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PROTECCIN DE DATOS: En cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/99, de 13 de diciembre, se le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentaci n de este formulario y dems documentos que, en su caso se ad!unten con el mismo, sern incluidos, para su tratamiento, en un fic"ero automati#ado del que es responsable el $yuntamiento de %airena del $l!arafe& $simismo, le informamos que la finalidad del citado fic"ero es la tramitaci n de los procedimientos administrati'os de esta $dministraci n p(blica y notificaci n de actos administrati'os a los interesados& )e acuerdo con lo pre'isto en la citada Ley Orgnica, puede e!ercitar los derec"os de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante el responsable del tratamiento, dirigiendo una comunicaci n a la *erencia de +rbanismo del $yuntamiento de %airena del $l!arafe, calle ,ue'a, -1/.&/& 019-1, o correo electr nico a gmu2mairenadelal!arafe&org

A r#ll#+ar ' r la A"%i+i(tra*i.+

DECLARACIN RESPONSABLE SUJETA A CALIFICACIN AMBIENTAL


1 DATOS DEL DECLARANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL: REPRESENTANTE/ NOMBRE Y APELLIDOS: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN LOCALIDAD TFNO. FIJO: TFNO. MVIL: PROVINCIA FAX: PAIS C.POSTAL DNI/CIF DNI/CIF

CORREO ELECTRNICO:

NOTIFICACIN ELECTRNICA

El Titular aut ri!a "# $ r%a #&'r#(a al S#r)i*i "# Li*#+*ia( "# A'#rtura 'ara ,u# l ( a*t ( "# %#ra -#(ti.+ (# l# + ti$i,u#+ )/a * rr# #l#*tr.+i* a la (i-ui#+t# "ir#**i.+:

2 TIPO DE ACTUACIN
APERTURA DE ESTABLECIMIENTO PARA EL EJERCICIO DE LAS ACTIVIDAD INCLUIDA EN EL ANEXO I DE LA LEY 7/2007, DE 9 DE JULIO, (G.I.C.A.), SUJETA A CALIFICACI N AMBIENTAL MODIFICACIONES, AMPLIACIONES, REFORMAS, ETC. (S!"#$%&'$()" * N+ S!"#$%&'$()")

3 DATOS DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIN: LOCALIDAD TFNO. FIJO: FAX:: PROVINCIA CORREO ELECTRNICO: EP01RAFE DE 1ICA S2PERFICIE TOTAL 4TIL DEL ESTABLECIMIENTO M3 M3 AFORO PERSONAS REF. CATASTRAL C.POSTAL

DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD S2PERFICIE TOTAL CONSTR2IDA DEL ESTABLECIMIENTO

4 REQUISITOS EXIGIDOS
DECLARA BAJO S2 RESPONSABILIDAD5 a #$#*t ( "# l 'r#)i(t #+ #l art. 67 8i( "# la L#9 :;/7<<35 "# 3= "# + )i#%8r#5 "# R>-i%#+ Jur/"i* "# la( A"%i+i(tra*i +#( P?8li*a( 9 "#l Pr *#"i%i#+t A"%i+i(trati) C %?+5 l (i-ui#+t#: I@ Au#5 #+ la $#*Ba "# 'r#(#+ta*i.+ "# la 'r#(#+t# "#*lara*i.+5 *u%'l# * + l ( r#,ui(it ( #(ta8l#*i" ( #+ la + r%ati)a )i-#+t# 'ara #C#r*#r la a*ti)i"a" arri8a #&'r#(a"a5 9 ,u# *u#+ta * + la " *u%#+ta*i.+ t>*+i*a ,u# a(/ l a*r#"itaD * %'r %#ti>+" (# a %a+t#+#r "i*B *u%'li%i#+t %i#+tra( (# (i-a "#(arr lla+" la a*ti)i"a"5 a(/ * % a aCu(tar(# a la( +u#)a( + r%a( ,u# (# a'ru#8#+ #+ l ( t>r%i+ ( ,u# #(ta( #(ta8l#!*a+. Au# + i+tr "u*irE +i+-u+a % "i$i*a*i.+ #+ la a*ti)i"a"5 #l #(ta8l#*i%i#+t i+(tala*i +#( (i+ l#-ali!arla ' r #l 'r *#"i%i#+t ,u# * rr#(' +"a. (u(

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SR PRESIDENTE DE LA GERENCIA MUNICIPAL DE URBANISMO DEL AYUNTAMIENTO DE MAIRENA DEL ALAJARAFE

