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Escoliosis

J.A. Conejero Casares


Mdico rehabilitador. Responsable de la Unidad de Rehabilitacin Infantil del Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Profesor Asociado de Rehabilitacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla

Resumen

Palabras clave

La escoliosis es una deformidad tridimensional del raquis, que presenta una curvatura en el plano frontal, una rotacin vertebral en el plano transversal y, a veces, una desviacin en el plano sagital (cifosis y lordosis). La escoliosis est definida radiolgicamente como una desviacin lateral de la columna vertebral con un ngulo de Cobb de 10 o ms, con rotacin. La escoliosis idioptica (EI) supone el 80-90% del total de las escoliosis y aparece sobre una columna vertebral previamente normal. El examen fsico es esencial para establecer un diagnstico precoz. La radiologa precisa el tipo de curva. El tratamiento consiste en la observacin para las curvas inferiores a 20, el uso de corss entre 21 y 40 y la ciruga para escoliosis mayores de 40. La escoliosis congnita es secundaria a defectos de formacin o de segmentacin y produce curvas cortas muy evolutivas, de tratamiento, preferentemente, quirrgico. Las enfermedades neurolgicas asocian escoliosis con frecuencia; son curvas de amplio radio muy evolutivas. Numerosos sndromes peditricos incluyen la deformidad vertebral en su semiologa. La valoracin y el tratamiento en estos casos debe ser individualizado. Escoliosis; Idioptica; Congnita; Neuromuscular; Corss; Ciruga.

Abstract

Key words

SCOLIOSIS Scoliosis is a three-dimensional deformity of the spine, which has a curvature in the frontal plane vertebral rotation in the transverse plane, and sometimes, a deviation in the sagittal plane (kyphosis and lordosis). Scoliosis is defined radiologically as a lateral deviation of the spine with a Cobb angle of 10 or more, with rotation. Idiopathic scoliosis (IS) accounts for 80-90% of total scoliosis and appears on a previously normal spine. The physical examination is essential for early diagnosis. Radiology specifies the type of curve. Treatment consists of observation to the curves below 20 degrees, corset use between 21 and 40 and surgery for scoliosis over 40 degrees. Congenital scoliosis is secondary to defective formation or segmentation and produces very short evolutionary curves preferably surgical treatment. Neurological disease associated with scoliosis frequencies, they are very large radius curves of evolution. Many syndromes include pediatric spinal deformity in semiology. The assessment and treatment in such cases must be individualized. Scoliosis; Idiopathic; Congenital; Neuromuscular; Corsets. Surgery. Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.

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INTRODUCCIN Alrededor del 85% de las escoliosis son de etiologa desconocida. Los programas de deteccin escolar constituyen, junto con el despistaje neonatal de la displasia del desarrollo de la cadera, los dos sistemas ms estructurados de prevencin en ortopedia. Para afrontar el tratamiento de una escoliosis, hay que conocer el curso natural de la deformidad antes y despus de la madurez esqueltica: es esencial tener en cuenta una serie de factores clnicos (sexo, edad, grado de madurez sexual, velocidad

de crecimiento, desequilibrio del tronco) y radiolgicos (localizacin, valor angular, rotacin, tests radiolgicos complejos) que nos orientarn sobre qu deformidades presentan riesgo de evolucin (empeoramiento de ms de 5 Cobb en dos mediciones espaciadas 6 meses). De modo orientativo, podemos establecer que las escoliosis inferiores a 20 slo sern observadas, las comprendidas entre los 21-40 son subsidiarias de tratamiento con reduccin enyesada y uso de corss (Milwaukee, Boston, etc.) y las superiores a 40 deben ser intervenidas.

El tratamiento conservador de la escoliosis idioptica pretende frenar la evolucin de las curvas, reducir la gibosidad y, en los casos graves, diferir la ciruga hasta edades ms avanzadas. En cualquier caso, el objetivo debe ser conseguir que la deformidad no supere los 40 al final del crecimiento seo; ya que, por encima de ese valor, las curvas sufren un deterioro permanente durante la vida adulta. Las escoliosis congnitas y neuromusculares responden mal al tratamiento conservador; por lo que, en la mayora

de los casos, es necesaria la artrodesis vertebral. ACTITUD ESCOLITICA Es una desviacin lateral de la columna vertebral en el plano frontal sin rotacin. No constituye, por tanto, una verdadera deformidad, sino ms bien una alteracin postural. En la mayora de los casos, es secundaria a dismetra de miembros inferiores y, ms raramente, a procesos infecciosos (discitis), tumorales (osteoma osteoide), mecnicos (hernia discal, espasmo muscular) e incluso neurolgicos en fase inicial (ataxia de Friedreich, distona). Para establecer el diagnstico, es esencial una anamnesis adecuada para descartar los procesos antes citados. La diferencia bsica se establece mediante la exploracin fsica; en la actitud escolitica, la desviacin es de amplio radio (incluye muchas vrtebras) y, si hay gibosidad, desaparece en sedestacin y decbito prono. La actitud escolitica no precisa tratamiento pero s es importante objetivar la causa que la origina. ESCOLIOSIS IDIOPTICA La escoliosis es una deformidad tridimensional del raquis, en la que se asocia una curvatura o flexin lateral (en el plano frontal) con una rotacin vertebral en el plano transversal y, a veces, con desviaciones en el plano sagital (cifosis y lordosis). La escoliosis est definida radiolgicamente como una curvatura de la columna vertebral con un ngulo de Cobb de 10 o ms, con rotacin. La escoliosis idioptica (EI) supone el 80-90% del total de las escoliosis y aparece sobre una columna vertebral previamente normal. La prevalencia es del 1,5-4,1% de la poblacin, ms frecuente en mujeres (1,6:1 en curvas entre 10 y 20, 6,4:1 en curvas mayores de 20) y menos frecuente segn aumenta el valor angular (VA) (0,5% para curvas de 20, 0,1% para curvas de 40%). Etiopatogenia La EI no tiene, hasta el momento, una explicacin etiopatognica slida. Se considera que no es el resultado de una causa comn, sino ms bien de origen multifactorial.

