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Per

Divisiones Tcnicas Elija hasta cinco opciones:

Solicitud de Membresa Profesional


Instrucciones: Complete todos los campos que correspondan y enve su solicitud por correo o fax a ASME Per o al Centro de Servicio ASME en los Estados Unidos. Vea el dorso de esta hoja para encontrar la Informacin de contacto, domicilio y mtodos de pago. El pago debe acompaar a la solicitud. Para conocer ms sobre la membresa ASME en Per, por favor visite: go.asme.org/peru

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01 Aeroespacio 38 Almacenamiento de Informacin y Sistemas de Procesamiento 09 Bioingeniera 06 Combustibles y Tecnologa de Combustin 32 Control de Ruidos y Anlisis de Acstica 34 Empaquetado Electrnico y Fotnico 19 Energa Elctrica 30 Energa Solar 03 Gerencia/Gestin Empresarial 12 Industrias de Proceso 23 Ing. Ambiental 14 Ing. de Diseo 08 Ing. de Fluidos 13 Ing. de Manufactura 04 Ing. De Materiales 33 Ing. de NDE (Evaluacin no destructiva) 21 Ing. de Planta y Mantenimiento 07 Ing. de Seguridad y Anlisis de Riesgo

17 Ing. Nuclear 20 Ing. Textil 31 Ing. Informtica 35 Ing. Marina y rtica 41 Instituto de Nanotecnologa 22 Instituto Internacional de Turbinas a Gas 10 Materiales 02 Mecnica Aplicada 05 Motores de Combustin Interna 16 Petrleo 29 Procesamiento de Desechos Slidos 27 Sistemas Avanzados de Energa 25 Sistemas Dinmicos y Control 36 Sistemas y Tecnologa Hidrulica 39 Subdivisin Micro-Electromecnica 40 Subdivisin de Tubera 24 Tecnologa y Sociedad 11 Transferencia Trmica 18 Transporte Ferroviario 15 Tribologa 28 Tuberas y Recipientes a Presin

Membresa Professional ASME Per Marque la opcin elegida:


Miembro Aliado ASME . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . US $27* (Tarifa Regular US $36) Miembro ASME. . . . . . . . . . . . . . . . . . US $110* (Tarifa Regular US $147)
*Ms IGV (18%). Vea el dorso para ms detalles sobre los benecios incluidos en cada paquete y para opciones de pago en moneda local (PEN/Nuevo Sol Peruano)

Bilbao Ojeda ___________________________________________________ ______________ Apellido

Rubn Dario _______________________________________________


Nombre

 M F ______________ Gnero

19/10/1979 ___________________________________________________ ______________ Fecha de nacimiento DD/MM/AAAA (debe incluir su fecha de nacimiento y el ao)
Equipro Inversiones SRL ___________________________________________________ ______________ Empresa

Informacin de Pago Pago a travs de:


Cheque AmEx Visa Mastercard Discover


dario_fireball2@hotmail.com ___________________________________________________ ______________ Direccin de correo principal Particular Empresa




Euro Card Orden de Pago

Calle Vitoque #628 Cercado de Cusco ______________ ___________________________________________________ (por favor adjunte una hoja adicional si necesita ms espacio para el domicilio)

Per Cusco Cusco __________________________ ________________________ __ __________ Distrito Ciudad/Departamento Pas


Cusco 01 955726419 ________________________ _________ ______________________________ Cdigo Postal Nmero de Telfono (incluya cdigo de rea)
dario_fireball2@hotmail.com _____________________________________ __________________________ Direccin de correo electrnico (e-mail) Fax (incluya cdigo de rea)
1 Grupos de Anidad Elija hasta tres opciones: ______
1. Red de Emprendimiento 2. Integracin Internacional 3. Mujeres en Ingeniera 4. Ingenieros Jvenes 5. ECLIPSE (Pasantes) 6. Estudiantes de Post Grado 7. Ingenieros sin Fronteras (without borders) 8. Coordinaciones con Estudiantes 9. Latino Amrica Operacin y Mantenimiento de Calderas (Boiler Group) 10. Educacin Pre Universitaria

110.00 $_______________________________________________
Por favor ingrese el monto del pago que seleccion en la seccin anterior.

