundos pblicos para financiamento de pequenos projetos autnomos de associaes de usurios e familiares. No que diz respeito Educao, o relatrio da IVCNSM, na pg 48, delibera no item 200. Criar agentes multiplicadores acerca da temtica de sade mental, nos setores de educao e assistncia social. E no item 201. Garantir polticas que promovam formao em controle e integrao social visando atuao em rede e o fortalecimento do apoio matricial. Na realidade do Par, entre 2007 e 2010, segundo a fala do Coordenador de sade mental, quando perguntado sobre esse processo de ajuda e suporte mtuos facilitados por lideranas de usurios em processos mais avanados de recuperao para atuar principalmente na comunidade e na rede de ateno bsica, V responde: Sempre teve esse processo. Eu percebi muito isso, aqui mesmo no CAPS que eu estou h o que se chama de parceiros do CAPS, usurios que esto de alta e que retornam pra coordenar oficinas. Esta fala corroborada pelo Diretor da 1 RPS, L quando afirma que Todos os CAPS trabalharam com essa lgica, os pacientes egressos continuavam interagindo, as

180 pessoas voltavam pra dar relato de experincia olha como eu fiquei bem e isso dava estmulo pra que as pessoas continuassem acreditando no servio e tambm pela Diretora do CAPs renascer:

[...]Olha, isso aconteceu. Tem a experincia de uma senhora que fez o tratamento, eu acho que de uns dois anos no CAPS e quando ela saiu continuou dando apoio pros usurios que continuavam, ento ela reunia na casa dela, ela formou um grupo de dana folclrica, ento as pessoas se aproximaram muito. E atravs do conselho gestor as pessoas se aproximaram. As pessoas que participaram do conselho gestor, elas tambm eram pessoas que foram monitora depois de oficinas teraputicas ou ento que acompanharam outros usurios pra irem fazer um curso em outro lugar no curro velho ou em alguma igreja[...] (M, Diretora do CAPS Renascer, Gestora, 2012).

Quando perguntado sobre este assunto, o diretor do Hospital de Clnicas afirmou desconhecer quaisquer iniciativas nesse sentido que estivessem ocorrendo no momento. As falas dos membros dos MLA vo em uma direo bem diferente das falas dos gestores neste quesito. Por exemplo, para B:
[...]A gente comeou a fazer uma discusso a partir da realidade aqui da casa A.D em 2010, mas no houve uma compreenso da equipe neste setor lcool e outras drogas pra estar construindo com a prpria comunidade, mas entre os usurios existe uma real demanda. Por exemplo, dentro da executiva do movimento, tem um usurio que tem essa demanda, de estar contribuindo com a sua experincia e no processo de conferncia estadual de conferncia a gente sentiu essa necessidade e tentou, mas no conseguiu ter flego pra manter essa proximidade depois, mas tem demanda pra isso (B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial,[...]

Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012). Um dado interessante a dificuldade da equipe para compreender a necessidade de se construir com a comunidade, apesar de reconhecer a real demanda entre os usurios. Mais uma vez fica clara a necessidade expressa de capacitao e formao permanente das equipes que trabalham com sade mental, inclusive que possam contar com o dispositivo de superviso clnico-institucional. Sobre este assunto, o relatrio da IVCNSM claro quando fala sobre Educao Permanente. No artigo 221 determina Promover, nas trs esferas de governo, a educao permanente em sade mental para os profissionais de sade, educao, cultura, arte, esporte, lazer, previdncia e assistncia social, objetivando a articulao da rede de

181 proteo social e promoo de aes de integrao junto comunidade e no 222. Garantir acesso e liberao para acompanhar as atividades de educao permanente de todos os trabalhadores da rede de servios. H outros itens abordando o assunto, mas o enfoque aqui o usurio e sua relao com a comunidade, portanto, no ser aprofundada a discusso neste momento. Quando perguntada sobre esta relao com a comunidade, Liderana do movimento, categoria usuria A, em uma fala expressando angstia e revolta declarou:
[...]Olha, isso a eu dei a ideia e queria fazer aqui, mas botaram dificuldade porque tinha que fazer crach e me barraram. Fui l com a Dra. B e com o movimento, mas ficou por isso mesmo. Cada CAPS tem o seu sistema. Eu sei que o que o V est vai deixar, o da Dra. B tambm, mas nem todos. (A; Diretora Executiva do Movimento

Paraense da Luta Antimanicomial[...] Movimento Social Usuria CAPS municipal- Belm, 2012). A fala de A a fala de quem tem o seu conhecimento negado, de quem tratado como objeto e no como um sujeito capaz de produzir transformaes sociais a partir de suas prprias experincias. Vale ressaltar que o CAPS que a usuria tem algum vnculo, mesmo que de alta um CAPS municipal. Quando perguntado sobre o mesmo assunto, S, Liderana do movimento, categoria usurio S afirma:
[...]Olha, no CAPS Renascer tem o paciente que pega alta e volta pra ajudar, vira colaboradora. Eu estou lutando com a atual gesto do Gro-Par pra introduzir isso. Eu disse que coisa boa a gente tem que copiar. Estou batendo nisso em reunio do conselho. Vou te dar um exemplo, a AC, que est em alta do Gro-Par, mas participa ao mesmo tempo do grupo de dana do CAPS, do teatro e ainda est militando. Tem o A est em alta da casa mental e chegou junto da gente e hoje est diretor atuante. E tem outros exemplos tambm, uma paciente do CAPS Ananindeua, que diz que hoje MLA[...] (S;

Diretor Executivo do Movimento Paraense da Antimanicomial Movimento Social Usurio CAPS estadual Gro-Par Belm, 2012).

Luta

Neste caso o que chama a ateno so as falas dos usurios que vo de encontro fala, por exemplo do diretor da 1 RPS, que afirmou que este sistema dos usurios sarem de alta retornarem para colaborar com o servio atravs de sua experincia com a comunidade j estava funcionado. Porm, convm lembrar que A se refere a uma experincia em um CAPS municipal, ou seja, fora da rea de gesto estadual e que S se

182 refere a uma dificuldade atual, ou seja, de 2012. O usurio afirma estar lutando com a atual gesto do Gro-Par para a introduo de uma experincia bem sucedida do CAPS Renascer, que foi o que foi citado tanto por V, quanto por M. Todas essas aes, segundo a IV Conferncia tm relao com a Estratgia Sade da Famlia, no sentido de Fortalecer as aes de sade mental com a Estratgia Sade da Famlia, atravs da intersetorialidade com Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS) e Centros de Referncia Especializados da Assistncia Social (CREAS) e Criar frum intersetorial anual que promova a discusso dos assuntos relacionados incluso e reinsero do cidado portador de sofrimento mental na Estratgia de Sade da Famlia. No que diz respeito ao cotidiano dos servios e fortalecimento do protagonismo dos atores, essa aes, segundo o relatrio da IV CNSM (p. 64) tem como objetivo Identificar e valorizar o saber popular em nvel regional e local com o objetivo de agregar conhecimentos no tratamento em sade mental ; Realizar eventos, palestras, oficinas e encontros para a comunidade e famlias, visando o esclarecimento e a orientao sobre transtornos mentais, formas de tratamento e quebra de preconceito; Promover a participao de usurios como facilitadores de cursos e oficinas que tenham por objetivo favorecer a viso sobre as pessoas com sofrimento psquico, sua autoestima e desempenho ocupacional. Outros objetivos desta relao usurios em processos mais avanados e comunidade, trata-se, ainda, de: promover e estimular o trabalho em rede com equipes multiprofissionais e atuao transdisciplinar; ampliar o apoio matricial; potencializar a misso dos CAPS no territrio; e de fortalecer as aes e o cuidado no territrio, atravs de espaos, estratgias, e dispositivos diversos, valorizando as potencialidades dos usurios e considerando a cultura local, para viabilizar o acompanhamento dos usurios de forma itinerante. Para encerrar este item, em paralelo fundamental fomentar a implementao da Poltica Nacional de Humanizao diretrizes e dispositivos na sade mental e ateno bsica, e implantar o acolhimento como diretriz nos servios de sade, destacando a ateno s questes de sade mental, e garantindo porta aberta para entrada nos servios em sade mental. De modo especial, segundo o relatrio da IVCNSM (p. 67) essas diretrizes implicam qualificar os espaos de ateno em sade mental com o desenvolvimento de

183 educao permanente dos profissionais de sade, promovendo o dilogo entre o saber acadmico e o saber popular.

5.1.8 Sobre experimentao e implantao de dispositivos variados de apoio familiares na rede, de forma orgnica com as associaes de usurios e familiares

Nas Conferncias Estaduais e na Conferncia Nacional, o papel dos familiares na rede de ateno psicossocial foi destacado. Ao se abordar o cotidiano dos servios: trabalhadores, usurios e familiares na produo do cuidado, foi possvel observar como princpios e diretrizes gerais que o processo de superao do modelo asilar e de efetivao da reforma psiquitrica requer em a promoo de relaes entre trabalhadores, usurios e familiares pautadas no acolhimento e no vnculo, no sentido de evitar que se reproduza, dentro dos servios substitutivos, a lgica do manicmio. Para tanto, necessrio (IVCNSM, p. 63) adotar um modelo de sade humanizado que considere o cuidado integral e a ativa participao de todos, principalmente a dos prprios usurios, na elaborao e conduo dos seus projetos teraputicos, fortalecendo o protagonismo social, no sentido de desenvolver autonomia e autodeterminao. Dessa forma, exige, tambm, a garantia e promoo d a insero e a participao das famlias na construo dos projetos teraputicos dos usurios da rede de sade mental. Com essa perspectiva, a IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial (IV CNSMI) ratifica a necessidade de criao de polticas intersetoriais e de potencializao de aes que garantam: o atendimento, a capacitao, a informao, o suporte s famlias e aos cuidadores dos usurios, envolvendo todos os atores no processo teraputico; e o acolhimento na rede de servios de sade mental e nos diferentes servios que compem a rede por exemplo, Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social, Centro de Referncia da Assistncia Social, Ateno Primria, Educao, compartilhando e multiplicando o cuidado em sade mental, fortalecendo a co-responsabilidade, o compromisso com o tratamento, e resgatando o protagonismo de todo os atores. No mbito do Par, a IV Conferncia estadual de sade mental, delibera por Capacitar usurios e familiares para garantir maior autonomia na formulao de polticas e no controle social.; Incentivar e apoiar os movimentos sociais, associaes,

184 familiares que desenvolvam atividades direcionadas sade mental.. incrementar o atendimento ao familiar por meio da melhoria do financiamento dos CAPS e do aumento da equipe mnima e finalmente no que diz respeito Fortalecer a representao dos usurios e familiares no aprimoramento dos servios em sade mental; promovendo a qualificao poltico pedaggico atravs de cursos, oficinas, encontros garantidos pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e de Direitos Humanos na perspectiva do protagonismo social. Deste modo, a ampliao da participao da populao nas decises do cotidiano dos servios e nas instncias de controle social deve incluir estratgias que incentivam o fomento, a capacitao e qualificao das associaes e movimentos de sade mental, organizados por representao e o incentivo promoo de reunies de usurios e familiares, em assembleias participativas nos servios de sade mental. As capacitaes para o exerccio do controle social devem contemplar temticas de sade mental e serem feitas em parcerias com universidades. Para tanto seria fundamental a incluso dos diferentes atores da rede de sade mental, a sensibilizao dos profissionais de sade para integrarem os conselhos, o convite a outros movimentos sociais e estmulo organizao de todos os atores em associaes, conselhos e participao nas conferncias. Sobre esta questo, partindo para a anlise da prtica do Par entre 2007 e 2010, o Coordenador estadual de sade mental, V afirmou que foi estratgico e que inclusive foi pensado na rbita no movimento social e da gesto a importncia da famlia. A famlia era percebida como importante, porm era pouco requisitada. Ento em funo dos encontros, dos debates, dos prprios questionamentos internos dos trabalhadores e dos familiares a situao de montar grupos de apoio a familiares foi cada vez mais enfatizada. Afirmou ento, que quando cada CAPS era implantado era priorizado um grupo de escuta aos familiares. J o Diretor da 1 RPS, L afirmou que se fazia uma gesto muito participativa, ento tudo o que estivesse ao alcance dos gestores dos servios era permitido. No tinha impedimento, tudo que fosse pra melhorar o servio, tinha o aval sempre que possvel Para a Diretora do CAPS Renascer, M o apoio aos familiares era feito na dinmica do servio, na rotina do CAPS, no grupo de familiares, nos grupos de referncia e nos atendimentos individuais tambm com os familiares. Todas as orientaes de manejo de como lidar com essa situao. Para ela, isso era visto como

185 uma ao em servio, como parte do tratamento, mas no como algo externo ou autnomo. O Diretor do HC, J afirmou: Eu acredito que tenha havido, a partir do momento em que o paciente estava fazendo parte do CAPS, e por isso o familiar deve ter sido orientado nessas unidades. Como em outros momentos da entrevista, a direo do hospital de clnicas pareceu no acompanhar o que vinha sendo implantado em termos de poltica pblica de sade mental, do ponto de vista extra-hospitalar. Para alm disso, a importncia da famlia no processo de recuperao teraputica durante o processo de internao breve fundamental, ainda que este no tenha sido o foco da pergunta. O contraponto a essas ideias vem do movimento social. B, Diretora do MLA categoria trabalhadora afirmou quando perguntada se os familiares recebiam suporte na rede:
[...]No. Os servios no do os suportes necessrios s famlias em termos pra at mesmo como cuidar das pessoas, eu acho que os CAPS fazem um atendimento muito pontual a essas famlias. Eu no sei como dentro da questo da internao, mas os CAPS no conseguem fazer um trabalho muito efetivo e eu no vejo tambm isso como diretriz da coordenao de sade mental [...](B, Diretora

Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012). A usuria A, Diretora do MLA usa sua experincia pessoal para dar conta da resposta a esta pergunta:
[...] No, porque se tivesse l em casa seria necessrio porque at hoje meu irmo tentou furar meus olhos. No me suporta, me chama de louca, e eu tenho aguentado porque ele quer s um p pra me desequilibrar por causa de dinheiro. Ento se houvesse esse tipo de apoio a famlia no haveria mais isso. O que pode acontecer? Eu poderia ir na CESUPA (assistncia jurdica) pra ele assinar um termo de comportamento, l eles do apoio a qualquer pessoa, e eu ainda no fui, mas se houvesse esse sistema na sade, seria muito bom, mas no tem[...] (A; Diretora Executiva do Movimento Paraense da

Luta Antimanicomial Movimento Social Usuria CAPS municipal- Belm, 2012). E para finalizar a experincia do usurio S:
[...] No CAPS Gro Par tem um grupo de famlia em que so trabalhados como tratar o paciente. Apesar de ter um apoio, mas a

186
vida acaba levando as vezes ao familiar virar paciente. triste[... ](S; Diretor Executivo do Movimento Paraense da Luta

Antimanicomial Movimento Social Usurio estadual Gro-Par Belm, 2012).

CAPS

Sobre esta questo do apoio aos familiares na rede, mas ainda alm, ao reconhecer a fragilidade da organizao e a ambiguidade poltica do segmento familiares no contexto da reforma psiquitrica, Vasconcelos (2010) afirma que preciso a despeito dessas dificuldades, reconhec-los como atores polticos e conhecer suas necessidades especficas. Processos de reforma que no fizerem este reconhecimento e no proveem o devido suporte aos familiares podem gerar privatizao do cuidado e desassistncia, em um contexto de limitaes cada vez maiores para sua produo no mbito da famlia, dada a sua fragmentao hodierna, a participao das mulheres no mercado de trabalho e ainda a forte resistncia dos homens em tambm se responsabilizar. Segundo Rosa (2009) apud Vasconcelos (2010) o tema do cuidado na famlia est intimamente ligado s lutas femininas contra as formas mais sutis de opresso de gnero. Assim, sem a devida ateno aos familiares na rede de sade mental, estes ficam cada vez mais disponveis para serem capturados por posturas e foras polticas contrrias reforma psiquitrica. Este ponto do trabalho importante, pois os executores da poltica parecem acreditar, de acordo com suas falas, que mesmo que pontualmente, esto oferecendo apoio aos familiares dos usurios, mas o movimento social, os usurios para quem a poltica construda e o objetivo final dos servios afirmam que suas famlias no tiveram o apoio necessrio. Vrias podem ser as consequncias desse fato, algumas j enumeradas por Vasconcelos (2010). Os dados de um estudo de uma ONG norte-americana Essencial Action, dedicada sade pblica e resenhada pela Folha de So Paulo (18.05.2008), segundo Vasconcelos (2010) indicam que pelo menos nove entidades brasileiras de defesa dos direitos de usurios da sade (hemoflicos, diabticos e usurios com cncer e hepatite) so financiadas por fabricantes de medicamentos. As entidades passam, ento a defender os interesses do setor farmacutico, realizando campanhas pela proteo de patentes de remdios ou contra genricos, pela compra estatal de remdios de alto custo ou estimulando usurios a entrar na justia para adquirir medicamentos novos e caros.

187

5.1.9. Sobre o estmulo s metodologias de gesto autnoma da medicao psiquitrica para usurios

Sobre a Poltica de assistncia farmacutica, a IVCNSM (p. 33) aponta em seus Princpios e diretrizes gerais a necessidade de sustentao e garantia de fornecimento de medicamentos aos usurios de sade mental na rede de servios do SUS, visando qualificar a oferta do acesso gratuito e integral a medicamentos diversificados, eficazes, seguros e de qualidade. A articulao entre a Poltica Assistncia Farmacutica e a Poltica de Sade Mental deve atentar para a adequao da programao ao perfil epidemiolgico regional, de forma a garantir o abastecimento pleno e contnuo dos medicamentos de Sade Mental de modo descentralizado para os municpios, sem desrespeitar o princpio geral da desmedicalizao do sofrimento psquico. A fim de garantir os direitos dos usurios, as propostas aprovadas na IV CNSMI visam assegurar os recursos financeiros, com os reajustes necessrios e justificados pela crescente demanda para a compra de medicamentos essenciais e excepcionais em sade mental. necessrio que se garantam mecanismos junto s trs esferas de governo que concorram para a ampliao e desburocratizao do acesso gratuito ao elenco de medicamentos de alto custo da sade mental, tanto quanto aos medicamentos da lista bsica da sade mental, ampliando o elenco de medicamentos padronizados e melhorando a sua distribuio e regulao. O aumento dos incentivos financeiros reivindicado para garantir os medicamentos necessrios integralidade da ateno de todos pacientes com sintomas psicticos graves no deve excluir, entretanto, a utilizao de recursos teraputicos integrados. Foi destacada tambm a importncia de se estimular o uso racional de medicamentos, evitando o tratamento medicamentoso como principal interveno. A IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial reafirma que para o processo de Reforma Psiquitrica em curso no pas avanar no sentido da consolidao de uma rede de cuidados psicossociais, imprescindvel garantir o carter pblico das polticas implicadas na sade mental. Alm da garantia de que servios substitutivos sejam exclusivamente de carter pblico estatal, deve-se ampliar a

participao/envolvimento da sociedade na formulao/ efetivao das polticas de sade mental, para dessa forma viabilizar a incluso das pessoas com sofrimento

188 psquico no convvio social, mercado de trabalho e educao. A assistncia farmacutica est includa neste contexto. Segundo Vasconcelos (2010), a experimentao e difuso de metodologias de gesto autnoma da medicao psiquitrica para usurios, dentro desta lgica do fortalecimento dos usurios tem com base a experincia bem-sucedida realizada no Canad, no sentido de capacitar os usurios para identificar melhor os seus efeitos desejveis e indesejveis, discuti-los em consultas com os psiquiatras, melhorando o monitoramento e seu efeitos colaterais. Parte do pressuposto, portanto, de que informao poder. Quando perguntado sobre experincias similares no Par, entre 2007 e 2010, o coordenador de sade mental, V referiu ter conhecimento da utilizao do ... Particularmente o exemplo do mecanismo das cores no CAPS Renascer o que me salta mais a lembrana. Combinar o medicamento com a cor e falar olha: essa hora voc vi tomar esse aqui dessa cor e tal.... O Diretor da 1 RPS e o diretor do Hospital de Clnicas afirmaram que acreditavam que nos CAPS existissem esse tipo de trabalho de acordo com o perfil do paciente. A diretora do Diretora do CAPS Renascer, M, explica o mecanismo referido pelo coordenador:
[...]Olha, metodologia pro usurio conseguir tomar a medicao existia dentro do CAPS, por exemplo, eu presenciei a farmacutica fazendo um cdigo com o usurio porque o usurio era analfabeto. Ela fez, ento, um cdigo com cores. Ento isso uma metodologia pra que a pessoa seja autnoma.[...]

Para a liderana do MLA categoria trabalhadora, B. Eu acho que os usurios eles tem o controle de auto administrar o seu remdio, esses usurios de CAPS, que no esto em crise. Eu no sei te relatar, mas eu acho que estimulado pra eles tenham autonomia. Para a diretora do MLA categoria usuria: Isso a, o prprio mdico quando v que o paciente est muito grave ele no indica, mas quando mesmo quando ele melhora, eles sempre continuam orientando a famlia a dar o remdio. No meu caso, eu mesma administrava o remdio. O que possvel perceber que ainda que os trabalhadores e usurios usem de sua criatividade para a resoluo dos problemas, o que parece que essas metodologias

189 de gesto autnoma da medicao psiquitrica para usurios, demandas dos movimentos em nvel nacional, no foram alvo de discusses entre os gestores e mesmo entre os membros do movimento. Novamente, o item 122 da IVCSM h de ser destacado: a ampliao da participao da populao nas decises do cotidiano dos servios e nas instncias de controle social deve incluir estratgias que incentivam o fomento, a capacitao e qualificao das associaes e movimentos de sade mental, organizados por representao e o incentivo promoo de reunies de usurios e familiares, em assembleias participativas nos servios de sade mental. As capacitaes para o exerccio do controle social devem contemplar temticas de sade mental e serem feitas em parcerias com universidades. Para tanto seria fundamental a incluso dos diferentes atores da rede de sade mental, a sensibilizao dos profissionais de sade para integrarem os conselhos, o convite a outros movimentos sociais e estmulo organizao de todos os atores em associaes, conselhos e participao nas conferncias. Este um tpico, como sugesto, a ser abordado pela gesto, movimentos de usurios junto s universidades em forma de parcerias, projetos de pesquisa, ensino e extenso.

5.1.10 Realizao de cursos de capacitao de conselheiros em sade mental, incluindo itens de educao e formao poltica.

Ao pensar a capacitao para atuao dos usurios, trabalhadores e usurios em Conselhos de sade e a efetivao do controle social, conforme destacado pela lei 8142/90, o relatrio final da IVCNSM (p. 137) indica no subeixo Participao social, formulao de polticas e controle social Princpios, como e diretrizes gerais a consolidao de uma rede de cuidados psicossociais e portanto a garantia do carter pblico das polticas implicadas na sade mental. Alm da garantia de que servios substitutivos sejam exclusivamente de carter pblico estatal, deve-se ampliar a participao/envolvimento da sociedade na formulao/ efetivao das polticas de sade mental, para dessa forma viabilizar a incluso das pessoas com sofrimento psquico no convvio social, mercado de trabalho e educao. Deste item, j se tem justificativa para a realizao de cursos de capacitao de conselheiros em sade mental.

190 A IV CNSMI, entretanto, no seu item 118, preocupa-se tambm em assegurar, atravs de dispositivos legais, a continuidade, inclusive nas mudanas de gesto, dos projetos legitimados pela populao, deliberados pelas Conferncias de Sade Mental e aprovados pelos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade. Para tanto, so ressaltadas as conquistas legais que devem ser preservadas e reafirmadas, mas tambm a necessidade de criao de novos mecanismos de participao popular, que assegurem a transparncia, o monitoramento e controle social nos sistemas de ateno sade mental. Entre eles, reiterada a necessidade de garantia do compromisso tripartite, especialmente dos governos federal e estaduais, juntamente com os Conselhos de Sade, no monitoramento, fiscalizao e integrao de recursos, para execuo dos servios e aes de Sade Mental. A questo de financiamento, acompanhada de programas de avaliao e controle, um dos temas que permeia os debates nesse sub-eixo de formulao de polticas e controle social. As exigncias de fiscalizao e garantia de total transparncia sobre os recursos destinados sade mental, aps instrumentalizao e capacitao dos Conselhos Municipais de Sade para este fim, so pontuadas em diversas teses. As propostas indicam a progressiva apropriao por parte da populao acerca do que se passa com os recursos financeiros e com as prticas dos servios substitutivos da rede de sade mental e a IV CNSMI reivindica cada vez mais espaos de participao cidad. Entre as propostas que apontam para esta direo aparecem aquelas que querem garantir o controle social conforme a lei 8.142/90, em todos os equipamentos de sade que utilizam recursos do SUS, assim como a autonomia dos conselhos como rgo cogestor, democrtico e de participao popular. No item 122, pg. 138 do relatrio da IVCNSM, encontra-se que a ampliao da participao da populao nas decises do cotidiano dos servios e nas instncias de controle social deve incluir estratgias que incentivam o fomento, a capacitao e qualificao das associaes e movimentos de sade mental, organizados por representao e o incentivo promoo de reunies de usurios e familiares, em assembleias participativas nos servios de sade mental. As capacitaes para o exerccio do controle social devem contemplar temticas de sade mental e serem feitas em parcerias com universidades. Para tanto seria fundamental a incluso dos diferentes atores da rede de sade mental, a sensibilizao dos profissionais de sade para integrarem os conselhos, o convite a outros movimentos sociais e estmulo

191 organizao de todos os atores em associaes, conselhos e participao nas conferncias. Sobre este assunto, entre 2007 e 2010, o Coordenador de sade mental, V faz a anlise de que foi conquistada uma situao especial de protagonismo dos atores no campo da reforma psiquitrica no sentido de se conseguir com o apoio da 1 Regional de Proteo Social de sade a agenda de que os CAPS deveriam ter o seu Conselho Gestor. E afirmou que muitos conseguiram fazer esse processo de discusso. E mais, que para se conseguir formar Conselho Gestor necessrio um processo de discusso interno da importncia do protagonismo de usurios, familiares e trabalhador. O processo tambm da formao desse sujeito parte nos CAPS tambm das assembleias. Afirma que chegou a encaminhar o projeto pro Conselho Estadual de Sade e foi aprovado, mas no houve tempo suficiente para a formao de conselheiros de sade. E havia l a especificidade da sade mental. Termina a sua fala afirmando que o sucesso foi tanto que apesar das mudanas de governo, o Conselho Gestor no CAPS Renascer, onde trabalha, continua a se reunir e existir. Tanto o Diretor da 1 RPS, L, quanto o Diretor do HC, J afirmaram que tinham conhecimento de algumas experincias neste sentido em alguns CAPS A Diretora do CAPS Renascer, M acrescenta
[...] Sim, tenho conhecimento. O ministrio da sade tem um programa de capacitao para conselheiros. Ento isto est na internet, eles mandavam e-mails e tambm tinham outras aes, a gente chegou a mandar pessoas que participavam do conselho gestor para irem em capacitaes que foram promovidas pela coordenao de sade mental, pelo governo do estado do Par[...] (M, Diretora

do CAPS Renascer, Gestora, 2012). Para os membros do Movimento Social, MLA, segundo a B afirma No, era pra participao e controle social e no especificamente para formar conselheiros, j a diretora do MLA na categoria usuria, A responde No, mas em So Paulo j tem. J houve, mas no movimento no t tendo. O senhor S, usurio afirmou sobre o assunto: A Dra. S, logo que assumiu o CAPS formou tipo uma comisso poltica pra nos trabalhar, pra ns estarmos preparados. No s ela, mas o grupo que estava com ela. Capacitao um dos assuntos mais caros gesto 2007 a 2010 na sade mental, e interessante perceber que segundo a fala do Coordenador de Sade mental,

192 por exemplo, a experincia de uma gesto democrtica, atravs dos Conselhos Gestores, de treinamentos em servios. Um destaque importante na fala de V Segundo o relatrio da IV Conferncia Estadual de Sade Mental (p. 36), foi deliberada a garantia e fortalecimento da implantao de Conselhos Gestores nos servios de sade mental. Estes conselhos gestores tiveram antes de tudo o sentido de organizar e mobilizar os usurios e familiares de sade mental para o controle social, inclusive a participao em conselhos de sade. 5.1.11 Implementao de plano de crise pelo qual o usurio estabelece as matrizes e medidas necessrias para seu cuidado em perodos de crise aguda

Em primeiro lugar preciso definir o que os movimentos sociais chamam de plano de crise. Neste plano, segundo Vasconcelos (2010) o usurio estabelece as diretrizes e medidas necessrias para o seu cuidado em perodos de crise aguda, conforme a experincia internacional j consolidada em pases como a Holanda, Inglaterra, Estados Unidos, etc. O relatrio da IVCNSM (p. 74), ao tratar da ateno s pessoas em crise na diversidade dos servios, nos seus Princpios e diretrizes gerais aponta em seu item 396 para a A consolidao da reforma psiquitrica que exige a priorizao, por parte dos gestores dos nveis federal, estadual e municipal, da ateno crise no mbito da rede substitutiva em sade mental, considerando sua importncia fundamental na implementao de um processo efetivo que possibilite a extino dos hospitais psiquitricos e de quaisquer outros estabelecimentos em regime fechado. Dessa forma, a IV Conferncia ratifica a criao, o fortalecimento, e a ampliao da rede de sade mental e de aes articuladas sade mental na ateno bsica, ambulatrios de sade mental, Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), Residncias Teraputicas, CAPS I, II, III, CAPSi, CAPSad, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192), Unidades de Pronto Atendimento (UPA)/Pronto Atendimento, e leitos em hospitais regionais e gerais ,destacando que essa rede deve atuar na lgica antimanicomial e interdisciplinar, integrada nas trs esferas de governo. Em paralelo, a Conferncia enfatiza o descredenciamento progressivo dos leitos psiquitricos da rede privada e a desativao progressiva dos hospitais psiquitricos

193 pblicos, com o cumprimento dos prazos estabelecidos pelo Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares/ Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), e a necessidade de garantir a participao das organizaes de usurios e de familiares, assim como o deslocamento dos recursos financeiros para a criao e manuteno dos servios substitutivos. A garantia de ateno qualificada e humanizada s pessoas que vivenciam situaes de crise, assegurando, aos usurios e familiares, a continuidade do acompanhamento na rede de ateno psicossocial, requer considerar as necessidades das diversas realidades locais, em particular as dos municpios de pequeno porte. Para isso imprescindvel garantir e ampliar a ateno 24 horas s situaes de crise em sade mental, assegurando o atendimento s emergncias psiquitricas em unidades gerais 24 horas, em Prontos Socorros Geral/Pronto Atendimento, em hospitais gerais, e em CAPS III. Dessa forma fundamental melhorar, ampliar, capacitar e fortalecer as parcerias e interlocuo entre a rede de sade mental e ateno bsica, SAMU 192, servios de segurana pblica e universidades que operam nas intervenes de emergncia, garantindo, em todo territrio nacional, a ateno cuidadosa e gil aos cidados com sofrimento psquico e usurios de lcool e outras drogas, incluindo as pessoas em situao de rua, e, quando necessria, a remoo com acolhimento qualificado. Nesse sentido, adquire especial importncia assegurar financiamento nas trs esferas de governo, e desenvolver processos de educao permanente, para o manejo e a ateno crise, a todos os atores envolvidos intra e intersetoriais, comunitrios e familiares/cuidadores, promovendo aes que possibilitem ateno humanizada e construo de redes intersetoriais. Sobre a questo de ateno crise, o relatrio da IV Conferncia Estadual de Sade Mental no Sub-Eixo 4 ATENO S PESSOAS EM CRISE NA DIVERSIDADE DOS SERVIOS aponta a necessidade de
01 - Assegurar a retaguarda hospitalar aos usurios de sade mental com morbidade clnica em ao compartilhada com equipe especializada 02 Garantir a criao de leitos psiquitricos nos hospitais gerais de acordo com a portaria, garantindo a efetivao do atendimento crise; 03 Garantir transporte em ambulncia para atendimento de urgncia psiquitrica;

194
04 Garantir a capacitao dos hospitais da rede SUS para o atendimento de urgncia/emergncia psiquitrica, dentro dos princpios da Humanizao e da Reforma; 05 Garantia de implantao de aes de apoio ao atendimento e remoo qualificados de pacientes com transtorno mental grave (atendimentos de urgncia e emergncia) pelo SAMU e seu deslocamento para unidades de pronto atendimento no mbito local e/ou nos CAPS III, inclusive com capacitao e treinamento em sade mental para as Equipes do SAMU, a fim de que realizem esses atendimentos, em todo pas. (SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO ESTADUAL DE SADE. Comisso Organizadora da IV Conferncia Estadual de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia Estadual de Sade Mental Intersetorial, 2010, p.32)

De acordo com o que possvel perceber nos dois relatrios, nada h de especfico sobre a criao de planos de crise pelos prprios usurios, porm os princpios e diretrizes apontam para o atendimento integral e para uma ateno qualificada e humanizada. Os planos de crise, experincias bem sucedidas em outros pases, com uma funo, inclusive de dar autonomia ao usurio uma demanda nacional dos movimentos da causa antimanicomial que podem representar um avano no tratamento da crise a partir da perspectiva do usurio. Quando perguntado durante a entrevista sobre esta questo, se tinha conhecimento da existncia no Par de planos de crise, o coordenador de sade mental respondeu que no, apesar de considerar o plano de crise uma coisa fantstica que est dando certo em muitos lugares, mas aqui no Par haviam muitas outras tarefas a serem executadas, inclusive fazer as pessoas entenderem que o CAPS era o lugar da crise. Assim como o coordenador estadual de sade mental, todos os outros entrevistados negaram a existncia de um plano de crise pelo usurio no Par no perodo pesquisado, porm no fizeram mais comentrio algum. O entendimento de que o CAPS tambm o lugar da crise parece ter sido o grande desafio da gesto 2007 a 2010 do ponto de vista da mudana da perspectiva de modelo de assistncia. De fato, parece ser um desafio construir uma rede em que ainda no est consolidada nas conscincias dos executores das polticas pblicas o papel dos CAPS de acordo com o que foi definido nas conferncias. Assim, para que no fiquem dvidas, o relatrio da IVCNSM (pg 75), fruto de debates entre amplos setores sociais delibera como propostas para ateno crise: a) Extinguir definitivamente toda e qualquer forma de internao de cidados com sofrimento psquico em hospitais psiquitricos e em quaisquer outros

195 estabelecimentos de regime fechado, acabando tambm com a

eletroconvulsoterapia no Brasil. b) Garantir e ampliar o atendimento das situaes de crise em sade mental 24 horas, priorizando CAPS III, no Pronto Socorro Geral em articulao com a rede SAMU 192; em municpios que no tenham estes dispositivos, garantir que os servios de emergncia atendam s situaes de crise em sade mental facilitando o acesso aos demais servios de sade. c) Garantir, sempre que o usurio com sofrimento psquico estiver em crise e que se faa necessria a interveno em emergncia hospitalar, esta ocorra nos hospitais gerais que tenham servio de urgncia e emergncia. d) Atender as emergncias psiquitricas em unidades gerais 24 horas, contando ainda com equipes volantes para dar suporte matricial s unidades bsicas e secundrias de sade. e) Garantir, em todo territrio nacional, a implantao imediata de CAPS III, conforme a legislao vigente, dando nfase importncia desse dispositivo na ateno crise na rede substitutiva de sade mental, dispensando o recurso ao hospital psiquitrico. f) Garantir leitos de retaguarda noturna, finais de semana e feriados, em Hospitais Gerais, inclusive em municpios de pequeno porte, para cidados com sofrimento psquico, assim como leitos para sndrome de abstinncia e desintoxicao para adultos, crianas e adolescentes, com equipe capacitada possibilitando tratamento humanizado. g) Garantir o atendimento intensivo e qualificado crise nos servios da rede de sade mental s pessoas com transtorno mental egressas de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, de maneira a evitar a reinternao em hospital psiquitrico ou em qualquer outro estabelecimento de regime fechado. h) Assegurar a integrao entre os servios substitutivos e os Hospitais Gerais na ateno aos usurios de sade mental em comorbidade clnica em ao compartilhada com equipe no plano teraputico. i) Ampliar as equipes de Ncleos de Apoio sade da Famlia para 100% de cobertura das ESF incluindo profissionais, conforme Portaria n. 154/2008. j) Implantar de forma imediata, a poltica de reduo de danos e/ou risco do Ministrio da Sade, adequando realidade local, considerando a populao em situao de vulnerabilidade social, atravs da contratao de agentes redutores

196 de danos com a possibilidade de que estes sejam selecionados entre os usurios dos servios. k) Garantir acompanhamento por familiares ou pessoas de vnculo prximo aos usurios no perodo de internao, propiciando reduo de danos afetivos e do tempo de internao. l) Garantir que a ausncia de familiar e/ou responsvel durante a situao de crise e/ou internao psiquitrica em hospital geral no seja impedimento realizao e garantia do atendimento ao usurio, respeitando a singularidade de cada um. m) Garantir o acompanhamento do usurio e familiares aps a situao de crise e/ou internao na rede de ateno psicossocial. Nos municpios onde no exista demanda populacional para CAPS, garantir a contratao, atravs de concurso pblico, e a capacitao de profissionais para ateno bsica para acompanhamento dos egressos de internao e dos usurios aps situao de crise. n) Garantir, em todo pas, contemplando as particularidades geogrficas e regionais: cobertura eficaz de transporte mvel para atendimento s emergncias em sade mental com acolhimento adequado; o atendimento e a remoo qualificados de pessoas que vivenciam situaes de crise (urgncia e emergncia psiquitrica) pelo SAMU 192; e o deslocamento para unidades gerais de pronto atendimento no mbito local e/ou nos CAPS III, inclusive com capacitao e treinamento em sade mental para as equipes do SAMU 192. o) Garantir o transporte adequado para usurios em crise e profissionais, priorizando o atendimento desses usurios nos servios de pronto atendimento e emergncia. Obviamente que h o entendimento que a efetivao de todas essas propostas no ocorrer de forma fcil, conforme se pode abstrair do contexto da sade pblica no Brasil e as preocupaes com a retaguarda ao atendimento de emergncia por parte do diretor do HC parecem justificveis tendo em vista a no-efetividade dos CAPS em atender usurios em crise. O que no pode acontecer tomando como partida as dificuldades, a sociedade deixar de olhar e buscar os direitos dos usurios, expressos aqui no relatrio da Conferncia e na legislao pertinente.