A pesar de los numerosos estudios experimentales, anatmicos, biomecnicos, de laboratorio y del anlisis de las estructuras raqudeas y extra-raqudeas, no se ha logrado identificar una etiologa clara. Incluso grandes expertos en la patologa vertebral, como Nachemson, han ironizado sobre este asunto afirmando: que las nias con escoliosis padecen gran nmero de enfermedades a pesar del aparente buen estado de salud que presentan. Factores genticos Es conocido que la EI tiene una cierta incidencia familiar. Se han referido cifras de incidencia del 73% en gemelos monocigticos, 36% en dicigticos y del 7% en hermanos. Por tanto, se tratara de una enfermedad hereditaria con base gentica, ligada al sexo (para otros, autosmica dominante), con penetrancia incompleta y expresividad variable, con una forma de herencia multifactorial, en la que podra haber varias posibles causas o factores que actuaran alterando el frgil equilibrio que mantiene un raquis normal durante el crecimiento. Sin embargo, el 85% de las EI aparecen de modo espordico sin la constatacin de antecedentes familiares. Tampoco se ha logrado identificar con los estudios del genoma humano un locus especfico. En cualquier caso, y desde el punto de vista prctico, se aconseja la exploracin fsica a los parientes de 1er grado en el caso de la deteccin de EI en un miembro de la familia. Factores anatmicos vertebrales Se han implicado, como elementos causales, alteraciones en el crecimiento vertebral, incidencia de cargas asimtricas sobre la columna, desplazamiento del ncleo pulposo, osteoporosis, anomalas del colgeno, discrepancia de altura entre el muro anterior y el posterior del cuerpo vertebral e, incluso, la existencia de una desproporcin vertebromedular con una mdula espinal corta. No obstante, muchos cambios que se aprecian en las estructuras vertebrales parecen ser ms efecto que causa. Alteraciones neuromusculares La teora ms esgrimida en este mbito es la de la alteracin propioceptiva de origen central, que originara un desequilibrio y una respuesta correctora que desencadenara la deformidad. Es cierto que la esco-

liosis es muy frecuente en diferentes enfermedades neurolgicas que analizaremos ms adelante, pero tambin lo es el hecho de que en la EI el examen neurolgico suele ser normal. Otros hallazgos son la diferente distribucin de las fibras tipo I y II a ambos lados de la deformidad. Factores extravertebrales Se han descrito diferentes anomalas generales en pacientes con EI. Las dos teoras ms extendidas son: la que refiere alteraciones plaquetarias y la que menciona el papel de la melatonina. Se han observado alteraciones en la morfologa y fisiologa de las plaquetas, as como niveles altos de calmodulina plaquetaria, en EI con valor angular (VA) superior a 20. Parece que podra existir una relacin entre la actividad de esta protena con funcin calcio-moduladora y la asimetra en el crecimiento vertebral. El papel que juega la melatonina en la etiopatogenia de la EI est en discusin. Se apreci la presencia de escoliosis grave en pollos y ratones pinealectomizados, pero no ocurri tal cosa en monos y en humanos (reseccin de la glndula pineal por cncer). Anamnesis y exploracin fsica Anamnesis En cualquier tipo de escoliosis son esenciales los siguientes aspectos: 1) antecedentes de deformidad vertebral o patologa relacionada en la familia; 2) desarrollo psicomotor; 3) descubrimiento de la deformidad (cundo? quin? por qu?); 4) presencia de dolor (la EI no suele ser dolorosa; la aparicin de dolor nos orientar hacia una etiologa secundaria); 5) bsqueda de sntomas neurolgicos; 6) la fecha de la menarquia; 6) progresin o empeoramiento de la curva; y 7) grado de preocupacin personal y familiar. Una vez establecido el diagnstico e iniciado el tratamiento, se debe usar alguna escala de valoracin general, como el SF36, o especfica para escoliosis, como el CAVIDRA o el SRS-22. Exploracin fsica El examen fsico de un nio con escoliosis incluye: 1) peso y talla; 2) grado de maduracin sexual segn la cotacin de Tanner; 3) anlisis visual de la marcha (normal, de puntillas y de talones); 4) estudio de la columna en el plano frontal: asimetra tor-

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FIGURA 1. Test de Adams utilizando el escolimetro

FIGURA 2. Medicin de la rotacin de la vrtebra vrtice mediante el torsimetro de Maguelone

tn-esternn, test de Schber dorsal y lumbar, ritmo lumbo-sacro (transformacin de la lordosis lumbar en cifosis al realizar la flexin anterior) y distancia dedo-suelo; 7) valoracin de la longitud de los miembros inferiores; 8) exploracin ortopdica complementaria (hiperlaxitud, deformidades en los miembros, pie cavo); 9) examen neurolgico bsico (motor, reflejos, sensibilidad y coordinacin); y 10) exploracin general, con especial atencin a la presencia de manchas (neurofibromatosis) y elasticidad de la piel (sndrome de Ehlers-Danlos). Pruebas complementarias Tcnicas de anlisis ptico superficial El mtodo topogrfico de Moir (pantalla de mltiples fibras de seda que se adapta a la columna) ofrece diferentes imgenes en el paciente normal y en el escolitico. Se trata de un mtodo demod que fue usado como sistema de cribado hace ms de 3 dcadas. En la actualidad puede ser til el uso de la fotografa digital para evaluar las asimetras torcicas y la gibosidad. Otros mtodos usados en investigacin son: el procedimiento de ORTEN, que nos permite reproducir el volumen del tronco mediante el uso de un ordenador; la fotogrametra, que usa puntos anatmicos de referencia para reproducir la forma de la deformidad; y el sistema ISIS (Integrated Shape Investigation System), que une la videofotogrametra y la digitalizacin de las imgenes de Moir. Radiologa simple Es, sin duda, el mtodo de imagen clave para establecer el diagnstico de la escoliosis, facilitar el diagnstico diferencial, valorar el pronstico o riesgo de progresin y decidir el tipo de tratamiento. Debe solicitarse una telerradiografa posteroanterior (para reducir la irradiacin mamaria) y lateral con los pies paralelos y una antepulsin de los hombros de aproximadamente 30. Los parmetros a medir son: 1. Lateralidad de la curva (izquierda/derecha): marcada por el lado de la convexidad. 2. Localizacin: cervical, crvico-torcica, torcica, toracolumbar, lumbar y lumbosacra. 3. Vrtebras lmite (superior e inferior): son las ms inclinadas en el extremo craneal y caudal de la deformidad.

