Está en la página 1de 2

Certificado de Ingresos y Retenciones Ao Gravable 2012

Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario

Retenedor

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

7. Primer Apellido

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

8 0 11. Razn Social

1 0

7 9 9

ALCALDA DE SARAVENA
24. Cd. Tipo de documento C:C 25. Nmero de docuemnto de identificacin 63,539,535 Apellidos y nombres

Asalariado

BUSTOS
26. Primer apellido 32. Fecha de Expedicin

ESPARZA
27 Segundo apellido

RUTH
28. Primer Nombre

MILENA
29 Otros Nombres
314 Cd Dpto. 35. Cd. Ciudad/ Municipio

Periodo de la Certificacin

33. Lugar donde se practic la retencin

30. DE:

2012 1

31. A:

2012 # 31

2012 12

12

Saravena

8
Valor

36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) Concepto de los aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales Firma del Retenedor

# # # # # #
Valor

9,986,844 832,237 0 0 0 10,819,081


367,200 367,200 0

# # # #

Datos a cargo del asalariado


Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido

Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loterias, rifas, apuestas y similares Otros
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)

# # # # # # #

Total retenciones ao gravable 2012 (Sume casillas 46 y 60)


Item

54 55 56 57 58 59 0 60 61
63. Valor Patrimonial

0 0

62. Identificacin de los bienes posedos

1 2 3 4 5 6 7 8

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2012 Identificacin de las personas legalmente a cargo


Item

64
66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco

65. C.C. o NIT

1 2 3 4 Certifico que durante el ao gravable de 2012: 1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria. 2. Mi patrimoio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT (4.500 x $ 22,054 = $99.243.000) 3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas. 4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 3.300 UVT (3.300 x $ 22,054 = $72.778.000) 5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT (2.800 x $ 22,054 = $61.751.000) 6.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($61.751.000) 7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500 UVT ($99.243.000)

Firma del asalariado:

Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2008 .

Original: asalariado

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.

Certifico que durante el ao gravable de 2004: Certifico que durante el ao gravable de 2005: