Está en la página 1de 270

I

Dra. Beatriz C. Gmez Portier

La Habana, 2007

III

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Gmez Portier, Beatriz C. et al Temas de anestesia peditrica / Beatriz C. Gmez Portier [et al]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2007. xvi 258 p. il. tab. Contiene 23 temas que aparecen en un ndice general. Bibliografa al final de cada tema. 1. 2. ANESTESIOLOGIA PEDIATRIA

WO 440

ISBN 959-212-186-9

Edicin y correccin: Ing. Mayra Valds Lara Director artstico: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Diseo de cubierta: Olga L. Domnguez Snchez Diseo interior, realizacin y emplane: Ing. Isis Prez Hernndez Ilustracin: Luis Bestard Cruz

Beatriz C. Gmez Portier y coautores, 2006 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2007

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin Ciencias Mdicas Calle I No. 202, esquina Lnea, Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 838 3375/832 5338

IV

A mis hijos y a todos los nios del mundo

Agradecemos a todos los compaeros anestesilogos y pediatras que se sumaron incondicionalmente a la realizacin de este libro; a mi familia que siempre ha valorado mi trabajo y constituye un apoyo sin par; al profesor Dr. Israel Prez Prez, quien siempre presente dedic gran parte de su vida a ensearnos la anestesiologa peditrica y a todas las personas que contribuyeron a la publicacin de esta obra.

VII

Autores

Dra. Beatriz C. Gmez Portier Especialista de II Grado. Asistente en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dra. Idoris Cordero Escobar Doctora en Ciencias. Especialista de II Grado. Profesora Titular en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital General Docente Hermanos Ameijeiras. Dr. Lincoln de la Parte Prez Especialista de II Grado. Profesor Auxiliar en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dr. Lzaro I. Daz Hernndez Especialista de I Grado. Instructor en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dr. Loreto C. Surez Caldern Especialista de I Grado. Asistente en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente Cerro. Dra. Maura Prez Rivero Especialista de II Grado en Laboratorio Clnico. Profesora Auxiliar de Medios Diagnsticos. Hospital General Docente Joaqun Albarrn. Dra. Anaiza Hidalgo Camejo Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dra. Domitila M. Gonzlez Soto Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dra. Mercedes Argudn Cordero Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler.

IX

Dra. Mercedes Berbes Pealver Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dr. Eddy Hernndez Rodrguez Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dr. Joel Martnez Alcntara Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dra. Raquel Maciques Rodrguez Especialista de I Grado en Pediatra. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dra. Brbara Garrido Surez Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital General Docente 10 de Octubre. Dra. Sara Fernndez Abreu Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente San Miguel del Padrn. Dra. Gladys Lobaina Brzaga Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Marfn. Dra. Dania Len Alonso Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente Centro Habana. Dra. Mara E. lvarez lvarez Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente ngel A. Aball. Dra. Ileana O. Sotolongo Paneque Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente ngel A. Aball. . Dr. Luis Martnez Cardet Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Hospital Peditrico Docente William Soler.

Colaboradores

Dra. Ana Iris Romero Oliva Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente William Soler. Dr. Freddy J. Gonzlez Ricardo Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente ngel A. Aball. Dr. Armando Gonzlez Lpez Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Naval Luis Daz Soto. Dra. Milagros Cano Amador Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Peditrico Docente ngel A. Aball.

XI

Prlogo

Es para m un honor escribir el prlogo del libro Temas de anestesia peditrica, que se edita por primera vez en nuestro pas y lo es por varias razones: en primer lugar, porque dediqu un inolvidable tiempo de mi vida al campo de la anestesiologa peditrica; en segundo lugar, porque siempre estuve en desacuerdo cuando hace algn tiempo se consideraba al paciente peditrico como un adulto pequeo nada ms lejos de la verdad. Muchas son las valoraciones a tener en cuenta en el nio: edad, peso, talla, superficie corporal, su anatoma, fisiologa, variabilidad en la farmacocintica y la farmacodinamia de las drogas a emplear, inmadurez en rganos y sistemas especialmente en prematuros, recin nacidos y lactantes, diversidad en tcnicas a utilizar, dosis, entre otras que hacen de la anestesia peditrica un tema extraordinariamente controvertido y para muchos una meta inalcanzable. Gracias al desarrollo de esta especialidad, las intervenciones quirrgicas cada vez ms complejas, hoy se realizan con magnficos resultados. Los avances en el campo de la reanimacin, monitorizacin y la farmacologa han dado un vuelco importante en la anestesiologa. Lugar aparte debe drsele a los aspectos referentes al dolor, an recuerdo cuando se deca que en los nios no se trataba, ni se prevena porque no lo padecan. En tercer lugar y no por ltimo menos importante, porque considero que su autora principal la doctora Beatriz Gmez Portier, excepcional mujer, entraable amiga y excelente anestesiloga ha sabido seleccionar los diversos temas para que el libro posea secuencia lgica en su contenido que hacen al lector incursionar por el campo de la anestesiologa peditrica de una manera amena, actualizando un grupo de frmacos, tcnicas anestsicas y complicaciones de manera agradable. Permite al especialista realizar una buena revisin de temticas bsicas; recuerda a los colegas de especialidades afines la importancia y actualidad de las mismas y muy bien inicia al residente en una temtica de gran trascendencia e importancia. Este ltimo aspecto a mi modo de ver es el elemento relevante, pues contribuye a la formacin de nuevas generaciones en tan compleja y hermosa especialidad la cual debe estar concebida sobre bases cientficas slidas para poder brindar a los nios cubanos lo mejor de nosotros, sin olvidar que la muerte de un adulto marca y la de un nio destruye.
Dra. Idoris Cordero Escobar Doctora en Ciencias Secretaria de la Sociedad Cubana de Anestesiologa y Reanimacin

XIII

ndice

1 Aspectos ticos / 1 Dr. Loreto C. Surez Caldern 2 Evaluacin preoperatoria / 9 Dra. Beatriz C. Gmez Portier 3 Premedicacin / 16 Dra. Beatriz C. Gmez Portier Dra. Domitila M. Gonzlez Soto 4 Valores de referencia de los anlisis de laboratorio clnico / 19 Dra. Maura Prez Rivero 5 Accesos vasculares / 22 Dr. Eddy Hernndez Rodrguez Dr. Armando Gonzlez Lpez 6 Tcnicas de monitoraje / 35 Dr. Lincoln de la Parte Prez Dra. Beatriz C. Gmez Portier 7 Fluidoterapia perioperatoria / 55 Dra. Dania Len Alonso Dra. Beatriz C. Gmez Portier 8 Intubacin y extubacin endotraqueales / 62 Dra. Mara E. lvarez lvarez Dra. Ileana O. Sotolongo Paneque 9 Salida y recuperacin de la anestesia / 81 Dra. Sara M. Fernndez Abreu 10 Anestesia inhalatoria / 93 Dra. Beatriz C. Gmez Portier 11 Anestsicos intravenosos / 103 Dra. Beatriz C. Gmez Portier 12 Relajantes musculares / 116 Dra. Idoris Cordero Escobar

XV

13 Anestesia en ciruga del recin nacido / 146 Dr. Lzaro I. Daz Hernndez 14 Anestesia en enfermedades respiratorias / 173 Dra. Beatriz C. Gmez Portier 15 Anestesia Cardiovascular / 179 Dr. Lincoln de la Parte Prez 16 Anestesia no cardiovascular en el paciente con cardiopata congnita y flujo pulmonar aumentado / 196 Dr. Lincoln de la Parte Prez Dra. Beatriz C. Gmez Portier 17 Anestesia en enfermedades grastrointestinales / 206 Dr. Luis F. Martnez Cardet Dr. Joel Martnez Alcntara 18 Anestesia en enfermedades hematolgicas, renales y oncolgicas / 212 Dra. Anaiza Hidalgo Camejo 19 Resucitacin cardiopulmonar / 218 Dra. Beatriz C. Gmez Portier 20 Anestesia en ciruga ambulatoria / 224 Dra. Gladys A. Lobaina Brzaga Dra. Beatriz C. Gmez Portier 21 Ciruga de mnimo acceso: toracoscopia / 229 Dra. Mercedes Berbes Pealver 22 Ciruga de mnimo acceso: laparoscopia / 235 Dra. Mercedes Argudn Cordero Dra. Beatriz C. Gmez Portier 23 Manejo del dolor inmediato / 240 Dra. Beatriz C. Gmez Portier Dra. Raquel Maciques Rodrguez Dra. Brbara B. Garrido Surez ANEXOS Sntesis de los objetivos de la recuperacin / 255 Protocolos de la ASA para los cuidados posanstsicos / 256 Algortmos de resucitacin cardiopulmonar / 257

XVI

1
Aspectos ticos
DR. LORETO C. SUREZ CALDERN

Introduccin
El desarrollo cientfico-tecnolgico a partir de las ltimas dcadas del siglo XX se ha acompaado de cambios en las actitudes ticas y sociales; la salud no ha quedado excluida, por lo que se impone el conocimiento y anlisis de los aspectos ticos relacionados con las acciones mdicas para garantizar el carcter social de la salud. En nuestro pas la salud es para todos y una responsabilidad de todos; la formacin de profesionales y tcnicos de la salud lleva implcito el propsito de la medicina integral social, elevando el nivel cientfico y de competencia tica, pues sin dudas la problemtica comienza cuando los problemas ticos que se relacionan con las decisiones mdicas conspiran contra la atencin mdica social, es posible que cada vez tengamos ms y nuevos problemas ticos relacionados con el progreso cientfico-tcnico. La tica mdica conceptualizada como una manifestacin de la tica general vinculada con los valores morales se refiere especficamente a los principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud, donde el cuidado de la vida siempre ha sido el valor de mayor jerarqua y la expresin ms cabal de beneficencia. Se plantea entonces que el mdico no tiene derecho a imponer su jerarqua personal, es el paciente quien debe decidir ante una situacin determinada, este es el principio de autonoma; para poder ejercer este derecho el profesional de la salud debe informar los riesgos y beneficios en la accin de salud, ello define el consentimiento informado. La problemtica de salud se produce cuando estos principios morales entran en conflictos y la pregunta est en cmo conducirse cuando el paciente despus de informado muestra desacuerdo ante las acciones de salud propuestas, por lo que se hace necesaria la reflexin biotica, la que ha cobrado importancia mayscula a partir de la dcada de 1970, en el mundo y en nuestro pas a raz del comienzo de la dcada de 1990. La doctrina de los derechos biolgicos enuncia los derechos a las personas de la evolucin biolgica natural de la especie humana y su medio ambiente. La proteccin de estos

derechos es esencial para preservar el futuro biolgico de la humanidad, desde su concepcin hasta su muerte natural y se incluyen en esta categora los siguientes derechos biolgicos: a) El derecho a la vida. b) El derecho a nacer. c) El derecho a gozar de salud fsica y psquica. d) El derecho de gozar la integridad fsica y psquica. e) El derecho al mantenimiento y preservacin de los vnculos paternos, familiares y fraternales. f) El derecho de ser concebido, gestado, alumbrado y criado en el seno de una familia basada en la unin de varn y mujer y en su defecto ser adoptado en las mismas condiciones. g) El derecho de disfrutar del primer medio ambiente humano natural, el seno materno. h) El derecho de ser tratado en condiciones de igualdad. i) El derecho de la intimidad. j) El derecho de recibir informacin adecuada a su nivel de comprensin sobre modalidades, necesidad, resultados, tiempo de curacin y efectos adversos posibles de todas las actuaciones que deben practicarse sobre la salud psicofsica. k) El derecho de expresar un consentimiento debidamente informado sobre los aspectos relacionados en j). l) El derecho de gozar de una identidad gentica, biolgica, social y jurdica indiscutibles. Por otra parte existen los derechos del paciente hospitalizado y ya en esta categora, el manejo hospitalario del nio planteado en la 1ra. Conferencia para el Cuidado de los Nios en el Hospital (Netherlands, 1988). En esta Conferencia fue redactada la Carta de Privilegios de los Nios en el Hospital con la finalidad de normar un cuidado ms sensible de los nios hospitalizados y de los miembros del equipo de salud a cargo de su atencin. Dicha Carta o aspectos de la misma han sido adoptados en un nmero de niveles internacionales. En esta se incluyen, entre otros: 1. La necesidad de los nios de no separacin de los padres. 2. El derecho de la debida informacin a padres y nios. 3. El derecho de recibir el consentimiento de los nios en acciones o procederes. El primer punto es complementado en nuestra red de salud desde mucho antes que fuera aprobada la Carta de Privilegios de los Nios en el Hospital. Aproximadamente en el ao 1982 se comenz con el Plan de la Madre Acompaante en Nios Hospitalizados con magnficos resultados. Con posterioridad padres se han sumado a este plan de acompaante con el mismo xito. Quizs por la falta de comunicacin internacional era de desconocimiento este logro de la medicina cubana. Sin embargo, los otros dos aspectos el de recibir la debida informacin y el derecho de expresar el consentimiento se les debe dar la requerida importancia en la prctica asistencial diaria.

El trmino consentimiento informado es algo relativamente nuevo, y se define: del latn consentere igual a sentir con, juntamente con, por tanto estar de acuerdo, asentir. Es la explicacin a un paciente sobre su enfermedad, procedimientos diagnsticos y teraputicos, as como los efectos, las ventajas y desventajas, los riesgos y la aprobacin del paciente o del familiar a cargo. El consentimiento informado precisa de tres componentes: informacin, voluntariedad y competencia. Informacin: La informacin debe ser adecuada, adaptada al nivel de entendimiento del sujeto, sobre el objetivo procedimiento del estudio o investigacin, beneficios esperados, riesgos potenciales y posibles alternativas. Voluntariedad: Los sujetos deben poder decidir libremente si quieren o no participar en un proyecto de investigacin, procedimientos diagnsticos y teraputicos. No debe existir o ejercerse ningn grado de persuasin, coercin o manipulacin por parte de la persona que informa valindose de sus conocimientos. Competencia: La informacin proporcionada debe ser comprendida. La capacidad de un individuo para comprender est en funcin de su inteligencia, habilidad de razonamiento, madurez y lenguaje. Se admite que un sujeto es competente cuando puede tomar sus decisiones segn sus conocimientos, escala de valores y mitos personales. En caso de un sujeto no competente se debe solicitar el consentimiento por sustitucin a sus representantes. El paciente tiene derecho a dar o negar su consentimiento previo a la realizacin de cualquier investigacin, intervencin o estudio, salvo que no constituya riesgo para la salud pblica. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en este caso corresponde a la familia o personas allegadas, al igual que cuando se trata de una urgencia que no permite demoras pues puede causar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. El paciente tiene derecho a recibir suficiente informacin sobre los riesgos, las complicaciones y las alternativas, de forma que permita tomar decisiones. Los problemas ticos del consentimiento informado se basan en la correlacin que existe entre los tres principios ticos fundamentales para la tica mdica: 1. Principios de beneficencia. 2. Principio de autonoma. 3. Principio de justicia.

Principio de beneficencia: Se refiere a que los profesionales de la salud deben hacer todo lo que est a su alcance para mejorar la salud del paciente, pero siempre teniendo en cuenta lo que este considere adecuado. En este principio se han basado todos los cdigos desde Hipcrates hasta nuestros das. Este principio est en ntima relacin con el de autonoma. Si su aplicacin no respeta a este ltimo se cae en el paternalismo. Para que la beneficencia no sea paternalista hay que hacer el bien que el paciente pida y acepte, no presionar al paciente competente aprove-

chndose de los conocimientos y la coercin de forma intencionada con el fin de obtener su consentimiento. Principio de autonoma: Es la capacidad que tiene el hombre para actuar con conocimiento y libertad. Se basa en la conviccin que l tiene de ser libre; este principio supone el resto de las opiniones y elecciones del paciente. No se puede internar, investigar, tratar a un paciente en contra de su voluntad. El paciente debe ser informado correctamente de su situacin y de las distintas alternativas teraputicas, para poder decidir y estas decisiones deben respetarse. Por tanto el consentimiento informado es el pilar fundamental de este principio. Principio de justicia: Se entiende como la imparcialidad en la distribucin de los riesgos y los beneficios. Hace referencia al respeto, al bien comn. Es un concepto de equidad de dar a cada uno lo suyo. Principio de no maleficencia: Este principio no es de los fundamentales de la tica pero se relaciona con la actividad mdica prctica. Se refiere a no hacer dao. Adems obliga a que nunca se debe hacer el mal y no est relacionado con el de beneficencia, pues obliga antes de cualquier tipo de informacin que no se debe hacer el mal. En la prctica cotidiana de la medicina, el principio de beneficencia y el de autonoma se encuentran frecuentemente en tensin. El mdico evala lo ms racionalmente y objetivamente posible la situacin mdica de su paciente y juzga la mejor respuesta mdica a dar para mejorar el bienestar de este. Por otra parte el paciente puede juzgar los impactos de la decisin mdica sobre su modo de vida, sus valores, historia personal, como ser autnomo que es.

Obtencin del consentimiento informado


La informacin que se brinda al paciente para obtener su consentimiento debe ser por medio de una conversacin o dilogo, usando un lenguaje coloquial para conseguir ser entendido. No debemos emplear el lenguaje mdico, ni trminos tcnicos que no sean comprendidos, siendo factible hacrsela repetir al enfermo. Para que quede registrada, la confeccin de un documento escrito de consentimiento informado debe tener en cuenta las siguientes reglas: las frases deben ser cortas y sencillas, con palabras de uso habitual, incluir el menor nmero de palabras de uso habitual; incluir el menor nmero de palabras tcnicas y explicar los trminos mdicos con palabras o ejemplos fciles de entender; utilizar un mnimo de signos de puntuacin y evitar el exceso de nmeros, smbolos y siglas. Los profesionales deben informar por escrito, independientemente de la informacin verbal y pedir el consentimiento informado en todos los procederes diagnsticos que conllevan un riesgo sustancial. No se puede aceptar un consentimiento informado escrito que no venga acompaado de una informacin escrita, quiere decir que desde el punto de vista legal, no tiene valor el reclamo de un consentimiento informado sin el documento escrito de informacin al paciente.

El consentimiento informado debe incluir los siguientes aspectos: 1. Nombre del paciente y el mdico que informa sobre el procedimiento. 2. Nombre del procedimiento a realizar, con explicacin de en qu consiste y cmo se va a llevar a cabo. 3. Informacin de los riesgos y beneficios. 4. Declaracin del paciente de que le han explicado sus riesgos personalizados, los relacionados con sus circunstancias personales especficas; que le han explicado las posibles alternativas; que conoce que en cualquier momento puede revocar el consentimiento; satisfaccin del paciente con la informacin recibida y por qu le han sido aclaradas las dudas surgidas al leer el documento; consentimiento para someterse a la intervencin , fecha y firma del mdico y del paciente, apartado para el consentimiento a travs de un representante legal en caso de incapacidad del paciente. Como se explic anteriormente existen determinados pacientes que no tienen capacidad de consentir, en este grupo se encuentran los nios.

Consentimiento informado en Pediatra


La minora de edad sita al paciente en una posicin de autonoma limitada, y por tanto de dependencia de terceros. A pesar de que el nio al principio posee limitaciones, no debemos descuidar la necesidad de que dentro de sus condicionantes, propias de su edad y de la competencia, participen y colaboren en cualquier proceso diagnstico y/o teraputico al que sean sometidos. La edad, la capacidad intelectual, la madurez emocional y el estado psicolgico deben ser considerados para determinar el peso de la opinin del menor en la decisin final. La competencia en el nio debe evidenciarse no solo por el conocimiento de una situacin. Adems incluye la voluntariedad, la comprensin de los riesgos, los beneficios y las alternativas e implicaciones que su decisin tendr para el futuro. Investigaciones en el campo de la psicologa evolutiva sealan la existencia de un desarrollo cognitivo y una sensibilidad moral suficientes para tomar decisiones personales voluntarias a partir de los 14 aos, pero a partir de los 12 aos es cuando se apuntalan los rasgos de autodeterminacin y coherencia que vendrn a significar las decisiones responsables y maduras. En cualquier caso, parece razonable que la opinin, los deseos y los sentimientos del menor puedan ser incorporados en las decisiones que le conciernen. El consentimiento informado en Pediatra debe entenderse como un proceso de toma de decisiones progresivo, dilogo centrado en una relacin tripartita: el profesional de la Pediatra, el nio y los padres, en virtud de la cual estos ltimos aceptan o no las recomendaciones diagnsticas y teraputicas. Es necesario comunicar al menor sobre cuestiones que afectan su salud, buscando el mejor inters para este, no solamente desde el punto de vista clnico o psicolgico, sino desde los principios bioticos (tabla 1.1).

Tabla 1.1 Principios bioticos del consentimiento informado en Pediatra


Autonoma Inclusin del menor como parte activa de toma de decisiones. Beneficencia Buscar el mejor inters del menor desde el punto de vista biolgico, psicolgico y social. No maleficencia Justicia

Respetar el desarrollo Igualdad de derechos y las particularidades en la asistencia sanitaria del nio en cada etapa. que l recibe con respecto al adulto.

El derecho a la informacin tambin pertenece al paciente peditrico y debe ser ejercido por los profesionales que lo atienden. Asimismo el nio debe ser incluido en el proceso de toma de decisiones como parte prioritaria. Algunas investigaciones sealan que la imposicin de criterios mdicos o de paternidad pueden daar profundamente la personalidad del menor. En general se acepta que la informacin a trasmitir est en consonancia con el desarrollo cognitivo y emocional del menor (tabla 1.2). Tabla 1.2 Elementos de consentimiento informado en el desarrollo evolutivo del nio
Estada sensoriomotor Estada preoperacional Estada operaciones concretas Dudosa ++ + + Compartidos con padres Estada operaciones formales + ++ + ++ Moral ++ Legal -

Competencia Explicacin Comprensin Voluntariedad Consentimiento Autorizacin

Rechazo -

++ Ambivalencia -

Fuente: (En la teora de Piaget). Modificado de S. W. Bender, Acta Paediatr., 1994.

Problemas especficos del consentimiento informado


En los ltimos aos se ha tratado la problemtica especfica del consentimiento informado en diferentes aspectos que van desde situaciones de investigacin, experimentacin hasta diferentes teraputicas. La relacionada con la prctica en la anestesiologa se exponen a continuacin.

La relacin entre el anestesilogo y el paciente debe ser de mutua confianza. Es una relacin que no se debe ver solamente a travs del primero (principio de beneficencia), sino hay que tener en cuenta la decisin del paciente (principio de autonoma). Este ltimo debe colaborar, pero el mdico anestesilogo considerado como un experto debe informar correctamente, de forma clara y precisa. El anestesilogo no debe limitarse solamente en la consulta a hacer un estudio completo del paciente para tomar decisiones respecto a qu premedicacin administrar, qu tcnica anestsica pondr en prctica, ya sea general o regional, qu medicamentos y agentes anestsicos emplear y clasificar el riesgo del paciente segn todo este estudio y el tipo de intervencin quirrgica, sino que debe explicar todo esto al paciente, informar sobre las ventajas y desventajas, las posibles reacciones que se producen, las complicaciones ms frecuentes que pueden tener lugar, los efectos secundarios en relacin con su estado fsico de base, para que con esta informacin adecuada el paciente pueda dar su consentimiento. La informacin adecuada puede aumentar la confianza del enfermo hacia el mdico, la cual redundar en beneficio de la actividad anestsica, donde el paciente puede prestar una mejor colaboracin. Se deben incorporar de una forma ms imperativa los aspectos bioticos en la atencin mdica y en especfico en nuestra especialidad de Anestesiologa y Reanimacin y no de forma opcional por la importancia de estas categoras y en especial el consentimiento informado. En el caso de la anestesia peditrica el paciente, aunque menor tiene el derecho a la informacin que debe ser suministrada de acuerdo con su nivel cognitivo, junto a sus padres, tutores o representantes. Es decir, en lenguaje asequible debe explicarse todo el proceso en la consulta preanestsica, lo que ver en el Saln de Operaciones, el personal, el tipo de ropa que usar y por qu, los equipos, los aparatos desconocidos, lo que se le har en el preoperatorio, la forma de aplicacin de la anestesia, de forma que se establezca una relacin de confianza y una mejor cooperacin entre las tres partes: anestesilogo, nio, padres, que facilite la realizacin, aceptacin y recuperacin adecuada del paciente. Algunos padres o tutores que dan su consentimiento para la realizacin de un proceder anestsico-quirrgico no quieren que se les informe sobre las complicaciones potenciales y los riesgos del mismo quizs por temor. Esto debe consignarse en el documento escrito de consentimiento para evitar problemas posteriores. El conocimiento del profesional sobre el consentimiento informado se impone cada vez ms, no solo como proteccin del mismo y la institucin, ni tampoco debe aceptarse como reaccin temerosa a posibles demandas judiciales, sino debe verse como una necesidad de respeto al derecho de los pacientes a saber y decidir sobre lo que ms le conviene a su salud. Esta aseveracin no es excluyente en el caso de los nios que tienen tambin sus derechos a ser debidamente informados y a participar en las decisiones con sus padres acorde con su nivel de conocimiento y decisin. Por ltimo, es necesario que la Comisin de tica Mdica en nuestras Instituciones cumpla con su funcin orientadora, sobre cmo enfrentar los conflictos morales de nuestra labor cotidiana. Asimismo se debe adjuntar a la ficha de anestesia un modelo o formu-

lario donde se suministre la informacin de forma clara y concisa sobre las tcnicas anestsicas, ventajas y desventajas, riesgos, etc., adems de completar este documento con la parte del consentimiento del paciente.

Bibliografa
LVAREZ ALONSO, M.; C. DOTRES MARTNEZ y F. VALDS: Importancia de la madre acompaante en pacientes hospitalizados, Rev. Cub. de Ped., 5 (5), 1982. CASTILLO GARCA, A.: Aspectos ticos generales en psiquiatra, Cuadernos de Biotica, Rev. trimestral, VI (23), 1995. CECHETTO, S.: La prctica del consentimiento informado en los servicios de Neonatologa, Cuadernos de Biotica, Rev. trimestral, IX (33), 1998. GALDMEZ NEZ, CARMEN y JESS GONZLEZ CAJAL: La familia en situacin de emergencia. Aspectos ticos, Cuadernos de Biotica, Rev. trimestral, VII (28) 4, 1996. GREGORY, G. A.: Ethical considerations, Pediatric Anesthesia, 3rd. ed., 1994, pp. 3-11. IDOATE GARCA, V. M.: Aspectos bioticos en el concepto y comprensin del consentimiento informado, Cuadernos de Biotica, Rev. trimestral, IX (33), 1998. MARTIN, J. M.: Aspectos ticos de la atencin en Pediatra (Ponencia Mesa Redonda), Cuadernos de Biotica, Rev. trimestral, IX (36) 4, 1998. MAULLEON GARICIA, MARA DE LOS NGELES y MARA J. RAMIL FRAGA: Consentimiento informado en pediatra, un estudio descriptivo, Cuadernos de Biotica, Rev. trimestral, IX (33), 1998. VIDAL CASERO, MARA DEL CARMEN: La problemtica del consentimiento informado, Sociedad y Salud, Direccin Nacional de Docencia Mdica Superior, MINSAP, La Habana. Doctrina de los derechos biolgicos, Cuaderno de Biotica, Rev. trimestral, VII (23), 1996. Cuidados del nio en el hospital, World Healt Organization Beverly Chalmees Regional Office For Europe Maternal and Child Health Copenhagen Dinamark.

2
Evaluacin preoperatoria
DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
La evaluacin preoperatoria anestsica le permite al anestesilogo elaborar la estrategia y tctica correctas para garantizar la adecuada conduccin anestsica durante la actividad anestsico-quirrgica. El conocimiento del estado de sistemas y rganos de los pacientes, as como la capacidad de reaccin de los mismos ante la exposicin a la anestesia y la ciruga son aspectos de inters que se obtienen mediante esta evaluacin. El paciente peditrico posee caractersticas fisiolgicas relacionadas con la edad que lo diferencian del adulto, ello determina un riesgo mayor ante el manejo anestsico, por lo que la evaluacin deber encaminarse a la recolecin de una informacin lo ms exhaustiva posible.

Consulta de anestesia
La consulta de anestesia das antes de la ciruga electiva u horas o minutos antes en la de urgencia, es la manera ms efectiva de obtener una informacin acerca del estado fsico y posibles riesgos en el nio, es conveniente la presencia del familiar a cargo para establecer una adecuada relacin mdico-paciente y evitar que puedan presentarse traumas psicolgicos posteriores.

Datos a evaluar en consulta Interrogatorio


a) Datos generales: nombres y apellidos, sexo, raza, edad, peso en kilogramos, historia clnica anterior. b) Antecedentes patolgicos personales relacionados o no con la enfermedad actual.

c) Antecedentes patolgicos familiares, especialmente antecedentes maternos que suelen asociarse a problemas neonatales, como son: Antecedentes Toxemia Hipertensin arterial Hemorragias Sepsis Diabetes mellitus Desproporcin cefaloplvica Polihidramnios Oligohidramnios Alcoholismo Incompatibilidad Rh-ABO Secuelas Nios bajo peso, interaccin de los relajantes musculares con la administracin de magnesio. Bajo peso al nacer. Anemia, schock, trastornos de la coagulacin. Sepsis, infecciones vricas, trastornos de la coagulacin. Hipoglucemia, traumatismos del parto, macrosoma, o bajo peso al nacer. Traumatismo del parto, fracturas, hiperbilirrubinemia. Fstula traqueobronquial, anencefalia, malformaciones mltiples. Hipoplasias renal y pulmonar. Malformaciones congnitas, hipoglucemia, bajo peso al nacer, sndrome de alcoholismo fetal. Anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia, ictericia.

d) Historia del parto, estado al nacer valorando el test de APGAR. e) Historia neonatal, valorando sistemas y rganos. f) Cirugas, anestesias y hospitalizaciones previas. g) Ingesta de medicamentos relacionada o no con enfermedades asociadas, alergias y sensibilidad a frmacos. h) Alimentacin y hbitos. i) Transfusiones sanguneas previas. j) Ayuno.

Exploracin fsica
Coloracin de piel y mucosas Nutricin Hidratacin Estado y actividad mental Fontanela Dismorfias craneofasciales Ojos (tamao y reactividad de las pupilas, estrabismo, otras nomalas) Odos. Afecciones

Aspecto general

Cabeza

10

Nariz y boca. Apertura orofarngea, estado de los paladares duro y blando, denticin, tamao de la lengua, hipertrofia adenoamigdalina, dismorfias maxilar y mandibular
Cuello

Desviacin traqueal, tamao de la glndula tiroides Patrn y profundidad de la respiracin Uso de los msculos respiratorios Auscultacin. Ruidos respiratorios (estridor, roncus, sibilantes, estertores) Cardiovascular. Pulsos y perfusin perifrica Auscultacin. Soplos y su localizacin Tamao, contorno, sensibilidad, rigidez Estado mental, desarrollo motor, anomalas congnitas Mantener la normotermia

Trax

Abdomen

Sistema neurolgico Temperatura corporal

Constantes vitales segn edades peditricas (tabla 2.1)


Tabla 2.1
Edad Frecuencia cardaca (lat./min) Presin arterial sistlica (mmHg) Frecuencia respiratoria (resp./min)

Prematuros Recin nacidos Lactantes 1-2 aos 2-3 aos 3-5 aos 5-8 aos 9-12 aos 12-14 aos

120-180 100-145 110-180 100-160 90-150 65-135 70-115 55-110 55-105

40-60 50-70 60-110 65-115 75-125 80-120 92-120 92-130 100-140

55-60 35-45 25-30 20-24 16-22 14-20 12-20 12-20 10-14

11

Evaluacin de complementarios
Los complementarios sern indicados dependiendo de los resultados obtenidos en el interrogatorio y examen fsico, siendo obligatorio en el paciente prequirrgico realizar hemograma.

Exmenes
Hemograma (Hb y Hto). Glicemia (pacientes diabticos). Urea, creatinina y electrlitos (pacientes portadores de enfermedad renal o trastornos electrolticos). Coagulograma (pacientes con enfermedad hematolgica o hemorrgicas). Electrocardiograma (pacientes con enfermedad cardiovascular congnita o adquirida, hipertensin arterial). Rx de trax (pacientes portadores de enfermedad respiratoria, cardiopatas congnitas, anomalas seas, traumatismos, etctera).

Valores analticos peditricos (tablas 2.2-2.4)


Tabla 2.2 Valores normales de hemoglobina
Edad Valores de Hb (g/dL)

Recin nacidos 3 meses 2 aos 3-5 aos 5-10 aos Ms de 10 aos

17 10-11 12,5 12-13 13-13,5 14,5

Tabla 2.3 Electrlitos (mEq/L o mmol/L)


Edad Sodio Potasio Cloro Bicarbonato Calcio Magnesio

Recin nacidos Menores de 2 aos 2-15 aos

130-140 135-145 135-145

3,5-6 3,5-5 3,5-5

96-109 96-109 96-109

20-25 22-26 22-26

7-12 8-10 8-10

1,5-2,3 1-4,2 1-4,2

12

Tabla 2.4 Coagulacin


Parmetros Recin nacidos Nios/adolescentes

Recuento plaquetario Tiempo de sangramiento Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina Nivel de fibringeno Productos de degradacin de la fibrina

150 000-400 000 mm3 10-13 s 31-54 s 150-400 mg/dL 40 mg/mL

100 000-400 000 mm3 4-9 min 10-12 s 25-35 s 200-400 mg/dL 40 mg/mL

Otros valores analticos (tabla 2.5)


Tabla 2.5
Edad Glucosa Creatinina Nitrgeno ureico

Recin nacidos

40-110 mg/dL o 2,2-6,4 mmol/L

0,2-0,4 mg/dL o 18-35 mmol/L

5-25 mEq/L

Nios/adolescentes

60-105 mg/dL o 3,3-5,8 mmol/L

0,3-1 mg/dL o 5-25 mEq/L Nios 27-62 mmol/L Adolesc. 44-88 mmol/L

Otros exmenes
Examen funcional respiratorio, creatinfosfokinasa (CPK), protenas totales, etc., estarn en relacin con las particularidades de cada paciente y la intervencin quirrgica programada.

Ayuno preoperatorio
El ayuno ha sido un tema de inters por parte de los anestesilogos, quienes ven una forma de prevencin de vmitos y regurgitacin que suele presentarse durante la induccin anestsica, sobre todo en pacientes con estmago lleno y que constituye un peligro de aspiracin bronquial y dao pulmonar.

13

Existen dos tipos de ayuno: el ayuno prescrito que se indica en consulta mediante planes que incluyen: la edad peditrica, ingredientes, horario y tiempo de vaciamiento gstrico. En el tabla 2.3 se ofrece una propuesta de plan de ayuno del servicio de anestesiologa del Hospital Peditrico SAMIC, Dr. J. P. Garrahan de Argentina, que se adapta a las necesidades de nuestra poblacin y es el que usamos en el Hospital Peditrico Docente William Soler. Talba 2.6
Edad Ingredientes Lquidos claros/leche materna (h)

Slidos/leche no materna (h)

Recin nacidos Lactantes Primera infancia Segunda infancia

2-2,5 3 3 3

2,5 4 6 8

Varios planes de ayuno se encuentran en la literatura, pero cada servicio en particular puede adaptarlos segn sus necesidades. El paciente peditrico puede haber superado el tiempo de ayuno prescrito y desarrollar un ayuno no prescrito que es patolgico y capaz de provocar deshidratacin, alteraciones en la homeostasis, irritabilidad, taquicardia, hipoglucemia, hipotensin arterial y hambre, por lo que deber reponerse en el preoperatorio inmediato antes de la induccin anestsica. El reemplazo se lleva a cabo segn la siguiente frmula: Peso (kg)/Horas de ayuno no prescrito/4 mL; el 50 % de la cantidad calculada se administrar entre 1-3 h previa intervencin. Las soluciones que se prefieren para el reemplazo son las soluciones cristaloideas electrolticas, debido a su rpida distribucin por el espacio extravascular; duracin del volumen efectivo de expansin, aproximadamente 30 min; no generan presin coloidoosmtica; concentraciones electrolticas adecuadas y rpida excresin renal.

Bibliografa
ATKINSON, R. S.; G. B. RUSHMAN y J. ALFRED LEE: Cuidados y preparacin preanestsicos, en Anestesia, 1983, pp. 66-72. BARASH, P. G.; B. F. CULLEN and R. K. STOELTING: Evaluation of the Patient and Preoperative Preparation, en Handbook of Clinical Anesthesia, Second Edition, Philadelphia, Lippincott, 1992, pp. 3-15. BELL, CH.; Z. N. KAIN y C. HUGHES: Valoracin preoperatoria, en Manual de anestesia peditrica, 1998, pp. 1-17.

14

BROWN, T. C. K. y G. C. FISK: Tcnica anestsica, incluyendo la intubacion, en Anestesia peditrica, 1981, pp. 129-48. CELIS, E. y J. JARAMILLO: Valoracin preanestsica, en Anestesiologa y medicina crtica. Lecturas selectas, vol. 1, Fundacin Santa Fe de Bogot, Ed. Gente Nueva, 1991, pp. 11-35. COTE, C.; J. RYAN y D. TODRES: Anestesia en pediatra, 2da. ed. Interamericana, Mc Graw-Hill, 1995, pp. 1-64. D VILA, C. E.: Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico, en Anestesiologa clnica, t. 3, 2001, pp. 61-70. JARAMILLO, J. J.: Riesgos en anestesiologa, Revista Mex. Anest., 1997, pp. 20-249. KAIN, Z. N.; M. NYGREN and S. RIMAR: Behavioral disturbance in children following surgery, Anesthesiology, 81 (3), 13-82, 1994. PALADINO, M.; F. TOMIELLO; P. INGELMO y otros: Para qu debe servirnos la evaluacin preanestsica, en Temas de anestesia peditrica, 1998, pp. 11-20.

15

3
Premedicacin
DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER DRA. DOMITILA M. GONZLEZ SOTO

Introduccin
La premedicacin constituye la preparacin farmacolgica de todo paciente previo a la actividad anestsico-quirrgica, la misma debe cumplimentar los siguientes objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ansilisis. Amnesia. Antiemesis. Vaglisis. Prevencin del estrs psicolgico. Disminucin de salivacin y secreciones. Analgesia. Reduccin de las necesidades de anestsicos.

Seleccin de la premedicacin segn va de administracin, dosis y peso


Diazepam: 0,1-0,5 mg/kg Midazolam: 0,5 mg/kg Clonidina: 4 /kg Ketamina: 5-6 mg/kg Pentobarbital: 2-3 mg/kg Secobarbital: 2-4 mg/kg Hidrato de cloral: 50-75 mg/kg Fentanilo (chupa-chups): 10-15 /kg Atropina: 0,02 mg/kg Cimetidina: 7,5 mg/kg Ranitidina: 2 mg/kg Metoclopramida: 0,1 mg/kg

Va oral

16

Va intranasal

Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg Sufentanilo: 1,5-3 /kg Ketamina: 3 mg/kg Diazepam: 0,1-0,5 mg/kg Midazolam: 0,4-1 mg/kg Ketamina: 8-10 mg/kg Pentobarbital o secobarbital: 2-3 mg/kg Diazepam: 0,1-0,5 mg/kg Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg Ketamina: 5 mg/kg Pentobarbital: 3-5 mg/kg Morfina: 0,1-0,2 mg/kg Meperidina: 1-2 mg/kg Atropina: 0,02 mg/kg Contraindicacin relativa

Va rectal

Va intramuscular

Va intravenosa

Es importante que el anestesilogo seleccione el frmaco ms eficaz, la dosis y la va de administracin adecuada, teniendo en cuenta la edad peditrica, adems de los conocimientos farmacolgicos indispensables y las contraindicaciones para el uso de los frmacos.

Reacciones secundarias y contraindicaciones


Diazepam: Comienzo de la accin lento y efecto prolongado, aumento de la presin intraocular; a dosis insuficientes puede causar desinhibicin y reduccin de la cooperacin del paciente Midazolam: Combinada con opiceos puede producir depresin respiratoria

Benzodiazepinas

Barbitricos

Pentobarbital o secobarbital: Sabor amargo por va oral, dolor persistente en el sitio de la inyeccin, contraindicada en la porfiria Morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo: Depresin respiratoria, incidencia de picor nasal, prurito, nuseas y vmitos y laringospasmo

Opiceos

17

Anestsicos disociativos

Ketamina: Eleva la frecuencia cardaca, presin arterial y presin intracraneana Acumulacin de secreciones farngeas que pueden provocar espasmo larngeo Hidrato de cloral (triclofos): Irritacin gstrica Atropina (escopolamina): Puede producir fiebre, enrojecimiento cutneo, sequedad en la boca, taquicardia Cimetidina: Reduce la extraccin heptica de frmacos como diazepam, propanolol, difenilhidantona Evitar su uso en neutropenia y trombocitopenia Ranitidina: Menor efectos secundarios Metoclopramida: Contraindicado en la obstruccin intestinal y en feocromocitoma

Hipnticos

Anticolinrgicos

Antagonistas H2

Estimulantes de la motilidad gstrica

Bibliografa
ATKINSON, RUSMAN, DAVIES: Preanaesthetic Assessment and Premedication, Lees Synopsis of Anaesthesia,1993, 5:75-95. BELL, CH. y Z. N. KAIN: Premedicacin, en Manual de anestesia peditrica, 1998, 2:21-33. DAVIS, P. J.; J. A. TOME; JR F. X. MC GOWAN; K. LATTA and H. FELDER: Preanaesthetic medication with intranasal midazolam for brief pediatric surgical procedures, Anesthesiology, 1995, 82:2-5. GUTSTEIN H. B.; K. L. JOHNSON; M. B. HEARD and G. A. GREGORY: Oral ketamine preanesthetic medication in children, Anesthesiology, 1992, 76:28-33. GUTSTEIN, H. B. et al.: Oral ketamine premedication in children, Anesthesiology, 1989, 71:A1176. LERMAN, J.; S. K. CHRISTENSEN and A. C. FARROW-GILLESPIE: Effects of metoclopramide and ranitidine on gastric fluid Ph and volumen in children, Anesthesiology, 1998. PALADINO, M.: Bases farmacolgicas de la anestesia, vol. 1, Ed. Sur, La Plata, 1993, pp. 23-49. PALADINO, M.; F. TOMIELLO, P. INGELMO y otros: Temas de anestesia peditrica, vol. 1. 5, 1998, pp. 51-77.

18

4
Valores de referencia de los anlisis de laboratorio clnico
DRA. MAURA PREZ RIVERO

Introduccin
El laboratorio clnico constituye dentro de la medicina moderna una herramienta de extraordinario valor para el diagnstico de las enfermedades, despus que se han realizado un interrogatorio y examen fsico de calidad. La realizacin de una buena historia clnica es esencial para el diagnstico. El laboratorio no puede ser un sustituto de la clnica, sino su complemento. La importancia de las pruebas del laboratorio sigue en aumento. En los ltimos aos se ha desarrollado un nmero significativo de estas, que han requerido cuantiosas inversiones, pero que, en contrapartida aportan informacin de gran utilidad. Estamos dentro de una poca de gran desarrollo cientfico-tcnico y especializacin y se hace necesario actualizarnos de forma constante a fin de brindar cada da mejores opciones a nuestros pacientes. El anestesilogo, al igual que el personal del laboratorio, debe dominar los valores de referencia para cada prueba en cuestin (tabla 4.1). Es importante que este personal conozca que los resultados varan con la tcnica empleada, como con la poblacin estudiada. El mdico del laboratorio debe informar oportunamente sus propios valores de referencia para cada anlisis en particular. Existe un margen de variacin para cada prueba y una probabilidad de error para cada determinacin, aun cuando se realice siguiendo el protocolo establecido. Los mdicos deben ser capaces de interpretar correctamente las pruebas realizadas y explicarle a los pacientes el significado de las mismas. Hoy da se cuestiona cada vez ms el uso indiscriminado de los anlisis de rutina indicados como bateras de chequeo preoperatorio. Estudios recientes sugieren que muchos de estos anlisis no se justifican y constituyen un gasto innecesario de recursos materiales y humanos.

19

Tabla 4.1 Valores de referencia de los nalisis de laboratorio clnico


Anlisis Valor de referencia

Alanina-aminotransferasa TGP) Albmina Bicarbonato estndar Recin nacido Bilirrubina 1ra. semana Lactantes y nios Calcio ionizado Cloruros Creatinina Concentracin de oxgeno CtO2 Eritrosedimentacin Exceso de base Fibringeno Glicemia Recin nacido Hemoglobina Lactantes Nios Hematcrito Lactato Magnesio Lactantes Nios Fraccin de carboxihemoglobina Fraccin de metahemoglobina Fraccin de hemoglobina fetal (RN) Osmolaridad PCO2 pH arterial PO2 P50 PO2 (Px)

Potasio

Protenas totales Sodio Shunt fisiolgico relativo (F shunt) Urea Recin nacido Nios

0-12 U/L 40-50 g/L 21,8-26,2 mmol/L Menos de 137 mol/L Menos de 205 mol/L Hasta 17 mol/L 1,15-1,29 mmol/L 98-106 mEq/L 27-62 mol/L 8,4-9,9 mmol /L 2-10 Ms-menos 2,5 mmol/L 2-4 g/L 3,3-6,5 mmol/L 145-225 g/L 90-140 g/L 115-155 g/L 30-40 Cardiopatas cianticas de 45-65 0,5-1,6 mmol/L 0,65-1,05 mmol/L 0,60-0,95 mmol/L 0-0,8 % 0,2-0,6 % 80 % 275-295 mosm/kg agua 35-45 mmHg 7,35-7,45 83-108 mmHg 24-28 mmHg 35-42 mmHg 3-5 mmol/L 60-80 g/L 136-146 mmol/L 4-10 %. 1,1-4,3 mmol/L 1,8-6,4 mmol/L

20

Bibliografa
ALONSO, M.: tica y deontologa mdica, Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, 1987. CHARPIE, J. R.; M. K. DEKEON and C. S. GOLDBERG: Serial blood lactate measurement predict early outcome after neonatal repair of palliation for complex congenital heart disease, J. Thorac Cardiovasc. Surg., 2000, 120:73-80. DZANKIC, S.; D. PASTOR and C. GONZLEZ: The prevalence and predictive value of abnormal preoperatory laboratory test in elderly surgical patients, Anesthesia and Analgesia, 2001, 93:301-8. FISCHBACH, F. A.: Manual of Laboratory and Diagnostic Test, Fourth Edition, Edit. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1988. FLEISHER, L. A.: Routine Laboratory Testing in the Elderly: Is it Indicated?, Anesthesia and Analgesia, 2001, 93:249-50. GREGORY, G. A.: Pediatric Anesthesia, Fourth Edition, Churchill-Livingstone, New York, 2002, p. 522. ROIZEN, M. F.: More peroperative assesment by physicians and less by laboratory test, New England, J. Med., 2000, 342:204-05. WALLACH, J.: Interpretacin de los diagnsticos de laboratorio. 2da. ed., Editorial Cientfico-Tcnica, La Habana, 1984. WIDMANN, F. K.: Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio, Editorial Cientfico-Tcnica, La Habana, 1981. Aplicacin del Deep Picture, Informacin comercial de la firma Radiometer, 1996. El Deep Picture. Informacin crtica del anlisis de gases en sangre, Informacin comercial de la firma Radiometer, 1998. Lactato. Una parte esencial en sus medidas de gases en sangre, Informacin comercial de la firma Radiometer, 1997.

21

5
Accesos vasculares
DR. EDDY HERNNDEZ RODRGUEZ DR. ARMANDO GONZLEZ LPEZ

Introduccin
Uno de los problemas que enfrenta el anestesilogo peditrico durante la actividad anestsico-quirrgica es la obtencin de un acceso vascular que permita la administracin de frmacos y fluidos en el perioperatorio de una manera rpida y eficiente ante situaciones de emergencias. La obtencin de un acceso vascular se dificulta en la medida que sea ms crtica la condicin clnica del paciente, lo que empeora su pronstico por la demora en la instauracin del tratamiento. Es por ello que presentamos las indicaciones y tcnicas de abordaje recomendadas, as como las contraindicaciones y complicaciones que tienen lugar.
Accesos vasculares peditricos
Cabeza V. del cuero cabelludo V. yugular externa* V. ceflica* Arco venoso dorsal V. baslica* V. mediana cubital V. arco dorsal V. marginal V. safena

Cuello Perifricos

Ext. superiores Accesos venosos Ext. inferiores

Centrales

V. yugular interna V. subclavia V. femoral V. umbilical

* Por estas vas puede lograrse un acceso central, que resulta difcil en nios pequeos.

22

Accesos arteriales

A. radial A. cubital A. pedia A. tibial posterior A. femoral A. umbilical Femoral Tibial

Accesos intraseos

Accesos venosos perifricos (fig. 5.1)


Indicaciones

Obtencin de muestras de sangre para laboratorio. Administracin de derivados sanguneos o terapia transfusional. Fluidoterapia de mantenimiento y reposicin. Administracin de medicamentos.

Complicaciones

Trombosis. Hematomas. Celulitis. Embolismo areo. Flebitis. Puncin arterial. Sndrome compartimental.

Tcnica

Aplicar un torniquete prximo al sitio de puncin. Preparar la piel con solucin antisptica y esperar que seque. Fijar la vena a travs de la piel con el dedo ndice o pulgar de la mano libre. Sostener la aguja paralela a la vena con el bisel hacia arriba o hacia abajo y en direccin al flujo de sangre. Introducir gentilmente la aguja a 0,5 cm del sitio de acceso a la vena hasta que aparezca sangre. Avanzar la aguja lo ms que se pueda si la vena lo permite. Liberar el torniquete. Restringir los movimientos del miembro. Si se utiliza un catter venoso con estilete despus que refluya sangre avanzar el catter y retirar el estilete.

23

Vena frontal Vena temporal superficial Vena occipital Vena supraorbital

Vena auricular posterior

Vena facial posterior

Vena baslica

Vena ceflica Red venosa dorsal

Acceso venoso

Vena ceflica

Vena baslica Vena mediana baslica Vena ceflica accesoria Vena mediana ceflica

Vena mediana antebranquial

24

Vena safena interna

Vena popltea

Vena safena externa

Malolo interno Arco dorsal Vena marginal interna

Arco dorsal

Malolo externo Vena marginal lateral (externa)

Fig. 5.1 Accesos venosos perifricos: a) cabeza; b) mano; c) brazo; d) extremidades inferiores.

Accesos venosos centrales


Indicaciones
Imposibilidad de acceso perifrico. Monitorizacin de la presin venosa central (PVC). Infusin de drogas y fluidos que necesitan vas centrales (aminas, electrlitos, soluciones hipertnicas). Nutricin parenteral. Accesos venosos para la realizacin de hemodilisis, plasmafresis, hemofiltracin y exanguinotransfusin. Instalacin de marcapasos de emergencia. Accesos venosos para procederes neuroquirrgicos. Tratamiento del embolismo areo. Necesidad de ms de un acceso venoso

Contraindicaciones
Se consideran relativas, debindose valorar cada situacin clnica en particular.

Cuagulopatas. Diarreas (en caso de cateterismo de vena femoral). 25

Recin nacidos y nios con menos de 3 000 g de peso corporal (por puncin). Quemados. Politraumatizados. Sepsis de la zona de puncin.

Complicaciones

Hematomas. Celulitis. Trombosis. Flebitis. Lesin de nervios. Puncin accidental de arterias. Hemoneumotrax (ms frecuente del lado izquierdo). Quilotrax (ms frecuente del lado izquierdo). Fstulas arteriovenosas. Desprendimiento y embolismo de segmentos del catter. Tcnica incorrecta de monitoreo. Colocacin incorrecta del catter. Imposibilidad de realizar la tcnica.

Yugular interna
Paciente en trendelemburg 30 y decbito dorsal con cojn a nivel de hombros y cabeza lateralizada hacia el lado opuesto de la puncin. Despus de desinfeccin y en condiciones de esterilidad. Va anterior: La vena se localiza introduciendo la aguja por la parte anterior al esternocleidomastoideo en el punto medio entre la apfisis mastoidea y la hendidura esternal en direccin al pezn homolateral (fig. 5.2).
Manubrio esternal Direccin

Arteria cartida

Fig. 5.2 Cateterizacin de la vena yugular interna (acceso por va anterior).

26

Va media: La vena se localiza introduciendo la aguja en el vrtice del tringulo formado por los dos fascculos del esternocleidomastoideo (esternal y clavicular) y la clavcula en un ngulo de 45. Existen diferentes tcnicas de abordaje, en el nio la preferida es la infraclavicular. Paciente en decbito dorsal y trendelemburg 15, con la cabeza girada en sentido opuesto a la puncin, despus de desinfeccin y en condiciones de esterilidad en direccin al pezn homolateral (fig. 5.3).

Direccin

30 o

Fig. 5.3 Cateterizacin de la vena yugular interna (acceso por va media).

Va posterior: La aguja es introducida en el borde del as clavicular del esternocleidomastoideo por encima o por debajo de la vena yugular externa en direccin a la horquilla esternal pasando por debajo del msculo (fig. 5.4).
Vena yugular interna Manubrio esternal

Vena yugular Msculo esternocleidomastoideo 30 o

Fig. 5.4 Cateterizacin de la vena yugular interna (acceso por va posterior).

Vena subclavia
Va infraclavicular: Se localiza a 1 cm por debajo de la unin del tercio medio con el tercio interno de la clavcula, introduciendo una aguja unida a una jeringuilla lentamente en direccin a la horquilla esternal (unin esternoclavicular). En los lactantes la vena subclavia tiene una posicin ms ceflica, por lo que la aguja debe dirigirse hacia el espacio entre los dos fascculos del esternocleidomastoideo. Una vez obtenida sangre se desmontar la jeringa y se proceder de acuerdo con la tcnica descrita para cada material (fig.5.5).

27

Vena subclavia

Clavcula 30 o

Fig. 5.5 Cateterizacin de la vena subclavia (acceso por va infraclavicular).

Vena femoral
Se colocar la pierna en extensin, ligera abduccin y ligera rotacin externa. Se montar la aguja y se punzar 1 cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1 cm medial al pulso femoral, tanto ms cerca del mismo cuanto ms pequeo sea el nio, con una inclinacin de 30 del plano de la cama y siguiendo el eje del miembro. Una vez obtenida sangre se desmontar la jeringa y se proceder de acuerdo con la tcnica descrita para cada material. Este abordaje debe reservarse para casos de imposibilidad de acceso por otras vas (fig. 5.6).

Fig. 5.6 Cateterizacin de la vena femoral.

28

Accesos arteriales
Indicaciones
Monitorizacin continua de la tensin arterial. Necesidad de muestras frecuentes para gasometras.

Contraindicaciones
Cuagulopatas graves. Circulacin arterial local comprometida. Sepsis local.

Complicaciones

Isquemia. Hematomas. Embolias. Formacin de trombos. Sepsis. Lesiones nerviosas. Formacin de fstulas arteriovenosas. El acceso arteriales ms utilizado es el radial, por lo que nos limitaremos a su descripcin.

Tcnica
Antes de realizar la puncin de la arteria radial se debe comprobar el estado de la circulacin colateral (Test de Allen). Se comprimen simultneamente las arterias radial y cubital, con la mano en alto hasta que blanquea. A continuacin se retira la presin de la arteria cubital observndose como vuelve el color. Se puede realizar la canalizacin si toda la mano recupera el color mientras se mantiene comprimida la radial, en menos de 5 s. Se fija la mano con la mueca en dorsiflexin. Se realiza desinfeccin y en condiciones de esterilidad (fig. 5.7). Tcnica percutnea directa: Se penetra en la piel con un ngulo de 10-300, cuando el flujo de sangre se observa en el catter, se avanza 0,5 mm ms llevando el catter a un ngulo de 10o y se avanza este sobre el estilete (ver fig. 5.7). Tcnica transficional: Se penetra en la piel con un ngulo de 30-450, se contina el avance del catter y el estilete juntos ms all del punto donde refluye sangre, se retiran el estilete y el catter lentamente hasta que refluya sangre, y se avanza de nuevo el catter (ver fig. 5.7).

29

Arteria radial

Arteria radial

a
Flujo sanguneo

Arteria radial

d
Fig. 5.7 Tcnica de cateterizacin arterial.

30

Cateterizacin venosa umbilical



Acceso vascular de emergencia en resucitacin neonatal. Administracin de medicamentos, electrlitos y soluciones glucosadas. Recoleccin de muestras para exmenes de laboratorio. Exanguinotransfusin. Monitorizacin de la presin venosa central.

Cateterizacin arterial umbilical


Gasometra arterial frecuente. Monitorizacin de presin arterial continua. Administracin de medicamentos, electrlitos y soluciones glucosadas (excepto calcio y fenobarbital) en caso de acceso venoso imposible. Exanguinotransfusin. Hemodilisis. Accesos para cateterizacin cardaca.

Contraindicaciones

Onfalitis. Onfaloceles. Peritonitis. Enterocolitis necrotizante. Comprometimiento vascular en miembros inferiores y regin gltea.

Complicaciones

Trombosis y hemorragias. Embolia e infarto. Hipertensin portal. Enterocolitis necrotizante. Onfalitis. Sepsis. Arritmias cardacas. Perforaciones del colon y peritoneal. Necrosis heptica y cstica. Compromiso vascular de diferentes rganos (riones, mdula espinal y miembros inferiores).

Tcnica
Se realiza en la primera semana de vida. La mayora de los recin nacidos cuentan con una vena umbilical y dos arterias, las que se identifican por presentar una pared muscular ms gruesa, mientras que las venas tienen paredes ms delgadas y sangran fcilmente cuando se cortan.

31

El paciente se coloca en decbito supino, restringindose todas las extremidades y exponiendo la regin umbilical. Se mide la distancia de la articulacin acromioclavicular al ombligo, dos tercios de la misma sumando el largo del cordn es la distancia habitual a la que est bien colocado el catter arterial. Despus de la desinfeccin y en condiciones de esterilidad se clampea el cordn de 1-1,5 cm paralelo a la piel, cortndose este por encima de la pinza. Se identifican y dilatan los vasos, posteriormente se introduce el catter lentamente, una vez colocado se fija. Se debe confirmar la correcta colocacin del mismo por rayos X. Una pocisin aceptable para la arteria es entre T6-T10 o L3-L4. Se recomienda la presencia de personal experimentado, previamente se puede entrenar con el cordn unido a la placenta.

Accesos intraseos
La va intrasea de lquidos se conoce desde hace mucho tiempo como efectiva y rpida. Se puede administrar todo tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las drogas de la reanimacin, antibiticos, anticonvulsivantes (excepto la difenilhidantona), sedantes, etc., por lo que se le considera un acceso vascular valioso y seguro para utilizar en pacientes crticamente enfermos cuando no se pueda conseguir otra va y deba obtenerse acceso vascular en forma inmediata. En cuanto el paciente supere ese momento crtico se debe continuar con los esfuerzos para colocar otra va intravascular. Este procedimiento est limitado en su uso para nios de seis aos de edad o menos. Se procede utilizando una aguja de acceso intraseo, de biopsia medular o de puncin lumbar, se debe introducir en la superficie anterior de la tibia, 1-3 cm por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de dicho hueso. Debe dirigirse en forma perpendicular al hueso con ligera inclinacin que aleje la punta de la epfisis proximal, y por lo tanto del cartlago de crecimiento (fig. 5.8).

Tuberosidad tibial

Borde anterior

90o respecto a la superficie interna

Fig. 5.8 Tcnica de cateterizacin intrasea.

32

La correcta colocacin de la aguja se puede comprobar: 1. Al sentir la prdida de resistencia cuando traspasa la cortical del hueso. 2 Al observar que la aguja se mantiene en posicin sin sostenerla. 3. Al aspirar mdula sea a travs de la aguja. 4. Al poder instilar rpidamente lquidos por la aguja sin que aparezca hinchazn en el tejido subcutneo. Para infundir lquidos por esta va se deben presurizar, ya sea infundindolos por jeringa o por equipos de presurizacin. La fijacin de la aguja intrasea requiere del uso de una pinza tipo Kocher y tela adhesiva. Durante el procedimiento se aprisiona la aguja con la pinza a ras de piel para de esta manera dejar la pinza cerrada en el mismo sentido del miembro, luego con tela adhesiva se fija la pinza con la extremidad del paciente.

Contraindicaciones

Fractura sea proximal al sitio de puncin. Celulitis en el sitio de puncin. Osteoporosis. Osteognesis imperfecta.

Complicaciones

Fractura tibial. Sndrome compartimental. Osteomielitis. Necrosis cutnea. Embolia sea. Embolia grasa.

Bibliografa
BELL, CH.; N. ZEEV y C. HUGHES: Accesos vasculares, en Manual de anestesia peditrica, 1998, pp. 655-661. BELL, CH. y Z. KAIN: Manual de anestesia peditrica. 2da. ed., Harcourt Brace, USA, 1998. BARASH, P. G.; B. F. CULLEN and R. K STOELTING: Handbook of clinical anesthesia, 3th. ed., Lippincott Raven, Philadelphia, 1997, pp. 308-31. GERMAN, J.: Central Venous Acces, en Taeusch Christiansen y Buescher. Pediatric and neonatal test and procedures, Saunders Company, USA, 1996, pp. 295-301. HUNGHES, W.: Fluid and metabolic therapy, en Taeusch Christiansen y Buescher. Pediatric and neonatal test and procedures, Saunders Company, USA, 1996, pp. 253-94. HSIN, S. y A. STAPE: Cateterizacin arterial por puncin percutnea, en Stape, A.; Troster, E. J.; Kimera, H; Elas, A. y Bausso, A.: Terapia intensiva peditrica. Sarvier, San Pablo, 1998, pp. 30-1. KEIKO, R.: Procedimientos, en Stape, A.; Troster, E. J.; Kimera, H; Elas, A. y Bausso, A.: Terapia intensiva peditrica, Sarvier, San Pablo, 1998, pp. 3-6.

33

PERKIN, R. and D. STRALEN: Intraosseous acces and infusin, en Taeusch Christiansen y Buescher. Pediatric and neonatal test and procedures, Saunders Company, USA, 1996, pp. 302-9. ROSELI, E. y A. STAPE: Cateterizacin arterial por puncin percutnea, en Stape, A.; Troster, E. J.; Kimera, H; Elas, A. y Bausso, A.: Terapia intensiva peditrica, Sarvier, San Pablo, 1998, pp. 22-9. Tcnicas de monitorizacin hemodinmicas, en Tratado de cuidados intensivos peditricos, Ediciones Norma, Madrid, 1994, pp. 1096-1109.

34

6
Tcnicas de monitoraje
DR. LINCOLN DE LA PARTE PREZ DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
La anestesia peditrica se ha desarrollado extraordinariamente durante las dos ltimas dcadas. Dentro de los avances alcanzados se puede citar la introduccin de modernas tcnicas de monitoraje, las cuales han cambiado de manera significativa el papel del anestesilogo en la vigilancia y el control del nio anestesiado. En este medio de alta tecnologa es necesario combinar la observacin clnica, con la correcta interpretacin de los modernos sistemas de vigilancia. La vigilancia continua de los diferentes parmetros monitorizados, nos alertan sobre posibles alteraciones que necesitan atencin inmediata. Se debe tener en cuenta que la vigilancia continua de un parmetro tiene ms valor que una lectura individual y que los signos vitales deben analizarse en su conjunto, ya que un enfoque integral nos orienta hacia los orgenes de uno o varios problemas. El avance en las tcnicas de monitoraje ha cambiado rotundamente los criterios sobre los requerimientos mnimos para administrar anestesia con seguridad. Si a principios de los aos sesenta del siglo pasado se consideraba indispensable tener listos una fuente de oxgeno y un equipo de aspiracin antes de realizar un procedimiento anestsico, en la actualidad, este mnimo de condiciones exige, adems de una mquina de anestesia y el sistema de aspiracin listos para usar, el monitoraje continuo del electrocardiograma, la presin arterial, la saturometra, la capnografa, la temperatura y la diuresis. El monitoraje aporta informacin valiosa que mejora la seguridad de la anestesia y eleva la calidad de la misma. Los monitores con alarmas son elementos indispensables de la anestesia moderna, aunque no reemplazan la vigilancia directa del mdico especializado en anestesia. Siempre debemos recordar que los ojos, los odos, las manos y el cerebro del anestesilogo, constituyen la primera y ms valiosa fuente de informacin. En este tema, se ofrece la informacin necesaria sobre las tcnicas de monitoraje utilizadas hoy da en la anestesia peditrica.

35

Electrocardiograma
Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos bajo anestesia deben tener un monitoraje electrocardiogrfico continuo. El electrocardiograma nos ofrece informacin sobre la frecuencia, el ritmo y la morfologa de las ondas. El monitoraje electrocardiogrfico es un componente fundamental dentro de los parmetros vigilados debido a que la anestesia con frecuencia produce bradicardia en los nios y se sabe que el gasto cardaco depende en estos de la frecuencia; por otra parte se conoce que a pesar de los grandes avances ocurridos dentro de la anestesiologa en los ltimos aos y de contar con agentes cada vez ms seguros y eficaces, puede presentarse inestabilidad hemodinmica e isquemia miocrdica en cualquier momento durante el perioperatorio. La disminucin de la frecuencia cardaca en un nio debe manejarse con la misma urgencia que la hipoxemia o la hipotensin arterial.

Colocacin de los electrodos


La colocacin de los electrodos y la seleccin de la derivacin electrocardiogrfica dependen de las necesidades del paciente y de lo que se desee monitorizar. Para la derivacin D2 con tres electrodos se coloca el electrodo de la mano derecha (rojo) debajo de la clavcula derecha, el electrodo del brazo izquierdo (amarillo) debajo de la clavcula izquierda y el electrodo de la pierna izquierda (verde o negro) en la porcin inferior de la parrilla costal izquierda. Esta derivacin nos permite obtener un buen complejo QRS que refleja la actividad ventricular y la onda P (actividad auricular) que es muy til para el monitoraje de las arritmias cardacas. Una variante de lo anterior se obtiene cuando cambiamos el electrodo de la pierna izquierda para el quinto espacio intercostal y lnea media axilar izquierda. Utilizando el sistema anterior habitual de tres electrodos, se puede monitorizar el llamado V5 modificado, seleccionando la derivacin DI y colocando la chapilla del brazo izquierdo en el quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior, el electrodo correspondiente a la pierna izquierda debajo de la clavcula izquierda y el electrodo de la mano derecha debajo de la clavcula derecha. El electrocardiograma constituye la principal herramienta para el diagnstico de la isquemia miocrdica. Normalmente el segmento ST del electrocardiograma es isoelctrico pero, durante los episodios de isquemia se deprime hasta ms all de 0,1 mm. Es por lo tanto de gran importancia revisar los aspectos relacionados con el monitoraje continuo del segmento ST del electrocardiograma.

Monitoraje del segmento ST


El monitoraje continuo del segmento ST resulta de gran ayuda en la deteccin de la isquemia miocrdica transoperatoria. Este segmento representa la repolarizacin ventricular y cualquier cambio significativo en el mismo refleja un compromiso de la oxigenacin

36

miocrdica. Una desviacin de ms de 1 mm sobre el nivel basal se considera significativa y puede indicarnos la presencia de isquemia, lo cual es sin duda una herramienta de gran valor en el paciente de alto riesgo. Se conoce desde hace ms de tres dcadas que la ciruga y la anestesia constituyen una sobrecarga importante en el paciente con enfermedad cardiovascular y que cuando el riego sanguneo coronario es insuficiente para satisfacer las demandas del msculo cardaco, aparece depresin del segmento ST. La elevacin del segmento ST mayor que 1 mm se considera an de peor pronstico, reflejando isquemia transmural. Los monitores disponibles en nuestro medio pueden analizar 3, 5 12 derivaciones electrocardiogrficas. Los equipos ms completos graban los valores iniciales del segmento ST en las derivaciones seleccionadas y nos muestran despus continuamente los cambios ocurridos en el mismo. En todo caso deben seguirse siempre las indicaciones del fabricante. Se necesita una adecuada calibracin del electrocardiograma. La calibracin habitual es de 1 cm/mV, por lo que en esta calibracin, una depresin de 1 mm del segmento ST es igual a 0,1 mV, la cual es difcil de observar en un monitor tradicional y, por lo tanto, se recomienda duplicar la seal del equipo a 2 cm/mV, con la cual se necesita entonces una desviacin de 2 mm para el diagnstico de isquemia miocrdica. Utilizando el sistema de cinco electrodos se pueden registrar siete derivaciones diferentes: DI, D2, D3, aVR, aVL, aVF y V5, las cuales pueden ser grabadas para compararse posteriormente. Los cambios del segmento ocurridos en las derivaciones D2, D3 y aVF corresponden con isquemia de la arteria coronaria derecha y los cambios isqumicos en V4-V6 con la arteria coronaria descendente anterior izquierda o de la circunfleja.

Significado del monitoraje del segmento ST


El monitoraje del segmento ST durante el transoperatorio es un nuevo instrumento de gran valor en la vigilancia del paciente de alto riesgo, aunque como todos los mtodos de vigilancia este no es absolutamente seguro. Algunos medicamentos como los digitlicos, los trastornos electrolticos y la pericarditis pueden provocar cambios del segmento ST; sin embargo cuando la depresin es mayor que 1 mm, se acompaa de dolor precordial o se observa una depresin o elevacin grande del segmento, se debe descartar de inmediato la presencia de isquemia miocrdica e instaurar tratamiento. Existe acuerdo unnime de que un aumento en el desplazamiento del segmento ST supone un incremento de la isquemia. El monitoraje del segmento ST es recomendado siempre en todos los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, los que padecen de insuficiencia cardaca y los sometidos a operaciones cardiovasculares. Se recomienda tambin en aquellos con riesgo de sufrir lesin de las coronarias o del msculo cardaco, en los que han sufrido trauma de trax o de los grandes vasos, los que padecen de bloqueo de rama o arritmias cardacas y los que dependen de un marcapaso. Aunque la isquemia miocrdica no es frecuente en los nios, aquellos que padecen de cardiopatas congnitas o adquiridas pueden presentarla durante el transoperatorio y debe monitorizarse el segmento ST durante el perioperatorio.

37

Presin arterial
La presin arterial puede medirse en los lactantes y nios mediante la palpacin y la auscultacin, observando la irrigacin de la piel despus que se ha desinflado el manguito, oscilometra o mediante un catter arterial de forma invasiva. Durante la anestesia se deben utilizar mtodos y equipos confiables. La seleccin de un mtodo u otro depende de varios factores, como son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nivel de precisin requerida. Frecuencia e importancia de los cambios esperados. Uso de tcnicas anestsicas especiales como la hipotensin controlada. Anestesia en pacientes de alto riesgo sometidos a procedimientos difciles. Anestesia en la circulacin extracorprea. Necesidad de toma frecuente de muestra de sangre para anlisis de laboratorio. Anticipacin de grandes prdidas de lquidos o sangre.

La presin arterial mediante el mtodo auscultatorio es difcil de obtener en los nios pequeos. Otra limitante de su uso es que resulta difcil medirla en una frecuencia menor a los 5 min durante todo el transoperatorio. El mtodo de palpacin tiene las mismas limitantes que el anterior. La presin mediante el mtodo de flushing es imposible durante la anestesia. Por lo tanto los mtodos de eleccin durante la anestesia son el no invasivo mediante equipo automtico y el invasivo. Toma de la presin arterial mediante palpacin: Este mtodo es utilizado frecuentemente en los adultos y nios grandes sometidos a procedimientos quirrgicos sencillos. Primero se infla el manguito hasta un nivel por encima de la presin arterial sistlica y se comienza a desinflar lentamente; cuando se detecta el pulso se registra el valor como la presin arterial sistlica. Toma de presin arterial mediante el mtodo de flushing: Se infla el manguito en la extremidad seleccionada por encima de la presin sistlica anticipada o previamente registrada en el paciente. Se desinfla lentamente el manguito hasta que se observa el retorno del flujo sanguneo a la extremidad o se palpa el pulso. La lectura del manmetro al retorno del flujo sanguneo corresponde aproximadamente con la presin arterial sistlica. Los monitores de signos vitales permiten vigilar estos signos de forma continua y registrar los valores de la presin arterial no invasiva cada breves perodos de tiempo: 2, 5, 10 min sin necesidad de manipularlos una vez que han sido prefijados. La presin arterial se mide utilizando el mtodo oscilomtrico. La presin arterial sistlica se mide en el punto de rpido incremento de la oscilacin, la media en el punto mximo de oscilacin y la diastlica cuando estas disminuyen. La precisin del mtodo no invasivo por osciloscopia no depende de los ruidos de Korotkoff y es mucho mejor que el mtodo auscultatorio. La precisin de los monitores de presin no invasiva vara con respecto a los mtodos invasivos. Utilizando el mtodo no invasivo los valores registrados son como promedio

38

menor en 10 mmHg para las presiones arteriales sistlica y diastlica, reportndose diferencias an mayores. Este mtodo no puede reemplazar al invasivo cuando existe una variacin importante de la presin arterial entre los latidos cardacos. La medicin no invasiva de la presin arterial con manguito resulta difcil en los pacientes con hipotensin arterial, especialmente cuando est por debajo de 50 mmHg. En los procedimientos quirrgicos que se anticipen grandes prdidas de lquidos o de sangre, la presin arterial debe medirse continuamente de forma invasiva. La mayora de los equipos de medicin automtica de la presin arterial de forma no invasiva registran las presiones sistlica, diastlica y media; poseen alarmas y pueden programarse para tomar la presin arterial segn las necesidades. El ancho del manguito debe ser el adecuado para el tamao del brazo y su medida correcta es dos tercios la distancia entre el acromion y el olcranon, ya que si es pequeo se producir un valor falso positivo y si es excesivamente ancho un valor falso negativo. Los equipos electrnicos de monitoraje automtico de la presin arterial de forma no invasiva como el Dinamap permiten la vigilancia peridica de este parmetro, son fciles de usar y poseen batera incorporada que permite su uso durante el traslado. La presin arterial invasiva se realiza casi siempre por canulacin de la arteria radial; las complicaciones de esta tcnica son poco frecuentes y su monitoraje est indicado en todas las operaciones de gran complejidad donde se necesita adems anlisis frecuente de laboratorio. Otros sitios empleados para la canulacin arterial y monitoraje invasivo de la presin arterial son la arteria dorsal pedia, la braquial y la femoral. Este procedimiento se realiza siguiendo estrictas normas de asepsia y antisepsia. La extremidad debe ser colocada previamente en una tablilla, hiperextendiendo la mueca mediante la colocacin de un pequeo rodillo y fijada correctamente. Las manos deben ser lavadas correctamente e irrigadas con una solucin antisptica (hibitane alcohlico) siguiendo el protocolo de desinfeccin del hospital. La piel en el sitio de la puncin se lava previamente por una enfermera y se pinta con solucin antisptica (yodo povidona) que se deja actuar durante 3 min antes de secar con torunda de gasa estril. Se debe puncionar primero la piel con la punta de una aguja para evitar daar la punta fina de la cnula arterial. Se utilizan catteres de tefln estriles, apirgenos y desechables nmero 18-20 en los nios mayores; calibre 22 en los lactantes y 24-25 en los lactantes con menos de 5 kg de peso corporal. Cualquier catter que muestre dificultad para entrar se retira y examina la punta, desechndolo si existe sospecha de dao en la punta. La cnula entra en la piel en un ngulo de 45o y cuando sale sangre se inclina en un ngulo menor, se retira discretamente el mandril metlico y se avanza dentro de la arteria. Se limpia el sitio de la puncin y alrededor de la cnula con solucin antisptica y se aplica ungento antibitico, despus procedemos a fijarla a la piel con esparadrapo; se coloca una llave de tres pasos para facilitar la extraccin de muestras de sangre y a continuacin se acopla una lnea de presin hasta el transductor, el que convierte la presin de la sangre en impulsos elctricos que son reflejados en la pantalla del monitor.

39

La insercin de un catter arterial en un nio es siempre un reto para el anestesilogo pero, si se realiza utilizando la tcnica adecuada, culmina con el xito en la mayora de los pacientes. Nosotros preferimos canalizar la arteria radial por puncin percutnea a continuacin de lo cual se toma muestra de sangre para gasometra y se realiza un registro continuo de la presin arterial durante toda la operacin mediante transductor acoplado a monitor multiparmetros. Las cnulas intraarteriales pueden permanecer in situ durante tres das y aun un poco ms si fuere necesario, pero deben retirarse inmediatamente si existe evidencia de insuficiencia vascular, hematoma o infeccin. Otras complicaciones incluyen trombosis de la arteria radial y vasospasmo, que se soluciona casi siempre con la administracin de un pequeo bolo de lidocana. La incidencia de cultivos positivos de la punta de los catteres arteriales en nios operados del corazn est entre 3 y 13 %, reportndose la mayor incidencia cuando estos permanecen durante ms de cuatro das. Cuando existe dificultad para canalizar la arteria radial se cateteriza la arteria femoral, debido a su mayor tamao. Puede canalizarse utilizando cnulas nmero 18 20 en la mayora de los nios. El mtodo de eleccin es utilizando la tcnica de Seldinger con gua metlica. Las desventajas de esta ruta incluyen la necesidad de inmovilizar la extremidad en el posoperatorio, el uso de largas lneas durante la anestesia y la necesidad de extraer mayores volmenes de sangre antes de tomar las muestras del laboratorio. Al igual que en otras vas de canulacin puede presentarse insuficiencia vascular, isquemia e infeccin. Se utilizan diferentes transductores de presin como el P 23 y el PVB ST33 de Ohmeda, que tienen rango de presin de -30 a +300 mmHg, los cuales son de gran utilidad para la medicin de presiones en el perioperatorio. El ncleo del transductor es un chip de silicio en el cual se encuentran elementos de tensin que forman un puente de Wheatstone. Se conecta mecnicamente al diafragma metlico del transductor y cuando este ltimo se desva por la presin se ejerce la tensin sobre el chip. Esta tensin provocada produce un desequilibrio en la resistencia del circuito del puente de Wheatstone y se genera una potencia de salida proporcional, que se trasmite al monitor y se refleja en forma de grfica y valores. Los domos, el intraflo, las llaves de tres pasos y las lneas de presin pueden ser reesterilizables o desechables. Se prefieren los desechables debido al peligro siempre vigente de infeccin nosocomial. Equipos necesarios: Sistema de irrigacin (solucin salina heparinizada), intraflo, lneas de presin, domo, llaves de tres pasos, transductor y monitor con entrada para transductor.

Preparacin del equipo


Primeramente cumplir con los requisitos de asepsia y antisepsia. Se calibra el transductor, nivelando la interfase aire-agua con el eje flebosttico del paciente, esto es, la unin de la lnea media axilar con el cuarto espacio intercostal. A continuacin, estando cerrada la arteria y el domo abierto a la atmsfera, se da balance en cero en el monitor y luego se calibra hasta 100 mmHg. Se cierra la llave de tres pasos, se abre la conexin de la arteria y se pone a medir el transductor.

40

La bolsa de presin debe ser inflada a una presin suprasistmica de 300 mmHg, la cual crea un flujo de 2-3 cc/h en el intraflo y evita los errores de medicin as como la oclusin del catter arterial. Cuando se administra una irrigacin rpida con este equipo, se calcula un flujo de 1-2 cc de lquido por segundo.

Interpretacin de la curva de presin arterial


Adems del valor numrico de la presin arterial, este mtodo nos muestra una curva en la pantalla del monitor, que refleja los cambios en la funcin ventricular izquierda, la presin y la resistencia arterial sistmica. Observando la curva se pueden detectar alteraciones cardiovasculares, tales como: estenosis artica, arritmias, pulso alternante, disminucin de la contractilidad, etctera. El trazado normal consiste en una curva que asciende rpidamente con un pico estrecho, una muesca en el tercio de la porcin descendente de la curva (dcrota) en los nios grandes y a la mitad de la curva en los lactantes y recin nacidos y termina lentamente. El pico de presin sistlica refleja la presin en el ventrculo izquierdo durante la sstole, la cual comienza con la apertura de la vlvula artica. Cuando la presin artica excede la presin en el ventrculo izquierdo la vlvula se cierra, reflejndose en la dcrota. La presin diastlica refleja el grado de vasoconstriccin arterial. Una curva de presin amortiguada (ancha) con ausencia de la dcrota y el pico de presin redondeado, es provocada generalmente por una burbuja de aire en el domo o en la lnea de presin o menos frecuentemente por disfuncin miocrdica y disminucin de la contractilidad (sndrome de bajo gasto cardaco). Los pacientes con disminucin de la contractilidad tienen curvas pequeas, anchas y de base amplia. Cada curva de presin puede dividirse en una porcin sistlica y una diastlica. Normalmente la relacin es de 0,65-0,8. Cuando la proporcin es menor que la anterior debemos descartar isquemia subendocrdica. La posicin de la dcrota en la porcin descendente de la curva nos indica sobre la resistencia vascular perifrica. Cuando la resistencia vascular perifrica es relativamente baja, como sucede en el ductus arterioso, las malformaciones arteriovenosas y en la hipovolemia, la posicin de la dcrota es ms inferior.. El descenso de la curva diastlica es ms rpido que lo normal debido a que no hay tiempo suficiente para que la aorta y otras arterias se contraigan antes de que la mayora de la sangre fluya fuera de ellas hacia el circuito de baja presin. Por lo general los pacientes con grandes dficit de volumen sanguneo muestran una secuencia de curvas que varan de 10-15 mmHg entre s, como promedio. Cuando los pacientes estn siendo ventilados mecnicamente estos cambios se acentan, pudiendo observar variaciones en 2-3 curvas hacia arriba y hacia abajo. En la estenosis valvular artica observamos una onda pequea con un pico ancho de presin. La presin pico disminuida refleja la demora en la eyeccin ventricular a travs de la vlvula estentica. En las arritmias cardacas observaremos una variacin en la amplitud y regularidad de las curvas provocada por el ritmo irregular.

