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Larvas Migrantes cutneas

Octubre, 1998

Existen 2 tipos de larvas migrantes - las larvas migrantes cutneas y las larvas migrantes vicerales. Las primeras, las larvas migrantes cutneas, dan un cuadro de larvas ue migran a trav!s de la piel. Estos normalmente son parsitos de animales, especialmente de perros y de gatos, y dentro de los cuales se encuentra" - #ncylostoma bra$ilen$e #ncylostoma caninum %.sterrcoralis &. %tenocep'ala (. )'ileboyum *. %pingerum

o o o o o

Estos son nemtodes con sistema reproductivo ue liberan 'uevos y in+ectan al 'ombre de +orma accidental. En general los adultos de estos parsitos viven en el intestino delgado de perros, los cuales eliminan 'uevos ue al cabo de un tiempo en la tierra con temperatura, 'umedad y otras condiciones ambientales adecuadas se libera una larva in+ectante, la cual si es contactada con la piel del 'ombre, ue no es el 'u!sped de+initivo, ya ue este es el perro, va a producir un cuadro conocido como larva cutnea migrante, descrito en 18,-. Este cuadro produce problemas en medicina, pero es un cuadro autolimitado. En el caso del perro esta larva entra a trav!s de la piel y 'ace el ciclo de Loos, 'asta llegar al intestino delgado, desde donde se eliminan los 'uevos al ambiente por medio de la de+ecaci.n. El 'umano se in+ecta al entrar en contacto directo la piel del 'umano con la +orma in+ectante presente en tierra contaminada. La larva migra intradermicamente dando lugar a caminos lineales, tortuosos, eritematovesiculosos de 1 a 2 mm de anc'o y de 1 a 2 cm de largo por dia. %e ubican entre los estratos germinativos y corneos de la piel. )roducen una gran in+lamaci.n con gran presencia eosin.+ila. La prevalencia mundial de estos parsitos es de entre un 2 a 1//0, siendo mayor en #ustralia Las $onas ms a+ectadas en el 'umano las manos, los pies, las piernas, las nalgas.

Ciclo evolutivo de las larvas migrantes cutneas

#parte de los caminos ya descritos ue genera, tambi!n genera un gran pruito, y secundario al gran ras uido inducido por este pruito se produce una impetiginaci.n secundaria. El diagn.stico se 'ace por un examen directo a la piel en el cual se ve un trayecto sinuoso. El pron.stico es una in+ecci.n autolimitada, se resuelve a las 2 o 1 semanas. El tratamiento se reali$a con tiabenda$ol con una dosis de 22mg34g3dia por dos 2 dias por v5a oral, o tambi!n se puede usar el tiabenda$ol de +orma t.pica. El primero de estos remedios no se encuentra en 6'ile, mientras ue el segundo s5" 7%oldrin7 y es de #ndr.maco. #un ue tambi!n se puede optar a no tratarlo ya ue es un cuadro autolimitado. Estas eran las larvas migrantes cutneas. Las larvas migrantes cutneas avan$an entre 1 a 2 cm. por dia.

En esta parte la pro+esora expone el retrato 'ablado del sospec'oso numero uno responsable del cuadro de larvas migrantes. Es un ser vivo mami+ero de aprox. 2/ cm de largo, 1/ cm de alto y 2/ cm de anc'o. 8iene - patas, una cola corta, cabe$a, piel cubierta de pelo blanco con rulos, es 'iper4in!tico, aparte de grunir tambi!n emite sonido tipo 79u++ - 9u++7 y responde al nombre de :al+i. # todo a uel ue aporte datos para la captura vivo o muerto de este criminal se le pagar ;1/./// en e+ectivo.

Larvas migrantes vicerales o Toxocariosis

Los agentes ms +recuentes son" 8oxocara canis - ue abunda en el intestino delgado del perro 8oxocara cati 8oxocara leonina Estos agentes 'ay ue di+erenciarlos con los anteriores con respecto al cuadro cl5nico ue dan, ya ue estos dan un s5ndrome de larvas migrantes vicerales mientras ue los anteriores daban un cuadro de larva migrans cutanea.

