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Revista chilena de neuro-psiquiatra

versin On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 supl.2 Santiago nov. 2002


http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600003

ARTICULO ORIGINAL

Trastorno por estrs postraumtico: aspectos clnicos


Posttraumatic stress disorder: clinical profile Csar Carvajal PTSD is a clinical condition that represents one of the psychic responses to a traumatic event and was incorporated as such in the international psychiatric diagnostic classifications in 1980. In this article, we review the development of the concept from ancient Greece up to the DSM-IV-TR, its diverse definitions and its relation with the concepts of stress and trauma. Also, risk factors, epidemiology, comorbidity and clinical evolution are discussed, in order to provide clinical psychiatrists with up to date information on this pathology that constitues a public health problem. Key words: PTSD, epidemiology, comorbidity, stress, trauma
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 20-34

Introduccin 1980 se acu oficialmente, en la terminologa psiquitrica, la denominacin de Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) en la tercera versin de la clasificacin diagnstica de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-III) (1). Desde esa fecha en adelante este cuadro clnico ha cobrado gran importancia hasta alcanzar su mxima divulgacin con ocasin de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 a las Torres Gemelas del World Trade Center de Nueva York y al Pentgono en Washington.
En

El TEPT se caracteriza por una trada sintomtica de fenmenos invasores, conductas de evitacin y sntomas de hiperalerta en respuesta a un acontecimiento traumtico, el que puede presentarse en cualquier sujeto y a cualquier edad. Este diagnstico constituye un problema de salud pblica por su alta prevalencia, por afectar de preferencia a poblacin activa, por presentarse tanto en poblacin general como en combatientes, por la incapacidad que genera y por los altos costos de salud que implica. Es un cuadro que en general ha sido subdiagnosticado y por ende subtratado. En este artculo se revisar la evolucin histrica de los sntomas y los diagnsticos relacionados, las definiciones y conceptos implicados en el TEPT, los aspectos clnicos, la epidemiologa, la comorbilidad y las repercusiones sociales con el propsito de divulgar esta patologa y favorecer un mejor manejo de los pacientes con TEPT. Historia

Si bien la mayor cantidad de descripciones clnicas de cuadros que corresponden al actual concepto de TEPT fueron publicadas durante el siglo XX, tambin debe tenerse en cuenta que los primeros relatos provienen de la Grecia clsica. Hipcrates menciona pesadillas relacionadas con los combates en soldados sobrevivientes a ciertas batallas y Herdoto da cuenta en su Tratado sobre la Historia de los sntomas que presentaban los soldados que haban participado en la Batalla de Maratn. Una interesante y completa revisin histrica sobre la as denominada "psicotraumatologa" se encuentra en una publicacin del ao 2000 de Crocq y Crocq (2) donde se abordan diversos textos en que aparecen sntomas propios del TEPT a partir de los clsicos griegos, pasando por la Biblia, la Guerra de los Cien Aos entre Francia e Inglaterra y algunas obras de Shakespeare entre otros clsicos de la literatura; en estos relatos los sntomas aparecen de preferencia en los soldados y corresponden principalmente a sntomas invasores. La Revolucin Francesa y la figura de P. Pinel dan inicio a la moderna psiquiatra y se incorpora esta especialidad al resto de la medicina. Los mdicos militares en esa poca propusieron hiptesis etiolgicas para explicar los sntomas observados por algunos soldados a consecuencia de las explosiones de granadas, aunque no presentaran lesiones fsicas. Tambin resulta interesante la descripcin que hace P. Pinel sobre los sntomas experimentados por el filsofo B. Pascal con posterioridad a un accidente de su carruaje al caer al ro Sena en el cual l estuvo a punto de ahogarse. B. Pascal vivi ocho aos ms y se mantuvieron las pesadillas con un precipicio al lado izquierdo, por lo que cada noche colocaba una silla a ese lado de la cama para evitar caerse. Tomando en cuenta los sntomas experimentados por los soldados y el efecto provocado por algunos hechos traumticos en la poblacin civil, P. Pinel describi la "neurosis cardiorrespiratoria" y los estados postraumticos estuporosos que denomin "idiotismo". Estas descripciones corresponden al concepto de neurosis de guerra que aparecer posteriormente. El progreso tecnolgico y la aparicin de los ferrocarriles se acompaaron de algunos accidentes graves y en los sobrevivientes aparecieron sntomas psicolgicos, los que fueron adjudicados por algunos mdicos a lesiones microscpicas de la columna o del cerebro; en cambio, otros especialistas postularon que los sntomas se deban al shock emocional y tenan caractersticas histricas. As se inici una controversia para explicar los sntomas del TEPT oponiendo una aproximacin biolgica con otra psicolgica. Alejndose del escenario blico, el mdico alemn H. Oppenheim acu el trmino "neurosis traumtica" en 1884 para referirse a los sntomas presentados por pacientes que haban sobrevivido a accidentes ferroviarios o en su lugar de trabajo. Hacia fines del siglo XIX cobraron gran importancia los aportes de J.M. Charcot, P. Janet y S. Freud. En sus primeros cuatro libros P. Janet describi los cuadros clnicos de 591 pacientes y en casi la mitad de ellos los fenmenos psicopatolgicos eran explicables por un origen traumtico. P. Janet se refiri a las "emociones vehementes" que ocurran en los pacientes durante un acontecimiento traumtico, las cuales impedan integrar esa experiencia agobiadora; de ese modo se constitua una memoria traumtica, la cual estaba disociada de la conciencia y sin control de la voluntad. En esta explicacin de los fenmenos psicopatolgicos encontramos algunos elementos centrales para el manejo psicoteraputico de los pacientes con TEPT.

