Linfoma Hodgkin

Generalidades
Dentro del amplio grupo de los linfomas, el linfoma de Hodgkin es
separado de todas las demás formas, que en conjuntos constituyen
al grupo de los Linfomas No Hodking. El linfoma Hodking es clínica
e histopatológicamente distinto de los linfomas No Hodking.
Además, tiene un tratamiento único lo cual confiere importancia
clínica a la diferenciación ente linfoma de Hodking y No Hodking.
Existen varias formas de clasificar las neoplasias linfoides. Entre
ellas las más importantes son la clasificación Working Formulation
y la clasificación de la OMS.
CLASIFICACIÓN DE LA OMS
I.NEOPLASIA DE PRECURSORES DE CELULAS B
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO
II. NEOPLASIA DE CELULAS PERIFERICAS (MADURAS)
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN
DIFERENCIADO
LEUCEMIA PROLINFOCITICA
LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO
LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS)
LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
PLASMOCITOMA/MIELOMA
LINFOMA DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT)
LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO
LINFOMA FOLICULAR (I, II, III)
LINFOMA DE ZONA B MARGINAL NODAL
LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO
LINFOMA BURKITT
III. NEOPLASIA DE PRECURSORES DE CELULAS T
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T
IV. NEOPLASIA DE CELULAS T PERIFERICAS (MADURAS) y NK
LEUCEMIA PROLINFOCITICA T
LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES
LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA
LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO (HTLV-I)
LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL)
LINFOMA ENTEROPATICO
LINFOMA HEPATOESPLENICO
PANICULITIS SUBCUTÁNEA
MICOSIS FUNGOIDE/SEZARY
LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTÁNEO PRIMARIO
LINFOMA T PERIFÉRICO
LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO
LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO
V. LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMA DE HODGKIN NODULAR DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO
LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO
ESCLEROSIS NODULAR
CELULARIDAD MIXTA
 RICO EN LINFOCITOS
DEPLECIÓN LINFOIDE

Conviene resaltar algunos principios aplicables a todas las

neoplasias linfoides:
 Se pueden llegar a sospechar por características clínicas,
pero el diagnóstico requiere examen histológico de ganglios
linfáticos u otros tejidos afectados.
 En la mayoría de las neoplasias linfoides el reordenamiento
de genes de receptores de antígeno precede a la
transformación; por tanto, las células hijas derivadas del
progenitor maligno comparten la misma configuración y
secuencia de genes de receptores de antígenos, y sintetizan
idénticas proteínas receptoras de antígenos
(inmunoglobulinas o receptores de células T), a diferencia de
las respuestas inmunes normales que son policlonales y por
tanto comprenden poblaciones de linfocitos que expresan
muchos receptores de antígenos diferentes.
 La mayoría de neoplasias linfoides son de células B (80-85%),
y la mayor parte restante son tumores de células T; rara vez
se hallan tumores de Células NK.
 Alteran la arquitectura y función normal del sistema inmune
provocando anomalías en él.
 Las células B y T neoplásicas tienden a recapitular el
comportamiento de sus equivalentes normales.
 El linfoma Hodgkin se extiende de una manera ordena y en
consecuencia, su estadificación tiene importancia para
determinar el tratamiento, en contraste de los linfomas no
Hodgkin cuya diseminación es menos predecible y se asume
que en aquellos que los padecen sufren enfermedad
sistémica en el momento del diagnóstico.
 Epidemiología e Incidencia
Esta enfermedad fue descrita por Thomas Hodkin en 1832. El
origen de la célula que la caracteriza (Reed-Sternberg) no está bien
definido. Es una enfermedad maligna linfoproliferativa que
representa el 1% de las neoplasias malignas que se diagnostican
en un año en Estados Unidos, en donde se diagnostican 7 500
casos anuales. Durante algún tiempo se consideró que podría
tratarse de un proceso infeccioso incluso inmunitario; sin embargo,
las características biológicas de la célula de Reed-Sternberg
indican que en realidad es una célula neoplásica. Sin duda es un
proceso maligno que se origina en los ganglios linfáticos.
La enfermedad de Hodgkin se presenta en adolescentes y adultos
jóvenes, con frecuencia reaparece después de los 50 años; puede
ocurrir a cualquier edad, pero por regla general no antes de los
tres años. ES una enfermedad algo frecuente entre los 15-39 años,
solo superada por las leucemias agudas y tumores de sistema
nervioso central.
Es más frecuente en Varones.
Etiología
La etiología de la enfermedad de Hodgkin se desconoce.
Basándose en estudios epidemiológicos que demuestran una curva
bimodal en cuanto a la edad de presentación, con un primer pico
alrededor de los 20 años y otro a partir de los 50, se ha sugerido
que la etiología podría ser distinta según la edad de presentación.
La intervención de virus parece muy verosímil. Por una parte, la
etiología vírica de neoplasias linfoides en animales está bien
establecida. Por otra, los individuos que han padecido una
mononucleosis infecciosa presentan un riesgo de contraer la
enfermedad 3 veces más alto que el resto de la población.
Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la
hibridación in situ con sondas fluorescentes (FISH) es posible
demostrar en la mitad de los casos de enfermedad de Hodgkin, la
integración del virus de Epstein-Barr (VEB) en el tumor, sobre todo
en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta. El papel de
otros virus (p. ej., herpesvirus 6), así como el significado de la
t(14;18)(q32;q21) y de la expresión del oncogén bcl-2 que pueden
observarse en algunos casos, está mucho menos claro.
En los enfermos con SIDA la infección por el VEB parece
desempeñar un papel relevante en la aparición de linfomas.
Asimismo, se han descrito pequeñas “epidemias” de enfermedad
de Hodgkin, con largos intervalos en la presentación de los
distintos casos, en individuos de determinados colectivos (p. ej.,
escolares). Por otra parte, los raros casos familiares de la
enfermedad apoyan la existencia de una base genética que
facilitaría su desarrollo.

Origen
El linfoma Hodgkin nace en un solo ganglio o grupo de ganglios y
se extiende primero a los ganglios anatómicamente contiguos.
Desde el punto de vista morfológico se caracteriza por la por la
presencia de células gigantes neoplásicas distintitas llamadas
células de Reed-Sternberg, que inducen la acumulación de
linfocitos reactivos, histiocitos (macrófagos) y granulocitos.

Célula de Reed-Sternberg en impronta de adenopatía de un paciente con enfermedad de Hodgkin.

En los casos típicos, las células de Reed-Sternberg neoplásicas

constituyen una fracción menor (1-50% del total de células
tumorales), lo que convierte al Linfoma Hodgkin en más difícil de
estudiar que los Linfomas No Hodgkin típicos. Sin embargo, ahora
es claro que en la gran mayoría de los casos, las células de Reed-
Sternberg proceden de células B del centro germinal o postcentro
germinal, lo que indica que la mayoría de los Linfomas Hodgkin son
tumores particulares originados de células B.
Constituye una de las 4 formas más comunes de neoplasia maligna
en adultos jóvenes con un promedio de edad al diagnóstico de 32
años.
Se han hecho grandes avances en el tratamiento de esta
enfermedad las últimas décadas y ahora en curable en la mayoría
de los casos.
La OMS reconoce 5 tipos de Linfoma Hodgkin:
1. Esclerosis Nodular.
2. Celularidad Mixta.
3. Rico en Linfocitos.
4. Con depleción en Linfocitos.
5. Predominio Linfocítico.
Los 4 primeros presentas células de Reed-Sternberg con un
inmunofenotipo similar lo cual los ubica dentro de los Linfomas
Hodgkin Clásicos, en tanto que el LH con predominio linfocítico
éstas tienen un inmunofenotipo de células B característico distinto
de los subtipos de LH clásico.

Anatomía Patológica.
La célula de Reed-Sternberg es de gran tamaño (15-45 mm), posee
citoplasma claro, ligeramente basófilo, está dotada de dos o más
núcleos de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear
muy visible. Cada núcleo suele presentar un nucléolo acidófilo que
ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear. Las células R-S
corresponden muy probablemente a linfocitos activados que
pierden los antígenos de diferenciación.

Las células Reed-Sternberg presentan como marcadores el CD15 y

el CD30 o Ki-1.

Las células de Reed-Sternberg no presentan un fenotipo

característico, tampoco desde el punto de vista morfológico son
exclusivas de la enfermedad de Hodgkin. Así, en los linfomas T
periféricos, los linfomas cutáneos de células T, la mononucleosis
infecciosa, la adenitis posvacunal o por herpes zoster, entre otros
procesos, pueden observarse células indistinguibles de las de
Reed-Sternberg.
Como variantes de la célula de Reed-Sternberg encontramos la
célula de Hodgkin que es la variante mononuclear de la anterior, y
la célula lacunar que es la variante en la enfermedad tipo
esclerosis nodular.

Además de estas células, en la biopsia se hallan linfocitos

reactivos, histiocitos, células plasmáticas, leucocitos, Neutrófilos y
eosinófilos.

Esclerosis nodular: Esta es la forma más frecuente, representa del

65-70% de todos los casos. Sus características más importantes
son el hallazgo de bandas de fibrosis colágena que atraviesan la
arquitectura ganglionar delimitándola a modo de nódulos, y la
presencia de células equivalentes a las de Reed-Sternberg,
conocidas con el nombre de células lacunares. Las células
lacunares son elementos mononucleados o multinucleados en los
que el citoplasma es muy abundante y en muestras fijadas en
formol se retrae, lo que hace que quede un espacio claro (laguna)
a su alrededor.
Se distinguen tres formas de acuerdo con al grado de fibrosis: a)
forma macroscópica, en la que los nódulos delimitados por las
bandas fibróticas pueden distinguirse a simple vista mirando la
preparación a trasluz; b) forma microscópica, en la que las bandas
colágenas sólo se distinguen con el microscopio, y c) forma celular,
en la que la fibrosis es muy escasa o falta del todo y predominan
las células lacunares.

Celularidad mixta: En ella se hallan linfocitos, histiocitos, células

plasmáticas, eosinófilos y una cantidad notable de células de Reed-
Sternberg cuya infiltración causa borramiento difuso de la
estructura ganglionar. Son numerosos también los“histiocitos”
atípicos (células de Hodgkin). Puede haber focosde necrosis.
Representa del 20 al 25% de los casos.

Rico en Linfocitos: Forma infrecuente de LH clásico en la que los

linfocitos reactivos constituyen la mayoría del infiltrado celular. Se
asocia con el Virus del Ebstein Barr y su pronóstico es entre muy
bueno y excelente.

Depleción linfocítica: Representa menos del 5% de los casos. En

esta variedad todo el ganglio se ve invadido por células de Reed-
Sternberg de aspecto extraño y pleomórfico a las que acompañan
“histiocitos” atípicos y escasos linfocitos. Pueden distinguirse dos
tipos: la fibrosis difusa, de escasa celularidad y abundante
depósito de colágeno, y la forma reticular, en la que hay gran
celularidad con numerosas células de Reed-Sternberg de aspecto
extraño, y frecuente necrosis.

Predominio linfocítico: Variante infrecuente (5% de los casos). El

corte ganglionar aparece total o parcialmente invadido por
linfocitos y/o histiocitos de aspecto normal. Cuando la afectación
es focal, ésta se encuentra en las zonas paracorticales, entre
centros germinales reactivos. La observación de células de R-S
puede ser muy difícil, siendo necesario a veces practicar varios
cortes.
Dentro del PL se distinguen las variantes difusa y nodular.

A. Predominio linfocítico. Adviértase una célula de Reed-Sternberg en el seno de una proliferación linfoide (flecha)
(hematoxilina-eosina, × 300.) B. Esclerosis nodular. Se observan varios nódulos de tejido hodgkiniano rodeados por bandas
de fibrosis (hematoxilina-eosina, × 30.) C. Celularidad mixta. En el seno de una variada proliferación celular se observan
algunas
células de Reed-Sternberg (hematoxilina-eosina × 300.) D. Depleción linfocítica. Proliferación muy anaplásica de aspecto
sarcomatoso. (Hematoxilina-eosina, × 75.)

Patogenia en Acumulación de Células Reactivas

La reacción de acumulación de células reactivas ocurre en
respuesta a citocinas segregadas por las células Reed-Sternberg
como IL-5, IL-6. IL-13, FNT y GM-CSF. Una vez atraído por las
citocinas, el infiltrado reactivo proporciona soporte al crecimiento y
supervivencia de las células tumorales.
 Cuadro clínico
Adenopatías. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la
aparición de adenopatías, en general localizadas en un solo
territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e
inguinales, por este orden, son los territorios afectados con mayor
frecuencia. En cambio, los ganglios epitrocleares, del hueco
poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer prácticamente nunca se
afectan. En ocasiones
se hallan mazacotes de adenopatías de distinto tamaño. En dos
tercios de los enfermos existen adenopatías mediastínicas, sobre
todo paratraqueales y mucho más rara vez hiliares. Las
adenopatías mediastínicas no están calcificadas, excepto en el
caso de que el paciente haya sido tratado. La combinación de
adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico por
adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de
enfermedad de Hodgkin. En el 25% de los casos hay adenopatías
retroperitoneales. Entre las características físicas de las
adenopatías destaca su carácter elástico e indoloro; en ocasiones,
los ganglios experimentan variaciones espontáneas en su tamaño.
Más rara vez se observan problemas por compresión de las
estructuras próximas a los ganglios (p. ej., síndrome de obstrucción
de la vena cava superior, linfedemas, invasión del esternón).
Recibe el nombre de signo de Hoster el dolor que se
experimentaen las adenopatías en relación con la ingestión de
bebidas alcohólicas, hecho infrecuente (1-10% de los casos) y
característico, pero no específico, de la enfermedad.

Síntomas generales. Alrededor de un tercio de los enfermos

presentan síntomas de tipo general (fiebre, sudación, pérdida de
peso) en el momento del diagnóstico. La fiebre no suele tener un
patrón bien definido. La fiebre de Pel-Ebstein, consistente en
períodos febriles de 1-2 semanas de duración seguidos por
intervalos de apirexia de similar duración, es poco frecuente. En
ocasiones la fiebre es la única
manifestación de la enfermedad (formas abdominales), por lo que
la posibilidad de una enfermedad de Hodgkin ha de tenerse
siempre en cuenta cuando se investiga un síndrome febril
prolongado de origen desconocido. La sudación suele ser de
predominio nocturno y puede llegar a ser muy profusa. Por último,
una pérdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden
al diagnóstico es otro dato de actividad
de la enfermedad. La presencia de cualquiera de estos signos
(fiebre, sudación, pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente
en fase B de la enfermedad y tiene interés pronóstico.
En el 10-15% de los casos puede haber prurito, sobre todo en las
extremidades, de intensidad variable. Otras lesiones cutáneas que
de forma inespecífica pueden aparecer son, entre otras, ictiosis,
eritrodermia, dermatitis y alopecia mucinosa. La invasión de la piel
por tejido hodgkiniano es excepcional.

Afectación hepática. El hígado se halla afectado en el 5-15% de los

casos al inicio de la enfermedad. La afección hepática es poco
probable cuando el bazo no se palpa (5% de los casos),
aumentando las posibilidades cuando hay afectación esplénica
(50% de los casos). Como norma, cuando el bazo no está afectado,
el hígado tampoco lo está. La hepatomegalia, la modificación de
las pruebas hepáticas
o la presencia de alteraciones gammagráficas no son específicas
de la enfermedad. Así, por ejemplo, puede haber incrementos
inespecíficos de la fosfatasa alcalina sérica, sobre todo en formas
avanzadas de la enfermedad y con síntomas B, que desaparecen al
tratar la enfermedad. Mediante ecografía y/o TC pueden
observarse imágenes compatibles con invasión linfomatosa del
hígado, aunque las lesiones suelen ser
de carácter mínimo y focal y, por tanto, no se detectan en general
con estas exploraciones. El único medio para diagnosticar la
infiltración hodgkiniana del hígado es la biopsia. La aparición de
una ictericia en la enfermedad de Hodgkin plantea diversas
posibilidades diagnósticas: a) infiltración hepática (80% de los
casos); b) compresión de las vías biliares por adenopatías; c)
hepatitis; d) hemólisis inmune, y e) colestasis inespecífica sin
infiltración linfomatosa.
De forma excepcional, se afecta exclusivamente el hígado,en cuyo
caso la enfermedad puede manifestarse en forma de insuficiencia
hepática rápidamente progresiva o hepatitis aguda, cuyo
diagnóstico se establece en la autopsia o, de forma inesperada, al
efectuar una biopsia de hígado. Si el diagnóstico se realiza en vida
del enfermo, el tratamiento quimioterápico propio de la
enfermedad de Hodgkin puede resolver el cuadro en pocos días.

Afectación esplénica. Es raro palpar un bazo aumentado de

tamaño en el momento del diagnóstico. Sin embargo, el 30-60% de
los enfermos presentan infiltración del bazo, sobre todo cuando
hay manifestaciones de tipo general. En las fases más avanzadas
del proceso, el bazo se halla comprometido en el 70-80% de los
enfermos. La palpación del bazo no significa necesariamente que
éste se halle afectado. Así, en
el 25% de los casos con esplenomegalia, el bazo no se halla
invadido. Por el contrario, en el 30% de los casos en los que no
está aumentado de tamaño existe infiltración del bazo. Cuanto
mayor es su peso, más posibilidades hay de que esté infiltrado.
Cuando el bazo pesa más de 400 g, la invasión hodgkiniana es
prácticamente segura. Salvo raras excepciones, siempre que el
hígado está afectado, el bazo también lo está.

Médula ósea. Al igual que la afectación hepática, la infiltración de

la médula ósea sólo puede demostrarse mediante biopsia. Se halla
en alrededor del 10% de los casos. Es más frecuente a medida que
aumenta la edad del paciente, en las formas avanzadas, con
síntomas B e histologías desfavorables. Habitualmente, la
infiltración de la médula ósea no ocasiona síntomas, si bien cabe
sospecharla en pacientes con profunda citopenia hemoperiférica.
La RM puede ser útil para su detección, aun en ausencia de lesión
esquelética.

Esqueleto. La invasión del esqueleto puede producirse por vía

hematógena o por contigüidad y ocasiona dolores óseos, sobre
todo nocturnos, e incrementos de la fosfatasa alcalina sérica. Es
más frecuente en los varones (2/1) entre los 30 y los 50 años. La
EN es el tipo histológico que con mayor frecuencia produce este
tipo de lesión. Las zonas que se afectan más a menudo son las
costillas y las vértebras. En estas
últimas la lesión linfomatosa respeta el disco intervertebral, dando
lugar a las típicas vértebras de marfil o aplastamientos
vertebrales. Radiológicamente, las lesiones pueden ser
osteosclerosas, osteolíticas o mixtas. La forma osteosclerosa es la
más común. El hallazgo en el estudio radiológico de masas
fusiformes paravertebrales apoya la invasión por contigüidad a
partir de adenopatías. La gammagrafía con 99Tc puede demostrar
focos de hipercaptación cuando la radiología convencional no
demuestra imágenes patológicas. El número de falsos positivos,
sin embargo, es alto. En la actualidad, la RM se está empleando en
la valoración de las lesiones óseas enlos linfomas.

