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Captulo 9

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR I: VULVITIS


Larraaga C, Kazlauskas S, Martos MA

Introduccin
Las infecciones del aparato genital interno femenino son enfermedades frecuentes debido a las relaciones sexuales que permiten el aporte de grmenes a su interior y a la proximidad de los genitales externos con la uretra, ano y recto. Por otra parte, los procesos funcionales en la mujer (menstruaciones, partos, puerperios, abortos) son situaciones que se asocian frecuentemente con infecciones de este tipo. Los procesos infecciosos que afectan al tracto genital inferior (vulva, vagina y crvix), son acompaados generalmente de leucorrea, prurito y en algunos casos lceras genitales. Estas infecciones presentan dicultades para su diagnstico, especialmente etiolgico, y de conrmacin de curacin absoluta. Por esto, conocer los cuadros que producen los diferentes grmenes, permitir que el desarrollo ordenado de la anamnesis y la exploracin fsica den el mximo de s. El juicio clnico elaborado sugerir qu pruebas complementarias se precisan para conrmar o descartar diferentes agentes patgenos. U na vez establecida la causa etiolgica se propondr el tratamiento adecuado. Inicialmente conviene conocer la siologa del ujo genital para diferenciar la normalidad de lo patolgico. En las lceras, todas patolgicas, es esencial conocer que el origen no es siempre infeccioso.

Ante una leucorrea se debe: Determinar si es siolgica o patolgica (Figura 1). Evidenciar el o los grmenes etiolgicos (Tabla 1). Indicar un tratamiento ecaz y prevenir las recidivas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: LEUCORREA FISIOLGICA O PATOLGICA Anamnesis


Durante la entrevista con la mujer se deben obtener datos sobre: Caracteres de la leucorrea: cantidad, aspecto, color, olor, variacin durante el ciclo menstrual. Circunstancias de su aparicin: Relacin con actividad sexual, con episodio de la vida genital (aborto, interrupcin voluntaria del embarazo, exploracin

Leucorrea
La leucorrea es un ujo no sangrante que procede del aparato genital femenino. Puede deberse a una secrecin cervical abundante y/o a una excesiva descamacin de la vagina, provocada por lo general por una infeccin baja del aparato genital.

Figura 1: Leucorrea fisiolgica.

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Tabla 1. Flora bacteriana cervicovaginal

Saprota Bacilo de Doderlein Staphylococcus epidermidis Corynebacterium diphteriae Patgenos ocasionales Cocos aerobios - Estreptococo alfa - Estreptococo no hemoltico - Estreptococo hemoltico A, C, G. - Estreptococo B agalactiae - Staphylococcus aureus - Neisseria Bacilos aerobios - Coniformes - Proteus-Pseudomonas - lebsiella - Enterobacter - Haemophilus inuenzae Anaerobios - Estreptococo beta - Bacteroides - Fusobacterium - Clostridium Siempre patgenos Gardnerella vaginalis Gonococo Trichomona vaginalis Levaduras Chlamydia trachomatis Treponema Pallidum Bacilo de Ducrey

Hbitos higinicos: Tampones vaginales, uso de compresas o salva-slip continuos, duchas vaginales. Tratamientos previos: Indicaciones y resultados. S ntomas en su pareja o parejas. Inuencia sobre su equilibrio psicolgico.