41

Valores promedio de presin arterial de acuerdo con la edad


Los valores promedio de la presin arterial varan con la edad. En los recin nacidos oscilan entre los 65-70 mmHg de sistlica y 40 mmHg de diastlica. A los seis meses de edad la presin sistlica se encuentra alrededor de 80 mmHg y la diastlica entre 50 y 60 mmHg. Al ao de edad la presin sistlica est entre 80 y 100 mmHg con una diastlica entre 50 y 70 mmHg. Estos valores se mantienen en los nios hasta ms all de los cinco aos de edad. A los 12 aos generalmente la presin sistlica es mayor que 100 mmHg y la diastlica alrededor de 60 mmHg.

Toma de muestras a travs de un catter intraarterial


Cumplir con los requisitos de asepsia y antisepsia. Se quita el tapn de la llave de tres pasos y se coloca en una gasa estril. Se inserta una jeringuilla de 5 cc en la llave de tres pasos acoplada a la arteria radial. Se extraen lentamente 5 cc de sangre del catter arterial, se cierra la llave de tres pasos y se desechan la sangre y la jeringuilla. Se acopla otra jeringuilla estril a la llave de tres pasos extrayendo la cantidad de sangre solicitada por el laboratorio. Se comprueba que no existan burbujas de aire, de haber se eliminan mediante una irrigacin hacia afuera. Se administra una pequea cantidad de solucin salina heparinizada para limpiar la sangre del catter y se coloca el tapn en la llave de tres pasos. Se enva la muestra al laboratorio.

Monitoraje del pulso


La sangre bombeada por el corazn dentro de la aorta crea una onda lquida que viaja desde este rgano hacia las arterias perifricas. Esta onda recurrente, llamada pulso, puede palparse en sitios donde las arterias cruzan sobre un hueso o un plano duro. En los nios mayores de tres aos la arteria radial en la mueca es el sitio de palpacin ms frecuentemente utilizado, debido a la sencillez del proceder. En nios pequeos se emplea la auscultacin de la punta del corazn con un estetoscopio, el llamado pulso apical, que resulta ideal para la medicin de la frecuencia cardaca. La comparacin del pulso apical con el radial es de valor para detectar el dficit de pulso que se provoca cuando algunos latidos son dbiles y no tienen fuerza para llegar a la periferia. Explorar la presencia y amplitud de los pulsos es una parte fundamental de la valoracin cardiovascular perioperatoria. Este mtodo nos permite evaluar la eficacia de la perfusin en las extremidades. El monitoraje del pulso incluye la frecuencia, el ritmo y la amplitud del mismo. Para describir la amplitud del pulso empleamos una escala numrica: Pulso 3: pulso saltn, fuerte, fcilmente palpable y que no se oblitera por la presin de los dedos al palparlo. Pulso 2: pulso normal, fcil de palpar y se oblitera con la presin de los dedos. Pulso 1: pulso dbil, difcil de palpar y se oblitera fcil por la presin superficial. Pulso 0: ausencia de pulso.

42

Presin venosa central


Se denomina presin venosa central (PVC) a la presin registrada en la aurcula derecha (AD) o en los grandes vasos que a ella llegan (venas cavas). Este proceder nos indica los valores de la presin en la aurcula derecha, la cual refleja la presin diastlica final del ventrculo derecho (VD), as como su capacidad de bombeo. La presin venosa central nos orienta, adems, sobre el volumen sanguneo y el tono vascular. Los valores normales en el nio oscilan entre 3 y 12 cmH2O, variando de paciente a paciente, de acuerdo con el tamao, la posicin y el estado de hidratacin. Los valores se miden en centmetros de agua o milmetros de mercurio, de forma continua mediante transductor o intermitentemente con un manmetro. Los factores que modifican la presin venosa central son el volumen sanguneo, el tono vascular (la capacitancia) y la eficiencia del ventrculo derecho. El monitoreo continuo de esta presin puede detectar cambios hemodinmicos mucho antes de que se reflejen en otros signos vitales. Los valores ms exactos se obtienen con la insercin de un catter dentro del sistema venoso central, el cual deber flotar libremente dentro del vaso, permitir la aspiracin fcil de sangre y fluctuar con la ventilacin. El catter nos ofrece tambin otras ventajas, como son la obtencin de muestras de sangre para anlisis indispensables de laboratorio, la administracin de frmacos, drogas vasoactivas y volumen. El vaso ms adecuado es la vena yugular interna derecha, aunque el personal calificado obtiene buenos resultados con una gran variedad de vas y tcnicas. El cateterismo venoso percutneo de la vena yugular interna se utiliza en la anestesia para la reparacin de los defectos congnitos del corazn y otras operaciones complejas; en lactantes y nios se considera la tcnica de eleccin para el monitoraje de la presin venosa central y la infusin continua de frmacos vasoactivos. Tcnicamente la insercin de un catter venoso central es ms difcil en los lactantes que en los nios mayores. La vena es de pequeo calibre y est muy prxima a la arteria cartida. La tcnica se realiza despus de la induccin anestsica y la intubacin de la trquea, siguiendo estrictas medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca en decbito supino, sin almohada y en posicin de Trendelenburg para distender la vena, facilitar la puncin y evitar el embolismo areo. Suele colocarse un rodillo o calzo debajo de los hombros para hiperextender el cuello. La cabeza se rota ligeramente hacia el lado opuesto y se realiza la antisepsia de la regin a puncionar. Generalmente se utiliza la va media o la posterior con respecto al msculo esternocleidomastoideo (ECM). Para la va media rotamos discretamente (45o) la cabeza hacia el lado opuesto y puncionamos la piel en el vrtice del tringulo formado por los haces del msculo esternocleidomastoideo. La aguja se avanza en un ngulo de 30o con respecto a la piel y se dirige hacia el pezn de ese lado. Cuando se punciona la vena, insertamos una gua metlica flexible a travs de la pequea aguja de puncin, se retira la aguja, se dilata con

43

el introductor, se retira este y se introduce el catter de tefln a travs de la gua (tcnica de Seldinger). La gua flexible en forma de Jes de gran valor para vencer las obstrucciones dentro de la vena. El dimetro de la vena yugular interna en los lactantes es de 0,3-0,4 cm2. La va posterior consiste en la puncin en un sitio que est a 2-3 cm por encima de la clavcula y por detrs del msculo esternocleidomastoideo. La tcnica de Seldinger nos ofrece ventajas, entre estas una menor incidencia de hematomas. Se introduce la aguja con un ngulo de 45o con respecto a la piel y se dirige hacia la unin esternoclavicular aspirando constantemente. La vena suele estar a poca distancia. Se siente una sensacin peculiar cuando se entra en la vena y se comprueba aspirando sangre fcilmente. Se retira la jeringuilla y se introduce la gua flexible de metal. La gua con punta en forma de J es menos traumtica para la pared venosa que la recta. Extraemos la aguja y se introduce el dilatador, que inmediatamente se retira y se procede a la introduccin del catter. El catter se fija con puntos de anclaje a la piel. Preferimos los catteres de 2 3 ramas, los cuales permiten medir la presin venosa central y de manera simultnea administrar frmacos vasoactivos. Recientemente hemos decidido utilizar la escala de Andropoulos para la insercin ptima de los catteres venosos centrales con lo cual se elimin la posibilidad de arritmias cardacas por estimulacin de la pared auricular. Introducimos el catter hasta la medida siguiente: lactantes de 2-4,9 kg introducimos el catter hasta los 4-5 cm; en los de 5-9 kg hasta los 6-7 cm y en los comprendidos entre los 10 y 20 kg, hasta la distancia de 8-10 cm. El equipo necesario para la monitorizacin continua consiste en: transductor de presin, domo, intraflo, lneas de presin, llaves de tres pasos, frasco de solucin salina fisiolgica con heparina (1 000 cc de solucin salina con 25 mg de heparina), bolsa de presin con manmetro y monitor con entrada para presin invasiva.

Procedimiento
Primeramente cumplir con los requisitos de asepsia y antisepsia y con el uso de guantes estriles. Se acopla el domo al transductor, una llave de tres pasos a la salida superior del domo y un intraflo a la horizontal y despus de este una lnea de presin hasta el catter. La solucin salina heparinizada debe estar a una presin suprasistmica y se une al intraflo mediante equipo de infusin. Se llena todo el sistema y se eliminan las burbujas. La posicin del paciente debe ser plana (decbito supino). Se localiza el punto cero que corresponde con la aurcula derecha y se calibra el transductor de presin, para lo cual la interfase lquido-aire en la llave de tres pasos acoplada al domo, debe estar a nivel de la aurcula derecha. Se toma el valor de la presin venosa central en la pantalla del monitor y se observa la curva. Es necesario tener en cuenta que el intraflo (dispositivo para la irrigacin continua) deja pasar 3 mL/h de solucin salina heparinizada. El monitoraje invasivo de la presin venosa central est indicado en los pacientes de alto riesgo quirrgico, en aquellos que pierden grandes cantidades de sangre o lquidos corporales y en los que estn inestables hemodinmicamente.

44

Saturometra
Desde su introduccin en la dcada de los ochenta, los oxmetros de pulso, se han convertido en un elemento fundamental del monitoraje en los salones de operaciones, salas de recuperacin y unidades de cuidados intensivos. Aunque su uso debe ser rutinario para todo tipo de procedimientos anestsicos, no cabe duda que su empleo resulta de gran valor en operaciones complejas donde no se recomiende la insercin de un catter intraarterial o por dificultades tcnicas no sea posible lo anterior. Durante el cerclaje de la arteria pulmonar en pacientes con grandes defectos septales e hipertensin pulmonar, el monitoraje de la saturometra nos informa si la arteria se estrech hasta el punto necesario. Una desaturacin nos alerta que la arteria est demasiado apretada, aun antes de que aparezca hipotensin arterial. En las derivaciones sistmico-pulmonares (operacin de Blalock-Taussig) nos informa si obtuvimos la saturacin deseada con este procedimiento paliativo. La oximetra de pulso es un mtodo no invasivo de medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina, que nos permite adems vigilar la frecuencia cardaca y la amplitud del pulso. Este mtodo es de gran valor en los nios debido a que en los recin nacidos y los lactantes la relacin existente entre la ventilacin alveolar y la capacidad funcional residual es alta y se produce hipoxia y desaturacin rpidamente. Los oxmetros de pulso son la combinacin de un oxmetro con un plestimgrafo de pulso. Su funcionamiento se basa en principios fsicos, y se detecta cualquier lecho vascular arterial pulstil interpuesto entre ondas de luz y un detector. El equipo emplea dos diodos para enviar luz roja e infrarroja a travs de un lecho vascular pulstil, como el que existe en la punta de los dedos. La exactitud de sus resultados se afecta por: hipotensin arterial, hipotermia, vasoconstriccin, carboxihemoglobina, metahemoglobina, electrocoagulador, aumento de la presin venosa en la extremidad, exceso de luz ambiental y colorantes intravenosos como el azul de metileno. Los resultados ms confiables se obtienen cuando la saturacin est alrededor del 85 %. El margen de error aumenta por encima o por debajo de este valor, segn la opinin del diseador; sin embargo en anestesia se reflejan adecuadamente la saturacin en los lactantes y nios de todas las edades cuando esta se halla por encima del 70 %. Se considera que es menos exacto cuando existe hipoxemia marcada. Los valores normales de la saturometra de pulso oscilan entre el 95 y 100 %. Valores menores indican hipoxemia, que debemos investigar y corregir inmediatamente. La vigilancia de la curva del pulso nos aporta muchos elementos sobre la hemodinmica del paciente. Una curva ausente o pequea sugiere un pulso dbil por hipovolemia, hipotensin arterial o por vasoconstriccin. Si una curva disminuye de tamao se debe chequear la extremidad para comprobar su perfusin y chequear los dems parmetros hemodinmicos. La administracin de vasoconstrictores afecta el flujo a la extremidad y el sensor puede no detectar el pulso.

45

El uso rutinario de la oximetra de pulso puede prevenir hasta 40 % de las complicaciones relacionadas con la anestesia, que se eleva hasta 91 % si lo combinamos con un capngrafo.

Capnografa
Mediante este mtodo no invasivo se mide la concentracin de dixido de carbono en los gases expirados ( ETCO2), utilizando un sensor infrarrojo o un espectrmetro de masa. Puede medirse directamente en la va area (mainstream) o mediante la aspiracin de una parte del gas expirado a travs de un tubo de pequeo calibre en cantidades pequeas que oscilan entre 50 y 250 cc/min (sidestream). La curva obtenida (capnografa normal) por la medida de la concentracin del dixido de carbono expirado en un espacio de tiempo es de forma casi cuadrada. La concentracin inicial de CO2 es casi cero, resultado del gas del espacio muerto anatmico y del equipo. La fase dos comienza con el aumento de la concentracin del CO2 como consecuencia de la salida del gas alveolar y contina como una meseta (fase tres). Durante esta fase el gas exhalado es una mezcla de gases provenientes de los alvolos que no intervienen en la ventilacin (espacio muerto alveolar) y gas proveniente de alvolos bien perfundidos con una concentracin de CO2 casi igual a la arterial. La ETCO2 aumenta en la hipertermia maligna, dndonos un signo temprano que aparece antes que el incremento de la temperatura. Aumenta adems en la hipoventilacin y con la administracin de bicarbonato de sodio. Los valores normales de la ETCO2 oscilan entre 35 y 45 mmHg. Generalmente existe una diferencia entre 2 y 10 mmHg (promedio 5 mmHg) entre la capnografa y el resultado obtenido mediante la gasometra arterial durante la anestesia. Los valores de la capnografa disminuyen cuando el flujo pulmonar est disminuido como en los pacientes con cerclaje de la arteria pulmonar, las cardiopatas con flujo pulmonar disminuido y en la hiperventilacin. Los valores disminuyen tambin en el embolismo areo debido a la disminucin de la perfusin pulmonar provocando un aumento del espacio muerto fisiolgico. Adicionalmente nos sirve de gua para comprobar la eficacia de procedimientos quirrgicos encaminados a garantizar el flujo pulmonar como es la derivacin cavopulmonar de Glenn y la de Fontan, donde una cifra normal nos demuestra que se logr un flujo pulmonar satisfactorio. Una concentracin de CO2 en cero despus de tres ventilaciones, en un paciente recin intubado, nos sugiere el diagnstico de intubacin esofgica.

Temperatura
La temperatura corporal debe ser monitorizada en todos los nios sometidos a procedimientos quirrgicos con el objetivo de detectar las variaciones de la misma y las complicaciones que se producen, como son: la fiebre, la hipertermia maligna y la hipotermia

46

accidental, y para el monitoraje de la hipotermia inducida. Las corrientes de aire fro, el contacto con las superficies fras de las mesas de operaciones (hacia las que se pierde calor por contacto) y la temperatura ambiental generalmente baja de los salones de operaciones, producen prdidas de calor en los nios. Los lactantes y especialmente los recin nacidos tienden a sufrir hipotermia en ambientes fros y esto puede dar lugar a hipoglucemia, acidosis metablica y la muerte. La prdida de calor en los lactantes y sobre todo en los recin nacidos es rpida. La prdida de calor por evaporacin (al mojarlo con las soluciones antispticas) y las prdidas por conduccin contribuyen a la prdida global, provocando hipotermia incluso en ambientes razonablemente clidos. De todo lo anterior se deduce que es obligatorio monitorizar la temperatura durante los procedimientos quirrgicos en pediatra, para evitar las complicaciones y obtener resultados satisfactorios. La temperatura puede ser monitorizada por diferentes mtodos durante el perioperatorio. El mtodo utilizado con mayor frecuencia en nuestro medio es mediante el uso de thermistor acoplados a termmetros electrnicos. Como mnimo deben medirse dos temperaturas, una central (rectal, esofgica, nasal) y la distal en los dedos de las extremi dades. Los sitios anatmicos para la medicin de la temperatura son: Nasofaringe. Esfago. Recto. Boca. Dedos de las extremidades. Canal del odo (membrana timpnica). Vejiga.

La medicin de la temperatura durante la anestesia debe realizarse siempre que sea posible utilizando las sondas (thermistor) que se acoplan al termmetro electrnico, disponible en casi todos los monitores multiparmetros que se utilizan en nuestro medio. Estos termmetros son muy confiables, muestran un registro continuo de la temperatura y son seguros y muy fciles de colocar. Si se van a tomar las temperaturas rectal, nasal o esofgica, la sonda debe lubricarse para reducir la friccin y facilitar su insercin. Existen cubiertas desechables para las sondas rectales que disminuyen la contaminacin y el tiempo de limpieza y desinfeccin de estas sondas. El tiempo mnimo necesario para obtener una lectura adecuada vara con el sitio de medicin, recomendndose los siguientes: Temperaturas axilar y cutnea distal: 10 min. Temperaturas oral, nasal y rectal: 2 min.

La sonda para el registro de los cambios de temperatura (thermistor) es un equipo semiconductor que vara su resistencia con los cambios de temperatura, la cual es registrada por un equipo electrnico de medicin (termmetro electrnico). Los monitores multiparmetros

47

disponibles en nuestro medio tienen entradas para el registro de dos temperaturas y poseen mecanismo de alarma. Existen adems en los Servicios de Anestesia Cardiovascular, termmetros de cuatro y seis entradas para registro mltiple de temperaturas. La temperatura bucal oscila normalmente entre 36,1 y 37,5 oC; la rectal es habitualmente un poco ms alta y la axilar, que es la menos exacta de todas, registra valores menores (0,6-1,1 oC de menos). Para medir la temperatura bucal el termmetro debe colocarse debajo de la lengua, a un lado del frenillo y tan lejos hacia atrs como sea posible. Colocando la punta en esa rea facilita el contacto con la abundante vascularizacin de esa zona y nos ofrece un registro ms confiable. El paciente despierto debe instruirse en cerrar los labios pero no morder el termmetro con los dientes. Deje el termmetro por lo menos 2 min antes de realizar la lectura. La ingestin de lquidos fros o calientes, masticar chicles o fumar alteran significativamente los resultados. Espere 15 min despus de realizar esas actividades antes de tomar la temperatura. Para tomar la temperatura axilar, la regin debe estar seca pero al secar el rea axilar, se debe evitar la friccin debido a la produccin de calor que este procedimiento provoca. El termmetro se coloca con la punta hacia la cabeza del paciente y el brazo debe colocarse contra el trax, tratando de tocar el hombro opuesto con la mano. El termmetro de mercurio debe mantenerse durante 10 min para un registro exacto, ya que no se encuentra dentro de una cavidad. La temperatura nasal es muy til ya que nos indica cmo est la temperatura del cerebro (hipotlamo) debido a que la sonda de medicin se encuentra colocada cerca del alto flujo sanguneo que existe dentro de la nariz y su monitoraje se considera de gran valor en las operaciones neuroquirrgicas y cardiovasculares. La sonda debe colocarse detrs del paladar blando. Su registro es por lo general muy exacto y nos refleja adems cmo est la temperatura en el centro del cuerpo. El resultado se afecta si existe fuga importante de gases en la va area. La temperatura rectal se correlaciona bien con las temperaturas esofgica y nasal, y es reflejo de cmo est la temperatura del centro del cuerpo. Su valor es normalmente un poco mayor que la temperatura axilar. El termmetro se inserta de media a una pulgada en los nios. El termmetro se dirige suavemente hacia el ombligo, maniobra que impide la rotura del mismo y evita el dolor. Esta maniobra facilita la lectura de la temperatura del plexo hemorroidal. El termmetro debe permanecer de 2-3 min. La temperatura esofgica refleja cmo est la temperatura del centro del cuerpo y del corazn y se mide introduciendo la sonda hasta el tercio inferior del esfago. Se afecta por los lquidos y el hielo picado que se utilizan en las operaciones cardiovasculares. La temperatura distal registrada en los dedos de las extremidades (habitualmente las inferiores) es de gran valor para compararla con la temperatura central y determinar el gradiente trmico. Depende del flujo sanguneo a la microcirculacin perifrica as como del intercambio de calor a nivel de la piel y, por lo tanto, sirve para valorar el estado de perfusin perifrica. Se dice que existe gradiente trmico o temperatura diferencial cuando hay ms de 5o de diferencia entre la temperatura central y la distal.

48

Este parmetro es de gran valor en el diagnstico, el tratamiento y la evolucin de estados caracterizados por hipoperfusin tisular como son el shock, el sndrome de bajo gasto cardaco (SBGC) y en la fase de recalentamiento de la circulacin extracorprea. Cuando se palpan las extremidades para determinar los pulsos y la temperatura, al evaluar clnicamente a un paciente con el sndrome de bajo gasto cardaco se suele decir que tiene un gradiente trmico hasta la rodilla, hasta el tobillo, etctera. Los termmetros electrnicos habitualmente traen una sonda de medicin especfica para medir cada una de las temperaturas.

Diuresis
La diuresis debe ser monitorizada en todos los procedimientos quirrgicos prolongados, en los pacientes de alto riesgo, cuando se necesite administrar grandes cantidades de volumen y en aquellos en los cuales se anticipe inestabilidad hemodinmica. Algunas operaciones llevan la colocacin de una sonda de Foley por necesidades de la tcnica quirrgica. En procedimientos de corta duracin se puede utilizar un colector externo de orina. El monitoraje de la diuresis nos ayuda a evaluar el volumen del lquido extracelular y la eficacia del gasto cardaco, reflejado en el flujo sanguneo renal. La diuresis se afecta por el nivel de glucosa en sangre, la administracin de diurticos y por la hemodilucin. Diuresis normal: 1 cc/kg/h. Oliguria: menos de 0,5 cc/kg/h. Poliuria: ms de 4 cc/kg/h.

El catter debe conectarse a una bolsa o sistema colector estril para disminuir la posibilidad de infeccin. En las operaciones de alto riesgo se deben emplear colectores que permitan la medicin fcil de pequeas cantidades de orina.

Clculo de las prdidas sanguneas


El clculo de las prdidas sanguneas es difcil en los lactantes y nios pequeos, pero puede realizarse. Los tubos de aspiracin deben ser lo ms corto posible y de color transparente. El frasco colector debe permitir el clculo de pequeas cantidades. Es necesario anotar la cantidad de solucin utilizada como irrigacin, as como otros lquidos que se aspiren. Se puede calcular la cantidad de sangre aproximada en las compresas pesndolas secas y despus de usar, es posible realizar tambin un clculo emprico aproximado de las prdidas en el campo quirrgico por experiencia acumulada. El uso rutinario del microhematcrito seriado en los salones de operaciones es un mtodo sencillo para evaluar las prdidas sanguneas y la necesidad o no de transfusin de sangre.

49

Monitoraje del estado neurolgico


El examen neurolgico realizado por el anestesilogo consiste en la evaluacin del nivel de conciencia, las pupilas y la orientacin en el tiempo, espacio y persona. Esta simple evaluacin aporta valiosa informacin para determinar el estado neurolgico del paciente.

Nivel de conciencia
El grado de respuesta a estmulos diferentes aporta valiosa informacin sobre el nivel de conciencia y el posible deterioro del sistema nervioso central. Los cambios en el dimetro pupilar y su respuesta a la luz pueden orientarnos sobre una posible lesin cerebral. El nivel de orientacin sirve para evaluar las funciones cerebrales superiores. La evaluacin del tono muscular, los reflejos y la postura nos aporta una valiosa informacin sobre posible dao neurolgico. El nivel de conciencia se determina evaluando las respuestas. Para lo anterior disponemos de esquemas como el de Glasgow.

Monitoraje de la presin intracraneana (PIC)


El aumento de la presin intracraneana constituye una de las complicaciones ms temidas dentro de la anestesia neuroquirrgica y del paciente politraumatizado. De forma general el crneo debe verse como un compartimento cerrado, ocupado al 70 % por la masa cerebral; el lquido cefalorraqudeo, 10 %; el lquido extracelular, 10 % y por un volumen sanguneo equivalente al 10 %. El aumento del volumen de cualquiera de los anteriores va en detrimento de los otros, para mantener un volumen global constante. La presin intracraneana normal en los nios est entre los 2-4 mmHg. Los recin nacidos suelen tener una presin intracraneana positiva despus del nacimiento, pero descienden los das siguientes debido a las prdidas normales de agua y sal, lo que favorece la hemorragia intraventricular en presencia de otros factores predisponentes. Los lactantes pueden compensar pequeos aumentos de la presin intracraneana debido a que las fontanelas permanecen abiertas. Pero se conoce que en los nios el ndice entre la presin y el volumen (PVI) es menor que en los adultos y la presin intracraneana aumenta ms rpido lo que explica que los nios pueden empeorar rpidamente al sufrir un dao neurolgico y fallecer en menos de una hora. El anestesilogo debe ser capaz de detectar los aumentos de dicha presin y tomar las medidas necesarias para disminuirla rpidamente. Su monitoraje refleja la presin ejercida por el cerebro, la sangre y el lquido cefalorraqudeo (LCR) dentro del crneo. Las indicaciones para el monitoraje de la presin intracraneana son: Trauma de crneo con sangramiento o edema. Hemorragia cerebral. Neurociruga.

50

Tumores expansivos. Sobreproduccin o drenaje insuficiente del lquido cefalorraqudeo. De realizarse continuo el monitoraje de la presin intracraneana se pueden detectar precozmente las variaciones de la misma y evitar complicaciones fatales. Los cuatro mtodos bsicos utilizados para ello son: Catter intraventricular. Tornillo subaracnoideo. Sensor epidural. Monitor de presin intraparenquimatoso.

El procedimiento se realiza por el neurocirujano en el Saln de Operaciones o la Unidad de Cuidados Intensivos. La insercin de un sensor para ello requiere de una tcnica cuidadosa y estril, con lo que disminuye el riesgo de infeccin del sistema nervioso central. Existen en el mercado diferentes equipos para este monitoraje. En los lactantes la presin intracraneana puede medirse mediante un transductor externo acoplado a la fontanela anterior. Monitoraje intraventricular: Se mide directamente la presin intracraneana mediante la insercin de un pequeo catter de silicona dentro del ventrculo lateral a travs de un agujero de trpano. Aunque los valores registrados son muy exactos, acarrea un gran riesgo de infeccin. Est contraindicado en presencia de ventrculos pequeos, aneurismas y lesiones vasculares. Monitoraje mediante tornillo subaracnoideo: Consiste en la insercin de un tornillo especial dentro del espacio subaracnoideo a travs de un pequeo agujero en el crneo. Este mtodo es ms sencillo que el anterior, especialmente si se conoce mediante tomografa (TAC) que hay alteraciones de los ventrculos. El riesgo de infeccin y dao del parnquima tambin es menor. Sensor epidural: Es un mtodo mucho menos invasivo que los anteriores y el riesgo de infeccin es tambin menor. Se introduce un pequeo sensor dentro del espacio epidural a travs de un trpano. La presin intracraneana se mide de forma indirecta. Monitoraje intraparenquimatoso: A travs de un pequeo tornillo especial se inserta un catter que perfora la duramadre y se hace avanzar unos pocos centmetros dentro de la sustancia blanca del cerebro. La presin del tejido cerebral se correlaciona bien con la presin del lquido cefalorraqudeo dentro de los ventrculos. Interpretacin de la curva de presin intracraneana: Lo normal es una curva de base ancha con una porcin inicial ascendente, que corresponde con la sstole, seguida por una porcin descendente que corresponde con la distole, que puede tener una pequea dcrota. Observando la morfologa y el valor de las curvas se pueden diagnosticar diferentes alteraciones que provocan elevacin brusca de la presin intracraneana.

51

Monitoraje del flujo sanguneo cerebral (FSC)


El flujo sanguneo cerebral se afecta por la anestesia y al disminuirlo se puede reducir la presin intracraneana. Aunque la relacin entre ambos parmetros puede alterarse por diferentes enfermedades, es un mecanismo til para controlar esta presin. El flujo sanguneo cerebral es mayor en los nios que en los adultos y est alrededor de 100 cc por cada 100 g de tejido cerebral por minuto. Los lactantes y nios pequeos (menores de tres aos) tienen un flujo sanguneo cerebral de alrededor de 90 cc/100 g/min. Los recin nacidos y prematuros tienen valores menores con cifras promedio entre 40 y 42 cc/100 g/min. Dicho flujo es mayor en la sustancia gris que en la blanca y se afecta normalmente por vasoconstriccin o vasodilatacin para satisfacer las demandas cerebrales de oxgeno, fenmeno que se conoce como autorregulacin y en el cual estn involucrados los niveles de adenosina y lactato tisular. Cuando el consumo de oxgeno por el cerebro aumenta como en la fiebre o durante las convulsiones, el flujo sanguneo cerebral aumenta al igual que el volumen sanguneo cerebral y puede elevarse la presin intracraneana. De forma opuesta algunos anestsicos y la hipotermia disminuyen el flujo, alrededor de 7 % por cada grado centgrado que se disminuye la temperatura. La reactividad cerebrovascular a la hipocarbia es la herramienta ms poderosa con que cuenta el anestesilogo para disminuir el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneana. Se calcula que cada 1 mmHg que desciende la PaCO2 produce una disminucin del 4 % en el flujo sanguneo cerebral. La tecnologa moderna permite calcular los valores del flujo. Un sensor colocado en la corteza cerebral calcula este en el lecho vascular por difusin trmica. El thermistor utilizado determina la diferencia de temperatura entre dos placas metlicas, una calentada y otra neutral, la cual se relaciona inversamente con el flujo. Su monitoraje est indicado en: Hemorragias subaracnoideas. Trauma con presin intracraneana elevada. Tumores vasculares. El uso de esta tecnologa de avanzada es de gran valor pero puede asociarse con infecciones que deben evitarse con medidas extremas de asepsia y antisepsia. El neurocirujano coloca el sensor de flujo sanguneo cerebral durante la operacin, asegurndose que la placa metlica del thermistor est en contacto con la corteza cerebral. Correlacionando su valor con la evolucin clnica del paciente y el reemplazo de volumen, se puede valorar el tratamiento, haciendo las modificaciones necesarias que garanticen una recuperacin satisfactoria del paciente.

Profundidad de la anestesia
Aunque no existe evidencia que monitorizando el nivel de conciencia, con los equipos disponibles en la actualidad, se pueda prevenir el despertar durante la anestesia general, se

52

supone que manteniendo un adecuado nivel de hipnosis se puede evitar que el paciente se despierte durante este perodo. Despertar durante la anestesia es una experiencia aterradora que puede producir dao psicolgico que incluyen generalmente pesadillas y terror nocturno. En algunas tcnicas anestsicas se emplean intencionalmente niveles bajos de anestsicos que pueden provocar esta complicacin. Un ejemplo de lo anterior lo constituyen las tcnicas de anestesia ambulatoria y las encaminadas a la extubacin precoz. El monitoraje del electroencefalograma (EEG) se considera como un mtodo adecuado para medir el nivel de la anestesia. Se sabe que todos los agentes anestsicos deprimen el sistema nervioso central y, por lo tanto, resulta lgico pensar que el monitoraje del EEG nos indique el efecto de los anestsicos sobre la conciencia. El monitor de ndice biespectral (BIS) fue diseado para calcular el efecto hipntico de los anestsicos y sobre la base de que la mayora de los pacientes reciben dosis de anestsicos mayores que las necesarias. No es un equipo diseado para prevenir el despertar durante la anestesia. El BIS tiene una escala de 0-100, donde la cifra mxima corresponde a un paciente despierto y el cero al silencio EEG total. Un paciente con cifras inferiores a 60 est dormido. El valor del BIS disminuye cuando se obtiene un mayor grado de hipnosis. Es importante conocer que el BIS no se afecta por el xido nitroso ni por la ketamina. Se considera que tampoco resulta de valor en la anestesia con fentanilo y midazolam o propofol durante la circulacin extracorprea. Su valor disminuye proporcionalmente a la dosis de halogenados. Es necesario mencionar que por todo lo anterior, an no disponemos de un mtodo sencillo y confiable para monitorizar la profundidad de la anestesia.

Bibliografa
ANDROPOULOS, D. B.; S. T. BENT ; B. SKJONSBY and S. A. STAYER: The optimal length of insertion of central venous catheters for pediatric patients, Anesth & Analgesia, 2001; 93:883-6. AOYAGI, T. and K. MIYASAKA: Pulse oximetry: Its contribution to Medicine, and future tasks, Anesth & Analgesia, 2002, 94(1S):S1-S3. CAHALAN, M. K.: Detection and treatment of intraoperative myocardial ischemia, IARS, 2002, Review Course Lectures, Supplement to Anesthesia & Analgesia, March, 2002. GREGORY, G. A.: Pediatric Anesthesia, 4th Edition, Ed. Churchill-Livingstone, New York, 2002. HELLER, L. B. and D. K. TEMPE: Routine neurologic monitoring for awareness should be performed in all patients undergoing cardiac surgery: Pro/Con, SCA News Letter, vol. 1, No. 1, 2002, pp. 5-8. LAKE, C. L.: Pediatric Cardiac Anesthesia, Second Edition, Norwalk, Ed. Appleton & Lange, 1993. LERMAN, J.: Avances en anestesiologa peditrica, El Hospital, 2002, 58(5): 42-46. LEVIN, D.: Essentials of Pediatric Intensive Care, Second Edition, Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1997: 1216-48. LINDAHL, S.: Perioperative Temperature Regulation, IARS, 2000, Selected Review Course Lectures, CD-ROM. LOEB, S.: Manual of bedside monitoring, Ed. Springhouse, Pennsylvania, 1994.

53

MARK, J. B.: Getting the most from your CVP Catheter. American Society of Anesthesiologist, Annual Refresher Course Lectures, New Orleans, October, 1996, pp. 19-23. PARTE, L. DE LA; S. B. HERNNDEZ; G. F. CARBALLS y R. M. PREZ: Cateterismo de la vena yugular interna en el lactante, Revista Cubana de Pediatra, 1994; 66(3):180-182. REAM, A. K.: Acute Cardiovascular Management, Anesthesia and Intensive Care, Ed. J.B. Lippincott, New York, 1982. RUZA, T. F.: Tratado de cuidados intensivos pediatricos, 2da. ed., Ed. Norma S. L., Madrid, 1994:151. American Academic of Pediatrics: Guidelines for pediatric perioperative anesthesia enviroment, Pediatrics, 1999, 103(2): 512-16.

54

7
Fluidoterapia perioperatoria
DRA. DANIA LEN ALONSO

DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
Mltiples son las complicaciones que pueden aparecer durante el perioperatorio, evitarlas y/o tratarlas es el papel fundamental del mdico anestesilogo; muchas de ellas estn relacionadas con las prdidas de fluidos o la incorrecta reposicin antes, durante o despus del acto anestsico-quirrgico. Si a lo anterior le aadimos un paciente con poco tiempo de nacido, con mecanismos de ajuste o respuesta a las agresiones del medio ambiente no bien establecidos, con vas de acceso venoso difcil y mala tolerancia a las sobrecargas de volumen, podremos comprender que el riesgo de dichas complicaciones se incrementa. Ante la necesidad de suministrar lquidos y electrlitos por va intravenosa en los nios es imprescindible conocer las diferencias anatomofisiolgicas entre el nio y el adulto y as poder establecer pautas en la conducta de reposicin, pues considerar al nio como un adulto pequeo es un error. Estas diferencias estn dadas por:

Mayor porcentaje de agua corporal total. Aumento del lquido extracelular (LEC). Rin con capacidad disminuida para diluir y concentrar la orina. Disminucin del tejido contrctil del ventrculo izquierdo. Predominio parasimptico. Gasto cardaco dependiente de la frecuencia cardaca. Reflejo barorreceptor casi ausente. Alteracin de la coagulacin por concentraciones diferentes de factores de la coagulacin, disminucin de factores dependientes de la vitamina K, prolongacin del tiempo de protrombina (TP), alteracin del sistema fibrinoltico, disminucin de los niveles de ATIII.

55

Protena C y protena S. Aumento de las prdidas por la piel.

Preoperatorio
El manejo de los lquidos en el preoperatorio comienza desde la entrevista anestsica donde el anestesilogo evaluar clnicamente al paciente y trazar la estrategia anestsica, teniendo en cuenta adems, el tipo de intervencin quirrgica. Debe hacerse nfasis en cuanto a los complementarios indicados. En el preoperatorio inmediato es donde deber garantizarse el aporte de fluidos para reponer las necesidades basales segn el gasto calrico, siendo fundamental garantizar un acceso venoso. Las necesidades basales segn el gasto calrico son:

4 mL/kg/h para los primeros 10 kg. 2 mL/kg/h para los segundos 10 kg. 1 mL/kg/h para los kilogramos por encima de 20 kg.
Si queremos suministrar agua solamente indicamos sueros glucosados isotnicos (5 %), para garantizar agua endgena al metabolizarse la glucosa dentro de la clula; si queremos provocar la expansin del espacio extracelular (EEC) indicamos sueros con alto contenido de sodio (Na) y si queremos establecer una fluidoterapia convencional indicamos sueros que aporten los electrlitos necesarios para corregir la situacin metablica que el nio pueda padecer (tabla 7.1). Tabla 7.1 Clasificacin de los sueros intravenosos
Tipo de suero Glucosado 5 % Composicin 5 g/glucosa/100 280 mOsm/L 200 kcal/L 154 mEq/L de Na y Cl 308 mOsm/L 147 mEq/L de Na 110 mEq/L de Cl 4 mEq/L de K 6 mEq/L de Ca Lactatos 27 kcal/L 166 mEq/L de Na y HCO3 77 mEq/L de Na y Cl 154 mOsm/L Finalidad Aporte de agua i.v.

Suero salino 0,9 % Ringer-lactato

Expansores EEC No aporte calrico Correctores de la acidosis

Bicarbonato 1/6 M Hipotnicos SS 0,45 %

Accin alcalinizante Aportes de agua con baja cantidad de sodio

56

En este perodo se debe reponer el ayuno patolgico (ver tema 2).

Intraoperatorio
El objetivo fundamental de la fluidoterapia intraoperatoria es mantener al paciente isovolmico, isotnico e isoonctico; esto es posible gracias a una estrategia de reposicin y sistemas de perfusin intravenosos.

Estrategia de reposicin
La reposicin de fluidos se lleva a cabo de la siguiente manera: a) Necesidades basales (NB). b) Dficit previo (DP). c) Prdidas concurrentes (PC). El dficit previo se determina por el clculo de las necesidades basales en las horas de ayuno: DP = NB horas de ayuno patolgico. Las prdidas concurrentes se determinan por: a) Sangrado. b) Prdidas insensibles: son las que se producen cuando se usan sistemas anestsicos sin humidificador y reinhalacin, o cuando existen prdidas de lquidos por evaporacin (apertura de cavidades). Clculo: 2 mL/kg/h. c) Prdidas hacia el tercer espacio: se deben a la salida de lquido similar al plasma en mayor cuanta en la primera hora de intervencin y va disminuyendo en la medida que avanza la misma. Las prdidas se producen a nivel de la incisin, tejido lesionado, msculos, pared, asas intestinales, etc. La cuanta de estas guarda relacin con la intervencin quirrgica, por ejemplo: Trauma escaso: 1-2 mL/kg/h. Ciruga intraabdominal: 4 mL/kg/h, hasta 15 mL/kg/h en casos de peritonitis. Ciruga toracoabdominal: 6-8 mL/kg/h. Ciruga abdominal mayor: 10 mL/kg/h.

Todas las prdidas insensibles como las del tercer espacio se reponen con cristaloides, de eleccin Ringer-lactato, solucin salina al 0,9 % o combinando las mismas con dextrosa al 5 % a partes iguales.

