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Escuela_________________________________________________________C.C.T.____________________________
1.
DATOS PERSONALES.
Alumno. ______________________________________________________________________________Grupo:_________
Edad. _________
Lugar de nacimiento___________________
F. de nacimiento. __________________Sexo:_________
Domicilio.____________________________________________________________________________________________
_______________ Referencias. _____________________________________________Telefno_____________________
Padre o tutor. _________________________________________________
2.
MOTIVO DE ENTREVISTA.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO.
Planeado
Deseado
Consumo de drogas
Traumatismos
Ingestin de frmacos
Fumar
Amenaza de aborto
Hipertensin
Programada
Cesrea
Preclamsia
Inducida
Natural
Meconio
Ictericia
Anoxia
Hipoxia
Frceps
Apgar ____________
Incubadora
Tamiz ____________
Cianosis
Enfermedades infectocontagiosas________________________________________________________________________
Cada(s) con prdida del conocimiento ____________________________________________________________________
Enfermedades recurrentes _____________________________________________________________________________
Atencin hospitalaria __________________________________________________________________________________
Fiebres elevadas
Con delirio
Convulsiones_________________________________________________________________________________________
Trastornos alimenticios_________________________________________________________________________________
Trastornos del sueo __________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
DESARROLLO MOTOR.
Cabeza erguida _____ Sentarse_____ Gateo _______ Marcha _______ Control de esfnter diurno _______Nocturno _____
Regresiones _______________________
6. DESARROLLO DEL LENGUAJE.
Frases _____________________________________
AUTONOMA
Baarse
Vestirse
Comer
Peinarse
Lavarse dientes
Guarda juguetes
Higiene nasal
Amarrarse agujetas
Irse a la cama
Levantarse en la maana
8. ASPECTO SOCIOFAMILIAR.
Tipo de vivienda:
Individual
Compartida
Colectiva
Nombre
Edad
Estado
civil
Escolaridad
Ocupacin
Otros. _________________________________________________________
Pasivo
Afectivo
Nervioso:
Indiferente
Desafiante
Tic
Irritable
Onicofagia
Aislado
Negativo
Independiente
Rechazado
Miedoso
Irrespetuoso
Agresivo
Voluble
Mentiroso
Se chupa o jala la ropa
Tartamudeo
Qu espera de su hij@?_______________________________________________________________________________
Cul fue su reaccin ante la problemtica de su hij@? _______________________________________________________
De qu forma l@ ha ayudado? __________________________________________________________________________
De qu manera soluciona los conflictos con su hij@?_________________________________________________________
De qu forma maneja los aciertos de su hij@ conforme a sus capacidades?_______________________________________
De qu forma espera que lo apoye la escuela?______________________________________________________________
Considera que las actividades escolares le provocan un reto o estn alejadas de las posibilidades actuales de su hij@?___
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9. HBITOS DE ESTUDIO.
Describa las caractersticas del lugar y condiciones en que su hij@ realiza la tarea o estudia:
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Qu es lo que ms le gusta a su hij@ de su escuela? ________________________________________________________
En cuanto tiempo concluye su tarea diariamente?___________________________________________________
Cul es la materia que ms le gusta y en la que muestra mayor seguridad?_______________________________________
Cmo corrige a su hij@ cuando se equivoca en las actividades escolares?________________________________________
Cules son los estmulos que utiliza para que su hij@ inicie y/o culmine su tarea?__________________________________
Cmo apoya Ud. a su hijo en la escuela?__________________________________________________________________
Asiste su hijo a una actividad extracurricular? __________________________________________________________________
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Estancia infantil._______________________________________________________________________________________
Preescolar.___________________________________________________________________________________________
Primaria._____________________________________________________________________________________________
Motivo por el cual recurs grados, cambi de escuela o de grupo.________________________________________________
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Asisti o asiste a algn servicio donde le brindan algn apoyo pedaggico?.____________________________________
Cmo ha sido su participacin en la escuela?______________________________________________________________
11. SITUACION ACTUAL.
Apariencia fsica.
Peso__________ Estatura ____________ Talla. __________ Color y textura de la piel ______________ Postura _______
Locomocin_____________ Higiene ______________ Observaciones __________________________________________
Anteojos
Zapatos ortopdicos
Plantillas correctoras
Aparatos auditivos
ISSSTE
ISSEMYN
SSA
Otro.___________________________
Observaciones o comentarios___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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PADRE O TUTOR
____________________________________________
NOMBRE Y FIRMA
FECHA DE APLICACIN_____________________________________
APLICADOR
______________________________________
NOMBRE Y FIRMA