197 5.1.1.12 Criao de ouvidorias em sade mental no estado do Par

A IV Conferncia Nacional de Sade Mental e seus dispositivos para gerar fortalecimento dos usurios apontam no tpico Gesto e institucionalidade da participao os seguintes itens que tem relao com controle social e seus mecanismos de operacionalizao, como ouvidorias, por exemplo. O relatrio aponta a necessidade de garantir que o Conselho Nacional de Sade junto com a Comisso Intersetorial de Sade Mental faa gesto com as Comisses Estaduais e Municipais de Sade Mental para implementao e monitoramento das deliberaes da IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial com o Ministrio da Sade. Como medida fundamental para a institucionalizao do controle social, o relatrio delibera Intermediar junto ao Conselho Nacional de Sade, mais precisamente junto sua Comisso Intersetorial de Sade Mental CISM a recomendao enftica via Resoluo Conselho Nacional de Sade e atravs de implementao de Lei federal, estadual e municipal da criao e financiamento de Comisses paritrias intersetoriais de Sade Mental em todas as esferas do governo, vinculadas aos conselhos de sade, com fins de fomentar, planejar e fiscalizar, em parceria com outros rgos, aes prestadas aos usurios dos servios de Sade Mental. Para que este controle social comece a se efetivar na prtica dos servios, o relatrio da IVCNSM (p. 39) prope Implantar conselhos de gesto participativa, colegiado gestor, colegiado gestor de unidade de sade, mesa de negociao permanente, contrato de gesto em todos os servios pblicos de sade e conveniados., alm de ampliar e divulgar a criao de fruns de Sade Mental em todas as regies do Brasil de forma permanente e mais frequente, assegurando o direito participao dos trabalhadores, gestores, operadores do direito, ONGs, instituies, usurios e familiares, para o encaminhamento de suas reivindicaes aos rgos competentes. Somente no item 129. do relatrio da IVCNSM surge a deliberao Possibilitar e divulgar aos usurios, espaos, meios e instrumentos para reclamao, sugestes, crticas e elogios nos servios do SUS (ouvidoria). e Acionar o Ministri o Pblico nos municpios e estados que no cumprem a Lei Federal n.10.216 (Lei Paulo Delgado) e a Portaria 336 (CAPS), com relao ao nmero mnimo de equipamentos de sade mental em cada municpio.

198 Tendo em vista a realidade do estado do Par entre 2007 e 2010, quando perguntado sobre a existncia de ouvidorias em sade mental, responde Coordenador de Sade Mental, V que havia uma ouvidoria geral na SESPA, mas no uma especfica em sade mental, que os prprios servios criavam seus espaos de ouvidorias ou as suas assemblias. Para o Diretor da 1 RPS, L, a proposta dos conselhos de gesto dos servios era que eles fossem um modelo de participao em que os usurios pudessem ser ouvidos. Eram usurios, trabalhadores, e gestores tomando decises sobre o servio. Um exemplo o CAPS renascer que foi pioneiro nesse servio e trabalhou com essa lgica de conselho. Dentro da 1 regional ns instalamos a 1 ouvidoria geral do SUS para rea. O Diretor do HC, J afirma que no hospital de clnicas possuem uma ouvidoria, mas em sade mental especificamente, desconhece. No CAPS Renascer, espao que parece ter exercitado uma gesto bastante democrtica, com a realizao de assembleias, criao de ouvidorias e de um conselho gestor, conforme recomendado pela IVCNSM (2010), afirma a sua gestora:
[...]Esse exemplo do CAPS Renascer, que a gente fez uma ouvidora, uma caixa de sugestes. Mas todos os recados recebiam respostas, nenhum ficava sem resposta. Quando a pessoa se identificava a resposta era diretamente pra ela, quando no a resposta era no coletivo no momento das assemblias[...]

(M, Diretora do CAPS Renascer, Gestora, 2012). Quando perguntada se recebeu alguma orientao da gesto ou se havia sido uma deciso do servio a criao da ouvidoria, M respondeu:
[...]Olha, isso no era uma ao de todos os servios, ento a gente implantou isso, a gente que implantou conselho gestor e depois outros servios foram implantando tambm. A coordenao de sade mental fazia encontros com gestores e a gente discutia a necessidade deste tipo de mecanismo de comunicao entre usurios, trabalhadores e gesto ento a necessidade todos discutiam, mas assim pra executar a ao cada servio fazia da maneira que achava que devia. Ento, a gente implantou o conselho gestor e eu ainda cheguei a ir a outros servios pra fazer tipo um estudo com a equipe pra que eles entendessem como a gente comeou, como a gente tinha implantado o conselho gestor, etc.[...] (M, Diretora do CAPS Renascer,

Gestora, 2012).

199 Das lideranas do movimento social, somente a diretora do MLA na categoria trabalhadora responde a pergunta com B: No. S tem uma ouvidoria geral na SESPA A importncia de uma gesto democrtica vem no sentido de fortalecer os movimentos sociais como protagonistas da Reforma Psiquitrica e interlocutores da gesto da poltica, estabelecendo canais de dilogo sistemticos entre estes e os gestores executores das polticas pblicas. Segundo Vasconcelos (2010), a abertura de ouvidorias em sade mental nas reas programticas e servios mais complexos podem funcionar no sentido de garantir escuta da demanda e defesa dos direitos dos usurios e familiares com encaminhamentos que podem ser monitorados pelas associaes, assembleias dentro dos servios e pelos conselhos distritais.

5.1.13. Oficializao de grupo de trabalho de demandas de usurios e familiares ligados coordenao estadual de sade mental

A lgica da reivindicao por parte do MNLA, de um grupo de trabalho junto ao Ministrio da Sade com representao plural de todas as tendncias do movimento de usurios e familiares e da CISM (Comisso Intersetorial de Sade Mental) do Conselho Nacional de Sade, como uma instncia de debate e amadurecimento das propostas a serem implementadas nos novos caminho da reforma psiquitrica brasileira resultaram no que Vasconcelos (2010) denominou como Oficializao de grupo de Trabalho de Demandas de Usurios e Familiares ligados Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade. A inteno que este modelo pudesse ser encaminhados, a partir da experincia, ao controle social e s coordenaes executivas da rea nas trs esferas de governo, como poltica do pas. Foi neste sentido que foi feita na entrevista a pergunta sobre o conhecimento criao de algum grupo de Trabalho de Demandas de Usurios e Familiares ligados Coordenao Estadual de Sade Mental. Na realidade, o que se esperava com essa resposta era comear a compreender o relacionamento entre gesto e movimento social. Quando perguntado sobre o assunto, o coordenador de Sade Mental respondeu diretamente que no foi criado nenhum grupo de trabalho, porque como considerava que havia uma gesto muito prxima das demandas sociais, eles iam, chamavam pra reunio nos servios, ento ficava muito mais fcil ir at eles do ter que oficializar grupo de trabalho especfico. O acesso era fcil e a gente tambm incentivava dando

200 apoio ao encontro de usurios e trabalhadores, sugerindo aos gerentes que liberassem pra participao, entrando com alimentao, entrando com passagem area, ento houve sim esse incremento a participao de usurios e trabalhadores. Os diretores da 1 RPS e do Hospital de Clnicas afirmaram no saber responder a esta pergunta. A resposta da diretora do CAPS Renascer vai na mesma direo da resposta fornecida pelo coordenador estadual. Segundo M:
[...]A coordenao de sade mental ela se aproximou muito do movimento social nessa poca, ento era uma relao direta, inclusive a prpria pessoa que assumiu o cargo de coordenao de sade mental foi uma pessoa que o movimento social indicou. Ento isso abriu as portas para que o movimento social pudesse entrar nos servios, porque antes isso no era uma realidade. Jamais um diretor de servio admitia e eu cheguei a viver isso como trabalhadora, da gente querer fazer uma discusso dentro do CAPS com os usurios sobre a luta antimanicomial e ns fomos impedidos pela gesto de fazer isso. Ento a partir desta outra coordenao, deste outro governo, iniciado em 2007 este olhar mudou totalmente. Foi o olhar do movimento social pra dentro dos servios. Por exemplo, as portas da direo dos servios, da coordenao de sade mental era abertas para o movimento social, pra usurios irem conversar. Eu sei de vrios exemplos de usurios que foram coordenao e aes em conjunto com os usurios pra fazer eventos, encontros, cursos. Ento foi uma aproximao muito grande. A prova disso foi a conferncia municipal e estadual que o movimento social ajudou na organizao junto com a coordenao[...] (M, Diretora do CAPS Renascer,

Gestora, 2012). Um fala importante porque destaca que a relao entre gesto e movimento social foi modificada a partir do momento em que uma pessoa integrante do movimento passou a assumir o cargo pblico no lugar de gestor da poltica. E enfatiza o fato de que em anos anteriores a 2007 (governos PSDB/DEM), o Movimento da Luta Antimanicomial era impedido de fazer discusses com a temtica da Reforma Psiquitrica dentro dos servios. Isto pode representar uma mudana grande no que se refere s expectativas do movimento de ter suas demandas atendidas A diretora do MLA, categoria trabalhadora, B responde: B- Oficializado, acho que no., porm a usuria A afirmou sobre o assunto: A. No, era fcil chegar ao V. No tinha dificuldade nenhuma em chegar at ele, era s tentar o contato e ele atendia na hora. Quando perguntado, o diretor do MLA, categoria usurio, S responde:
[...] Foi uma relao tranquila, a Dra S plantou essas sementes do conselho gestor que foram to elogiados em uma reunio com a

201
coordenao de sade mental em 2011. Que a coordenadora disse que nunca tinha visto um grupo to atuante. Tudo isso comeou l atrs, com o trabalho da Dra S na formao do conselho gestor[...]

(S; Diretor Executivo do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial Movimento Social Usurio CAPS estadual Gro-Par - Belm). Neste ponto, ao que foi possvel perceber, apesar de no ter sido criado nenhum grupo oficial de encaminhamento de demandas dos usurios e familiares, isto parece ter ocorrido em funo da abertura da gesto com o movimento social. Entretanto, a demanda do movimento nacional tem sua razo de ser, pois nem sempre ser possvel encontrar coordenaes tcnicas de sade mental comprometidas com os ideais da reforma psiquitrica. 5.1.14 Demandas especficas do movimento da luta Antimanicomial Par

Este tpico do trabalho responde a uma expectativa de encontrar pontos de demanda especficas do MLA no que diz respeito s particularidades regionais da Amaznia e do Par. Antes do incio da gesto 2007 a 2010, aps a vitria eleitoral do Partido dos Trabalhadores para o governo executivo estadual foi realizado um seminrio do Movimento da Luta Antimanicomial. O seminrio ocorreu dia 29 de novembro de 2006, com o ttulo Seminrio Paraense de Sade Mental promovido pelo Movimento Paraense da Luta Antimanicomial MLA e o que seria um tentativa de formao de associao j citada pelos entrevistados, a Associao dos Usurios e Familiares de Sade Mental do Par PR-CURAR. O documento do MLA (apndice 8.5) descreve a Associao PR-CURAR como uma organizao da sociedade civil, com carter reivindicatrio e educativo, tendo como objetivo organizar os usurios e familiares de sade mental na luta pela extino da lgica manicomial e pelo resgate da cidadania e incluso do portador de sofrimento mental. O MLA e a Associao PR-CURAR tm como objetivo em comum, a LUTA em prol de um investimento efetivo na Reforma Psiquitrica por parte do Poder Pblico, para o fortalecimento de uma Poltica Pblica capaz de consolidar uma rede e cuidados em sade mental: Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Residncias Teraputicas, Cetros de Convivncias, Sade Mental na Ateno Bsica, Programa de Gerao de emprego e Renda, etc.

202 O documento do MLA afirma:

[...]A eleio de Ana Jlia Carepa ao Governo do Estado nos coloca enquanto movimento social, a perspectiva de um dilogo mais democrtico e participativo na construo e conduo da Poltica Pblica de Sade Mental em nosso estado, marcado nestes ltimos anos por estagnao e retrocesso em sua conduo. Foi neste contexto que se ganhou grande importncia a produo de espaos de discusso e mobilizao como o SEMINRIO A Sade Mental no Par: uma proposta antimanicomial, que foi promovido com intuito de reunir as foras comprometidas com a Reforma Psiquitrica em nosso estado, de forma a possibilitar avaliaes e entendimentos estratgicos que possam conduzir ao seu avano. E desta forma contribuir Por um Par sem Excluso e com Sade Mental[...] (MLA, RELATRIO FINAL DO SEMINRIO PARAENSE DE SADE MENTAL, 2006, p.1).

O evento contou, segundo o seu relatrio, com aproximadamente 200 pessoas, entre trabalhadores, usurios, familiares e outras pessoas da sociedade que buscam efetivar a Reforma Psiquitrica no Par. Foram discutidos temas como: O Par no Contexto da Reforma Psiquitrica Brasileira: Avaliao e Desafios; Gerao de Emprego e Renda em Sade Mental; Qualificao da rede de ateno em sade mental e a Ateno aos usurios de lcool e outras drogas e preveno de suicdio. Durante o debate desses temas, se discutiram e aprovaram propostas antimanicomiais para serem implementadas na Poltica de Sade Mental no Par, a saber: a) Reestruturar e implementar a Poltica de Sade Mental no Estado do Par, tendo como fundamento os princpios e diretrizes da REFORMA PSIQUIATRICA BRASILEIRA; b) Prestar Assessoria Tcnica aos Gestores Municipais na Implantao e Implementao das polticas municipais de sade mental; c) Incentivar os Gestores Municipais a Implantar os Servios Residenciais Teraputicos, Programas de Gerao de Renda e Centros de Convivncias dispositivos necessrios para a consolidao de uma Rede de Cuidados em sade mental; d) Implantar Residncias Teraputicas, como dispositivos de moradia e cuidado aos portadores de transtornos mentais que se encontram em situao de risco social (moradores de rua e pacientes institucionalizados); e) Transformar o CIASPA em Servio Residencial Teraputico possibilitando outra perspectiva de vida, atravs de uma outra forma de cuidado para os moradores que l se encontram;

203 f) Implantar CAPS FLUTUANTE, equipamento capaz de dar contar de nossa peculiaridade regional; g) Criar CAPS MISTOS (CAPS que atendam clientela diversificada: adulto, criana e AD) nos municpios onde houver pouca demanda para atendimento especfico; h) Possibilitar equipamentos adequados a cada realidade encontrada no Estado, como a realidade dos quilombolas, indgenas e populao ribeirinha: Redefinir a atuao dos CAPS, estimulando os Gestores Municipais a construrem CAPS III, que so equipamentos fortes capazes de dar o suporte necessrio s pessoas com intenso sofrimento mental; i) Implantar CAPS AD para atender demanda de crianas e adolescentes, que sabemos ter nos centros urbanos (nas esquinas das avenidas, praas e fora da escola) um elevado ndice dessa demanda com problemas de dependncia qumica; j) Criar Centros de Convivncia e Cultura; k) Estimular e fortalecer nos municpios, as aes de sade mental na ateno bsica, com interface de atendimento nos PACs e PSFs; l) Promover capacitao dos mdicos clnicos da Ateno Bsica, para que possam trabalhar nos municpios de pequeno porte, onde no se tem possibilidade de criar um CAPS; m) Enfatizar a necessidade da intersetorialidade das polticas pblicas (sade, educao, economia, cultura, habitao e assistncia social) n) Estimular a criao de Leitos em Hospitais Gerais para atendimento de usurios de sade mental nos municpios com maiores densidades populacionais, descentralizando este atendimento, hoje existente somente no HCGV; o) Reorganizar o Atendimento de Urgncia e Emergncia com Treinamento e Capacitao para os profissionais dos CAPS, SAMU 192, Corpo de Bombeiros e Guardas Municipais; p) Criar uma Poltica de Capacitao para os Usurios e Familiares de Sade Mental exercer sua cidadania plena, particularmente fomentando a Gerao de Emprego e Renda; q) Reorganizar a situao de Emisso de Laudo para fins de Benefcios dos Portadores de sofrimento mental, que hoje se concentra apenas no Instituto