Sistemas de perfusin intravenosos


Microgotero con cmara volumtrica (indispensable en nios con peso inferior a 40 kg). 57

Equipos de infusin peditricos (nios con peso superior a 40 kg). Bomba de infusin continua. Jeringas calibradas.
Son sistemas gravitatorios que tienen la desventaja que la velocidad de infusin depende de la presin venosa y de la posicin de la vena con respecto al corazn. Independientemente de la alternativa que se utilice los frmacos deben administrarse lo ms cerca posible de la vena para evitar sobrecargas de volumen y purgar de aire el tramo del equipo. Prdidas por sangrado: Merecen un anlisis especial la magnitud del sangrado y los mtodos de valoracin en los pacientes peditricos, quienes pueden presentar un pequeo volumen circulante efectivo segn la edad, por lo que la valoracin cuantitativa no resulta conveniente; debemos valorar indicadores cualitativos como:

Tono cardaco. Oximetra de pulso. Frecuencia cardaca. EKG. Tensin arterial. Temperatura. Diuresis horaria. Presin venosa central. Gasometra.

Para calcular las prdidas sanguneas se debe conocer el volumen sanguneo efectivo (VSE) y las variaciones segn edades peditricas:

Prematuro: 90-100 mL/kg. Recin nacido a trmino: 80-90 mL/kg. Menor de 1 ao: 75-80 mL/kg. De 1-6 aos: 70-75 mL/kg. Mayor de 6 aos: 65-70 mL/kg. Despus se pueden determinar las prdidas sanguneas permisibles (PSP): Peso VSE (Ho - Hi) Donde: Ho: igual a Hto inicial; Hi: igual a Hto ms bajo aceptable; H: igual a Hto promedio. Una vez obtenidas las prdidas se valora la calidad de lquidos a infundir.

58

Pautas para administrar fluidos


Prdidas sanguneas menores o iguales que un tercio del valor del sangrado previsto Cristaloides 3:1. Prdidas sanguneas mayores que un tercio del sangrado previsto Coloides 1:1. Prdidas sanguneas mayores que las prdidas de sangrado previsto Coloides ms glbulos. Las alternativas de reposicin de volumen, el desarrollo de tcnicas quirrgicas de avanzada y el conocimiento farmacolgico de las soluciones a utilizar, han hecho posible un mejor manejo de la fluidoterapia.

Soluciones Cristaloides
No contienen ningn componente de elevado peso molecular por lo que su presin onctica es 0. Rpida propagacin por el compartimento extracelular, correccin de deshidratacin extravascular. Menor elevacin de la presin arterial pulmonar. Poder de llenado cuatro veces menor que los coloides. Aumento del agua intersticial por lo que favorece al edema pulmonar y perifrico. En disposicin para uso estn: NaCl al 0,9 % y Ringer-lactato.

Coloides
Normalizacin rpida de la hemodinamia Duracin mayor en el espacio intravascular Menor riesgo de edema pulmonar Inotropos negativos Disminuye el calcio ionizado Disminuye la respuesta inmune Riesgo de insuficiencia renal Dextranos: efectos en dependencia del peso molecular. Dextrn 40: duracin similar a las gelatinas, mayor poder onctico, interfiere con la agregacin plaquetaria, efecto importante sobre la reologa sangunea Dextrn 70: duracin mayor pero menor poder onctico inicial, efectos sobre la hemostasis, reaccin anafilctica

Naturales (albmina)

Sintticos

Dosis: 20-30 mL/kg/da.

59

Gelatinas
Accin inmediata. Duracin 2-3 h. No dosis lmite. Mayor porcentaje de reaccin anafilctica.

Hidroximetilalmidones
Alto PM, Hetastarch 6 %, duracin 36 h. Bajo PM, Elohes 6 %, duracin 24 h y Hesteril 8 %, duracin hasta 8 h. Repercusin sobre la hemostasis, reaccin anafilctica.
Dosis lmite: 20-30 mL/kg/da.

Hemoderivados
Indicacin: mejorar la capacidad de transporte del O2 a los tejidos en corto perodo de tiempo Cuidados: calentar y vigilar complicaciones de su uso como disminucin del K, pH, Ca ionizado Hematcrito ptimo: 0,30-0,35 %. Brinda combinacin ideal de vizcosidad sangunea y capacidad de transporte de O2

Glbulos

Dosis: Recin nacidos: 20 mL/kg. Nios: 10 mL/kg.

Plasma fresco congelado (PFC)


Indicacin: reponer factores de la coagulacin. Se indica en: Sangrado microvascular difuso, transfusin mayor o igual que el volumen sanguneo, tiempo de protrombina o TPT mayor que 1,5 el valor medio normal, cuidados: cuantificar Ca ionizado. Dosis: 10-15 mL/kg/dosis. Existen otras alternativas para el tratamiento de las discracias sanguneas por hemodilucin:

Plaquetas: 1 unidad por cada 10 kg. Crioprecipitado: 1-1,5 unidad por cada 10 kg. Sangre total: ltima opcin por alto riesgo de complicaciones entre ellas las enfermedades trasmisibles y complicaciones. 60

Posoperatorio
En el posoperatorio el aporte de fluidos est en relacin con la naturaleza de la intervencin quirrgica, el estado de hidratacin del paciente, el comportamiento transoperatorio y las complicaciones. Los objetivos en este perodo estarn encaminados a:

Mantener las necesidades basales. Reponer prdidas concurrentes. Evaluar clnica y complementarios. Tratamiento de las complicaciones.

Bibliografa
ALONSO, A. M. y F. RUZA: Fluidos endovenosos y diurticos de aplicacin peditrica, en Tratado de cuidados intensivos peditricos, 1994, 63:623-630. ALGREEN, E. W.: Rational fluid therapy for children. ASA refresher courses, in Anesthesiology, 1979, 7:1-12. B ARN , J. F. y C. R EYES : Transfusin preoperatoria en el paciente peditrico. Tcnicas de ahorro de sangre, 1996, 171-201. BELL, CH. y Z. N. KAIN: Lquidos, electrlitos y teraputica transfusional, en Manual de anestesia peditrica, 1998, 4:71-96. BROWN, T. C. K. y G. C. FISK: El tratamiento de las anomalas hidroelectrolticas y el equilibrio cido-bsico, en Anestesia peditrica, Barcelona, 1980, 383-396. CHEEK, D. B.: Extracellular volumen: Structure and measurement and the influence of age and disease, J. Pediatrics, 1961, 58:103. FRIIS-HANSEN, B.: Body compositin during growth pediatrics, 1971, 47:264. __________: Water distribution in the fetus and newborn infant, Act. Pediatrica Scand, 1983, 305:7-11. __________: Water compartiments in children: Changes in body composition, Pediatrics, 1961, 28:169-181. LIU, L. M. P. et al.: Perioperative fluid management, 1980, 383-396. LORENZ, J. M.; L. T. KLEIMAN; V. R. KOTAGAL and M. D. RELLER: Water balance is very low birthinlight infants, reactionship to water and sodium intake and effect on outcome, J. Pediatrics, 1982, 101. ROCA, MARA J.: Manejo pre, peri y posoperatorio de los fluidos en pediatra. Congreso Arg. Anestesiologa, 1996, 82. RODRGUEZ, S. J.: Fisiopatologa del metabolismo hidrosalino en el nio, en Nutricin clnica en la infancia, Nestle Nutrition, New York, 1988, pp. 257-262.

61

8
Intubacin y extubacin endotraqueales
DRA. MARA E. LVAREZ LVAREZ DRA. ILEANA O. SOTOLONGO PANEQUE

Introduccin
La intubacin y la extubacin endotraqueales generan siempre un desafo para el anestesilogo por ser los perodos ms crticos de aparicin de posibles complicaciones. La va area constituye una de las partes fundamentales del pulmn y est formada por siete conductos, a travs de los cuales el aire entra desde el exterior hasta los sacos alveolares en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre. Est formada por: la trquea, los bronquios principales, los bronquios segmentarios, los bronquiolos y los conductos alveolares en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre. El recin nacido a trmino tiene 21 generaciones bronquiales, mientras que el adulto tiene 23, por lo que en el momento de nacer el desarrollo anatmico del pulmn es incompleto. Las primeras ramificaciones de la va area hasta los bronquiolos estn sometidas a las variaciones de las presiones intratorcicas, mientras que las generaciones ms distales dependen del propio volumen pulmonar, variando de acuerdo con el mismo, no afectndole directamente los cambios que experimenten las presiones intratorcicas. Hasta los bronquiolos terminales no aparecen las estructuras alveolares. Todos los tramos de la va area hasta ese nivel constituyen las vas areas de conduccin, formando el espacio muerto anatmico por no intervenir en el intercambio gaseoso. La zona respiratoria la integran los tramos ms distales de la va area, ya que participan en el intercambio gaseoso. El componente de volumen ms importante del pulmn es el lbulo secundario o acini que se forma a partir del bronquiolo terminal y es donde se establece el intercambio gaseoso. Los alvolos son la unidad terminal de la va area donde se establece el intercambio gaseoso entre el gas alveolar y los capilares sanguneos. Adems representan una superficie de intercambio gaseoso que oscila entre los 4 m al nacimiento, 12,2 m al ao de vida y 75 m en el adulto.

62

Intubacin endotraqueal
Esta tcnica se debe realizar siempre que se anticipe algn problema para conservar la permeabilidad de las vas respiratorias, se puede hacer de forma electiva o de urgencia y por vas orotraqueal, nasotraqueal o por traqueotoma. La eleccin de la va est en dependencia de la habilidad del operador y de las condiciones de base del paciente que motivaron la realizacin de la tcnica. Esta se puede hacer por tres mtodos: 1. Por visin directa con laringoscopio. 2. Por mtodos tctiles, con insercin de la sonda por el tacto. 3. A ciegas (Magill) regularmente por las vas nasales. En las edades peditricas se deben tener en cuenta las caractersticas anatmicas que diferencian al nio del adulto, las que son ms evidentes en los recin nacidos: 1. La cabeza es relativamente grande y el cuello corto. 2. La lengua es relativamente grande. 3. Los conductos nasales son estrechos y se obstruyen con facilidad por secreciones o edema. 4. En nios menores de cinco aos, la laringe tiene una localizacin ms anterior y ceflica y su eje longitudinal se dirige hacia atrs y ceflico. 5. El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de las vas areas, lo que la hace ms vulnerable a la estenosis subgltica. 6. La epiglotis es relativamente larga y rgida. Tiene forma de (omega) y forma una protrusin con ngulo de 45. 7. La trquea es corta (aproximadamente 4 cm). 8. El hioides est ntimamente adherido al cartlago tiroides, por lo que la base de la lengua tiende a deprimir la epiglotis y empujarla a la cavidad larngea. 9. La apfisis vocal del cartlago aritenoides representa aproximadamente la mitad de la longitud de la cuerda vocal.

Indicaciones
1. Permeabilidad de la va area. 2. Asegurar ventilacin y oxigenacin. 3. Proteger la va area de la aspiracin del contenido gstrico, sangre o pus (ausencia de reflejos protectores de la deglucin). 4. Ayuda en la limpieza pulmonar. 5. Ventilacin electiva como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral (hiperventilacin). 6. En las operaciones que requieran anestesia general.

63

7. Para asegurar va area cuando se vayan a adoptar malas posturas como la posicin en decbito prono o una posicin sentada. 8. En operaciones de cabeza, cuello, boca y faringe.

Indicaciones de una intubacin de urgencia Criterios clnicos


1. 2. 3. 4. 5. 6. Apnea, disnea o taquipnea. Cianosis. Retracciones graves. Taquicardia. Arritmias. Sudacin.

Criterios hemogasomtricos
1. PaO2 < 50 mmHg 2. PCO2 > 60 mmHg 3. pH < 7,25

Mediciones clnicas
1. 2. 3. 4. 5. Volumen tidal (Vt) menor que 3-5 mL/kg. Presin inspiratoria mxima negativa < 20 cmH2O. Capacidad inspiratoria mxima < 9 mL/kg. Diferencia alvolo-arterial de O2 de 400 o ms con FIO2 de 100 %. Relacin espacio muerto fisiolgico a volumen tidal de 0,5 o ms.

Contraindicaciones relativas
1. Aneurisma del arco artico: el trauma de las paredes traqueales puede causar su rotura. 2. Laringitis aguda: el trauma puede empeorar o producir edemas, pero la intubacin puede ser providencial. 3. Tuberculosis pulmonar abierta: el trauma puede conducir a una laringitis tuberculosa.

Coadyuvantes
La intubacin puede conseguirse: 1. Bajo hipnosis. 2. Con la ayuda de relajantes musculares.

64

3. Bajo anestesia general profunda. 4. Con ayuda de una anestesia local de la laringe. 5. En neonatos la intubacin es posible estando despiertos.

Va orotraqueal
Solo se usar cuando se prev que la intubacin durar menos de 48 h.

Ventajas

Es la preferida en situaciones de urgencia. La tcnica es de ms fcil realizacin. Permite el uso de tubos de mayor calibre. Permite un acceso ms fcil a los pulmones.

Desventajas
Gran movilidad del tubo con peligro de lesin del paladar duro y mayor riesgo de laringitis traumtica. Mayor riesgo de extubacin accidental. Mayores molestias en pacientes conscientes. Los pacientes pueden morder el tubo. Hace ms difcil la higiene bucal.

Tcnica para la intubacin orotraqueal


1. Posicin del paciente:

En el menor de 10 aos: decbito supino plano. En el mayor de 10 aos: colocar un calzo en el occipucio para que la trquea se desplace hacia abajo. 2. Hiperextensin del cuello para separar la mandbula y abrir la boca. 3. Pasar sonda nasogstrica y evacuar contenido gstrico. 4. Preoxigenar al paciente con O2 al 100 % durante 1-5 min, ventilndolo con una mascarilla y/o colocando cnula de Guedel. 5. Abrir la boca con la mano derecha, poniendo el pulgar en el labio superior, e ndice en el inferior empujando el mentn hacia abajo. 6. El operador se colocar para realizar el procedimiento a la cabecera del paciente. 7. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda, utilizando los dedos ndice y pulgar e introducirlo por la comisura labial. 8. Desplazar el laringoscopio a la izquierda, empujando la lengua hacia el mismo lado y avanzar la esptula hasta visualizar la epiglotis. 65

9. Avanzar al surco glosoepigltico colocando la punta de la esptula si es curva en el mismo y si es recta montar la epiglotis, frecuentemente la esptula recta se prefiere en recin nacidos y lactantes, y la curva en nios mayores. 10. Tirar la laringe hacia arriba y adelante en ngulo de 45 para levantar la lengua, que la epiglotis vascule para que se observe la glotis. 11. En este momento no debemos palanquear ni usar los dientes como punto de apoyo. 12. Aspirar secreciones de la orofaringe para visualizar mejor la glotis. 13. Colocar tubo con concavidad hacia delante y lateralizado a la derecha, sujetndolo por la unin del tercio inferior. 14. Mientras se realiza la intubacin, un asistente puede ayudar presionando el cartlago cricoides y este presiona al esfago, lo que permite visualizar mejor la glotis e impide la regurgitacin (maniobra de Sellik). 15. Introducir el tubo entre las cuerdas vocales, 3 cm por debajo de ellas. 16. Retirar el laringoscopio sin dejar de sujetar el tubo para evitar una extubacin accidental. 17. Comprobar la correcta posicin del tubo endotraqueal conectando una bolsa de ventilacin manual con oxgeno al 100 %, aplicando presin positiva para observar la expansin bilateral del trax. Se auscultan ambos campos pulmonares para corroborar la igual entrada de aire en los pulmones. 18. Si solo se ausculta el murmullo vesicular del pulmn derecho o el izquierdo est disminuido, se debe retirar lentamente el tubo endotraqueal bajo auscultacin, ya que se produjo una intubacin selectiva del bronquio derecho que es lo ms frecuente por su posicin anatmica, aunque tambin puede suceder lo contrario. 19. Colocar cnula de Guedel para evitar la mordedura del tubo. 20. Fijacin del tubo endotraqueal con gasa o esparadrapo. 21. Rx de control de la posicin (el extremo del tubo debe situarse de 3-5 cm por encima de la carina). 22. Realizar gasometra: mantener PaO2 > 80 mmHg y PaCO2 mayor que 30 y menor que 40 mmHg. 23. Es importante para realizar este procedimiento monitorizar al paciente y colocar una va venosa perifrica.

Va nasotraqueal
Se usa cuando se prev que la intubacin durar ms de 48 h y para intervenciones quirrgicas que prioricen esta va.

Ventajas
Menor riesgo de extubacin accidental. Mejor fijacin y posibilidad de higiene bucal. 66

Desventajas
Difcil insercin del tubo. Posibilidad de traumatismo de las narinas y septo nasal. Bloqueo de los senos nasales y trompas de Eustaquio.

Contraindicaciones

Tumor nasofarngeo. Fractura de la base del crneo. Alteraciones hemorrgicas. Uso de anticoagulantes. Deformidades de la nariz. Plipos nasales. Absceso retrofarngeo.

Tcnica para la intubacin nasotraqueal


1. Se mantienen los pasos del 1-12 segn se describen en la tcnica para intubacin orotraqueal. 2. Tomar el tubo endotraqueal previa lubricacin anestsica o aerosol de silicona dirigiendo el bisel al tabique nasal e introducirlo por la fosa nasal seleccionada. 3. Avanzar el tubo endotraqueal hasta la hipofaringe. 4. Asegurar con la pinza de Magill, 1 2 cm de la extremidad distal del tubo y con movimiento anterior introducirlo en la trquea con la ayuda de un segundo operador. 5. Retirar laringoscopio y comprobar la posicin.

Equipamiento
1. Laringoscopio con esptulas rectas y curvas de acuerdo con la edad del paciente. 2. Cnulas orofarngeas (calibres Guedel: 00, 0, 1, 2, 3 y 4). 3. Tubos endotraqueales de todos los calibres, disponiendo de un calibre por encima y uno por debajo del calculado por edad del paciente. 4. Sondas de aspiracin de diferentes calibres. 5. Pinza de Magill. 6. Bolsa de ventilacin manual y mscaras adecuadas a la edad del paciente. 7. Fuente de oxgeno. 8. Conexiones de tramos de goma para aspiracin y para circuito de ventilacin. 9. Aspirador de secreciones. 10. Monitor (ECG, frecuencia cardaca , frecuencia respiratoria). 11. Oxmetro de pulso y capnografa.

67

12. Medicamentos:

Atropina: es recomendada su administracin previa para disminuir las secreciones y evitar la bradicardia vago-vagal. Antiarrtmico: como la lidocana, que tambin es recomendado su uso a la dosis de 1 mg/kg previo a la intubacin.
Todo el equipo debe ser revisado, comprobando su correcto funcionamiento antes de realizar la maniobra. La imposibilidad de la intubacin en 30 s, la aparicin de hipoxia o bradicardia obliga a la suspensin de la tentativa, hacindose necesario ventilar y oxigenar con mscara manualmente hasta mejorar las condiciones clnicas del paciente y volver a realizar el intento. El procedimiento en un paciente crticamente enfermo o en paro cardiorrespiratorio es totalmente diferente, ya que pueden estar hipxicos, hipercpnicos o ambos, por lo que se necesita de mucha rapidez y del personal de mayor adiestramiento y calificacin en la tcnica para con ello minimizar las complicaciones que de esto se derive. Para estos casos est descrita la tcnica de secuencia rpida de intubacin (SRI) que es el procedimiento de eleccin para tener acceso y control inmediato de la va area en la mayora de las situaciones de emergencia, teniendo un mnimo de riesgo. Esta tcnica considera los siguientes objetivos que a su vez constituyen ventajas: 1. Mantiene la oxigenacin arterial y la ventilacin alveolar, con la preoxigenacin y el mnimo tiempo posible de apnea, disminuyendo el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia. 2. Anula las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la va area durante la laringoscopia y la introduccin del tubo mediante la administracin de premedicacin y frmacos inductores. 3. Evita el vmito y la regurgitacin del contenido gstrico mediante la maniobra de Sellick y la evitacin de la ventilacin manual. La secuencia rpida de intubacin difiere de la intubacin inmediata en que esta ltima se realiza sin preoxigenacin, sin premedicacin y sin induccin, ya que est indicada en pacientes agonizantes, con parada cardaca o respiratoria inminentes o en coma profundo con abolicin de reflejos de la va area.

Plan alternativo ante el fallo de la secuencia rpida de intubacin


Se usan dispositivos alternativos como: 1. Mascarilla larngea. 2. Combitube. 3. Intubacin broncoscpica. 4. Intubacin con pacientes despiertos. 5. Va area quirrgica.

68

Pasos de la secuencia rpida de intubacin


1. Preoxigenacin: se debe realizar intentando no administrar ventilacin artificial para evitar la insuflacin gstrica, la regurgitacin y la broncoaspiracin. Se realizar con oxgeno a flujo mximo utilizando una mascarilla con reservorio que impida la reinspiracin de gas. 2. Premedicacin: atropina. 3. Induccin: se realiza la administracin de hipnticos y relajantes musculares en secuencia rpida intravenosa. 4. Colocar al paciente en posicin de olfateo (sniffing) con flexin del cuello sobre el tronco y extensin de la cabeza sobre el cuello. 5. Presionar el cartlago cricoides, realizar la laringoscopia directa e introducir el tubo. 6. Comprobar la posicin del tubo.

Tubos endotraqueales
El tamao de los tubos debe ser suficientemente largo para permitir una ventilacin adecuada con resistencia mnima al flujo de los gases y evitar la prdida excesiva de presin. Deben adems permitir una fuga de cerca de 10-15 cmH2O de presin de la va area. El tamao se puede calcular por la frmula: Dimetro int. (mm) = Edad (aos) + 16 4 Es aproximadamente igual al dimetro de la falange distal del 5to. dedo de la mano. Pueden tener o no baln, que debe ser de baja presin (+ 0 20 mmH2O), para reducir la incidencia de lesiones traqueales. En pediatra se usan generalmente sin baln hasta los 12 aos, permitiendo un espacio entre aquellos y la pared traqueal para compensar un eventual edema y permitir fuga de aire, cuando dichos tubos alcanzan una presin superior a 25 cmH2O. Los tubos deben ser de material no txico, flexible a temperatura corporal, con indicacin a lo largo del tubo de la longitud y dimetro radiopaco y equipado con adaptador universal de 15 mm para adaptacin, tanto del ambu, como del ventilador.

Clculo para escoger la longitud del tubo


Regla de la edad + 10: La marca de centmetros en los labios debe ser igual a la edad (aos) ms 10.

Tamao de los tubos traqueales


El anestesilogo debe calcular el tamao ideal de la sonda o el tubo a partir de la tabla 8.1.

69

Tabla 8.1
Edad RN pretrmino RN pretrmino RN trmino 12 meses 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 12 aos 14 aos 16 aos Peso (kg) < 2,5 > 2,5 3,5 10 12 16 20 25 30 40 45 50 Tubo (mm) 2,5 2,5-3,5 3,0-3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 6,5-7,0 7,5 7,5-8,0 Longitud (cm) Nasal Oral 10 11 12 13 14 15 17 19 20 21 22 23

12 13,5 14 15 16 17 19 21 22 22 23 24

Complicaciones de la intubacin
Las complicaciones de la intubacin traqueal son ligeramente ms frecuentes en el nio que en el adulto y se dividen en precoces y tardas.

Precoces
Avulsin de dientes. Hemorragia nasal. Perforacin o laceracin de la faringe, la laringe y el esfago (formacin de absceso, enfisema subcutneo y mediastinitis). Hematoma de las cuerdas vocales y luxacin-dislocacin del cartlago aritenoides. Aspiracin pulmonar. Intubacin bronquial o esofgica. Arritmia cardaca. Edema, ulceracin y estenosis traqueal. Laringospasmo y broncospasmo. Alimentacin inadecuada. Dificultades de comunicaciones.

Tardas
Inflamacin mandibular. Inflamacin de orofaringe, disfagia.

70

Parlisis de lengua y cuerdas vocales. Lesin nervio-lingual o hipogloso. Ulceracin de los labios, la boca y la faringe. Laringitis, sinusitis, infeccin respiratoria. Estenosis de la narina. Edema larngeo. Ulceracin larngea. Granuloma o plipos larngeos. Sinequia de las cuerdas vocales. Membranas laringotraqueales. Pericondritis o condritis larngeas. Estenosis traqueal.

En anestesia peditrica la reintubacin es un desafo considerable. Los cambios anatmicos asociados al efecto residual de agentes anestsicos en un paciente semidespierto, pueden convertir una intubacin previamente fcil en una catstrofe. Una va area difcil bien manejada durante una induccin controlada, es completamente diferente a una reintubacin en un paciente agitado, hipxico, bradicrdico e hipotenso. Tambin las complicaciones pueden ser traumticas, reflejas o por malas prcticas. Las lesiones traumticas de la orofaringe o las sufridas a nivel de la columna cervical, dependen en la mayora de los casos tanto de la habilidad del que realice la tcnica como de las caractersticas anatmicas del paciente. Las causas reflejas vienen dadas por la estimulacin del vago, el sistema simptico y los nervios espinales que inervan la trquea. Estos reflejos, siempre peligrosos, pueden producirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas. La estimulacin del vago puede condicionar espasmo de glotis, broncospasmo, apnea, bradicardia, arritmias cardacas e hipotensin arterial. En estos pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la trquea puede condicionar un broncospasmo severo. La estimulacin del sistema simptico puede condicionar taquicardias, taquiarritmias e hipertensin arterial. Su incidencia es menor que los reflejos vagales. La tos y el vmito son las consecuencias ms importantes de los reflejos espinales. La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las presiones intratorcicas. El vmito si previamente no se ha procedido a la colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) y al vaciado gstrico puede provocar una broncoaspiracin. Durante la intubacin pueden surgir problemas tcnicos como la imposibilidad de realizar esta y la intubacin esofgica, lo cual puede depender de factores anatmicos como: longitud del cuello, macroglosia, procesos neoformativos, traumatismos, etc.; tambin depende de la calificacin del que la hace.

71

Traqueotoma
Consiste en abrir un orificio (traqueostoma) y crear una fstula traqueal por medios quirrgicos (traqueostoma) en la pared anterior de la trquea para evitar que pase aire por las vas areas superiores. Generalmente la tcnica se realiza de urgencia para tratar la obstruccin aguda de la va area superior, pero tambin cuando el paciente va a ser ventilado por ms de 7 das o cuando por las caractersticas de una intervencin quirrgica electiva es necesario hacerla antes de la misma.

Indicaciones
Se indica en obstruccin mecnica de la va area a nivel de laringe o por encima de ella. Por ejemplo:

Obstruccin por secreciones. Tumores obstructivos de trquea. Traquetis, laringitis, glositis, epiglotitis. Crup. Anafilaxias. Malformaciones congnitas. Membranas larngeas. Estenosis traqueal por diferentes motivos (congnita, posintubacin prolongada, y otras). Politrauma. Quemaduras en cara y cuello. Enfermedades del SNC. Coma cerebral. Traqueomalacia.

Ventajas
Disminucin del espacio muerto. Reduccin de la resistencia al flujo de aire. Proteccin frente a la aspiracin. Facilita la deglucin. Permite aspiracin y limpieza traqueal y bucal. Permite humidificar el rbol traqueobronquial.

Tcnica
La anestesia local solo es justificada cuando es imposible introducir previamente un tubo endotraqueal o cuando no se dispone de un anestesilogo experto. La intervencin debe ser programada. Enfermo intubado con la cabeza hiperextendida.

72

A 2 cm por encima del manubrio esternal se realiza una incisin en la piel. Diseccin roma por la lnea media de los planos musculares y la fascia superficial. Se liga el istmo del tiroides para dejar la trquea visible. Se abre la trquea practicando una lengeta de base inferior con la incisin superior entre el segundo y el tercer anillo traqueal (esto no es necesario en lactantes y nios pequeos). Se sutura en dependencia de la edad del nio, el borde inferior de la lengeta al borde inferior de la incisin de la piel. Se introduce la cnula de traqueostoma preseleccionada de acuerdo con la edad del paciente.

Complicaciones
1. Intraoperatorias:

Hemorragias por lesin de los vasos tiroideos inferiores. 2. Posoperatorias: Apnea por prdidas del estmulo central anxico. Hemorragia. Enfisema subcutneo. Neumomediastino. Neumotrax. Mal posicin de la cnula de traqueostoma. 3. Tardas:
Hemorragias. Infecciones. Estenosis traqueal (subgltica o baja). Fstula traqueoesofgica.

Extubacin endotraqueal
La evaluacin de los riesgos potenciales de cualquier procedimiento nos permite anticiparnos a las complicaciones y evitarlas. No existen secuencias ordenadas de procedimientos diseados para la extubacin, sin embargo hay gran cantidad de pacientes que sufren morbilidad y mortalidad asociada directamente a este perodo de la anestesia. La extubacin conforma una etapa muy importante en la recuperacin del paciente peditrico. Est ntimamente relacionada con la administracin de los agentes anestsicos, la edad del paciente, el calibre del tubo endotraqueal, las infecciones respiratorias, el plan anestsico y el estado de conciencia. Podemos desarrollar una estrategia de extubacin que consiste en permitir el aporte e intercambio de O2, mantener permeable y proteger la va area, aun cuando la extubacin haya sido fallida.

73

La mayora de los autores prefieren la extubacin con el paciente despierto, sobre todo en los menores de tres aos. En nios mayores de tres aos que no presentaron dificultades en la intubacin y sin riesgos de regurgitacin y vmitos, se prefiere la extubacin con el paciente dormido, ya que estos nios completaron el descenso de las estructuras larngeas y la lengua es de menor tamao relativo. En cualquier caso, para realizar una extubacin con el paciente dormido se deben cumplir algunas condiciones y en especial la reversin completa del bloqueo neuromuscular. Adems, debemos contar con una sala de recuperacin con personal altamente capacitado y adiestrado para el caso de una reintubacin urgente.

Plan de extubacin
1. Debemos tener preparado el equipo de aspiracin de la va respiratoria, la bolsa de ventilacin manual, las mscaras faciales, la nebulizacin, el tubo endotraqueal de calibre igual o menor del que el paciente tena y los medicamentos necesarios para tratar las complicaciones. 2. Si est bajo anestesia, cerrar la administracin de los anestsicos inhalatorios. 3. Oxigenar al paciente de 1-2 min previo a la extubacin con una concentracin de O2 de aproximadamente 10 % del que tena previamente. 4. Revertir el bloqueo neuromuscular (el paciente debe tener la capacidad de sacar la lengua y levantar la cabeza por ms de 5 s, en los lactantes hay flexin de las rodillas). 5. Percutir y vibrar la caja torcica para liberar los tapones mucosos que puedan existir en los bronquios. 6. Aspirar secreciones orofarngeas y estmago para evitar la broncoaspiracin en el momento de la retirada. 7. Aspirar las secreciones de la va respiratoria baja a travs del tubo endotraqueal, introduciendo la sonda sin aspirar y comenzndolo a hacer despus que estn el lugar que queremos. 8. Ventilar con O2 aplicando presin positiva despus de cada aspiracin para evitar la hipoxia provocada por el cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda (atelectasia). 9. El paciente debe tener un patrn respiratorio similar al inicio de la anestesia (debe ventilar espontneamente, con una frecuencia y volumen normal para su edad). Observar que no tenga aleteo nasal. 10. Si existieran abundantes secreciones bronquiales se debe realizar lavado bronquial. 11. Oximetra mayor de 97 % de saturacin de hemoglobina. 12. Capnografa de 35-40 mmHg. 13. Desinsuflar el manguito si lo tuviera. 14. Al primer reflejo tusgeno extubar en nios intubados con tubo superior a 6 mm de dimetro sin manguito o 5 mm de dimetro con manguito. 15. En nios intubados con tubo inferior a 6 mm de dimetro sin manguito y 5 mm de dimetro con manguito, asistir la ventilacin, si tose, se sigue asistiendo la respiracin acompaando con leve presin en la bolsa al final de la espiracin.

74

16. Esperar la apertura de los ojos o la respuesta flexora en miembros o movimientos laterales de la cabeza. 17. El N2O espirado debe ser menor del 5 %. 18. Volumen corriente de 5-8 mL/kg. 19. Presin inspiratoria mxima de 15-25 cmH2O. 20. Debe tener estabilidad hemodinmica. 21. Los reflejos protectores deben estar presentes. 22. No extubar en extenso pronacin de miembros. 23. Extubar en un solo movimiento al final de la espiracin manteniendo en este momento la aspiracin de la orofaringe y la cabeza ladeada. 24. Asistir con O2. 25. La extubacin debe ser monitoriada de igual forma que la intubacin; los equipos utilizados durante la ciruga deben mantenerse en funcionamiento hasta que se decida el traslado del paciente al rea de recuperacin o a la Unidad de Terapia Intensiva. 26. Debemos tener disponible todo lo necesario para afrontar una posible reintubacin de emergencia, ya que en estas circunstancias las condiciones no suelen ser controladas y pueden vivirse situaciones crticas. 27. Puede ser favorable la administracin de lidocana 1-2 mg/kg (i.v.) 2 3 min antes de la extubacin para atenuar la respuesta cardiovascular durante 3-5 min. Se puede utilizar el spray. El esmolol (antagonista beta cardioselectivo) a dosis de 1,5 mg/kg (i.v.), 2-5 min antes de la extubacin, tambin atena los aumentos de la frecuencia cardaca y la tensin arterial.

Criterios de extubacin
1. Parmetros clnicos. a) Generales: Estado general, temperatura (la fiebre aumenta el consumo de O2), nutricin. b) Respiratorios: Respiracin controlada: inicio de esfuerzos de respiracin espontnea. Respiracin asistida o A/C: respiracin sin esfuerzo aparente ante trigger o sensibilidad al mximo. Respiracin espontnea momentnea: ausencia de signos de dificultad respiratoria. Espirometra: volumen tidal espontneo de 3-5 mL/kg (espirmetro de Wright). Capacidad inspiratoria mxima de 6-10 mL/kg. Presin inspiratoria negativa de (-)20 cmH2O o mayor. Compliance eficaz de 25 mL/cmH2O. c) Hemodinmicos: Frecuencia cardaca estabilizada y ritmo adecuado. Tensin arterial estabilizada. Presin venosa central normal (si est monitorizada).

75

d) Neurolgicos: Sensorio despejado (en casos de edema cerebral debe intentarse la retirada aunque el paciente no est an totalmente despejado). 2. Bioqumicos. a) Gasometra: PO2 mayor que 60. PCO2 menor que 45. b) Otras determinaciones: Hto mayor que 35 % y Hb mayor que 10 g%. Glicemia de lmites normales. Equilibrio hidroelectroltico normal. 3. Radiolgicos.

Complicaciones asociadas a la extubacin


La morbilidad asociada a la extubacin puede relacionarse con las caractersticas fisiopatolgicas del paciente, las condiciones anestsicas, la intubacin endotraqueal y la ciruga. Estas complicaciones pueden presentarse en cualquier anestesia que requiere intubacin traqueal independientemente de existir riesgos aumentados para la extubacin. Las condiciones en las que se desarrolla la extubacin pueden poner en riesgo el procedimiento quirrgico y hasta la vida del paciente. Es importante enfatizar que no se ha manejado satisfactoriamente la va area hasta que el paciente ha sido extubado de manera segura y pueda mantener la ventilacin por sus propios medios. 1. Hipoventilacin. 2. Laringospasmo. 3. Broncospasmo. 4. Traumas larngeo y traqueal. 5. Edema subgltico posextubacin (ESPE). 6. Epistaxis. 7. Tos, mordedura del tubo. 8. Aumento de la presin intraocular e intracraneal. 9. Hipertensin. 10. Taquiarritmias y bradiarritmias. 11. Obstruccin del tubo. 12. Dificultad para movilizar el tubo. 13. Obstruccin ventilatoria. 14. Parlisis de cuerdas vocales. 15. Incompetencia gltica. 16. Colapso traqueal. 17. Edema agudo del pulmn. 18. Broncoaspiracin.

76

Hipoventilacin: El paciente puede respirar de forma paradjica (asincrona entre la contraccin torcica y la abdominal). Se debe a:
Curarizacin residual. Obstruccin de la va area. Fatiga muscular. Opioides y anestsicos inhalatorios (deprimen la respuesta ventilatoria al CO2 o a la hipoxia). Benzodiazepina.

Laringospasmo: Tormenta mioneurovegetativa. Se debe a:

Inadecuado plano anestsico. Estimulacin mecnica con sustancias endgenas (saliva, vmito, sangre, secreciones) o exgenas (agua de los circuitos de ventilacin, cal sodada, laringoscopio, sonda de aspiracin en contacto con las estructuras farngeas o larngeas. Reflejos por dilatacin del esfnter anal, del canal cervical, etctera. Infeccin respiratoria. Movimientos de la cabeza y el tubo endotraqueal.
Puede ser clasificado en cuatro grados: a) Primer grado: reaccin de proteccin normal con aposicin de cuerdas vocales. Es el menos riesgoso que no requiere tratamiento. b) Segundo grado: reaccin de proteccin ms extensa y duradera. Los recesos aritenoepiglticos estn en tensin y bloquean la visin de las cuerdas vocales. Se trata llevando la mandbula hacia delante. c) Tercer grado: todos los msculos larngeos y farngeos estn en tensin, traccionando la laringe hacia la epiglotis. Se trata cambiando la posicin de la cabeza para liberar la tensin, pero en muchos casos es necesaria la reintubacin. d) Cuarto grado: la epiglotis est atrapada en la porcin superior de la laringe. Cuando es incompleto se asocia con estridor inspiratorio y lo resolvemos retirando el estmulo, profundizando el plano anestsico, adecuando la posicin de la va area superior, o espontneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando es completo puede ser necesario el uso de relajantes musculares; administrar O2 en altas concentraciones.

Broncospasmo:
Se debe a:

Liberacin de histamina. Reacciones de hipersensibilidad. 77

Estimulacin laringotraqueal, de la carina y la glotis. Se previene aportando un adecuado plano anestsico. Edema subgltico posextubacin (ESPE). Es ms frecuente en menores de tres aos. Intubacin traumtica. Tubo grande que no permita la salida de aire entre la trquea y el espacio alrededor del tubo. Cirugas de cabeza y cuello. Cambios de posicin de la cabeza con el paciente intubado. Historia previa de crup, intubacin o edema subgltico posextubacin. Trisoma del par 21. Se manifiesta en la primera hora despus de la extubacin, con un pico de severidad entre las 4 y las 6 h posteriores. Los pacientes tienen estridor, retraccin torcica, tos crupal y grados variables de obstruccin ventilatoria.

Se trata adecuando la posicin de la va area, administrando O2 humidificado, calentando y nebulizando con adrenalina a dosis de 0,5-5 g/kg. Si los sntomas no se corrigen con nebulizaciones cada 30 min o aparece hipoventilacin y/o hipercapnia se debe reintubar con tubos que permiten escape con presiones inspiratorias de 20-30 cmH2O. Aunque el uso de esteroides en la prevencin y tratamiento del edema subgltico posextubacin sigue siendo controvertido, se utilizn con ms frecuencia la dexametazona a dosis de 0,5-1 mg/kg y la hidrocortizona de 10-20 mg/kg. Trauma larngeo y traqueal: Se observa en las intubaciones difciles o cuando usamos un tubo mayor al que lleva el paciente de acuerdo con su glotis y puede producir en ocasiones luxacin de los aritenoides, edema supragltico con desplazamiento hacia atrs de la epiglotis, lo que disminuye la luz de la glotis y se instala un estridor inspiratorio. Existen algunas situaciones que constituyen un alto riesgo de extubacin: 1. Falta de prdida de aire peritubo: por inflamacin de la va area, que no permite la prdida de aire por fuera del tubo endotraqueal (epiglotitis, crup viral, epidermlisis bullosa, edema angioneurtico, etctera). El manejo de esta situacin va desde la traquetoma electiva, la extubacin controlada bajo anestesia, el uso de intercambiadores de tubo o la ventilacin jet transtraqueal en pacientes mayores. 2. Ciruga del tiroides: puede ocasionar la parlisis bilateral de las cuerdas vocales que es rara, pero se puede producir al ser lesionado el ramo externo del nervio larngeo superior que inerva el msculo cricotiroideo y que es responsable de la movilidad de las cuerdas vocales; lo ms frecuente es que se produzca una lesin unilateral transitoria que no requiere traqueotoma. Por este motivo se debe visualizar la movilidad de las cuerdas vocales en este tipo de ciruga, antes de la extubacin. Si existe hemorragia o hematoma del cuello se drena la herida y puede ser necesaria la reintubacin.