S. Freud en la primera etapa del psicoanlisis atribuy el origen de las neurosis a experiencias traumticas del pasado. El trmino trauma inclua tanto la nocin de herida como la de sus efectos provocados en el organismo en su totalidad. Adems el trauma se refera a una situacin especfica en la biografa del paciente, quien no poda integrar este hecho en forma consciente a la experiencia vivida. Es as como la memoria traumtica se constitua en un "cuerpo extrao" que se mantena a lo largo del tiempo afectando al paciente. En los aos siguientes S. Freud se centr ms en las fantasas que en los traumas de la vida real y le prest poca atencin a las neurosis traumticas. La I Guerra Mundial nos leg el trmino "shell shock" que aluda a las reacciones de los soldados en el frente de batalla a causa de las explosiones de las minas y de las granadas o bien al hecho de ser testigos de las horribles muertes de sus compaeros, lo que provocaba estados de mutismo, sordera, temblor generalizado, incapacidad para caminar o mantenerse de pie, prdidas de conciencia o pseudoconvulsiones. En 1915 en un artculo de The Lancet apareci el trmino "shell shock" que corresponda a la descripcin de la prdida de memoria, visin, gusto y olfato que presentaron tres soldados (3). Un aporte revolucionario fue el del psicoanalista A. Kardiner, quien trat a veteranos de la I Guerra Mundial entre 1922 y 1925 y public en 1941 su libro "The Traumatic Neuroses of War" (4). A partir de conceptos psicoanalticos postul que la neurosis de guerra corresponda a una fisioneurosis, en la cual el trauma era capaz de desencadenar sntomas somticos y psicolgicos. Los pacientes que l atendi presentaban un estado extremo de hiperalerta con hipersensibilidad a los cambios de temperatura, al dolor o a los estmulos tctiles sbitos adems de la respuesta emocional. Pocos aos ms tarde y como enseanza de la II Guerra Mundial A. Kardiner public una nueva edicin revisada de su libro aludido en el que advirti acerca de la importancia del tratamiento precoz de estos pacientes para prevenir la consolidacin de las neurosis en sus formas crnicas y habitualmente de difcil tratamiento (5) Los psiquiatras norteamericanos hicieron significativos aportes al desarrollo de la psiquiatra militar con ocasin de la II Guerra Mundial. Esto se tradujo en la implementacin de sistemas de deteccin de probable psicopatologa en los soldados antes de enviarlos al frente de batalla (con cuestionarios especiales) hasta la presencia de especialistas en salud mental en el rea de combate, para facilitar una rpida recuperacin de los soldados con sntomas psquicos, sin tener que enviarlos a hospitales alejados. Desde el trmino de la II Guerra Mundial y hasta nuestros das se han realizado numerosas investigaciones en sobrevivientes del Holocausto y de los campos de concentracin como tambin en familiares de stos, lo que ha permitido evaluar el curso evolutivo del TEPT y avanzar en el reconocimiento de las bases biolgicas de este trastorno. A pesar de las medidas preventivas en salud mental desarrolladas por el ejrcito norteamericano, se estima que la Guerra de Vietnam (1964-1973) dej unos 700000 veteranos que han requerido de algn tipo de ayuda psicolgica. El denominado sndrome post Vietnam se diagnostic con una alta frecuencia en la dcada de 1970 y este hecho constituy uno de los factores importantes para que la Asociacin Psiquitrica Americana incluyera al TEPT como una de las patologas en el DSM-III de

1980. As se inici una nueva poca con el reconocimiento por la comunidad cientfica de esta entidad nosolgica. Otros factores que influyeron en la inclusin del TEPT fueron los resultados de estudios realizados en poblaciones civiles, tanto en mujeres como en nios vctimas de abusos y/o violaciones y maltrato fsico y/o psicolgico, lo que ampli el mbito del tipo de trauma ms all de las situaciones blicas e incluso se incluy a vctimas de desastres naturales o desastres provocados por el hombre. Definiciones El trmino TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una respuesta de estrs que naturalmente es patolgica, y por otra el trauma. Estrs es un concepto cientfico que alude a una respuesta inespecfica del organismo ante una demanda. Frente a un estresor el organismo responder buscando la adaptacin y el equilibrio (homeostasis). El estresor puede ser fsico o psicolgico y la respuesta puede resultar adaptativa (eustrs) o patolgica (distrs). De acuerdo con el concepto cientfico de estrs se podra tener una denominacin ms adecuada para el TEPT y que no llevara a confusin, como podra ser "trastorno por distrs postraumtico". Por otra parte, la respuesta de estrs de los pacientes con TEPT no corresponde a una exageracin de la respuesta normal de estrs, sino que incluye diversos indicadores biolgicos que permiten caracterizar e individualizar la respuesta especfica de este cuadro clnico. El vocablo trauma proviene del griego y significa herida. En el TEPT lo central es el trauma psquico; es decir, el impacto emocional de un determinado suceso capaz de provocar una serie de manifestaciones fsicas y psicolgicas. El acontecimiento traumtico ha sido definido por la Asociacin Psiquitrica Americana como aquella situacin psicolgicamente estresante que sobrepasa el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede ser un duelo simple, una enfermedad crnica, una prdida econmica o un conflicto sentimental), que afectar prcticamente a todas las personas y que provocar un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza para la vida o la integridad fsica personal o de un tercero (6). En este sentido el trauma se vincula directamente con los desastres, los que pueden clasificarse de acuerdo con su origen en naturales (terremotos, inundaciones, erupciones volcnicas, tornados), accidentales (incendios forestales, accidentes de trnsito, choques de aviones) o provocados deliberadamente por el hombre (violaciones, torturas, cautiverios, ataques terroristas, asaltos, maltrato infantil). El acontecimiento traumtico provocar una demanda para el organismo y dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto, los mecanismos de adaptacin sern suficientes o insuficientes para poder conseguir una estabilizacin en un determinado lapso de tiempo y a un determinado costo para esa persona. El impacto de un trauma puede durar desde algunos segundos hasta horas, das o meses; puede ocurrir en forma nica (accidente de trnsito) o reiterada (combate, maltrato infantil intrafamiliar), podr tener consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales tanto a nivel individual como colectivo (las que pueden aparecer de inmediato o a largo plazo) y pueden originar las ms diversas manifestaciones clnicas que van desde sntomas emocionales aislados hasta un cuadro psictico. Las diferentes respuestas psicolgicas estarn en funcin del significado que adquiera el hecho traumtico, lo que depender de la interaccin entre el tipo e intensidad del acontecimiento traumtico, la biografa del sujeto, los factores biolgicos y el contexto social (7). El trauma tambin puede manifestarse en alteraciones de la salud fsica. El antecedente de maltrato severo en la infancia se asoci con un mayor riesgo de