La prevalencia entre 'umanos de este cuadro en el mundo es el siguiente"

%ui$a <nglaterra )ensilvania, EE&& =rural>

2.2 0 20 29 0

#lemania 6'ile 6arolina del ?orte, EE&& Europa del Este )oblaci.n en general Epil!pticos :etardo mental (rasil #rgentina EspaAa Bexico

8., 0 8.1 0 21.1 0 11., - 1, 0 -.- 0 9.@ 0 1/.@ - 8,.2 0 9.2 - 2-., 0 -8 - 22 0 1, - 22 0 2-., 0

El porcentaCe de in+ecci.n de cac'orros c'ilenos por toxocara es de 210.

Ciclo evolutivo de los Toxocara

La +orma adulta de estos agentes se encuentra en el intestino de los perros, el cual elimina los 'uevos. Estos caen a la tierra donde maduran - los 'uevos larvan, para lo cual necesitan, temperatura, 'umedad y condiciones ambientales especiales- y por la ingesti.n del perro de estos llegan al intestino de estos, se liberan las larvas de 2D estadio, las cuales migran 'acia el 'igado - alcan$an pulmones y de all5 viaCan a teCido somtico. %i el perro es menor de siete meses la larva va a ascender por la tra uea, va a ser deglutida y llega nuevamente al intestino delgado donde crece y sigue el ciclo, es decir sigue el 6iclo de Loos. )ero si es mayor de 1 aAo y si se trata del perro, estas larvas uedan en el teCido somtico y se encapsulan. E estos por un paso trasplacentario pueden llegar al +eto y de all5 al intestino del perrito, cerrando el ciclo. En 'umanos sigue el mismo trayecto ue en los perros adultos. Los 'uevos son ingeridos por el 'umano, estos llegan al intestino, lo atraviesan y llegan al 'igado, pulm.n y +inalmente al teCido somtico. La sintomatolog5a del cuadro va a depender de ue teCido somtico 'aya sido a+ectado por este gusano. El toxocara puede llegar al 'igado donde +ormar un granuloma de predominio eosino+5lico, o al pulm.n, o al riAon. 8ambi!n pude llegar al cerebro, pero ac la activaci.n del sistema inmune es tan lenta ue cuando se +orma el granuloma ue va a encapsular al gusano, este ya

va a 'aber migrado 'acia otro lado.

Los Caponeses, ue son buenos para comidas ex.ticas, entre ellos carnes de distintos animales 'an visto ue la in+ecci.n de estos parsitos pude ser por la ingesti.n de carnes contaminadas con toxocara. %in embargo, este no es la v5a de in+ecci.n principal, siendo esta la ingesti.n de tierra contaminada con 'uevos larvados, o sea cuando ya 'ayan madurado en la tierra. )or lo tanto los mecanismos de in+ecci.n 'umana son primariamente la ingesti.n de 'uevos de toxocara y secundariamente la ingesti.n de carnes contaminadas. Osea ue estamos +rente a un mecanismo bastante di+5cil de controlar.

La patogenia 'a sido muy discutida pero se observan principalmente los siguientes parmetros" #umento del ).#.F. =+actor de agregaci.n pla uetaria> #umento de <L - #umento de <L - 2 Elevaci.n de la <gE )resencia de ant5geno #umento de eosin.+ilos en la +ase aguda #umento del +actor tisular de crecimiento #umento de la prostaglandinas E2 #umento del oxido n5trico

8odo esto con el +in de destruir al invasor.

El cuadro cl5nico va a depender de la edad del paciente, del sexo =mayor toxocariosis ocular en varones ue muCeres>, del nGmero de toxocaras ingeridos, del sistema inmune del 'u!sped, del lugar donde se aloCa y de otros +actores del 'uevo.