Pulmón. En el momento del diagnóstico el 10-20% de los enfermos

presentan afectación pulmonar. La invasión del parénquima
pulmonar ocurre casi siempre por contigüidad a partir de
adenopatías hiliares. Las lesiones son muy variadas: infiltrados,
condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o
múltiples (a veces subpleurales). Las lesiones múltiples son propias
de las diseminaciones hematógenas de la
enfermedad. En las fases más avanzadas puede observarse
derrame pleural en el que es posible identificar eosinófilos,
histiocitos atípicos y células de R-S. La incorporación de la TC
torácica al estudio de los pacientes con enfermedad de Hodgkin
permite poner de relieve no sólo adenopatías que han escapado al
estudio radiológico convencional, sino también la participación
esporádica pulmonar, pleural o, incluso,
pericárdica en el proceso. La gammagrafía con Galio es útil para
confirmar el carácter hodgkiniano de lesiones
mediastinicopulmonares de naturaleza dudosa.

Otras manifestaciones. Aunque de forma mucho menos frecuente

que las mencionadas, la enfermedad de Hodgkin puede
acompañarse de otras manifestaciones. Así, puede asociarse un
síndrome nefrótico, por depósito de inmunocomplejos,amiloidosis o
cambios mínimos. La forma más frecuente es la debida a cambios
mínimos y suele resolverse cuando la enfermedad responde al
tratamiento. Las adenopatías retroperitoneales, cuando son de
gran tamaño, pueden comprimir los uréteres y ocasionar
hidronefrosis. Entre las complicaciones neurológicas, la
compresión de la médula espinal, por invasión del espacio epidural
a partir de ganglios de la región lumbar, puede deparar signos de
paraparesia. Es una complicación que requiere tratamiento
quirúrgico y/o radioterápico urgente. La meningosis es sumamente
rara. En los pocos casos registrados se trataba de enfermos con
invasión del área linfática de Waldeyer. Entre los trastornos
neurológicos cabe citar también una serie de manifestaciones
paraneoplásicas: leucoencefalopatía multifocal progresiva,
síndrome de Guillain-Barré, degeneración cerebelosa subaguda,
entre otras. Las complicaciones por amiloidosis, muy frecuentes
cuando no existían tratamientos eficaces para la enfermedad de
Hodgkin, prácticamente han desaparecido en la actualidad.

Formas histológicas y formas de presentación. Las distintas formas

histológicas de la enfermedad suelen originar cuadros clínicos
relativamente característicos en su forma de presentación.
El PL variedad nodular suele adoptar un curso clínico benigno, con
buena respuesta al tratamiento, recaídas frecuentes y evolución a
linfoma de alta malignidad en alrededor del 10% de los casos.
Como ya se ha mencionado, dicha forma histológica corresponde
más a un linfoma no hodgkiniano que a una auténtica enfermedad
de Hodgkin.
El PL variedad difusa suele afectar a individuos jóvenes, sobre todo
varones. Cursa con adenopatías laterocervicales altas. El
mediastino y el abdomen no se hallan afectados. No causa
síntomas B. Son formas de excelente pronóstico y curables en su
mayoría con radioterapia sobre la zona afectada.
La EN afecta sobre todo a mujeres jóvenes. Las adenopatías
mediastínicas son muy frecuentes, sin que la enfermedad suela
extenderse a los territorios infradiafragmáticos. A veces invade los
huesos y las partes blandas.
La CM afecta sobre todo a varones de mediana edad. Suele dar
lugar a formas muy sintomáticas, con fiebre, sudación
y pérdida de peso. La afectación abdominal y de la médula ósea es
frecuente. En cambio, es posible que haya pocas adenopatías
periféricas o que éstas falten del todo. La DL se diagnostica en
individuos de edad avanzada. Da lugar a formas diseminadas de la
enfermedad, con frecuente afectación de la médula ósea,
pancitopenia, hepatomegalia, ictericia y fiebre. El diagnóstico
diferencial con los linfomas no hodgkinianos de alto grado de
malignidad puede ser sumamente difícil.
Alteraciones de la inmunidad. La enfermedad de Hodgkin cursa
con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que
la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla
muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde
las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas
cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de
afectación.
Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan
una especial predisposición a contraer infecciones debido al
trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del
tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes.
Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y
TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes
simple, citomegalovirus) también son frecuentes, particularmente
por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las series). Los
hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum,
pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes
enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la
evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.