Exploracin ginecolgica
La exploracin ginecolgica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene previa) y de forma metdica. ulva y perin. S e ha de buscar la presencia de edema, erosiones, lceras, zonas de eritema o presencia de ujo: En la piel del perin, de la cara interna de los muslos, de las regiones perioriciales (Figura 2). En horquilla vulvar (Figura 3). En los oricios de las glndulas de Bartholino y de S kene. En el oricio de la uretra. agina. Tras la colocacin de un espculo de dos valvas, se han de explorar todas las caras de la vagina. S e precisar modicar la orientacin del espculo para tal n. La mucosa vaginal puede ser normal, roja, congestiva o sangrante al contacto. S i se precisa se tomarn muestras para su anlisis. Crvix. S iempre que sea posible se utilizar el colposcopio. S e ha de observar: La presencia de un ectropion, infectado o no. El aspecto de la secrecin cervical, transparente, turbia o purulenta. El estado del endocrvix, tras separar los bordes del oricio cervical externo. S e tomarn las muestras para su anlisis. S e recomienda observar las recomendaciones para la realizacin de la colposcopia: Evitar traumatizar el crvix con el espculo, valoracin sin preparacin, tras la aplicacin de cido actico y lugol. tero y anejos. En el tacto vaginal bimanual se ha de evaluar el tamao, la situacin, la movilidad del tero y los anejos. La exploracin es un acto dinmico y se ha de procurar reproducir la clnica descrita por la paciente para su evaluacin.

ginecolgica), con tratamientos (antibiticos, anovulatorios). S ignos asociados: Escozor, prurito, dispareunia, dolor plvico.

Datos fisiolgicos
Estado siolgico de la vagina: La vagina presenta como datos de normalidad: U n pH cido: 3,8-4,6.
Figura 2: Eritema vulvar.

La acidez est relacionada con la transformacin del glucgeno de las clulas vaginales en cido lctico,

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS

Figura 3: Lesiones en horquilla vulva.

Figura 4: Leucorrea patolgica.

hecho que depende de la presencia de bacilos de Doderlein y de la impregnacin estrognica. La acidez vaginal protege de infecciones, pero puede favorecer el desarrollo de micosis. Leucorrea siolgica. Tiene un origen doble, la secrecin cervical y la descamacin vaginal. La secrecin cervical: - Preovulatoria. - Aspecto de clara de huevo. - Transparente. - Almidona la ropa. La descamacin vaginal: - Premenstrual. - Aspecto lechoso. La leucorrea solgica no presenta signos funcionales asociados y evoluciona sin tratamiento.

Frotis en fresco; No se observan leucocitos polimorfonucleares, ni esporas, ni hifas micticas ni tricomonas. A favor del carcter patolgico de la leucorrea Caractersticas del ujo (Figura 4). - Abundancia, color variable, olor. - Aparicin despus de relaciones sexuales, interrupcin espontnea o voluntaria del embarazo, parto o maniobras intrauterinas. Existencia de signos funcionales acompaantes: prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor plvico, polaquiuria, disuria. Existencia de alteraciones en la o las parejas sexuales. Frotis en fresco: S e observan leucocitos polimorfonucleares, esporas, hifas micticas o tricomonas. S uele ser necesario cultivo microbiolgico con antibiograma para precisar el o los grmenes responsables, las asociaciones microbianas son muy frecuentes.

Presuncin diagnstica de la leucorrea


A favor del carcter siolgico de la leucorrea: Caractersticas del ujo. - S ecrecin transparente o de aspecto lechoso. - Ausencia de olor. - Aparicin periovulatoria. Ausencia de factores ginecolgicos desencadenantes. Ausencia signos funcionales asociados. Ausencia enfermedad en la o las parejas sexuales. Las causas etiolgicas de las lceras vulvares pueden agruparse en: infecciosas y no infecciosas (neoplasias, manifestaciones de enfermedades sistmicas) (Tablas 2 y 3). En la exploracin fsica se debe detallar tres factores importantes: Evaluacin detallada del aspecto de la lcera, su consistencia y el grado de consistencia de la misma
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lceras vulvares

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Tabla 2. lceras genitales

Cuadro Herpes simples virus

Caractersticas de la lcera Mltiple, dolorosa, puede ser recurrente Aspecto variable. nicas o mltiples. Blandas o duras. Profundas o superciales

Ndulos linfticos Linfadenopatia bilateral

Hallazgos sistmicos Fiebre, malestar, esplenomegalia en primoinfeccin No destacables