204 de Percias Renato Chaves, o que vem dificultando o acesso do referido documento para a maioria dos usurios; r) Criar uma Poltica de valorizao dos Profissionais que atuam na sade mental, atravs de capacitao/educao continuada, Cursos de

aperfeioamento nos princpios da Reforma Psiquitrica e regularizao do Recesso de 15 dias; s) Tornar o Par uma zona livre de manicmios com o fechamento do CIASPA e transferncias de seus pacientes aos Servios Residenciais Teraputicos e familiares; t) Instituir no estado o Programa de Volta Pra Casa, atravs de bolsa-auxlio e Residncias Teraputicas, destinado aos pacientes institucionalizados no CIASPA; u) Instituir Bolsa Trabalho aos portadores de sofrimento mental; v) Reestruturar as aes de lcool e Outras Drogas no Estado, fortalecendo as aes de Preveno e Promoo de sade; w) Instituir o Programa Estadual de Preveno ao Suicdio; x) Investir em Campanhas de esclarecimento para sensibilizao dos sinais e sintomas do adoecimento mental, desta forma desenvolver aes de promoo e preveno; y) Investir na formao dos novos profissionais, implementando uma poltica de estgios nos servios substitutivos para as reas que compem a formao das equipes multiprofissionais dos servios de sade mental; z) Implantar o Curso de Especializao em Sade Mental e Reforma Psiquitrica, na UEPA. A maior parte das propostas, com exceo da que busca Reorganizar a situao de Emisso de Laudo para fins de Benefcios dos Portadores de sofrimento mental, que hoje se concentra apenas no Instituto de Percias Renato Chaves, o que vem dificultando o acesso do referido documento para a maioria dos usurios e a Implantao de Curso de Especializao em Sade Mental e Reforma Psiquitrica, na UEPA so propostas j vislumbradas e discutidas em nvel nacional. Quando se retorna fala dos sujeitos da pesquisa, B, diretora do MLA e trabalhadora de um CAPS municipal afirma sobre as demandas especficas do Par:
[...] Alm dessa demanda de organizao, existe uma demanda que eu j falei anteriormente que a de os usurios serem atores principais

205
nesse processo, pra reivindicar uma poltica de sade mental dentro do Estado mais eficaz, com mais qualidade, com mais entrelaamento das aes. Tem uma demanda muito grande e como eu coloquei, como demanda do movimento, fortalecer esse movimento, o desenvolvimento deles dentro do processo. Eu considero um avano dentro do processo fazer uma eleio em 2010 com a participao ativa dos usurios. Ainda no o que poderia ser essa participao. Porque eu sinto que esses usurios ficaram muitos anos sendo tutelados, especialmente esses usurios cuidados dentro dos CAPS do Estado, eles tem muito esse A palavra do Dr a que vale e de no se empoderar, ento isso ainda tem muito. Eu vejo que est tendo um avano, quando teve as eleies e eles participaram e eles efetivamente buscam participar. Hoje, por exemplo, importante ter os conselhos gestores dentro dos caps. Ano passado a gente at participou do processo de eleio da escolher o conselho gestor do CAPS renascer, ento isso uma experincia legal. No CAPS GroPar eles tm o conselho gestor que funciona no mbito de CAPS com a participao dos usurios, trabalhadores e gestores. A tem a experincia do Renascer. A gente entende que esse um compromisso dos usurios com a direo do movimento hoje fortalecer para que haja participao e que todos os CAPS tenha conselho gestor funcionando[...] (B, Diretora Executiva do Movimento Paraense

da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad -Belm). B, trabalhadora do MLA faz anlise extremamente crtica sobre o papel dos usurios e dos trabalhadores no movimento, colocando que existe a demanda de que os usurios sejam os protagonistas no processo de luta, e afirma ainda que percebe, especialmente dentro dos CAPS sob gesto estadual a tutela do trabalhador sobre o usurio (A palavra do Dr a que vale). Entretanto, apesar desses desafios que E coloca como desafios locais, possvel falar em avanos no sentido da organizao a partir do momento em que existem dispositivos como Conselhos Gestores e eleies para que este mecanismo democrtico funcione. De acordo com a usuria e diretora do MLA, A, ao fazer uma crtica sobre a participao dos trabalhadores no processo de luta de organizao dos usurios e familiares afirma:
[...] Eu acho que se o movimento, junto com os trabalhadores, os CAPS fizessem assim um trabalho tinha muita facilidade de movimentar isso, porque as pessoas esto mal informadas. Elas no tem muito conhecimento sobre o que o SUS e sobre a doena mental. A pessoa sai daqui, de alta e muitas vezes tratada como um nada, como um ah, coitado dele. E muita vezes ele regride. Por que? Por falta de conhecimento Na reunio que a gente faz a gente fica entre a gente, mas tinha que ter uma abrangncia maior. Eu as vezes convido outras pessoas pro movimento, mas eles dizem no vou, porque eles acham que o movimento no nada, ao passo que se eles se interessassem pelo movimento teriam muito a fazer no

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CAPS que frequentam e que trabalham. A maior parte no t nem a. Quando dia nacional da luta, a gente faz passeata, dificilmente vai um trabalhador daqui, agora quando teve esse negcio da diretora daqui que estava perseguindo eles (trabalhadores), a eles tiveram interesse, a eles resolveram se juntar gente, mas terminou, conseguiram o que queriam, parou. Eu acho isso assim uma ignorncia porque se eu sou trabalhadora, uma enfermeira, uma psicloga, eu tenho interesse, at pra eu fazer melhor o meu trabalho porque a minha remunerao vai ser melhor pra mim[...] (A;

Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial Movimento Social Usuria de CAPS municipal- Belm). A fala de A uma fala de crtica ao lugar do trabalhador nos processos de organizao dos usurios e familiares. Segundo S, diretor e usurio do MLA, quando perguntado sobre alguma demanda especfica:
[...]Eu ainda tenho um sonho de organizar a associao dos pacientes com a cooperativa. Porque o que eu digo, d pra fazer a associao e a cooperativa, porque a associao vai lutar contra a discriminao e a cooperativa vai lutar pela incluso social. Tenho f em Deus de alcanar esse sonho. Seria algo voltado para incluso social, reciclagem, capacitao. Por exemplo, nos supermercados, tem cegos, deficientes fsicos e tem paciente que diz olha a gente no v paciente com transtorno mental[...] (S; Diretor Executivo do

Movimento Paraense da Luta Antimanicomial Movimento Social Usurio CAPS estadual Gro-Par - Belm). Neste momento da entrevista, a pesquisadora, tentando compreender exatamente o objetivo do MLA pergunta se o movimento gostaria de cotas e obteve como resposta: S. No, a gente quer respeito. Quer que eles contratem mesmo sabendo que a gente tem transtorno mental e a cooperativa ajudaria nisso a, mais ou menos isso.

5.2. ANLISE DA RELAO ENTRE GESTO E MOVIMENTO SOCIAL, REFLEXO SOBRE O PAPEL DO MOVIMENTO DA LUTA

ANTIMANICOMIAL NO PAR, SEUS AVANOS E DESAFIOS.

Antes de qualquer anlise preciso demarcar o que est neste trabalho sendo chamado de movimento social, incluindo a a compreenso terica do Movimento da Luta Antimanicomial.

207 De acordo com Gohn (2010), os movimentos sociais so vistos como aes sociais coletivas de carter se scio poltico e cultural que viabilizam distintas formas da populao se organizar e expressar suas demandas. Na ao concreta, essas formas adotam diferentes estratgias que variam desde a simples denncia, passando pela presso direta (mobilizao, marchas, concentraes, passeatas, distrbios ordem constituda, atos de desobedincia civil, negociaes, etc.), at as presses indiretas. Para a autora, os principais movimentos sociais atuam por meio das redes sociais, locais, regionais, nacionais e internacionais, e utilizam dos novos meios de comunicao e informao, com a internet. Por isso, exercitam o que Habermas denominou como o agir comunicativo. A criao e o desenvolvimento de novos saberes so produtos dessa comunicabilidade. Para Gohn (2010), os movimentos expressam energias de resistncia ao velho que os oprime, e fontes revitalizadas para a construo do novo, porm no se pode ignorar que existem tipos de movimentos sociais conservadores, muitos deles fundamentados em xenofobias nacionalistas, religiosas, raciais, etc. Esse tipo de movimento no deseja mudanas sociais emancipatrias, mas impor mudanas segundo seus interesses particularistas, pela fora e utilizando a violncia com estratgia de suas aes. Os movimentos sociais progressistas atuam segundo uma agenda

emancipatria, realizam diagnsticos sobre a realidade atual e constroem propostas. Atuando em redes, segundo Gohn (2010, p. 15) articulam aes coletivas que agem como resistncia excluso e lutam pela incluso social. Eles constituem e desenvolvem o chamado fortalecimento de atores da sociedade civil organizada medida que criam sujeitos sociais para esta atuao em rede. De acordo com Zibechi (2005), os movimentos sociais na Amrica Latina esto tomando novos rumos, assumindo caminhos que os separam no apenas do velho movimento sindical, mas tambm dos novos movimentos em pases centrais. Ao mesmo tempo, comeam a construir um mundo novo por entre as brechas que conseguiram abrir no meio de dominao. Para o autor, estas so as respostas ao terremoto social causado pela avalanche liberal nos anos 80, que mudou as formas de vida de setores populares ao dissolver e descompor as formas de produo e reproduo, territoriais e simblicas, que configuravam seu ambiente e sua vida cotidiana. Os novos caminhos pelos quais os movimentos sociais na Amrica Latina e no Brasil em particular transitam so fruto de um longo perodo de reviravoltas. At a

208 dcada de 1970, a ao social ocorria em torno das demandas dos direitos dos estados, do estabelecimento de aliana com outros setores sociais e partidos polticos e do desenvolvimento de planos de ataque para modificar a correlao de foras em nvel nacional. O Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, em uma Carta Aberta Sociedade Paraense (apndice 8.7) , distribuda por ocasio do dia Nacional da Luta Antimanicomial (18 de Maio) em 2012, com o lema Sade no se vende, Gente no se Prende; Quem est Doente o Sistema Social! faz uma apresentao com o resgate histrico do incio dos movimentos pela reforma psiquitrica no Brasil, seu incio a partir do final da dcada de 70 como fruto da intensificao pela luta contra a ditadura militar, reivindicando direitos, entre eles o movimento da reforma sanitria (Sade como Direito de Todos) e a partir de 1987, com a incorporao do lema: Por uma Sociedade sem Manicmios. O MLA reivindica para si essas caractersticas emancipatrias, citadas por Gohn (2010), ao lutar, por exemplo pela defesa da sade como um direito universal e dever intransfervel do Estado. Afirma na carta aberta (2012) que o SUS faz parte da vida de milhes de brasileiros atravs de campanhas de vacinao, transplante de rgos, farmcia popular, reduo da mortalidade infantil, programas de promoo e tratamento ao combate HIV/AIDS e outros e no que tange assistncia sade mental afirma que os avanos na assistncia, do modelo manicomial e segregador para o da ateno psicossocial na comunidade s foi possvel devido existncia de um sistema de sade aos moldes do SUS. Vaconcelos (2010) ao pesquisar sobre o quadro de organizao de usurios e familiares de sade mental no Brasil afirma que h uma considervel escassez de pesquisas na rea, da a importncia desta anlise sobre o MLA no Par, a descrio de alguns lances histricos, suas dificuldades e avanos.

5.2.1. O papel do movimento social para conduo da poltica pblica em sade mental no Par

Como se sabe, o Coordenador de Sade Mental durante o perodo de 2007 a 2010 se declara como um militante do MLA que assumiu o lugar da gesto da poltica

209 pblica de sade mental enquanto executor. Quando perguntado sobre qual a sua opinio sobre o papel do movimento para a construo das polticas, afirmou:
[...]Eu acho que sem movimento antimanicomial no Brasil no haveria esse processo to bonito e to complexo e forte chamado de reforma psiquitrica. Na verdade houvesse s uma reforma da poltica de sade mental. Porque o processo que a gente considera como reforma psiquitrica, o principal ator foi o movimento social. Tanto que a gente conseguiu atravs do movimento social tirar a IV conferncia estadual de sade mental e a IV conferncia nacional de sade mental atravs de um movimento importante que foi a marcha dos usurios em Braslia em 2009. Ento a gente considera que o movimento social um ator que eu considero mais importante no processo de implementar a poltica de sade mental. Ento ns tivemos sucesso em relao a isso. A gente chamava esses atores, conselho estadual, chamava o movimento antimanicomial, sindicato, conselho regional de psicologia, grupos de trabalhadores, pra poder ir construindo esses avanos. Ento no foi um momento de tenses, de desgastes, muito pelo contrrio, a gente foi se modificando e eles tiveram um papel que eu considero muito importante., de apoiadores, de crticos tambm. E isso nos serviu inclusive at pra levar demandas importantes frente junto secretaria estadual e aos demais rgos de governo[...] (V, Coordenador Estadual de Sade

Mental, lcool e Ouras Gestor, 2012).

Drogas,

A fala do coordenador parece ser a fala do militante, ele reconhece que o movimento foi o principal ator nos avanos conseguidos at ento, as quais destaca: marcha dos usurios Braslia e as consequentes Conferncias de Sade Mental. Afirma entretanto que costumava chamar esses atores (conselho estadual, chamava o movimento antimanicomial, sindicato, conselho regional de psicologia, grupos de trabalhadores) para o dilogo, porm ao longo do trabalho o que vimos na anlise do prprio coordenador de sade mental que esses avanos demandados no puderam ser totalmente atendidos. E talvez no puderam ser atendidos no por falta de vontade poltica das pessoas que estavam na execuo da poltica, tais como os sujeitos entrevistados neste trabalho, mas no puderam ser atendidos em funo de uma conjuntura poltico-econmica de sub-financiamento sade, inclusive sade mental e m gesto de recursos pblicos. Segundo o Diretor da 1 RPS, L
[...]Eu vou falar pelo tempo que eu estive a frente da gesto, mas a experincia que ns tivemos foi positiva na minha opinio porque ns trabalhamos par-e-passo com a coordenao de sade mental, com o debate com o movimento da luta antimanicomial, um debate com os

210
prprios usurios que participavam dos servios na rea de abrangncia dos CAPS e isso foi muito positivo e eu acho que foi a forma que o governo trabalhou com o movimento social, foi nessa linha. Ns realizamos a Conferncia Estadual de Sade Mental que foi um momento importante dentro do governo para ns ratificarmos o nosso entendimento e tambm o respeito a um tratamento adequado aos portadores de sofrimento mental. O Estado aumentou a sua cobertura em termos de servios em sade mental de uma forma primorosa, ns samos de 26 servios pra mais de 50 servios instalados de forma adequada dentro do Estado para atendimento de sofrimento mental em termos de CAPS. Isso foi muito positivo. O dilogo com o movimento social foi mais pontual, no meu entendimento. Ele foi um exerccio da coordenao estadual, da direo do 1 centro e dos diretores dos CAPS. Ele poderia ter sido uma bandeira de governo. Podemos dizer que foi uma bandeira de governo se ns tivermos esse olhar que esses gestores fizeram esse exerccio[...] (L, Diretor da 1 Regional de Proteo Social,

Gestor).

A fala do diretor do 1 regional muito prxima do coordenador estadual de sade mental e a Diretora do CAPS Renascer, M:

[...]Olha, eu sou do movimento social, desde que eu comecei a trabalhar em sade mental me engajei no MLA e no perodo que fiquei na gesto me ausentei um pouco do movimento, mas no deixei de ser uma militante, no me afastei, pelo contrrio, a gente aproximou o movimento. Assim, eu acho que fundamental a participao do movimento social na gesto. Alm disso, lei, n? Desde a constituio at a legislao do SUS, e cada gesto faz de um jeito. Uma gesto que participativa, democrtica ela vem e valoriza a fala do usurio, mas uma outra gesto que no tem essa viso, que tem uma viso mais autocrtica ela no tem o mesmo procedimento. Eu acho que isso uma perda enorme pra poltica. Se a gesto estivesse aliada ao servio ela estaria mais perto das necessidades da comunidade. muito diferente de fazer um trabalho dentro dos gabinetes, sem conhecer a realidade, que s vai ser um trabalho pra ingls ver, no vai ser um trabalho necessrio pra que as coisas mudem[...].

De acordo com Vasconcelos (2010) neste contexto podemos ter casos de lideranas extremamente capazes e que se politizaram no processo, mas a tendncia de se autonomizarem no cotidiano das associaes de usurios, passando militncia social e poltica mais ampla dos conselhos de polticas sociais e de sade, ou na prpria militncia antimanicomial. Entretanto, estas lideranas no tm mais tempo, recursos ou pacincia de acompanhar o processo de base, deixando a associao com os padres organizacionais de fragilidade indicadas acima.