78

Los tumores avanzados pueden asociarse con malasia traqueal que puede ocasionar colapso inspiratorio ante el esfuerzo, lo que se previene con una extubacin en plano profundo. 3. Endoscopia respiratoria: los pacientes que se someten a la ringoscopia y endoscopia respiratorias tienen un alto riesgo de sufrir una obstruccin ventilatoria y requerir reintubacin despus del procedimiento. Las complicaciones se relacionan con la patologa pulmonar asociada y la estimulacin de la va area. Los pacientes de mayor riesgo son los que requieran biopsia o instrumentacin de las cuerdas vocales, como los papilomas larngeos. 4. Trauma maxilofacial: la obstruccin de la va area es la causa principal de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Muchos se asocian con traumas enceflico, de cuello o fractura larngea. El tratamiento puede conllevar fijacin del maxilar que requiere intubacin nasal o traqueotoma, por lo que el momento de la extubacin puede ser complejo y se debe hacer una evaluacin completa que incluya el compromiso de otras estructuras y rganos, la magnitud del trauma enceflico, la funcionalidad del trax y del sistema ventilatorio. En caso de fijacin del maxilar con alambres se debe tener un alicate para cortarlos si necesitamos intubacin de urgencia. En el momento de la extubacin debe estar presente el cirujano. Se deben valorar las estructuras faringolarngeas con fibrobroncoscopio, debemos tener el equipo para realizar abordaje percutneo de la trquea y el sistema de ventilacin jet. 5. Movimientos paradjicos de las cuerdas vocales: es poco comn y se confunde con bronquitis espasmdica o hiperreactivadad bronquial. Las cuerdas vocales se cierran en inspiracin y en espiracin. Produce estridor, cianosis y obstruccin de la va area pequea. Se confirma con laringoscopia directa o fibrobroncoscopia y se extuba con planos profundos de anestesia. Puede ser necesaria la reintubacin o la traqueotoma. La extubacin genera siempre un desafo para el anestesilogo sabiendo las posibles complicaciones que de ella pueden derivarse, es por eso que la extubacin ideal debe realizarse cuando el paciente finaliza el sueo y comienza la vigilia.

Bibliografa
ATKINSON, R. S.: Anestesia, 1984. BELL, CH. y Z. N. KAIN: Equipo y monitorizacin, Manual de anestesia peditrica, 1998, pp. 35-70. BROWN, T. C. K.: Tcnica anestsica, incluyendo la intubacin, Anestesia peditrica, 1981, pp. 129-162. COLLINS, V. J.: Complications of intubation, Anestesiologa, 3ra. ed., 1993, pp. 565-596. Koniak: 17a ed., Mc Graw-Hill. Interamericana. LAWIN, P.: Cuidados intensivos, 1980, p. 263. MARSHALL, D. G.: Cuidados intensivos en el paciente quirrgico, 2da. ed., 1986. PALADINO, M.; F. TOMIELLO y P. INGELMO: Temas de anestesia peditrica, 1998, pp. 77-90 y 91-106. PALENCIA, H .E.: Revista electrnica de Medicina Intensiva, No. 6, vol. 3, enero, 2003. RUDOLPH, CH. M.: Gentle and reliable intubation of problem patientes. Clinic and Polyclinic for Anesthesiology and intensive care at the University of Leipzig, 2002.

79

RUZA, F.: Tratado de cuidados intensivos peditricos, 2da. ed., 1994. STEWARD, D. J.: Manual de anestesia peditrica, 3ra. ed., 2002. TRUJILLO, R. M. y C. FRAGACHN: Protocolos de extubacin. Cuidados intensivos posoperatorios de ciruga cardaca, Med. Crit. Venez., 2000, 16: 33-38. Enfermera materno-infantil. Reeder-Martin. Guas de prctica clnica. Terapia intensiva peditrica, t. II, Ed. Poltica, La Habana, 2001.

80

9
Salida y recuperacin de la anestesia
DRA. SARA M. FERNNDEZ ABREU

Introduccin
La salida de la anestesia es, junto a la induccin de la misma, uno de los momentos ms crticos de nuestros procederes. Esta observacin se hace particularmente cierta en Pediatra. Como todos conocemos, la anestesia general se define como un coma inducido por medicamentos potencialmente reversible, y sus modalidades incluyen dos o ms de los clsicos pilares conocidos: anestesia, relajacin, inconciencia y atenuacin de los reflejos neurovegetativos, necesarios todos para la induccin y el mantenimiento de una anestesia general bien conducida. Es evidente que en la salida de la anestesia se revierten estos efectos inducidos previamente en el paciente. Aunque no pueden separarse completamente estos pilares, porque se complementan y potencian entre s, se desglosan brevemente para ilustrar los eventos que se suceden y realizan para la salida de la anestesia.

Reversin de la inconciencia
Es necesario conocer el tiempo de vida media de los agentes que se utilizan con este objetivo, pues as se escogern los ms apropiados de acuerdo con el tiempo del proceder a realizar en cada paciente. Sealaremos que el tiopental tiene una recuperacin total entre 7 y 10 min, el propofol hasta 14 min, el halotano de 15 min, el Isoflurano de 8 min y el sevoflurano de 2 min. Luego del cierre de la infusin o el vaporizador y quedar interrumpida la administracin del agente, se logra, con solo esperar el tiempo de vida media del frmaco, la reversin de la inconciencia. En el caso especfico de que se usen benzodiazepinas para la induccin o el mantenimiento de la anestesia general, puede revertirse su efecto con su antdoto especfico, que es el flumacenilo (lanexate, maxicon), un derivado imidazolnico de las benzodiazepinas, devenido antagonista competitivo por su gran afinidad hacia los receptores benzodiazepnicos

81

y con una actividad intrnseca dbil (carece de efecto farmacolgico). Tiene un tiempo de vida media corto por lo que su duracin puede ser ms breve que la de los agonistas, por ello existe el riesgo de resedacin. Se utilizarn 0,2 mg (i.v.) en 15 s. Si transcurrido un minuto no se obtiene la recuperacin deseada se administra 0,1 mg en 15 s y se podr repetir esta dosis hasta una dosis mxima de 1-2 mg. Si tras las dosis de hasta 1 mg no se revierte, se pensar en una sobredosis de opioides. Por ltimo se expondr el xido nitroso, gas anestsico dbil que se utiliza como vehculo y potenciador de otros agentes inhalatorios (efecto del segundo gas). Este gas inorgnico causa hipoxia, y tiene una difusin mayor que la del oxgeno y el nitrgeno, por lo que al retirarlo se deber ventilar con una fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) durante 5 min para evitar la hipoxia por difusin y la atelectasia por desnitrogenizacin.

Reversin del bloqueo neuromuscular


Los relajantes musculares no despolarizantes se clasifican segn su comienzo de accin y su tiempo de vida media en: de accin corta, intermedia y prolongada; y sern cuidadosamente escogidos de acuerdo con ello para cada proceder a realizar. El principio farmacolgico envuelto en la reversin del bloqueo neuromuscular es la reduccin del efecto del bloqueo competitivo de los relajantes musculares no despolarizantes por el incremento de la acetil colina en la unin neuromuscular. Para ello se utilizan drogas anticolinestersicas (neostigmina, edofronio o piridostigmina), resultando en un incremento de la cantidad de acetil colina que acta sobre el receptor (por bloqueo de los receptores Nm). Las drogas anticolinestersicas al actuar sobre receptores Ng provocan una profunda estimulacin vagal y aumento de las secreciones a todos los niveles, que deben ser corregidos con un anticolinrgico. Las dosis recomendadas de anticolinestersicos basadas en la estimulacin en tren de cuatro son:
Contracciones visibles <2 3-4 4 4 Fade o desvanecimiento ++++ +++ ++ + Dosis (mg/kg) Neostigmina 0,07 Neostigmina 0,04 Edofronio 0,5 Edofronio 0,25

Conjuntamente se aplicar un anticolinrgico, que por su rpido comienzo de accin (1 min) se preferir la atropina al glicopirrolato (comienzo de accin 3 min). Los requerimientos de atropina sern menores cuando se combina con edofronio (7-10 g/kg) que combinada con neostigmina (15-20 g/kg).

Reversin de la anestesia
Los frmacos que se usan como anestsicos son los opioides (derivados del opio: morfina) y los opiceos (sintticos y semisintticos: fentanilo). Tienen un tiempo de vida

82

medio limitado y se pueden manipular durante el transoperatorio o esperar a que pase su efecto. Pero puede ser ocasionalmente necesaria la reversin de sus efectos, para lo cual usaremos fundamentalmente dos frmacos: Naloxona: Revierte la sedacin y la depresin respiratoria indeseables producidas por los opioides en 2-3 min y puede durar su efecto entre 2 y 4 h. La dosis a utilizar ser 0,04 mg/kg. Nalbufina: Es un antagonista de los receptores my, delta y sigma; y un agonista de los receptores kappa (antagonista-agonista parcial), por lo que se reservar para los casos en que sea necesario revertir los efectos indeseables manteniendo una analgesia aceptable. Pueden utilizarse con seguridad 15 g/kg hasta una dosis total de 10 mg.

Reversin de la atenuacin de los reflejos neurovegetativos


Esta ocurre espontnea y secundariamente a la recuperacin de los tres anteriores, y ms estrechamente al ltimo (anestesia). Monitorizacin durante la salida de la anestesia: Es importante resaltar que durante este perodo se mantendrn monitorizados los mismos parmetros que durante la anestesia general, no se descontinuar ninguno de ellos, vigilando estrechamente la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la saturacin de la hemoglobina. Ventilacin: En este perodo debe ocurrir la transicin de la ventilacin controlada a la asistida o a la espontnea; esto exigir mucho de la habilidad y experiencia del anestesilogo para dejar al paciente retener CO2 que dispare el centro respiratorio, sin dejar caer la saturacin de la hemoglobina. Extubacin: Una vez lograda la ventilacin espontnea se puede pensar en extubar al paciente. Para realizar esto con seguridad y no caer en la depresin respiratoria, se deben conocer los criterios de extubacin: Nivel de conciencia: debe responder rdenes simples, estar orientado Estabilidad hemodinmica Recuperacin de la fuerza muscular Frecuencia respiratoria entre 18 y 35 ciclos/min Respiracin (si es torcica, abdominal), su ritmo PO2 > 60 mmHg PCO2 < 40 mmHg pH entre 7,35 y 7,48 Volumen corriente: 5 mL/kg Capacidad vital: +15 mL/kg Esfuerzo inspiratorio: mayor que 20 cmH2O

Clnicos

Gasomtricos

Espiromtricos

Causas de retraso del despertar de la anestesia: Consideramos que hay cientos de causas, pero relacionamos aqu las ms frecuentes.

83

Generales

Insuficiencia renal de cualquier etiologa Insuficiencia heptica Shock Deshidratacin hipertnica, isotnica o hipotnica Acidosis y alcalosis (metablicas y/o respiratorias), hiper e hipopotasemia, otros desbalances minerales, estado metablico previo, estado nutricional previo (malnutricin), oxigenacin deficiente, hipercapnia, sepsis general o con repercusin sistmica, fiebre, uso de drogas depresoras del centro respiratorio, anemia, dolor, arritmias cardacas Sobredosis de opioides Interaccin con otras drogas (benzodiazepinas, cimetidina, IMAO) Edad Obesidad Trastornos neurolgicos Atelectasias Broncospasmo Distensin abdominal grave Embarazo Colinesterasas atpicas Interaccin con drogas (anestsicos voltiles, antibiticos como los aminoglucsidos y polimicinas) Miastenia gravis Miotonas Distrofias musculares Hemipleja Parapleja Dao cerebral Debilidad de los msculos respiratorios Dao cerebral Trauma craneoenceflico Hipotermia Hipoglucemia Hiperalimentacin parenteral Hiperglucemia Duracin de la anestesia Agitacin psicomotora Comas (mixedematoso, hiperosmolar, etlico, diabtico, etc.)

Anestsicas

Relajacin muscular

Inconciencia

84

Recuperacin de la anestesia *
Sala de Cuidados Posanestsicos
La recuperacin de la anestesia debe realizarse por un personal y un equipamiento destinado a este propsito y bajo la supervisin de un anestesilogo. La Sala de Cuidados Posanestsicos debe ser considerada una prolongacin del Saln de Operaciones y su objetivo es permitir una observacin cuidadosa de los pacientes quirrgicos que se estn recuperando de los efectos inmediatos de los frmacos anestsicos. Esto es necesario ya que en este perodo los mecanismos protectores del paciente estn aletargados y su sensorio tambin. La Sala de Cuidados Posanestsicos estar ubicada inmediatamente al lado del quirfano, con esterilidad y limpieza semejante a la de este y ahorra tiempo a los anestesistas y a los cirujanos en caso de alguna emergencia. En ella debe haber una relacin proporcional de camas por quirfano. Existir adems una enfermera por cada tres pacientes que en ella se encuentren. La supervisin mdica es responsabilidad del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.

Informe de admisin
Solo se excluirn de la Sala de Cuidados Posanestsicos aquellos pacientes con heridas contaminadas o enfermedades contagiosas; que se tratarn de igual forma pero en una unidad aparte. Cada paciente admitido en la Sala de Cuidados Posanestsicos debe llevar un breve informe que incluya la informacin suficiente para permitir una evaluacin rpida y una conducta definida en caso de complicaciones posoperatorias. Este informe debe incluir los siguientes tpicos.

Componentes del informe de ingreso a la Sala de Cuidados Posanestsicos


Historial preoperatorio

Alergias o reacciones a medicamentos. Procedimientos quirrgicos previos pertinentes. Enfermedades mdicas subyacentes. Medicacin habitual. Problemas agudos (isquemias, desequilibrios cido-bsico, deshidratacin). Medicacin preanestsica. Ayuno.

Factores intraoperatorios

Procedimiento quirrgico. Tipo de anestesia aplicada.


* Se anexa al final del libro la Sntesis de los objetivos de la recuperacin.

85

Relajantes o estado de reversin. Tiempo y cantidad de opioides administrados. Tipo y cantidad de lquidos intravenosos suministrados. Prdida sangunea estimada. Volumen urinario. Episodios quirrgicos o anestsicos inesperados. Lmites de los signos vitales intraoperatorios. Datos de laboratorio intraoperatorios. Frmacos administrados (esteroides, diurticos, antibiticos, aminas, etctera).

Valoracin e informe del estado actual

Permeabilidad de la va area. Ventilacin adecuada. Nivel de conciencia. Frecuencia y ritmo cardacos. Posicin de la sonda endotraqueal. Tensin arterial y frecuencia respiratoria. Estado del volumen intravascular. Funcin de la vigilancia invasiva. Dimetro y localizacin de los catteres intravenosos. Equipo anestsico (Ej.: catter epidural). Impresin general.

Instrucciones posoperatorias

Estado esperado de la va respiratoria. Lmites de signos vitales aceptables. Volumen urinario y prdidas sanguneas aceptables. Instrucciones quirrgicas. Pruebas diagnsticas a realizar. Localizacin del mdico responsable.

Manejo del dolor posoperatorio


El control del dolor quirrgico con mnimos efectos colaterales es un objetivo primordial de la estancia en la Unidad de Cuidados Posanestsicos. Adems de mejorar la comodidad del paciente, el tratamiento del dolor reduce la reaccin del sistema nervioso simptico y ayuda a controlar la hipertensin posoperatoria y la taquicardia. El dolor incisional debe tratarse con opioides; los de corta duracin son particularmente tiles en las situaciones ambulatorias. Las desventajas de la va intramuscular de la administracin de opioides incluyen: requerimiento de grandes dosis, comienzo de accin tardo y captacin impredecible en pacientes hipodrmicos.

86

Los analgsicos orales y transdrmicos tienen una funcin limitada en la recuperacin posoperatoria inmediata, pero pueden ser tiles en pacientes ambulatorios. Los analgsicos rectales son tiles en nios. Pueden usarse los analgsicos tradicionales con seguridad por va intramuscular y precipitar hipoventilacin e hipoxemia ya que acentan los efectos depresores de los opioides administrados con anterioridad.

Criterios para el egreso de la Sala de Cuidados Posanestsicos


Antes del egreso el paciente debe ser suficientemente examinado para evaluar su condicin fsica y asistirlo si es necesario. Lo ideal es que el anestesilogo valore a cada paciente para el egreso aplicando la siguiente serie de parmetros: Condicin general Orientado en tiempo, lugar y procedimiento quirrgico. Responde a rdenes verbales y sigue instrucciones simples. Color aceptable, sin cianosis, palidez o moteados. Fuerza muscular adecuada para un validismo mnimo. Ausencia o control de complicaciones quirrgicas agudas (hemorragia, edema). Control aceptable de nuseas y vmitos. Unidad de destino apropiada para el estado del paciente.

Tensin arterial sistmica En 20 % del valor preoperatorio en reposo. Frecuencia y ritmo cardacos Relativamente constante por lo menos 30 min. Resolucin de cualquier arritmia. Estado de volumen intravascular aceptable. Rectificar cualquier sospecha de isquemia miocrdica.

Ventilacin y oxigenacin Frecuencia respiratoria mayor que 18 y menor de 30 ciclos/min. Ausencia de estridor, retraccin u obstruccin parcial y aleteo nasal. Control del dolor Capacidad para localizar e identificar la intensidad del dolor quirrgico. Analgesia adecuada, pasados al menos 15 min desde el ltimo opioide. Indicaciones apropiadas y seguras para analgsicos despus del egreso. Funcin renal Volumen urinario mayor que 1 mL/kg/h. Color y apariencia adecuados de la orina. Evaluacin de la hematuria.

87

Metabolismo y laboratorio Hematcrito aceptable de acuerdo con la hidratacin, prdidas ocurridas y posibles prdidas futuras. Nivel correcto de la glicemia. Equilibrio electroltico correcto. Pacientes ambulatorios Capacidad para caminar sin mareos, hipotensin o apoyo. Control aceptable de las nuseas y vmitos luego de la deambulacin.

Monitorizacin durante la recuperacin de la anestesia


Todo paciente ingresado en una Sala de Cuidados Posanestsicos tiene que ser provisto de una monitorizacin mnima: 1. 2. 3. 4. Oximetra de pulso. Signos vitales cada 15 min (TA, FC, FR). Monitorizacin electrocardiogrfica constante. Temperatura corporal.

Complicaciones ms frecuentes que aparecen durante la recuperacin de la anestesia 1. Complicaciones cardiovasculares


Hipotensin posoperatoria La hipotensin sistmica es una complicacin comn posoperatoria que causa hipoperfusin e hipoxia tisulares. Durante la hipotensin el SNS deriva preferentemente la sangre hacia rganos diana (cerebro, corazn y riones). Los sntomas de hipotensin de esos rganos (desorientacin, nuseas, prdida de la conciencia, angina, oliguria) indican agotamiento de los mecanismos compensadores. El tratamiento ser determinado por el mecanismo causal de la hipotensin. Se descartarn otras patologas como: hipoxemia arterial, hipovolemia (la causa ms comn), edema del pulmn, isquemia miocrdica, arritmias, disminucin de la resistencia vascular sistmica (bloqueos regionales, drogas), neumotrax (sospechar si se realiz cateterizacin de lnea venosa central) y taponamiento cardaco. Hipertensin posoperatoria Una elevacin moderada de la tensin arterial sistmica se considera normal en el posoperatorio; sin embargo, la hipertensin significativa deber evitarse y tratarse. Esta puede causar hemorragias y prdidas al tercer espacio. Pueden aparecer adems aumento de la presin intracraneal, intraocular, edema cerebral y hemorragia intracraneal.

88

Su tratamiento ser determinado por el mecanismo responsable de la hipertensin; generalmente se debe a un incremento de actividad del SNS. Siempre se valorar la presencia o ausencia de hipoxemia arterial, hipertensin arterial preexistente, los factores que aumenten la actividad simptica (dolor, estimulacin de la carina, distensin vesical, preeclampsia), exceso de administracin de lquidos y la hipotermia. Otras complicaciones cardiovasculares a tener en cuenta son: disfuncin ventricular, isquemia miocrdica, arritmias cardiovasculares (sobre todo bradicardia).

2. Complicaciones pulmonares
Oxigenacin posoperatoria inadecuada La PaO2 sistmica es un indicador confiable de la hematosis, y la saturacin de la hemoglobina arterial (oximetra de pulso) refleja qu tan adecuada es la oxigenacin arterial, pero proporciona menos informacin del gradiente alveolo-arterial y puede ser afectada por la curva de disociacin de la hemoglobina. El lmite inferior para la PaO2 aceptable vara en la Sala o Unidad de Cuidados Posanestsicos (UCPA) con las caractersticas individuales de cada paciente. Se aconseja mantenerla entre 80-100 mmHg (SpO2 > 93-95 %) para asegurar un adecuado suministro de oxgeno perifrico. Aspiracin Durante la induccin y la salida de la anestesia los reflejos de la va area son poco efectivos. Aunque la aspiracin pulmonar de volmenes gstricos es la ms comn, los pacientes quirrgicos estn expuestos a otras aspiraciones. La aspiracin de secreciones bucales limpias durante la induccin, ventilacin con mscara y salida de la anestesia es muy frecuente y relativamente insignificante. La tos, irritacin bronquial y laringospasmo son la secuela habitual. Aspirar sangre estril ocasiona obstruccin de las vas areas menores, pero se resuelve rpidamente por resorcin y fagocitosis. La aspiracin de materia extraa slida (alimentos, slidos pequeos, piezas o prtesis dentales) desencadenan tos persistente, broncospasmo, reflejo difuso y obstruccin de la va area (neumona y atelectasia). La aspiracin de volmenes gstricos durante el vmito o la regurgitacin causa neumonitis qumica y un cuadro grave, que debe ser prevenido. El riesgo de aspiracin es particularmente alto en pacientes quirrgicos. La interferencia de los reflejos protectores por la medicacin depresora central (anestsicos inhalatorios, barbitricos y opiceos) y por relajantes musculares, sumado al traumatismo de la va area, bloqueo del nervio larngeo o complicaciones de la anestesia regional (convulsiones, bloqueo raqudeo alto, etc.) hacen de este paciente fcil terreno para esta complicacin.

3. Complicaciones renales
Oliguria La oliguria (< 0,5 mL/kg/h) se presenta muchas veces durante la recuperacin y por lo regular refleja una reaccin renal apropiada a la hipovolemia o a la hipotensin sistmica.

89

Pero puede relacionarse tambin con deterioro serio de la funcin renal, pinzado de urter, pinzamiento artico, hipotensin grave o transfusin masiva. Luego de establecida la causa se actuar sobre ella, porque la persistencia de la oliguria a pesar de una perfusin adecuada, hidratacin y pequeas dosis de diurticos de asa (furosemida) incrementa la posibilidad de la necrosis tubular aguda, secrecin inadecuada de ADH, oclusin de la arteria o vena renales, complicaciones serias y temidas que debern evitarse. Poliuria Esto es comn en el paciente del posoperatorio y casi siempre se relaciona con la administracin generosa de lquidos intraoperatorios. Otras causas a descartar son la diuresis osmtica causada por hiperglucemia y glucosuria, administracin intraoperatorio de diurticos, diabetes inspida secundaria a ciruga intracraneal, ablacin hipofisaria y la insuficiencia renal aguda de gasto elevado.

4. Complicaciones diversas
Nuseas y vmitos Estos son quizs los problemas ms comunes en la Sala de Cuidados Posanestsicos, aunque su incidencia vara con el proceder quirrgico, la tcnica anestsica y la duracin de la misma. Adems de la sensacin molesta para el paciente, el vmito es causa de serias complicaciones para el paciente. Antecedentes de emesis preoperatoria y de enfermedad del movimiento predisponen a las nuseas posoperatorias en los pacientes peditricos. Las causas ms frecuentes de las nuseas y vmitos posoperatorios son las siguientes: dieta, efectos directos de los anestsicos sobre los centros quimiotcticos, desequilibrio autonmico, dolor posoperatorio, obesidad, hernia hiatal, procedimientos quirrgicos relacionados con la manipulacin de la musculatura extrnseca del ojo o el odo medio, traccin testicular, irritacin peritoneal, deglucin de sangre, acumulacin de gas en el estmago (difusin de xido nitroso o intubacin esofgica), uso de neostigmina, etctera. Se le impondr tratamiento preventivo con la evacuacin del contenido gstrico con una sonda bucogstrica, pequeas dosis de opioides y la prevencin de la distensin gstrica. La administracin perioperatoria de droperidol (i.v.) disminuye la incidencia de nuseas y vmitos posoperatorios, pero se utilizar una dosis tope en pediatra de 1-2 g/kg, para no prolongar la recuperacin o causar sedacin excesiva. La metoclopramida disminuye el volumen gstrico y tiene accin antiemtica central. El ondasentrn (zafrn) es un bloqueador de los receptores de serotonina, pero es muy caro cuando se compara con los otros agentes. Dolor muscular posoperatorio El dolor muscular posoperatorio es causado por una variedad de factores intraoperatorios, entre los que se incluyen la falta prolongada de movimiento, las posiciones defectuosas del paciente quirrgico y la administracin de succinilcolina.

90

Hipotermia y escalofro Durante la anestesia la temperatura cae por varios motivos. Se pierde calor por radiacin y conveccin de la piel, la herida quirrgica y tambin por la evaporacin relacionada con la preparacin de la piel y humectacin de los gases respirados. Las bajas temperaturas ambientales y los lquidos intravenosos fros aceleran el enfriamiento. La anestesia disminuye la vasoconstriccin perifrica, que es un mecanismo efectivo para la prdida de calor. Los nios, recin nacidos (por su masa corporal pequea comparada con su superficie corporal), caqucticos, quemados o politraumatizados son proclives a tener mayores prdidas de temperatura. El escalofro es un mecanismo que aparece en el paciente no relajado para generar calor, sin embargo es incmodo para el paciente, incrementa el riesgo de traumatismo incidental y hace ms difcil el manejo de estos pacientes. El escalofro grave puede aumentar el consumo de oxgeno en un 200 % y la produccin de CO2 en un 300 %, causando incremento del gasto cardaco y la frecuencia respiratoria. Produce insuficiencia ventricular e isquemia miocrdica. Se cubrir el cuerpo y la cabeza del paciente, se calentar el aire del posoperatorio y los lquidos administrados (sobre todo la sangre). Las temperaturas inferiores a los 35 C se tratarn enrgicamente con luces radiantes, cobertores de recalentamiento, aire forzado caliente, cubierta reflectiva y nebulizacin caliente del aire administrado. Todo paciente hipotrmico debe recibir oxgeno suplementario. Hipertermia La elevacin de la temperatura es rara en la Sala de Cuidados Posanestsicos, pero puede ser secundaria a la movilizacin de una sepsis en el acto quirrgico (reseccin de amgdalas, apendicectoma) o afecciones previas asintomticas (rinitis, sinusitis). Puede ser secundaria a la administracin de un medicamento, a la reaccin a un medicamento o a la transfusin de sangre (reaccin transfusional). Se le impondr el tratamiento propio de la causa y antipirticos adecuados. Nunca se descartarn tempranamente la hipertermia maligna ni la tormenta tiroidea. Sedacin persistente La sedacin residual de anestsicos es la causa ms frecuente de somnolencia en la Unidad de Cuidados Posanestsicos. La inconciencia prolongada por los anestsicos inhalatorios es ms frecuente despus de procedimientos largos, en pacientes obesos o cuando se contina con altas concentraciones hasta el final de la intervencin. Los sedantes de larga duracin administrados preoperatoriamente (prometacina, droperidol, flunitrazepam) contribuyen a la somnolencia posoperatoria. Aun en pacientes susceptibles a la sedacin debe obtenerse una respuesta al estmulo dentro de los 30-45 min siguientes a la operacin. Se revertir entonces con naloxona o flumacenilo segn fue descrito antes en este tema. La parlisis neuromuscular residual profunda puede mimetizar la inconciencia en la Sala de Cuidados Posanestsicos. La hipotermia por debajo de los 33 C puede ocasionar esta

91

falta de respuesta. Puede ser necesaria la evaluacin de un neurlogo para descartar un estado convulsivo subyacente.

Bibliografa
AMAR, D.; S. WINIKOFF; I. B. HOLLIGER et al.: An alternative oxigen delivery system to infants and children in the post anesthesia care unit, Anesth. Analg., 1989, pp. 59-86. BARASH, P. G.; F. B. CULLEN and R. K. STOELTING: Clinical anesthesia, 2nd ed., 1994. _________: Anestesia clnica, 3ra. ed., 1993. BELL, CH.: Salida y recuperacin de la anestesia, en Manual de anestesia peditrica, 1988, 5:97-108. BROWN, T. C. K.: Acute respiratory failure in infant and childhood, en Brown, T. C. K.; Fisk, G. C. Anaesthesia for children. Blackwell scientific publications, 2nd ed., 1992, pp. 429-448. COOPER, R. M.: Safe extubation, Anesth. Clin. North. Am., 1995, 13:683-707. COLLINS, V. J.: Complications of intubation, en Collins, V. J. Principles of anesthesiology, 3rd ed., Lea Febiger, Londres, 1993, pp. 565-596. CRAIG, D. B.: Postoperative recovery of pulmonary function, Anesth. Analg., 1981, pp. 46-60. HAREL, Y.; A. VARDI; R. QUIGLEY et al.: Extubation failure due to post-extubation stridor is better correlated with neurologic impairmant than with upper airway lesions in critically ill pediatric patients, Int. J. Pediatr. Otorhinilaryngol, 1997, March 6, 39(2), pp. 147-158. INGELMO, P.: La extubacin otro momento crtico, en Temas de anestesia peditrica, 1998, 7:93-106. _________: Va area peditrica y sus complicaciones, Rev. Arg. Anest., 1993, 51:141-152. MALLAMPATI, R. S.: Atencin de la va area, en P. G. Barash, F. B. Cullen and R. K. Stoelting: Anestesia clnica, 1993, 23:673-697. MCGOWAN, F. X.; M. A. KENNA; C. S. KLEINMAM et al.: Hipoxemia and pulmonary hipertension in children with adenotonsillar hipertrophy, Anesthesiology, 1989, 71.A1010. MEYERS, J. R.; L. LAMBECK AND H. OKANE: Changes in functional residual capacity of the lung after operation, Arch. Surg., 1975, pp. 110-576. MITCHELL, R. A. and A. J. BERGER: Neural regulation of respiration, Am., Rev. Resp. Dis., 1975, pp. 111-206. MOREJN, F. A.; C. H. SAINZ; C. E. DVILA y C. M. DOMNGUEZ: Anestesia en pediatra, en Anestesiologa clnica, 2001, 24:417-428. OLSSON, G. L.: Complications of pediatric anaesthesia, Curr. Opin. Anesthesiol., 1990, 3:385-395. PALADINO, M.; F. TOMIELLO; P. INGELMO y colaboradores: La extubacin momento crtico, en Temas de anestesia peditrica, 1998, 7.93-106. PANDIT, U. A.; L. LEVY; G. I. RANDEL et al.: Perioperative respiratory complications in children with upper respiratory infection, Anesthesiology, 1989, 71.A1011. PULLERITS, J.; F. A. BURROWS and W. L. ROY: Arterial desaturation in healthy children during transfer to the recovery room, Can J. Anaesth., 1987, 34.470. SNOW, J. C.: Manual de anestesia, 2da. ed., Ed. Salvat, 1992. STOELTING, R. K.: Farmacology Physiology, in Anesthesic Practice, 1997. STONE, J. D. et al.: Airway management, en Miller Anaesthesia, 5th ed., 2000.

92

10
Anestesia inhalatoria
DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
Los agentes anestsicos inhalatorios son comnmente usados en la prctica anestsica peditrica. Sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, el control de la va respiratoria que garantiza la administracin y la eliminacin de los agentes inhalatorios durante la anestesia general, as como la rpida recuperacin del paciente de los efectos anestsicos, son particularidades ventajosas en su uso. La aplicacin prctica de los agentes inhalatorios comienza en la era moderna de la anestesia en el siglo XIX; Horacio Wells (EE.UU.) en 1844 introduce el xido nitroso y William T. Green Morton (EE.UU.) en 1846, el ter sulfrico; Samuel Guthrie (EE.UU.), Eugenio Suberan (Francia) y Justus Von Liebig (Alemania) en 1831 descubrieron simultneamente el cloroformo, que fue utilizado por Sir Jaime Simpson en 1948 (Inglaterra) registrndose la primera muerte clorofrmica. Con posterioridad John Snow, clsico de la literatura anestesiolgica, en 1853 lo aplica en forma intermitente con excelentes resultados. Raventos en 1956 estudia y prepara el halotano, que es aplicado en EE.UU. por Johnstone, Bryce-Smith y OBrien. En 1960 Van Prozac y Artusio introducen el metoxifluorano, en 1972 en EE.UU. se aplica el isofluorano, y en esta misma dcada el sevofluorano y desfluorano.

Farmacocintica
La farmacocintica de los agentes inhalatorios (AI) describe los efectos de estos sobre el sistema nervioso central, teniendo en cuenta las etapas que debern recorrer y los factores a considerar para alcanzar dicho sistema y se produzca el efecto anestsico, o sea la captacin o absorcin desde el alvolo hacia la circulacin sistmica, la distribucin en el organismo y la eliminacin a travs de los pulmones o metabolismo heptico.

93

Etapas y factores (tabla 10.1)


Tabla 10.1
Etapas Transferencia desde la mquina de anestesia al alvolo Factores Presin parcial inspiradora Ventilacin alveolar Caractersticas del sistema anestsico de ventilacin Coeficiente de particin sangre/gas Gasto cardaco Gradiente alvolo/venoso de la presin parcial Coeficiente de particin cerebro/sangre Gradiente arterio/venoso de la presin parcial

Transferencia de AI desde el alvolo a sangre arterial

Transferencia de AI de sangre arterial al cerebro

La presin inspiradora parcial (PI) de los agentes inhalatorios establece un gradiente entre la mquina de anestesia y el cerebro como sitio de accin; el flujo del gas fresco generado por cilindros y vaporizadores controlado por un accionista del equipo al calcular el flujo de gases y el porcentaje de los agentes inhalatorios son parmetros a considerar para la induccin anestsica, la cual ser rpida si la concentracin del gas inspirado se asemeja a la del gas fresco y la presin inspiradora sea elevada, contrarrestando la captacin del anestsico por la sangre. La ventilacin alveolar (VA) es un factor importante que debe relacionarse con la presin inspiradora, si bien es necesario un aumento de la ventilacin alveolar para facilitar la mayor entrada de estos agentes, los efectos de la hiperventilacin se traducen a una disminucin del flujo sanguneo cerebral por disminucin de la PaCO2 asociada y depresin del miocardio. El sistema anestsico de ventilacin establece factores a tener en cuenta para la administracin de agentes inhalatorios, como son: el volumen del sistema, la solubilidad de los agentes en los componentes del sistema y el flujo de entrada de estos. Su transferencia desde el alvolo a sangre arterial est relacionada con la solubilidad en sangre y tejido sinnimo de coeficiente de particin, o sea, de la distribucin equitativa del agente entre las dos fases en equilibrio, un agente inhalatorio tiene alta solubilidad en sangre cuando una cantidad de l se disuelve en la sangre antes de alcanzar el equilibrio con la presin alveolar.

94

El gasto cardaco (GC) se relaciona con la captacin del agente inhalatorio por la sangre y la presin alveolar; son inversamente proporcional, un aumento del gasto traduce una disminucin de la velocidad de aumento de la presin alveolar, resultando una induccin lenta. El gradiente de presin parcial alvolo/venoso establece la captacin tisular de los agentes inhalatorios aplicado a los diferentes compartimentos segn el porcentaje de masa corporal y flujo sanguneo que los perfunde. Los tejidos altamente perfundidos alcanzan el equilibrio del agente en la sangre arterial rpidamente, como son: cerebro, corazn, rin, hgado, quienes reciben 70 % del gasto cardaco. Otros menos perfundidos, como: msculos, huesos, cartlagos, grasa que reciben menos del 25 % del gasto no consiguen un equilibrio adecuado, reportndose como tejido reservorio para los agentes inhalatorios, por ejemplo, la grasa. La eliminacin de los agentes inhalatorios est vinculada a la concentracin tisular cerebral que depende de la biotransformacin, el tiempo de exposicin del agente relacionado con el tiempo de duracin de la anestesia y la prdida por la exhalacin alveolar.

Farmacodinamia
Los efectos de los agentes inhalatorios dependen de las concentraciones que alcancen en el tejido cerebral; para establecer una relacin concentracin alveolar-presin parcial del gas en el tejido cerebral, se ha establecido un parmetro que permite evaluar la potencia de cada agente inhalatorio denominado concentracin alveolar mnima (CAM), cuya definicin es la concentracin alveolar de un agente inhalatorio en forma de gas o vapor, medido a la presin atmosfrica normal que suprime la respuesta motora en el 50 % de los individuos sometidos a estimulacin dolorosa estndar (incisin quirrgica). Dicho parmetro puede modificarse por factores como la disminucin de la edad, los cambios de temperatura, los trastornos electrolticos, la asociacin con frmacos opiceos, sedantes, hipnticos, relajantes musculares, anticolinestersicos, embarazo, etc., por lo que debe ser de consideracin en el perioperatorio.

Efectos de los agentes inhalatorios en el sistema nervioso central (tabla 10.2)


Existe una autorregulacin del flujo sanguneo cerebral que depende de la presin de perfusin cerebral, de la presin arterial de oxgeno y de la presin arterial de anhdrido carbnico; los agentes anestsicos inhalatorios hacen que la autorregulacin se rompa y el flujo sanguneo cerebral dependa de la perfusin sangunea cerebral, esto es ms significativo en nios menores por la inmadurez en el SNC. El flujo sanguneo cerebral no es significativamente modificado por los agentes inhalatorios a dosis de 1 CAM. Hay que tener en cuenta que en los pacientes peditricos este parmetro vara segn la edad.

95

Tabla 10.2
Efectos Protxido Halotano Enfluorano de nitrgeno Isofluorano Desfluorano Sevofluorano

Prdida de conciencia Analgesia EEG

A AA A/D

AAA

AAA

AAA

AAA

AAA

Disminucin de la frecuencia, con aumento del voltaje, seguido de descenso en el voltaje, y posteriormente silencio elctrico

Accin convulsivante Potenciales evocados CMRO 2 (consumo de O2) cerebral Flujo sanguneo cerebral

Mayor de 2 CAM

Aumento de latencia y disminucin de amplitud

DD

DD

DD

AAA

AA

Autorregulacin Lquido cefalorraqudeo

Abolida

Abolida

A AAA

A AA

Presin intracraneal A

Fuente: Tomado con modificaciones de A. Steib y J. C. Otteni.

96

Efectos cardacos
En neonatos y lactantes las fibras miocrdicas son inmaduras, las protenas contrctiles actina, miosina y troponina se hallan en menor proporcin y presentan cambios conformacionales, adems de las caractersticas de la contraccin que determinan un gasto cardaco a expensas de la frecuencia cardaca donde el corazon es menos contrctil, menos rgido y no dispone de calcio suficiente. Los agentes inhalatorios producen una disminucin dosis-dependiente de la contractilidad, lo que asociado a la inmadurez del SNC para la estimulacin simptica, facilita la bradicardia y la hipotensin arterial, as como la disminucin del retorno venoso y la cada del gasto cardaco que si es significativa afecta rganos y sistemas.

Efectos hemodinmicos de los agentes inhalatorios (tabla10.3)


Tabla 10.3
Efectos Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano N2O

FC PAM PVC Contractilidad Gasto cardaco VS RVS Conduccin A/V Arritmias

DDD AAA DDD DDD DDD

AA D

A DD

A D A D D D DD

A/D A A D

D D D

D D D DDD D A DD D

AAA

AA DD DD

AutorreguD lacin Barorreceptores DDD

Fuente: Tomado con modificaciones de A. Steib y J. C. Otteni.

97

Efectos respiratorios de los agentes inhalatorios (tabla 10.4)


Tabla 10.4
Efectos Halotano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano N2O

FR Vol. total PaCO2

AA D A

AA DD AA

A D A

A D A

A D A

AA D

Respuesta ventilacin D CO 2 Respuesta ventilacin DD hipoxia Vasoconstriccin pulm. hipxica D Broncospasmo Irritante va area DD

DDD

DD

DD

DD

D D AA

DD D AAA AAA

Fuente: Tomado con modificaciones de A. Steib y J. C. Otteni.

El aumento de la fraccin inspirada del agente inhalatorio produce depresin de la ventilacin dosis-dependiente y disminuye la capacidad residual funcional. Aumenta la resistencia de la va area y por sus acciones bloqueantes clcicas producen broncodilatacin, siendo de eleccin en pacientes asmticos. La circulacin esplcnica disminuye con el uso de los agentes inhalatorios especialmente los halogenados y el dao heptico se relaciona con enfermedades hepticas asociadas o exposiciones repetidas en corto intervalo de tiempo. Estos disminuyen el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular si las concentraciones administradas causan disminucin del gasto cardaco.

