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ESTABLEEE Ante un paciente que consulta por un dolor torcico crnico y estable, el mdico debe responder a dos preguntas

bsicas: qu probabilidad tiene este paciente de que se trate de una angina de pecho? y cul es la mejor forma de confirmar o descartar el diagnstico? El diagnstico de la angina es clnico y se caracteriza por una molestia en la zona retroesternal que puede variar desde cierta pesadez a un dolor intenso, sin que haya una relacin directa entre el grado de malestar y el grado de isquemia subyacente. De forma tpica, la angina aparece con el ejercicio o en circunstancias que aumentan el trabajo cardiaco, como el estrs emocional, el fro intenso o una comida copiosa, dura unos pocos minutos y cede con el reposo o tras la toma de nitroglicerina. Estos tres criterios (localizacin retroesternal, su relacin con el ejercicio y la 1 desaparicin con el reposo o la nitroglicerina), los describieron Diamond et al en 1979 y posteriormente se tradujeron a los trminos de angina tpica si tiene las tres caractersticas, angina atpica si tiene dos y dolor torcico no anginoso si slo tiene una o ninguna. Esta clasificacin no es puramente semntica, ya que, en combinacin con la edad y el sexo del paciente y de acuerdo con los resultados del estudio CASS y otros posteriores, permite 2 determinar la probabilidad de que haya una enfermedad coronaria subyacente . Estas cifras, denominadas probabilidad pretest de enfermedad coronaria, se describen en la Tabla 1, estn disponibles en los portales de las principales sociedades cardiovasculares y se han incorporado a 3 calculadoras electrnicas para ordenadores o dispositivos mviles . INESTABLEEE

Hacia la redefinicin del diagnstico de angina inestable


Enrique Gurfinkel , Alfonso dos Santos
a a a

Unidad Coronaria. Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.Fundacin Favaloro. Buenos Aires. Argentina.

Palabras clave
Angina inestable. Marcadores bioqumicos.

Resumen

Los grandes ensayos clnicos han aportado una informacin incalculable. Esta informacin, combinada con numerosos estudios de menor dimensin relacionados con la fisiopatologa de ciertas enfermedades, nos permite reconsiderar mecanismos fisiopatolgicos aceptados y sugerir una teora actualizada de las mismas. La inestabilidad de la angina parece ser un perodo transitorio durante el cual el paciente abandona su estado clnico previo y pasa a una nueva condicin clnica, en vez del establecimiento de un nuevo diagnstico o una nueva entidad nosolgica. Nos encontramos, pues, ante el fin de la angina inestable como diagnstico final?El desarrollo de las troponinas ha incrementado la sensibilidad para la identificacin de isquemia miocrdica. La isquemia miocrdica que conduce a la necrosis miocrdica es la cuestin ms importante en la aterosclerosis. La activacin de la respuesta celular inmune parece estar relacionada con estos procesos y, probablemente, no tiene una relacin directa con la rotura de la placa

como parecan indicarlo los reactantes de fase aguda ms conocidos, sino tal vez con la agresividad del proceso aterosclertico.Tras todas estas evidencias, no ser el momento de reconsiderar la definicin de angina inestable?

Artculo INTRODUCCIN
Angina inestable es un trmino universalmente aceptado y es la denominacin de una de las enfermedades de mayor frecuencia en la admisin hospitalaria 1. A lo largo de las ltimas dcadas numerosos autores se han dedicado a seguir a pacientes con este diagnstico 2, definiendo diferentes clasificaciones clnicas por medio de anlisis retrospectivos, estableciendo opciones teraputicas y determinando rasgos de valor pronstico 3. Para ello ha sido y contina siendo necesario un enorme esfuerzo puesto al servicio de la investigacin; hoy da es poco frecuente encontrar un hospital (especialmente si se trata de un centro universitario) que no se encuentre implicado en algn ensayo farmacolgico sobre esta poblacin, contando en numerosas ocasiones con la anuencia de todos los organismos oficiales del rea de salud. Todo este movimiento de recursos ha dado lugar a anlisis econmicos 4 y a evaluaciones de costos mdicos, producto de los cuales han surgido novedades asistenciales como las denominadas unidades de dolor torcico. As mismo, el impacto de la informacin que vincula a esta entidad mdica con la comunidad condujo a las ms importantes sociedades cientficas, fundaciones y colegios de mdicos hacia un gran esfuerzo educacional con el objetivo de traducir los datos generados en sencillas herramientas laborales para el mdico prctico, guas nacionales de trabajo con implicaciones mdico-legales 5 y consensos 6. En definitiva, nos encontramos ante una afeccin sumamente atractiva que contina presentando aspectos controvertidos 7 y oscuros y en la que la dinmica de los hallazgos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos en los ltimos aos ha sido tal que quiz se debera plantear la conveniencia de reformular ciertos aspectos de la misma, particularmente en cuanto a su definicin, simplemente porque la angina inestable an no ha sido definida. El objetivo de este artculo es revisar las dificultades que encierra este problema, a fin de proponer un lugar de discusin, bajo la luz de las nuevas perspectivas de investigacin en el terreno de la arteriosclerosis.