La in+ecci.n por toxocara se pude expresar de tres di+erentes maneras" 1.- asintomtica, ue corresponde a la mayor5a de los casosH 2.- encubierta, ue puede cursar con o sin eosino+ilia en el 2-0 de los casosH 1.- %indrome de larva migrante sintomtico, en sus +ormas pulmonares, neurol.gicas, 'epticas, a uellas con aumento de <gE, y 7angilipilis7 - un compromiso de la piel-, cardiomegalias, glomerulone+ritis, compromiso ocular. Ie las +ormas asintomticas se puede nombrar la glomerulone+ritis, mientras ue las +ormas encubiertas se caracteri$an por" - 'epatomegalia leve tos disturbios del sueAo

dolor abdominal v.mitos ce+alea decaimiento +iebre artralgias adenopat5as eosino+ilia

Estos cuadros normalmente cura sin deCar secuelas. Esto es t5pico en niAos ue tienen un cac'orro en casa, Cuegan con tierra, no se lavan las manos antes de comer y ingieren la comida con la manos sin antes 'aberse lavado estas.

Jay ue sospec'ar una in+ecci.n por larvas migrantes vicerales cuando se presentan los siguientes +actores" lactantes y pre-escolares - todo lo ue ven se lo llevan a la boca antecedentes de geo+agia antecedentes de contacto con cac'orros s5ndrome 'ipereosino+5lico 'ipergamaglobulinemia elevaci.n de la <gE policlonal s5ndrome +ebril anorexia - baCa de peso o no puede subir de peso ec$ema - urticaria pGrpura compromiso neurol.gico compromiso cardiovascular =miocardiopat5a> 'epatomegalia, palide$, decaimiento

En un estudio reali$ado por el departamento de parasitolog5a en ue se estudiaron todos casos de niAos ue cursaban con eosino+ilia de origen desconocido, tras descartar a todos a uellos ue demostraban alergia a alguna sustancia, uedaron niAos con las siguientes caracter5sticas" la mayor5a ten5a antecedentes de geo+agia, 231 ten5a contacto directo con perros o gatos, -20 no uer5a comer, 220 ten5a diarrea y el 1/0 ten5an mani+estaciones cutneas. El examen +5sico arroCo ue el ms del @/0 presentaba un cuadro bron uial congestivo at5pico, 28,@0 palide$, aumento del ba$o en el ,0 y un +ondo de oCo alterado en el 20. En esa !poca la toxocariosis todav5a se consideraba aparte del s5ndrome de larvas migrantes vicerales =en los aAos 8/>. Estos pacientes ten5an una lin+ocitosis importante con un promedio de eosino+ilos de 9.///, siendo lo normal 2//, y con un rango ue llegaba a los @9.///. El diagn.stico de estos varios de estos niAos en primera instancia +ue de leucemia, siendo en realidad toxocariosis. %in embargo, en la leucemia eosino+5licas los eosin.+ilos son inmaduros, mientras ue en la toxocariosis son maduros. En estos casos las isoaglutininas concordaban con el test de EL<%#, ya ue alcan$aban niveles de 13-/9@ siendo los t5tulos normales 1312. =%i &ds. tienen grupo sangu5neo #, &ds. tienen isoaglutininas (, y son estas las ue se elevan por determinantes antig!nicos similares a los de los gl.bulos roCos.> Estas

isoaglutininas tambi!n se elevan en las anemias 'emol5ticas, pero estos pacientes no ten5an anemias 'emol5ticas. Este grupo se trat. por , dias con 8iabenda$ol y el 810 respond5a bien al tratamiento, 8.10 desarrollaba un exantema, -,20 desarrollaba +iebre y -,20 desarrollaba nauseas y v.mitos. En general la respuesta +ue buena en un ,/0, ya ue en un 110, a pesar de 'aber meCorado esto no +ue su+iciente y se mantuvieron los s5ntomas y la eosino+ilia. Esto se debe a ue a los niAos les es di+5cil cambiar los 'bitos- ue no Cueguen con tierra, ue se laven las manos.

6onsiderando ue ms del @/0 de los sintomticos presentan un cuadro bronco-pulmonar de condensaci.n se reali$. otro estudio en 8- niAos asmticos ue llegaron al departamento (roncopulmonar del Jospital Luis 6alvo Bac4enna. # todos se les tom. la anamnesis, un examen +5sico y se les indag. los antecedentes de la casa. :esultaron toxocara positivo un 2/0 de los 8- niAos =1, niAos resultaron positivos al EL<%#>, mientras ue en el resto del grupo no 'ubo reacci.n positiva =@, niAos>. Kue se descubri."