98

Agentes inhalatorios
Halotano (2-bromo-cloro-1,1,1- tricloroetano)
Lquido incoloro de olor agradable, se almacena en frascos de color mbar por descomponerse con la luz, tiene como preservativo el timol al 0,01 %, es corrosivo sobre todo en presencia de la humedad y se descompone con la cal sodada. La solubilidad sangre/gas o coeficiente de particin sangre/gas es de 2,4, por lo que la induccin anestsica es rpida con este gas. El metabolismo del halotano es heptico en un 20 % por oxidacin, siendo sus metabolitos el cido trifluroactico, bromuro, cloruro, trifluroacetiletanolamida, puede sufrir una reduccin en la biotransformacin en ausencia de oxgeno y aumentar la hepatotoxicidad. La toxicidad es fundamentalmente heptica. Se describen hipoperfusin heptica, hepatitis viral y medicamentosa por mecanismos autoinmunes, sepsis, hemlisis. En el aparato respiratorio produce depresin de reflejos laringofarngeos, reduccin de la salivacin y secreciones bronquiales. La respiracin es rpida con disminucin del volumen corriente y volumen alveolar. No produce irritacin de la va area ni broncoconstriccin. En el aparato cardiovascular produce cada del gasto cardaco por ser un potente depresor de la contractilidad miocrdica, adems reduce la frecuencia cardaca y la presin arterial sangunea, es un vasodilatador coronario. El halotano incrementa la sensibilizacin del msculo cardaco a las aminas simpaticomimticas por interferencia en la conduccin con los canales lentos de calcio, por lo que debe evitarse asociarse a la epinefrina por ser causa de arritmias ventriculares. En el sistema nervioso produce vasodilatacin cerebral, dilatacin de los vasos sanguneos cerebrales y cada de la resistencia vascular cerebral con aumento del flujo sanguneo. Interfiere con el mecanismo de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y produce aumento de la presin intracraneal. El halotano potencializa el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes por producir relajacin de la musculatura esqueltica, tambin se describen escalofros por incremento de las necesidades de oxgeno. En la musculatura uterina produce relajacin a concentraciones mayores que 1 % potencializando la aparicin de atona uterina. En el aparato renal debido a la cada del gasto cardaco y la reduccin de la presin sangunea se reduce la filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal con cada de la diuresis. En los nios recin nacidos y lactantes debe tomarse en consideracin la inmadurez en rganos y sistemas y la relacin edad/concentracin del agente inhalatorio o porcentaje de halotano evitando los efectos secundarios.

Enfluorano (2-cloro-1,1,2-trifluroetil diflurometil ter)


Lquido incoloro, de olor semejante al ter, no inflamable, estable al combinarse con la cal sodada. Produce una induccin anestsica rpida por tener un coeficiente de particin sangre/gas bajo, de 1,9.

99

Los efectos en rganos y sistemas son similares a los producidos por el halotano, aunque causa una mayor depresin respiratoria. En el aparato cardiovascular lo ms significativo es la reduccin del gasto cardaco. En el sistema nervioso produce aumento del flujo sanguneo cerebral, de la presin intracraneal y la produccin de LCR. La relajacin al msculo esqueltico y liso es dosis-dependiente, potencializa el efecto de los agentes relajantes musculares no despolarizantes. Los efectos provocados al rin son los derivados de la cada del gasto cardaco. El enfluorano relaja la musculatura uterina dosis-dependiente.

Isofluorano (1-cloro-2,2,2-triflurometil ter)


Lquido incoloro, irritante, voltil, no inflamable, no requiere preservo. En el aparato respiratorio a dosis-dependiente produce depresin respiratoria, aumenta la frecuencia respiratoria, es muy irritante de la va area, por lo que no se recomienda la induccin inhalatoria, es broncodilatador y bloquea la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. En el aparato cardiovascular el efecto cardiodepresor es mnimo, manteniendo la estabilidad en el gasto cardaco y la frecuencia cardaca, es estimulante beta adrenrgico y produce poca estimulacin del miocardio a las catecolaminas. Reduce la presin arterial y la resistencia vascular perifrica; al isofluorano se le atribuye un efecto vasodilatador coronario. El isofluorano en el SNC causa aumento del flujo sanguneo cerebral y de la presin intracraneal, adems de reducir los requerimientos metablicos de oxgeno cerebral. Produce relajacin de la musculatura esqueltica y potencializa la accin de los relajantes musculares no despolarizantes, los efectos en msculo uterino son similares al halotano y enfluorano. En el aparato renal reduce el flujo sanguneo renal, la filtracin glomerular y la produccin de orina, no es nefrotxico. En el hgado preserva la perfusin heptica.

Sevofluorano (flurometil-2,2,2-trifluro-1- triflurometil etil ter)


Lquido poco oloroso, poco irritante de la va area, y puede administrarse en concentraciones elevadas sin producir tos, apnea, laringospasmo y salivacin excesiva. En presencia de la cal sodada sufre degradacin importante aumentando la produccin de componentes txicos. El sevofluorano tiene un bajo coeficiente de particin sangre/gas, lo que la captacin y la eliminacin son rpidas, algo que beneficia la induccin anestsica con este agente. Posee un mnimo de efecto cardiovascular, ligera depresin de la contractilidad miocrdica, mnima reduccin de la presin arterial y la resistencia vascular perifrica no produce aumento de la frecuencia cardaca, no afecta la circulacin coronaria. Las arritmias cardacas son poco frecuentes y de existir quedan abolidas cuando cesa la exposicin del agente. En el SNC produce ligero aumento del flujo sanguneo cerebral, reduce los requerimientos de oxgeno por el tejido cerebral y leve aumento de la presin intracraneal.

100

En la musculatura esqueltica produce relajacin, adems potencializa la accin de los relajantes musculares. Relaja la musculatura uterina en menor grado que el halotano y el isofluorano. En el aparato renal reduce el flujo sanguneo renal, no es nefrotxico. En el hgado su metabolizacin hacia flor alcanza los niveles plasmticos ms altos en las primeras horas de su exposicin declinando a posteriori, por lo que no se considera hepatotxico.

Desfluorano (1-flor-2,2,2-trifluroetil,diflurometil ter)


Agente inhalatorio de olor muy parecido al ter, muy irritante de la va area aunque menor que el isofluorano, voltil, es el de menor coeficiente de particin sangre/gas de 0,42, por lo que la induccin anestsica es muy rpida as como la eliminacin, ventaja que favorece el control de la profundidad anestsica, es estable al reaccionar con la cal sodada, no requiere preservo. En el aparato respiratorio produce ligera depresin respiratoria, con reduccin de la ventilacin alveolar y de la respuesta a la hipercapnia, es broncodilatador. En el aparato cardiovascular reduce la presin arterial y la resistencia vascular perifrica a dosis-dependiente, el gasto cardaco se modifica poco, hasta 2 CAM, eleva la presin venosa central, as como la presin en la arteria pulmonar. Mantiene la circulacin coronaria. En el SNC eleva el flujo sanguneo cerebral, disminuye la resistencia vascular y eleva la presin intracraneal. Reduce el consumo de oxgeno por el tejido cerebral. Provoca relajacin de la musculatura esqueltica y no posee efectos en la funcin heptica ni renal. Los agentes anestsicos inhalatorios se contraindican en los estados hipovolmicos severos, en los pacientes portadores de hipertensin endocraneana y en los que presenten antecedentes familiares de hipertermia maligna.

xido nitroso (N2O)


Gas inorgnico, inodoro, incoloro, no inflamable, se almacena en cilindros de presin de color azul, 50 Bar de presin en estado gaseoso. Tiene un coeficiente de particin sangre/gas bajo, de 0,47, por lo que la concentracin del gas inspirada se equilibra rpidamente con la concentracin alveolar. El N2O consigue sus concentraciones ptimas analgsicas al mezclarse con oxgeno en una relacin de 30-50 %. Efecto de concentracin: A mayor concentracin inspirada de N2O, mayor es la concentracin alcanzada en los alvolos, adems este gas por su solubilidad en sangre mayor que la del nitrgeno penetra ms rpidamente en la circulacin sangunea que el nitrgeno eliminado, facilitando que el volumen de gas alveolar se reduzca y las concentraciones de los otros gases aumenten. Efecto del segundo gas: Si el N2O se administra a concentraciones elevadas (60-70 %), unido a otro agente anestsico inhalatorio, la reduccin del volumen del gas alveolar debido a la rpida absorcin del N2O, aumenta la concentracin del otro gas alveolar que a su vez aumenta la velocidad de equilibrio con la concentracin inspirada, acelerando la velocidad de induccin anestsica. Al concluir la anestesia la mezcla de gases cambia de N2O/O2 a N/O2 y el volumen de N2O que difunde de la circulacin venosa a los alvolos es mayor

101

que el volumen de nitrgeno que pasa de los alvolos a la circulacin pulmonar, lo que da lugar a una dilucin de la concentracin de los gases alveolares por el N2O y disminuye la PAO2 y PACO2 produciendo hipoxemia, es por ello que durante los primeros 10 min posteriores a la descontinuacin del N2O debe administrarse oxgeno al 100 %, evitando la hipoxia por difusin. Efecto del gas N2O en los espacios cerrados: El N2O que circula en sangre se intercambia con los espacios que contengan gas en su interior hasta que alcance el equilibrio de las presiones parciales, el volumen de N2O ser mayor que el de nitrgeno que debe salir de las mismas, lo que favorecer a la extensin de las cavidades, por ejemplo, cavidades intestinal, pleural, odo medio, globo ocular, etc., es frecuente la presencia de embolismos areos. En el aparato respiratorio el N2O provoca aumento de la frecuencia respiratoria y reduce el volumen alveolar. En el SNC aumenta el flujo sanguneo cerebral, el consumo de oxgeno y la presin intracraneal. En el aparato musculosqueltico no produce relajacin muscular. En el aparato renal causa reduccin del flujo sanguneo renal por un aumento de la resistencia vascular renal con cada de la diuresis. En cuanto a la funcin heptica produce una disminucin ligera del flujo sanguneo heptico. El N2O puede provocar la aparicin de nuseas y vmitos posoperatorios al activar el centro del vmito en la mdula espinal.

Bibliografa
LVAREZ, J.; J. RODRGUEZ; J. BLANCO y E. BLANCO: Farmacodinamia de los anestsicos inhalatorios, en Farmacologa en anestesia, FEEA, 1995, pp. 37-55. : Farmacodinamia de los anestsicos inhalatorios, en Farmacologa en anestesia, FEEA, 1995, pp. 19-36. ATKINSON, R. S.; G. B. RUSHMAN and J. A. LEE: Inhalation Anaesthesia, en Lees Synopsis of Anaesthesia, 1993, pp. 127-147. BARASH, P. G.; B. F. CULLEN and R. K. STOELTING : Handbook of Clinical Anestesia, 2da. ed., J. B. Lippincott, Philadelphia, 1983, pp. 119-158. COTE, C.; J. RYAN y D. TODRES: Anestesia en pediatra, 2da. ed., Interamericana Mc Graw-Hill, 1995, pp. 385-406. FAJARDO, I. E.: Agentes anestsicos inhalatorios, en Anestesiologia clnica, t. 8, Ed. Damuji, 2001, pp. 151-168. GOODMAN, G. A.; L. S. GOODMAN y A. GILMAN: Las bases farmacolgicas de la teraputica, Instituto Cubano del Libro, La Habana, 1983, pp. 282-305. HONORATO, J.; C. TRISTAN y C. FAURA: Farmacocintica en pediatra, Acta Peditrica Espaola, 1988, vol. 46, 10:603-612. MORGAN, G. E. and M. S. MIKHAIL: Clinical Anesthesiology, 2nd. ed., Lange Med. Books, 1996, pp. 109-127. PETERSON, D. O.; J. V. DRUMMOND and M. TODD: Effects of halotane, enfluorane isofluorane and nitrous oxide on somatosensory evoke potentials in humans, Anesthesiology, 1986, 65:35-40. PALADINO, M.: Diferencias farmacocinticas en los agentes inhalatorios, en Farmacologa clnica para anestesilogos, t. 2, Ed. FAAA, 1997, pp. 381-408. PALADINO, M. y A. FRESCO: Cmo, cundo y por qu los anestsicos inhalatorios en pediatra, en Temas de anestesia peditrica, vol. 1, 1998, pp. 207-225.

102

11
Anestsicos intravenosos
DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
Los frmacos anestsicos intravenosos son de gran uso en la prctica anestsica peditrica; la eleccin del agente responder a sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, la edad peditrica, el tipo de intervencin, las enfermedades asociadas y la reaccin medicamentosa a la exposicin del frmaco. En la actualidad se ha incrementado la variabilidad de los frmacos por tratar de encontrar el anestsico ideal, o sea obtener el efecto anestsico deseado con un mnimo de efectos indeseables. El paciente peditrico presenta particularidades anatomofisiolgicas que lo diferencian del adulto, por lo que el comportamiento farmacolgico depender de la edad peditrica, pero el uso de los frmacos intravenosos no es de contraindicacin solo por ser pacientes menores en desarrollo.

Farmacodinamia
La relacin entre un anestsico intravenoso y la accin farmacolgica esperada est dada por la concentracin de la droga en el receptor. Los receptores son intermediarios al unirse a la droga en la superficie extracelular y acoplarse a sistemas efectores intracelulares por medio de nucletidos proteicos de guanina o protenas G, y tambin porque pueden acoplarse directa o indirectamente a canales inicos, por ello se plantean diversos tipos de receptores: a) Receptores unidos a la protena G: Adrenrgicos (alfa, alfa1, alfa2, y beta). Muscarnicos (beta1, beta2). Cannabinoides (CB1, CB2).

103

Dopaminrgicos (D1, D1a, D2, D2b). Opiodes (delta, my my1, my2, kappa). Colecistokinina (Cck, Ccka, Cckb).
b) Endotelinas (ET1, ET2, ET3). c) Purinrgicos (P1, P2). d) Sustancia P. e) Serotonina (12 subtipos). f) Receptores de canales inicos. g) Receptor nicotnico de acetilcolina. h) Receptores aminocidos-complejo GABA/benzodiazepinas. i) Receptores aminocidos-receptores NMDA. Los receptores se encuentran distribuidos en el organismo donde desarrollan la accin farmacolgica dependiendo del tipo. Los nios recin nacidos y lactantes presentan inmadurez en rganos y sistemas, por lo que la regulacin mediante receptores puede afectarse, al igual que el efecto farmacolgico.

Farmacocintica
La absorcin de un frmaco se establece a travs de las estructuras celulares; la penetracin en las barreras epiteliales mediante difusin pasiva y/o activa proporciona el paso a la circulacin sistmica y de aqu al rgano efector, teniendo en cuenta la distribucin del frmaco (capacidad de unirse a las protenas de forma reversible o circular libremente). El metabolismo por enzimas que se localizan usualmente en los tejidos para degradar la droga y producir efectos qumicamente diferentes, favorece la eliminacin. En el nio pequeo (recin nacido y lactantes) la farmacocintica es alterada por los cambios en la barrera hematoenceflica, las variaciones en las protenas sanguneas y en la composicin corporal, la inmadurez de rganos y sistemas, lo que da lugar a modificaciones de los efectos farmacolgicos. La relacin paciente-droga est determinada por la interaccin entre la concentracin de la droga y su efecto, caracterstica implcita para cada tipo de agente anestsico.

Barbitricos
La anestesia intravenosa se populariza con el uso de barbitricos en 1932, como el hexobarbital o evipam; en 1934 Lundy y Waters utilizan el tiopental y, a posteriori, en 1957 Stoelting introduce el metohexital. El mecanismo de accin de los barbitricos est dado por la depresin que ejercen al sistema activador reticular, adems de disminuir el ritmo de disociacin de los receptores al neurotrasmisor inhibidor del cido gamma-aminobutrico.

104

Tiopental sdico
El tiopental sdico es el anestsico ms utilizado por sus caractersticas farmacolgicas. Es un polvo blanco amarillento insoluble en agua, pH alcalino, para poderlo diluir en agua debe ser preparado en una sal sdica, es soluble en lpidos por su componente azufrado, su accin es ultracorta; al administrarlo se le plantean tres fases: la fase de distribucin rpida de 2-4 min por los tejidos muy irrigados como cerebro y corazn, la fase de redistribucin lenta de 30-45 min que lo lleva a tejidos como msculo y tejido celular subcutneo y la fase de eliminacin y metabolismo que determina la vida media de eliminacin del frmaco. En el nio se modifica la vida media de eliminacin del frmaco, que se incrementa con la edad al aumentar el volumen de distribucin y la fraccin libre no unida a las protenas plasmticas, en el caso del tiopental la velocidad de induccin resulta menor, y la hipnosis provocada es ms rpida. Las dosis usadas y referidas por diferentes autores son de 3-5 mg/kg de peso, ajustando la concentracin de la misma segn la edad peditrica (recin nacidos y lactantes al 1 %, primera infancia al 2,5 %) para evitar los efectos secundarios por concentracin.

Efectos sobre rganos y sistemas


El tiopental produce en el aparato respiratorio depresin respiratoria, no deprime los reflejos laringofarngeos, laringospasmo y en pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial puede provocar broncospasmo por efecto directo sobre el msculo liso bronquial. En el aparato cardiovascular tiene un efecto cardiopresor en relacin con la dosis y velocidad de aplicacin; las arritmias son secundarias a la hipoxemia, hipercapnia y toxicidad heptica. En pacientes hipovolmicos o en schock provoca colapso vascular. En el SNC produce disminucin del consumo de oxgeno cerebral y aumenta el flujo sanguneo, no eleva la presin intracraneana, por lo que es un protector cerebral. Los barbitricos producen crisis de porfiria por lo que se contraindica su uso en la enfermedad. La funcin heptica no es alterada aunque la actividad enzimtica puede comprometerse (enzima mitocondrial). En el aparato gastrointestinal produce un aumento de la presin intragstrica con disminucin de la motilidad gastrointestinal, facilitando la regurgitacin. En el aparato renal las alteraciones del flujo sanguneo y la filtracin glomerular dependen de la reduccin del gasto cardaco y la presin sangunea. En el sistema endocrino se describen hipoglucemia, disminucin del metabolismo e hipotermia. El tiopental atraviesa la barrera placentaria rpidamente, en 1 min; una vez que se ha administrado a la madre alcanza concentraciones fetales, los efectos de depresin fetal estn relacionados con la dosis usada.

105

La toxicidad por inyeccin intravascular provoca dolor intenso y necrosis distal y la extravascular necrosis del tejido por su alcalinidad y vasoconstriccin, la administracin de lidocana al 1 % cuando esto ocurre es la eleccin por su propiedades anestsicas y vasodilatadoras.

Metohexital
Es un oxibarbitrico de accin ms corta y potente que el tiopental, su tiempo de aclaramiento es menor, por lo que en 10 min despus de administrada una dosis de 1-2 mg/kg el paciente se recupera de la hipnosis. Es muy liposoluble y un porcentaje elevado de la droga se fija a las protenas plasmticas. Los efectos farmacolgicos son similares al tiopental, en la actualidad no est en uso.

Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas se introdujeron en el arsenal teraputico en la decada de 1960; por sus propiedades sedantes, hipnticas, anticonvulsivantes y ansiolticas son de gran aceptacin en la actividad anestsica. El mecanismo de accin de este grupo farmacolgico radica en intensificar la funcin de compuerta de los canales de cloro del GABA al facilitar la unin de este neurotrasmisor inhibitorio a su receptor, impidiendo que la gabamodulina bloquee la accin del GABA. Las benzodiazepinas derivan del ncleo 1-4 benzodiazepina, son liposolubles, cristalizan con rapidez, son alcalinos, se alteran con la luz, el comienzo de la accin es rapido, la duracin corta, y no son analgsicos, s relajantes musculares.

Farmacocintica
Para su uso anestsico se dividen en tres grupos dependiendo de la duracin de la accin: Corta duracin Midazolam Intermedia duracin Lorazepam, oxacepam, temazepam Larga duracin Diazepam, flunitrazepam La afinidad por el receptor determina la potencia de la droga; la unin a las protenas plasmticas y los volmenes de distribucin son similares, sin embargo en el aclaramiento s difieren y ms an en edades tempranas de la vida. Las benzodiazepinas son liposolubles, su inicio de accin y la duracin estn condicionados a esta propiedad, pero el tiempo de vida media est en relacin con el aclaramiento plasmtico. El metabolismo es a nivel heptico dado por procesos de oxidacin y conjugacin; cualquier factor que interfiera (edad, hbitos txicos, drogas, enfermedades renales, hepticas, etc.) puede retardar el metabolismo y aumentar la vida media.

106

Efectos en rganos y sistemas


En el aparato respiratorio producen depresin respiratoria dosis-dependiente, asociada a la respuesta a la hipoxia que es deprimida en condiciones de hipercapnia, ejemplo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En el aparato cardiovascular las manifestaciones producidas son ligeras, mantienen la hemodinamia estable, aunque existe una disminucin de las resistencias vasculares perifricas por descenso de la tensin arterial de leve a moderado, pero puede potencializarse si lo asociamos a morfnicos por reducir la contractilidad miocrdica, cada del gasto cardaco y frecuencia cardaca. En el SNC provocan a dosis-dependiente, alteracin del estado de conciencia, amnesia, reducen el flujo sanguneo cerebral, el consumo de oxgeno cerebral, el metabolismo y las presiones intracraneal y ocular. Las benzodiazepinas se usan en el preoperatorio para premedicacin, en induccin anestsica a dosis altas asociadas o no a morfnicos prolongando el efecto sedante posoperatorio; como agente de mantenimiento su uso es cuestionado por prolongar la recuperacin. No son frmacos de eleccin para ciruga ambulatoria y s ampliamente usados en pacientes sometidos a ventilacin mecnica prolongada en las unidades de cuidados intensivos.

Flumazenil
Derivado imidazlico de las benzodiazepinas, sintetizado en 1979. Es un antagonista competitivo en el receptor benzodiazepnico, o sea, no desplaza al agonista sino que ocupa el sitio en el receptor cuando el agonista se disocia de este lugar. El flumazenil posee una vida media corta y un aclaramiento plasmtico elevado, lo que su duracin en la accin farmacolgica es breve, antagonista en el SNC los efectos benzodiazepnicos a dosis-dependiente. La dosificacin empleada en la prctica anestsica es de 0,2 mg inicial, repitiendo cada 1 min; segn respuesta dosis de 0,1 mg, con dosis mxima de 2 mg; si se administra a perfusin continua la dosis ser de 0,1-0,5 mg/h. Deber tenerse en cuenta la reversin del bloqueo neuromuscular antes de la administracin por la rapidez de su accin.

Ketamina o ketalar
El clorhidrato de ketamina introducido en la prctica clnica en la dcada del 60, es un agente anestsico disociativo derivado de la fenciclidina, la presencia en la molcula de dos ismeros: S positivo y R negativo hacen que la mezcla racmica de ambos sea de uso clnico. El peso molecular es de 274, es soluble en agua y su liposolubilidad alta hace posible un rpido paso a travs de la barrera hematoenceflica.

107

Farmacocintica
El comportamiento farmacocintico es de un modelo bicompartimental. Por su alta liposolubilidad al minuto de la administracin intravenosa y a los 5 min en intramuscular se observan las concentraciones plasmticas e inicio de la accin; la distribucin es rpida y el aclaramiento depende del flujo sanguino-heptico donde se metaboliza utilizando dos vas: 1. Demetilacin por enzimas dependientes del sistema citocromo P450, dando lugar a los metabolitos activos norketamina y dihidronorketamina. 2. Hidroxilacin de la ciclohexamina, dando lugar a metabolitos 3,4,5,6, La norketamina es el ms activo y su potencia analgsica es 30 % la de la ketamina. La vida media de eliminacin es de 2-3 h.

Efectos en rganos y sistemas


En el aparato respiratorio discreta disminucin de la frecuencia respiratoria, conserva la respuesta al CO2, la apnea aparece cuando se asocia a benzodiazepinas u opiceos o al realizar administracin intravenosa rpida. Los reflejos protectores de la va area superior permanecen conservados, es broncodilatador. En el aparato cardiovascular estimulan la actividad simptica con aumento de la presin arterial, frecuencia, gasto cardaco, presin arterial pulmonar y volumen de oxgeno al miocardio, resistencias vasculares sistmicas; si existiera deterioro del sistema simptico el efecto depresor miocrdico es significativo, por la no estimulacin del SNC. En pacientes con cardiopatas congnitas no modifica significativamente el shunt, por lo que es aplicable en nio cardipata. Es contraindicado en la hipertensin arterial. En el SNC es el resultado de una disociacin funcional y electrofisiolgica del tlamo y el sistema lmbico de la funcin neocortical, provoca anestesia disociativa caracterizada por estado catalptico. Vasodilatador cerebral, aumenta el flujo sanguneo cerebral, el consumo de oxgeno cerebral, la presin intracraneana y la ocular, lo que contraindica relativamente su uso en pacientes neuroquirrgicos y oftalmolgicos. La ketamina provoca reacciones psicomimticas con agitacin al despertar, delirio, alucinaciones y sueos vvidos. Estos efectos indeseables son frecuentes en el nio. No produce relajacin muscular. Atraviesa la barrera placentaria sin deprimir al feto. Es un agente anestsico con alto margen teraputico e indicacin perioperatoria. En la premedicacin las dosis son dependientes de la va de administracin (dosis sedante), en el intraoperatorio se recomienda asociado a benzodiazepina, opiceos, halogenados, y combinado en anestesia regional. En el posoperatorio puede usarse en analgesia para procederes menores. Las dosis recomendadas son: Va intravenosa 1-2 mg/kg de peso Va intramuscular . 5-10 mg/kg de peso

108

Propofol o diprivano
Frmaco que pertenece al grupo de los alquifenoles, es el 2-6 diisopropilfenol. Es una solucin acuosa de aceite de soya al 10 % ms glicerol al 2,25 % ms fosftido de huevo purificado al 1,2 %. Se introduce en la prctica clnica en 1977 por Kay, es un agente hipntico con accin analgsica dbil. En su mecanismo de accin se plantea la estimulacin activa y directa sobre el receptor GABA potencializando la accin.

Farmacocintica
El propofol es liposoluble de corta y rpida accin por un tiempo de vida media, de distribucin corta (2,5 min) y una depuracin corta (59,6 mL/kg/min), el aclaramiento desde el plasma excede el flujo heptico y es rpido. Es insoluble en agua, por lo que debe diluirse en leche de soya. Su pH es de 7-8,5, y su peso molecular es bajo, 178; su unin a las protenas plasmticas es alta, en 97 %.

Efectos en rganos y sistemas


En el aparato respiratorio es depresor respiratorio y de la actividad larngea, lo cual facilita la intubacin endotraqueal. En el aparato cardiovascular provoca depresin debido a su efecto vasodilatador arterial, y moderado efecto inotropo negativo, disminuyendo la presin arterial, el gasto cardaco, las resistencias vasculares sistmicas con poca repercusin en la frecuencia cardaca, el flujo coronario y el oxgeno miocrdico. La sensibilidad de los barorreceptores no es alterada con la droga, lo que se le atribuye un aumento del tono vagal. En el SNC reduce la perfusin cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneana y la ocular. Disminuye la incidencia de vmitos y nuseas al interactuar con los receptores dopaminrgicos. No altera la motilidad intestinal y no se le atribuye toxicidad heptica ni renal. La administracin intravenosa debe realizarse en venas de alto flujo por el dolor que provoca; una mezcla del agente con anestsicos locales es ideal para evitarlo. Es un dbil liberador de histamina. Las dosis recomendadas son (debe inyectarse entre 30-60 s i.v.): Nios . 3-6 mg/kg de peso Adultos .. 2,5-3 mg/kg de peso

Opiceos
Introducido en la prctica del alivio del dolor desde hace miles de aos, aislado en 1816 por el farmacutico alemn Sestuener quien lo llam al principio soporfico, asignndole el nombre de morfina posteriormente.

109

En la dcada del 50, con el advenimiento de la ciruga cardaca se desarrolla la anestesia opioide y ms tarde se describieron dosis y tcnicas para un uso ms efectivo. La bsqueda de analgsicos opioides que no tuvieran dependencia condujo a la identificacin de mltiples tipos de receptores opioides, de esta forma un frmaco poda ser agonista potente, agonista parcial o antagonista competitivo en uno o ms de los tipos de receptores y mediar una actividad fisiolgica, dando lugar a la variabilidad de efectos colaterales. Los alcaloides del opio son analgsicos potentes que actan sobre los receptores especficos o receptores opioides distribuidos en el SNC y sistema nervioso perifrico (SNP) alterando la sensibilidad dolorosa a nivel de las fibras aferentes y eferentes. Los opioides producen analgesia sin prdida del tacto, propiocepcin o conciencia. Segn su estructura qumica se dividen en: fenantrenos y benzilisoquinolinas; los primeros fenantrenos presentes en el opio son la morfina, tebana y codena, y los segundos sin actividad opioide, las benzilisoquinolinas: la noscapina y la papaverina. Los opioides se clasifican en: Morfina Codena Tebana Papaverina Herona Dihidromorfona Morfona Derivados de la tebana (buprenorfina) Serie de morfina Serie de difenilpropilamina. Serie de la benzomorfina. Serie de fenilpiperidina

Naturales

Semisintticos

Sintticos

Mecanismo de accin
Los opioides son compuestos tridimensionales que presentan dos ismeros pticos, siendo el levgiro el de la actividad analgsica; existe ntima relacin entre la estructura esterospecfica y la actividad analgsica. El opioide de referencia es la morfina con una estructura pentacclica rgida en forma de T, nitrgeno bsico terciario, carbono cuaternario, grupo hidroxilo fenlico, grupo cetnico, anillo aromtico y la estructura fenilpiperidnica. Los opioides agonistas actan sobre receptores estereospecficos a nivel pre y posinpticos del SNC, corteza cerebral, corteza lmbica, hipotlamo, tlamo medial, cerebro medio, reas extrapiramidales, y neuronas simpticas preganglionares.

110

Producen una estimulacin de los receptores estereospecficos cerca o en los canales de sodio de las membranas de clulas excitables que ocasionan depresin de la conductancia activa de sodio e impiden el aumento de la conductancia de las membranas al potasio y bloquean la apertura de los canales de calcio sensibles al voltaje, hiperpolarizan la membrana, al impedir la despolarizacin, lo que interfiere la neurotrasmisin. Otros neurotrasmisores estn involucrados, las vas serotoninrgicas modularan la analgesia mediada por los opioides y efectos de los receptores GABA. A nivel presinptico interfieren la accin de los neurotrasmisores: acetilcolina, dopamina, norepinefrina, sustancia P, ATP glutamato y pptido, relacionados con el gen de calcitonina. Los receptores opioides son de diferentes tipos y producen una respuesta determinada tras la estimulacin por parte de los agonistas-tipo de receptor.

Farmacocintica
Los opioides se absorben por va oral a travs del tracto gastrointestinal, se inactivan por conjugacin en el hgado dando lugar a metabolitos activos, la eliminacin es renal con el 90 % sin metabolizar. Los factores que influyen en el acceso a los receptores son: el pH, PK, la liposolubilidad y la temperatura.

Efectos en rganos y sistemas


En el SNC disminuyen el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal, en EEG aparecen cambios en las ondas deltas, provocan fenmenos neuroexcitadores por cambios en las concentraciones de las catecolaminas en vas dopaminrgicas, en la cavidad ocular contraen el iris y la pupila. En el aparato respiratorio por estmulo de receptores my y sigma deprimen la respiracin dosis-dependiente, disminuyen la respuesta a la hipoventilacin y a la hipoxia, aumentan la presin arterial y la alveolar de CO2 rechazando a la derecha la curva de la ventilacin minuto, eliminan o atenan la estimulacin de los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo. En las vas respiratorias provocan una disminucin del movimiento ciliar, disminuyen la frecuencia respiratoria con aumento del volumen corriente compensatorio, y de las resistencias de las vas areas. En el aparato cardiovascular los efectos se presentan al administrar dosis elevadas y fundamentalmente con los opioides histaminoliberadores, producen bradicardia sinusal por estimulacin parasimptica central, no lesin del inotropismo cardaco, en valvulopata artica aumentan el volumen sistlico, el gasto cardaco, reducen las resistencias vasculares sistmicas. Los opiceos que estimulan los receptores my provocan disminucin de la frecuencia cardaca. Los efectos sobre el sistema gastrointestinal son debidos a que alteran la actividad del esfnter esofgico, retrasan el vaciado gstrico por mecanismos centrales (del nervio vago) y perifricos (receptores opiceos del plexo mesentrico y terminaciones colinrgicas). La

111

frecuencia de aparicin de nuseas y vmitos por estimular la zona del rea quimiorreceptora del rea postrema de la mdula, aumenta la presin del esfnter de Oddi a dosis-dependiente por mecanismos opiceos excepto la meperidina que tiene efecto dual no mediado por receptores. En el hgado no provocan dao heptico solo la morfina que se le plantean cambios en la presin del esfnter y preferencia a producir clico biliar. Adems provoca una accin antidiurtica por liberacin de la hormona antidiurtica (ADH); los agonistas kappa producen diuresis de agua libre por inhibir la ADH. Modifican la respuesta endocrina y metablica al estrs, inhiben la liberacin de endorfinas, factores de liberacin hipotalmicos con la consecuente eliminacin de las hormonas luteinizante, foliculostimulante, adrenocorticotropa, testosterona y cortisol, tambin producen aumento de la hormona de crecimiento. Los opiceos atraviesan la barrera placentaria con depresin fetal. Las dosis elevadas de opiceos, especialmente fentanilo, causan rigidez muscular, con frecuencia glotis rgida y cerrada y obstruccin de la va area. Las reacciones alrgicas tipo rash cutneos, urticaria y anafilcticas son producidas en dependencia de la histaminoliberacin.

Frmacos
Morfina Fentanilo Alfentanilo Sufentanilo Remifentanilo

Agonistas opioides

Morfina: Es un opiceo agonista que se absorbe bien, pero tiene baja biodisponibilidad debido al primer paso heptico, produce los efectos mencionados: analgesia, euforia, disminucin de la capacidad de concentracin, y sedacin; atraviesa con dificultad la barrera hematoenceflica por su poca liposolubilidad, alto grado de ionizacin, pH, fijacin a protenas y rpida conjugacin con el cido glucurnico. El metabolismo es heptico dando dos metabolitos 3 y 6 glucurnido. La dosis recomendada: 0,1-1 mg/kg de peso. Fentanilo: Derivado sinttico de las fenilpiperidinas, de 25-75 veces ms potente que la morfina, de corta duracin, hidrosoluble, por lo que atraviesa la barrera hematoenceflica rpidamente distribuyndose en msculos y tejido pulmonar donde se inactiva el 75 %. El metabolismo es hidroxilacin e hidrlisis. Las dosis recomendadas son:
De 1-2 g/kg (i. v.) .................... Analgsico dbil De 2-10 g/kg (i. v.) .................. Analgsico, atena las respuestas previas a la intubacin De 50-150 g/kg (i. v.) ............. Potente analgsico

112

Se puede administrar por vas oral y transdermal: oral, preparado de citrato que contiene de 5-20 g/kg y transdermal proporcionan de 75-100 g/kg. Sufentanilo: Derivado tienlico del fentanilo, es un potente analgsico de 10-15 veces ms potente que el fentanilo, se equilibra rpidamente entre la sangre y el cerebro y muestra relaciones claras entre las concentraciones plasmticas y el efecto. Su mayor grado de ionizacin en un pH fisiolgico y la afinidad con las protenas plasmticas hacen que su volumen de distribucin sea menor y la eliminacin ms corta que el fentanilo. Los efectos en rganos y sistemas son similares a los del fentanilo aunque causa menor agotamiento respiratorio y alcanza mayor estabilidad hemodinamica. En la prctica clnica el sufentanilo se usa como componente de la anestesia general equilibrada, siendo reportadas sus dosis altas entre 10-30 g/kg (i. v.). Alfentanilo: Derivado tetrazlico del fentanilo, es un analgsico de 4-10 veces menos potente que este; sintetizado dos aos despus que el sufentanilo e introducido en la prctica clnica en la decada del 80. El alfentanilo difiere del fentanilo por su farmacocintica y por la velocidad con la que se equilibra la concentracin entre el plasma y el cerebro. Es un agonista de los receptores opioides my, se presenta como base dbil, el 90 % del frmaco se encuentra en forma no ionizada en un pH 7,4. Posee una moderada solubilidad en lpidos, lo que le permite el paso rpido por la barrera hematoenceflica e inicio de accin rpido. El volumen de distribucin es bastante menor que el del fentanilo, la eliminacin depende del flujo sanguneo heptico por lo que ante la enfermedad heptica o renal se prolonga la eliminacin del frmaco. En nios entre 5-8 aos de edad la vida media de eliminacin del alfentanilo es corta. Las dosis recomendadas son: Premedicacin .. Combinada con sedantes e hipnticos 10-50 g/kg (i. v.) Induccin . 10-50 g/kg (i. v.) Altas dosis 100-150 g/kg (i. v.). Mayor uso en infusin continua por hora

Remifentanilo: Es una nueva 4-anilidopiperidina con una cadena lateral metil ster, descrita por primera vez en 1991 y desarrollada para cubrir las necesidades de un opioide de accin ultracorta. La cadena lateral ster es susceptible al metabolismo de las esterasas sanguneas y tisulares, degradndose a un compuesto menos activo, por tal razn su accin ultracorta es debida al metabolismo y no a la redistribucin, su volumen de distribucin es pequeo y su vida media de eliminacin es corta. Es un analgsico potente y agonista opioide my, los efectos en rganos y sistemas son dosis-dependiente. Las dosis recomendadas son: por la accin ultracorta se recomienda el uso en infusin continua, ritmos entre 0,3-2 g/kg/min.

Opioides agonistas parciales y agonistas-antagonistas mixtos


Son compuestos sintticos o semisintticos cuya caracterstica se asocia a la morfina; se distinguen por la unin en mltiples receptores opioides y los efectos diferentes con relacin a si son agonista, agonista parcial o antagonista.

113

Tipos y acciones en receptores opioides (tabla 11.1) Tabla 11.1


Frmacos Nalbufina Butorfanol Buprenorfina Receptor my Agonista parcial Agonista parcial Agonista parcial Receptor kappa Agonista parcial Agonista parcial Antagonista

La farmacologa y usos clnicos revisados en la actualidad hacen posible la aplicacin como analgsicos en el posoperatorio, aunque se han usado para sedacin transoperatoria o como adjuntos en anestesia general y para antagonizar los efectos de los agonistas opioides completos en los receptores my. Las dosis recomendadas son: Nalbufina ............... 0,2 g/kg (i. v.) o adultos 10 mg cada 3 h Butorfanol ............. 1 mg (i. v.) a intervalos 10-15 min Buprenorfina ........ 0,3-0,4 mg (i. v.)

Antagonistas
Son inhibidores competitivos de los agonistas opioides, por lo que el perfil de sus efectos dependen del tipo y la dosis del agonista que se administre y adems del grado al que se desarroll la dependencia fsica al agonista opioide. El antagonista de mayor uso es la naloxona, antagonista puro de los receptores opioides my, kappa y sigma, revierten los efectos ocasionados por los opioides, incluyendo la analgesia, depresin respiratoria y sedacin; su uso debe titularse con cuidado para evitar el dolor sbito e intenso en el posoperatorio. Provoca sntomas de abstinencia en individuos con dependencia fsica. La naloxona tiene un inicio de accin muy rpido y por ello es fcil de titular, los efectos mximos se presentan en 1-2 min y la duracin depende de la dosis. Las dosis recomendadas son: Adultos .. 0,4-0,8 mg (i. v.) Nios . 0,01 mg/kg (i. v.) Infusin .. 3-10 g/h Los opioides clnicamente se emplean solos o combinados con agentes sedantes o anticolinrgicos para la premedicacin, con el objetivo de sedacin moderada, ansilisis, analgesia y conservar la estabilidad hemodinmica; entre los riesgos, provocan depresin respiratoria, aparicin de vmitos y nuseas. En la induccin los opioides se emplean para amortiguar o prevenir las reacciones hemodinmicas a la intubacin traqueal, los opioides de rpido inicio de accin como el fentanilo y sus derivados son de eleccin. En el

114

transoperatorio se administran como parte de la anestesia balanceada, en la neuroleptanestesia, o solos (dosis altas), para analgesia al estmulo quirrgico, titulndose las dosis para obtener el efecto deseado teniendo en cuenta las concentraciones plasmticas que reflejen las concentraciones cerebrales. Los opioides de eleccin son fentanilo y sus derivados como complementos para la anestesia general.