DE LA INESTABILIDAD DE PLACAA LA INESTABILIDAD DEL DIAGNSTICO


Despus de un arduo debate fisiopatolgico en los aos setenta-ochenta, se lleg a un acuerdo pacfico para reducir los conceptos vinculados a la provocacin de la angina de la siguiente forma: una reduccin primaria de la oferta de oxgeno al miocardio y/o un mayor consumo de oxgeno del msculo cardaco 8. La causa, la rotura de una placa aterosclertica con formacin trombtica asociada y una vasoconstriccin concomitante. Esta extremada simplificacin del problema llev como mnimo a resolver el dilema de cmo comenzar algn captulo serio segn algunos autores 9. Para otros investigadores, las evidencias inicialmente angiogrficas indicaban otra forma de presentacin del problema. Para concebir el desarrollo de la angina inestable se requera necesariamente el concepto de que sta vena precedida por una importante progresin 10, tanto en la extensin como en la gravedad de la enfermedad aterosclertica coronaria 11. Estas condiciones morfolgicas de las placas eran y an son aceptadas como peculiaridades necesarias para la obstruccin transitoria de la luz vascular a travs de la agregacin plaquetaria 12, la trombosis 13 y la constriccin vascular 14. Sin embargo, ms del 40% de las denominadas placas aterosclerticas responsables de los accidentes coronarios no presentan alteraciones morfolgicas como rotura, erosin o, incluso, fisura en su anatoma, asociadas a una muy pequea obstruccin angiografa del lumen vascular 15. Deberamos esperar que existan otros mecanismos fisiopatolgicos implicados en esta situacin que afecten la misma placa inestable 16. Es muy probable que en este contexto el fenmeno inflamatorio desempee un papel importante. Los resultados de los estudios piloto en los que se han utilizado antibiticos macrlidos con una aparente actividad antiinflamatoria 17 han aportado datos claros en este sentido. Un aspecto de interesante puntualizacin es que el fenmeno inflamatorio no parece estar localizado exclusivamente en la lesin responsable 18. En un excelente trabajo de Buffon et al 19, los autores tomaron muestras de sangre de la gran vena coronaria en pacientes con un accidente de placa aterosclertica en la arteria descendente anterior. En ese ensayo, se obtuvieron marcadores adecuados para este fin que confirmaron la hiptesis inflamatoria, pero la situacin era similar en enfermos con accidente de placa en la arteria coronaria derecha. Lo curioso es que sta no drena en la gran vena coronaria. La pregunta que surge es simple: es entonces el proceso inflamatorio un fenmeno localizado o sistmico? En otras palabras, cuando hablamos de inestabilidad de este cuadro clnico, nos referimos al fracaso transitorio de un segmento vascular en contener el proceso biolgico de formacin trombtica, o un fallo generalizado en la regulacin del sistema inmunolgico? 20,21.

