PROMOCIN DE LA SALUD MENTAL Y PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES: UNA VISIN GENERAL DE EUROPA

Dra. Eva Jan-Llopis, Sjoerd van Alst and Dr. Peter Anderson

1. INTRODUCCIN: Salud Mental en Europa La salud mental positiva es un estado de bienestar en el que el individuo es capaz de desarrollar sus habilidades, hacer frente a las situaciones cotidianas de estrs, trabajar de forma productiva y fructfera adems de contribuir en su comunidad1. La salud mental positiva potencia la cohesin social y el capital social, mejora la paz y estabilidad en el entorno, contribuye al desarrollo econmico de la sociedad y es uno de los principios que comparten las democracias europeas 2. Los trastornos mentales y de conducta as como la mala salud mental estn presentes en todas las edades, en diferentes culturas y grupos poblacionales. Uno de cada cuatro europeos sufrir algn trastorno mental al menos en una ocasin a lo largo de su vida. El coste de los problemas de salud mental se ha estimado entre el 3 al 4% del producto nacional bruto 3. La promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales puede ser una estrategia efectiva para reducir la carga de trastornos mentales y adems han demostrado que contribuyen a promover la salud y el desarrollo econmico y social 4,5. Promocin de la salud mental y Prevencin de los Trastornos Mentales 6,7,8 La promocin de la salud mental tiene como objetivos proteger, promover y mantener el bienestar emocional y social y crear las condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan el desarrollo psicolgico y psicofisiolgico ptimo, as como potenciar la salud mental respetando la cultura, la equidad, la justicia social y la dignidad de las personas. Las iniciativas implican a los individuos (aquellos en riesgo de padecer trastornos mentales, los que los padecen o los que estn recuperndose de ellos) en el proceso de conseguir una salud mental positiva, de mejorar la calidad de vida y estrechar las distancias en las expectativas de salud entre pases y grupos.
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WHO. Strengthening mental health promotion, Ginebra 2001 (fitxa descriptiva nm. 220)

Jan-Llopis, Anderson (2005). Mental Health Promotion and Mental Disorder Prevention: A policy for Europe. Nijmegen: Radboud University Nijmegen. http://www.imhpa.net
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Estimatci de lOIT. http://agency.osha.eu.int/publications/newsletter/8/en/index_23.htm

Jan-Llopis, Barry, Patel, Hosman, ed. (2005). The evidence of mental health promotion: Strategies for Action. Promotion and Education, suplement 2. http://www.iuhpe.org
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WHO (2004). Prevention of Mental Disorders. Effective interventions and policy options. Ginebra: World Health Organization. 6 http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_disorders_sr.pdf

WHO (2004). Promoting Mental Health: concepts, emerging evidence, practice: summary report. Ginebra: World Health Organization. http://www.who.int/mental_health/evidence/en/promoting_mhh.pdf Detels R, McEwan J, Beaglehole R, Tanaka H (2002). Oxford textbook of public health. 4a ed., vol. 1. Oxford: Oxford University Press Mrazek, Haggerty (1994). Reducing the risks for mental disorders: Frontiers for Preventive Intervention Research, National Academy Press, Washington DC
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Prevenir significa literalmenteintervenir o actuar con anticipacin para impedir que algo ocurra. La prevencin de los trastornos mentales se centra en reducir los factores de riesgo, la incidencia, la prevalencia y la recurrencia de los trastornos mentales, as como la duracin de los periodos sintomticos o las condiciones de riesgo para el desarrollo de una enfermedad mental, previniendo o retrasando las recurrencias as como el impacto de la enfermedad en la persona afectada, su familia y la sociedad. La Salud Mental en la agenda poltica europea: A travs de sus Programas de Salud Pblica la Comisin Europea apoya desde hace tiempo el desarrollo de la salud mental en el mbito comunitario y estatal. La Comisin fue un miembro colaborador en la Conferencia Ministerial europea sobre Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) realizada en enero de 2005 y denominada Haciendo frente a las los retos, construyendo soluciones. En la conferencia los Ministros de Salud y los representantes polticos de alto nivel de 51 de los 52 estados miembros de la Regin europea de la OMS firmaron la Declaracin de Salud Mental para Europa 9 y dieron su apoyo al Plan europeo de Accin para la Salud Mental para Europa10 que propone diversas alternativas de actuacin. A travs de la Declaracin, la salud mental y el bienestar mental fueron reconocidos como elementos fundamentales de la calidad de vida y la productividad de los individuos, las familias, las comunidades y las naciones. La Comisin, que actualmente realiza un apoyo activo a la implementacin del Plan europeo de la OMS en Salud Mental, declara que para conseguir una buena salud para todos es necesaria la cooperacin entre la Unin Europea (UE), sus estados miembros y la ciudadana. En este contexto la Comisin acaba de elaborar el borrador del Libro Verde sobre Salud Mental 11, que perfila un marco de trabajo para el intercambio y la cooperacin entre los estados miembros, con el objetivo de incrementar la coherencia de las actuaciones en sectores polticos relacionados y no relacionados con la salud de los estados miembros y el mbito comunitario, as como estimular la participacin de un amplio rango de agentes implicados en la elaboracin de soluciones. A fin de impulsar el debate sobre la relevancia de la salud mental en la UE, la necesidad de desarrollar una estrategia en el mbito de la UE y las posibles prioridades, la Comisin inici en octubre de 2005 un proceso de consulta sobre el Libro Verde, de un ao de duracin, en el que se implicaron instituciones europeas, gobiernos, profesionales de la salud y otros agentes, as como la sociedad civil y la comunidad cientfica. A finales del 2006 la Comisin tiene la intencin de presentar sus resultados sobre el proceso de consulta y su propuesta para desarrollar una estrategia sobre salud mental en el mbito de la UE.

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WHO. Mental Health Declaration for Europe; http://www.euro.who.int/mentalhealth2005. WHO. Mental Health Action Plan for Europe; http://www.euro.who.int/mentalhealth2005

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Comisin Europea. Libro verde Mejorar la salud mental de la poblacin. Hacia una estrategia de la Unin Europea en materia de salud mental. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/consultation_en.htm

Red europea para la Promocin de la Salud Mental y la Prevencin de los Trastornos Mentales. IMHPA. Con el apoyo econmico de la Comisin Europea y del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalua (Espaa) la Red europea para la Promocin de la Salud Mental y la Prevencin de los Trastornos Mentales (IMHPA) dispone de miembros colaboradores en 29 pases europeos, diferentes redes europeas y Organizaciones no Gubernamentales (ONG). La red europea IMHPA (www.imhpa.net) pretende desarrollar una estrategia exhaustiva para abordar la prevencin y promocin en salud mental empleando un enfoque integral de la informacin, la intervencin, la formacin, el desarrollo de polticas, la promocin y la implementacin de programas, intentando combinar la orientacin y el apoyo para el establecimiento de las prioridades polticas con la diseminacin de instrumentos y conocimientos basados en la evidencia.