FIGURA 3. Diferencia del ngulo costo-vertebral de Mehta

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cica, asimetras en la espalda (posicin de los hombros, las escpulas, tringulo del talle y pelvis), eje entre la apfisis espinosa de C7 y el pliegue interglteo medido con plomada, test de Adams (para la deteccin y medida de la gibosidad) con plomada y gonimetro o, mejor, con escolimetro (Fig. 1), en bipedestacin, sedestacin y decbito prono; 5) estudio de la columna en el plano sagital: flechas (distancia desde la parte ms profunda de las lordosis cervical y lumbar hasta una lnea vertical marcada por una plomada; los valores normales son de 20-60 mm, tanto para la flecha cervical como para la lumbar); 6) examen de la movilidad vertebral global y la regional: distancia men-

4. Vrtebra vrtice: se encuentra en el pex de la curva, es la ms horizontal y la ms rotada. 5. Valor angular: establece la gravedad de la escoliosis: hay dos mtodos para su clculo, el de Ferguson y el de Cobb. El segundo es el que se usa de forma generalizada y se obtiene trazando lneas perpendiculares a los platillos superior e inferior de las vrtebras lmite formando, de ese modo, un ngulo. 6. Rotacin vertebral: diferencia la verdadera escoliosis de la actitud escolitica, permite identificar la curva primaria y la secundaria y nos ayuda para anticipar la evolucin. Existen mtodos cualitativos (Nash y Moe, Cobb) y cuantitativos (torsimetro de Perdriolle: regla transparente que valora en grados el desplazamiento del pedculo de la convexidad hacia la concavidad de la curva) (Fig. 2). 7. Diferencia del ngulo costo-vertebral o ngulo de Mehta: mide la verticalizacin costal a ambos lados de la columna, un ngulo mayor de 20 es un signo de mal pronstico para escoliosis infantiles (Fig. 3). 8. Relacin de la costilla y la vrtebra vrtice (Mehta): si la costilla no se superpone a la vrtebra (Fase I) se considera un dato de buen pronstico en escoliosis infantiles; si existe superposicin, (Fase II) hay un mayor riesgo de empeoramiento de la deformidad. 9. Test de Risser: es la osificacin de la apfisis ilaca de progresin centrpeta. Se punta 0: no se aprecia; 1: osificacin del 25%; 2: 50%; 3: 50-75%; 4: 75-100%; y 5: osificacin completa. Cuanto menor sea el Risser, mayor es el riesgo de progresin. 10. Amplitud de la curva (nmero de vrtebras incluidas en la escoliosis): las de amplio radio son caractersticas de la actitud escolitica y de las neuromusculares, en las que predomina la hipotona axial: atrofia muscular espinal, distrofia muscular de Duchenne, poliomielitis y parlisis cerebral; las de extensin media, suelen ser las EI; y las de radio corto, las congnitas y las neurofibromatosis, fundamentalmente. 11. Factor de progresin de Lonstein: se calcula dividiendo la cifra obtenida de multiplicar el VA por el Risser por la edad;

el riesgo de progresin se establece consultando una tabla de referencia. 12. Presencia de anomalas vertebrales: la concavidad de la cara posterior del cuerpo vertebral (scaloping) es caracterstica de la neurofibromatosis y la disminucin de la altura del cuerpo vertebral o platiespondilia es tpica de algunas osteocondrodisplasias (displasia espndiloepifisaria, mucopolisacaridosis). 13. Estudio de la flexibilidad de la curva: mediante proyecciones en inflexin izquierda y derecha (bending) o proyeccin en decbito, de particular inters para la valoracin prequirrgica. 14. Valoracin de la proyeccin lateral, en la que se mide la cifosis, la lordosis y la base sacra y se descarta la presencia de espondilolistesis asociada. Resonancia magntica La RM est indicada en: escoliosis de aparicin antes de los 10 aos, escoliosis torcica izquierda (menos del 2% del global), escoliosis rpidamente evolutiva, escoliosis dolorosa y presencia de signos sugerentes de alteracin neurolgica. Los hallazgos ms comunes son la malformacin de ArnoldChiari y la siringomielia (el 4% de las EI presentan siringomielia, el 20-70% de los pacientes con siringomielia tienen escoliosis). Tomografa axial computarizada La TAC en 3 D permite valorar con precisin la forma vertebral, las alteraciones de la charnela occpito-cervical y es de gran utilidad para la valoracin minuciosa de la escoliosis congnita. Gammagrafa sea Su indicacin es la escoliosis dolorosa con radiologa negativa. Permite el diagnstico de tumores seos de forma precoz (sobre todo el osteoma osteoide) y de procesos infecciosos, como la discitis y espondilodiscitis. Clasificacin de la escoliosis idioptica Edad La EI se clasifica segn el momento de aparicin en: infantil (aparece antes de los 3 aos), juvenil (4-10 aos) y del adolescente (ms de 10 aos), segn las recomendaciones, an vigentes de la SRS (Scoliosis Research Society). Esta clasificacin es

FIGURA 4. Evolucin sin tratamiento de una EI juvenil

esencial para anticipar el curso evolutivo y para decidir el tratamiento ms adecuado. Dickson diferencia la escoliosis de inicio precoz (comienza antes de los 5 aos, con gran riesgo de progresin y de ocasionar patologa cardiorrespiratoria) de la escoliosis de inicio tardo (aparece a partir de los 6 aos, con menos riesgo cardiorrespiratorio). Localizacin de la curva Ponseti y Friedman, en 1950, clasifican la EI segn la localizacin de la vrtebra vrtice en: torcica alta, torcica simple, toracolumbar, torcica doble, toracolumbar, torcica primaria y lumbar secundaria, torcica y lumbar doble, torcica y toracolumbar y curvas mltiples. King y Moe, en 1983, diferencian 5 tipos de escoliosis torcica orientada a decidir la instrumentacin quirrgica. Lenke, en 1997, nos ofrece una clasificacin ms detallada que se basa en la flexibilidad de la curva, la deformidad torcica en el plano sagital y la deformidad lumbar en el plano frontal. Valor angular Leves: menores de 20; moderadas: entre 20 y 40; y graves: mayores de 40. Historia natural de la escoliosis idioptica El conocimiento de la evolucin de la EI es fundamental para justificar el tratamien-