Bibliografa
AGUILERA, F. C. y S. ESLAVA: Anestesia endovenosa en anestesiologa, 3ra. ed., Ed. Celsus, 2000, pp. 127-165. ATKINSON, RUSHMAN, DAVIS: Intravenous anaesthetic agent, en Lees Synopsis of Anaesthesia, 1993, 9:157-186. BARASH, P. G.; B. F. CULLEN y R. K. STOELTING: Anestesia intravenosa con agentes no opioides, en Anestesia Clnica, 1993, 13:367-386. __________: Opioides, en Anestesia Clnica, 1993, 14:387-419. CASTILLO, J. y J. CASTAO: Barbitricos en farmacologa, en Anestesia, FEEA, 1995, 4:57-65. CARRASCO, M. S.; J. NEIRA y L. ORTEGA: Analgsicos opiceos, en Farmacologa en anestesiologa, FEEA, 1995, 8:125-141. NAVARRETE, S. V.: Anestesia intravenosa, en Anestesiologa Clnica, 2001, 7:119-150. PALADINO, M. y L. GMEZ: Cundo, cmo y por qu utilizamos los inductores endovenosos, en Temas de anestesia pediatrca, 1998, 8:107-124. SCHWIUN, P.: Understanding anesthesia receptors and neurotrasmitters, ASA Refresher Courses, 1997, pp. 1-6. STELLA, L.; A. CRESCENTIA and G. TORRI: Effect of naloxona on the loss of consciusness induced by i.v. anaesthetic agents in man, Br. J. Anaesth., 1984, 56, 369. WORD, M. and A. WORD: Drugs and anestesia, en Fharmacology for anesthesiologists, 2nd ed., 1990, 3: 55-72.

115

12
Relajantes musculares
DRA. IDORIS CORDERO ESCOBAR

Introduccin
El uso de relajantes musculares (RM) en el paciente peditrico ha sido un tema controvertido, las decisiones en cada uno son individuales. Teniendo en cuenta que los relajantes musculares son sustancias y/o frmacos que bloquean la unin neuromuscular al interferir con el mecanismo de origen a la contraccin muscular, en el nio existen particularidades que dependen de: las variaciones de la edad, el peso y/o la superficie corporal, la masa muscular, las intervenciones quirrgicas a realizar y el tiempo de duracin. Es importante considerar la inmadurez de los sistemas nervioso central, heptico y renal en edades tempranas de la vida, as como la del sistema enzimtico. Adems las caractersticas del receptor nicotnico y la unin neuromuscular (UNM) del neonato difiere de los adultos en su anatoma, bioqumica y fisiologa. Hay variacin en los canales inicos y tener en cuenta que los lactantes tienen la mitad de la cantidad de seudocolinesterasas que tienen los adultos. Los relajantes musculares para su estudio se clasifican de acuerdo con:

el mecanismo de accin: despolarizantes y no despolarizantes, el grupo farmacolgico: esteroideos o benzilisoquinolneos, el inicio de accin: ultracorta, corta, intermedia y prolongada, el tiempo de duracin: corta, intermedia y prolongada.

Relajantes no despolarizantes
Bromuro de pancuronio (pavuln)
El bromuro de pancuronio es un relajante muscular no despolarinzante, aislado de Malouetia bequaertiana Woodson por Quevauviller and Laine en 1960, de accin prolongada. Es el primer bloqueador neuromuscular del grupo esteroideo, utilizado en la prctica clnica.

116

El pancuronio fue sintetizado y catalogado como un bloqueador de tipo esteroideo en 1964 por Alauddin y Martin-Smith, farmacetico y qumico respectivamente. Su molcula posee un grupo metilo en posicin 2 N-piperidino de la molcula de esteroide (fig. 12.1).
O CH3 OCCH3 N+ N+ CH3 CH3 CH3

OCCH3 O

Fig. 12.1 Estructura del pancuronio.

Se ha sugerido que el fragmento similar a la acetilcolina del anillo cuaternario D, presente tanto en la molcula de pancuronio como de vecuronio, es intrnsecamente ajustable a los receptores nicotnicos del msculo esqueltico, y relativamente no ajustable a los receptores muscarnicos del corazn. Buckett descubri que era ms potente que la d-tubocurarina y que con relacin a ella tena menos efectos colaterales. Reconoci en el pancuronio sus exitosas cualidades clnicas. Es una molcula muy soluble en agua y poco en grasa. Compuesto polar ionizado que presenta pequea capacidad para atravesar membranas. Es relativamente menos lipoflico que el vecuronio. El pancuronio no se une de forma significativa a las protenas plasmticas. Su estructura esteroidea garantiza la ausencia de liberacin de histamina que caracteriza a los frmacos de este grupo.

Mecanismo de accin
Su mecanismo de accin es competitivo con la acetilcolina. Se une preferentemente a los receptores nicotnicos colinrgicos posinpticos, aunque tambin tiene afinidad por los presinpticos. Su potencia es 0,74 en relacin con el vecuronio y es similar al pipecuronio. Para que exista bloqueo clnico es necesario un bloqueo de 80 %.

Farmacocintica y farmacodinamia
Despus de una inyeccin intravenosa de la droga, su unin a las protenas plasmticas influirn en la cantidad de droga libre para trasladarse a otros sitios. Esta droga circula para los receptores y causa bloqueo neuromuscular o para otros receptores, que actan como drenadores de drogas, para lugares distantes del sitio de accin. Durante la recuperacin, la droga es alejada del receptor y retorna al plasma, ahora estas fuentes drenadoras de drogas ayudarn al mantenimiento del nivel plasmtico, disminuyendo su velocidad de eliminacin.

117

La absorcin y la eliminacin del pancuronio responden a una cintica exponencial de primer orden, es decir, una fraccin constante de una droga que se elimina por unidad de tiempo. El volumen de distribucin de los relajantes musculares oscila entre 178 y 290 mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguneo. Si el volumen de distribucin se reduce, la potencia del relajante aumenta. El aclaramiento plasmtico es de 1,5 0,4 mL/kg/min. Por su parte el volumen de distribucin es la relacin existente entre la cantidad total de la droga en el cuerpo y su concentracin en el plasma. La velocidad de desaparicin de los relajantes musculares de la sangre se caracteriza por una fase inicial rpida seguida de otra fase ms lenta. La principal causa de esta desaparicin lenta final se debe a la excrecin. El pancuronio se metaboliza de forma parecida al vecuronio. Su metabolismo est dado por los derivados de sus steres. Alrededor de 15-40 % sufren desacetilacin en las posiciones 3 y 17. El principal metabolito del pancuronio es el derivado 3 OH. En ratas, alrededor del 15 % de la dosis aparece en la orina y el 40 % en la bilis sin modificar. Estos congneres 3 OH poseen actividad farmacolgica mientras que los 17 OH no conservan ninguna actividad. Los derivados OH representan apenas del 5-10 % de la droga madre y son ms importantes en cantidad y en potencia. Estos metabolitos se estudiaron individualmente en pacientes anestesiados. En el pancuronio, el rin es la va principal de eliminacin. Despus de la administracin de 0,15 mg/kg el 70 % es recuperado en la orina en las primeras 24 h, y un tercio bajo la forma de metabolitos. Se eliminan generalmente por el hgado y el rin, su metabolismo y excrecin del compartimento sanguneo central son indispensables para su recuperacin. Las curvas de decrecimiento plasmtico de estas drogas pueden ser expresadas matemticamente por un modelo farmacolgico compartimentado con una funcin biexponencial. La absorcin, la distribucin, el metabolismo, la excrecin y el mecanismo de accin de estas drogas dependen fundamentalmente de la dosis, del frmaco en cuestin y sobre todo de las condiciones clnicas de los pacientes, ya que ello influye considerablemente en el tiempo de duracin total del bloqueo. El desarrollo de tcnicas analticas para medir las concentraciones de los relajantes musculares es de gran importancia. Las concentraciones plasmticas del pancuronio, vecuronio, atracurio, neostigmina y edrofonio pueden medirse mediante espectrometra de masa, cromatografa gaseosa, radioinmunoanlisis o fluorometra. La caracterstica fundamental del pancuronio es su alta potencia, de 5-7 veces ms potente que la d-tubocurarina. Su DE95 es de 0,05-0,06 mg/kg y la dosis de intubacin de 0,1 mg/kg. Su inicio de accin es de 4-5 min y su duracin oscila entre 45 y 50 min con ndice de recuperacin (IR) de 25-30 min. Tiene la particularidad de inhibir las colinesterasas plasmticas. En dependencia de la dosis se incrementa el gasto cardaco, la tensin arterial y la frecuencia cardaca. Tiene accin moderadamente vagoltica. Produce bloqueo vagal selectivo de receptores muscarnicos. Libera noradrenalina en las terminaciones adrenrgicas y eleva el nivel plasmtico de catecolaminas. Inhibe la recaptacin de noradrenalina y tiene

118

efectos directos sobre la contractilidad miocrdica. Al igual que todos los bloqueadores neuromusculares esteroideos libera escasamente histamina. Los anestsicos voltiles, aumentan el bloqueo neuromuscular del pancuronio. De ellos el que ms lo prolonga es el enfluorano. La respuesta del vecuronio es individual. Su inicio de accin oscila entre 90 y 180 s, con dosis de intubacin de 0,1 mg/kg. En las hepatopatas se constata un aumento de la vida media de esta droga, porque disminuye el aclaramiento plasmtico y aumenta el volumen de distribucin. Tiene ligeros efectos hemodinmicos, por ser un frmaco simpaticomimtico. Adems posee escaso poder de acumulacin y no libera histamina. El empleo de una pequea dosis como por ejemplo, la succinilcolina, se define como precurarizacin, til para disminuir las fasciculaciones y mialgias. La dosis de precurarizacin vara de acuerdo con el agente anestsico utilizado. Esta dosis subparalizante puede causar malestar al enfermo, con signos subjetivos de parlisis en un paciente despierto. Se calcula del 10-20 % de la dosis total para lograr una DE95 adecuada. El tiempo de precurarizacin antes de la administracin de succinilcolina, oscila entre 3 y 5 min.

Bromuro de vecuronio (norcurn)


El bromuro de vecuronio es un bloqueador no despolarizante de estructura esteroidea, con un radical similar a la acetilcolina incorporado en el anillo D de su molcula, y solo uno de los amonios en forma cuaternaria (fig. 12.2).
O OCCH3 N+ CH3

CH3 N
+

CH3

OCCH3 O

Fig. 12.2 Estructura del vecuronio.

Como puede observarse en la frmula, deriva del pancuronio por supresin del grupo metilo en posicin 2 N-piperidino de la molcula de esteroide. Su estructura esteroidea garantiza la ausencia de liberacin de histamina que caracteriza a los frmacos de este grupo. La presencia de solo un nitrgeno cuaternario y otro terciario, deja en claro que no es imprescindible la presencia de dos nitrgenos cuaternarios para obtener relajacin muscular, pero s la presencia del segundo nitrgeno es esencial para su actividad relajante. La distancia internitrgeno de 18 , probablemente limita al mximo su efecto bloqueador ganglionar, que est favorecido por distancias de 8 . La supresin del grupo metilo del pancuronio hace aumentar levemente la potencia del vecuronio.

119

Se ha sugerido que el fragmento similar a la acetilcolina del anillo cuaternario D, presente tanto en la molcula de pancuronio como de vecuronio, es intrnsecamente ajustable a los receptores nicotnicos del msculo esqueltico, y relativamente no ajustable a los receptores muscarnicos del corazn. La supresin del grupo metilo del pancuronio hace aumentar levemente la potencia del vecuronio. Sin embargo, la eliminacin de los dos grupos acetoxi del vecuronio disminuye notablemente su potencia. El vecuronio es un relajante muscular que tiene como caracterstica ser hidroflico, aunque es relativamente ms lipoflico que el pancuronio, debido a que se trata de un compuesto monocuaternario. Esta diferencia hace que el vecuronio tenga un perfil farmacocintico y farmacodinmico muy distinto, a causa de una mayor penetracin a las estructuras lipdicas, lo que altera su va de eliminacin. Estas caractersticas contribuyen a aumentar la selectividad del relajante sobre la placa motora, a acortar su tiempo de accin, a no tener efecto vagoltico y a tener una relativa ausencia de efecto acumulativo. Una pequea desventaja de esta mayor lipofilicidad, es que no se disuelve en agua tan fcilmente como el pancuronio, aunque la solubilidad aumenta al disminuir el pH. Se presenta en forma de un producto liofilizado, tamponado con disodio fosfato, que es estable y fcilmente reconstituible en agua para su administracin intravenosa; en forma de mpulas de 4 mg y frascos de 10 mg. Al disolverse en el solvente suministrado, se obtiene una solucin isotnica a pH 4, estable a 25 C, que puede ser usado hasta 24 h, sola o asociada a soluciones salinas, glucosadas o Ringer-lactato. Segn Bowman, los relajantes musculares esteroidales de baja potencia, tienen un inicio de accin ms rpido, lo que ha sido comprobado con la sntesis del rocuronio.

Mecanismo de accin
El mecanismo de accin es competitivo con la acetilcolina. Se une preferentemente a los receptores nicotnicos posinpticos de la placa motora, aunque tambin se une a los receptores colinrgicos presinpticos, pero con una afinidad menor que la d-tubocurarina y el atracurio. No produce bloqueo del canal inico. Su potencia es de 1-1,74 en relacin con el pancuronio y es similar al pipecuronio. Las curvas de decrecimiento plasmtico de esta droga pueden ser expresadas matemticamente por un modelo farmacolgico compartimentado con una funcin biexponencial. Estas curvas plasmticas tienen dos fases: una rpida o alfa y una de disminucin ms gradual de eliminacin o beta, en virtud del metabolismo y excrecin de la droga.

Farmacocintica y farmacodinamia
El tiempo de inicio de accin oscila entre 90 y 180 s, con dosis de intubacin de 0,1 mg/kg y depende entre otras variables del agente inductor utilizado, por ejemplo, se ha demostrado que el tiempo de inicio de accin es ms corto con etomidato que con pentotal y propofol. Los

120

resultados probablemente estn relacionados con la mayor perfusin muscular, asociada a una mayor presin arterial. La vida media de distribucin vara entre 3 y 5 min. La vida media de eliminacin vara entre 60 y 120 min segn los estudios. El aclaramiento plasmtico vara entre 3 y 5 m/kg/min, siendo ms rpido que el de otros relajantes, con la excepcin del atracurio. Aunque el vecuronio y el pancuronio tienen similar potencia e inicio de accin, el ms rpido aclaramiento y la ms corta vida media de eliminacin del vecuronio, son la base cintica de la ms corta duracin de su bloqueo neuromuscular. El volumen aparente de distribucin vara entre 250 y 350 mL kg-1. La unin a las protenas plasmticas es del orden del 25 %. Los diferentes agentes anestsicos, la edad, el uso concomitante de otros relajantes y el estado cido-bsico, son algunas de las situaciones que modifican la farmacocintica del vecuronio. Los anestsicos voltiles aumentan el bloqueo neuromuscular del vecuronio. De ellos el que ms lo prolonga es el enfluorano. Algunos agentes inhalatorios tambin modifican el tiempo de inicio: el enfluorano en concentraciones de 2,2 concentracin alveolar mnima (CAM) aumenta el tiempo de inicio en un 50 %, probablemente por una disminucin del flujo sanguneo secundario al efecto del enfluorano sobre el dbito cardaco; el desfluorano en cambio hace ms rpido el tiempo de inicio. El vecuronio es metabolizado principalmente en el hgado, sufriendo hidrlisis por desacetilacin, originando tres diferentes desacetil metabolitos: el 3 des, el 17 des y el 3,17 desacetil vecuronio. El 3 desacetil metabolito tiene el 80 % de la potencia del compuesto original, mientras que los otros dos metabolitos tienen una potencia 60 veces inferior a la del vecuronio. El 3 desacetil vecuronio es un potente bloqueador neuromuscular, y puede ser responsable de episodios de parlisis prolongada despus de administraciones prolongadas del relajante en unidades de tratamiento intensivo. Este bloqueo muscular prolongado tambin est asociado a acidosis metablica, hipermagnesemia y al sexo femenino. Se eliminan generalmente por el hgado y el rin, su metabolismo y excrecin del compartimento sanguneo central son indispensables para su recuperacin.

Besilato de atracurio (tracrium)


Es un relajante muscular no despolarizante, de accin intermedia que corresponde al grupo benzilisoquinolnio. Tiene un inicio de accin catalogado de intermedio al igual que su tiempo de duracin total.

Mecanismo de accin
Compite por los receptores colinrgicos en la placa neuromuscular. La duracin del bloqueo neuromuscular es de una tercera parte de la del pancuronio a dosis equipotentes. Bolos mayores de 0,5 mg/kg pueden ser histaminrgicos y provocar taquicardia, hipotensin arterial y rash cutneo.

121

Un centro isomrico se forma cuando un tomo de carbono o nitrgeno cuaternario est unido a otros cuatro tomos. Aunque la estructura del atracurio permite la posibilidad de 16 estereoismeros, en la prctica el nmero de ismeros se reduce a 10, debido a la simetra interna de la droga, ocho de los cuales son enantimeros. El atracurio es una mezcla racmica de 10 estereoismeros: 3 cis-cis, 4 cis-trans y 3 trans-trans. De estos se han ensayado seis como bloqueadores neuromusculares, pues los otros cuatro son de sntesis muy difcil. A este frmaco se le han sealado dos grandes desventajas:

Leve liberacin de histamina en dosis 2-3 DE95, lo que limita su administracin rpida en bolo y su uso en dosis mayores. Produccin de concentraciones potencialmente peligrosas del metabolito laudanosino, que limitara tericamente su uso en infusin durante perodos largos, como se hace habitualmente en las unidades de cuidados intensivos.

Farmacocintica y farmacodinamia
Su inicio de accin en menos de 3 min, con efecto mximo a los 3-5 min y duracin de accin de 20-35 min. Los ismeros con vidas medias muy cortas contribuyen con el bloqueo neuromuscular pero producen una mayor carga de metabolitos. Los ismeros con vidas medias ms largas le quitan al atracurio una de sus caractersticas ms atractivas, que es su duracin intermedia. Los seis ismeros del atracurio varan su tiempo de inicio y su duracin de accin en forma inversamente proporcional a la potencia del bloqueo. Se ha seleccionado finalmente un ismero, el 1R cis-1R cis, el nico de los seis que no libera histamina y que constituye normalmente el 15 % de la mezcla racmica de atracurio, obtenindose una droga ms predecible desde el punto de vista farmacodinmico. Se presenta en forma de solucin acuosa en ampollas de 2,5 mL/25 mg, en una solucin estril de 10 mg/mL. Tambin se presenta en frasco de 30 mL con 150 mg, en una solucin estril de 5 mg/mL. El producto no contiene preservativos antimicrobianos. Es menos potente que el cisatracurio. Experimentalmente se ha demostrado que el efecto liberador de histamina no ocurre hasta que no se administren dosis que rebasen la dosis 8 DE95, no utilizadas en la prctica clnica. El atracurio es metabolizado por dos vas. Este frmaco sufre eliminacin de Hofman, proceso puramente qumico en el que se pierden las cargas positivas por fragmentacin molecular hacia laudanosina (amina terciaria) y un acrilato monocuaternario. En condiciones qumicas adecuadas estos productos metablicos pueden utilizarse para sintetizar el producto original. No tienen actividad neuromuscular ni cardiovascular de importancia clnica. El proceso de eliminacin de Hofman no es biolgico, por lo que no necesita de ninguna funcin heptica, renal ni enzimtica. La otra va de eliminacin es la esterhidrlisis que puede ser una va ms importante de lo que se pensaba inicialmente. Se ha sealado recientemente, que importantes cantidades de

122

atracurio pueden eliminarse por diferentes vas. La laudanosina ha recibido enorme atencin por su toxicidad y es metabolizada en el hgado. Por los riones se eliminan del 43-67 % de estos frmacos, de forma inalterada por la orina en 24 h. La absorcin, la distribucin, el metabolismo, la excrecin y el mecanismo de accin de esta droga dependen fundamentalmente de la dosis, del frmaco en cuestin y sobre todo de las condiciones clnicas de nuestros pacientes, ya que ello influye de manera considerable en el tiempo de duracin total del bloqueo. Prcticamente esta droga no tiene efectos hemodinmicos. Tiene escaso poder de acumulacin y no libera histamina. El atracurio es un frmaco potente, cuyo inicio de accin oscila entre 90 y 150 s. Su dosis de intubacin es de 0,5 mg/kg. Su vida media es de 29-44 min. El ndice de recuperacin es de alrededor de 11,8 min. Su TDT es ms o menos de 45 min. Tiene una eliminacin por la denominada va de Hofman y una esterhidrlisis y eliminacin heptica y renal. La hipotermia y la acidosis respiratoria disminuyen el metabolismo de la molcula del atracurio. La laudanosina es un metabolito liposoluble del atracurio que en concentraciones elevadas (a diferencia de lo que ocurre con su uso clnico) puede causar estimulacin del sistema nervioso central. La laudanosina se elimina por la orina; su concentracin en sangre puede llegar a niveles convulsivantes (5,1 g/mL) con infusiones prolongadas. La enfermedad heptica y renal no alteran la vida media de eliminacin del atracurio, lo que recalca el hecho de que el metabolismo de este frmaco se lleva a cabo independientemente del rin e hgado. El bloqueo neuromuscular por atracurio puede ser potenciado por anestsicos inhalados voltiles, aminoglucsidos, antibiticos, anestsicos locales, diurticos de asa, magnesio, litio, drogas bloqueadoras ganglionares, hipotermia, hipopotasemia, acidosis respiratoria y por la previa administracin de succinilcolina. La reversin del bloqueo por atracurio puede antagonizarse por teofilina, difenilhidantona, lesiones extensas por quemaduras y paresias. La reversin del bloqueo neuromuscular puede inducirse con la administracin de anticolinestersicos como la neostigmina, piridostigmina y edrofonio, previa administracin de atropina o glicopirrolato. Al atracurio se le han sealado efectos colaterales como son: desde el punto de vista cardiovascular: hipotensin arterial, vasodilatacin, taquicardia o bradicardia sinusal. A nivel del sistema respiratorio: hipoventilacin, apnea, broncospasmo, laringospasmo, disnea y desde el punto de vista dermatolgico: rash y urticaria

Bromuro de rocuronio (esmern)


El bromuro de rocuronio (esmern), es un relajante neuromuscular no despolarizante, aminosteroideo, presentado en 1988 y cuya caracterstica fundamental se corresponde con un corto tiempo de inicio de accin y una duracin de su efecto catalogada como intermedia sin las propiedades adversas observadas para la succinilcolina. Es el ORG 9426, desacetxido de vecuronio. Esta modificacin de la molcula lo hace ms lipfilo. Posee baja potencia, de 6-7 veces menor que el vecuronio. Se ha descrito que es el menos potente de los relajantes musculares, con la excepcin de la d-tubocurarina.

123

Es un derivado del vecuronio, el 2-morfolino, 3-desacetil, 16-N-allyl-pirrolidino (C32 H53 Br N2 O4) del cual difiere en cuatro posiciones del ncleo esteroideo. Posee un grupo 2b -morfolino, un grupo 3a -hidroxi y una funcin 16-pirrolidino unida a un grupo 16-N-alilo. Como se puede observar en la frmula original del vecuronio se reemplaz el grupo metilo, unido al nitrgeno cuaternario, por un grupo alilo. No posee fragmentos tipo acetilcolina a nivel del anillo Acomo sucede con su predecesor, lo cual parece ser el responsable de la disminucin de la potencia de la droga. El reemplazo del grupo acetato por un grupo hidroxilo le da estabilidad a la solucin y hace posible la presentacin del rocuronio como solucin estable sin preservos. El rocuronio (fig. 12.3) es el primero en ingresar al nuevo arsenal farmacolgico del anestesilogo, de una serie de compuestos de similar estructura qumica, que tienen un tiempo de inicio corto o incluso ms corto y que se estn ensayando y siguen el mismo principio descrito por Bowman para los anlogos del pancuronio y del vecuronio.
O OCCH3 CH3 O N HO CH3 CH2 CH CH2

N+

Fig. 12.3 Estructura del rocuronio.

El anlisis combinado de los datos obtenidos en estudios separados, de varios compuestos cuya nica diferencia es el radical en la posicin 17 del ncleo androstano, sugiere que las diferencias en el curso de accin entre estos compuestos estn relacionadas con la biodisponibilidad. Esta, a su vez, est determinada por las caractersticas fsico-qumicas de estas drogas, como el grado de liposolubilidad y de unin a protenas. En los ltimos aos las caractersticas generales que se han pretendido lograr con estas drogas han sido producir compuestos con rpido inicio de accin y corta duracin, por lo que se han hecho varias modificaciones qumicas a la molcula de vecuronio, la cual lleva, luego de aos de estudio a la del bromuro de rocuronio, que difiere estructuralmente del vecuronio en cuatro posiciones. Se obtiene as una droga con una disminucin real del tiempo de accin, incluso sin dosis de cebado, pero con una duracin similar al vecuronio. Se ha descrito en la literatura que los compuestos de baja potencia tienen un rpido inicio de accin. Se presenta en mpulas de 5 mL con 50 mg y de 10 mL con 100 mg (10 mg/mL). Su vehculo es agua estril y puede ser mezclado con diferentes soluciones como soluciones glucosadas, solucin salina al 0,9 %, Ringer-lactato y agua estril. Como no posee sustancias preservantes puede utilizarse al ser abierta el mpula.

124

Mecanismo de accin
Produce a concentraciones clnicas adecuadas, parlisis muscular por su efecto competitivo con la acetilcolina. Igual que el vecuronio, el rocuronio es un bloqueador no despolarizante con un efecto especialmente posinptico y un alto grado de selectividad para los receptores de la placa neuromuscular. La parlisis muscular es producida por un antagonismo competitivo de los receptores colinrgicos nicotnicos. Su actividad relajante finaliza por disociacin gradual del receptor, desplazando el equilibrio agonista/antagonista en favor de la acetilcolina, segn el gradiente de concentracin. Su accin es fcilmente revertida por los anticolinestersicos. Como ocurre con otros relajantes musculares, produce agotamiento de la respuesta al tren de cuatro estmulos y a la estimulacin tetnica, lo que es un ndice que acta no solo a nivel posinptico, sino tambin a nivel de los receptores nicotnicos presinpticos. Los msculos adductores de la laringe se afectan antes que la musculatura de las extremidades y su recuperacin ocurre de forma similar.

Farmacocintica y farmacodinamia
Su dosis oscila entre 0,6 y 0,9 mg/kg. Tiene un inicio de accin muy rpido, semejante al de la succinilcolina. Se plantea que este es de aproximadamente 135 71 s. Su vida media as como su volumen de distribucin es menor que el del vecuronio. Posee adecuada estabilidad hemodinmica. No libera histamina. Un incremento de la DE95 de 3-5 veces solo aument la frecuencia cardaca en un 13 %. Al igual que el vecuronio, tiene una rpida accin sobre los msculos de la laringe. La farmacocintica del rocuronio recuerda mucho a la del vecuronio; pero su volumen de distribucin es menor, as como un paso constante mayor al compartimento del efector que se traduce en un paso ms rpido a dicho compartimento, lo cual podra explicar el menor tiempo de latencia de dicha droga. En sentido general, la farmacocintica del rocuronio en adultos se ajusta en algunos casos a un modelo tricompartimental, con una vida media de eliminacin corta, que oscila entre 70-100 min y un compartimento central ms pequeo que el volumen plasmtico. Sin embargo, la mayora de los pacientes se ajusta a un modelo bicompartimental. Las variables farmacocinticas del rocuronio y el vecuronio son similares, con la excepcin del volumen de distribucin. El menor volumen de distribucin del rocuronio puede ser a causa de su diferente liposolubilidad. El tiempo de latencia de cualquier frmaco en general y del rocuronio en particular, se define como el tiempo que transcurre desde la administracin de la droga hasta alcanzar su efecto mximo. Se ha descrito por algunos autores que es mucho ms rpido que el que se logra con cualquiera de los agentes bloqueadores no despolarizantes disponibles a dosis equipotentes, aun cuando se utilicen con cualquiera de ellos dosis de cebado.

125

La dosis de 0,6 mg kg-1 (2x DE95) provee de buenas a excelentes condiciones de intubacin dentro del primer minuto en la mayora de los pacientes. A esta misma dosis la parlisis general muscular adecuada para cualquier tipo de ciruga es aproximadamente de 2 min. Se ha descrito que la potencia es inversamente proporcional al inicio de accin, es por ello que se explica el corto perodo de latencia de esta droga. Como es sabido, los metabolitos de algunos relajantes musculares pueden ocasionar inconvenientes, es el caso del 17-desacetilvecuronio, que puede producir la prolongacin de un bloqueo muscular producido por el vecuronio. Tericamente, los metabolitos del rocuronio son el 17-desacetilrocuronio y el 16N-desalilrocuronio. Hasta la fecha estos metabolitos no han sido detectados en el plasma en concentraciones apreciables. Tienen una muy baja potencia de bloqueo, por lo que probablemente no contribuyen significativamente con la farmacodinamia del rocuronio. En animales, el hgado es la va de eliminacin principal del rocuronio. Es as como en el gato el clearence del rocuronio se hace primariamente sobre la base de captacin heptica y excrecin biliar: ms del 50 % es excretado por la bilis a las 6 h, y solo el 9 % en la orina. En seres humanos, 17-18 % del rocuronio administrado es encontrado en la orina a las 24 h. Al igual que el vecuronio es excretado principalmente por el hgado. Los estudios farmacocinticos y farmacodinmicos en humanos hasta la fecha, a pesar de una gran variabilidad individual, sugieren un importante papel del rin en la eliminacin de la droga de alrededor de un 30 %. El clearence puede estar disminuido en la insuficiencia heptica, especialmente si la lesin es severa, lo que puede producir un aumento del tiempo de inicio y de la duracin de accin. El rocuronio por ser un aminosteroide es un dbil liberador de histamina. Este hecho ha sido comprobado por numerosos autores aun con dosis superiores a 4x DE95. Su duracin clnica, es proporcional a la dosis administrada y es similar a una dosis equivalente de vecuronio y est determinada por el tiempo transcurrido desde la administracin hasta la recuperacin espontanea del estmulo simple. Se ha demostrado en animales de experimentacin y en humanos que la potencia del rocuronio es entre 10 y 20 % la del vecuronio y est determinada por la afinidad de la droga por los receptores. La relacin dosis DE50 para el bloqueo vagal versus dosis DE95 para el bloqueo neuromuscular es de 7 para el rocuronio, comparado con 20 del vecuronio y 3 del pancuronio. Se ha argumentado que este efecto cronotropo del rocuronio tiene algn tipo de ventajas al asociarse a dosis relativamente altas de opioides, pues se ha constatado bradicardia severa con el vecuronio. De los agentes halogenados, el enflurano y el isoflurano potencian la accin del rocuronio, aunque no se han obtenido esos resultados con el halotano. Se ha confirmado que de los agentes intravenosos de induccin como el etomidato, tiopental y propofol, los opioides como el fentanilo y sedantes como el droperidol y el midazolam, no tienen efecto clnico significativos sobre la accin del rocuronio; sin embargo, altas dosis de estas drogas pudiesen tener un pequeo efecto potenciador. Los antibiticos de uso comn, a dosis usuales, no tienen efectos significantes sobre el bloqueador neuromuscular inducido por rocuronio.

126

No hay diferencia en el tiempo de inicio de pacientes anestesiados con halogenados comparados con anestesia intravenosa total, debido a que el efecto del agente no alcanza a actuar en el msculo. Los tiempos de duracin y de recuperacin se prolongan solo levemente, sin significacin estadstica. Los agentes halogenados producen un desplazamiento a la izquierda de la curva dosis-respuesta, aumentando su potencia: el halotano potencia 20 % la curva dosis-respuesta del rocuronio, el sevofluorano y el enfluorano 30 % y el isofluorano 60 %. Hoy da se conoce cmo influyen las distintas tcnicas de induccin en la calidad de intubacin con rocuronio. Se ha planteado que es el uso de opioides el que hace la diferencia y no el inductor mismo. Las buenas condiciones de intubacin minimizan el riesgo de trauma por esta va. Adicionalmente la tos y los movimientos asociados a este procedimiento deben ser evitados en ciertas situaciones tales como lesiones oculares, aneurismas de arterias cerebrales, hipertensin endocraneana, entre otros. Las condiciones de laringoscopia e intubacin no se logran con solo los efectos de los diferentes agentes anestsicos, por lo cual esta es facilitada con el uso de los relajantes musculares. Se ha sealado que las condiciones excelentes de intubacin se logran entre los 60 y 90 s. En la induccin de secuencia rpida se asegura la va area tan pronto como sea posible luego de la prdida de la conciencia, pero sin ventilar a los pulmones con presiones positivas que pudiesen aumentar la presin gstrica y minimizar el riesgo de regurgitacin. Con su empleo se puede alcanzar un tiempo de latencia corta, de tal manera que se pueda lograr una intubacin en un perodo de 45-60 s. Aunque las condiciones de intubacin posterior a una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio (2 x DE95) son aceptables pasados los 60 s, en la mayora de las situaciones, estas pueden no ser aceptables en pacientes con presiones intraoculares o intracraneales aumentadas. En tales condiciones el uso de una dosis de 0,9 mg/kg puede ser apropiada. Algunos autores examinaron las condiciones de intubacin a los 60 y 90 s con rocuronio a 0,6 mg/kg y succinilcolina a 1 mg/kg durante una anestesia con tiopental, fentanilo y xido nitroso-oxgeno, ellos no observaron diferencias significativas; sin embargo, la calidad de la intubacin particularmente a los 60 s se catalog de excelente en el grupo de la succinilcolina . Por otro lado, otros compararon en condiciones de induccin de secuencia rpida 1 mg/kg de la succinilcolina con 0,6 mg/kg de rocuronio en pacientes tratados mediante ciruga electiva. Se encontr que mientras la incidencia de intubacin clnicamente aceptable no vari significativamente entre los dos grupos y fueron catalogadas como excelente, en el grupo de rocuronio estos fueron menos siginificativos, lo cual sugiere que la dosis a considerar debera ser entre 0,9 y 1 mg/kg. Estudios publicados compararon las condiciones de intubacin despus de la administracin de 0,6 mg/kg de rocuronio con 1,5 mg/kg de succinilcolina. Todos los pacientes pudieron ser intubados a los 60 s y las dosis comparadas ofrecieron similares condiciones de intubacin. Las condiciones de intubacin producidas por succinilcolina son similares solo cuando se usan 20 mg/kg de alfentanil, como parte de la induccin, independientemente de si se

127

usa tiopental o propofol como agente inductor. Se ha demostrado incluso que cuando se aade opioides al propofol las condiciones de intubacin son similares a la succinilcolina, aun sin usar relajantes musculares. El N2O no tiene efecto sobre la profundidad, pero s retarda la recuperacin. Los agentes intravenosos etomidato, fentanilo, midazolam, propofol y pentotal, no interactan clnicamente con el rocuronio. Igual que ocurre con otros bloqueadores no despolarizantes, el rocuronio precipita con el pentotal. Las condiciones de intubacin fueron evaluadas con dosis entre 600, 900 y 1 200 g/kg para el rocuronio y 1 mg/kg de succinilcolina. La intubacin endotraqueal se realiz a los 60 s de administrar el relajante neuromuscular y no se observaron diferencias significativas entre los grupos. Estos autores concluyeron al final que los grupos de 900 y 1 200 g/kg son similares a la succinilcolina. Tambin se evaluaron estudios en los cuales se realizaron intubacin de secuencia de induccin rpida y se compararon los resultados con intubaciones convencionales con dosis de rocuronio que oscilaron entre 0,6 y 0,9 mg/kg . Otras publicaciones afirman haber obtenido buenas condiciones de intubacin sin la utilizacin de relajantes musculares. Otra razn para explicar esta diferencia de tiempo es el parmetro de comparacin, en el caso de Puhringer, el tiempo se determin al alcanzar una depresin del estmulo simple de 95 %, al alcanzar el 100 % del bloqueo, lo cual da un rango diferencial marcado a pesar de ser solo 5 %, pues desde el punto de vista farmacocintico la ocupacin total de los receptores debera ser ms difcil. A medida que ms receptores estn ocupados, se hara ms marcado cuando la afinidad de la droga por los receptores es menor (menor potencia) tal como sucede con el rocuronio. El bromuro de rocuronio es un relajante de accin rpida el cual puede ser utilizado para facilitar la intubacin temprana. A pesar de las diferencias farmacolgicas con la succinilcolina las condiciones de intubacin y los tiempos obtenidos para lograrla (depresin del estmulo simple del 80 %) en ambas drogas fueron similares, por lo que puede ser considerado una alternativa la administracin de rocuronio a la dosis de 0,9 mg/kg, en lugar de la succinilcolina durante la induccin de secuencia rpida con la ventaja de no poseer los efectos secundarios de esta ltima. Existen autores que, en general, comparten la afirmacin que el intervalo de tiempo entre la supresin de los reflejos protectores de las vas areas por los anestsicos y el desarrollo de condiciones de intubacin satisfactorias, es una fase de alto riesgo dentro del procedimiento anestsico. La regurgitacin y la aspiracin trqueo-bronquial del contenido estomacal, ocurre ms frecuentemente durante este perodo. Los relajantes musculares comnmente pueden producir efectos cardiovasculares indirectos, ya sea por bloqueo ganglionar o de los receptores muscarnicos. Aumenta as, la liberacin de catecolaminas e impiden su recaptacin. En el rocuronio este mecanismo no se produce pues se ha eliminado la molcula de acetilcolina en el anillo A. Estudios de laboratorio en animales y estudios clnicos en humanos no han demostrado liberacin de histamina con dosis de hasta 3 DE95 de rocuronio, lo que ha sido confir-

128

mado por numerosas publicaciones que no han demostrado signos cutneos o efectos sobre la presin arterial. Su eliminacin es aproximadamente 70 % por el hgado y 30 % por el rin, por lo tanto en aquellos pacientes con disfuncin heptica aunque la potencia no est alterada, la duracin de la accin est prolongada, as como tambin se ha observado un aumento del tiempo de latencia por incremento del volumen de distribucin central. En pacientes con disfuncin renal, no es sorprendente que se alteren su farmacocintica y su farmacodinamia; sin embargo, la mayora de los estudios sugieren que la posibilidad de un bloqueo prolongado cuando se utilicen dosis repetidas es baja. En todo caso se ha producido un aumento en el perodo de latencia probablemente por una disminucin del tiempo de circulacin y cambios en el volumen intravascular. Los estudios en relacin con el aclaramiento renal son contradictorios: algunos autores demuestran que est disminuido en la insuficiencia renal, describen aumento del tiempo de inicio, la duracin y el ndice de recuperacin mientras que otros sugieren que la insuficiencia renal alterara la distribucin y no el aclaramiento del rocuronio. Nosotros pensamos que en la prctica clnica, tanto con el rocuronio como con el vecuronio se observa una prolongacin del tiempo de duracin total de ambos frmacos en la insuficiencia renal. Los efectos cardiovasculares de los relajantes pueden deberse a bloqueo de los receptores muscarnicos, bloqueo ganglionar, aumento de liberacin de noradrenalina o bloqueo de su recaptacin y liberacin de histamina. El rocuronio solo tiene efectos mnimos a nivel muscarnico. En relacin con los efectos cardiovasculares, algunos autores compararon los efectos de 2 y 3 DE95 de rocuronio, con 2 DE95 de pancuronio, en pacientes con enfermedad artica asociada, mediante ecocardiografa transesofgica. Estos estudios demostraron un significativo aumento de la presin arterial media (PAM) y del rea de fin de distole, as como un mayor aumento de la frecuencia cardaca con pancuronio, con una gran estabilidad hemodinmica, sin diferencias significativas entre ambos grupos. El patrn de comparacin desde el punto de vista cardiovascular de un relajante muscular es el vecuronio, Nitschmann y colaboradores realizaron un estudio doble ciego en el cual compararon los efectos hemodinmicos de 3 DE95 de rocuronio y vecuronio. Los resultados demostraron un aumento significativo de la frecuencia cardaca de 7,5 % a los 7 min de la administracin de rocuronio y ninguna modificacin con el vecuronio, la presin arterial media aument significativamente a los 5 y 10 min posintubacin, para un aumento mximo de 13,3 % con rocuronio, y no se modific con vecuronio, las resistencias no se modificaron con ninguno de los dos relajantes. Dado que la mayor parte del metabolismo del rocuronio es en el hgado y su eliminacin es por la bilis, los productos finales de su metabolismo (17-desacetil-rocuronio y 16Ndesallil-rocuronio) no alcanzan niveles plasmticos importantes y como poseen escasa accin farmacolgica, el efecto relajante solo muscular est limitado a la accin de la droga. Los requerimientos de rocuronio varan con la edad. En los nios anestesiados con halotano, la dosis DE95 es anloga a la de los adultos anestesiados con fentanilo-xido nitroso. La duracin clnica y la recuperacin es significativamente mayor en los nios me-

129

nores que en los nios mayores. El inicio de accin es ms corto en los nios y ms largo en el recin nacido, cuando se le compara con el adulto. El bloqueador neuromuscular se desarrolla y recupera ms rpido. No se ha publicado interaccin con antibiticos del grupo de aminoglicsidos ni cefalosporinas, ni se han descrito reacciones anafilcticas con rocuronio. Tal como sucede con otros relajantes musculares, al administrar rocuronio a pacientes con sobrepeso, se pueden obtener alteraciones en la farmacodinamia debidas a una sobredosis; ya que los clculos basados en el peso corporal no corresponden a la masa muscular real, se recomienda efectuar los clculos sobre el peso corporal ideal. Debemos recordar que su duracin de accin es similar a la de los relajantes neuromusculares no despolarizantes de accin intermedia y en consecuencia cualquier dificultad para el abordaje de la va area debe descartarse antes de considerar su uso. Cuando se monitoriza la funcin neuromuscular se ha observado que el tiempo de inicio de accin del rocuronio se caracteriza por una disminucin rpida inicial del estmulo nico de 80-85 %, seguida por una disminucin ms lenta subsecuente del 15-20 % restante, lo que puede tener varias explicaciones. Se ha sealado que esto responde a:

La baja potencia de la droga hace necesaria una mayor carga molecular, que resulta en un aumento del gradiente de concentracin inicial. El agente produce una inhibicin simultnea y ms pronunciada de los receptores nicotnicos presinpticos. Factores farmacocinticos relacionados con la velocidad de distribucin de la droga.
En trminos generales, desde el punto de vista farmacodinmico se trata de un relajante muscular con un perfil de duracin y recuperacin similar a los relajantes de accin intermedia, pero con un inicio de accin ms corto, lo que hace que el rocuronio deba ser comparado con la succinilcolina, el estndar de los relajantes en relacin con su tiempo de inicio de accin, y se plantee como una alternativa. Segn su efecto acumulativo, el rocuronio sigue la regla general: las drogas de ms larga accin tienen un mayor potencial de acumulacin que las drogas de corta duracin. Es as como el rocuronio en tal aspecto se semeja al vecuronio de modo que tras 3-5 dosis de mantenimiento, no hay una acumulacin significativa. Tambin se ha usado en infusin por ms de 2 h en dosis de 600 g/kg/h, sin demostrarse efectos acumulativos. Respecto a la reversibilidad con anticolinestersicos, un estudio reciente de Naguib, encuentra resultados similares a los obtenidos por otros investigadores con el vecuronio: la recuperacin es ms rpida con reversin que con recuperacin espontnea al hacerla bajo bloqueos de 75-90 %, e ineficiente al hacerla bajo bloqueos ms profundos. La neostigmina aunque ms lenta, ms efectiva. Si la reversin se intenta con un 90 % de bloqueo, el edrofonio es menos eficiente en la reversin. La dosis ptima de neostigmina depende del grado de bloqueo en el momento de la administracin, para un bloqueo intenso es de 0,08 mg/kg y para uno menos intenso es de 0,03 mg/kg. Tambin la reversin es satisfactoria despus de una infusin.