2. ELABORACIN DEL INFORME: Punto de partida de los informes de pases y estado del informe Durante la conferencia ministerial de la OMS se reconoci que la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales eran, junto con el tratamiento y rehabilitacin, una prioridad para Europa y sus estados miembros. A diferencia de la informacin sobre los sistemas sanitarios que ya ha sido evaluada en diversos pases europeos, la informacin sobre las actividades de prevencin y promocin en salud mental disponible en Europa es muy escasa. Para mejorar la salud mental y las infraestructuras necesarias para ello es importante disponer de un punto de partida que ofrezca informacin sobre las iniciativas existentes, las infraestructuras disponibles y las polticas desarrolladas a nivel regional o estatal. Dicho anlisis puede ayudar a identificar las prioridades en la elaboracin de la agenda. La red IMHPA, en su objetivo de desarrollar una estrategia completa de actuacin, comenz el proceso de anlisis de la situacin en los Estados miembros de la Unin Europea recogiendo informacin sobre polticas, programas, efectivos e infraestructuras para la prevencin y promocin en salud mental. La Comisin Europea alent esta iniciativa, expres su deseo de publicar la revisin de los informes de pases e indic que dicho informe podra ser usado durante el proceso de consulta de su Libro Verde en Salud Mental. Este informe se basa en el trabajo previo de la red IMHPA, en su publicacin reciente Mental Health Promotion and Mental Disorder Prevention: A policy for Europe2, en la informacin recogida a travs del cuestionario IMHPA (www.imhpa.net/infraestructuresdatabase) y, en particular, en el trabajo desarrollado por los colaboradores de los diferentes pases (annexo 1) y las coaliciones de pases 12 creadas en Europa. Este informe presenta una primera visin general sobre la situacin de la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales, describe las polticas disponibles e identifica las reas que convendra desarrollar en los diferentes pases o regiones.
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En este informe la expresin coaliciones de pases hace referencia a un grupo informal de expertos creado por los centros de decisin de los pases, con el objetivo de recopilar datos sobre dichos pases. Si bien en algunos casos se propuso la incorporacin al proceso de los consejos de salud existentes, en lneas generales el trmino coalicin debera interpretarse como un grupo informal de las partes implicadas reunido para dar apoyo a esta iniciativa.

El documento es un primer intento de identificar qu herramientas de trabajo se encuentran disponibles. No es un informe oficial sino ms bien el primer paso hacia la recopilacin de la informacin fundamental sobre las iniciativas puestas en marcha en los pases. La seleccin de la informacin no debera ser interpretada como la nica fuente de actuacin disponible ya que los datos no tienen como objetivo ser una herramienta exhaustiva sino ms bien el comienzo de un proceso que se espera pueda ser ampliado y actualizado. El proceso de elaboracin de los informes de pases: Los miembros de la Plataforma europea (anexo 1) aceptaron la responsabilidad de actuar como ejes centrales de las iniciativas en cada pas. Se acord que la informacin sobre promocin y prevencin en salud mental sera recogida a travs de consultas, de la identificacin de los documentos disponibles, y cuando fuera posible, haciendo partcipes a las principales partes implicadas y aquellos expertos que pudieran ofrecer informacin. El punto de partida fue el cuestionario desarrollado por la red IMHPA en colaboracin con el proyecto HP-source (www.hp-source.net), cofinanciado por la CE, con el objetivo el de de recoger informacin sistemtica sobre infraestructuras, polticas y programas para la promocin y prevencin en salud mental a nivel estatal o regional. El cuestionario IMHPA fue usado como una herramienta para recopilar la informacin. Para completar el cuestionario se acord que, cuando fuera posible, los miembros de cada pas crearan un grupo informal de expertos o una coalicin de pases 12 que pudiera facilitar una adecuada recoleccin de informacin. Para asegurar una heterogeneidad suficiente y obtener una variedad de informacin relevante, la coalicin o el grupo intentaron hacer partcipes al mayor nmero posible de expertos, todos ellos de orgenes diversos dentro del rea de la salud mental, incluyendo profesionales de instituciones gubernamentales y no gubernamentales, universidades, agencias de promocin de la salud y la sociedad civil. Se proporcion una carta de apoyo de la Comisin Europea a todos los centros de decisin de los pases para facilitar la formacin de las coaliciones y estimular la contribucin de las diferentes partes implicadas en la recogida de informacin. La respuesta final al cuestionario fue completada, cuando fue posible, a travs de discusin y consenso entre los miembros de la coalicin del pas. Se realizaron reuniones en 19 pases para completar o discutir el cuestionario. Todas las respuestas al cuestionario fueron incluidas en la base de datos de infraestructuras de IMHPA (www.imhpa.net/infrastructures-database). La informacin recogida en el cuestionario y los contenidos de los debates entre los miembros de las coaliciones quedaron reflejados en un informe que fue distribuido y discutido posteriormente por las diferentes partes implicadas. La metodologa vari de acuerdo con lo que era factible en cada pas. Cada informe sobre los datos de cada pas incluye una seccin que describe el proceso de preparacin y las partes implicadas. Este documento refleja la informacin de los pases tal y como la presentaron los autores, con una edicin posterior muy sencilla. A pesar de que se ha intentado presentar una estructura comn, las aproximaciones individuales en cada pas han impedido conseguirlo en todos los casos, lo que refleja las idiosincrasias propias de cada lugar. Las historias son historias, no son una base de datos rgida y en este sentido aportan una riqueza de informacin. Adems, las historias son slo una primera aproximacin de lo que poda revisarse y describirse en el espacio temporal disponible. Se prev que puedan prepararse ediciones ms completas y actualizadas en el futuro.

Figura 1. Los pases implicados en la iniciativa han sido coloreados en rojo En el caso de Espaa y el Reino Unido los informes se han elaborado a nivel regional e incluyen Catalua para Espaa e Inglaterra y Escocia para el Reino Unido.

3. UNA VISIN GENERAL DE LA SITUACIN EN EUROPA: Los captulos de este informe ofrecen una descripcin de los recursos, las polticas y los programas disponibles para promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales, describen los profesionales responsables de implantarlos en cada pas, proporcionan una lista de los sistemas de monitorizacin, evaluacin e informacin en salud mental y enumeran los retos, oportunidades y avances en promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales en los Estados Miembros de la Unin Europea 13. En el caso de algunos pases, tal y como est indicado en los informes, slo se describe una o dos regiones en lugar de todo el pas. Los siguientes apartados presentan una visin general de Europa basada en la informacin de cada pas y describen las diferencias y similitudes entre ellos. Los ejemplos son nicamente ilustrativos y no deberan considerarse recomendaciones o prcticas basadas en la evidencia. Para obtener una informacin ms detallada se remite al lector a los datos de cada pas reflejados en este documento y a la base de datos de infraestructuras de IMHPA (www.imhpa.net/infrastructures-database). 4 ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y PREVENCIN EN SALUD MENTAL: Compromiso con la prevencin y promocin El inters por la salud pblica ha aumentado entre los pases durante los ltimos aos. Los responsables polticos hacen referencia a la promocin de la salud mental y a los trastornos mentales en documentos escritos, discursos y conferencias de prensa lo que hace pensar que esta cuestin parece ser prioritaria en 25 de los 29 pases que ofrecieron informacin.
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Las cifras y la informacin que presenta este informe con referencia a los estados de la Unin Europea o a los pases europeos corresponde a la informacin recogida en los pases implicados en esta iniciativa (figura 1, anexo I), exceptuando Espaa, que corresponden a Catalua y el Reino Unido, que incluyen Inglaterra y Escocia.

Sin embargo, a pesar de este reconocimiento de los polticos, la prioridad de la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales parece reducirse cuando se trata de transformar las palabras en accin. Los expertos en salud mental de los pases estimaron que la promocin y la prevencin eran poco prioritarias y bsicamente retricas. Las razones para este inmovilismo se relacionan con una inadecuada financiacin y escasas oportunidades de implementacin, incluyendo a menudo una insuficiente informacin de lo que podra implantarse o una falta de infraestructuras para desarrollar estas tareas. La provisin de herramientas con directrices efectivas y simples que dieran apoyo a su implementacin podra estimular la transformacin del inters poltico en accin. Disponibilidad de financiacin Actualmente los recursos invertidos en el cuidado de la salud mental (incluyendo prevencin y promocin) estn lejos de ser proporcionales a los costes derivados de los problemas de salud mental 14. Un informe reciente del proyecto de la Red europea de economa de la salud mental (MEHHN), cofinanciado por la Comisin Europea, describe la proporcin estimada de los presupuestos sanitarios que se destina a la salud mental (figura 2)

Gastos en Salud Mental en la EEA

Figura 2. Porcentaje del total del gasto en salud 15 (MHEEN, 2004) Las figuras correspondientes a Blgica, Espaa y el RU hacen referencia a regiones y no a todo el estado.

Ha sido difcil calcular la financiacin disponible para la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales ya que en muchos casos esta financiacin no ha podido ser identificada dentro de los presupuestos de salud mental, no est enmarcada
____________________________________ 14. WHO (2003). Investing In mental health. Geneva: World Health Organization. 15.MHEEN(2004).http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/implement/wp/mental/docs/ev_20050530_co09_en . pdf

en los presupuestos generales de sanidad y est dispersa dentro de otros conceptos (por ejemplo la educacin). Por lo que parece las tendencias actuales en los presupuestos europeos indican que se han producido cambios insignificantes en la asignacin de de recursos para promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales. En los casos en los que se han producido cambios stos han sido pequeos incrementos. En la mitad de los pases en los que los puede identificarse una asignacin de recursos nacionales para la salud mental, estos han sido otorgados a institutos y/o centros nacionales, a la investigacin, a programas de educacin comunitaria y programas de cribado y deteccin precoz. En una sexta parte de los pases se han destinado importantes fondos no gubernamentales a la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales, particularmente en el mbito de la investigacin. Adems en cuatro quintas partes de los pases se han dedicado fondos no gubernamentales para el apoyo de institutos nacionales o la investigacin, y en tres quintas partes para el apoyo de programas educativos comunitarios, la formacin de profesionales de la salud y la organizacin de congresos, talleres, seminarios o simposios. Tal y como han mencionado varios pases las organizaciones no gubernamentales (ONG) juegan un papel importante en la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales. Por ejemplo en Eslovaquia, las ONG ofrecen muchas actividades que el sector pblico no ofrece a pesar de estar en el pas presentes nicamente desde hace 10-15 aos.

Programas y polticas de aplicacin en diferentes contextos 1. Polticas y programas para la infancia: La salud mental de los nios puede estar en riesgo por factores de tipo social, psicolgico, biolgico y ambiental, adems, los problemas mentales o los trastornos en la infancia pueden ser importantes precursores de los trastornos mentales en la edad adulta. Las polticas gubernamentales nacionales y los programas dirigidos a fomentar un inicio saludable de la vida, promocionar la salud mental y prevenir los problemas de salud mental tempranos en la infancia estn presentes en una tercera parte de los pases. Los programas de asesoramiento prenatal, como los desarrollados en Rumana, y los programas domiciliarios como los realizados por equipos de asesoramiento en salud en Chipre (que pretenden identificar de forma precoz los problemas en la salud mental de los nios y sus familiares e intervenir en caso necesario) tambin estn disponibles en otros pases europeos, en algunos casos como parte de un proyecto cofinanciado por la CE 16. Algunos programas incluyen la reduccin del bajo peso al nacer y el retraso mental haciendo frente a las desigualdades sociales, haciendo prevencin del abuso fsico y otros tipos de violencia o intervenciones con padres divorciados. Es el caso de la iniciativa Sure Start en Inglaterra. Estos programas trabajan con padres, futuros padres, nios y preescolares en comunidades desfavorecidas. Algunos programas efectivos ms amplios incluyen intervenciones familiares basadas en las relaciones, intervenciones basadas en los vnculos afectivos, formacin para padres y programas de educacin emocional.

____________________________________ 16 Puura, K., Davis, H., Papadopoulou, K., Tsiantis, J., Ispanovic-Radojkovic, V., Rudic, N., Tamminen, T., Turunen, M., Dragonas, T., Paradisiotou, A., Vizakou, S., Roberts, R., Cox, A., Day, C. (2002). The European early promotion project: a new primary health care service to promote childrens mental health. Infant Mental Health, 22, 6, 606-624.

La formacin dirigida a los padres tambin est disponible en otros pases. En Australia, por ejemplo, la formacin se centra en aspectos como la competencia parental e incluye formacin sobre las fases del desarrollo, un modelo compartido de paternidad/maternidad, tcnicas de discusin y resolucin de conflictos, estilos de crianza e informacin sobre la ayuda disponible en caso de necesidad. 2. Polticas educativas y programas escolares. Los nios pasan mucho de su tiempo en el colegio, lo que convierte a la escuela en un entorno potencialmente eficiente para llegar al nio y adolescente e influir en su comportamiento, salud mental y desarrollo. Las polticas educativas nacionales y los programas escolares estn disponibles en aproximadamente la mitad de los pases y adems en una quinta parte de ellos las organizaciones no gubernamentales han dado su apoyo al desarrollo de dichas polticas y programas. Las iniciativas para implementar una estrategia escolar holstica estn disponibles en algunos pases. Por ejemplo en Bulgaria los profesores estn sensibilizados y reciben apoyo para lograr el bienestar emocional de los nios; iniciativas dentro y fuera del colegio se centran en el ambiente escolar desde la perspectiva de la eliminacin de malas experiencias y aquellas potencialmente traumticas; programas de asesoramiento psicolgico para nios con fobias especficas y sntomas relacionados y tambin para sus familias. Se ha mencionado que la red de escuelas para la promocin de la salud (health promoting schools) trabaja de forma activa en la promocin de la salud mental en diferentes pases europeos. Por ejemplo, la red austriaca para la promocin de la salud pretende promover la salud somato-psico-social de los estudiantes, profesores y padres, est formada por 120 escuelas y tiene el apoyo por un centro de orientacin en promocin de la salud escolar. Este centro ofrece numerosas fichas descriptivas, guas y descripciones de programas en muchas reas incluyendo aspectos relacionados con la salud mental. En Irlanda el programa de educacin social, personal y sanitaria (SPHE) que incluye la salud emocional es ahora una parte obligatoria del currculum de educacin post-primaria. Se ha constatado la existencia de actividades de prevencin del acoso escolar y de iniciativas especficas contra la violencia en la escuela en diferentes pases, incluyendo Chipre, Holanda o Dinamarca. En Francia siguiendo programas procedentes de EEUU adaptados por franco-canadienses, se han desarrollado e implementado ampliamente algunas intervenciones para reducir la violencia en la escuela. Una evaluacin rigurosa del Programa Olweus de prevencin del acoso escolar en Noruega mostr haber reducido los auto-informes vctimas de acoso en un 42% y los informes de testimonio de acoso en un 52% 17. En otros pases la promocin de la salud mental est integrada en el currculum escolar, como por ejemplo en Malta, donde todos los escolares entre 11 y 15 aos tienen un mnimo de 1 hora a la semana sobre desarrollo social personal a travs del cual se facilita la adquisicin de habilidades para convertirse en ciudadanos responsables, integrarse positivamente en su grupo de iguales y hacer frente a las situaciones cotidianas del da a da y a los factores de estrs.
____________________________________ 17 Olweus, D. (2004). The Olweus Bullying Prevention Programme: Design and implementation issues and a new national initiative in Norway. In P. K. Smith, D. Pepler, & K. Rigby (Eds.), Bullying in schools: How successful can interventions be? (pp. 13-36). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Finalmente en algunos pases tambin se han desarrollado sistemas escolares para la deteccin precoz de adicciones o enfermedades mentales (trastornos alimenticios, trastornos de ansiedad y depresin, entre otros). En Luxemburgo por ejemplo se han realizado esfuerzos para favorecer la toma de conciencia sobre la presencia de problemas de salud mental y adicciones en la escuela y se han desarrollado cursos educativos para profesores y alumnos dirigidos a la prevencin del suicidio y la deteccin precoz de problemas de salud mental.

3. Polticas de empleo. Los dos principales estresores relacionados con el trabajo que pueden empeorar la salud mental en la vida adulta son el estrs en el lugar de trabajo (incluyendo aquel originado por unas malas condiciones de trabajo) y el desempleo. En dos quintas partes de los pases se han identificado polticas nacionales o regionales de empleo y programas especficos para la promocin de la salud mental en el trabajo. Las intervenciones referidas con mayor frecuencia en los diferentes pases son la reduccin del estrs y el manejo eficaz de ste. Otras intervenciones incluyen el reconocimiento de la depresin o la prevencin del tabaquismo en el lugar de trabajo, como por ejemplo los servicios para los trastornos por uso de sustancias y depresin descritos en Malta. Otras formas de promocin de la salud mental en el trabajo son los programas para mejorar la salud de los trabajadores, descritos en Alemania y otros pases. El programa escocs Salud en el trabajo premia a los empresarios que demuestran un compromiso para mejorar la salud de sus trabajadores y ofrece beneficios a los trabajadores y empresarios para crear una fuerza de trabajo ms sana, motivada y reducir el absentismo por motivos de salud. En algunos de los nuevos estados miembros, como por ejemplo en Polonia, los programas en el lugar de trabajo tambin han tenido en cuenta las consecuencias de los dramticos cambios socioeconmicos y el desempleo. 4. Polticas para prevenir la depresin, la ansiedad y el suicidio. La depresin es la segunda causa de incapacidad laboral en la Unin Europea y la ansiedad es muy prevalente en Europa. La depresin tambin aumenta el riesgo de suicidio, fenmeno que en la Unin Europea provoca ms muertes que los accidentes de trfico, los homicidios o el HIV/SIDA 18. Existen polticas para prevenir la depresin, la ansiedad y el suicidio en ms de la mitad de los pases. Los programas nacionales para prevenir el suicidio abordan diferentes aspectos. Por ejemplo en Bulgaria la prevencin del suicido hace referencia a la capacidad de los servicios especializados y los generalistas de evaluar la conducta suicida, la sensibilizacin del pblico hacia el intento de suicidio y sus desencadenantes y la asociacin entre enfermedad mental y suicidio.

