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Anamnesis.

Datos de filiacion
H N:
Apellidos:
Nombre:

Sexo:

Nombre y Direccin de los Padres:


Residencia del Nio:
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ aos y ____ meses
Lugar de Nacimiento:
Tiempo de residencia en la poblacin actual:
Profesin de los Padres:
Varios (religin, raza, lugar de procedencia en caso inmigrante):
Genograma. (hasta tercera generacin).

Consulta actual
Fecha: _____/_____/_____ Edad del nio: ____ aos y ____ meses
Responsable del Envo
Motivo aducido.

Tipo de derivacin e intervalo entre la decisin de consultar y la consulta


Aceptacin del nio
Aceptacin del padre
Aceptacin de la madre
Familiares o acompaantes (Quienes vienen?, Por qu vienen?, Por qu no vienen otros?)

Analisis biografico.
Antecedentas prenatales y perinatales..
Nmero gestaciones previas:
Abortos previos o posteriores:
Planificacin del embarazo:
Cmo fue su embarazo?:
Edad de la madre en el parto: ______ aos. Edad del padre:______ aos
Ingiri medicamentos o sustancias txicas durante el embarazo?
Ingiri algn medicamento?
Durante el embarazo present
....?:
Vmitos
Accidentes/traumatismos
Bocio
Diabetes
Infecciones
Hipertensin
Radiografas
Enfermedades mdicas
Tuvo toxemia o eclampsia?
Tuvo incompatibilidad Rh?

No

Ns/Nc

Duracin del embarazo: _____ meses Cuanto dur el parto?: ______ horas

Recibi alguna medicacin para facilitar el parto?


Existi sufrimiento fetal durante el parto?
El parto fue

Normal Difcil Problemtico Patolgico

Ventosa Forceps Inducin Farmacolgica Cesrea


Cianosis

S No NS/NC

Ictericia: S No NS/NC

Cunto pes al nacer?: ______ kilos y __________ gramos


Hubo complicaciones despus de nacer?
Incubadora: NS/NC No S: _____ das
Lmpara/fototerapia: No S NS/NC
Antecedentes Postnatales o Neonatales.
Lactancia
Materna: _______ meses. Especificar motivo de suspensin:
Artificial durante: _________ meses
Succin:
Problemas al destete
Desarrollo psicomotor y de la conducta
Valoracin general
Mantuvo la cabeza a los: _____ meses
Sonri a los: ______meses
Primeros pasos: ______ meses
Se sent solo a los: _____ meses
Gate a los: ______ meses
Primeras palabras (pap/mam) a los: ______ meses
Dos o ms palabras juntas a los: ______ meses
Habl con soltura a los: ______ meses
Dej de hacerse caca por el da?: ______ meses No dej
Dej de hacerse pis por el da?: ______ meses No dej
Dej de hacerse pis por la noche?: ______ meses No dej
En cuanto tiempo control totalmente el pis y la caca desde que comenz?
Tuvo algn problema congnito?
Tuvo algn problema de salud durante la infancia?
Tuvo problemas de alimentacin en la primera infancia?
Tuvo dolores de panza con frecuencia?

Tuvo dolores de cabeza con frecuencia?


Tuvo dificultades con el de sueo?
Tuvo problemas para despertarse?
Fue llorn de pequeo?
Sigui una evolucin y un progreso adecuados?
En general, fue un beb..? Fcil Normal Difcil Muy difcil
Fue sociable con otras personas?
Cuando quera algo, como era de insistente?
Nivel del actividad en la primera infancia/primeros pasos
Historia mdico-quirrgica.
Vacunacin: Adecuada No adecuada NS/NC
Enfermedades que ha padecido. Secuelas producidas.
Convulsiones.
Sonambulismo.
Prdida del conocimiento.
Cadas.
Terrores nocturnos.
Rigidez.
Distracciones.
Fracturas.
Anginas
Adenoides.
Otitis.
Eczemas.
Bronquitis asmticas.
Diarreas.
Cefaleas.
Vmitos.
Infecciones.
Le han operado alguna vez? No NS/NC S
Total operaciones: ___________

Duraron?: ___________das . Describirlas:


Cmo describira el estado general de salud de su hijo?
Cmo es su odo?
Cmo es su vista?
Coordinacin motora grosera?
Coordinacin motora fina?
Cmo es su pronunciacin?
Tiene algn problema para dormir?
Se orina en la cama por la noche? No S
Se hace caca en la cama por la noche? No S:_____das/sem
Se hace caca en la ropa durante el da? No S:_____das/sem
Tiene problemas con el control del apetito?
Pica Onicofagia Succin del pulgar
Tiene algn problema crnico (>2 aos) de salud? Especificar
Ha tenido algn accidente? Total de accidentes: _____
Hay sospecha de consumo de txicos?
Antecedentes de malos tratos o de abusos fsicos?. Especificar:
Historia de tratamientos
Ha recibido tratamientos con frmacos? Especificar:
Ha recibido tratamientos psicolgico? Especificar:
Desarrollo psicosexual
Menarquia No S a los ______ aos
Menstruacin
Definicin general del carcter del nio
Referida por:
Principal preocupacin o problemas:
Qu estrategias han sido realizadas para corregir estos problemas?
Indicar cuales han tenido xito
En general que porcentaje de veces su hijo termina lo que empieza?

En general que porcentaje de veces su hijo cumple con lo que se le manda?


Con qu frecuencia coinciden los padres en la estrategia de disciplina?
En la vida del nio, hubo algn acontecimiento estresante? No S
Divorcio/separacin padres Accidentes/enfermedades familia
Problemas conyugales Prdida de trabajo de los padres
Cambio frecuente de colegio Mudanzas frecuentes
Problemas econmicos
Presenta el nio alguna caracterstica o sntomas que merezca researse? Describirla:
Estructura familiar
Aspectos sincrnicos/actuales (Estructura familiar)
Estado civil de los padres? Casados UConsensuada Separados Divorciados Viudos
El EC actual es desde hace ______ aos
Cmo de estable ha sido su matrimonio?
Descripcin general de la familia (edad, profesin y rasgos esenciales).
Ciclo Vital:
Casa donde viven
Habitacin individual para el nio/a?
Descripcin global de las caractersticas sociales de la familia (Cmo pasan un da de diario y
un domingo, navidades, cumpleaos y vacaciones estivales)
Aspectos diacrnicos
Viajes y mudanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia; motivos y
valoraciones)
Reaccin de los hermanos al nacimiento del paciente
Relaciones familiares (con los padres, con los hermanos)
Otras circunstancias reseables (especificar para cada una la edad del nio en ese momento y
como creen que influyeron en l, as como quin lo cuenta).
Adopcin (motivo, edad, conoci a sus padres, vivi en instituciones o centros de tutela)
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares psiquitricos. Describir:

Problema/Trastorno mdico
Escuela y amigos
Situacin acadmico/escolar previa
Jardn de Infantes.
Primaria.
Rendimientos generales:
Relacin con amigos. Especificar:
Relacin con maestros. Especificar:
Ha recibido algn programa de educacin especial?. Especificar:
Ha suspendido las clases alguna vez?
Ha sido expulsado colegio?
Ha repetido cursos?
Ha recibido tratamiento adicional para corregir los problemas anteriores?. Especificar:
HISTORIA ESCOLAR.
Edad de Ingreso al sistema escolar:............................
Lugar:........................................................................
Cambios:...................................Motivo:......................
Actitud ante el colegio:..............................................
Problemas especificos? ..............................................
Tipo de dificultades?..................................................
Cuando se detecta aproximadamente?........................
Descripcin detallada.................................................
..................................................................................
Memoria: Tipos.
Motivacin: Intrinseca y extrnseca.
Autoestima: Autoconcepto personal y autoconcepto acadmico.
Autoestima familiar:.............................................
Atribucin causal ante el xito y el fracaso:.................................

Ideas racionales e irracionales:....................................................


Habilidades Sociales:....................................
Integracin e interaccin grupal:
En el hogar, colegio; barrio, etc..............................................
Apoyo Social: Familiar
Amistades
Otros significativos.
Emociones:...................................................................................
Ansiedad:.....................................................................................
HIPTESIS DIAGNSTICA:.................................................................................
Fundamentacin:......................................................................................................
Derivacin:...............................................................................................................
Observaciones:..........................................................................................................
Recomendaciones:.....................................................................................................
Diagnstico Diferencial:............................................................................................
Fecha:..........................................................................................................................
Nombre y firma Profesional:.........................................................................................
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