presentar tabaquismo, enfermedades de transmisin sexual, isquemias cardacas, cncer, accidentes vasculares cerebrales y diabetes, entre otras enfermedades, en un estudio que incluy 10000 pacientes que consultaron en medicina (8). A travs de la historia y ms aun en nuestros das nadie puede considerarse exento del riesgo de exposicin a algn hecho traumtico a lo largo de su vida. Estudios realizados en EEUU han encontrado cifras de prevalencia de exposicin a situaciones traumticas que van entre un 39,1% y un 60% a lo largo de la vida (9-11). Debido al creciente aumento de la exposicin de la poblacin civil, y ya no slo de los soldados, a hechos traumticos, tanto para adultos como para nios y teniendo en consideracin el enorme impacto personal y social que estas situaciones provocan es que se ha producido gran inters por el tema del TEPT en mbitos mdicos y de salud mental, en los medios de comunicacin y en la poblacin general representada por organismos gubernamentales y por organizaciones no gubernamentales. Debe tenerse en cuenta que no es fcil que un sujeto refiera espontneamente un acontecimiento traumtico y adems que muchos mdicos no quieren escuchar los detalles que implica el relato de horrendos hechos traumticos. Esto se traduce en que la entrevista clnica, en ocasiones, no permitir contar con la informacin suficiente acerca del trauma. Cuando el motivo de consulta hace ms evidente el hecho traumtico, sea por las lesiones fsicas que pudiera haber sufrido el paciente o bien por el estado de shock emocional que presupone un desencadenante psicolgico, para el clnico ser ms fcil el abordaje y la identificacin de la situacin traumtica y sus consecuencias. Adems conviene recordar que los pacientes no siempre establecen la posible relacin entre el trauma vivido y la presencia de diversos sntomas. Pero lo ms importante es considerar que ante una situacin traumtica una minora de sujetos tendr sntomas de un TEPT. Clnica Ante un hecho traumtico se producen las ms variadas reacciones. Lo ms frecuente es que el sujeto en un primer momento tenga una respuesta en que se esfuerce por sobrevivir y protegerse. En esta etapa puede escapar, presentar insensibilidad, quedar paralogizado por temor y llegar a enmudecer, o bien puede aparecer una confusin al estar en un estado de shock. A continuacin habr un intento de adaptacin a travs de alguna accin coherente con la situacin, lo que le permitir recuperar su condicin previa al hecho traumtico, para posteriormente realizar una elaboracin adecuada de lo sucedido. En otros casos habr una conducta disociada o bien se buscar la adaptacin a travs del control de las emociones mediante el uso y abuso de alcohol y drogas. Cabe sealar que ningn tipo de respuesta previene la aparicin de un TEPT y ste se presentar en una minora de las vctimas de situaciones traumticas con cifras que van entre el 10% y el 20%.

Tabla 1 Criterios diagnsticos para TEPT segn DSM-III

A. Existencia de un estrs reconocible, capaz de provocar sntomas significativos de malestar en casi todo el mundo.

B. El reexperimentar el traumatismo se pone de manifiesto por al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Recuerdos recurrentes e invasores del acontecimiento 2. Sueos recurrentes del acontecimiento 3. Comportamiento repentino o sentimiento tambin repentino, como si el acontecimiento traumtico estuviera presente debido a una asociacin con un estmulo ambiental o ideacional Embotamiento de la capacidad de respuesta ante el medio externo y reduccin de la incorporacin a l, que empieza en algn momento despus del trauma, tal como se demuestra por al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Disminucin marcada del inters en una o ms actividades significativas 2. Sentimientos de separacin o de extraeza frente a los dems 3. Constriccin del afecto D. Al menos dos de los siguientes sntomas no estaban presentes antes del trauma 1. Estado de hiperalerta o respuesta de alarma exagerada 2. Alteraciones del sueo 3. Sentimientos de culpa por el hecho de sobrevivir cuando otros no pudieron hacerlo o remordimiento por la conducta llevada a cabo para la supervivencia 4. Fallas de memoria o dificultades de concentracin 5. Evitacin de las actividades que evocan el recuerdo del acontecimiento traumtico 6 Intensificacin de los sntomas frente a la exposicin de acontecimientos que simbolizan o recuerdan el acontecimiento traumtico

C.