Diferencias clínicas entre Linfomas Hodgkin y No Hodgkin

Linfoma de Hodgkin
Localizado con más frecuencia en un
grupo axial de ganglios (cervicales,
mediastínicos y paraórticos).
Extensión Ordenada por contigüidad.
Rara vez se afectan los ganglios
mesentéricos y el anillo de Waldeyer.
Es infrecuente la afectación
extraganglionar.
Linfoma No Hodgkin
Afectación más frecuente de múltiples
ganglios periféricos.
Extensión No contigua.
Se afectan con Frecuencia el anillo de
Waldeyer y ganglios mesentéricos.
Afectación extraganglionar frecuente.
 Clasificación de Ann Arbor, Estadíos para Linfomas Hodgkin
y No Hodgkin.

Estadío Distribución de la Enfermedad

I
Afectación de una única región ganglionar
(I) o de un único sitio u órgano
extraganglionar (I-E).
Afectación de dos o más regiones
II ganglionares en el mismo lado del
diafragma (II) o afectación localizada de un
sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una
o más regiones ganglionares en el mismo
lado del diafragma.
Afectación de regiones linfáticas
III ganglionares a ambos lados del diafragma
(III), que pueden estar acompañadas por
afectación localizada de un sitio u órgano
extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o
de ambas (III-ES)
afectación de regiones linfáticas
IV ganglionares a ambos lados del diafragma
(III), que pueden estar acompañadas por
afectación localizada de un sitio u órgano
extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o
de ambas (III-ES)
A: Sin Sintomas, B: Síntomas= fiebre, sudoración nocturna, pérdida >10% de peso corporal en 6
meses previos.

Laboratoriales
La VSG acelerada no sólo constituye un magnífico parámetro de
actividad de la enfermedad sino que también tiene valor
pronóstico. En los pacientes en remisión, el incremento de la VSG
hará sospechar una recaída de la enfermedad. Puede haber
anemia normocrómica y normocítica con las características propias
de las enfermedades crónicas.
A lo largo de la evolución de la enfermedad, alrededor de un 5% de
los enfermos presentan una prueba de Coombs positiva. En las
fases avanzadas de la enfermedad puede observarse anemia
hemolítica autoinmune, sobre todo en el curso de recaídas febriles.
La cifra de leucocitos puede ser normal o alta. Las reacciones
leucemoides y el síndrome leucoeritroblástico, aunque posibles,
son excepcionales.
Pese a su reputación como hallazgos clásicos, la eosinofilia y la
neutrofilia no son demasiado frecuentes. En cambio, la linfopenia
(menos de 1 ´ 109/L) se observa en las fasesavanzadas y es signo
de mal pronóstico. A veces se registramonocitosis y la cifra de
plaquetas puede ser alta o baja. La trombocitopenia algunas veces
es de origen inmune y está relacionada con la actividad de la
enfermedad. También se
han descrito, aunque son mucho más raras, granulocitopenias de
origen inmune. Entre los datos bioquímicos, las tasas de a2-
globulina, gammaglobulina, ferritina, fibrinógeno y otros reactantes
de fase aguda, así como el receptor soluble de la interleucina 2 (IL-
2) (CD25) pueden incrementarse. Sin embargo, ninguno de estos
parámetros es tan fiable ni tiene tanto valor como la
VSG. El descenso de la albúmina ha demostrado tener valor (LDH)
puede elevarse. Asimismo, es posible comprobar incrementos de la
fosfatasa alcalina sérica debido a infiltración ósea o hepática, pero
también de forma inespecífica. La hipercalcemia es mucho más
propia de los linfomas no hodgkinianos que de la enfermedad de
Hodgkin. Aún más raro es el hallazgo de secreción inadecuada de
ADH, hipoglucemia
o acidosis láctica.