211 Alm disso, o engajamento e participao poltica nas esferas institucionais apresentam enormes desafios de conflito, competio, ritmo de militncia, aparelhamento e cooptao poltica, em certas fases incompatveis com os limites existenciais e psquicos de usurios e familiares de sade mental. Por isso, segundo Vasconcelos (2010), mesmo para essas lideranas mais avanadas necessrio pensar espaos de acolhimento e elaborao na retaguarda, junto aos seus pares, para que possam recuperar-se e retomar mais tarde a militncia poltica. Assim, ainda que as atividades pblicas regulares em torno do 18 de maio, ou os eventuais momentos de mobilizao possam dar uma primeira impresso de fora, a fragilidade organizacional nas bases do movimento se mantm. O Diretor do Hospital de Clnicas, J, faz uma crtica atuao do MLA, especialmente em relao a postura do movimento em relao alta complexidade. Segundo o diretor, o movimento poderia ter sido mais presente, a sua atuao teria sido tmida.
[...]Eu acho que o movimento social tem a funo de fiscalizar a qualidade da assistncia. Sabemos que tem um estigma social, ento a proposta nesse sentido, de acabar com o estigma e melhorar a assistncia, de se evitar as internaes prolongadas dos pacientes, enfim...conheo a atuao do movimento social e na minha opinio ela ainda tmida. Eu acho que no perodo de 2007 e 2010 houve uma aproximao dos movimentos sociais com a coordenao e essa aproximao foi considervel, mas acredito que a atuao do movimento social para o hospital que o nico servio de alta complexidade em psiquiatria no Estado ainda foi tmida, eu acho que poderia ter sido mais presente[...] (J, Diretor Assistencial do

Hospital de Clnicas Gaspar Vianna, Gestor, 2012). Neste ponto interessante retomar o debate do 4 captulo, ao serem analisados os eventos, cursos e capacitaes ocorridos entre 2007 e 2010, das 51 capacitaes registradas pelos relatrios de gesto da SESPA, pelo menos trs ocorreram no nas dependncias fsicas do Hospital de Clnicas, com o tema Reforma Psiquitrica e balano poltico, contando com a presena do MLA. Quando se passa ao debate com a Diretora do MLA, categoria trabalhadora, B, a contradio com os discursos dos gestores evidente:
[...] Eu vejo assim, infelizmente no houve uma relao muito boa, especificamente com a coordenao. A gente teve uma crise no movimento nessa poca de transio de governo, de mudana, quando a gente dentro do movimento no conseguia se comunicar. Eu acho assim que o movimento poderia contribuir bem melhor se a

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coordenao fosse mais receptiva e democrtica, de fato. Ento assim, eu acho que a coordenao no deu muita escuta pro movimento, ela foi fazendo as coisas da cabea dela e algumas vezes dizendo que era o movimento. Ento no foi uma relao muito fcil. Eu vou te citar um exemplo, sobre o processo de indicao do coordenador de sade mental, foi um processo muito difcil, teve at separaes de pessoas que faziam parte da histria do movimento porque digamos assim, interesses pessoais foram colocados frente de interesses coletivos. Ento assim, ali fragilizou, quebrou um pouco, mas nem por isso o movimento deixou de dialogar com a gesto. De dialogar e propor. E assim, uma coisa importante e que fao questo de ressaltar que se no fosse o movimento o processo de construo da IV conferncia no teria rolado porque a prpria gesto no tomou iniciativa, ento foi um processo difcil em termos de conduo do processo, muitas coisas foram passadas por cima. Ns fizemos toda uma mobilizao, desde a marcha, para ir em 2009, com muito sacrifcio, conseguimos. Ns tivemos apoio do governo, mas foi com muita discusso. Em 2010, quando a conferncia tinha que acontecer, s aconteceu porque a gente foi pra cima do Estado pra exigir a discusso das etapas porque nem o Conselho Municipal que mandou conselheiros pra l se atentou pros prazos da mobilizao da conferncia. E a conferncia foi assim um momento de crise, isso j foi em 2010, ento assim nesse perodo a gente no se furtou, mas eu acho que assim, se no tivesse tido aquele primeiro momento logo no incio de 2007, talvez a gente tivesse contribudo enquanto movimento um pouco mais para melhorar a rede de cuidados, ento a gente ficou um pouco afastado, um pouco ausente, em que pese que em algumas situaes a gente estava discutindo[...] (B, Diretora Executiva do

Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad -Belm). A anlise da diretora, categoria trabalhadora, B, vale destacar a nica, entre os trs entrevistados por parte do movimento social que considera a relao com a gesto como ela afirma: Eu vejo assim, infelizmente no houve uma relao muito boa, especificamente com a coordenao. A trabalhadora destaca um conflito de comunicao dentro do movimento durante a transio de governo (2006 -2007) e afirma que a relao poderia ter sido melhor se a pessoa que assumiu a coordenao tivesse sido mais receptiva, democrtica. O principal conflito de entendimentos que pode ser percebido no trabalho em relao implantao de CAPS com os recursos mnimos exigidos pela portaria que o coordenador empreendeu e gerou aumento de 96% do nmero de servios substitutivos, porm com efetividade questionvel, inclusive por ele. Ainda assim, como B pontua que em momento algum o canal de dilogo foi cortado e as Conferncias de Sade Mental parecem ter sido para a trabalhadora prova mxima do poder de presso do movimento social sobre a gesto. Vale destacar que a prpria

213 gesto coloca o tempo inteiro durante as entrevistas que as bandeiras de luta so as mesmas do MLA, inclusive a realizao da Conferncia. E continua a sua anlise:
[...]A preocupao (da coordenao) foi em implantar outros e novos equipamentos e esses equipamentos na nossa avaliao enquanto movimento, ineficazes, muitas vezes porque no atende a real necessidade e no se melhorou a rede de assistncia. A questo da populao de rua so situaes crticas, at hoje, tem a situao de uma moa com problema mental que est aqui no Estado vivendo na rua, mas no daqui e a gente conseguiu articular com a coordenao, porque era uma questo de coordenao que precisava de um cuidado antes de ir pra l e o outro estado querendo fazer. Coisas assim, que no meu entendimento era uma questo de vontade poltica, ento no se fez, no se correu, no se pensou, no se discutiu essa questo das pessoas com intenso sofrimento em situao de rua. Isso no um problema s de Belm, porque Belm concentra inmeras pessoas que vem de outros municpios, ento isso deve ser uma poltica de Estado. Outra questo a do Hospital de clnicas que continua abarrotado, ento vrias coisas que eu tenho conhecimento, muito pouco mudou com relao demanda que chega l no HC e qualidade da assistncia que prestada l. E ainda hoje, porque est lotado l? Porque os CAPS no esto atendendo e isso vai contra toda uma lgica de rede, ento assim, no est caminhando. A gente j foi chamado pela atual coordenao pra discutir um pouco essa rede de assistncia no que diz respeito criao de residncias teraputicas para desativao do CIASPA, ento est nesse processo e tambm questo de repactuao dos CAPS, que os CAPS sejam CAPS, que eles realmente atendam a real necessidade dos usurios. O que ns discutimos enquanto estratgia do movimento que os CAPS sejam CAPS fortes e nunca houve, se buscou, ah, ns vamos mudar a estrutura do CAPS Gro-Par e renascer, mas na minha avaliao no funciona. Ento volto a frisar, se apostou em quantificar e no em qualificar e ainda somente centrado em CAPS e no em uma lgica de rede, que se pensasse na Ateno bsica, no apoio matricial, em um centro de convivncia talvez, de diversificar a rede, talvez[...] (B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da

Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad -Belm). interessante como mesmo com alguns pontos de discordncia, a maior parte do contedo da fala de V, Coordenador de sade mental est em consonncia com a fala de B. Sobre o papel do MLA, V afirma:
[...]Eu acho que o movimento antimanicomial desde 97 no Estado, e particularmente em Belm tem sido o principal ator da reforma psiquitrica. No apenas sobre montar servios, estou me referindo ao modelo, que se destina, o modelo de rede, as aes, aquilo que eu te falei ainda agora, a prpria 4 conferncia foi arrancada pelo movimento antimanicomial que foi pra dentro do conselho e pautou. Vem c, no vai ter conferncia? O estado do Par vai ser o nico

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estado que no vai ter conferncia? O que que isso? o que t acontecendo? Ento o movimento tem sim conseguido colocar uma agenda de sade mental importante, e eu acho que ele o ator que independendo de governo tem se mantido a e deve se fortalecer cada vez mais. Ento pra mim, o papel dele assim na histria da sade mental estratgico[...] (V, Coordenador Estadual de Sade

Mental, lcool e Ouras Gestor, 2012).

Drogas,

H que se considerar o que vrios autores citados no trabalho apontam como uma conjuntura de dificuldades para implementao de polticas sociais em funo do prprio contexto do Brasil. Um desafio que para Vasconcelos (2010) possui dimenses amplas. As dificuldades nos avanos do SUS, da assistncia social, do ECA e das demais polticas sociais no so somente o que o autor aponta como descalabro do governo Collor e dos dois governos Fernando Henrique Cardoso, mas tambm esto ligadas s limitaes polticas em relao s expectativas que o governo Lula mobilizara e de traos estruturais do capitalismo em nvel global e na sua periferia, particularmente. Assim, o autor destaca que apesar de alguns avanos setoriais como na distribuio de renda e diminuio da pobreza, os problemas estruturais permanecem e se aprofundam no Brasil, sendo que os servios substitutivos sofrem esses impactos. Para a Diretora do MLA, categoria usuria, A responde : Era uma relao boa porque no movimento todo mundo t na mesma inteno de melhorar. Como a gente t na mesma inteno todo mundo tem a mesma facilidade Liderana do MLA, usurio, S preferiu falar sobre as relaes dentro do movimento ou entendeu assim a pergunta
[...] Serve como base, n? Eu costumo dizer pra Dra B, a senhora uma beno, se no fosse a senhora, o que seria do movimento? E ela responde, no S, seria outra pessoa. E eu acho que ela deve ser sempre lembrada. Mas eu costumo dizer que a sociedade organizada outra coisa. Aquele exemplo da casa a.d, que deu at imprensa pra tirar o diretor. A K. do renascer fala que deveria os outros CAPS deveriam seguir o exemplo do gro-par porque nos outros CAPS s vo l aquelas atividades e pronto, aqui ns samos do CAPS e as vezes vamos na casa de um, na casa de outro, estamos sempre nos comunicando[...] (S; Diretor Executivo do Movimento Paraense

da Luta Antimanicomial Movimento Social Usurio estadual Gro-Par - Belm).

O

CAPS

MLA, em sua carta aberta populao (2012) faz uma anlise de conjuntura

de que apesar do SUS ter como um de seus princpios a Universalidade, ela no conseguiu ser implantada porque os governos no tm cumprido o seu papel

215 constitucional de garantir sade integral e de qualidade para toda a populao, contribuindo para o sucateamento e para ameaas ao processo de reforma psiquitrica. Afirma que o SUS no pode funcionar sem dinheiro e ser inaceitvel que as esferas de governo (federal, estadual e municipal) destinem to poucos recursos sade. Complementa o documento a informao de que o governo federal teria cortado 5,4 bilhes de reais do oramento da sade para 2012 e denuncia que contrariando as deliberaes da IV CNSM (2010) aprovou o financiamento de Comunidades Teraputicas que tem como objetivo lucrar com a internao, no revendo relaes sociais e demonstrando a omisso do Estado nas polticas sociais que provocam na populao dor e sofrimento, e abandona muitos em condies de alta vulnerabilidade. Esta carta, realizando uma anlise de contraponto ao governo do PT em nvel nacional remete ao que Algranati (2005) observa. Governos democraticamente eleitos que sofrem uma perda radical do apoio passivo destas populaes quando assumem a cartilha neoliberal e se dispem, de maneira cada vez mais previsvel a dilapidar o seu capital poltico em tempos abreviados e ao calor da manifestao popular. Vasconcelos (2010) lembra oportunamente que se o SUS atual marcado por dificuldades estruturais de financiamento, difcil acesso, estrutura precria e baixa capacidade de absorver desafios, em patamares como esse toda a vez que eventualmente a capacidade organizativa dos movimentos sociais da rea de sade mental consegue aumentar o patamar de benefcios apenas no campo da sade mental, ela vira desaguadouro de outras mazelas sociais, o que acaba gerando a psiquiatrizao de problemas societrios mais amplos. Outras vezes, a desconsiderao desse contexto, de acordo com o autor, pode se aliar a uma viso voluntarista e politicista, pela qual bastaria conquistar o poder poltico institucional e ter vontade poltica para acelerar o fechamento dos leitos manicomiais e sua substituio por uma rede de ateno psicossocial. Para alm deste contexto, Vasconcelos (2010) ainda afirma que para alm da esfera nacional, as polticas sociais com base na gesto regional e local apresentam avanos significativos quando temos governos estaduais e municipais com maior compromisso poltico com os interesses populares. Como se pode perceber, o contexto complexo, bem como as relaes desenvolvidas, tanto em relao ao movimento gesto quanto em relao aos desafios prprios do processo de reforma psiquitrica. Quando perguntado ao coordenador de sade mental, sua opinio sobre os desafios do movimento, responde:

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[...] Eu acho que o desafio do movimento hoje e que ele tem com relativo sucesso lidar. Tem momento que ele avana mais, e outros ele fica mais em uma posio desconfortvel pelos obstculos que ele tem que enfrentar. Em outra hora ele tem apoio. Ento eu acho que quando ele consegue pegar um governo mais progressista, o movimento consegue pegar um pouco mais de apoio, ele consegue crescer mais e avanar mais. Em outros momentos, em outros governos que o governo no favor do SUS, no a favor da reforma, tem um modelo de sade mental mdico-hospitalocntrico, ento fica mais difcil. Ento eu acho que agora ele t vivendo um pouco esse momento. Mas o movimento j passou por outros momentos e eu acho que ele vai dar conta, ento agora preciso pautar mais do que nunca a integrao dos servios, fazer com que as pessoas possam entender que as vida das pessoas, isso que a gente chama de CID ou transtorno mental, abuso de drogas ou tentativa de suicdio tem uma demanda social, tem uma histria de uma sociedade que enlouquece as pessoas e no apenas um CID. Ento eu entendo que o movimento antimanicomial ele tem que fazer uma discusso de uma perspectiva mais tica, ele carrega a perspectiva de um processo civilizatrio diferente. Ou seja, uma sociedade sem manicmio no essa sociedade, no essa que t a, uma sociedade sem manicmio no haver manicmio, mas a produo mesmo da loucura atravs da fome, do desemprego, do uso abusivo de drogas, ele tende a diminuir consideravelmente em razo de que as pessoas no vo enlouquecer em uma sociedade igualitria, no isso, mas o impacto ser menor e as pessoas tero bem mais cuidados porque tero outros recursos disponveis. Ento eu acho esse papel fundamental do movimento, ele tem um papel importante. E Ele conseguiu se espraiar. Conseguiu sair de Belm. Castanhal, Ananindeua, Camet conhece o movimento antimanicomial, Marab conhece, Paragominas, Parauapebas[...]

(V, Coordenador Estadual de Sade Mental, lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012). Para o Diretor da 1 RPS, L:
[...]Dentro do nosso governo, acho que foi o melhor momento que foi experimentado pelo MLA dentro do Estado de maior espao para que as ideias, as intenes de trabalho fossem expostas e praticadas. As que no ficaram foram as experincias que no deram certo na gesto, mas a briga agora pra manter as que foram plantadas e a 1 residncia teraputica um exemplo disso, de que vamos conseguir trabalhar mais desinstitucionalizao ainda e conseguir tirar todos aqueles pacientes do CIASPA e um pouco mais dos anseios do movimento da luta antimanicomial[...] (L, Diretor da 1 Regional

de Proteo Social, Gestor). Ou seja, para o entrevistado, o desafio maior do MLA o de manter as conquistas e avanar na pauta de reinvindicaes, como por exemplo, a abertura de mais residncias teraputicas. Para o Diretor do HC, J, o desafio do MLA parece ser o de intensificar seu perfil de cobrana e atuao, porm mantendo o seu perfil.

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[...]Pra mim, o movimento social dever continuar com o seu perfil de atuao de reivindicao, de atuao contra a discriminao, de se evitar certas atitudes que eram exercidas antes da reforma psiquitrica em relao ao nvel de assistncia psiquitrica, mas acredito mais que falta mais o empenho da luta antimanicomial na ateno primria porque assim, por mais que sejamos a mdia e alta complexidade, estamos tentando cumprir o que as portarias nos determinam em termos de estrutura, de recursos humanos, de assistncia, de tempo de permanncia, mas a grande dificuldade, o grande n da assistncia em sade mental t na ateno primria. Ento nesse sentido que a luta antimanicomial deve se deter. Que tipo de qualidade os CAPS que foram implantados esto ofertando populao? Ser que eles esto prevenindo a crise? E se no esto prevenindo a crise, por que no? O que est acontecendo para os pacientes reagudizarem com tanta frequncia? Pra isso o movimento social vai ter que estar mais presente na ateno primria. Na mdia e alta complexidade tambm, lgico, mas o problema maior est na ateno primria[...] (J, Diretor Assistencial do Hospital de

Clnicas Gaspar Vianna, Gestor, 2012). A fala da diretora do CAPS renascer, M explicita no que se refere a relao movimento versus gesto, porm bastante prxima da fala do coordenador de sade mental e do diretor da 1 regional:
[...]Olha, eu acho que o movimento se fortaleceu muito no governo passado, inclusive com apoio, suporte, estrutura mesmo. Quando o movimento foi pra marcha dos usurios em Braslia (que culminou com a realizao da conferencia nacional de sade mental que no acontecia h muitos anos), o governo do estado chegou a doar o nibus, alimentao. Ento o governo facilitou a organizao, mas no interferiu na gesto do movimento. O MLA era autnomo, ele no era parte do governo. Mas tambm tem uma outra questo. , quando existem mais necessidade o movimento se agrega mais em torno das necessidades e o que eu t vendo hoje, o movimento com um trabalho contnuo, exaustivo at. Fazendo reunies, documentos, protestos, eu acho que o movimento ele a partir desse momento de mais fragilidade da poltica o movimento se fortalece ainda mais, agora no apoiado, no parceiro do governo como antes[...] (M,

Diretora do CAPS Renascer, Gestora, 2012). Ao fazer um resumo do papel do movimento e da relao com a gesto, a liderana do MLA Trabalhadora E afirma: Bom, o papel do movimento cobrar e propor essas implementaes da rede. Apontar onde esto essas fragilidades da rede, trabalhando junto por exemplo ao Ministrio Pblico pra essas coisas possam acontecer. E quando perguntada se percebeu avanos no perodo, respondeu: Olha, teve avanos sim, eu no descarto que no teve avanos, mas eu volto a frisar o avano em termos de nmero de servios e no de qualidade.