La serie de los Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la clasificacin norteamericana se inici en 1952 (DSM I) (12) y en lo relativo a los sntomas del TEPT defini la "gran reaccin de estrs", diagnstico en el cual tuvo importante influencia A. Kardiner y sus trabajos con veteranos de guerra. En el DSM-II de 1968 la categora diagnstica que corresponda a los sntomas del TEPT fue la de trastorno situacional transitorio (13). En cierta equivalencia con los DSMs estn las categoras de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud. La CIE-8 de 1965 tipific el trastorno situacional transitorio, en el cual incluy la fatiga de combate y la gran reaccin de estrs (14). En 1975 la CIE-9 defini la reaccin aguda por estrs, la que puede ser provocada por un estresor fsico o mental y presentar diversos sntomas (con predominio de alteracin de las emociones, con alteracin de conciencia, con trastorno psicomotor o con estados mixtos) (15).El DSM-III incorpor la categora de TEPT propiamente tal y estableci los criterios diagnsticos (ver Tabla 1) e identific dos subtipos: el trastorno por estrs postraumtico agudo (308.30) en que los sntomas se inician durante los seis meses posteriores al trauma y no duran ms de seis meses y el trastorno por estrs postraumtico crnico o retrasado (309.81) en que los sntomas duran seis o ms meses o bien los sntomas aparecen por lo menos seis meses despus del trauma. Entre los criterios diagnsticos aparecieron las tres reas sintomticas que caracterizan al TEPT: el reexperimentar la vivencia del trauma, las conductas de evitacin y el estado de hiperalerta. El DSM-III-R de 1987 incorpor la duracin de los sntomas entre los criterios diagnsticos y exigi que stos deban durar a lo menos un mes (16). Adems agreg que la severidad del estresor especfico deba incluirse en el eje IV (severidad de estresores psicosociales). En la cuarta versin del DSM de 1994 se agreg un nuevo criterio diagnstico que especific que los sntomas deban provocar

un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes para la actividad del individuo (17). El otro aspecto importante del DSM-IV fue la inclusin del diagnstico de trastorno por estrs agudo (TEA) (308.3) que ya estaba reconocido en la CIE-10 de 1992 (18). En la Tabla 2 se describen los criterios diagnsticos del TEA.

Tabla 2 Criterios diagnsticos para TEA segn DSM-IV

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que ha existido (1) y (2): 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o de los dems 2. La persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos B. Durante o despus del acontecimiento traumtico el individuo presenta tres o ms de los siguientes sntomas disociativos: 1. Sensacin subjetiva del embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. Reduccin del conocimiento de su entorno (por ejemplo estar "aturdido") 3. Desrrealizacin 4. Despersonalizacin 5. Amnesia disociativa (por ejemplo incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios o flashbacks recurrentes o sensaciones de estar reviviendo la experiencia y molestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerden el acontecimiento traaumtico D. Evitacin marcada de estmulos que recuerdan el trauma (por ejemplo pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas) E. Sntomas marcados de ansiedad o aumento del alerta ( arousal) (por ejemplo dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora) F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de dos das y un mximo de cuatro semanas y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, frmacos) o a una enfermedad mdicas, no se explican por la presencia de un trastorno psictico breve ni constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente en los Ejes I o II

La ltima versin revisada del DSM-IV (19) enumer posibles estresores para un TEPT: participar o combatir en una guerra (como soldado o poblacin civil), ser vctima de violencia personal (agresin fsica, sexual o asaltos con violencia), ser secuestrado o tomado como rehn, ser vctima de ataques terroristas, ser torturado, permanecer en campos de concentracin, sobrevivir a desastres naturales (terremotos, erupciones volcnicas, inundaciones) o a desastres provocados por el hombre (incendios intencionales, desastres nucleares, explosiones), participar en accidentes de medios de transporte y recibir el diagnstico de una enfermedad eventualmente terminal.