____________________________________ 18 Green Paper Improving the Mental Health of the population. Towards a strategy on mental health for the European Union. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/consultation_en.htm

En siete pases existen lneas de ayuda para personas en situacin de desesperacin. As por ejemplo, en Suecia un servicio telefnico apoya a las personas en situacin de riesgo suicida y en Blgica se ha desarrollado una lnea permanente de ayuda electrnica para los mdicos generales a fin de mejorar su formacin en depresin y prevencin del suicidio a travs de un grupo de expertos que opera por va telemtica y un currculum interactivo en prevencin de este fenmeno. Tambin existen iniciativas comunes a algunos pases europeos, como en Noruega que pretenden restringir el acceso a los medios para cometer suicidio, incluyendo armas, medicinas y venenos. La reduccin del suicidio parece ser mayor empleando una combinacin de medidas, como se ha hecho en Noruega, Dinamarca o Finlandia. Durante los ltimos 20 aos, por ejemplo, Dinamarca ha experimentado una reduccin del 60% en sus tasas de suicidio, probablemente debido a una combinacin de polticas y programas, incluyendo la reduccin de la accesibilidad a los medios para cometer suicidio, un mejor tratamiento psiquitrico y fsico despus del intento de suicidio, una mayor estabilidad social y cultural, un mayor esfuerzo en prevencin y un mejor acceso a los servicios de asesoramiento telefnico y los servicios de urgencias psiquitricas. 5. Polticas para combatir la pobreza y exclusin social. La pobreza es un factor de riesgo primordial para el desarrollo de patologa mental, ya que favorece la depresin y los problemas de salud mental relacionados. A medida que aumentan los diferenciales en los ingresos aumenta el riesgo de enfermedad mental, siendo la pobreza un factor desencadenante de exclusin social y viceversa. Se han detectado polticas o programas nacionales para reducir la pobreza y la exclusin social en aproximadamente dos terceras partes de los pases. La reduccin de la precariedad econmica a travs de medidas como el apoyo a familias en riesgo, a personas sin techo o el desarrollo de planes generales contra la pobreza estn presentes en diferentes pases, e incluyen diversos aspectos como por ejemplo las medidas para reducir la precariedad econmica en la Estrategia contra la pobreza de Letonia. La exclusin social tambin puede ser consecuencia del racismo, las desigualdades, la discriminacin, la estigmatizacin o el padecer una enfermedad mental. Entre las polticas contra la exclusin social destaca, por ejemplo, el informe ingls De Aqu hasta la Igualdad que establece el marco para la creacin de un programa continuado para que las personas recuperen sus derechos. La concepcin a largo plazo del programa pretende permitir que personas de cualquier edad afectas por problemas mentales puedan vivir como ciudadanos iguales. Se pretende abordar el estigma y la discriminacin asociada a un amplio nmero de condiciones, incluyendo el estrs y ansiedad, demencia, depresin o la esquizofrenia, trabajando en equipos multidisciplinares que incluyan al gobierno, el voluntariado y las organizaciones privadas. Para poder argumentar la implantacin de dichas polticas resulta necesario identificar y medir el impacto en la salud mental de polticas sociales ms amplias. Una iniciativa codirigida por el Ministerio de Salud de Portugal iniciar un proyecto piloto en 2006 para evaluar el impacto sobre la salud mental de polticas sociales y pblicas ms amplias. 6. Programas segn el contexto de aplicacin: Es difcil realizar una revisin completa de los programas sobre prevencin y promocin de la salud mental disponibles o implementados en los pases segn el contexto de 10

aplicacin, ya que dicha informacin no est fcilmente disponible y los programas son implementados por diversas organizaciones y agentes que a menudo no son conocedores los unos de los otros. Los sistemas de informacin como la base de datos IMHPA sobre programas de prevencin y promocin en salud mental (www.imhpa.net/programmesdatabase) suponen un primer intento de recopilar y describir los programas disponibles y sus resultados. Para los propsitos de este informe los programas identificados fueron divididos en 8 categoras: 1)Programas desarrollados en el domicilio , 2)escuela,3)lugar de trabajo, 4)servicios de atencin primaria, 5)hospitales y clnicas, 6)dispositivos para la Tercera Edad, 7)iglesias, clubes, centros recreativos y 8)programas en Internet. La Figura 3 es una estimacin de la disponibilidad de programas segn el escenario o contexto de aplicacin en los 22 pases que proporcionaron informacin especfica (www.impha.net/infraestructures-database).

Figura 3. Disponibilidad de programas en los diferentes pases europeos Informacin procedente de Austria, Blgica, Croacia, Chipre, Repblica Checa, Inglaterra, Estonia, Francia, Grecia, Hungra, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Polonia, Portugal, Rumania, Escocia, Eslovaquia, Eslovenia, Espaa y Suecia.

5. RECURSOS PARA FOMENTAR LA IMPLEMENTACIN: Profesionales en promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales. El personal disponible para la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales es muy variado a lo largo de Europa. Los perfiles profesionales ms habituales incluyen a los profesionales en salud mental, la salud pblica o los especialistas en promocin de la salud, aunque profesionales de otras procedencias (por ejemplo profesores, trabajadores sociales, polica..) estn tambin involucrados en la implantacin de las actividades de promocin y prevencin. Por otro lado existe una gran variabilidad en el nivel de formacin de los profesionales, el apoyo que reciben o la posibilidad que tienen de dedicar su tiempo a la promocin de la salud. Algunos pases como Holanda tienen trabajadores especializados en la promocin y prevencin en salud mental. Otros pases incluyen profesionales en salud mental como psiclogos, psicoterapeutas, psiquiatras o enfermeras psiquitricas que tienen incluida la prevencin y promocin como parte de sus actividades. Otros pases como por ejemplo Turqua, intentan integrar los servicios de prevencin en salud mental en la atencin primaria. En Italia se emplea un cuestionario auto administrado para evaluar el bienestar psicolgico de los propios profesionales de la salud.

