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Introduccin
Las infecciones del aparato genital interno femenino son enfermedades frecuentes debido a las relaciones sexuales que permiten el aporte de grmenes a su interior y a la proximidad de los genitales externos con la uretra, ano y recto. Por otra parte, los procesos funcionales en la mujer (menstruaciones, partos, puerperios, abortos) son situaciones que se asocian frecuentemente con infecciones de este tipo. Los procesos infecciosos que afectan al tracto genital inferior (vulva, vagina y crvix), son acompaados generalmente de leucorrea, prurito y en algunos casos lceras genitales. Estas infecciones presentan dicultades para su diagnstico, especialmente etiolgico, y de conrmacin de curacin absoluta. Por esto, conocer los cuadros que producen los diferentes grmenes, permitir que el desarrollo ordenado de la anamnesis y la exploracin fsica den el mximo de s. El juicio clnico elaborado sugerir qu pruebas complementarias se precisan para conrmar o descartar diferentes agentes patgenos. U na vez establecida la causa etiolgica se propondr el tratamiento adecuado. Inicialmente conviene conocer la siologa del ujo genital para diferenciar la normalidad de lo patolgico. En las lceras, todas patolgicas, es esencial conocer que el origen no es siempre infeccioso.
Ante una leucorrea se debe: Determinar si es siolgica o patolgica (Figura 1). Evidenciar el o los grmenes etiolgicos (Tabla 1). Indicar un tratamiento ecaz y prevenir las recidivas.
Leucorrea
La leucorrea es un ujo no sangrante que procede del aparato genital femenino. Puede deberse a una secrecin cervical abundante y/o a una excesiva descamacin de la vagina, provocada por lo general por una infeccin baja del aparato genital.
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Saprota Bacilo de Doderlein Staphylococcus epidermidis Corynebacterium diphteriae Patgenos ocasionales Cocos aerobios - Estreptococo alfa - Estreptococo no hemoltico - Estreptococo hemoltico A, C, G. - Estreptococo B agalactiae - Staphylococcus aureus - Neisseria Bacilos aerobios - Coniformes - Proteus-Pseudomonas - lebsiella - Enterobacter - Haemophilus inuenzae Anaerobios - Estreptococo beta - Bacteroides - Fusobacterium - Clostridium Siempre patgenos Gardnerella vaginalis Gonococo Trichomona vaginalis Levaduras Chlamydia trachomatis Treponema Pallidum Bacilo de Ducrey
Hbitos higinicos: Tampones vaginales, uso de compresas o salva-slip continuos, duchas vaginales. Tratamientos previos: Indicaciones y resultados. S ntomas en su pareja o parejas. Inuencia sobre su equilibrio psicolgico.
Exploracin ginecolgica
La exploracin ginecolgica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene previa) y de forma metdica. ulva y perin. S e ha de buscar la presencia de edema, erosiones, lceras, zonas de eritema o presencia de ujo: En la piel del perin, de la cara interna de los muslos, de las regiones perioriciales (Figura 2). En horquilla vulvar (Figura 3). En los oricios de las glndulas de Bartholino y de S kene. En el oricio de la uretra. agina. Tras la colocacin de un espculo de dos valvas, se han de explorar todas las caras de la vagina. S e precisar modicar la orientacin del espculo para tal n. La mucosa vaginal puede ser normal, roja, congestiva o sangrante al contacto. S i se precisa se tomarn muestras para su anlisis. Crvix. S iempre que sea posible se utilizar el colposcopio. S e ha de observar: La presencia de un ectropion, infectado o no. El aspecto de la secrecin cervical, transparente, turbia o purulenta. El estado del endocrvix, tras separar los bordes del oricio cervical externo. S e tomarn las muestras para su anlisis. S e recomienda observar las recomendaciones para la realizacin de la colposcopia: Evitar traumatizar el crvix con el espculo, valoracin sin preparacin, tras la aplicacin de cido actico y lugol. tero y anejos. En el tacto vaginal bimanual se ha de evaluar el tamao, la situacin, la movilidad del tero y los anejos. La exploracin es un acto dinmico y se ha de procurar reproducir la clnica descrita por la paciente para su evaluacin.
ginecolgica), con tratamientos (antibiticos, anovulatorios). S ignos asociados: Escozor, prurito, dispareunia, dolor plvico.
Datos fisiolgicos
Estado siolgico de la vagina: La vagina presenta como datos de normalidad: U n pH cido: 3,8-4,6.
Figura 2: Eritema vulvar.
La acidez est relacionada con la transformacin del glucgeno de las clulas vaginales en cido lctico,
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hecho que depende de la presencia de bacilos de Doderlein y de la impregnacin estrognica. La acidez vaginal protege de infecciones, pero puede favorecer el desarrollo de micosis. Leucorrea siolgica. Tiene un origen doble, la secrecin cervical y la descamacin vaginal. La secrecin cervical: - Preovulatoria. - Aspecto de clara de huevo. - Transparente. - Almidona la ropa. La descamacin vaginal: - Premenstrual. - Aspecto lechoso. La leucorrea solgica no presenta signos funcionales asociados y evoluciona sin tratamiento.