to rehabilitador y el tratamiento quirrgico. La repercusin a largo plazo la podemos analizar en diferentes aspectos. Progresin de la deformidad La EI infantil presenta, segn Scott y Morgan, 2 tipos: 1) la EI progresiva (tipo I): muy evolutiva y que puede alcanzar un VA superior a los 100 al final del crecimiento, y 2) la EI resolutiva (tipo II), que suele aparecer durante el 1er ao de vida y que se resuelve de forma espontnea en el 90% de los casos. Es el nico modelo de EI que puede corregirse por completo. Para diferenciar ambos tipos es recomendable la realizacin del ngulo de Mehta (valores mayores de 20 indican riesgo de empeoramiento). La EI juvenil presenta un gran riesgo de progresin. Se estima que una EI juvenil de 30 puede llegar a 75 sin tratamiento (Fig. 4). Lgicamente, las posibilidades de deterioro de la curva son mayores cuanto ms precoz es la aparicin de la escoliosis. La EI del adolescente tiene un potencial evolutivo menor, sobre todo si aparece despus de la menarquia o tras el estirn puberal. En cualquier caso, son curvas que pueden superar los 50 sin tratamiento. La escoliosis empeora, por tanto, durante todo el perodo de crecimiento del nio, pero hoy sabemos que tambin puede hacerlo en la vida adulta si alcanz un VA superior a los 30 al final de la madurez sea.

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A favor

En contra 1. 2. 3. 4. Exceso de falsos positivos Uso de medios diagnsticos no indicados Realizacin de tratamientos innecesarios No hay beneficio con el tratamiento conservador

TABLA I. Argumentos a favor y en contra de los programas de deteccin precoz en EI

1. Reduce la necesidad de ciruga 2. Disminuye la gravedad de las curvas operadas 3. Mejora los resultados del tratamiento conservador 4. Facilita el conocimiento de la historia natural de la EI Nio Factores clnicos Edad Menarquia Nio Factores radiolgicos Valor angular Localizacin Rotacin DACV de Mehta Fase I/II de Mehta Test de Risser Factor de progresin de Lonstein

TABLA II. Factores clnicos y radiolgicos que influyen en el pronstico de la EI

Adulto Factores clnicos Edad Sexo Embarazo Menopausia

Adulto Factores radiolgicos Valor angular Localizacin Rotacin Laterolistesis ngulo ilio-lumbar Relacin de la lnea bicresta con el platillo inferior de L5 Osteoporosis

bieron tratamiento. La mortalidad fue del doble de la poblacin general, con un marcado aumento de muerte y discapacidad a partir de los 40 aos. La muerte se produce por causas cardiopulmonares en ms del 80%. En el momento actual estos datos son difcilmente extrapolables por la casi total ausencia de EI no tratadas y por la mejor asistencia mdica, sobre todo de la patologa cardiopulmonar. Programas de deteccin escolar La deteccin de la escoliosis en el adolescente y el screening de la displasia del desarrollo de la cadera constituyen los dos grandes sistemas de diagnstico precoz en ortopedia infantil. Si sabemos que una EI empeorar en el adulto si su VA supera los 30, es obvio que cualquier mtodo diagnstico y teraputico que evite que la deformidad alcance esa magnitud ser de gran utilidad. Los argumentos a favor y en contra del screening escolar en EI se recogen en la tabla I. Factores relacionados con la progresin de la escoliosis idioptica En la fase de crecimiento vertebral, la progresin de una escoliosis se define como un aumento de, al menos, 5 en el VA en dos exmenes consecutivos (habitualmente, espaciados 6 meses). En el adulto, el deterioro es ms lento y puede pasar desapercibido (se aconsejan revisiones radiolgicas cada 5 aos). El mecanismo implicado en la evolucin de la EI en el adulto se desconoce. Duriez lo justifica por el deterioro de los medios de contencin de las vrtebras: el pinzamiento discal, la relajacin ligamentaria, la elongacin stmica y la artropata degenerativa de las articulares posteriores seran los elementos esenciales. Es esencial conocer con precisin qu curvas van a empeorar y cules no, para decidir el plan teraputico. Con este fin, hay que tener en consideracin una serie de factores clnicos y teraputicos que se exponen en la tabla II. Tratamiento Antes de elegir el tratamiento de la EI, el mdico debe considerar la edad del paciente, el tipo de curva (VA, localizacin y test de Risser), el riesgo de progresin y el VA esperado al final del crecimiento. Debe

Las curvas mayores de 50 aumentan una media de 1 por ao en el adulto. Se producen cambios degenerativos en la concavidad de la curva, osteoporosis en la convexidad y laterolistesis (translatory shift) en las curvas lumbares y toracolumbares. Repercusin esttica Las modificaciones de la morfologa del tronco en la EI no son desdeables y pueden originar alteraciones psicolgicas secundarias. Se producen modificaciones en las lneas del talle, aumento de la prominencia costal, incremento de la descompensacin entre la cintura escapular y la pelviana, aumento de la cifosis y disminucin de la talla. Dolor La relacin entre EI y dolor en el adulto es un asunto debatido. En escoliosis menores de 30, no hay una mayor incidencia, ni frecuencia, ni severidad de dolor vertebral que en la poblacin general. En curvas lumbares y toracolumbares mayores de 60, parece existir una mayor incidencia de dolor crnico. Se describe un dolor precoz, localizado en la convexidad de la curva y relacionado con la elongacin y la fatiga de la musculatura, y un dolor tardo, que se localiza en la concavidad, secundario a la presencia de alteraciones degenerativas y patologa discal.

Afectacin pulmonar Se produce una patologa restrictiva pulmonar en curvas torcicas mayores de 50, con reduccin de la capacidad vital y disnea. Se han descrito alteraciones obstructivas asociadas y, en ltima instancia, puede desarrollarse insuficiencia respiratoria en EI de 60-80 y cor pulmonale o fallo ventricular derecho en curvas mayores de 100. Disminucin de la calidad de vida Los pacientes con EI tienen una percepcin ms negativa de su salud que la poblacin general y acuden con mayor frecuencia al mdico. La disminucin de la calidad de vida se relaciona con las alteraciones psicolgicas, la prdida de autoestima, el deterioro de la imagen corporal, el dolor y la dificultad para las actividades fsicas con limitacin funcional subjetiva. Reduccin de la esperanza de vida Los mejores estudios sobre la historia natural de la EI se han publicado en Suecia, donde la poblacin es escasa, con poca movilidad y con un excelente sistema de recogida de datos. Nilsone y Lundgren, en 1968, siguieron a 117 pacientes con EI durante 50 aos. Advierten una tasa de mortalidad 2,2 veces mayor, con una edad media de la muerte a los 46 6 aos. Nachemson, en 1969, present un estudio de 130 escoliosis de diferente etiologa que no reci-