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Sin embargo, debido a la relativa juventud de esta rea y a la falta de recursos suficientes, en la mayora de pases tal y como se describe en Grecia los profesionales de diferentes campos incluyen la promocin de la salud mental y la prevencin primaria slo como una pequea parte de su actividad, siendo los profesionales en salud mental los que estn ms intensamente vinculados en las actividades de prevencin secundaria y terciaria. Educacin y formacin: Aunque no est constituido como una especialidad diferente en la mayora de pases, por ejemplo en Croacia, la Repblica Checa y Holanda, existe una educacin pregrado en promocin y prevencin de la salud mental, que se ofrece en facultades como la de medicina, humanidades, magisterio, trabajo social o salud pblica. La formacin especfica de postgrado no est en general disponible en Europa pero la promocin y prevencin en salud mental en mayor o menor medida forma parte de masters en salud pblica, en promocin de la salud o de estudios de postgrado en facultades de enfermera o psicologa. La formacin especfica para aquellos que ya se encuentran trabajando en el terreno es escasa y en los lugares en los que est disponible, como por ejemplo en Inglaterra, parece ser ad-hoc y aunque se ha testado y llevado a cabo una formacin a nivel nacional en algunas de las regiones NIMHE, no existe compromiso para continuar formando y dando apoyo a la formacin de aquellos que se dedican a este trabajo. La formacin y el apoyo de los trabajadores en promocin y prevencin en salud mental es crucial para la efectividad de los programas y determinar la calidad de los resultados de las acciones implementadas. Adems de las personas que habitualmente se encargan de la prevencin y promocin, muchos pases destacaron que una de las reas a explorar y en la que habra que mejorar la inversin es en la formacin de los profesionales de atencin primaria y secundaria, ensendoles estrategias prcticas para la promocin de la salud mental y el bienestar (diferencindolo del tratamiento de los trastornos mentales), estrategias que son tan necesarias en la prctica del da a da. Otros pases como Finlandia, Irlanda y Holanda han identificado la creacin de equipos de investigacin, el nombramiento de un profesor de promocin y prevencin de la salud mental y la colaboracin internacional como posibles avances para reforzar la formacin de los trabajadores a nivel estatal. Apoyo para la implementacin de los programas Los Planes de Actuacin, los programas y las polticas en salud mental no slo necesitan ser elaborados, tambin deben ser implementados. En menos de uno de cada tres pases los gobiernos han desarrollado polticas para apoyar la implementacin. Es esencial realizar ms esfuerzos para conseguir recursos suficientes para impulsar la accin y mejorar las intervenciones disponibles. A pesar de la escasez de fuentes formales de apoyo para la implementacin, las actividades han podido llevarse a cabo en diferentes grados y la mayora de pases refieren un perfil multidisciplinario de los agentes de prevencin y promocin. Por ejemplo, en Inglaterra, las redes ms amplias de implantacin en las localidades agrupan a profesionales de atencin primaria, profesores, gobernantes, consejeros municipales, profesionales de la atencin domiciliaria, agentes de desarrollo comunitario, 12

coordinadores de transporte, trabajadores del sector del ocio, trabajadores sociales, polica, agentes de vigilancia, trabajadores de prisiones y otros trabajadores de los servicios de salud mental. En Irlanda el asociacionismo y el trabajo intersectorial son parte integral de la promocin de la salud y parece existir una mayor implicacin con agencias oficiales y no oficiales y con colaboradores comunitarios o sociales.

6. EVALUACIN Y MONITORIZACIN: La investigacin en salud mental ayuda a entender y mejorar el conocimiento sobre los determinantes y factores de riesgo de las enfermedades mentales y la prevalencia de los trastornos mentales. La investigacin ofrece informacin sobre el impacto y la efectividad de los programas y polticas, adems de identificar aquellas intervenciones que pueden tener algn efecto indeseado o perjudicial. Desafortunadamente slo una minora de los pases europeos incluyen la evaluacin de los programas en la cultura de la salud pblica. 1. Evaluacin de los programas: eficacia, efectividad y coste-efectividad. Aunque slo 4 de 30 pases refieren tener polticas nacionales oficiales de apoyo de programas de investigacin en salud mental, es posible que exista mayor financiacin informal en otros pases. Hasta la fecha las evaluaciones se han restringido prcticamente a los estudios que determinan la eficacia de una intervencin determinada en una situacin experimental. Estas han sido llevadas a cabo fundamentalmente en universidades o instituciones de investigacin, como por ejemplo en Finlandia, Irlanda, Holanda y el Reino Unido. En cualquier caso la evaluacin de programas sigue siendo escasa en Europa y en la mayora de los casos contina llevndose a cabo en situaciones experimentales ms que en el mundo real. Existen todava menos evaluaciones de coste-efectividad de las intervenciones de prevencin o promocin, un problema que afecta no slo a Europa sino tambin al resto del mundo. Estos resultados son consistentes con las bsquedas bibliogrficas realizadas por la red IMHPA en su intento de reunir y describir las iniciativas de evaluacin de los programas sobre promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales. Por ejemplo, tomando el patrn basado en la evidencia propuesto para la salud pblica, las bsquedas sistemticas sobre ensayos clnicos aleatorizados dieron lugar nicamente a un pequeo nmero de programas europeos publicados, comparados con un nmero mucho mayor de estudios realizados en EEUU (www.impha.net/programmes-database). El mismo resultado se obtuvo con otros tipos de diseos de evaluacin aceptados. El Grupo de Trabajo sobre Salud Mental de la Comisin Europea ha promovido la creacin de un Equipo de Trabajo sobre Evidencia que est finalizando un documento en el que se enumeran los diferentes tipos de evaluaciones en promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales y se ofrecen recomendaciones para futuros desarrollos. Este documento estar disponible en el apartado sobre salud mental de la pgina web de la Comisin Europea a principios del 2006. Algunas de informes de pases describen algunas de las razones de este escaso nmero de procedimientos de evaluacin. En Chipre, donde al igual que en muchos pases las evaluaciones sobre eficacia y coste-efectividad todava estn pendientes de llevarse a cabo, refieren una escasa tradicin de investigacin en las unidades de salud mental y los servicios pblicos en general as como un escaso nmero de centros universitarios y de investigacin adecuadamente dotados para ello. 13