La CIE-10 junto con adelantarse al DSM-IV en la inclusin del TEA incorpor el diagnstico de cambio persistente de la personalidad por una experiencia catastrfica (F 62.0), aludiendo a situaciones como campos de concentracin, desastres y catstrofes, cautiverio prolongado, exposicin prolongada a situaciones de amenaza para la vida (vctimas de actos terroristas) o torturas. Este diagnstico excluy la presencia de un TEPT. A medida que ha avanzado el estudio de los cuadros clnicos provocados por situaciones traumticas y dada la variedad de reacciones posibles hoy en da cabe ms bien referirse a un espectro de reacciones postraumticas. Se ha definido el TEPT parcial (20) y el trastorno de adaptacin con sntomas de estrs postraumtico (21); en ambos cuadros no se alcanzan a cumplir los criterios suficientes para un TEPT. Tambin ha aparecido el TEPT complejo o trastorno por estrs extremo no especificado; este cuadro se asocia de preferencia con una historia de abuso interpersonal prolongado y severo (como abuso sexual, maltrato fsico o experiencias blicas prolongadas) y tiene generalmente un curso crnico y de difcil tratamiento (22-24). El estresor Un sujeto puede ser vctima de un acontecimiento traumtico por sufrir en s mismo la experiencia, por presenciar una situacin traumtica o incluso por enterarse a travs de un tercero acerca de lo que le ocurri a l (mientras estaba con compromiso de conciencia) o bien de lo que l se evit (por ejemplo al no haber estado de guardia el da que asesinaron a su compaero en un asalto, ya que l no se present por estar con licencia mdica). Entre las causas ms frecuentes de TEPT, por sexo, se tiene en los hombres las experiencias de combate o el haber presenciado muertes o graves lesiones; en cambio, en las mujeres destacan las violaciones y los ataques sexuales. En frecuencia descendente las situaciones que provocan ms TEPT son: el recuperar la conciencia durante alguna ciruga (56%), la violacin en mujeres (48,4%) y el presenciar muertes o graves lesiones entre los hombres (10,7%) (25). El DSM IV ampli la definicin de estresor del DSM III e incluy cinco grupos principales sin hacer hincapi en que sean situaciones que sobrepasen las experiencias habituales de la vida. Se identificaron cinco grupos de acontecimientos traumticos: muerte, amenaza de muerte, graves lesiones, amenaza a la propia integridad y amenaza a la integridad de otras personas. Adems de las caractersticas del estresor se incluy el otro criterio diagnstico que alude al componente emocional que puede aparecer en el paciente: temor intenso, desamparo u horror. En un estudio realizado en comunidad, en Michigan, con 2181 personas se encontr que la ampliacin de la definicin de estresor signific un incremento del 38% de los casos diagnosticables como TEPT y en el 76,6% de los sujetos que haban sido vctimas de acontecimientos traumticos apareci una respuesta emocional propia del TEPT (26). De este modo cobra importancia la respuesta individual al hecho traumtico y dos caractersticas propias del estresor, como son la severidad y la duracin. La experiencia en un campo de concentracin y la violacin se consideran situaciones de mayor riesgo para producir un TEPT crnico que la experiencia de combate o el haber sufrido un accidente de trnsito.

La respuesta individual Ante la amenaza contra la vida, que puede ocurrir con ocasin de un asalto con violencia, una violacin, una tortura o un abuso sexual infantil, el sujeto con alta probabilidad experimentar una respuesta de intenso temor, de gran desamparo e indefensin y de horror. La vctima del acontecimiento traumtico muchas veces evitar el relato de lo sucedido, justamente, por la reaccin emocional extrema que le provoca el recordar el hecho. Asimismo el paciente con TEPT en ocasiones evita referir a su interlocutor los detalles horrendos del trauma, pero este aspecto debe ser abordado por el mdico procurando que el paciente adquiera la confianza suficiente para relatar los hechos sin que la respuesta emocional del facultativo demuestre sorpresa. Tambin los sentimientos de vergenza y desamparo pueden inundar a la vctima del suceso traumtico, lo que es ms frecuente de encontrar en los nios, especialmente cuando han sido vctimas de algn tipo de abuso. En sujetos que han sido torturados se puede perder absolutamente la confianza en otras personas y por lo tanto dificultarse mucho el tratamiento. Las demostraciones de horror extremo a nivel colectivo en tiempos recientes lo encontramos en las vctimas de los atentados terroristas a las Torres Gemelas. El temor, generalmente, se acompaa de sntomas somticos como temblor de piernas, palpitaciones, dificultad para mantenerse de pie o para hablar. En ciertas oportunidades el paciente presenta sntomas disociativos como amnesia total o parcial del episodio, con lo que atena los efectos emocionales del trauma. Sintomatologa del TEPT La trada clnica que define el TEPT comprende los fenmenos invasores, los de evitacin y la respuesta de hiperalerta. El reexperimentar los sntomas vividos durante el hecho traumtico est fuera del control de la persona y en forma persistente pueden aparecer imgenes, pensamientos, sensaciones, ruidos u olores vinculados con el trauma, sea en forma espontnea o bien gatillados por estmulos que recuerdan el suceso traumtico. Estos fenmenos pueden ocurrir durante la vigilia o tambin durante el sueo en forma de pesadillas. Estos recuerdos invasores muchas veces se acompaan de sntomas autonmicos como taquicardia, polipnea, temblor fino generalizado, cambios de temperatura, sudoracin e incluso piloereccin. Entre los elementos gatillo de los fenmenos invasores las imgenes provenientes de la televisin, del cine o incluso de las fotos de la prensa escrita tienen gran importancia. Un ruido, un color, un aroma, una palabra escrita o pronunciada por alguien tambin pueden servir como desencadenantes de los sntomas invasores. Como una estrategia del paciente para reducir o intentar eliminar la aparicin de los fenmenos invasores surgen conductas de evitacin. Muchas veces deben investigarse en profundidad estas conductas ya que el paciente las ha adoptado activamente y a l no le extraa que ya prcticamente no sale de su casa por temor a volver a presentar, por ejemplo, un accidente automovilstico, o bien que cambi el trayecto que haca desde su casa al trabajo para as no pasar por la esquina donde fue asaltado. Asimismo evita mirar la televisin o escuchar noticias relacionadas con el trauma. El paciente comienza a aislarse socialmente y evita conversaciones en torno a su situacin traumtica o temas relacionados. Algunos pacientes pueden rechazar la realizacin de ciertos exmenes o procedimientos mdicos, como un examen ginecolgico en vctimas de violacin, lo que refleja una conducta de evitacin; en otras ocasiones una falta de adherencia al tratamiento tambin puede reflejar una