Test de laboratorio Cultivo de la base de la lcera. Serologa sistmica Serologas especcas. Cultivo (Chancroide), Tincin GIemsa (Donovanosis). Tincin campo oscuro (slis) Biopsia Biopsia, inmunouorescencia Biopsia, especialmente para Crohn Cultivos (descartar sobreinfeccin)

Slis, linfogranuloma venreo, chancroide, donovanosis

Adenopatas signicativas generalmente

Neoplasia vulvar, melanoma Dermatologa: Behcet, pngos Crohn, Pioderma gangrenoso Decbito, traumticas

nica, no dolorosa, bordes elevados, base limpia Mltiples, dolorosas, recurrentes Bordes limpios (Crohn). Base necrtica y bordes redondeados (PG) Puntos de presin directa o traumatismo

Variable, posibilidad metstasis Generalmente ausente Frecuente secundario a sobreinfeccin Sin afectacin

Si no metstasis, aportan poco Mucosa oral (Behcet), oculares Enfermedad intestinal inamatoria (Crohn). PG aislado Presencia de enfermedad incapacitante

cuando se palpa digitalmente, con la mano cubierta con guante (Figura 5). Evaluacin de las adenopatas, si son locales o sistmicas, su consistencia y la presencia de supuracin. Exploracin general, concentrndose en la piel, boca y ojos. Los estudios complementarios: Biopsia de la lcera. Cultivo y extensiones de la base de la lcera. Test serolgicos para ETS.

EPIDEMILOGA
Es ms frecuente en varones, en la tercera-cuarta dcada de la vida. La prevalencia de este sndrome vara desde 1/10.000 en Japn a 1/500.000 en Norteamrica y Europa. En el este del mediterrneo y Asia se asocia con el HLA-B5 y HLA B-51.

DIAGNSTICO
- lceras aftosas: lceras dolorosas con bordes rojos elevados y base necrtica amarillenta, localizndose en las mujeres en la boca y en el rea vulvar. Estas lceras curan sin dejar cicatriz tras un periodo de 1-2 semanas (Figura 6). - Lesiones oculares: Iritis, uvetis anterior y posterior, hipopion, oclusin de vasos retinianos y neuritis ptica. Pueden evolucionar rpidamente hacia ceguera. - Afectacin cutnea: Eritema nodoso, vasculitis cutnea pustulosa. - Patergia: Reaccin inamatoria inespecca de la piel a cualquier erosin o a la inyeccin intradrmica de solucin salina. - V asculares: Aneurismas, oclusiones arteriales y venosas, arteritis coronarias. - Neurolgicas: Hipertensin intracraneal benigna, parlisis de nervios craneales, meningoencefalitis, psicosis, lesiones piramidales y extrapiramidales.

Sindrome de Behet
DEFINICIN
El sndrome de Behet es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la aparicin de lceras bucales y genitales. Los criterios de diagnstico son: lceras recidivantes en la boca y al menos 2 de los siguientes criterios: - lceras aftosas genitales recidivantes. - Lesiones oculares. - Lesiones cutneas. - Prueba de patergia.
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR I: VULVITIS

Tabla 3. lceras genitales infecciosas

Cuadro Herpes Slis

Agente HVS2 y HVS1 Treponema pallidun

Lesin

Incubacin

Dolor Frecuente Indolora

Adenopata Reactivas Firmes No dolorosas Localizadas

Mltiples, pequeas, 2-7 das agrupadas. Base eritema Indurado, bordes rmes Base limpia Cicatrizacin espontnea Generalmente nica. Mltiple descartar HIV Bordes puede denidos o irregulares No indurado Base gris/ amarilenta Mltiples Generalmente ausente Pequea Cicatrizacin espontnea precoz 7-90 das

Chancroide

Haemophilus Ducreyi

3-10 das

Frecuente

50 Unilateral Inguinal Indolora Ms frecuente en varn Conuyen Unilateral o bilateral ms frecuente Dolorosa Fstulas Pseudobubones

Linfogranuloma venreo

Chlamydia trachomatis L1-L3

5-21 das

Indolora

Granuloma inguinal

Calymmatobacterium granulomatis

Extensa y progresiva Tejido tipo granulacin Bordes no denidos

7-90 das

Indolora

- Musculoesquelticas: Oligoartritis asimtrica no erosiva. - Gastrointestinales: lceras aftosas en toda su extensin.