#smticos toxocara positivo )romedio edad Edad perros mascota *ravedad del asma Eosino+ilos <gE total 8est de es+uer$o 3 espirometr5a menores menor edad no 'ubo di+erencias niveles ms altos niveles ms altos no 'ubo di+erencias

#smticos toxocara negativo mayores mayor edad no 'ubo di+erencias niveles ms baCos niveles ms baCos no 'ubo di+erencias

# los asmticos toxocara positivo se les trat. y result. ue en ves de tener crisis asmticas mensuales con un promedio de 2 dias de duraci.n, pasaron a tener crisis asmticas cada 1 meses y de 2 dias de duraci.n. )or esto se postul. ue el toxocara aun ue no es un agente causante de asma, si puede desencadenar una crisis asmtica. Los eosin.+ilos con su proteina #L mayor estimulan a las c!lulas estriadas, las ue a su ve$ secretan leucotrienos los ue van a inducir broncoespasmo.

# cambio de lo ue se ve en 'epatitis virales, la bilirubina solo se eleva a aproximadamente 1,2 , mientras ue las en$imas no se elevan =diag, di+erencial>. Entre las +romas sintomatol.gicas se encuentra la +orma neurol.gica, siendo sus expresi.nes ms +recuentes las siguientes"

o o o o o o o o o

%5ndrome convulsivo, primero locali$ado y posteriormente generali$ados %5ndrome de d!+icit atencional (aCa del 6.<. Ence+alitis JemipleCia Bielitis 8ransversa Beningitis eosino+5lica En+ermedades neurol.gicas +atales Ence+alopat5a esttica

El nivel de eosino+ilia va a depender del tipo de paren uima a+ectado, siendo la ms altas cuando se a+ecta teCido 'etico y la piel. La eosino+ilia tambi!n va a aumentar si se a+ectan varios paren uimas. 6on respecto al nGmero de paren uimas a+ectados se ve ue 2-0 son inaparentes o encubiertos, -/ 0 son con 1 paren uima comprometidos, 2 en el 2@,8 0, 1 en un 11,@ 0.

En cuanto a la toxocariosis ocular, existen antecedentes de contacto con cac'orros, geo+agia directa o indirecta, puede 'aber ingesta de carne cruda en el 1/0 de los casos, se presenta con mayor +recuencia en varones o niAos mayores =,-0 de los casos>. Iebuta con una disminuci.n de la agude$a visual, estrabismo, leucocoria, pupilas are+lecticas, oCos roCos y en el +ondo de oCo se puede encontrar una larva, una respuesta in+lamatoria vitrea o del 'umor acuoso. Jabitualmente estos niAos le dicen a la madre 7?o veoM7, los pro+esores le detecten estrabismo y llegan al consultorio donde le dicen ue es normal ue los musculos oculomototres no +uncionen bien a esa edad. Estos niAos pueden o no tener eosino+ilia, puede o no 'aber serolog5a para toxocara, es 'abitual ue el EL<%# del 'umor acuoso o vitreo sea positivo, pero en el 8#6 ocular van a encontrar una imagen orientadora a la presencia de una larva en el oCo, pero ue no es patogn.mica. El diagn.stico di+erencial ue 'ay ue reali$ar en este caso es de una cancer ocular ue es el retinoblastoma, en+ermedad de 76ourt7, el vitreo primario'iperplstico persistente, la toxoplasm.sis y la neuroretinitis subaguda lateral = ue es producida por un nematode ue atraviesa la retina y la daAa, descubierta por un brasilero>. La des'idrogenasa lactica esta normal en estos casos, mientras uen en el retinoblastoma esta elevad5sima. La toxocariosis ocular evidentemente deCa secuelas.

Estrabismo Iisminuci.n agude$a visual Leucocoria OCos roCos &veitis #maurosis #nisocoria

,/0 @2.10 1/.20 2@.20 @.90 -.@0 -.20

:etinitis *laucoma

2.10 1.,0

El diagn.stico se reali$a por la anamnesis, el examen +5sico, por el +ondo de oCo, eosino+ilia, <gE, serolog5a en L6:, 'umor acuoso y 'umor vitreo. =La NJ% no est elevada.> Jay ue tener cuidado con la serolog5a, ya ue 'ay estudios ue describen reacci.n cru$ada del ant5geno, por lo ue en sospec'a de este caso se deber5a reali$ar un )6:. 8ambi!n orientan en el diagn.stico el 8#6, la resonancia magn!tica, la ecotomogra+5a si se trata de una toxocariosis abdominal, el :x de t.rax si se trata de una toxocariosis pulmonar.