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explicar al paciente y a la familia las razones mdicas que justifican el tratamiento (a menudo mal tolerado), los posibles efectos secundarios y plantearles que el objetivo teraputico es detener la evolucin de la deformidad y no corregirla. Podemos afirmar que las EI menores de 20 sern observadas, las comprendidas entre 21 y 40 sern tratadas con corss y las superiores a 40 tendrn una indicacin quirrgica. A continuacin, desarrollamos las diferentes opciones en el tratamiento de la EI. Observacin La revisin peridica (cada 3 6 meses) del paciente mediante la exploracin fsica y la radiologa est indicada en EI en fase de crecimiento vertebral, en curvas menores de 20 o en mayores de ese VA si el riesgo de progresin es bajo. En contra de lo que puede pensarse, la vigilancia de la EI no es abstencin teraputica, sino una actitud activa y reflexiva despus de analizar cada caso en particular. Deporte Existe la creencia muy extendida y poco documentada de que la escoliosis supone un obstculo para la prctica de determinados deportes, as como la conviccin de que la natacin est muy recomendada en estos pacientes. Sin embargo, no hay ninguna prueba de que ningn deporte (tampoco la natacin) altere la historia natural de la EI. Las recomendaciones para la prctica de deporte en nios con escoliosis son las siguientes: 1) EI menor de 30: ninguna restriccin; 2) EI mayor de 30: estimular las actividades deportivas con el cors puesto (salvo en deportes de contacto, para no lastimar a los compaeros; en deportistas de lite o competitivos, ampliar el perodo sin cors para mantener su nivel de entrenamiento; 3) EI intervenida (fusin vertebral): evitar deportes de contacto y la gimnasia deportiva; y 4) escoliosis congnita: evitar los deportes de contacto y la gimnasia deportiva. Cinesiterapia La realizacin de un programa de cinesiterapia (ejercicio teraputico) en la EI persigue los siguientes objetivos: 1) desarrollar una conciencia postural en el nio y ensearle a mantener una alineacin pos-

Tcnica Klapp Niederhffer Burger Wagner Schroth Mzires Mehta Souchard Sohier Pastrana Dobosiewicz SEAS

Fundamento Fortalecimiento muscular en posicin cuadrpeda Fortalecimiento de la musculatura transversa de la concavidad de la curva Combinacin de ejercicios activos simtricos y asimtricos Respiracin angular rotatoria Elongacin del raquis Side-shift therapy: autocorreccin mediante desplazamiento lateral del tronco Reeducacin postural global Correccin del segmento intervertebral Mtodo eclctico: reeducacin postural, fisioterapia respiratoria, mantenimiento de la correccin Autocorreccin tridimensional de la deformidad Scientific Exercises Approach to Scoliosis: movimiento activo de autocorreccin sin ayuda exterior

TABLA III. Principales tcnicas de cinesiterapia utilizadas en el tratamiento de la EI

tural correcta; 2) mantener una respiracin y movilidad torcica apropiadas; 3) conservar la fuerza muscular, en especial los rectos abdominales inferiores, los glteos y la musculatura paravertebral; 4) conseguir un buen grado de movilidad y flexibilidad del raquis; 5) retornar a los niveles de actividad funcional anteriores al uso del cors, ensendole a moverse, caminar, correr y desarrollar sus actividades mientras utiliza el cors; y 6) favorecer el efecto de las fuerzas de correccin pasiva del cors, consiguiendo, asimismo, una correccin activa dentro del mismo. La cinesiterapia en la EI puede seguir un planteamiento eclctico o seguir un programa definido (Tabla III). No est claro que una tcnica cinesiterpica sea superior a otra, as como no hay ninguna prueba consistente de que modifique favorablemente la historia natural de la EI. Corss El uso de corss en la EI constituye el tratamiento fundamental en curvas entre 21 y 40 y con riesgo de progresin. Los objetivos de la utilizacin de los corss son: 1) detener la evolucin de la deformidad (se considera que esto se ha logrado si el incremento del VA de la curva tras la retirada del cors al final del tratamiento es inferior a 5); 2) reducir la gibosidad; 3) facilitar la aparicin de curvas secundarias, y 4) diferir la ciruga hasta el momento adecuado en EI graves (mayores de 40). En la actualidad, la eficacia de los corss est demostrada en numerosas publicaciones de alto rigor cientfico.

Las consideraciones previas a la indicacin del cors son, bsicamente: la edad del nio, la localizacin y el VA de la curva. Se pueden usar a tiempo completo (23 h al da), tardes y noches (16 h al da) o slo nocturno. La retirada se realiza de forma progresiva (durante 6-12 meses) cuando se haya detenido el crecimiento vertebral (test de Risser 5) y se haya documentado la estabilidad de la curva. Los corss se clasifican por su extensin: los que abarcan a toda la columna son los CTLSO (ortesis crvico-traco-lumbarsacra), los TLSO (ortesis traco-lumbo-sacra) y los LSO (ortesis lumbo-sacras) (Tabla IV). Aunque hay muchos modelos disponibles, los ms utilizados son los que se refieren a continuacin. Correaje de Kallabis Consiste en un arns de cuero con fijacin en el hombro y la cadera ipsilaterales y un apoyo en la regin dorsal contralateral (Fig. 5). Permite la sedestacin, la bipedestacin y la marcha y, en general, es bien tolerado. Se utiliza en la EI infantil hasta los 18-24 meses. Cors de Milwaukee Es el cors ms estudiado en el tratamiento de la EI. Es una CTLSO que consta de una cesta plvica en termoplstico, dos vstagos metlicos posteriores y uno anterior, paralelos entre s, que unen la cesta al anillo cervical. Est indicado en EI por encima de los 2 aos, hasta los 10 aos y en cualquier escoliosis con vrtebra vrtice por encima de la 6 dorsal.