Por el momento, la protena C reactiva, como marcador sencillo de inflamacin debido a su estabilidad plasmtica, parece indicar un pronstico particularmente desfavorable en un grupo muy seleccionado de pacientes anginosos. En un trabajo no publicado, hemos observado que sta vara en su concentracin plasmtica dependiendo de la carga isqumica previa. Ms an, en un grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio cuya presentacin estuvo precedida por episodios de angina, un alto porcentaje present elevadas concentraciones plasmticas de protena C reactiva, mientras que slo en un 30% de los que no experimentaron angina antes del infarto se observ dicho incremento 22. Para finalizar este punto, la impresin actual es que la carga inflamatoria parece acompaar a la magnitud de la isquemia miocrdica como seal de este mismo fenmeno, ms que la arteriosclerosis en diferentes grados, independientemente de la presentacin clnica per se. El valor de la protena C reactiva, como otras protenas que reaccionan durante las fases agudas de inflamacin de los tejidos, est vinculado en mayor medida con el pronstico que con el diagnstico.

DE PAUL WOOD A LA AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH AND THE NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE
En sus comienzos la definicin de angina inestable parti desde un ngulo absolutamente clnico. Efectivamente, Paul Wood 23 describi este cuadro como una insuficiencia coronaria sbita en un paciente sin antecedentes ni afecciones concomitantes o como un episodio anginoso de esfuerzo con o sin antecedentes isqumicos previos que mutaba a una situacin repentina de incapacidad casi total. Treinta aos despus, la Agency for Health Care Policy and Research 24 expone una definicin similar, la presencia de angina en reposo o un nuevo ataque anginoso; en la misma definicin se aplica la clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense para la tolerancia al esfuerzo, a fin de clarificarla. El inconveniente de esta aproximacin es que en ella caben perfectamente los diagnsticos de angina vasospstica, de angina postinfarto agudo, y hasta se mezclan los rasgos sintomticos del infarto de miocardio.

ANGINA INESTABLE, FRONTERA CON EL INFARTO ELCTRICAMENTE DENOMINADO SIN ONDA Q


En 1954, Prinzmetal 25 describa el denominado infarto sin onda Q a partir de hallazgos anatomopatolgicos. En su primera publicacin se vincul con una forma de necrosis miocrdica incompleta. Los denominados infartos subendocrdicos, o los llamados no transmurales, se asociaron a este diagnstico electrocardiogrfico. Posteriormente, el mismo grupo rectific la asociacin 26 ante la evidencia de infartos transmurales fatales con trazados electrocardiogrficos inocentes. Pero ya era tarde. La comunidad mdica haba aceptado esa relacin previa 27. Sin embargo, los cambios surgieron hacia fines de la dcada de los ochenta, con el desarrollo de reactivos que utilizaron anticuerpos monoclonales cardioespecficos. A partir de entonces fue posible dosificar las concentraciones plasmticas de una serie de protenas (troponinas cardacas), de alta sensibilidad y especificidad para la deteccin de lesin del msculo cardaco 28. En 1991, Katus et al 29 observaron concentraciones de troponina T (cTn-T) aumentadas en 35 de 66 pacientes con angina inestable. Al incrementar los niveles de sensibilidad para la deteccin de necrosis, la dosificacin de cTn-T haba identificado a un grupo de pacientes con lo que los autores denominaron lesin miocrdica menor, que pasaba desapercibido cuando se utilizan los marcadores convencionales como la enzima creatincinasa banda miocrdica (CK-MB). De todos modos, hasta el momento, la elevacin de estas enzimas cardacas sigue siendo un requisito indispensable en el diagnstico final de infarto agudo de miocardio 30. Estas protenas han suscitado una serie de dudas sobre las tradicionales enzimas en la angina inestable en cuanto al diagnstico de algunos pacientes que presentan angina de pecho pero no una elevacin enzimtica. Resulta evidente que con la llegada de los nuevos marcadores bioqumicos, la clara distincin entre los pacientes con o sin infarto se ha vuelto algo imprecisa. Es coherente a la luz de estos hallazgos mantener la nomenclatura enunciada por la OMS hace ms de 20 aos? Intentaremos responder a este interrogante desde las distintas posiciones implicadas: Desde un punto de vista fisiopatolgico, el accidente de placa es el origen comn, y las troponinas parecen llenar ese espacio entre la angina inestable y el infarto, armonizando una relacin entre ambos. Respecto a la anatoma: existe correlacin entre las comparaciones de troponinas y los hallazgos angiogrficos? La respuesta nuevamente es afirmativa segn se demuestra en un subanlisis reciente de un estudio internacional 31, en el que la presencia de lesiones complejas, trombo visible y peor flujo coronario se relacionaba de forma significativa con valores elevados de troponina T. Desde el punto de vista teraputico, creemos que el beneficio es superior en trminos de supervivencia si la estrategia farmacolgica (heparinas de bajo peso molecular y/o inhibidores de las glucoprotenas plaquetarias IIbIIIa de accin intravenosa) y/o intervencionista 32 es utilizada agresivamente en este grupo de pacientes. Una de las aportaciones ms importantes a la cardiologa en cuanto a la utilidad de estas protenas estriba en la identificacin de personas con dolor torcico que suelen presentarse en la consulta sin desviacin del segmento ST en el momento de la realizacin de trazado electrocardiogrfico, e incluso un inicial control de laboratorio