218 Foi perguntado ento para a trabalhadora se movimento e gesto conseguiam conversar, conseguiam manter uma linha de entendimento, ao que respondeu: Teve um momento que sim, mas teve momentos que no, do processo de construo poltica e a gente tinha toda uma proposta, como a gente fez agora com o novo governo, de encaminhar as propostas, colocar a disposio da coordenao o que a gente pensa, o que a gente gostaria. Quando perguntada sobre a continuidade das polticas e sobre a relao com o novo governo que assumiu em 2011, respondeu:
[...]Pois , ns fomos chamados agora, n, 1 ano depois. (risos) Voltando, acho que houve avanos no perodo de 2007 a 2010 talvez em termos de melhorar o ambiente de trabalho de alguns servios, por exemplo, pra Icoaraci no melhorou, mas pro pessoal do GroPar, do Renascer, de outros CAPS melhorou. Ento isso positivo. Teve algumas situaes interessantes, no sei se foi em 2009 que a gente fez um carnaval que a gente participou e isso foi muito legal. Em termos de polticas culturais, por exemplo, eu acho que houve um investimento do governo, ele dispendeu muita energia. Isso positivo? claro que positivo, mas eu acho que a urgncia, a prioridade talvez no fosse essa, mas uma qualidade, uma tima forma de articular, trouxeram aquela mostra da Histria da Loucura, aquilo foi formidvel, ento, mas cad o depois? Isso o que falta, cad a continuidade? Acho que essa energia poderia tambm ter sido dispendida um pouco pra Assistncia, pros moradores de rua, por exemplo[...] (B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da

Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012). Quando perguntado par a diretora do MLA, categoria usuria A sobre o papel do movimento e seus desafios:
[...]O MLA tem cumprido seu papel. O problema do MLA o que eu te falei, recursos. J conseguimos botar pra correr daqui aquela criatura que eu te falei, j conseguimos indicar pessoas, j conseguimos no caso da R, vo ter que indenizar por danos morais, o movimento j teve a oportunidade de mostrar sociedade a questo do que o movimento busca recursos, o movimento t indo, t melhorando, agora a pessoa pensa duas vezes antes de falar alguma coisa. Os desafios que o diretor de cada CAPS consiga entender o que o movimento quer que "melhoridade" pra cada CAPS. O movimento quer passar pras pessoas o melhor, porque as pessoas esto muito paradas. Como que pode melhorar alguma coisa se as pessoas ficam paradas? s vezes a gente chama pra reunio e no vem um... olha a em volta, tudo parado, telefonando, os pacientes parados. No tem condies. Entendeu? Se a pessoa no tem comida, vai com o diretor, chama o movimento, faa parte do movimento. Se ns tivssemos dinheiro poderamos viajar, encontrar com outros ncleos pra poder fazer melhor aqui, articular

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uma caravana pra ir at Braslia como a gente j foi. Ns queremos at um lugar s da gente[...] (A; Diretora Executiva do

Movimento Paraense da Luta Antimanicomial Movimento Social Usuria CAPS municipal- Belm, 2012). Para a liderana do MLA, categoria usurio, S: Eu acho que a gente t cumprindo e t tentando fazer incluso social, respeito pelas pessoas com transtorno mental. Tipo, eu por exemplo, no tenho passe livre, por que? Porque dizem que o meu CID pequeno. Eu at brinco com meu primo, no a minha patente no CAPS baixa. (Risos)

5.2.3 Pontos necessrios para promover a qualidade da assistncia no sentido de atender as necessidades efetivas da populao

Ao finalizar as entrevistas, a pesquisadora procurou focalizar nos pontos positivos da experincia e a partir do que foi vivenciado, na busca de compreenso por parte dos sujeitos da pesquisa de que pontos seriam necessrios para promover a qualidade da assistncia e atender as necessidades efetivas da populao. As respostas foram variadas, como possvel observar: Para o Coordenador de sade mental, V:
[...] Os servios esto hoje ainda desintegrados. Por exemplo, o Hospital de Clnicas toma medidas, no conversa com ningum da rede e manda adiante. At 2010 o HC quando atendia um paciente em crise atendia esse paciente e dava medicao pra 5 dias para dar tempo a esse paciente se vincular a algum servio. Hoje ele d a receita e manda o usurio sem medicao. Se ele tiver dinheiro ele compra, se no tiver vai ter que entrar no servio, agendar uma consulta com o mdico e sei l quando ele vai ter acesso a essa medicao. A a Unidade Bsica da Pedreira diz no vou atender sade mental a partir de amanh, no conversa com ningum e pronto. O CAPS da casa mental do adulto diz que no vai atender esse tipo de usurio e pronto. Ento t assim...a rede est esfacelada. Tu no sabes quem atende sade mental em crise o bombeiro ou o SAMU. Os dois dizem que fazem, mas ningum faz. Ento ns estamos sem direo. A impresso que temos e isso no uma viso somente minha que os avanos que tivemos e isso no uma viso somente minha, dos trabalhadores tambm e usurios que hoje cada um por si. A articulao que fizemos durante um tempo foi desfeita e hoje estamos sem um n. A gente tem uma direo sem interlocuo[...]

(V, Coordenador Estadual de Sade Mental, lcool e Ouras Drogas, Gestor, 2012).

220 Foi novamente, aps estas crticas e de avaliao ao momento atual, repetida a pergunta inicial, do que o sujeito acredita que seria necessrio para efetiva credita ainda que para a efetivao dos direitos em realidade tem uma coisa fundamental que a presso social acredita que para se conseguir efetivar polticas pblicas complexas somente com presso social e acrescenta e vontade poltica mesmo, mas s vezes a vontade poltica no vem como uma coisa natural. Acredita que os trabalhadores precisam se unir mais, fazer encontros e fala sobre um debate que seria importante que o da municipalizao dos CAPS que um debate que estaria sendo feito revelia dos trabalhadores. Afirma o coordenador que os atuais gestores deveriam chamar os trabalhadores, deveriam chamar os usurios, deveriam chamar o movimento social pra ver o que isso. Por que passar os servios que hoje esto funcionando mais ou menos bem pra uma esfera de sucateamento.

O Diretor da 1 RPS, L, lembra um aspecto muito importante que o aspecto do financiamento para a sade mental, que deve ser melhorado e muito. Afirma que muitas vezes o Estado teve que garantir o recurso at 4 meses atrasado nas vias da burocracia estatal, o que no deveria acontecer com os municpios em gesto plena. Para o Diretor do HC, a questo de recursos humanos e estrutura fsica so fundamentais:
[...] O que est faltando pra mim ter um profissional mdico de qualidade, que seja investido nele cursos de capacitao. Porque assim, o que acontece, o CAPS , ele tem um mdico, mas ele no necessariamente psiquiatra, ele pode exercer o trabalho l, mas contanto que ele tenha especializao em sade mental, mas o que eu vejo na prtica? A maioria dos CAPS no tem psiquiatra e tambm no tem esse especialista em sade mental. Ento a qualidade da assistncia comprometida. Precisamos fazer curso de capacitao. O treinamento do psiquiatra hoje trs anos. Parte desse tempo a gente aprende a diagnosticar e a outra parte a gente aprende a tratar, ento a nvel de rede bsica est faltando essa iniciativa de fazer programa de capacitao para este profissional que est trabalhando nos CAPS e em unidades de sade que tenha o programa de sade mental. Falta investimento em recursos humanos de maneira geral, psiclogos, servio social nesses CAPS, falta investimento em relao a material de trabalho, falta investimento, ou melhor, um cuidado melhor em relao s medicaes. Se um servio que prima pela preveno sade e a gente sabe que a maioria dos transtornos psiquitricos so crnicos, ento se faltar medicao o que acontece? Reagudiza. Esse paciente no est sendo muito bem assistido. Ento assim, eu acho que falta estrutura, falta recursos humanos e falta

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material pra trabalho[...] (J, Diretor Assistencial do Hospital de

Clnicas Gaspar Vianna, Gestor, 2012). A Diretora do CAPS Renascer, M ao realizar suas intervenes finais afirma que acredita que
[...] Em primeiro lugar abrir as portas para os usurios, ouvir os usurios sobre suas necessidades. Em segundo lugar eu acho que os trabalhadores precisam de qualificao e de qualificao de educao continuada mesmo porque na sade mental sempre tem algo novo. Alm disso, necessrio o aumento de investimentos na rea de sade mental. Porque no adianta s qualificar a gesto se no houver mais recursos pra que a poltica saia do papel. isso[...]

(M, Diretora do CAPS Renascer, Gestora, 2012). Ou seja, o ponto de vista dos gestores executores da poltica so complementares e concordantes entre si. Sobre a viso do movimento social, a diretora do MLA, categoria trabalhadora, E afirma:
[...] Eu acho que o fundamental a qualificao de profissionais, n? Eu tenho uma avaliao muito crtica em relao aos profissionais que esto atuando e quanto identificao deles com a poltica. Eu acho que esse um n crtico. O outro que realmente falta ter essa interao, o trabalho em rede. Isso no existe nem nos prprios CAPS quanto mais nos outros equipamentos internos de sade e menos ainda com outras polticas pblicas, por exemplo, com a questo da Assistncia que eu vejo que urgente a questo de dar uma resposta para os moradores de rua com sofrimento mental e para os usurios de lcool e outras drogas, importante investir nisso. Hoje no nosso Estado no temos nem equipamentos para oferecer suporte. Em Belm s temos o Centro de Cuidados Para Dependente Qumicos e a Casa Ad. S. Tem outro equipamento...so 6 CAPS se no me engano Ad para todos os 144 municpios do Estado do Par, essa a cobertura e a qualidade da assistncia. Dar resposta e qualidade a um tratamento digno no fortalecimento de uma rede de ateno psicossocial. No adianta s ter o CAPS, temos que ter o CAPS funcionando dentro da lgica antimanicomial, da no-segregao, que as pessoas possam fazer esse cuidado, mas esse cuidado com a escuta desse usurio enquanto sujeito ativo e no como paciente receptor. Precisamos ento, tentar integrar esses dispositivos, interagir mais os trabalhadores uns com os outros, quem sabe assim a gente no possa rejuvenescer nas ideias, nas prticas. A gente no tem essa vivncia de troca, no tem e acho que uma aposta na qualificao. Os CAPS precisam sair dos seus muros, eles precisam estar na comunidade, fazer apoio matricial, eu aposto na organizao da rede de sade mental onde a gente pudesse, por exemplo, em que cada servio pudesse se responsabilizar por uma rea, mas que pudesse ter essa troca, mas trabalhar com a UBS que faz parte do seu territrio pra receber esse paciente e ficar com aquele que realmente precisa. Eu acho que isso que realmente vai fazer mudar uma lgica,

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mas nem todo mundo pensa assim, ento eu acho que tem que investir em uma poltica de qualificao para os trabalhadores. Tem que comear da e partir da, pensar em uma melhor rede, diversificada de cuidados, no s CAPS, bombeiros, SAMU, etc.[...] (B, Diretora

Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012). A Diretora do MLA, na categoria usuria, A, ao ser abordada para a mesma questo respondeu: A j entra pelo lado do governo, prefeito. Se eles tivessem uma participao mais junto com o movimento eu acho que melhoraria muita coisa, se os prefeitos aceitassem o que o movimento pede, porque seria muito bom se todo mundo tivesse a informao. E quando perguntada sobre o que seria necessrio responde: precisa de recursos, n? Muita coisa. Como que voc vai fazer uma reunio voc gasta muito, sala, muita coisa... A pesquisadora procura ento compreender melhor o ponto de vista da usuria, perguntando se na opinio dela, o governo deveria oferecer os recursos necessrios para o movimento se manter e A responde com uma pergunta:. No, deixa eu te perguntar, ser que se o governo dando o tudo o movimento no ficaria a merc do governo? Ser que o movimento no evita isso por esse motivo? O que voc acha? e a pesquisadora devolve a pergunta usuria que responde, enfim: Eu acho que sim. Se o movimento aceita certas coisas do governo seria uma forma de ficar na mo do governo e como o movimento no quer ficar na mo de ningum prefere ficar apanhando, sofrendo, mas batendo com liberdade. Quando perguntado ao diretor do MLA, categoria usurio, S responde: Eu acho que precisa mais respeito pelo portador de transtorno mental e incluso social. A gente no ouve dizer que o paciente t trabalhando. triste. Sobre os pontos positivos da experincia, sobre o que se levar adiante na vida a respeito da experincia de gestor ou de direo do movimento social que luta pela implementao da poltica pblica de sade mental, ficaram os seguintes depoimentos: Para o Coordenador Estadual de Sade Mental:
[...]Eu acho que o que ficou de positivo, embora eu tenha ficado muito cansado ao final, mas fiquei muito feliz, eu acho que pelo fato de voc perceber que muitas pessoas ficaram a fim que desse certo, sabe? Voc vai nos CAPS, voc vai no Hospital de Clnicas, a minha relao contigo (com a pesquisadora) foi fruto disso a tambm, n? A gente tinha um iderio, a gente foi se encontrando. Voc vai em Marab, voc vai pegando vrias pessoas que querem que isso acontea. Eu

223
acho que isso foi o melhor, dar uma oportunidade para que essas pessoas pudessem pegar um microfone, pudessem escrever um texto, pudessem falar, eu acho que os usurios e os familiares tambm. Isso fez com que a gente entendesse que havia muito mais gente do que imaginvamos inicialmente e fez valer a pena cada dificuldade que passamos[...] (V, Coordenador Estadual de Sade Mental, lcool

e Ouras Drogas, Gestor, 2012). O Diretor da 1 RPS, L ficou com a impresso de que
[...] O caminho esse, ns investimos de forma positiva, que passa pela estrutura de bons CAPS porque isso realmente refora toda a lgica da reforma psiquitrica e melhora o trabalho da sade em rede realmente. Isso equaciona muito melhor a gesto e o tratamento que voc d ao ser humano, a ateno que voc dispensa ao ser humano, que nos CAPS voc consegue fazer um atendimento mais humanizado, atender por mais tempo, acompanhar aquela situao at o momento que consegue ter sucesso de desligar pessoas desses servios. E isso um dos grandes desafios na sade mental, inclusive, como dar alta pra esse paciente, como voc consegue dar alta e como seguir depois. [...] (L, Diretor da 1 Regional de Proteo

Social, Gestor, 2012) Para o Diretor do HC:

[...] De positivo, de 2007 a 2010 eu acho que houve uma mudana. Ficou claro a necessidade de se ter uma rede em sade mental, ficou claro a necessidade de se ter uma retaguarda de mdia e alta complexidade pro paciente em crise, porque eu entendo que por mais que a gente pegue todos os nosso esforos no sentido de promover a sade, prevenir recada, mesmo assim, o paciente ele vai recair, por um motivo ou outro. O que houve de l pra c, eu acho que um melhor entendimento do papel de cada um que compe a rede. Eu acho que foi nesse sentido. O hospital referencia em sade mental sabe o seu papel mais do que nunca e os CAPS sabem mais do que nunca qual o seu papel e qual a sua limitao. O que est faltando mais investimento em ateno bsica e tambm em retaguarda de leito. Eu acho que ns temos no Brasil como um todo em termos de assistncia mdica falta de leitos em todas as especialidades, em psiquiatria inclusive, tanto que o Ministrio da Sade entende que as aes devem ser em dois caminhos: ateno bsica, prevenindo e ateno de mdia e alta complexidade, inclusive psiquiatria [...] (J,
Diretor Assistencial do Hospital de Clnicas Gaspar Vianna, Gestor, 2012).

Para a Diretora do CAPS Renascer no foi feita esta pergunta. Quando esta pergunta a respeito do que havia ficado de positivo da experincia foi feita para a diretora do MLA, trabalhadora, B, veio a resposta:

224
[...]Olha, acho que o aprendizado. Eu no acho que o governo merecesse uma nota 10. Eu achava que era um governo em que tnhamos uma afinidade de ideais polticos deveria ter investido mais em termos da poltica de sade mental como um todo, mas a vivncia, a experincia, alguns processos de construo coletiva como a prpria conferncia. Pra ti ter uma ideia, at hoje no foi publicado o relatoria da conferncia de 2010. Ento so situaes que eu acho que por exemplo a partir da aproximao com o movimento houve alguns avanos. Em gestes anteriores a 2007 o movimento no tinha nem acesso aos servios de sade mental do Estado e neste perodo ns comeamos a ter acesso, de entrar nos servios, o movimento, e assim, por exemplo, gestores do servios se preocuparem de participar de uma programao do movimento, do Dia da Luta, ou do Dia da Sade Mental, junto com o movimento, sabe? Se preocupando... em tempos anteriores isso no existia, o movimento no podia entrar dentro do CAPS, o movimento no tinha acesso a entrar nas dependncias de um CAPS do estado e nesse perodo a gente conseguiu fazer reunio dentro dos equipamentos de sade, dentro do CAPS renascer, dentro do CAPS Icoaraci, dentro do CAPS Gro-Par, at no CIASPA, dentro do CCDQ, ns s no fomos dentro da internao psiquitrica, mas tambm ir junto, j est fora do perodo, mas eu acho que reflexo desse percurso de 2007 a 2010 quando eu fiquei sabendo por uma colega l do hospital de clnicas que eles tinham que fazer uma programao porque o movimento tinha determinado que fizesse. E quanto tempo a gente levou pro movimento ter essa prerrogativa de determinar que o hospital de clnicas realizasse uma programao, era um evento alusivo ao dia da luta antimanicomial. Ento foi maravilhoso ouvir isso, foi um momento de xtase porque a direo que o movimento determinou e eles tinham que cumprir. No maravilhoso? Eu acho que isso resultado de todo um processo que comeou em 2007 quando houve a possibilidade do movimento entrar no espao dos CAPS, a gente passou a circular nos CAPS, as ideias do movimento, comeamos a participar de reunies, assembleias, do cotidiano dos servios. Eu considero isso um ganho. E o maior de todos culminou com essa situao l do hospital de clnicas que o movimento disse que o hospital tinha quem fazer a programao[...]
(B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012).

Sobre a relao do MLA com o Hospital de Clnicas, mas no necessariamente somente com o hospital, mas com a forma que a rede de servios e os usurios percebem a atuao do movimento social, incide esta fala da B. Interessante ainda perceber que o prprio movimento se v atuando de uma forma combativa (... Ento foi maravilhoso ouvir isso, foi um momento de xtase porque a direo que o movimento determinou e eles tinham que cumprir...), mas para a prpria direo do Hospital de Clnicas, a atuao ainda foi tmida. Este um dado importante para o movimento que pode utilizar este retorno oferecido pelos resultados da pesquisa para pensar e repensar tticas e estratgias de atuao, se assim desejar. Ainda assim, para finalizar, foi

225 perguntado se afinal o movimento havia ou no pressionado o Hospital de Clnicas a realizar um evento alusivo ao Dia da Luta Antimanicomial:
[...](risos) No. Necessariamente ns no dissemos isso. Mandamos um ofcio dizendo que por conta da questo do dia da luta seria interessante que a gente se organizasse e fizssemos nossas programaes internas, e que ns estvamos chamando a rede pra organizar as nossas programaes conjuntas, mas da a obrigar, (risos)....ns no iramos l pra porta, n? At ento a gente no tinha essa abertura. Ento, a partir de 2007, quantas vezes ns no fomos pra mesa l naquele auditrio Ronaldo Arajo? Ento o movimento passou a ter outro lugar, no mais aquela coisa que era o bicho papo. Era aquela coisa, o movimento que parceiro, que quer contribuir, que quer estar junto, que quer discutir, que quer apoiar, que defende uma poltica que possa dar dignidade ao tratamento, que tambm busca dignidade pro trabalhador, ento assim, acho que tivemos ganhos nesse sentido, de poder estar circulando. E com certeza eu acho que muita gente comeou a olhar e se interessar um pouco mais. Espero que possa ter frutos, n? Que o nosso ideal, o ganho maior seria que os trabalhadores realmente quisessem implementar um novo modo de cuidar e no esse modo da perspectiva manicomial. Queremos um modelo participativo, um modelo inclusivo, um modelo capaz de olhar pra pessoa que est em sofrimento e no rotular somente como uma patologia[...] (B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012).