Molusco contagioso
ETIOLOGA
Es una infeccin viral benigna de la piel autolimitada, producida por un Poxvirus: Molluscum contagiosum virus (virus DNA).

EVOLUCIN
Cursa con periodos de recurrencias y remisiones que pueden durar desde semanas a aos. S i existe afectacin del sistema nervioso central, la mortalidad es mayor, y la complicacin ms grave es la ceguera.

EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en varones que en mujeres. Los grupos de mayor riesgo son: nios, adultos con actividad sexual e individuos con infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana. S e transmiten por contacto directo (sexual o no), fomites y autoinoculacin.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las lceras se basa en: - Corticoides tpicos potentes. - Triamcinolona intralesional, de 3-10 miligramos/mililitro (inyeccin en la base de la lcera). - Talidomida 100 miligramos/12 horas va oral. - Colchicina: 0.6 miligramos va oral 2 3 veces al da. - Dapsona. En el tratamiento de las complicaciones sistmicas se emplea: - Prednisona 1 miligramo/ Kilogramo/ da. - Azatioprina 2-3 miligramo/ Kilogramo/ da. - Ciclosporina 5-10 miligramo/ Kilogramo/ da.

CLNICA
Las lesiones caractersticas aparecen tras un periodo de incubacin de 2-4 semanas. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de ppulas esfricas, umbilicadas, de tamao variable (1-10 milmetros), que drenan un material denso a la expresin. Pueden aparecer mltiples lesiones pero generalmente menos de 20. Estas lesiones pueden localizarse a nivel de cara, prpados, cuello, tronco (fundamentalmente axilas), regin anal y genital.
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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

ceras vulvares. Figura 5: l

drome de Behce t. Figura 6: Sin

En individuos inmunocompetentes, estas lesiones se resuelven de forma espontnea, tras un periodo de 6 a 9 meses.

DIAGNSTICO
- El diagnstico se establece por los hallazgos clnicos. - El estudio al microscopio con tincin de Giemsa permite visualizar los cuerpos de molusco (Cuerpos de inclusin citoplasmticas).

Es producida por un amplio grupo de microorganismos, siendo el principal agente causal en el momento actual E. coli. S e asocia tambin a infeccin por gonococo y estreptococos.

EPIDEMIOLOGA
Afecta a mujeres en edad reproductiva.

CLNICA
La paciente consulta por dolor intenso, que se incrementan con la deambulacin. A la inspeccin de la vulva se objetiva un labio mayor abultado, enrojecido, caliente y doloroso a la palpacin (Figura 7). S i el cuadro evoluciona puede dar lugar a la aparicin de un absceso. Este absceso tiene tendencia a abrirse de forma espontnea, drenando material purulento. En ocasiones, el proceso puede cronicar, producindose un engrosamiento de la glndula y del tejido que lo rodea.

TRATAMIENTO
Procedimientos fsicos: Curetaje. Criociruga (congelacin de las lesiones durante 1015 segundos) Electrodesecacin o ciruga con lser (casos con lesiones extensas, refractarios a la criociruga). Procedimientos qumicos tpicos: Podolino. cido tricloroactico. Nitrato de plata. El compaero sexual debe ser examinado y tratado.