2. Evaluacin de las polticas: La evaluacin del impacto de las polticas disponibles es incluso menos frecuente que la evaluacin de los programas y la evidencia actual disponible sobre los resultados en salud de las polticas gubernamentales es incompleta en el mejor de los casos. A pesar de la importancia de la evaluacin slo 9 de 31 informes de pases reflejaron algn tipo de evaluacin de las polticas nacionales de promocin de la salud mental y/o prevencin de los trastornos mentales. Por ejemplo, en Noruega se public recientemente una evaluacin completa de los avances provisionales en el programa gubernamental de salud mental para 1999-2008, que inclua programas especficos por sectores como por ejemplo el programa nacional para la salud mental en escuelas. Sin embargo y por desgracia, tanto para la evaluacin de programas como de polticas, la presencia de cualquier tipo de evaluacin no tiene porque ser suficiente ni el mejor de los usos posibles de los recursos. Es crucial asegurar que la evaluacin sea de gran calidad, ya que, tal y como ha ocurrido en algunos casos, si se emplea metodologa no adecuada los resultados no sern fiables. Esto puede ocurrir cuando la evaluacin no est planificada al mismo tiempo que la poltica sino a posteriori, momento en el que puede ser demasiado tarde para aplicar la mejor de las metodologas posibles para la evaluacin. En otros pases, por ejemplo en Inglaterra, Estonia, Grecia, Polonia y Eslovenia, las polticas de salud nacionales y las de prevencin de trastornos mentales pueden ser evaluadas de forma regular y estructural. Los mtodos de evaluacin pueden ser en ocasiones inapropiados y todava deben ser mejorados a lo largo de Europa. 3. Monitorizacin Los sistemas de monitorizacin de la implementacin de polticas o programas de prevencin y promocin han sido descritos en algo menos de las dos quintas partes de los pases. Por ejemplo en Irlanda una revisin reciente de la Estrategia Nacional sobre Promocin de la Salud (2004) ofreci una revisin de las prcticas en promocin de la salud mental a nivel regional y nacional. La iniciativa a partir de la cual se elabor este informe se inici como una prueba piloto para explorar las posibilidades de monitorizar la situacin de la prevencin y promocin en salud mental en Europa. La monitorizacin de la salud mental de la poblacin es ms frecuente. Muchos pases tienen sistemas de monitorizacin para evaluar la salud mental poblacional, por ejemplo los registros nacionales hngaros sobre morbilidad y mortalidad, que han sido en algunos casos completados por medio de estudios de investigacin. En Blgica se han recopilado algunos indicadores sobre salud mental a travs de la Encuesta de Salud realizada cada cuatro aos sobre una muestra representativa de la poblacin, con ms de 10000 entrevistados. Al igual que se ha mencionado en otros proyectos cofinanciados por la CE, existen todava pocos sistemas de monitorizacin que recopilen datos sobre salud mental comparables entre s a nivel europeo (Mental Health Status Report 19; Mindful 20).
____________________________________ 19 European Communities (2004). The State of Mental Health in the European Union. European Commission. http://europa.eu.int/comm/health/ph_projects/2001/monitoring/fp_monitoring_2001_frep_06_en.pdf. 20 Mental Health Information and Determinants for the European Level (MINDFUL), Interim technical implementation report 13 May 2005. http://www.stakes.fi/mentalhealth/mindful.html

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De forma especial destaca la escasez de indicadores que midan la salud mental positiva, ya que las encuestas disponibles nicamente ofrecen un dibujo de la morbilidad psiquitrica y no una descripcin completa del estatus de salud mental poblacional. 7. RETOS, OPORTUNIDADES Y AVANCES: Aunque existen diferencias, muchos de los retos que deben afrontar los pases europeos en relacin a la promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales son similares. Uno de los mayores retos parece ser la escasez de financiacin. En Letonia, por ejemplo, la promocin de la salud mental y la prevencin no parecen ser actualmente una prioridad; la financiacin de la salud se dirige hacia otras prioridades como asegurar los tratamientos farmacolgicos o costosas intervenciones quirrgicas. En Turqua en los ltimos aos los recursos para la salud mental son todava limitados en relacin a la magnitud de la tarea. La mayora de pases y regiones, incluyendo Croacia, la Repblica Checa, Inglaterra, Noruega, Polonia o Portugal, refieren enfrentarse al mismo reto. La promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales es un asunto intersectorial que implica a agentes de diferentes mbitos. La cooperacin entre estos sectores parece ser difcil en numerosos pases y por ello es percibido como un reto. En Austria, por ejemplo, la cooperacin resulta difcil por tratarse de un estado federal, donde muchas de las responsabilidades dependen de las regiones. Adems de la falta de cooperacin debida a las estructuras polticas, parece haber tambin una falta de cooperacin entre las organizaciones gubernamentales nacionales y otras organizaciones no gubernamentales, tal y como describe Polonia, donde por ejemplo ambos tipos de organizaciones estn desarrollando diferentes programas sobre alcohol y otras drogas. Diferentes pases europeos tambin resaltan la importancia y el escaso desarrollo de la evaluacin y la investigacin sobre coste efectividad. En Bulgaria, por ejemplo, al igual que en muchos pases la falta de investigacin en coste-efectividad ha contribuido probablemente a infravalorar las contribuciones positivas de las actividades en salud mental. En otros pases, como por ejemplo Finlandia y Holanda, los estudios sobre costeefectividad son tan necesarios como en Estonia donde, a pesar de tener una masa crtica de trabajadores en salud mental a nivel nacional y local, es necesario mejorar los estudios de coste-efectividad y las actividades de promocin de la salud. En algunos pases europeos tambin sera aconsejable un cambio de estrategia. En Blgica, la Repblica Checa y Latvia, por ejemplo, prevalece el modelo basado en el tratamiento. Dicho enfoque debera modificarse para poder mejorar la situacin de la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales. Finalmente se han identificado como barreras clave la falta de organizaciones nogubernamentales, de inters poltico para implementar las polticas establecidas en documentos gubernamentales, de formacin en el currculum universitario y de cooperacin entre agencias estatales con financiacin para realizar actividades de promocin de la salud mental. Deben desarrollarse estrategias para hacer frente a estos problemas y trasladar la evidencia en prctica. A pesar de los retos pendientes se han realizado grandes avances en Europa y la promocin de la salud mental y la prevencin de los trastornos mentales se ha convertido en un tema de debate en pases tan diversos como Austria, la Repblica Checa, Estonia o Portugal.