Ao perguntar para a Liderana do MLA, usuria A, a resposta sobre os pontos positivos :

[...]O que fica porque tu sabes que na vida a pessoa tem que lutar por alguma coisa. No mundo a pessoa se quer um pas melhor, voc tem que fazer a sua parte. Ento, mesmo com todos os sacrifcios, mesmo com todos os problemas voc tem que ir luta, e isso o movimento. Ento, um pouquinho daqui, um pouquinho dali, como uma tartaruga, mas a gente vai devagar, a gente vai com essa f de que vai melhorar pra gente mesmo, por um futuro melhor, pra novas geraes, pra quando chegarem e encontrarem um pas melhor [...](A; Diretora
Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial Movimento Social Usuria CAPS municipal- Belm, 2012).

E na mesma linha , a Liderana do MLA, usurio, S afirma: Na vitria e na derrota, lute sempre. Isso significa que a gente sempre tem que lutar porque as necessidades so grandes.

226 6. CONSIDERAES FINAIS

[...]Roda mundo, roda gigante Roda moinho, roda pio O tempo rodou num instante Nas voltas do meu corao[...] (Chico Buarque) No limite da roda viva da pesquisa e deste processo na vida pesquisadora, o processo de refletir cientificamente sobre algo to prximo ao dia a dia no simples e alvo de muitos autores que escrevem ou escreveram sobre Pesquisa Social. No o objetivo deste final de texto. O objetivo aqui outro, afirmar que fazer essa roda girar, s vezes pode trazer alguma surpresa agradvel ou at mesmo trazer dor ao forar o pesquisador a se questionar e questionar os limites do que certo, errado, e at os limites da razo. Ao viver em uma era da primazia da razo, inclusive nas cincias, a reflexo sobre a loucura, mesmo que seja uma reflexo particularmente relacionada ao Planejamento do Desenvolvimento Sustentvel pode oferecer a impresso (falsa) de que os limites entre razo e loucura so muito claros, muito distintos. No o que se observa nas falas dos sujeitos dessa pesquisa. Foram analisadas falas de usurios do Sistema nico de Sade, pessoas portadoras de sofrimento mental, extremamente racionais do ponto de vista da sua subjetividade, do seu estar no mundo criticamente, do seu papel na conduo da sociedade em que vivemos. Ao mesmo tempo, foram analisadas falas de gestores (que no deixam de ser trabalhadores e tambm usurios do sistema) confusas, em que foi possvel tambm observar foi o papel de militante sendo exercido ao mesmo tempo que o papel de gestor. No que isso seja impossvel. Desempenhar vrios papeis sociais ao mesmo tempo ocorre o tempo inteiro...o que se questiona aqui que o limite entre racionalidade versus loucura nem sempre to claro. Retomando a anlise final de vrios aspectos que foram discutidos ao longo do texto, no dia 24 de abril de 2012, a poltica pblica de sade mental entrou na pauta discusses do Conselho Estadual de Sade do estado do Par, porm o caminho para que este assunto entrasse em pauta parece no ter sido simples.

227 Foi um caminho que teve origem em todo o movimento expresso nas contradies entre os executores da poltica - gesto e movimento social - analisados nos captulos anteriores da pesquisa. preciso destacar que os Conselhos de Sade, a despeito de quaisquer problemas nas suas dinmicas de funcionamento tm por objetivo atuar na formulao, proposio de estratgias e no controle da execuo das polticas, inclusive nos aspectos poltico-financeiros. Assim, torna-se um campo privilegiado no sentido de gerar presso para a efetivao/controle das polticas pblicas. Como se sabe, o grupo poltico que venceu as eleies em 2010 no Par foi o da coligao PSDB/DEM, que alm de ter um programa de governo de orientao neoliberal no dispunha at ento de um acmulo histrico de aproximao com os movimentos sociais da rea de sade mental, como os entrevistados afirmaram. Muito pelo contrrio, durante os 12 anos anteriores ao perodo analisado na pesquisa (gesto do PSDB/DEM), o Movimento da Luta Antimanicomial era proibido de entrar nos servios e as discusses em torno do tema eram tratadas como tabu, como possvel perceber atravs da fala de (B, Diretora Executiva do Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, Movimento Social Trabalhadora CAPS municipal ad Belm, 2012): Em gestes anteriores a 2007 o movimento no tinha nem acesso aos servios de sade mental do Estado ou de (M, Diretora do CAPS Renascer, Gestora, 2012):
O movimento anteriormente ele era marginalizado, ele nunca foi ouvido pelo governo, ento as pessoas do governo anterior ainda falavam assim: - Ah esse pessoal arruaceiro, s vem fazer baguna! e no aceitava a participao popular na gesto da poltica de sade mental e a partir deste governo que iniciou em 2007 houve essa abertura para conversar com os movimentos, mas isso no quer dizer que foi fcil.

Se os anos de 2007 a 2010 no tinham ocorrido conforme o movimento social havia planejado em termos de relao com a gesto e efetivao das polticas pblicas (com o PT no governo do estado), a expectativa para o perodo 2011 a 2014 no era das melhores. Foi o que foi possvel constatar na fala dos entrevistados e nos documentos elaborados pelo MLA ps-2010.
No estado do Par a sade est agonizando. Dados do Ministrio da Sade contidos no ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade SUS (IDSUS 2012) revelam que o Par tem os piores servios de sade do pas. (...) O reflexo dessa situao na sade mental no estado estagnao e retrocesso, particularmente na capital pois construda pelos esforos dos movimentos de usurio (as), trabalhadores e gestores, a poltica pblica de sade mental est sendo sucateada como forma de desacredit-la perante a

228
opinio pblica para em seguida entreg-la a setores que lucram com o direito sade da populao (MLA, Carta Aberta Sociedade Paraense sobre o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, 2012).

Assim, se a expectativa no era das melhores, talvez no tenha sido grande a surpresa quando os trabalhadores e usurios dos CAPS sob gesto estadual tomaram conhecimento que entre o Termo de Compromisso de Gesto 2011 entre Secretaria de Estado de Sade Pblica (SESPA) e Secretaria Municipal de Sade Pblica (SESMA) havia sido agendado um calendrio de repasse dos servios para o municpio de Belm (municipalizao) sem qualquer discusso prvia com os trabalhadores, usurios ou mesmo com o Conselho Estadual de Sade. Este calendrio de repasses gerou graves consequncias nos servios, entre os quais, instabilidade nos trabalhadores e usurios frente incerteza e o medo de serem repassados para a gesto do municpio de Belm na atual gesto, alm disso, gerou atrasos sistemticos no pagamento de uma gratificao de produtividade, a Gratificao de Desempenho Institucional (GDI). A situao foi ficando to grave, que aliada a precarizao das condies de trabalho, no transformao efetiva dos CAPS Renascer, Amaznia e Icoaraci em CAPS III (o que deveria ter ocorrido entre 2007 e 2010), a ausncia de sequer um curso ou capacitao em um perodo de dois (2) anos, graves denncias de violaes de direitos humanos no hospital de custdia (manicmio judicirio), ao retorno da superlotao excessiva da emergncia psiquitrica do Hospital de Clnicas, aos moldes do que ocorreu em 2008 demonstrando a falncia da rede estadual foi que em 07 de maro de 2012 todos os CAPS estaduais paralisaram as suas atividades em um movimento de greve com apoio do Sindicato dos Trabalhadores em Sade do Estado do Par SINDSADE. A Constituio de 1988 dispe em seu art. 9: " assegurado o direito de greve, competindo aos trabalhadores decidir sobre a oportunidade de exerc-lo e sobre os interesses que devam por meio dele defender". O direito de greve um dos direitos sociais discutidos no 3 captulo conquistados pelos trabalhadores a partir de lutas histricas no contexto da revoluo industrial. No Brasil, do ponto de vista constitucional, s foi assegurado pela constituio de 1988. Assim, o movimento de conquista de direitos, de efetivao de conquistas sociais, um processo dialtico, de idas e vindas. Com a poltica de sade mental no diferente.

229 A greve dos trabalhadores dos CAPS durou duas semanas e foi vitoriosa do ponto de vista de suas reivindicaes mais urgentes. A SESPA realizou o pagamento da gratificao que estava em atraso e foi agendada uma reunio entre o secretrio de sade, SINDADE e representantes dos trabalhadores para discutir a pauta sade mental. Alm disso, o movimento dos trabalhadores protocolou um documento no CES solicitando que fosse revisto o calendrio de municipalizao, alertando, contudo que os no estavam se colocando contrrios municipalizao (at porque entendiam que este um dos princpios do SUS), mas esperavam participar do processo de discusso. Alm disso, solicitavam que a sade mental entrasse na pauta de debates do conselho. Foi o resultado deste processo de presso dos trabalhadores, que contou com o apoio do Movimento da Luta Antimanicomial que resultou na reunio ocorrida em 24 de Abril de 2012 no CES com o tema Sade Mental e uma representao do movimento dos trabalhadores e outra do MLA presentes. No dia 18 de Maio de 2012, dia Nacional da Luta Antimanicomial, atravs de um calendrio de eventos, com a realizao do MLA, e contando com os apoios do Boi da Terra, Conselho Regional de Psicologia 10 regio, Centro Integrado de Incluso e Cidadania (CIIC), Secretaria Estadual de Sade Pblica, Secretaria Estadual de Assistencial Social e Secretaria Estadual de Justia e Direitos Humanos pautaram Sade Mental e o SUS: o cotidiano da cidade. Segundo o MLA Nossa manifestao do 18 de Maio desse ano sustentar o SUS cujos princpios reafirmam o direito vida em plenitude ao considerar a sade em seu sentido mais amplo, ou seja, como tambm o direito ao trabalho, lazer, moradia e cultura. Esta escolha vem no sentido de fortalecer a de um outro mundo possvel, mais justo, igualitrio e acessvel a todos, corroborando para transformaes sociais pelas quais lutamos. Um sistema nico sensvel diferena, para que seja mais sensvel em seu fazer... Sobre o impacto das aes entre 2007 e 2010 da rede de sade mental, muito dificilmente ser um caminho retilneo, de crescimento contnuo que os equipamentos substitutivos encontraro pela frente: CAPS de todos os tipos, centros de convivncia, programa de volta pra casa, residncias teraputicas, consultrios de rua, leitos de ateno integral, integrao com a ateno primria, NASF, etc. A histria da humanidade uma histria de contradies porque o movimento tese anttese sntese (a gira da roda) est em tudo. Muito provavelmente o

230 movimento ser de avanos e recuos, como a histria tem mostrado que tem ocorrido com as outras polticas pblicas, e esses avanos e recuos vo ter relao direta com o grau de organizao da sociedade para em primeiro lugar fazer valer seus direitos em formas de leis, depois efetiv-las na prtica a partir de um processo de mobilizao e de entendimento da sociedade que vivemos. Uma sociedade que est em construo, em que nada pode ser visto como imutvel, nem mesmo o modo de produo perverso e excludente em sua radicalidade. Ao pensar na dialtica de todo este processo de pesquisa, h a percepo da importncia real para esta pesquisadora porque, alm do acmulo de conhecimento terico e de sistematizao metodolgica, permitiu o distanciamento vivencial necessrio para entender que ainda que nunca devamos nos conformar com o que no est correto, com o que falta no sentido da no efetivao de direitos da populao, tudo tem o tempo necessrio para ocorrer. O movimento social um ator fundamental na luta por esta garantia de direitos e somente com este movimento forte e independente de governos possvel pautar com mais firmeza a poltica como est acontecendo neste momento no Conselho Estadual de Sade e em outras instncias da sociedade, como a mdia ou os governos. bvio que tudo faz parte de um processo e as experincias que se acumularam no perodo de 2007 a 2010 foram fundamentais para o aprofundamento e amadurecimento do MLA no Par. preciso reconhecer que os executores da poltica que ocuparam cargos de gesto, ainda que no tivessem governabilidade (do ponto de vista poltico-financeiro) para gerar mudanas estruturais no quadro da sade mental, mantiveram a linha poltica da Reforma Psiquitrica e buscaram implementar aes que aproximavam e fortaleceram os usurios e familiares, tanto nos servios quanto nas atividades externas, os conselhos gestores e o apoio marcha dos usurios Braslia so exemplos. Assim, respondendo mais diretamente questo central que permeou este trabalho, o modelo de Poltica do estado do Par no perodo de 2007 a 2010 possuiu aspectos do modelo manicomial e aspectos do modelo da Reforma Psiquitrica, caracterizando um perodo de transio, porm a correlao de foras entre os defensores dos dois modelos pautaram e ainda continuam a pautar o estado de avano maior ou menor da Reforma Psiquitrica. Outras concluses que puderam ser percebidos a partir do trabalho de anlise dos dados foi o baixo nvel de satisfao dos gestores com transformaes nos servios,

231 o que provavelmente tem uma relao com a sua relao de militante poltico(a) da causa antimanicomial ou do Partido dos Trabalhadores. Isso expressa uma franca

contradio entre papel de militante e gestor, contradio percebida em todos os movimentos nesta pesquisa. Do ponto de vista do movimento social, foi possvel perceber um certo grau de dependncia do grupo, em especial dos usurios em relao a uma liderana especfica, pertencente ao grupo dos trabalhadores, o que pode refletir o baixo nvel de organizao do MLA no Par, condizente com o que a literatura aponta acontecer em outros estados brasileiros. No que diz respeito s demandas especficas por fortalecimento organizacional do movimento e sobre a relao com a gesto preciso fazer um balano de que nenhum item analisado foi plenamente atendido, pois o Estado continua adotando uma orientao neoliberal (Estado Mnimo), apesar de apresentar alguns avanos focalizados em termos de superao da pobreza absoluta. Em relao aos avanos no que diz respeito relao movimento social- gesto preciso destacar a facilidade de acesso e de dilogo com a coordenao estadual de sade mental, lcool e outras drogas do perodo pesquisado, a implementao dos conselhos gestores nos CAPS Renascer e Gro-Par e tentativas nos outros CAPS estaduais, realizao de alguns cursos de capacitao em controle social com a participao de membros do MLA, apoio marcha dos usurios em 2009, realizao da IV Conferncia Estadual de Sade Mental em 2010. Em relao aos desafios, muito j foi falado, mais vale destacar como prioritrios a articulao entre os nveis de assistncia com a real formulao de uma rede de ateno (a ateno bsica e o Hospital de Clnicas em alguns momentos pareceram isolados das aes da coordenao estadual de sade mental), alm da instalao de canal de dilogo permanente entre gesto e movimentos sociais com apoio do CES. A partir de agora, muitos dos desafios de 2007 a 2010 tero que ser retomados, porm o movimento tem mais experincia, inclusive com algumas pessoas que hoje compem seus quadros tendo ocupado cargos de gesto ou tendo participado como delegados das conferncias de sade mental em 2010. Isso d flego para pensar em

232 novos desafios, para pensar na efetivao de uma poltica de intersetorialidade de fato, que envolva a assistncia social, a cultura, esporte e lazer, habitao, emprego e renda, etc. No que diz respeito a novas pesquisas, o campo da sade mental na Amaznia ainda permanece carente de pesquisas. As possibilidades e necessidades so inmeras. Somente a ttulo de exemplo, sugiro que esta dissertao inspire a curiosidade para se conhecer mais de perto a realidade dos movimentos sociais na rea da sade mental, a partir do ponto de vista de vrias reas das cincias. Do mesmo modo, a rea da gesto da sade pblica necessita conhecer sobre a utilizao de recursos financeiros para a sade mental do estado do Par. Somente a partir do conhecimento ser possvel prever a necessidade de investimentos. Os caminhos esto apontados pelas conferncias, no h segredo sobre o que fazer, a luta pelas estratgias certas e pela tranquilidade necessria para lidar com o sentimento de inquietao ao se deparar com tanta dor sem continente. De resto, fica a inspirao de Bertold Brecht: Que nunca se diga: isso natural, para que nada passe por imutvel...

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240 APNDICE 1. INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Roteiro de Entrevista semi-estruturada (Gestores) Iniciais do nome: Cargo que ocupa (ou): Idade: Profisso:

1. Desde quando voc passou a ocupar este cargo? (ms/ano) 2. Em relao estrutura fsica, nmero de funcionrios e dinmica de funcionamento do servio ou dos servios que voc coordenou, voc avalia que estavam adequados s demandas dos usurios? 3. Qual a sua avaliao acerca da qualidade do servio em sade mental prestado populao do perodo de 2007 a 2010? D uma nota de 0 a 10 ( ( ( ( ) Ruim de 0 a 4,9 ) Razovel de 5 a 7,9 ) Bom de 8 a 8,9 ) Excelente - de 9 a 10

Justifique:

4. Voc percebeu alguma iniciativa no sentido de ampliar e fortalecer o Cadastro Nacional de Associaes de Usurios e Familiares em Sade Mental? 4.1 Voc tem conhecimento da existncia de algum programa de incluso digital para usurios e familiares nos CAPS e para as suas associaes? 4.2.Voc tem conhecimento da existncia de algum programa de estmulo a pesquisas sobre a realidade do movimento de usurios e familiares? 4.3.Voc tem conhecimento da criao de algum fundo pblico para financiamento de pequenos projetos autnomos de associaes de usurios e familiares? 4.4. Existiu alguma poltica de comunicao, divulgao e apoio estratgico s aes e projetos desenvolvidos pelas associaes? 4.5. Foram criadas equipes especficas para a produo de material de educao popular no campo da sade mental? 4.6. Foram implantados grupos de ajuda e suporte mtuos facilitados por lideranas de usurios em processos mais avanados de recuperao e por

241 familiares com mais experincia, com capacitao e superviso especfica, para atuar principalmente na comunidade e na rede de ateno bsica? 4.7. Houve experimentao e implantao de dispositivos variados de apoio a familiares na rede, de forma orgnica com as associaes de usurios e familiares? 4.8. Foram estimuladas e difundidas metodologias de gesto autnoma da medicao psiquitrica para usurios? 4.9. Foram promovidos cursos de capacitao de conselheiros em sade mental, incluindo itens de educao e formao poltica? 4.10. Foram criados e implementados planos de crise pelo qual o usurio estabelece as matrizes e medidas necessrias para seu cuidado em perodos de crise aguda? 4.11. Foram criadas ouvidorias em sade mental no Estado do Par? 4.12. Foi oficializado algum Grupo de Trabalho de Demandas de Usurios e Familiares ligados Coordenao Estadual de Sade Mental?