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TABLA IV. Tipos de corss utilizados en el tratamiento de la escoliosis

Cors Kallabis Milwaukee Stagnara Mlaga Chneau Boston Wilmington Michel Spine Cor Charleston Providence

Descripcin TLSHO flexible CTLSO TLSO TLSO TLSO TLSO TLSO LSO TLSO flexible TLSO TLSO

Rgimen de uso Diurno y nocturno Diurno y nocturno Nocturno Diurno y nocturno Nocturno Diurno y nocturno Nocturno Diurno y nocturno Nocturno Diurno y nocturno Nocturno Diurno y nocturno Nocturno Diurno y nocturno Nocturno Diurno y nocturno Nocturno Nocturno

Indicacin Escoliosis infantil en menores de 2 aos Escoliosis con VV superior a T6 Escoliosis torcicas con VV por debajo de T7 Escoliosis toracolumbar Escoliosis torcicas con VV por debajo de T7 Escoliosis toracolumbar Escoliosis torcicas con VV por debajo de T7 Escoliosis toracolumbar Escoliosis toracolumbar Escoliosis lumbar Escoliosis lumbar Escoliosis toracolumbar Escoliosis lumbar EI del adolescente entre 15 y 40 y Risser menor o igual a 2 EI con curva nica y VV entre L5 y L3 EI con curva nica y VV T8-T9

Abreviaturas: CTLSO (ortesis crvico-traco-lumbo-sacra); TLSO (ortesis traco-lumbo-sacra); TLSHO (ortesis traco-lumbo-sacra y de cadera); LSO (ortesis lumbo-sacra); VV (vrtebra vrtice).

FIGURA 5. Correaje de Kallabis indicado en escoliosis de cualquier etiologa por debajo de los 2 aos

y las placas dorsal y lumbar. Se confecciona sobre un molde de yeso obtenido con traccin cervical. Se utiliza en EI del adolescente lumbares y toracolumbares con VA mayor de 30. Cors de Mlaga Es un cors TLSO confeccionado en termoplstico y de tipo body-jackett o de contacto total con placas adaptadas a la curva. Se usa en EI del adolescente lumbares y toracolumbares. Reduccin de la escoliosis mediante la realizacin de yesos correctores El uso de la correccin enyesada en EI pretende: corregir la deformidad vertebral (entre el 30-44% del VA previo), mejorar los desequilibrios tronco-plvicos, modelar la gibosidad, favorecer el crecimiento vertebral en el lado cncavo, facilitar la aparicin de curvas secundarias y diferir la ciruga. Se realiza al principio del tratamiento ortopdico y se mantiene durante 2-4 meses; al retirarlo, se prescribe el cors apropiado a la edad, VA y localizacin de la curva. El cors de yeso se confecciona usando la mesa de Cotrel, aplicando traccin axial o elongacin, desrrotacin y flexin lateral (yeso EDF). Otros modelos son: el yeso de Donaldson, que se realiza en suspensin y que consta de una pieza superior

que incluye occipucio, mentn, cuello y parte alta del trax y de una pieza inferior adaptada a la pelvis unidas por tornillos distractores; y el yeso EDF-Risser, que incluye una prolongacin cervical tipo Minerva. Complicaciones de los corss Los efectos secundarios de los corss ms frecuentes son: la intolerancia a su uso, el rechazo psicolgico, las rozaduras y las lceras por presin; y las ms infrecuentes son: las neuropatas compresivas (meralgia parestsica por afectacin del nervio fmoro-cutneo, parlisis braquial) y la compresin vascular del duodeno (excepcional) y que cursa como un abdomen agudo. Ciruga La ciruga de la escoliosis ha evolucionado de modo extraordinario en los ltimos 20 aos. Desde la instrumentacin posterior con tallos de Harrington, se ha pasado a las modernas tcnicas de instrumentacin segmentaria que permiten una mejor correccin del VA y de la rotacin vertebral. Las indicaciones de la ciruga en la EI son: 1) VA superior a 50 al final del crecimiento; 2) VA superior a 40 con 1-2 aos de crecimiento residual; 3) fallo del tratamiento conservador; y 4) aspectos estticos con repercusin psicolgica (gibosidad importante, desequilibrio tronco-plvico).

Cors de Boston Se trata de un cors TLSO prefabricado de proliproplileno con tapizado interior de polietileno que se ajusta a la localizacin de la curva y que permite modificar el grado de lordosis. Indicado en EI del adolescente, lumbares y toracolumbares. Cors lions o de Stagnara Es una ortesis tipo TLSO formada por 2 barras metlicas, anterior y posterior, que unen la cesta plvica, los apoyos axilares

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ESCOLIOSIS CONGNITA La escoliosis congnita (EC) es una desviacin lateral de la columna secundaria a la presencia de anomalas vertebrales congnitas, tales como: defectos unilaterales de formacin (hemivrtebra o vrtebra cuneiforme), defectos de soldadura (vrtebra en mariposa, espina bfida) y defectos de segmentacin (bloque vertebral, sinostosis unilaterales o barras seas, sinostosis costales).

TAC En su versin 3D ofrece imgenes precisas de la malformacin, as como la relacin con las vrtebras adyacentes (Fig. 6). Es de gran utilidad para decidir la tcnica quirrgica. Ecografa abdominal Es muy til en el despistaje de anomalas viscerales asociadas, sobre todo digestivas, renales y genitourinarias. Pronstico McMaster y Ohtsuda refieren que el 75% de las EC son evolutivas y en el 84% de los pacientes no tratados se superaron los 40. James apunta que el 50% de las EC evolucionan hacia curvas graves. Los factores de carcter pronstico en EC son: 1) el tipo de defecto congnito: las barras unilaterales progresan entre 2 y 9 por ao; las hemivrtebras entre 1 y 2,5 por ao, las vrtebras en mariposa y las hemivrtebras alternantes son poco evolutivas; 2) la localizacin: las alteraciones cervicales y torcicas altas son menos evolutivas, las toracolumbares, las ms agresivas; 3) el VA y la extensin de la curva: un VA elevado es, per se, un dato muy negativo, y las EC de radio corto tienen peor pronstico; y 4) la edad del paciente: un diagnstico precoz implica la existencia de una EC severa. Tratamiento En primer lugar, es muy importante transmitir a la familia el curso evolutivo previsto sobre la base de los resultados del estudio de la malformacin vertebral. Las 3 opciones teraputicas son: observacin, tratamiento con corss y ciruga. Observacin Se recomienda para curvas menores de 20 debidas a trastornos con bajo potencial evolutivo (vrtebra en mariposa, hemivrtebras alternantes). Las revisiones se realizarn cada 3 meses los primeros 5 aos de vida y en la fase prepuberal, y se espaciarn cada 6 meses entre estos 2 perodos. Corss En los 2 primeros aos, se usa fundamentalmente el correaje de Kallabis, amn de consejos posturales y de ejercicios pasivos de estiramiento. Entre los 2 y 10 aos, se usar el cors de Milwaukee y, a partir de los 10 aos, se elegir la ortesis adecuada a la localizacin de la curva. Ciruga Es el tratamiento de eleccin para las EC graves o que no responden al tratamiento ortsico. La tcnica quirrgica depender de la edad del nio y de las caractersticas morfolgicas de la EC (VA, localizacin y tipo de malformacin). Las opciones teraputicas son: la hemiepifisiodesis anterior y posterior, la fusin anterior y/o posterior y la escisin de la hemivrtebra. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR La escoliosis es una complicacin frecuente en gran parte de las enfermedades neurolgicas de la infancia. La SRS clasifica la escoliosis neuromuscular en 2 grupos: 1) secundaria a lesin de neurona motora superior (parlisis cerebral, siringomielia, malformacin de ArnoldChiari, malformacin de Dandy-Walker, tumores, ataxia de Friedreich, etc.), inferior (atrofia muscular espinal, poliomielitis, artrogriposis mltiple congnita, polineuropatas) o de ambas (mielomeningocele, lesin medular traumtica), y 2) secundaria a patologa muscular (distrofia muscular de Duchenne, distrofia miotnica de Steinert congnita y miopatas congnitas). La aparicin de la escoliosis en las enfermedades neuromusculares va a depender, en lneas generales, de la edad de inicio de la enfermedad, de la hipotona del tronco, la presencia de espasticidad asimtrica, el control de la sedestacin y de la capacidad de marcha. Mullender y cols. han publicado en 2008 una interesante y bien documentada gua de prctica clnica que pone al da y clarifica el tratamiento de la escoliosis neuromuscular.