________________________________________________ Nmero de Tarjeta de Crdito _________________________ ______________________ Fecha de Vencimiento (MM/AA) Cdigo de Seguridad ________________________________________________ Titular de la Tarjeta ________________________________________________ Firma del Titular

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(A) Autorizo a la Sociedad a vericar la informacin que esta solicitud contiene y a contactar a cualquier institucin educativa, sociedad profesional, editorial, empleado, u otra entidad nombrada o identicada en esta solicitud o en cualquier documento presentado que apoye a esta solicitud. Doy mi consentimiento y autorizo a otorgar y divulgar a ASME cualquier registro de informacin o correspondencia que est en manos de toda entidad identicada en esta solicitud, segn sea necesario para vericar la informacin en la solicitud. (B) Me suscribo a lo anterior y en caso de ser elegido en cualquier grado, me regir por la Constitucin y los Estatutos de la Sociedad y su Cdigo de tica mientras contine siendo miembro. Me comprometo, adems, a promover los objetivos de la Sociedad en la medida en la que esto est en mi poder.

Firma del Solicitante (por favor, imprimir y firmar la solicitud)

Fecha Market Code: PeruPDF

Membresa ASME Opciones y Benecios para Profesionales en Per


Miembro Aliado ASME
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Historia Profesional
Seleccione el cdigo que corresponde a su Puesto de Trabajo Principal _____
01 Gerencia general o corporativa 02 Diseo de producto, incluyendo investigacin aplicada y desarrollo 03 Diseo de sistemas, incluyendo investigacin aplicada y desarrollo 13 Diseo de maquinaria para uso en planta 14 Otras funciones de ingeniera de diseo 04 Ingeniera de produccin (procesamiento o elaboracin) 05 Control de calidad, y estndares. 06 Ingeniera de planta, operaciones y mantenimiento 11 Investigacin y desarrollo 15 Otras funciones de ingeniera de procesos 12 Consultora 7 Educacin 8 Otro. Por favor especique: ________________________________________

Seleccione el cdigo que mejor describe su Cargo _____


Ingeniera
31 V.P. Corporativo de Ingeniera, Director, etc. 32 Jefe de Ingeniera, Ingeniero Senior, etc. 33 Director de Proyectos 34 Otro (por ej. Ingeniero)

No-Ingeniera
35 Presidente, Dueo, etc. 36 Vice Presidente, Gerente Senior, etc. 37 Director de Proyectos, Gerente o Supervisor 38 Otro (por ej. ventas, marketing)

Terciario(s) / Universidad(es) a los que asisti


Terciario/Universidad Ubicacin Grado rea de Estudio Fecha Egreso

Registro Profesional (adjunte curriculum vitae)


Nombre del empleador actual Cargo laboral Antigedad en trabajo actual aos: meses:

1. Sin Grado 2. B.A. 3. B.E. 4. B.S. 5. M.A. 6. M.S. 7. M.E. 8. Ph.D. 9. Sc.D. 10. Otro (Describa)____________

Referencias Por favor complete la mayor cantidad de datos posible.


Marque en el casillero si fue referido por un miembro ASME
Nombre__________________________ Empresa__________________________ Domicilio _______________________________ Ciudad_____________________ Departamento/Provincia ________ Cdigo Postal ___________ Pas ______________ Correo Electrnico ____________________________ Telfono___________________

Registro Profesional de Ingeniera P.E.


Departamento/Pas No. de Licencia Fecha de emisin

Mtodos de Pago para Residentes de Per


Tarjetas de Crdito Aceptadas Internacionalmente: Visa, MasterCard, Eurocard, Discover, y American Express Depsito o Transferencia Bancaria en Moneda Local: Contctese con ASME Per para coordinar el pago a travs de Depsito o Transferencia bancaria en moneda local
(PEN/Nuevo Sol Peruano) o en dlares estadounidenses. ASME Per/EnginZone emitir una factura y adicionar el 18% correspondiente por impuestos. Para asistencia adicional, por favor contctese con ASME Per o con el Centro de Servicio ASME.

Informacin de contacto

ASME Per
c/o EnginZone, Monterosa 256, Chacarilla del Estanque Surco, Lima 33 Telfono: (51) 1 344-1000 & (51) 9895-00383 Fax: (51) 1 205- 6701 Email: mmiro_quesada@asme.org

ASME Service Center


22 Law Drive, P.O. Box 2900, Faireld, NJ 07007-2900, USA Telfono: +1-973-882-1167 Fax: +1-973-882-1717 Email: customercare@asme.org
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