conducta de evitacin (27). La respuesta general del paciente ante los estmulos est reducida, al igual que la capacidad de expresar emociones ("embotamiento emocional") y en ocasiones puede confundirse con un desinters o desmotivacin que lleve a sospechar en un cuadro depresivo. El recuerdo especfico del episodio traumtico conviene precisarlo para as determinar la existencia de algn tipo de amnesia que pueda traducir una manifestacin disociativa. Otros fenmenos disociativos que pueden presentarse como reaccin aguda al suceso traumtico son la despersonalizacin, la desrrealizacin, diversos trastornos de la percepcin o de la temporalidad; estos fenmenos tambin pueden repetirse durante la evolucin del TEPT. El estado general de hiperalerta del paciente se puede expresar por trastornos del sueo caracterizados por insomnio de conciliacin, sueo interrumpido y muy superficial; fallas en la concentracin, irritabilidad fcil e incluso reacciones algo violentas, hiperestesia sensorial con respuesta de alerta exagerada y un estado de hipervigilancia. Estos sntomas muchas veces son de ms fcil deteccin por mdicos no especialistas y constituyen el motivo de derivacin al psiquiatra. Conviene sealar que los estmulos neutros (como el cierre de una puerta o la cada de algn objeto) se transforman en estmulos amenazadores y el paciente reacciona con sntomas autonmicos y pueden gatillarse fenmenos invasores. Existen diversos instrumentos de evaluacin de los sntomas del TEPT que se han desarrollado tanto para estudios epidemiolgicos como para investigacin; entre ellos puede mencionarse la Escala de Impacto del Evento de Horowitz et al (28) que fue pionera en este campo, el acpite pertinente al TEPT de la Entrevista Clnica Estructurada del DSM IV (29) o el acpite equivalente para la CIE 10 (30), la CAPS de amplia difusin (31) y la Escala de Trauma de Davidson (32). Factores de riesgo para desarrollar TEPT Una de las primera preguntas que surge al enfrentarse a un paciente que ha desarrollado un TEPT es qu factores pueden haber facilitado la aparicin del cuadro. Ante esto podemos plantearnos que hay factores de riesgo que pueden justificar el TEPT o bien que el paciente carece de mecanismos de resiliencia que le permitan adaptarse a la situacin traumtica. Los factores de riesgo dependen del hecho traumtico y del sujeto que lo padece. De acuerdo con las caractersticas del acontecimiento traumtico ser diferente el porcentaje de sujetos que desarrollar TEPT. Kessler evalu las experiencias traumticas de mayor ocurrencia en la poblacin y encontr una frecuencia creciente de TEPT que va desde la exposicin a desastres, a accidentes, a asaltos, a abusos y a situaciones de combate para llegar al mximo en las violaciones(con cifras superiores al 50% de las afectadas). A su vez entre los TEPT, segn sexo, la frecuencia decreciente de hechos traumticos en las mujeres corresponde a accidentes, asaltos, abuso y violacin y entre los hombres predominan los accidentes y los asaltos (11). La severidad del estresor se ha asociado con una mayor intensidad de los sntomas (31), pero severidad no corresponde necesariamente a un determinado tipo de estresor. En general es ms severo un hecho traumtico cuando ste es producto de la violencia interpersonal o es provocado intencionalmente por el hombre; menor severidad se encuentra en situaciones como los accidentes o los desastres naturales. Otra caracterstica del estresor es la duracin; la mayor parte de los hechos

traumticos son de corta duracin (exceptuando los cautiverios, la experiencia en campos de concentracin, el maltrato prolongado o las amenazas de ataques terroristas) y en general nicos. Foa ha propuesto que los factores que contribuyen a graduar la intensidad de la respuesta al trauma son la capacidad de control que tiene el sujeto sobre la situacin misma, la capacidad de predecir el hecho y la amenaza percibida (33). Tambin se ha destacado el papel que tiene el dolor, de difcil manejo, en la intensificacin de la respuesta frente a una situacin traumtica (34). Cuando el hecho traumtico se acompaa de alguna prdida, o bien cuando el paciente siente que fue incapaz de minimizar el dao a terceros, o cuando aparecen sentimientos de culpa o de humillacin por lo ocurrido probablemente se acentuar la intensidad de la respuesta emocional ante el trauma (35). Por otra parte las lesiones fsicas que pueden acompaar al trauma y la necesidad de hospitalizacin a raz de estas lesiones se constituyen en factores de peor pronstico del TEPT (36). Hay factores de riesgo propios del sujeto, pero que no se pueden considerar exclusivos para el TEPT; entre ellos est el sexo. Las mujeres tienen el doble de riesgo de presentar TEPT que los hombres (8,11,37). Factores de personalidad como neuroticismo o una historia con alteraciones de conducta en la preadolescencia (robo, vandalismo, cimarras) aumentan el riesgo de TEPT (9, 38). Un meta-anlisis efectuado por Brewin et al de trabajos realizados tanto en poblacin civil como de veteranos de guerra encontr que existen factores de riesgo que pueden ser diferenciados en tres categoras: aqullos que predicen TEPT slo en algunas poblaciones (sexo, edad del trauma y raza), otro grupo constituido por nivel educacional, trauma previo y biografa adversa en la niez que predicen TEPT ms consistentemente, pero que varan segn la poblacin estudiada y los mtodos empleados, y el tercer grupo de factores que tienen efectos predictores ms uniformes (antecedentes psiquitricos personales, historia de abuso en la niez y antecedentes familiares psiquitricos). En forma individual ninguno de estos factores tiene un efecto significativo para predecir TEPT. Un soporte social dbil o ausente, o la aparicin de algn acontecimiento vital significativo con posterioridad al hecho traumtico constituyen factores de riesgo de mayor importancia que las caractersticas propias del trauma, como la severidad de ste (39). A su vez el TEPT puede constituirse en factor de riesgo para otras patologas mdicas, entre ellas algunas complicaciones del embarazo como embarazos ectpicos, abortos espontneos, hiperemesis, sntomas de parto prematuro y crecimiento fetal excesivo (40). En veteranos de guerra con TEPT crnico, quienes han sido seguidos por casi veinte aos, se encontr una mayor prevalencia de vida de enfermedades circulatorias, digestivas, msculo-esquelticas, del sistema nervioso, respiratorias e infecciosas que los veteranos sin TEPT (41). Diversos indicadores de patologa mdica se han encontrado aumentados en mujeres vctimas de violacin o asalto en comparacin con mujeres que no han sufrido estos hechos traumticos (42,43).