FIGURA 6. Imagen tridimensional de TAC de una hemivrtebra lumbar

Etiopatogenia En el momento actual, las causas de la EC siguen siendo desconocidas. Las alteraciones en el desarrollo vertebral intrauterino ocurren en la 6 semana del embarazo y pueden alterarse simultneamente otros rganos en perodo de formacin, lo que explica la coincidencia de la EC con otras malformaciones genitourinarias, cardacas, etc. Clnica La EC puede aparecer de modo aislado o en el contexto de un sndrome polimalformativo. La exploracin pone de manifiesto una gibosidad angular en cualquier segmento de la columna. La giba no es reductible ni en sedestacin ni en prono y puede producir una alteracin marcada en la forma del tronco. El examen fsico debe buscar otras anomalas esquelticas (sndrome de Klippel-Feil, deformidad de Sprengel, hipoplasia de huesos largos, sindactilia, etc.) y extraesquelticas (angiomas, zonas pilosas, atresia del ano, atresia del esfago y anomalas genitourinarias entre las ms frecuentes). Pruebas complementarias Radiologa La radiologa simple establece el diagnstico. Las alteraciones ms frecuentes son las barras unilaterales, seguidas por las hemivrtebras, que pueden ser libres, semisegmentadas o fusionadas. Las curvas originadas son de radio corto y, dependiendo de donde se localice la malformacin, pueden aparecer escoliosis secundarias. Resonancia nuclear Es fundamental para la evaluacin prequirrgica, la valoracin minuciosa de la alteracin hallada en la radiologa y para descartar anomalas cerebrales o medulares asociadas.

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Frecuente

Infrecuente Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Aarskog Artrogriposis distal Displasia camptomlica Sndrome de Noonan Sndrome de Rubinstein-Taybi Sndrome de X frgil Sndrome de Holt-Oran Sndrome de Larsen Sndrome de Turner Picnodisostosis

TABLA V. Presencia de escoliosis en sndromes peditricos

Neurofibromatosis Sndrome de Marfan Aracnodactilia congnita (Beals) Displasia diastrfica Displasia espndilo-epifisaria Displasia de Kniest Sndrome de Dyggve-Melchior-Clausen Homocistinuria Mucopolisacaridosis Sndrome de Rett Artrogriposis mltiple congnita Sndrome de Prunne Belly

presin y limita la capacidad funcional del paciente. El tratamiento es complejo. El uso de los corss slo est indicado en curvas lumbares y toracolumbares menores de 30 y con resultado discreto. La ciruga se realiza en curvas mayores de 45, mediante abordaje anterior y posterior y anclaje de la osteosntesis a la pelvis. Distrofia muscular de Duchenne Aparece escoliosis en el 75-90% de los nios con distrofia muscular de Duchenne. Se trata de curvas de amplio radio que afectan a toda la columna y que son muy evolutivas. Suelen aparecer cuando se pierde la capacidad de marcha. El tratamiento rehabilitador consiste en prolongar la deambulacin mediante fisioterapia y ortesis tipo KAFO ligeras y adaptar corss tipo body-jackett en curvas menores de 30. Como los corss no detienen la progresin de la curva, ha de plantearse la ciruga cuando se superan los 30. Parece claro que la ciruga vertebral mejora la postura, la capacidad funcional, la calidad de vida y el grado de satisfaccin del nio y la familia suele ser alto. Sin embargo, no est claro que mejore la funcin pulmonar ni que aumente la esperanza de vida. ESCOLIOSIS EN SNDROMES PEDITRICOS La escoliosis supone una complicacin importante en numerosos sndromes peditricos. En la mayor parte de los casos, su aparicin es precoz y la evolucin, desfavorable. Aunque es conocida su presencia en el sndrome de Marfan y la neurofibromatosis, la lista de sndromes peditricos que incluyen la deformidad vertebral como parte de su semiologa es numerosa (Tabla V). Los elementos fundamentales a considerar para descartar la presencia de escoliosis en un cuadro sindrmico son la afectacin neurolgica (sndrome de Rett), la hipotona axial (sndrome de Prader-Willi), la afectacin vertebral (sndrome de Morquio) y el retraso mental (cromosomopatas). En estos casos, es primordial incluir el examen especfico de la columna (test de Adams con escolimetro) en los controles mdicos de estos nios. El tratamiento se realizar analizando cada caso en funcin de la edad, localizacin y valor angular).