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Uno de los mayores avances percibidos en muchos pases y regiones, incluyendo Catalua, Italia, Latvia, Lituania, Polonia, Rumania, Escocia, Eslovenia y Turqua es la implementacin o preparacin de un Plan de Accin Nacional en Salud Mental o aspectos relacionados con la salud mental (por ejemplo la eliminacin del estigma, el suicidio y las drogas). Los Planes de Accin Nacional tienen diferentes objetivos y adoptan diversas estrategias para aumentar la competitividad para implicar a diferentes sectores. El gobierno de Malta, por ejemplo, est diseando un estrategia nacional para aumentar la competitividad de la economa local a fin de crear riqueza y empleo. El Ministerio de Salud ha resaltado que la salud mental genera un coste significativo para la economa local siendo necesario implementar programas adecuadamente financiados para mejorar el bienestar mental a travs de estrategias de promocin, prevencin e intervencin precoz. Otro gran avance es la diversidad de iniciativas, incluyendo aquellas promovidas por proyectos cofinanciados por la Comisin Europea o a nivel nacional, o bien aquellos iniciados por ONG s, universidades o Ministerios de Salud. Estas iniciativas han aumentado el inters por la salud mental en las esferas polticas, profesionales y pblicas, propiciando un cambio positivo en el enfoque sobre la enfermedad mental y la salud mental. Es el caso de Lituania, el primer nuevo estado miembro de la Unin galardonado con una importante subvencin de la Comisin Europea dentro del Programa de Salud Pblica, a fin de desarrollar la salud mental en nios y adolescentes. Finalmente, tal y como muestran los informes de pases, existe un gran nmero de programas, proyectos y actividades que cubren todo el espectro de edades desde el nacimiento hasta la tercera edad. Adems muchos sectores diferentes estn implicados incluyendo la educacin, empleo y justicia. Quizs lo ms importante es la creciente concienciacin de que las polticas que abordan la pobreza y la falta de inclusin social son importantes para prevenir los trastornos mentales y promover la salud mental. 8. CONCLUSIONES: Existe una gran variedad de iniciativas y actividades en los estados miembros lo que refleja la riqueza de Europa y destaca el valor aadido de la monitorizacin, la informacin compartida y la cooperacin. Este informe refleja que se est llevando a cabo cierta actividad en prevencin y promocin de la salud mental en los pases europeos. Algunas actividades se basan en la evidencia, estn coordinadas y son sostenibles, mientras que otras son ms ad-hoc y requieren un mayor soporte y sostenibilidad. La disponibilidad de recursos, de actividades e infraestructuras vara entre los pases, reflejando las diversas realidades de los sistemas de salud, la historia poltica y las tradiciones en la manera de concebir la relacin entre la salud pblica y la salud mental. Sin embargo este informe refleja cambios importantes en este mbito: existe un inters poltico y especialmente profesional, hay actividades sobre las que seguir construyendo y muchos pases muestran similitudes en la disponibilidad de los programas y su implementacin. Por otro lado las diferencias entre los pases reflejan diferentes puntos de partida para las actividades en prevencin y promocin de la salud mental. Existen adems retos comunes. Persiste una falta de entendimiento de la salud pblica y pocas iniciativas llevan a cabo enfoques intersectoriales. Una tendencia dominante, orientada hacia la psiquiatra y la enfermedad mental, tiende a ceir los esfuerzos en el tratamiento, de manera que el bienestar de la poblacin se plantea (en algunos pases ms que en otros) como una segunda o tercera prioridad. 16

A pesar de la variedad en las actividades desarrolladas no est garantizado un impacto positivo. Es crucial que los programas a implementar se basen en la evidencia, sean evaluados y mejorados continuamente. La falta de claridad en los conceptos, la dificultad para reunir informacin, la falta de informacin sobre la salud mental, las dificultades para establecer comparaciones entre aquellos pases que s disponen de estos programas, as como la falta de infraestructuras en prevencin y promocin de la salud mental, la falta de formacin de los trabajadores o el escaso soporte a la implementacin parecen entorpecer el progreso y han sido identificadas como reas potenciales de desarrollo en el futuro. Sin embargo los resultados de este informe son alentadores e identifican un potencial de desarrollo en este campo. Es remarcable la iniciativa, el inters y apoyo de cerca de 240 profesionales que han ofrecido informacin y apoyo en las reuniones de discusin. Esta iniciativa comenz como un proyecto piloto que deba desarrollarse en un periodo corto de tiempo. Sin embargo la participacin de profesionales, en algunos casos de mbitos muy diferentes, permite afirmar que las partes implicadas y los trabajadores estn alerta, implicados y comprometidos en la promocin y prevencin en salud mental. Una vez identificados los dficits el reto contina a escala estatal para seleccionar las prioridades y ofrecer las herramientas y el apoyo necesario para el desarrollo de las infraestructuras y recursos a fin de continuar mejorando la salud mental. Este apoyo, sea cual sea su formato o extensin, puede ser usado eficientemente a travs del compromiso e implicacin en las iniciativas existentes y la aplicacin de la evidencia en la poltica y la prctica. Finalmente, tal y como han destacado algunos pases la participacin en la poltica transfronteriza europea e internacional, as como las actividades y redes de investigacin han jugado un papel importante para garantizar el desarrollo de iniciativas de alta calidad, innovadoras y sostenibles a nivel estatal. La Comisin Europea ha contribuido a este desarrollo y la reciente ampliacin de la Unin Europea ha abierto esta oportunidad a los nuevos estados miembros, al igual que a los pases adheridos y candidatos. El apoyo creciente y continuado de la Comisin y otras organizaciones internacionales como la OMS en las colaboraciones internacionales contribuir al desarrollo de las prcticas de prevencin de los trastornos mentales y promocin de la salud mental a nivel comunitario y estatal.

RECOMENDACIONES GENERALES: 1. Los dficits identificados en los pases pueden con frecuencia afrontarse y superarse fortaleciendo y desarrollando las infraestructuras y los proyectos existentes y/o el trabajo intersectorial con los colaboradores. 2. A nivel estatal es fundamental desarrollar planes de actuacin claros en prevencin y promocin, basados en la evidencia, y que permitan guiar el proceso de toma de decisiones dirigido a la implementacin. 3. Existe una necesidad urgente de dar soporte a la implementacin de actividades en todos los pases, a travs por ejemplo de guas para orientar esta implementacin.

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4. Debe reforzarse la evaluacin de forma urgente a nivel estatal y en el conjunto de Europa, incluyendo la evaluacin del impacto y el coste-efectividad de las intervenciones en diferentes mbitos. Para ello deben emplearse metodologas apropiadas y bien diseadas. 5. Deberan identificarse los recursos e infraestructuras disponibles en Europa para disponer del marco europeo y apoyar el desarrollo de proyectos colectivos, la investigacin, monitorizacin y recogida de informacin entre los pases.

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