Diagnóstico
Bases:
 Linfadenopatía Indolora.
 Síntomas constitucionales.
 Diagnóstico Histopatológico por medio de biopsia de ganglio
linfático.

Diagnóstico Diferencial
Linfoma linfocítico decélulas pequeñas (con enfermedad de
Hodgkin tipo predominio linfocítico) y linfomas no hodgkinianos de
alta malignidad o linfomas T periféricos (con enfermedad de
Hodgkin de celularidad mixta o depleción linfocítica).
Entre los procesos infecciosos que cursan con adenopatías y que
clínicamente pueden sugerir el diagnóstico de lesiones
hodgkinianas, las más frecuentes son: mononucleosis infecciosa,
toxoplasmosis y tuberculosis.

Otros procesos que se han de tener en cuenta son: sarcoidosis,

lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren y
linfadenopatía angioinmunoblástica. La aparición de una
adenopatía supraclavicular puede ser la primera manifestación de
un adenocarcinoma.

Tratamiento
Aproximadamente del 70-80% de pacientes sobreviven 10 años o
más con un adecuado tratamiento.
Hay 2 modalidades de tratamiento: Radioterapia y terapia
combinada.
La radioterapia regional cura estadíos I y II y la terapia combinada
se aplica para estadíos III y IV.
Se administra quimioterapia combinada para tratar recaídas
después de radioterapia.
Los esquemas de quimioterapia son:
MOPP= mostaza nitrogenada, vincristina, prednisona y
procarbacina.
ABVD= doxorrubicina, bleomicina, vimblastina y dacarbacina.
Ch/VPP= Clorambucilo, vimblastina, prednisona y procarbacina.
6 meses de tratamiento mínimo.
El mejor y más usado es el ABVD.
Es necesario tener en cuenta que el tratamiento deberá de
modificarse de acuerdo al tipo de paciente, debiendo de aplicarse
tratamientos especiales en mayores de 70 años, en adultos
jóvenes en edad reproductiva que aún deseen seguir procreando
(ABVD afecta menos las gónadas) y en niños en quienes no se
recomienda el uso de radiación.
Otra opción de tratamiento es el trasplante de células
hematopoyéticas, indicado en recaídas tempranas o fracaso a
quimioterapia convencional.

Esquema ABVD
Dexorrubicina: 25 mg/m2 IV
días 1 y 15.
Bleomicina: 10 mg/m2 IV días 1
y 15.
Vimblastina: 6 mg/m2 IV días 1
y 15.
Dacarbacina: 375 mg/m2 IV
días 1 y 15.

Pronóstico
Todos los pacientes con enfermedad, ya sea circunscrita o
diseminada, deben tratarse con intención de curarlos. El pronóstico
de los pacientes con enfermedad en etapas IA o IIA tratados con
radioterapia es excelente, con tasas de supervivencia a 10 años
superiores al 80%. Los pacientes con enfermedad diseminada (IIIB-
IV) muestran tasas de supervivencia a 5 años del 50-60%. Se
observan peores resultados en pacientes de mayor edad, quienes
presentan enfermedad voluminosa y en quienes se observa
depleción linfocitaria o celularidad mixta al examen
histopatológico. Pacientes con recurrencias después de
radioterapia aun se pueden curar con quimioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

➢ Hematología. La sangra y sus enfermedades. Editorial McGraw Hill 1ª

edición. José C. Jaime Pérez y David Gómez A.
➢ Diagnóstico Clínicio y Tratamiento . Manual Moderno. 36ª Edición.
Lawrence M. Tierney y colaboradores.
➢ Patología Estructural y Funcional, Robbins y Cottran. 7ª Edición. Kumar,
Abbas, Fausto.
➢ Manual CTO, Editorial McGraw Hill.
➢ Medicina Interna Farreras, 13ª Edición en CD Room.
➢ www.linfomaymieloma.com