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Parlisis cerebral El trmino parlisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura que causan limitacin en la actividad y que son atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro fetal o infantil. Las alteraciones motoras de la parlisis cerebral se acompaan, a menudo, de epilepsia, anomalas sensoriales, cognitivas, perceptivas, de la comunicacin y del comportamiento. La PC es la 1 causa de discapacidad en la infancia y la rehabilitacin mdica juega un papel muy importante en el tratamiento de estos nios. La escoliosis aparece en el 15-60% de los nios con PC y en el 22% de los casos se produce una deformidad grave y dolorosa en el adulto. Los factores implicados en su desarrollo son: la afectacin motora (ms frecuente y grave en tetraplejia espstica y espstico-distnica), la situacin funcional (mayor prevalencia en nios no deambuladores que no controlan el tronco), la alteracin motora axial (hipotona o espasticidad asimtrica), la alteracin motora perifrica (espasticidad en aductores), la oblicuidad plvica y, por supuesto, la edad de inicio de la deformidad vertebral. La escoliosis en la PC suele ser lumbar o toracolumbar de amplio radio, con cierto grado de flexibilidad inicial y asociada a oblicuidad plvica. La escoliosis aumenta la discapacidad del nio con PC al dificultar la sedestacin y el uso funcional de las manos, incrementar las dificultades para el manejo general (aseo, vestido, alimentacin), favorecer la aparicin de lceras por presin, empeorar notablemente el aspecto esttico y, en ltima instancia, producir dolor.

El tratamiento depende de la situacin clnica del nio. En pacientes que no tienen sedestacin estable, se aconseja el uso de un cors blando (cors de Boston soft o cors tipo body-jackett en Seaflex o termoplstico ligero) a tiempo completo, asociado a una silla de ruedas de control postural, basculante, con respaldo y asiento rgidos, controles laterales del tronco y cinchas de sujecin. En pacientes con sedestacin estable o deambulantes, se pueden usar los mismos corss que en la EI. La ciruga se reserva, en lneas generales, para curvas mayores de 50 en nios con PC espstica no deambulatorios, con buen nivel cognitivo y con buenas expectativas funcionales, y para curvas mayores de 40 con capacidad de marcha independiente. Mielomeningocele La escoliosis asociada al mielomeningocele constituye, sin duda, la forma ms grave de deformidad vertebral; ya que, combina la presencia de una malformacin vertebral (congnita) con lesin medular e hidrocefalia (paraltica). La incidencia de escoliosis en la mielodisplasia oscila entre el 36 y el 100% y afecta al 78% de los adultos. Los factores responsables de la aparicin y de la severidad de la deformidad vertebral son: el nivel neurolgico (100% por encima de T12, 80% en L3 y 40% en S1), la mdula anclada, la presencia de espasticidad, la oblicuidad plvica y la capacidad de marcha. La escoliosis de la espina bfida paraltica suele ser de amplio radio (traco-lumbo-sacra) y asociarse a oblicuidad de la pelvis. La repercusin clnica es notable, ya que produce dificultades para la sedestacin, favorece la aparicin de lceras por

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Jimnez Cosmes L, Palomino Aguado B. Deformidades vertebrales: escoliosis e hipercifosis. En: Snchez Blanco I, editor. Manual de la SERMEF de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Madrid: Mdica Panamericana; 2006. p. 687-701. Los autores ofrecen una visin general, amplia y actualizada, de las deformidades vertebrales desde el punto de vista de la rehabilitacin mdica. 2.*** Tachdjian MO. Ortopedia clnica peditrica. Diagnstico y tratamiento. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1999. Se trata del compendio de ortopedia infantil por excelencia que ofrece informacin til para el pediatra, cirujano ortopdico o rehabilitador. El tema de la escoliosis se aborda de un modo prctico y muy didctico. 3.** Drummond DS. Idiopathic Scoliosis. En: Staheli LT, editor. Pediatric Orthopaedic Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1998. p. 280-2. El autor expone mediante preguntas y respuestas cortas los aspectos bsicos de la EI. 4.** Lpez de Munain Marqus L, Flrez Garca MT, Conejero Casares JA, et al. Hemivrtebra como causa de escoliosis. Revi-

sin de 33 casos. Rehabilitacin (Madr). 1990; 24: 98-106. Los autores describen las caractersticas evolutivas, los factores pronstico y los distintos tipos de EC secundaria a hemivrtebra. Climent JM, Cholbi Llobella F, Rodrguez Ruiza C, Mulet Perrya S, Mendjar Gmeza F, Pradas Silvestreb J. La medida de la salud en la escoliosis. Rehabilitacin (Madr). 2009; 43: 299-305. Los autores analizan la medida de la calidad de vida en los nios con escoliosis y la repercusin de la deformidad y del uso de corss en las actividades cotidianas. 6.*** Flrez Garca M, Conejero Casares JA, Arzoz Lezaun T, Ferrero Mndez A, Jimnez Cosmes L. Tratamiento ortopdico de las escoliosis idiopticas juveniles. Rehabilitacin (Madr). 1989; 23: 95-100. Los autores refieren los resultados del tratamiento con yesos y corss de 103 pacientes con EI juvenil. Se evalan los factores que pueden influir en el xito o fracaso del tratamiento conservador. 7.*** McMaster MJ, Ohtsuka K. The natural history of congenital scoliosis: a study of two hundred and fifty-one patients. J Bone Joint Surg Am. 1982; 64: 1128-47. Un artculo esencial para conocer la evolucin natural de los distintos tipos de EC. 8.*** Lonstein JE, Carlson M. The prediction of curve progresin in untreated idiopathic 5.***

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Caso clnico
Varn de 12 aos, sin antecedentes personales y familiares de inters, que fue remitido a la consulta de rehabilitacin infantil por actitud escolitica. En la exploracin fsica, se apreci desviacin de la lnea de apfisis espinosas de convexidad tracolumbar izquierda, test de Adams con gibosidad de 12 medido con escolmetro. La exploracin general y la neurolgica fueron normales. En la telerradiografa anteroposterior, se constat la presencia de escoliosis toracolumbar izquierda con vrtebras lmite T8-L3 y vrtice T12 con VA por el mtodo de Cobb de 50 y rotacin de 30 medida con torsimetro de Maguelone (Fig. 7). Se solicit una resonancia nuclear que mostr la presencia de una cavidad siringomilica extensa y tabicada (Fig. 8). Se indic tratamiento con cors de Milwaukee 23 horas al da, asociado a cinesiterapia para diferir la intervencin quirrgica.

FIGURA 7. Escoliosis traco-lumbar grave

FIGURA 8. Siringomielia 557

ALGORITMO: SOSPECHA DE ESCOLIOSIS

SOSPECHA DE ESCOLIOSIS

Anamnesis

Exploracin fsica

Radiologa simple

Valor angular

VA < 20 observacin

VA 21-40 cors

VA > 40 ciruga

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