5 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN


0. CON CAR1CTER GENERAL 0.0 D.N.I. "#l ( li*ita+t#/r#'r#(#+ta+t# 95 #+ (u *a( 5 C.I.F. "# la #%'r#(a 9 #(*ritura "# * +(titu*i.+ "# la ( *i#"a". 0.2 D *u%#+t Cu(ti$i*ati) "#l a8 + "# la Ta(a * rr#(' +"i#+t#. 0.2 C 'ia "#l a8 + "# ta(a( 'ara la #%i(i.+ "#l I+$ r%# Bi-i>+i* F(a+itari ' r #l D#l#-a" C +(#C#r/a "# Salu" G#+ a,u#lla( a*ti)i"a"#( ,u# (#a #&i-i8l# (#-?+ Art. 7H.I "# la O.R.C.E.A.@ 2. DOCUMENTACI N T3CNICA 2.0 D *.R#( lu*i.+ Cali$i*a*i.+ A%8i#+tal t r-a" ' r #l A9t . "# Mair#+a "#l AlCara$# "# $#*Ba ............................. 2.2 Pr 9#*t t>*+i* "# la a*ti)i"a" * +$ r%# a la Or"#+a+!a G3 #C#%'lar#(5 #+ ( ' rt# 'a'#l 9 tr i+$ r%Eti* @@ 2.2 J Ca R#(u%#+ "#l Pr 9#*t G(#-?+ % "#l + r%ali!a" @ 2.4 C#rti$i*a" T>*+i* a*r#"itati) "# ,u# la a*ti)i"a" (# i+*lu9# "#+tr "# l ( (u'u#(t ( (u(*#'ti8l#( "# a* -#r(# al r>-i%#+ "# la D#*lara*i.+ R#(' +(a8l# "# * +$ r%i"a" * + la O.R.C.E.A. G(#-?+ % "#l + r%ali!a" @. 2.5 C#rti$i*a" $i+al "# I+(tala*i +#(5 i+"i*a+" ,u# la a*ti)i"a" 9 (u( i+(tala*i +#( (# a"#*ua+ al Pr 9#*t E&'#"i#+t# "# L#-ali!a*i.+ 'r#(#+ta" 9 a la + r%ati)a t>*+i*a a'li*a8l# G(#-?+ % "#l + r%ali!a" @. 2.6 C 'ia "# la Li*#+*ia "# O8ra( 2. r#$#r#+*ia "#l #&'#"i#+t# a"%i+i(trati) . E&'"t#. +K ................................. Pr )i+*ial "# la

EN CASO DE MODIFICACIONES SUSTANCIALES 2.0 C 'ia "# la a+t#ri r D#*lara*i.+ r#(' +(a8l# r#$#r#+*ia "#l #&'#"i#+t# +K ......................................

2.2 D *u%#+ta*i.+ t>*+i*a r#la*i +a"a #+ #l a'arta" 3. El * +t#+i" "# la " *u%#+ta*i.+ t>*+i*a (# aCu(tarE a la( *ir*u+(ta+*ia( #('#*/$i*a( "# *a"a a*tua*i.+5 'u"i#+" + (#r +#*#(ari u+ 'r 9#*t t>*+i* * %'l#t *ua+" # trat# "# % "i$i*a*i +#( ,u# a$#*t#+ (.l a u+a 'art# "#l #(ta8l#*i%i#+t (u( i+(tala*i +#(. 4. OTROS DOCUMENTOS 7UE SE ADJUNTAN "# (u( i+(tala*i +#(5 #&'#"i" ( ' r tr (

4.0 C#rti$i*a*i +#( aut ri!a*i +#( "# l#-ali!a*i.+ "# la a*ti)i"a" Or-a+i(% (5 ,u# (#a+ #&i-i8l#( t#+i#+" #+ *u#+ta la + r%ati)a a'li*a8l#. 4.2 D *u%#+t (5 %#"i*i +#(5 C#rti$i*a*i +#( l#-i(la*i.+ %#"i a%8i#+tal #+ -#+#ral.

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6 CONTROL PREVIO A SU PRENSENTACIN EN REGISTRO

C +$ r%#5 " *u%#+ta*i.+ * %'l#ta. N * +$ r%#5 L ( " *u%#+t (MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM$alta+ #(tE+ i+* %'l#t (5 #l ( li*ita+t# "i(' +# "# DIEZ DIAS 'ara a' rtarl (. Tra+(*urri" "i*B 'la! (i+ a' rtar la " *u%#+ta*i.+ %iti"a5 # 'r *#"#rE al ar*Bi) "# la 'r#(#+t# D#*lara*i.+ R#(' +(a8l#5 (i+ ,u# >(ta Ba9a 'r "u*i" #$#*t (. P+8 )( N)9+&'$.+ .) I%:+8;$&'<%

SR PRESIDENTE DE LA GERENCIA MUNICIPAL DE URBANISMO DEL AYUNTAMIENTO DE MAIRENA DEL ALAJARAFE