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ENTREVISTA A PADRES O TUTORES

Escuela_________________________________________________________C.C.T.____________________________
1.

DATOS PERSONALES.

Alumno. ______________________________________________________________________________Grupo:_________
Edad. _________

Lugar de nacimiento___________________

F. de nacimiento. __________________Sexo:_________

Domicilio.____________________________________________________________________________________________
_______________ Referencias. _____________________________________________Telefno_____________________
Padre o tutor. _________________________________________________
2.

MOTIVO DE ENTREVISTA.

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO.

Edad de la madre al nacimiento. ________ Edad del padre al nacimiento. ________

Planeado

Deseado

Estado fsico y emocional durante el embarazo. _________________________________________________________


Consumo de alcohol
Desnutricin

Consumo de drogas

Traumatismos

Ingestin de frmacos

Fumar

Amenaza de aborto

Hipertensin

Tiempo de gestacin. _________________


Tipo de parto:

Programada
Cesrea

Preclamsia

Doble circular al cuello

Inducida

Natural

Meconio

Ictericia

Duracin del trabajo de parto. _______________________

Anoxia

Hipoxia

Peso ____________ Talla ____________

Frceps

Apgar ____________

Incubadora
Tamiz ____________

Cianosis

Enfermedades infectocontagiosas________________________________________________________________________
Cada(s) con prdida del conocimiento ____________________________________________________________________
Enfermedades recurrentes _____________________________________________________________________________
Atencin hospitalaria __________________________________________________________________________________
Fiebres elevadas

Con delirio

Convulsiones_________________________________________________________________________________________
Trastornos alimenticios_________________________________________________________________________________
Trastornos del sueo __________________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Sordera _____________ Ceguera _______________ Epilepsia ______________ Enfermedades mentales _________


Neurtico____________ Alcoholismo ______________ Ingesta de drogas _______________ Trastorno motor ________
Problemas de conducta _____________ Problemas de aprendizaje ________________ Problemas de lenguaje _________
Otros. __________________________________________________________
5.

DESARROLLO MOTOR.

Cabeza erguida _____ Sentarse_____ Gateo _______ Marcha _______ Control de esfnter diurno _______Nocturno _____
Regresiones _______________________
6. DESARROLLO DEL LENGUAJE.

Primeras palabras ______________________________________

Frases _____________________________________

Cmo es el lenguaje actual de su hij@? _______________________________________________________________


Comprende lo que escucha?__________________________________________________________________________
7.

AUTONOMA

Baarse

Vestirse

Lavarse manos y cara


Asistir a la escuela

Comer
Peinarse

Lavarse dientes
Guarda juguetes

Higiene nasal

Amarrarse agujetas

Irse a la cama

Levantarse en la maana

Hrs. de sueo ____________


Lleva alguna rutina de actividades en el hogar?___________________________________________________________

8. ASPECTO SOCIOFAMILIAR.

Tipo de vivienda:

Individual

Compartida

Colectiva

Ingreso mensual __________________________ Quines contribuyen _______________________________________


N de habitaciones _________________________________________________________________________________
Con quin duerme su hij@__________________________________________________
Parentesc
o

Nombre

Edad

Estado
civil

Escolaridad

Ocupacin

Cmo es la relacin con el padre o la madre de su hij@?_____________________________________________________


Que otras personas estn a cargo o apoyan el aprendizaje de su hij@ _________________________________________
Actividades frecuentes y tiempos en que conviven como familia _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Tipo de relacin que su hij@ establece con:
Padre _____________________________________________________________
Madre___________________________________________ Herman@s ________________________________________
Amig@s ____________________________

Otros. _________________________________________________________

Actividades preferidas de su hij@ ________________________________________________________________________


Qu reglas son bsicas en su hogar? _____________________________________________________________________
Qu valores predominan en la familia? ____________________________________________________________________

Qu le motiva y que le disgusta a su hij@?_________________________________________________________________


Qu caractersticas observa en su hij@?
Tranquilo
Alegre
Deprimido
Activo

Pasivo

Afectivo
Nervioso:

Indiferente

Desafiante
Tic

Irritable

Onicofagia

Aislado
Negativo

Independiente
Rechazado

Miedoso
Irrespetuoso

Agresivo
Voluble

Mentiroso
Se chupa o jala la ropa

Tartamudeo

Qu espera de su hij@?_______________________________________________________________________________
Cul fue su reaccin ante la problemtica de su hij@? _______________________________________________________
De qu forma l@ ha ayudado? __________________________________________________________________________
De qu manera soluciona los conflictos con su hij@?_________________________________________________________
De qu forma maneja los aciertos de su hij@ conforme a sus capacidades?_______________________________________
De qu forma espera que lo apoye la escuela?______________________________________________________________
Considera que las actividades escolares le provocan un reto o estn alejadas de las posibilidades actuales de su hij@?___
____________________________________________________________________________________________________
9. HBITOS DE ESTUDIO.

Describa las caractersticas del lugar y condiciones en que su hij@ realiza la tarea o estudia:
____________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms le gusta a su hij@ de su escuela? ________________________________________________________
En cuanto tiempo concluye su tarea diariamente?___________________________________________________
Cul es la materia que ms le gusta y en la que muestra mayor seguridad?_______________________________________
Cmo corrige a su hij@ cuando se equivoca en las actividades escolares?________________________________________
Cules son los estmulos que utiliza para que su hij@ inicie y/o culmine su tarea?__________________________________
Cmo apoya Ud. a su hijo en la escuela?__________________________________________________________________
Asiste su hijo a una actividad extracurricular? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

10. HISTORIA ESCOLAR.

Estancia infantil._______________________________________________________________________________________
Preescolar.___________________________________________________________________________________________
Primaria._____________________________________________________________________________________________
Motivo por el cual recurs grados, cambi de escuela o de grupo.________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Asisti o asiste a algn servicio donde le brindan algn apoyo pedaggico?.____________________________________
Cmo ha sido su participacin en la escuela?______________________________________________________________
11. SITUACION ACTUAL.

Apariencia fsica.
Peso__________ Estatura ____________ Talla. __________ Color y textura de la piel ______________ Postura _______
Locomocin_____________ Higiene ______________ Observaciones __________________________________________
Anteojos

Zapatos ortopdicos

Plantillas correctoras

Aparatos auditivos

Otros aditamentos: ____________________________________________________________________________________


Autoconcepto
.
Qu opina su hijo de s mismo cuando:
No puede realizar una actividad _______________________________________________________________________
Hace algo bien ____________________________________________________________________________________
Se equivoca ______________________________________________________________________________________
Cmo responde al reconocimiento de su esfuerzo ____________________________________________________________
Atencin mdica
Servicio mdico: IMSS

ISSSTE

ISSEMYN

SSA

Otro.___________________________

Servicios de atencin. __________________________________________________________________________________


Diagnstico. __________________________________________ Tratamiento. ___________________________________

Observaciones o comentarios___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

PADRE O TUTOR
____________________________________________
NOMBRE Y FIRMA
FECHA DE APLICACIN_____________________________________

APLICADOR
______________________________________
NOMBRE Y FIRMA

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