absolutamente normal incluyendo enzimas tradicionales. Una vez ms estos pacientes deben ser clasificados como afectados de angina inestable? Finalmente, en cuanto al pronstico, las troponinas tambin han demostrado su utilidad al igual que las protenas de fase aguda. De los grandes estudios clnicos se desprende que pacientes con un diagnstico inicial de angina inestable asociados a una elevacin de troponinas cardacas presentan una peor evolucin clnica a corto y medio plazo 33-36. Como parece ocurrir con la protena C reactiva, esta informacin pronstica es independiente de la presentacin clnica y electrocardiogrfica del cuadro de ingreso. Cul es el mecanismo de produccin de esta lesin miocrdica menor y por qu su deteccin tiene una tan importante implicacin pronstica? La importancia del miocardio necrtico hallado, que estara reflejada por la elevacin de los valores sricos de troponinas, es muy pequea como para tener influencias pronsticas directas. La primera especulacin es que esta lesin miocrdica mnima se producira como consecuencia de microembolizaciones trombticas como punto de partida de una placa particularmente frgil, activa y propensa a complicarse. Existe alguna asociacin entre estas microembolizaciones y el fenmeno inflamatorio? Se sabe que la necrosis celular es un poderoso estmulo inflamatorio 37, as como que la induccin corta de perodos de isquemia, aun silentes, pueden estimular claramente la produccin de reacciones proinflamatorias 38. En resumen, la necesidad de clasificar como inestable parece ser un concepto particularmente basado en la impredecibilidad del accidente coronario en s mismo y presupone que en algn momento el sujeto estuvo estable, o que su angina era estable. Si en lugar de definir la angina desde este ngulo se hiciera desde otro temporal, el cuadro podra esclarecerse en dos circunstancias: angina de reciente comienzo y angina crnica estable. Bajo esta simplificacin de las ideas, el concepto de inestabilidad sera aplicable en ambas situaciones. Una definicin todava ms simple sera la de aquel cuadro de dolor torcico de caractersticas anginosas que se asocia a desviaciones breves y transitorias del segmento ST electrocardiogrfico, y que no se asocian a modificaciones bioqumicas indicadoras de necrosis miocrdica. De esta forma se excluye rpidamente cualquier concepto indicativo de infarto. De todos modos, la definicin de angina inestable que ha resultado ser insatisfactoria para cualquier grupo de trabajo en esta rea requiere una urgente reconsideracin. Las consecuencias de los estudios clnicos farmacolgicos a gran escala fueron subanlisis que facilitaron la identificacin de marcadores sencillos adicionales para la estratificacin del riesgo inmediato y mediato de presentar eventos isqumicos subsiguientes. Con ello, el descubrimiento de los nuevos marca-dores bioqumicos ha llevado a poder identificar a grupos de enfermos que evolucionan de forma desfavorable a lo largo del tiempo. As mismo, estas herramientas levantan el velo de un mundo oculto, la diversidad de pacientes que aparentan tener una afeccin similar y finalmente no la presentan. Tal vez sea momento de introducir cambios en dicha definicin a partir de conceptos fisiopatolgicos que han sido evitados justamente, para dar lugar a un lenguaje clnico que parece fracasar al momento de calificar al paciente. Esto, simplemente, es el resultado que la arteriosclerosis, un proceso biolgico del cual ningn ser humano est exento, teniendo en cuenta que el accidente cardiovascular, y en particular la angina inestable, es una rareza en la vida en cada uno de los miles de millones de personas en el mundo.