5 .Como se deu a relao entre Movimento Social e gesto entre 2007 e 2010? Na sua opinio, qual o papel do movimento social para a conduo da poltica pblica em sade mental? 5.1. Acredita que o MLA cumpriu ou tem cumprido este papel? Que avanos voc destacaria e quais os desafios a serem enfrentados? 6. Voc participou de alguma formao ou capacitao em gesto durante o perodo que ocupou o cargo? Pensa que seria necessrio? Por que? 7. Que pontos voc destacaria como necessrios para promover a qualidade da assistncia no sentido de atender as necessidades efetivas da populao? 8. Para encerrar, na sua opino, o que ficou de positivo da experincia?

242 APNDICE 2. INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - Roteiro de Entrevista semi-estruturada ( MLA) Iniciais do nome: Cargo que ocupa (ou): Idade: Profisso:

1. Desde quando voc passou a ocupar este cargo? (ms/ano) 2. Que categoria voc representa? Usurios, familiares ou trabalhadores da rea de sade mental? 3. Como foi o processo de convite/escolha/eleio para que ocupasse este cargo? 4. Voc avalia que esta estrutura/dinmica do servio que voc freqenta / trabalha est adequada s reais necessidades da populao? 5. Qual a sua avaliao acerca da qualidade do servio prestado populao do perodo de 2007 a 2010? D uma nota de 0 a 10 ( ( ( ( ) Ruim de 0 a 4,9 ) Razovel de 5 a 7,9 ) Bom de 8 a 8,9 ) Excelente - de 9 a 10

Justifique:

4. Voc percebeu alguma iniciativa no sentido de ampliar e fortalecer o Cadastro Nacional de Associaes de Usurios e Familiares em Sade Mental? 4.1 Voc tem conhecimento da existncia de algum programa de incluso digital

para usurios e familiares nos CAPS e para as suas associaes? 4.2. Voc tem conhecimento da existncia de algum programa de estmulo a

pesquisas sobre a realidade do movimento de usurios e familiares? 4.3. Voc tem conhecimento da criao de algum fundo pblico para financiamento

de pequenos projetos autnomos de associaes de usurios e familiares? 4.4. Existiu alguma poltica de comunicao, divulgao e apoio estratgico s aes

e projetos desenvolvidos pelas associaes?

243 4.5. Foram criadas equipes especficas para a produo de material de educao

popular no campo da sade mental? 4.6. Foram implantados grupos de ajuda e suporte mtuos facilitados por lideranas

de usurios em processos mais avanados de recuperao e por familiares com mais experincia, com capacitao e superviso especfica, para atuar principalmente na comunidade e na rede de ateno bsica? 4.7. Houve experimentao e implantao de dispositivos variados de apoio a

familiares na rede, de forma orgnica com as associaes de usurios e familiares? 4.8. Foram estimuladas e difundidas metodologias de gesto autnoma da

medicao psiquitrica para usurios? 4.9. Foram promovidos cursos de capacitao de conselheiros em sade mental,

incluindo itens de educao e formao poltica? 4.10. Foram criados e implementados planos de crise pelo qual o usurio estabelece as matrizes e medidas necessrias para seu cuidado em perodos de crise aguda? 4.11. Foram criadas ouvidorias em sade mental no Estado do Par? 4.12. Foi oficializado algum Grupo de Trabalho de Demandas de Usurios e Familiares ligados Coordenao Estadual de Sade Mental? 4.13. Alm de todas essas demandas que citei acima, h alguma especfica do estado do Par que voc gostaria de destacar? importante esclarecer se a demanda o necessidade foi atendida ou no entre 2007 e 2010. 5. Como se deu a relao entre Movimento Social e gesto entre 2007 e 2010? Na sua opinio, qual o papel do movimento social para a conduo da poltica pblica em sade mental? 5.1. Acredita que o MLA cumpriu ou tem cumprido este papel? Que avanos voc

destacaria e quais os desafios a serem enfrentados? 6. Voc participou de alguma formao ou capacitao para o controle social, por

exemplo, durante o perodo? Pensa que seria necessrio? Por que?

244 7. Que pontos voc destacaria como necessrios para promover a qualidade da

assistncia no sentido de atender as necessidades efetivas da populao? 8. Para encerrar, na sua opino, o que ficou de positivo da experincia?

245 APNDICE 3. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro, por meio deste termo, que concordei em ser entrevistado(a) e/ou participar na pesquisa de campo referente ao projeto/pesquisa intitulado(a) Sade Mental no Estado do Par: analisando a poltica estadual a partir dos pontos de vista dos seus executores, desenvolvida(o) por Josie Pereira da Mota. Fui informado(a), ainda, de que a pesquisa orientada pela Prof Dr. Adriana Azevedo Mathis. Caso seja necessrio, poderei contatar / consultar a pesquisadora responsvel qualquer momento que julgar necessrio atravs do telefone n (91) 99888919 ou e-mail

josiepmota@yahoo.com.br. Caso existam dvidas quanto a questes ticas, poderei entrar em contato com Saul Rassy Carneiro, Coordenador-geral do Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas pelo telefone 4005-2676, endereo T v. Alferes Cos ta s /n, 1 andar. Afirmo que aceitei participar por minha prpria vontade, sem receber qualquer incentivo financeiro ou ter qualquer nus e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa. Fui informado(a) dos objetivos estritamente acadmicos do estudo, que, em linhas gerais compreender qual o modelo aplicado e quais os resultados da poltica de ateno sade mental do Estado do Par, no perodo de 2007 a 2010? Fui tambm esclarecido(a) de que os usos das informaes por mim oferecidas esto submetidos s normas ticas destinadas pesquisa envolvendo seres humanos, da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Sade, do Ministrio da Sade. Nesta pesquisa ser garantido o sigilo de meus dados pessoais confidenciais ou que, de algum modo, possam provocar constrangimentos ou prejuzos, porm estou ciente que embora exista a inteno de tornar annimo o material ou dados obtidos, em funo dos critrios de anlise dos dados privilegiarem a posio (cargo) ocupada pelo sujeito da pesquisa na rede de ateno / movimento social e em funo da possibilidade de identificao por conta do recorte temporal estabelecido no pode ser garantido aos participantes o anonimato total de suas declaraes, Assim, minha participao acontecer por meio de entrevista semi-estruturada a ser gravada a partir da assinatura desta autorizao. O acesso e a anlise dos dados coletados se faro apenas pelo(a) pesquisador(a) e/ou seu(s) orientador(es) / coordenador(es). Estou ciente que a participao na pesquisa envolve riscos mnimos,

246 como por exemplo, desconforto emocional ao entrar em contato com tema potencialmente conflituoso. Caso me sinta prejudicado (a) neste sentido, terei direito a receber atendimento psicolgico de orientao/apoio por parte da pesquisadora, que psicloga (CRP 10/01861). Fui ainda informado (a) de que posso me retirar desse(a) estudo / pesquisa a qualquer momento, sem prejuzo para meu acompanhamento ou sofrer quaisquer sanes ou constrangimentos. Estou ciente que os dados obtidos sero utilizados somente para este estudo, sendo os mesmos a armazenados pelo(a) pesquisador(a) principal durante 5 (cinco) anos e aps totalmente destrudos (conforme preconiza a Resoluo 196/96). Atesto recebimento de uma cpia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendaes da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP).

Belm, Pa, ____ de _________________ de 2011 Assinatura do(a) participante: ______________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a): ____________________________

Assinatura do(a) testemunha(a): _____________________________

247

APNDICE 4. Quadro com os documentos a serem analisados na pesquisa

Documento Fonte Dados sobre a populao do Estado do Par e IBGE Banco de do municpio de Belm em 2011. dados digital disponvel na internet Dados epidemiolgicos sobre populao com Pesquisa em transtornos mentais no Par nos dias atuais Coutinho (2008) verso impressa e Pedroso (2008) Relatrio sobre a Sade no Mundo (2001) OPAS/OMS verso digital disponvel na internet Legislao sobre sade mental no Brasil a Ministrio da partir de 1990 Sade Banco de dados digital disponvel na internet Relatrio de Gesto da sade mental no Ministrio da Brasil Sade Banco de dados digital disponvel na internet Relatrio de Gesto da sade mental no Par Coordenao Estadual de Sade Mental verso impressa

Objetivo Obter informaes bsicas sobre a populao do estado do Par e da rea metropolitana de Belm.

Obter informaes sobre a populao com transtornos mentais no Estado do Par, do ponto de vista epidemiolgico.

Conhecer o atual estado das polticas pblicas e ter acesso a dados fidedignos sobre sade no mundo.

Conhecer o atual estado das polticas pblicas no Brasil e determinar os parmetros para o que se considera atendimento efetivo das necessidades da populao.

Conhecer dados relativos poltica e assistncia em sade mental no Brasil e analisar a efetividade da conduo da poltica em relao realidade pesquisada.

Conhecer dados relativos poltica e assistncia em sade mental no Par e analisar a efetividade da conduo da poltica em relao realidade pesquisada.

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Relatrios das I, II, III e IV Conferncias Ministrio da Nacional de Sade Mental Sade Banco de dados digital disponvel na internet Relatrios da VI Conferncia Estadual de Conselho Estadual Sade Mental Intersetorial de Sade Verso impressa Documentos publicados pelo MLA durante o MLA perodo pesquisado Documentos impressos

Conhecer dados relativos poltica e assistncia em sade mental no Brasil e analisar a efetividade da conduo da poltica em relao realidade pesquisada, alm de determinar os parmetros para o que se considera atendimento efetivo das necessidades da populao.

Conhecer dados relativos poltica e assistncia em sade mental no Par e analisar a efetividade da conduo da poltica em relao realidade pesquisada, alm de determinar os parmetros para o que se considera atendimento efetivo das necessidades da populao. Compreender os principais pontos de pauta do movimento social e suas avaliaes sobre a efetividade da poltica de sade mental no perodo de 2007 e 2011.

249 ANEXO A - APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA

250 ANEXO B- RELATRIO FINAL DO SEMINRIO PARAENSE DE SADE MENTAL MLA EM NOVEMBRO DE 2006

NO MUNDO SO TODOS LOUCOS MOVIMENTO PARAENSE DA LUTA ANTIMANICOMIAL ________________________________________________________________

RELATRIO FINAL DO SEMINRIO PARAENSE DE SADE MENTAL, cujo tema foi A Sade Mental no Par: uma proposta antimanicomial

Aos 29 dias do ms de novembro de 2006, ocorreu o Seminrio Paraense de Sade Mental promovido pelo Movimento Paraense da Luta Antimanicomial MLA e Associao dos Usurios e Familiares de Sade Mental do Par PR-CURAR, no Auditrio da Igreja dos Capuchinhos. importante frisar que o Movimento Paraense da Luta Antimanicomial, presente no cenrio paraense, desde 1997, na defesa dos Direitos Humanos dos portadores de transtornos mentais. O MLA uma organizao social composta por trabalhadores, usurios e familiares da sade mental, que lutam pelo fim da excluso institucional e subjetiva das pessoas com sofrimento mental, convidando a sociedade a construir, na cultura, no trabalho, no direito, na famlia, NOVAS FORMAS DE CONVVIO com a Loucura e a dependncia qumica. E Associao PR-CURAR uma organizao da sociedade civil, com carter reivindicatrio e educativo, tendo como objetivo organizar os usurios e familiares de sade mental na luta pela extino da lgica manicomial e pelo resgate da cidadania e incluso do portador de sofrimento mental. O MLA e a Associao PR-CURAR tm como objetivo em comum, a LUTA em prol de um investimento efetivo na Reforma Psiquitrica por parte do Poder Pblico, para o fortalecimento de uma Poltica Pblica capaz de consolidar uma rede e cuidados em sade mental: Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Residncias Teraputicas, Cetros de Convivncias, Sade Mental na Ateno Bsica, Programa de Gerao de emprego e Renda,etc. A eleio de Ana Jlia Carepa ao Governo do Estado, nos coloca enquanto movimento social, a perspectiva de um dilogo mais democrtico e participativo na construo e conduo da Poltica Pblica de Sade Mental em nosso estado, marcado nestes ltimos anos por estagnao e retrocesso em sua conduo. Foi neste contexto que se ganhou grande importncia a produo de espaos de discusso e mobilizao como o SEMINRIO A Sade Mental no Par: uma proposta antimanicomial, que foi promovido com intuito de reunir as foras comprometidas com a Reforma Psiquitrica em nosso estado, de forma a possibilitar avaliaes e entendimentos estratgicos que possam conduzir ao seu avano. E desta forma contribuir Por um Par sem Excluso e com Sade Mental.

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O evento contou com aproximadamente 200 pessoas, entre trabalhadores, usurios, familiares e outras pessoas da sociedade que buscam efetivar a Reforma Psiquitrica no Par. Discutiram-se temas como: O Par no Contexto da Reforma Psiquitrica Brasileira: Avaliao e Desafios; Gerao de Emprego e Renda em Sade Mental; Qualificao da rede de ateno em sade mental e a Ateno aos usurios de lcool e outras drogas e preveno de suicdio.

Durante o debate desses temas, se discutiram e aprovaram propostas antimanicomiais para serem implementadas na Poltica de Sade Mental do nosso estado, a saber:

Reestruturar e implementar a Poltica de Sade Mental no Estado do Par, tendo como fundamento os princpios e diretrizes da REFORMA PSIQUIATRICA BRASILEIRA; Prestar Assessoria Tcnica aos Gestores Municipais na Implantao e Implementao das polticas municipais de sade mental; Incentivar os Gestores Municipais a Implantar os Servios Residenciais Teraputicos, Programas de Gerao de Renda e Centros de Convivncias dispositivos necessrios para a consolidao de uma Rede de Cuidados em sade mental; Implantar Residncias Teraputicas, como dispositivos de moradia e cuidado aos portadores de transtornos mentais que se encontram em situao de risco social (moradores de rua e pacientes institucionalizados); Transformar o CIASPA em Servio Residencial Teraputico possibilitando outra perspectiva de vida, atravs de uma outra forma de cuidado para os moradores que l se encontram; Implantar CAPS FLUTUANTE, equipamento capaz de dar contar de nossa peculiaridade regional; Criar CAPS MISTOS (CAPS que atendam clientela diversificada: adulto, criana e AD) nos municpios onde houver pouca demanda para atendimento especfico; Possibilitar equipamentos adequados a cada realidade encontrada no Estado, como a realidade dos quilombolas, indgenas e populao ribeirinha: Redefinir a atuao dos CAPS, estimulando os Gestores Municipais a construrem CAPS III, que so equipamentos fortes capazes de dar o suporte necessrio s pessoas com intenso sofrimento mental;

252 Implantar CAPS AD para atender demanda de crianas e adolescentes, que sabemos ter nos centros urbanos (nas esquinas das avenidas, praas e fora da escola) um elevado ndice dessa demanda com problemas de dependncia qumica; Criar Centros de Convivncia e Cultura; Estimular e fortalecer nos municpios, as aes de sade mental na ateno bsica, com interface de atendimento nos PACs e PSFs; Promover capacitao dos mdicos clnicos da Ateno Bsica, para que possam trabalhar nos municpios de pequeno porte, onde no se tem possibilidade de criar um CAPS; Enfatizar a necessidade da intersetorialidade das polticas pblicas (sade, educao, economia, cultura, habitao e assistncia social) Estimular a criao de Leitos em Hospitais Gerais para atendimento de usurios de sade mental nos municpios com maiores densidades populacionais, descentralizando este atendimento, hoje existente somente no HCGV; Reorganizar o Atendimento de Urgncia e Emergncia com Treinamento e Capacitao para os profissionais dos CAPS, SAMU 192, Corpo de Bombeiros e Guardas Municipais; Criar uma Poltica de Capacitao para os Usurios e Familiares de Sade Mental exercerem sua cidadania plena, particularmente fomentando a Gerao de Emprego e Renda; Reorganizar a situao de Emisso de Laudo para fins de Benefcios dos Portadores de sofrimento mental, que hoje se concentra apenas no Instituto de Percias Renato Chaves, o que vem dificultando o acesso do referido documento para a maioria dos usurios; Criar uma Poltica de valorizao dos Profissionais que atuam na sade mental, atravs de capacitao/educao continuada, Cursos de aperfeioamento nos princpios da Reforma Psiquitrica e regularizao do Recesso de 15 dias; Tornar o Par uma zona livre de manicmios com o fechamento do CIASPA e transferncias de seus pacientes aos Servios Residenciais Teraputicos e familiares; Instituir no estado o Programa de Volta Pra Casa, atravs de bolsa-auxlio e Residncias Teraputicas, destinado aos pacientes institucionalizados no CIASPA; Instituir Bolsa Trabalho aos portadores de sofrimento mental;

253 Reestruturar as aes de lcool e Outras Drogas no Estado, fortalecendo as aes de Preveno e Promoo de sade; Instituir o Programa Estadual de Preveno ao Suicdio; Investir em Campanhas de esclarecimento para sensibilizao dos sinais e sintomas do adoecimento mental, desta forma desenvolver aes de promoo e preveno; Investir na formao dos novos profissionais, implementando uma poltica de estgios nos servios substitutivos para as reas que compem a formao das equipes multiprofissionais dos servios de sade mental; Implantar o Curso de Especializao em Sade Mental e Reforma Psiquitrica, na UEPA.

Movimento Paraense da Luta Antimanicomial

254 ANEXO C. CARTA ABERTA SOCIEDADE PARAENSE SOBRE O DIA NACIONAL DA LUTA ANTIMANICOMIAL 18 DE MAIO DE 2012