Epidemiologa La prevalencia de TEPT se ha estudiado en diversos grupos de vctimas de acontecimientos traumticos. Aun cuando las metodologas para identificar sujetos que cumplan los criterios diagnsticos de una determinada clasificacin varan entre los estudios, las cifras generales permiten tener una aproximacin a la magnitud del problema que implica este cuadro clnico. Es claro tambin que hasta la fecha el TEPT ha sido un cuadro subdiagnosticado. Desde 1987 se cuenta con cifras de TEPT en poblacin general con valores que oscilan entre 0,5% y 10,8% para los hombres y entre 1,3% y 18,3% para las mujeres segn se puede observar en la Tabla 3 (9, 11, 37, 38, 44-49). Son llamativas las cifras de prevalencia del estudio reciente de Perkonnig et al realizado en Alemania con una poblacin de 3021 sujetos entre 14 y 24 aos en que encontraron una prevalencia global de TEPT de 1,3% y cifras de 1% para hombres y 2,2% para mujeres, las que se acercan ms a las primeras cifras de Helzer de 1987 en poblacin general. Este resultado confirma el planteamiento que si bien existe un alto nmero de sujetos expuestos a situaciones traumticas a lo largo de la vida, slo una minora presenta un TEPT; pero tambin debe considerarse que existen otros cuadros como respuesta a hechos traumticos, los cuales pueden facilitar en el futuro la aparicin de un TEPT ante un nuevo acontecimiento traumtico.

Estudios recientes en vctimas de situaciones de combate en pases de bajos ingresos han encontrado prevalencias de TEPT de 15,8% en Etiopa, de 17,8% en Gaza, de 28,4% en Camboya y de 37,4% en Argelia (50). Tambin resultan interesantes los estudios de TEPT que se han realizado en embarazadas. Cuando estas mujeres pierden el producto del embarazo y se evalan al mes, en el 25% de ellas se diagnostica un TEPT y esta cifra se reduce al 7% a los cuatro meses de la prdida (51). Estos resultados permiten incluir la prdida del producto del embarazo como un acontecimiento traumtico. En la Tabla 4 se presentan los resultados de prevalencia, por sexo, en otros grupos de vctimas de acontecimientos traumticos de acuerdo con estudios de Kessler y Breslau. Se estima que ante cualquier situacin traumtica entre un 13,0% y un 20,4% de las mujeres y entre un 6,2% y un 8,1% de los hombres desarrollar un TEPT (11,37, 52). Comorbilidad El TEPT es un cuadro que tiene una alta comorbilidad, la cual en algunos estudios ha alcanzado hasta un 80% (53,54). Especficamente en veteranos de Vietnam se ha llegado a encontrar que el 66% presenta otro trastorno afectivo o bien de ansiedad, y el 39% tiene abuso o dependencia de alcohol (55). De acuerdo con la extensa investigacin sobre comorbilidad en poblacin general, dirigida por Kessler se encontr que el TEPT se asociaba con otro diagnstico en el 17% de las mujeres y en el 12% de los hombres; sin embargo, haba tres o ms diagnsticos en el 44% de las mujeres y en el 59% de los hombres. En cifras decrecientes el TEPT se asoci con abuso de alcohol en hombres (51,9%), depresin mayor (48%), trastornos de conducta en hombres (43,3%), fobia simple (30%), fobia social (28%), abuso de alcohol en mujeres (27,9%) y agorafobia en mujeres (22,4%); los otros diagnsticos tuvieron menores frecuencias de presentacin (11). La comorbilidad incide en la forma de presentacin del cuadro de TEPT, ya que en ocasiones al haber sobreposicin de algunos sntomas se dificulta el diagnstico. Por otra parte, durante la evolucin con frecuencia se van agregando otros sntomas al TEPT y se configura uno o ms diagnsticos comrbidos. Adems es importante