Frotis en fresco; No se observan leucocitos polimorfonucleares, ni esporas, ni hifas micticas ni tricomonas. A favor del carcter patolgico de la leucorrea Caractersticas del ujo (Figura 4). - Abundancia, color variable, olor. - Aparicin despus de relaciones sexuales, interrupcin espontnea o voluntaria del embarazo, parto o maniobras intrauterinas. Existencia de signos funcionales acompaantes: prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor plvico, polaquiuria, disuria. Existencia de alteraciones en la o las parejas sexuales. Frotis en fresco: S e observan leucocitos polimorfonucleares, esporas, hifas micticas o tricomonas. S uele ser necesario cultivo microbiolgico con antibiograma para precisar el o los grmenes responsables, las asociaciones microbianas son muy frecuentes.
lceras vulvares
Caractersticas de la lcera Mltiple, dolorosa, puede ser recurrente Aspecto variable. nicas o mltiples. Blandas o duras. Profundas o superciales
Test de laboratorio Cultivo de la base de la lcera. Serologa sistmica Serologas especcas. Cultivo (Chancroide), Tincin GIemsa (Donovanosis). Tincin campo oscuro (slis) Biopsia Biopsia, inmunouorescencia Biopsia, especialmente para Crohn Cultivos (descartar sobreinfeccin)
Neoplasia vulvar, melanoma Dermatologa: Behcet, pngos Crohn, Pioderma gangrenoso Decbito, traumticas
nica, no dolorosa, bordes elevados, base limpia Mltiples, dolorosas, recurrentes Bordes limpios (Crohn). Base necrtica y bordes redondeados (PG) Puntos de presin directa o traumatismo
Variable, posibilidad metstasis Generalmente ausente Frecuente secundario a sobreinfeccin Sin afectacin
Si no metstasis, aportan poco Mucosa oral (Behcet), oculares Enfermedad intestinal inamatoria (Crohn). PG aislado Presencia de enfermedad incapacitante
cuando se palpa digitalmente, con la mano cubierta con guante (Figura 5). Evaluacin de las adenopatas, si son locales o sistmicas, su consistencia y la presencia de supuracin. Exploracin general, concentrndose en la piel, boca y ojos. Los estudios complementarios: Biopsia de la lcera. Cultivo y extensiones de la base de la lcera. Test serolgicos para ETS.
EPIDEMILOGA
Es ms frecuente en varones, en la tercera-cuarta dcada de la vida. La prevalencia de este sndrome vara desde 1/10.000 en Japn a 1/500.000 en Norteamrica y Europa. En el este del mediterrneo y Asia se asocia con el HLA-B5 y HLA B-51.
DIAGNSTICO
- lceras aftosas: lceras dolorosas con bordes rojos elevados y base necrtica amarillenta, localizndose en las mujeres en la boca y en el rea vulvar. Estas lceras curan sin dejar cicatriz tras un periodo de 1-2 semanas (Figura 6). - Lesiones oculares: Iritis, uvetis anterior y posterior, hipopion, oclusin de vasos retinianos y neuritis ptica. Pueden evolucionar rpidamente hacia ceguera. - Afectacin cutnea: Eritema nodoso, vasculitis cutnea pustulosa. - Patergia: Reaccin inamatoria inespecca de la piel a cualquier erosin o a la inyeccin intradrmica de solucin salina. - V asculares: Aneurismas, oclusiones arteriales y venosas, arteritis coronarias. - Neurolgicas: Hipertensin intracraneal benigna, parlisis de nervios craneales, meningoencefalitis, psicosis, lesiones piramidales y extrapiramidales.
Sindrome de Behet
DEFINICIN
El sndrome de Behet es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la aparicin de lceras bucales y genitales. Los criterios de diagnstico son: lceras recidivantes en la boca y al menos 2 de los siguientes criterios: - lceras aftosas genitales recidivantes. - Lesiones oculares. - Lesiones cutneas. - Prueba de patergia.
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Lesin
Incubacin
Mltiples, pequeas, 2-7 das agrupadas. Base eritema Indurado, bordes rmes Base limpia Cicatrizacin espontnea Generalmente nica. Mltiple descartar HIV Bordes puede denidos o irregulares No indurado Base gris/ amarilenta Mltiples Generalmente ausente Pequea Cicatrizacin espontnea precoz 7-90 das
Chancroide
Haemophilus Ducreyi
3-10 das
Frecuente
50 Unilateral Inguinal Indolora Ms frecuente en varn Conuyen Unilateral o bilateral ms frecuente Dolorosa Fstulas Pseudobubones
Linfogranuloma venreo
5-21 das
Indolora
Granuloma inguinal
Calymmatobacterium granulomatis
7-90 das
Indolora
Molusco contagioso
ETIOLOGA
Es una infeccin viral benigna de la piel autolimitada, producida por un Poxvirus: Molluscum contagiosum virus (virus DNA).
EVOLUCIN
Cursa con periodos de recurrencias y remisiones que pueden durar desde semanas a aos. S i existe afectacin del sistema nervioso central, la mortalidad es mayor, y la complicacin ms grave es la ceguera.
EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en varones que en mujeres. Los grupos de mayor riesgo son: nios, adultos con actividad sexual e individuos con infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana. S e transmiten por contacto directo (sexual o no), fomites y autoinoculacin.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las lceras se basa en: - Corticoides tpicos potentes. - Triamcinolona intralesional, de 3-10 miligramos/mililitro (inyeccin en la base de la lcera). - Talidomida 100 miligramos/12 horas va oral. - Colchicina: 0.6 miligramos va oral 2 3 veces al da. - Dapsona. En el tratamiento de las complicaciones sistmicas se emplea: - Prednisona 1 miligramo/ Kilogramo/ da. - Azatioprina 2-3 miligramo/ Kilogramo/ da. - Ciclosporina 5-10 miligramo/ Kilogramo/ da.
CLNICA
Las lesiones caractersticas aparecen tras un periodo de incubacin de 2-4 semanas. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de ppulas esfricas, umbilicadas, de tamao variable (1-10 milmetros), que drenan un material denso a la expresin. Pueden aparecer mltiples lesiones pero generalmente menos de 20. Estas lesiones pueden localizarse a nivel de cara, prpados, cuello, tronco (fundamentalmente axilas), regin anal y genital.
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