TRATAMIENTO
- Fases iniciales (si no se ha formado an absceso): antibioterapia asociada a un antiinamatorio. Cloxacilina 500 miligramos/8 horas va oral durante 7 das o Amoxicilina-clavulnico 500 miligramos/8 horas va oral durante 7 das. En pacientes alrgicas a penicilina la alternativa es la administracin de Ciprooxacino 500 miligramos/12 horas va oral durante 7 das.

Bartholinitis
CONCEPTO
Infeccin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino, debido a una obstruccin del conducto de la glndula.
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Figura 7: Bartholinitis.

Figura 8: Foliculitis.

- Fases avanzadas: Drenaje quirrgico. S e realiza en primer lugar la apertura a lo largo de la regin medial de la glndula. S e procede posteriormente al drenaje del material purulento. Mediante una torunda estril se realizara una toma para cultivo de aerobios, anaerobios y gonococo. U na vez drenado el material purulento, se procede a realizar un desbridamiento de las trabeculaciones del absceso, y nalmente se realiza la marsupializacin de los bordes de la glndula a la supercie vulvar. Los cuidados postoperatorios incluyen la realizacin de baos de asiento durante 15-20 minutos 3 4 veces al da las primeras 72 horas.

paros, generalmente originada por el estreptococo o estalococo. S e maniesta como una inamacin local dolorosa (ndulos subcutneos) que peuden evolucionar a la formacin de abcesos y la rotura. Esta inamacin puede afectar a toda la piel de la vulva, produciendo mltiples abscesos y oricios stulosos. S e tratan con antibiticos segn la sensibilidad de la bacteria y con drenaje local. S i es un proceso crnico, puede no responder al tratamiento mdico y comprometer la fascia profunda, requiriendo en algunos casos una vulvectoma.

Lecturas Recomendadas
- Ashley Hill D, Lense J J. Office management of Bartholin`s Duct Cys and Gland Abscess. Am Fam Physician 57 (7). April1.1611-19. 1998. - Blanc B, Boubli L. Leucorrea en Blanc B, Boubli L Ginecologa 2 edicin. Primera edicin espaola. Mosby/Doyma Libros. Madrid. p133-7. 1994. - Centres for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR. 55 (No RR-11):1-95. 2006. - Documentos de Consenso SEGO: Enfermedades de Transmisin Sexual. p 47-110. 1996.

Foliculitis
En la vulva, los folculos pilosos pueden infectarse por grmenes (generalmente estalilococos), formando pstulas. Cuando son pequeas, se puede realizar tratamiento con antispticos locales (yodo-povidona); pero cuando son mas mayores y con inamacin perilesional (fornculos), hay que realizar tratamiento antibitico oral con cloxacilina o cefalosporinas (Figura 8).

Hidradenitis
Es el proceso inamatorio de las glndulas apcrinas que produce obstruccin y rotura de los conductos sudor-

- Documentos de Consenso SEGO: Enfermedad inflamatoria plvica, p 105-34. 2004. - Foster D.C. Vulvar disease. Obstet Gynecol. 100: 145-63. 2002.

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Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

- Hamurgunda V et al: Sisistematic interferon alfa 2b treatment in Beets syndrome. J Reumatol 21:1098, 1994. - Hay P. Sexually transmitted infections (STI), en Shaw, R.W, Soutter W.P, Stanton S.L (editores) Gynaecology 3rd edition. Churchill Livingstone (Elsevier Science Limited). Philadelphia: 901-20. 2003. - Internancional Study Group for Beet Disease: Criterial disease of diagnosis of beet. Lancet 335:1078, 1990.

- National guideline for the management of molluscum contagiosum. Clinical effectiveness group (association of genitourinary medicine and the medical society for the study of venereal diseases). Sex Transm Infect. 75 suppl 1:s80. 1999. - Omole F, Simons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin`s Duct Cys and Gland Abscess. Am Fam Physician 68 (1) July1.135-40. 2003. - Papiris SA, Moutsoupoulos HM: Rare rheumatic disorders: Beet disease. Baillieres Clin Reumatol 7:173, 1993.

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