investigar un TEPT en cualquier otra patologa psiquitrica, especialmente si existe el dato anamnstico de algn hecho traumtico en el pasado. El abuso y dependencia de sustancias puede aparecer en algunos pacientes como una autoterapia para controlar ciertos sntomas del TEPT como son los sntomas ansiosos, los trastornos del sueo y el hiperalerta. Los sntomas depresivos, que en ocasiones pueden estar en primer plano del TPET, pueden llevar a un diagnstico equivocado de depresin. Adems, el antecedente de alguna situacin traumtica en el pasado puede encontrarse tanto en el TEPT como en la depresin. En ambos casos hay efectos neurobiolgicos que pueden explicar la aparicin de cualquiera de los dos cuadros clnicos. En ocasiones los sntomas depresivos aparecen con posterioridad al suceso traumtico y si estn presentes los otros elementos de la trada clnica del TEPT, resulta ms fcil plantear este ltimo diagnstico. Pero a veces el antecedente de la situacin traumtica est distante en el tiempo y dependiendo de lo consolidado que puedan estar los sntomas invasores, de evitacin y el estado de hiperalerta el diagnstico diferencial debe plantearse entre un posible TEPT de aparicin retardada y una depresin. De estar claramente sobrepuestos los sntomas de TEPT y de depresin cabe el doble diagnstico. En refugiados que han sufrido situaciones traumticas severas se ha encontrado una comorbilidad entre TEPT y suicidio que alcanza al 95%, y los pacientes con comorbilidad TEPT-depresin presentan mayor ideacin suicida que aqullos con TEPT sin depresin. El diagnstico exclusivo de TEPT constituye en s mismo un alto riesgo para intentos suicidas (56). En clnica debe ponerse especial atencin a la investigacin de antecedentes de trauma en el pasado y a su correcta evaluacin para as no subdiagnosticar el TEPT. En atencin primaria debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales el TEPT ya que por una parte es un cuadro que con alta frecuencia se asocia con otras patologas mdicas y por otra las molestias fsicas y el dolor pueden encubrir un TEPT. Es llamativo que en atencin primaria cuando se ha investigado sistemticamente el TEPT se haya encontrado una frecuencia de presentacin de 9%; sin embargo, los mdicos slo diagnostican TEPT en el 2% de esos pacientes (57). Curso clnico La respuesta inicial a un hecho traumtico puede ser variable en intensidad desde sntomas aislados hasta constituirse en un TEA, el cual arbitrariamente se ha definido por un tiempo de duracin de los sntomas de un mes. Cuando esta sintomatologa sobrepasa el mes, el cuadro ser catalogado como TEPT. En una poblacin de accidentados del trabajo se encontr que un 40% de los pacientes que inicialmente presentaron un TEA evolucionaron hacia un TEPT y se postul que era necesario estudiar la evolucin clnica del TEA como cuadro independiente y su duracin en esa muestra fue entre 3 y 4 meses (58). Estudios de seguimiento de pacientes con sntomas de TEPT han encontrado que en el caso de vctimas de violacin a los 9 meses desde el hecho traumtico un 47 % de las pacientes persiste con sntomas y a largo plazo (entre 11 y 17 aos) slo un 16% mantiene sntomas (59). En vctimas de accidentes automovilsticos a los tres aos de seguimiento un 11% contina sintomtico (60). En general se puede considerar que

entre el 10% y el 15% de los pacientes con TEPT evolucionar hacia la cronicidad (61) y es en este grupo donde habr que centrar los esfuerzos teraputicos para reducir o idealmente eliminar la incapacidad que provocan los sntomas. En pacientes que han sufrieron accidentes con lesiones fsicas graves y que fueron seguidos durante un ao se encontr en el 30% a 40% de ellos sntomas de TEPT. Resultaron ser factores de peor pronstico el haber presentado un trauma previo severo, el ser mujer y el abusar de sustancias. La intensidad de los sntomas de TEPT fue el factor que determin una peor evolucin (62). Los sntomas disociativos han sido investigados en vctimas de accidentes automovilsticos (63) y en hijos de sobrevivientes del Holocausto (64) y se ha encontrado que constituyen un factor de peor pronstico para el TEPT. Conclusiones El TEPT constituye una entidad nosolgica plenamente vigente que representa parte del espectro de las reacciones emocionales ante una experiencia traumtica. Los esfuerzos de diversos autores a lo largo de la historia antigua y reciente han permitido identificar los elementos clnicos caractersticos del TEPT y ampliar la poblacin que puede presentar este cuadro, desde los combatientes hasta la poblacin civil de cualquier edad. Tambin se ha progresado en el estudio de la epidemiologa, de los factores de riesgo, del curso clnico y de la comorbilidad, lo que junto con los avances en las bases neurobiolgicas y en la terapia, nos permiten hoy en da abordar esta patologa- que constituye un problema de salud pblica- con mejores herramientas para as intentar reducir el sufrimiento de un sinnmero de pacientes vctimas de acontecimientos traumticos en los ms diversos lugares del mundo. El Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) es una condicin clnica que representa una de las respuestas psquicas a un hecho traumtico y desde 1980 se incorpor a las clasificaciones diagnsticas psiquitricas internacionales con esta denominacin. En este artculo se revisa la historia del concepto desde la Grecia clsica hasta el texto revisado del DSM-IV, como tambin las diversas definiciones y su relacin con los conceptos de estrs y trauma. Se precisan los criterios diagnsticos y los diversos sntomas que caracterizan el TEPT. Adems se discuten los factores de riesgo, la epidemiologa, la comorbilidad y el curso clnico del TEPT para entregar una visin actualizada al clnico de esta patologa que constituye un problema de salud pblica. Referencias 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Washington,DC. American Psychiatric Press, 1980 [ Links ] 2. Crocq MA, Crocq L. From shell shock and war neuroses to posttraumatic stress disorder: a history of psychotraumatology. Dialogues in Clinical Neuroscience 2000;2:47-55 [ Links ] 3. Myers CM. Contribution to the study of shell shock. Lancet 1915;13:31620 [ Links ] 4. Kardiner A. The Traumatic Neuroses of War. New York, NY. Paul B. Hoeber Inc,1941 [ Links ]

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