Tratamiento. %i se tiene un cuadro consistente con toxocariosis, antes de reali$ar cual uier tratamiento se debe pedir al o+talm.logo ue 'aga un +ondo de oCo, ya ue en el 20 de las toxocariosis sist!micas 'ay compromiso ocular. Esto dado ue si se trata la toxocariosis con compromiso ocular se destruye la larva y se produce ms in+lamaci.n, provocando un desprendimiento de la retina y por tanto amaurosis. )ara la toxocariosis sist!mica existen varios medicamentos, entre ellos el tiabenda$ol y el albenda$ol ue actuan sobre los tGbulos del parsito y sobre la producci.n de #8). En la toxocariosis neurol.gica, adems de dar el antiparasitrio 'ay ue dar un anticonvulsionante por dos aAos. En la toxocariosis ocular el tratamiento ue meCor 'a +uncionado es el de corticoides, pero no orales, sino ue administrandolos directo al oCo, pinc'andolo. Esto para evitar todos los e+ectos secundarios ue puede producir el tratamiento sist!mico con corticoides en niAos, tal como parar el crecimiento. &na ve$ puesto los corticoides se empie$a con el tratamiento antiparasitario. 6uando 'ay una masa intraocular vitrea se va a cirug5a y se extrae o se reali$a tratamiento con lser. Prevencin"

1. 2. 3. 4. 5.

Educaci.n sanitaria de la poblaci.n 6ontrol m!dico-veterinario de las mascotas peri.dico Evitar la contaminaci.n de suelos por animales, en especial en par ues pGblicos 6onsalidaci.n de 'abitos 'igienicos 6ontrol responsable de animales dom!sticos

En estudios de toxoplasmosis se concluy. ue la prevalencia depende de" no 'ay di+erencias entre niveles socioecon.micos 'bitos de 'igiene contacto con perros, propios o no carencia de 'abitos de lavado de manos antes de comer y despu!s de de+ecar edad de los perros, siendo ms +recuente en perros menores mayor prevalencia en +amilias de mayor nGmero de personas geo+ag5a presencia de cac'orros

ingesti.n de carne cruda

Recomendacin de la profe" 6uando sa uen a su perrito a caminar lleven una bolsita y metan las deposiciones de su mascota en la bolsa.

#'ora algunos datos para los propietarios de perros departe del venerable Ir. (arriga" Los parsitos ms +recuentes de los perros, ue tambi!n pueden a+ectar al 'umano son" #scaris - 8oxocara #ncylostoma Ecc'inococcus granulosum

6ada uno de estos tiene un tratamiento di+erente y espec5+ico, y un m!dicamento puede tratar uno de estos parsitos pero no a todos, por lo ue cuando lleven a sus mascotas al veterinario deben revisar y asegurarse ue los tratamientos ue le dan al perro trate a los tres parsitos nombrados. La manera de tratar al perro es muy importante. Jay ue tratarlos a los 2, -, @, 8, y semanas de vida por toxocara, ya ue la principal via de transmisiOpon de este parsito en perros es la via trasplacentaria y el perrito empie$a a eliminar 'uevos a las dos semanas de nacido. )or eso 'ay ue empe$ar de tratarr al perrito ya antes de las dos semanas, para ue no contamine el ambiente. E 'ay ue seguirlo tratando ya ue la gran mayor5a de los +rmacos actuan sobre el gusano cuando este se encuentra en el intestino, pero no cuando este esta migrando, siendo el +armaco ine+iciente. #dems la mam perro pude in+ectar a sus cac'orritos por la lec'e durante los primeros 2 semanas de vida. )osterior a esto tambi!n deber5a tratarse periodicamente al perro, ya ue de todas maneras puede 'aber perros adultos ue eliminan 'uevos, apesar de ue en adultos este gusano en v!s de reali$ar el trayecto tra ueal reali$a el trayecto somtico.