130

Clorhidrato de mivacurio (mivacrn)


Es un relajante muscular no despolarizante, de corta duracin de accin. Es un compuesto dister bis-benzilisoquinolnio. Es un relajante muscular no despolarizante de accin corta. Los compuestos benzilisoquinolnicos clsicos son la d-tubocurarina y la metocurina. Los compuestos disteres del bis-benzilisoquinolnio son susceptibles de sufrir hidrlisis por la colinesterasa plasmtica humana. Los compuestos sintetizados demostraron una relacin inversa entre la velocidad de la hidrlisis in vitro y la duracin de accin in vivo. Con la sntesis de este frmaco se contribuy a reducir el efecto liberador de histamina propio de las benzoquinolinas. El clorhidrato de mivacuriuo es una mezcla de tres estereoismeros: uno con una configuracin cis-trans (57 %), uno con una configuracin trans-trans (37 %) y uno con una configuracin cis-cis (6 %), todos los cuales son metabolizados por la colinesterasa plasmtica. Los dos primeros son 10-15 veces ms potentes que el tercero y son los responsables de la corta vida media de la droga. El ismero cis-cis en cambio, es eliminado con una velocidad cercana a la de los relajantes de duracin intermedia. El modelo farmacocintico del mivacurio posee una rpida hidrlisis por las colinesterasas plasmticas. Es posible que la actividad de la enzima, y la velocidad de la hidrlisis, aumente proporcionalmente a la dosis de mivacurio, de modo que la destruccin de la droga sera ms rpida inmediatamente despus de su inyeccin y mientras mayor sea la dosis. Es realizada principalmente por las butirilcolinesterasas que posee una velocidad de hidrlisis de 70 % en relacin con la succinilcolina. La hidrlisis por las acetilcolinesterasas resulta mucho menos importante. La vida media del mivacurio es directamente dependiente de la actividad de las butirilcolinesterasas. Se ha sealado que no hay correlacin entre la duracin de accin y la concentracin de colinesterasa activa en cada caso individual, probablemente por la existencia de otras vas de metabolizacin y/o excrecin, que estn demostradas en animales, o por la poca variabilidad de la actividad de la colinesterasa en los individuos estudiados. Los productos de degradacin de la hidrlisis son dos: un monoster y un amino alcohol cuaternario. No atraviesan la barrera hematoenceflica y no tienen efecto sobre la relajacin ni sobre la hemodinmica. Han sido identificados en la orina.

Mecanismo de accin
El mivacurio compite por los receptores colinrgicos en la placa neuromuscular. Su duracin de efecto es de una tercera parte que la del atracurio, y la mitad que la del vecuronio y de 2-2,5 veces la de la succinilcolina. El tiempo para que aparezca su efecto pico es similar al del atracurio y el vecuronio, pero mucho mayor que el de la succinilcolina.

Farmacocintica y farmacodinamia
El inicio de accin es menor de 2 min. Su efecto mximo de 1-3 min y el tiempo de duracin total oscila entre 6-16 min.

131

Las dosis de intubacin en bolos es de 0,15-0,20 mg/kg (adultos) o 0,20 mg/kg (nios); administrar en el transcurso de 15-30 s. Su dosis de mantenimiento oscila entre 0,01-0,10 mg/kg (10-50 % de la dosis de intubacin). Infusin: 1-15 g/kg/min. La dosis de precurarizacin est dada por el 10 % de la dosis para intubacin 3-5 min antes de administrar el relajante muscular despolarizante. La DE95 (dosis requerida para producir 95 % de supresin de la respuesta tetnica del msculo adductor pollicis a la estimulacin del nervio cubital) promedio del mivacurio es aproximadamente 0,07 mg/kg (intervalo 0,06-0,09) en los adultos que reciben anestesia con opiceo + N2O + oxgeno. Despus de una dosis inicial en bolo de 0,150 mg/kg, el tiempo medio para la recuperacin espontnea de la respuesta tetnica de 25-75 % del control es de aproximadamente 6 min. Es metabolizado principalmente por hidrlisis mediante la colinesterasa plasmtica, produciendo dos metabolitos inicialmente y un tercer metabolito con la hidrlisis ulterior. Tambin es probable que algo de mivacurio sea eliminado por el hgado o por otras esterasas, aunque estas rutas no han sido dilucidadas por completo. Los metabolitos son excretados por la orina y la bilis junto con muy pequeas cantidades del frmaco intacto. La velocidad de hidrlisis del mivacurio es 70 % de la del suxametonio. Los requerimientos de este relajante muscular pueden disminuirse de 30-45 % con la administracin de agentes voltiles inhalados halogenados, parlisis recurrente con quinidina, mayor relajacin muscular en pacientes que no poseen colinesterasa plasmtica, miastenia gravis o funcin adrenocortical inadecuada. La precurarizacin con mivacurio disminuye las fasciculaciones, pero disminuye la intensidad y duracin de accin de la succinilcolina como bloqueador despolarizante neuromuscular, prolongando el efecto mximo de 30-60 s. La sensibilidad al mivacurio aumenta durante el embarazo por la disminucin de la seudocolinesterasa. El bloqueo neuromuscular puede potencializarse con la administracin de aminoglucsidos, antibiticos, anestsicos locales, diurticos de asa, magnesio, litio, drogas bloqueadoras ganglionares, hipotermia, hipokalemia, acidosis respiratoria, y la administracin previa de suxametonio. Sus efectos pueden ser antagonizados por anticolinestersicos como la neostigmina, edrofonio y piridostigmina. Puede incrementarse la resistencia como bloqueante neuromuscular e inclusive revertir su efecto por la teofilina y en pacientes con grandes reas de quemadura y particos. La solucin de mivacurio es incompatible con soluciones con pH mayores que 8,5, como los barbituratos. A diferencia de los relajantes de accin intermedia, el incrementar las dosis de mivacurio no incrementa su tiempo de accin ostensiblemente. Las dosis repetidas no producen taquifilaxis y tiene pocos efectos acumulativos en la duracin del bloqueo neuromuscular. Tiene un comienzo de accin ms lento que el suxametonio y comparable al atracurio y el vecuronio. El tiempo medio hasta el bloqueo mximo despus de una dosis de intubacin de 0,150 mg/kg es de 3,3 min. La duracin de accin del mivacurio es aproximadamente el doble que la de la succinilcolina y la mitad del atracurio, es decir unos 16 min aproxima-

132

damente. Dosis altas (>0,2 mg/kg) pueden asociarse con disminucin de la presin arterial, aumento de la frecuencia cardaca y elevaciones en la concentracin de histamina en sangre. Los productos de degradacin de la hidrlisis son dos: un monoster y un amino alcohol cuaternario. No atraviesan la barrera hematoenceflica y no tienen efecto sobre la relajacin ni sobre la hemodinmica. Han sido identificados en la orina. La actividad de la colinesterasa plasmtica puede estar reducida en pacientes con insuficiencia renal crnica, de modo que la duracin de accin del mivacurio est aumentada. En la insuficiencia heptica severa, este tambin puede tener por una parte cierta resistencia al bloqueo, debido a un efecto comn a todos los relajantes musculares (el aumento del volumen de distribucin), y por otra parte, un efecto prolongado. La duracin de accin del mivacurio se prolonga en sujetos con baja actividad de colinesterasa plasmtica, ya sea en forma adquirida como en el embarazo, enfermedad heptica o renal, cncer, hipotiroidismo, shock, hemodilisis y plasmafresis, entre otras, o en forma congnita, aunque probablemente no tanto como sucede en el caso de la succinilcolina, por dos razones fundamentales:

Se usa habitualmente 2 DE95 de mivacurio, comparado con 5 o ms DE95 de succinilcolina. Existen otras posibles vas de eliminacin: renal y heptica, que han sido demostradas en animales.
No existe en este caso el bloqueo en fase II que puede complicar la situacin. Es as como en los pacientes homocigotos para la anormalidad ms comn, el gen atpico, la duracin clnica de 0,2 mg/kg de mivacurio es de 32 min, comparada con 20 min de los pacientes con genotipo normal. La potencia del mivacurio es levemente mayor al vecuronio y al pancuronio. Los cambios hemodinmicos en un perodo de hasta 5 min despus de la administracin de mivacurio durante la anestesia estable con opiceos o voltiles, cuando se observan, estn tipificados por reducciones transitorias de la presin arterial y aumentos de la frecuencia cardaca. Estos cambios rara vez tienen importancia clnica durante la administracin rpida de hasta 0,150 mg/kg. Despus de dosis mayores, se observan ms frecuentemente reducciones de la presin arterial media y aumentos de la frecuencia cardaca. Por lo general alcanzan su mximo de 1-3 min despus de la administracin y en la mayora de los pacientes remiten de manera espontnea despus de otros 2 3 min. La liberacin sistmica de histamina est relacionada directamente con la dosis y en particular asociada con la administracin rpida de mivacurio en dosis mayores de 0,2 mg/kg. Las dosis precurarizantes pueden provocar insuficiencia respiratoria mecnica grave por la relajacin muscular; su efecto puede prolongarse en pacientes con deficiencia parcial o total de seudocolinesterasa, como en pacientes con hepatopata severa o cirrosis, grandes quemaduras, en tumoraciones malignas, infecciones, cardiopata descompensada, mixedema, ulcus pptico, embarazo, deshidratacin, colagenopatas, con inhibidores de la monoamino-

133

oxidasa, contraceptivos orales o glucocorticoides. Las dosis de prueba no deben ser mayores que 0,015-0,020 mg/kg. Debe usarse con precaucin en pacientes asmticos o en aquellos histaminrgicos. En pacientes asmticos se recomienda una dosis incial y de prueba de mivacurio no mayor que 0,150 mg/kg administrada en 60 s con una hidratacin previa adecuada y monitorizacin hemodinmica. Las dosis bolo iniciales son mayores y las dosis subsecuentes ms frecuentes en nios. Est contraindicado su uso en pacientes que tengan alergia al alcohol benzlico.

Relajantes despolarizantes
Succinilcolina
Es un bloqueador neuromuscular (BNM) despolarizante que acta por un mecanismo agonista de la acetilcolina y provoca despolarizacin permanente de la membrana. Fue descrita por Hunt y Taveau en 1906. Estos investigadores publicaron las propiedades farmacobiolgicas de los derivados de la colina, dentro de los cuales se encontraba la succinilcolina. Dichos investigadores se interesaron muy poco por la succinilcolina, ya que al parecer este efecto no era el que perseguan en aquellos momentos. De esta forma, permaneci inutilizada hasta 1949, cuando nuevos investigadores se dieron cuenta del poder de esta droga de provocar relajacin muscular y parlisis en los animales cuando se les inyectaba, que tena una corta latencia y duracin de accin y que se eliminaba rpidamente. En la actualidad, es el nico relajante muscular despolarizante en uso clnico. Su introduccin en la prctica clnica data de la dcada de los 50. En esa poca, Brucke la introdujo en Viena, Thesleff en Estocolmo y Foldes en Estados Unidos. Los primeros estudios refirieron que la succinilcolina no posea efectos colaterales indeseables y que era muy segura, incluso a dosis 650 veces mayores que las necesarias para provocar parlisis muscular al animal y que no haba toxicidad alguna ni peligro mientras se mantuviera la respiracin artificial hasta la desaparicin de su efecto paralizante. Esto era usualmente atribuido a que la molcula de succinilcolina no era otra cosa que dos molculas de acetilcolina unidas. Es un compuesto sinttico de amonio cuaternario, adems es una sustancia cristalina, blanca, con punto de fusin de 150 C. Su estructura qumica, como puede observarse en la figura 12.4, es similar a dos molculas de acetilcolina unidas por un radical ster a partir de los grupos etilo, conservando cada una su grupo amonio cuaternario, separados por 15 , lo cual le confiere cierta rigidez a la molcula y es responsable de su alta ionizacin a un pH fisiolgico.
CH3 CH3 N+ CH3 CH 2 CH 2 O O C CH 2 CH2 O C O CH2 CH2 CH 3 N+ CH 3 CH 3

Fig. 12.4 Estructura de la succinilcolina.

134

Es un compuesto inestable en solucin acuosa a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia. Se ha demostrado que en soluciones alcalinas, puede perder hasta el 50 % de su actividad en un plazo de 3 h. El rpido comienzo de su accin, la rpida recuperacin y su precio econmico son factores que han favorecido su permanencia en el mercado a pesar de los efectos secundarios que en ocasiones pueden presentarse y que recientemente han sido cuestionados por la Agencia Federal de Drogas de los Estados Unidos (FDA). Se ha descrito, que normalmente el tono muscular est dado por la continua y repetitiva despolarizacin y repolarizacin de la membrana. Los agentes despolarizantes actan simulando los efectos de la acetilcolina. Producen una despolarizacin permanente pues su molcula es ms compleja que la de acetilcolina. La misma, no puede ser metabolizada con rapidez y esto lleva a un estado prolongado de cronaxia, que impide que las molculas de acetilcolina puedan despolarizar a la membrana perdindose la secuencia despolarizacin/repolarizacin, por lo cual no hay contraccin muscular repetitiva que origine el tono muscular producindose flacidez muscular. Esto explica el hecho de que los relajantes despolarizantes tienen una accin bifsica sobre el msculo, causando inicialmente contracciones desordenadas (fasciculaciones) y luego relajacin. La succinilcolina se une al receptor nicotnico y en un primer instante produce la entrada de Na+, por lo tanto se observan contracciones musculares en un primer momento que normalmente son llamadas fasciculaciones. Estas, pueden ocurrir relativamente rpida al administrar el frmaco, pero luego comienza la relajacin y se observa la parlisis flcida por no existir repolarizacin. La succinilcolina tiene afinidad por el receptor nicotnico, por esta razn la succinilcolina aunque es un bloqueador neuromuscular, es formalmente un agonista colinrgico. Este es el mecanismo de liberacin de la succinilcolina y por eso su tiempo de duracin es tan breve. El efecto de esta droga estadsticamente en algunos pacientes puede presentarse con mayor duracin, lo cual es debido a problemas dietticos, a desnutricin o alteraciones genticas de la enzima butirilcolinesterasa, que tiene una cierta frecuencia en la poblacin, y por esta razn se observa en algunos casos una prolongacin de la accin de la succinilcolina. Estudios farmacocinticos de esta droga administrada a los 2 min indican que solo una pequea proporcin de la cantidad administrada basta para producir su efecto relajante. El volumen de distribucin de la droga es de difcil precisin dada su veloz biotransformacin; sin embargo, diversos autores lo consideran similar al resto de los relajantes neuromusculares. La determinacin del tiempo de latencia se ve dificultada por lo rpido de su accin. Estudios realizados describen un tiempo de latencia al comienzo de la fasciculacin que oscila entre 25-35 s, con un tiempo de duracin de la fasciculaciones aproximado de 25-40 s y un tiempo de latencia desde su administracin y hasta lograr su efecto mximo entre 60 y 80 s. Diferentes estudios demuestran que la succinilcolina puede liberar histamina. Algunos autores describen que su efecto caracterstico debido a su liberacin resulta en la aparicin de broncospasmo, que en algunos pacientes puede ser severo. El hallazgo de anticuerpos circulantes del tipo de la IgE asevera que se pueden producir tambin reacciones anafilcticas.

135

Es un relajante de gran potencia y de rpido efecto, a las dosis usuales (1 mg/kg) produce un bloqueo del 100 % que se prolonga por 8-10 min. Aunque a dosis repetitivas no se observa acumulacin de su efecto, se ha descrito que dosis mayores que 4 mg/kg o por su administracin en forma continua en un perodo mayor de 30 min puede cambiar su respuesta a la neuroestimulacin y producirse el denominado bloqueo fase II. En este caso particular este bloqueador neuromuscular despolarizante adopta caracterstricas propias a la de un agente no despolarizante con respuestas similares para la estimulacin tetnica y de facilitacin postetnica. El hecho de poseer dos molculas de acetilcolina provoca un efecto agonista sobre los receptores muscarnicos y nicotnicos del sistema nervioso central y normalmente se produce una liberacin de catecolaminas que contrarresta el efecto vagal de la droga, pero en ocasiones y sobre todo en nios se puede producir bradicardia sinusal, la cual puede llegar a ser muy severa y puede originar un ritmo nodal. Adems, se ha comprobado que la succinilcolina al disminuir el umbral del ventrculo a las catecolaminas induce arritmias ventriculares en animales. Esta droga produce una despolarizacin prolongada de la membrana, con una permanencia de apertura de los canales de K+ que normalmente producen un aumento de los niveles de K+ de 0,5 mEq/L en individuos sanos. Al degradarse la succinilcolina se convierte en succinilmonocolina, despus en cido succnico y colina como productos finales; estos dos ltimos, productos naturales del organismo que no poseen toxicidad alguna, o si existe es mnima. En pacientes con lesiones neurolgicas, quemados severos, politraumatizados y con inmovilizaciones prolongadas, se produce un aumento de los receptores extrasinpticos, en donde la succinilcolina puede producir un incremento del potasio srico de 3-5 mEq/L. Esta situacin puede mantener por tiempo prolongado la apertura de los canales, con el riesgo de producir fibrilacin ventricular y asistolia. Despus de la denervacin o el trauma este fenmeno se puede prolongar y puede alcanzar su mximo efecto a la semana y raramente se ha descrito hasta seis meses, por lo tanto en aquellos estados de destruccin de tejidos o estados de hiperpotasemia, con un potasio srico mayor que 5 mmol/L, est formalmente contraindicado su uso. Los agentes inhalatorios tienen efecto aditivo sobre la accin de la succinilcolina, y la aparicin de taquifilaxia y bloqueo tipo II es ms rpida. Los agentes bloqueadores neuromusculares tipo no despolarizante inhiben la accin de esta droga y utilizada a pequeas dosis como cebado inhiben la aparicin de las fasciculaciones. Los agentes anticolinestersicos prolongan su accin, por aumento de la cantidad de acetililcolina y por inhibicin de las colinesterasas plasmticas. Entre otros efectos adversos se ha descrito secundario a su uso: aumento de la presin intraocular, al parecer por un obstculo en el drenaje de la cmara anterior, por un efecto ciclopljico de la succinilcolina, lo cual puede ser peligroso en el glaucoma severo o en el ojo perforado. Se ha descrito adems, aumento de la presin intracraneal por aumento del flujo sanguneo cerebral. El incremento en la presin gstrica es otro de los efectos adversos descritos por la mayora de los autores. Las fasciculaciones de los msculos abdominales aumentan la pre-

136

sin intragstrica, la cual facilita la regurgitacin. Dicho fenmeno est en relacin con el efecto colinrgico del frmaco en cuestin. Los problemas cardacos se caracterizan por bradicardia o inclusive paro cardaco. Su recuperacin puede prolongarse en pacientes con deficiencia de colinesterasa. El bloqueo neuromuscular con la succinilcolina puede presentarse si el paciente tiene alguna variante gentica anormal de la seudocolinesterasa. Adems, existen situaciones especiales donde la cifra total de esta enzima est disminuida de forma fisiolgica como en el embarazo, recin nacidos, ancianos, malnutricin, quemados, fallo renal, trastornos hepticos, entre otros. A pesar que la succinilcolina tiene efectos secundarios indeseables, algunos de ellos catalogados graves, mantiene un lugar de preferencia entre los anestesilogos por su corto perodo de latencia, rpida recuperacin y su precio econmico. Antes del uso clnico del bromuro de rocuronio solo la succinilcolina posea un perodo de latencia lo suficientemente breve para permitir una induccin de secuencia rpida. Mltiples estudios han comparado el perodo de latencia y las condiciones de intubacin endotraqueal producidas por el rocuronio y la succinilcolina. Cooper y colaboradores examinaron las condiciones de intubacin a los 60 y 90 s con rocuronio a 600 g/kg y succinilcolina a 1 mg/kg durante una anestesia con tiopental, fentanilo y xido nitroso-oxgeno. Los autores, no observaron diferencias significativas; sin embargo, la calidad de la intubacin particularmente a los 60 s fue catalogada de excelente en el grupo donde se administr succinilcolina. Otros autores compararon en condiciones de induccin de secuencia rpida 1 mg/kg de succinilcolina con 600 g/kg de rocuronio en pacientes tratados quirrgicamente por procederes electivos. Ellos demostraron que mientras la incidencia de intubaciones clnicamente aceptables no vari de manera significativa entre los dos grupos, las catalogadas como excelentes fueron menos frecuentes en el grupo de rocuronio, lo cual sugiere que la dosis a considerar debera ser entre 900 y 1 000 g/kg . Con respecto al perodo de tiempo para alcanzar un bloqueador neuromuscular del 100 % medido por el estmulo simple, el tiempo promedio para el grupo succinilcolina concuerda con los resultados de estudios previos (60-80 s) que utilizan una dosis de 1 mg/kg. A pesar de las diferencias farmacolgicas con la succinilcolina las condiciones de intubacin y los tiempos obtenidos para lograrla (depresin del estmulo simple del 80 %) en ambas drogas fueron similares, por lo que puede ser considerado una alternativa la administracin de rocuronio a la dosis de 900 g/kg, en lugar de la succinilcolina durante la induccin de secuencia rpida con la ventaja de no poseer los efectos secundarios de esta ltima. Debe recordarse que su duracin de accin es similar a la de los relajantes neuromusculares no despolarizantes de accin intermedia y en consecuencia cualquier dificultad para el manejo de la va area debe descartarse antes de considerar su uso. En un elevado porcentaje de los pacientes se producen fasciculaciones y mialgias posoperatorias, que se originan por lesin muscular ocasionada por la despolarizacin y la contraccin asincrnica de las distintas fibras musculares con dislaceraciones de las fibras vecinas, tambin podra ser causada por la formacin de cido lctico y la existencia de

137

trastornos electrolticos musculares, sobre todo cuando se administran dosis altas, sin ningn frmaco que ayude a atenuar las mismas.

Bloqueo dual
Desde hace muchos aos se ha descrito que cuando se utiliza un relajante no despolarizante del tipo de la succinilcolina, no siempre la respuesta es predecible. Desde la dcada de los 50 se realizaron mltiples investigaciones para dar respuesta a estas interrogante. As, cuando se estudi en animales todo lo relacionado con la contraccin muscular en el gato, se crey que esto poda estar en relacin con el color de los grupos musculares, una vez que se extraa la sangre a estos mamferos. Esto es, en el gato se crea que el msculo sleo (rojo) era resistente a estos frmacos, mientras que el tibial (blanco) era relativamente sensible. As, se lleg a la conclusin, que siempre que se exponan a dosis repetidas, de estos frmacos se produca un bloqueo dual, aunque sin gran significacin clnica. En 1960, Churchill Davinson, describi cinco fases en el desarrollo de un bloqueo dual:

Fase despolarizacin: en esta fase existe bloqueo de despolarizacin tpico con frecuencias rpidas (ttanos) y lentas (sacudidas). Fase de taquifilaxia: la respuesta de una dosis una y otra vez conduce a una respuesta decreciente. Fase de inhibicin de Wedinsk: existe debilitamiento de los potenciales sucesivos tan solo para frecuencias rpidas de estimulacin nerviosa y permanece la lenta inalterada. Fase de debilitamiento y facilitacin: una vez presente el bloqueo dual se hace ms evidente. Los frmacos anticolinestersicos pueden mejorar el cuadro clnico. Fase no despolarizante: estn presentes todos los signos clsicos del bloqueo no despolarizante. En este momento y solo en este los frmacos anticolinestersicos mejorarn evidentemente el cuadro clnico.
En la prctica clnica existen fundamentalmente dos ocasiones en las que se puede presentar el bloqueo dual: 1. Cuando se usan grandes dosis de un relajante despolarizante (4 mg/kg) o en tiempo prolongado. 2. Cuando existe una colinesterasa plasmtica atpica. Su tratamiento para muchos es el uso de drogas anticolinestersicas; sin embargo, pueden existir complicaciones secundarias al uso de estas drogas sobre todo la prolongacin del bloqueo por desconocimiento del momento en que esta se encuentra.

Colinesterasas plasmticas
Las colinesterasas son enzimas plasmticas que catalizan la hidrlisis de los steres de la colina y son sensibles al efecto inhibidor de la fisostigmina. En el organismo humano existen dos tipos de colinesterasas: la acetilcolinesterasa y la seudocolinesterasa.

138

La acetilcolinesterasa cumple con un rol importante en el sistema nervioso central. Su sustrato principal es la acetilcolina. Se ha descrito que hidroliza ms lentamente los otros steres de la colina; pero frente a la acetilcolina su hidrlisis se produce a razn de 25 000 molculas por segundo. Se encuentra en la sustancia blanca del SNC, en los ganglios colinrgicos, en las placas neuromotoras colinrgicas y en los eritrocitos. La acetilcolinesterasa se fija a la acetilcolina por tres puntos: aninico, estersico y en la zona plana intermedia que se une a la cadena de estilos. El cido actico, acetila la enzima y la inactiva. Inmediatamente se produce una hidrlisis de esta unin y el restablecimiento de la molcula de acetilcolina regenerada y til para ser recaptada y utilizada nuevamente. La colinesterasa plasmtica es conocida por el nombre de butirilcolinesterasa y anteriormente fue conocida como seudocolinesterasa. Tiene preferencia por los steres de la colina y por los cidos alifticos de uno de los carbonos. La sntesis de colinesterasa plasmtica tiene lugar en el hgado, habitualmente con tal exceso de produccin, que incluso en pacientes afectos de trastornos hepticos graves nicamente aparece una ligera prolongacin de la accin de la succinilcolina. Se alcanza con mayor niveles txicos de anestsicos locales de tipo ster y otros frmacos metabolizados por la seudocolinesterasa. El dficit de colinesterasas plasmticas puede deberse a variaciones fisiolgicas, enfermedades, iatrogenias y defectos genticos. En presencia de colinesterasa plasmtica inhibida, disminuida o genticamente atpica, puede producirse un bloqueo prolongado. Los niveles plasmticos de colinesterasa suelen estar disminuidos en el ltimo trimestre del embarazo, en las enfermedades hepticas, renales, ttanos, hemodilisis, plamafresis, distrofias musculares, ayuno prolongado, carcinomas, hipertiropidismo, grandes quemados y en el shock. Los tipos de colinesterasas que un individuo sintetiza dependen de su genotipo en dos genes: E1 y E2, ambos polimrficos. Se conocen dos alelos del gen E2 llamados E2+ y E2. Del gen E1 se conocen ms de dos alelos llamados: E1 U (usual), E2A (atpicos), E1 F (resistente al fluoruro) y E1 S (silencioso). Se han realizado estudios familiares que muestran otros dos genes silentes designados Et1 y Er1, y dada la heterogeneidad fenotpica de este gen es probable que existan ms variedades del mismo. Se han descrito nuevas variantes genticas tambin localizadas en el locus E1, como son el gen Ek1 y Ej1. El fluoruro sdico es un inhibidor diferencial de la enzima usual y de la atpica, de manera semejante a la dibucana. El nmero de fluoruro es el porcentaje de inhibicin enzimtica resultante de poner en contacto la colinesterasa con el fluoruro sdico en una solucin 5 105 molar. La resistencia aumentada al flor es tambin una condicin hereditaria y se debe a un gen Ef1. Los homocigticos con colinesterasas plasmtica flor resisitente (Ef1 y Ef1) son moderadamente sensibles a la succinilcolina y los heterocigoticos (Ea1 Ef1) son sensibles a la misma. La incidencia de colinesterasa plasmtica atpica de forma heterocigtica es 1/25 de la poblacin general, mientras que la de la forma homocigota resistente a la dibucana es de 1: 2 800. Su determinacin se realiza mediante anlisis de laboratorio que proporcio-

139

nan a los nmeros de dibucana y fluoruros. La dibucana inhibe el 80 % de las seudocolinesterasa normal (no. de dibucana 80) y solo el 20 % de la colinesterasa plasmtica atpica de la colinesterasa homocigtica. En los heterocigotos el espectro de cifras de dibucana oscila entre 40 y 60.

Hipertermia maligna
La hipertermia maligna es otra de las consideraciones que hay que tener en cuenta a la hora de hablar de succinilcolina. Tambin se public edema pulmonar en nios, en una entidad conocida hoy como hipertermia maligna. En 1979, una carta al editor de la revista Anesthesiology describi las similitudes entre la distrofia muscular y esta entidad, que incluyen el paro cardaco y la mioglobinuria, a partir de entonces se refiri en las etiquetas de este medicamento el uso limitado en nios. En 1984, Rockoff public que el 1 % de los nios expuestos a succinilcolina y halotano desarrollaban espasmo muscular de maseteros con la dificultad que conllevaba este evento para poder ventilar a los pacientes. Es una enfermedad que se manifiesta por un amplio espectro clnico, dentro de la cual existen diferentes formas de presentacin que oscilan entre los pacientes que presentan solamente una rigidez muscular sbita y generalizada luego de la administracin de succinilcolina o aqueIlas en las que algunos individuos inducidos con halotano y relajados con succinilcolina muestran contracciones aisladas de los msculos maseteros. Van Der Speck, en 1987 y 1988, midi la apertura oral y la tensin de ambos msculos maseteros antes y despus de la administracin de este frmaco por va intravenosa y concluy que un buen porcentaje de los nios desarrollaban espasmo maseterino despus de su uso. Puede encontrarse el cuadro completo que consiste en taquipnea, taquicardia, cianosis, diaforesis, rigidez muscular generalizada, y naturalmente hipertermia. En los pacientes portadores de un cuadro clnico florido de hipertermia maliga, el diagnstico puede ser corroborado por hallazgos de laboratorio, dentro de ellos los ms frecuentes son: hiperkalemia, acidosis metablica y respiratoria, hipoxemia, aumento de CPK y mioglobinuria. La respuesta fisiopatolgica en este proceso est dada porque, unas de las funciones del calcio es precisamente en el sistema muscular. A travs de un estmulo elctrico supramximo proveniente del botn neural y por un mecanismo bien especfico el calcio es liberado del retculo sarcoplsmico al mioplasma por los canales de calcio. Este evento es esencial para que se pueda dar inicio a la interaccin actina-miosina y con ella a la contraccin muscular. En condiciones normales la subunidad T de la troponina une la molcula completa de troponina a la tropomiosina. A su vez, en estado de reposo, la troponina I se une fuertemente a la actina, de forma tal que la troposmiosina cubre los sitios de interaccin de la actina con la miosina y as se logra la contraccin muscular fisiolgica. El calcio liberado se une a la troponina C. Es por este evento que la unin de la troponina I-actina se debilita. Esto permite que la tropomiosina se mueva lateralmente y deje libres los sitios de combinacin actina-miosina en la actina. El siguiente mecanismo que

140

surge es la interaccin de estas dos ltimas protenas, con lo cual ocurre finalmente la contraccin muscular; el nombrado proceso requiere de la utilizacin de ATPs. Una vez que cesa el estmulo elctrico, el calcio deja de ser liberado, y es retirado del mioplasma nuevamente al retculo sarcoplsmico por una bomba de remocin inica ATPasa dependiente. En este momento ocurre que la funcin del calcio liberado al mioplasma, es la de activar una fosfoquinasa que permite el desdoblamiento del glicgeno a cido lctico luego de varios pasos metablicos. Este cido en la mitocondria entra al ciclo de Krebs, donde sirve de sustrato para la produccin de energa en forma de ATP. En este proceso existe liberacin de CO2. Los pacientes portadores de hipertermia maligna presentan mutaciones en algunos genes del cromosoma 19 donde se codifica la produccin de los receptores de rianodina. Estos receptores actan sobre la regulacin de la liberacin del calcio a travs de los canales para dicho ion, localizados en el retculo sarcoplsmico. El aumento de calcio mioplsmico hace que los eventos musculares ocurran de una manera exagerada. Existir una marcada deplecin de las reservas de glucgeno con una importante liberacin de cido lctico. Este ltimo en la mitocondria, permitir un incremento de la produccin de CO2 y ATP que sern consumidos en la contraccin muscular masiva desencadenada por la extensa exposicin de los sitios activos, ya nombrados, en la actina. Todo este proceder implica un aumento importante del consumo de oxgeno por la contraccin sostenida, que tiene como resultado un importante incremento de la temperatura. Por otra parte, la elevacin del CO2 conllevar a una acidosis respiratoria, que sumada al aumento del cido lctico y al finalmente forzado metabolismo anaerbico, produce una marcada acidosis mixta. Resulta lgico pensar que una contraccin muscular masiva y prolongada pueda llevar a un dao celular lo suficientemente severo para producir una gran liberacin de CPK, mioglobina y potasio. Existe una respuesta a las diferentes formas de presentacin de la hipertermia maligna. En los pacientes en los que ocurre una liberacin masiva del calcio se observar el cuadro florido, mientras que en aquellas situaciones en las cuales se produce nicamente un aumento importante del calcio mioplsmico, habr activacin de los procesos metablicos, mas no del cuadro completo con contraccin muscular. La presentacin de esta entidad suele ocurrir entre los 3 y los 30 aos con una incidencia mucho mayor en nios que en adultos (1:15 000 vs. 1:40 000) debido a la frecuente utilizacin de agentes desencadenantes en dicha poblacin. Como parte de la estrategia de su tratamiento, tanto en las medidas generales como especficas, como elemento primordial debe terminarse cuanto antes la ciruga, as como, suspender el agente desencadenante. Tener cuidado con la intubacin traqueal si an no se ha realizado. Siempre debe administrarse oxgeno al 100 % as como medidas antitrmicas enrgicas con baos fros, humidificacin de la superficie corporal, lavado gstrico, rectal y de las heridas con soluciones heladas.

141

Debe monitorizarse la presin arterial, frecuencia cardaca y toma frecuente de muestras para iones, enzimas y gases en sangre arterial, adems del gasto urinario y la determinacin de mioglobinuria. El medicamento de eleccin es el dantrolene sdico en bolos de 2,5 mg/kg (i.v.). Posteriormente debe continuarse con bolos de 1-2 mg/kg hasta controlar la situacin. Debemos sealar que el dantrolene sdico acta sobre el msculo esqueltico inhibiendo la liberacin de calcio desde el reticulo sarcoplsmico). Debe ser usado durante 24-72 h, a la dosis de 1 mg/kg cada 6 h. El bicarbonato de sodio solo debe administrarse si es necesario, de acuerdo con el estado del equilibrio cido-bsico; los diurticos del tipo de la furosemida y el manitol son de eleccin para mantener el gasto urinario alto y evitar falla renal por mioglobinuria, y la lidocana al 2 % para tratamiento de arritmias ventriculares. Las complicaciones ms frecuentes estn dadas debido a las fallas renales por mioglobinuria, CID por liberacin masiva de tromboplastina tisular, la falla respiratoria por dao de los msculos respiratorios y por debilidad muscular tras la administracin de dantrolene sdico, las arritmias ventriculares por trastornos electrolticos, principalmente hiperkalemia y dao neurolgico. Debemos tener presente, que si .los niveles de CPK son normales, no quiere decir que el paciente no sea suceptible; hay que recordar que las elevaciones de CPK pueden estar ausentes o atenuadas si el individuo ha recibido dantrolene en forma temprana. La medicin de CPK tambin puede ser til para estudiar los familiares de los pacientes con antecedentes familiares o portadores de signos suceptibles de sufrir hipertermia maligna. El incremento de la enzima predice suceptibilidad con una exactitud del 70-80 %. Niveles bajos son de poco valor. En el momento actual, el nico examen aceptado es la prueba cafena-halotano, la cual confirma o predice pacientes suceptibles de padecer de hipertermia maligna. Se debe realizar en pacientes que hayan presentado manifestaciones dudosas o signos aislados de hipertermia maligna como contractura de los maseteros, mioglobinuria y valores de CPK muy elevados durante la anestesia general con agentes desencadenantes. En pacientes con miopatas, distrofias, estrabismo, hernias, miembros de familias sospechosas de padecer la enfermedad, en los cuales se haya documentado niveles altos de CPK. En caso de no poderse realizar el test de cafena-halotano los individuos anteriormente mencionados deben considerarse como suceptibles y tendrn que ser tratados con dantrolene a razn de 2,5 mg/kg (i.v.), 15-30 min antes de iniciar la ciruga. Debe proscribirse el uso de halogenados y succinilcolina. La ketamina se debe evitar por su efecto simpaticomimtico, pues puede simular una crisis de hipertermia maligna. En la mquina de anestesia es necesario retirar halogenados, cambiar el canister de cal sodada, los balones reservorios, las mangueras y el fuelle del ventilador por unos nuevos. Definitivamente, el uso electivo de succinilcolina en anestesia se ha abandonado de manera considerable, debido a efectos colaterales no deseados.

142

Existen alternativas para procederes quirrgicos electivos de corto, intermedio o largo tiempo de duracin total, en los cuales generalmente se utilizan relajantes musculares del tipo no despolarizantes. Para muchos contina como puntero a la hora de facilitar la intubacin traqueal aunque hoy da el bromuro de rapacuronio, parece alcanzar un lugar importante particularmente para la induccin de los pacientes electivos en ciruga del da. Sin embargo, no existe un consenso general, segn relata en su artculo Cook. Para algunos, igualmente existe emisin de crticas por el consabido reemplazo de la succinilcolina. Los adeptos fundamentan que no existe otro relajante muscular mejor para el tratamiento del laringospasmo severo y la induccin de secuencia rpida en pacientes con estmago lleno. Para ellos, la succinilcolina produce el mayor y ms intenso bloqueo en un tiempo ms corto a los msculos de la laringe, al compararlo con el vecuronio, rocuronio, mivacurio y rapacuronio, al estimular y obtener la respuesta del abductor del pollicis. Aunque para la mayora se requieren bloqueos entre 80 y 90 % para facilitar la intubacin, sin lugar a dudas es un bloqueo profundo que requiere de un tiempo, que con la succinilcolina para una induccin de secuencia rpida se logra uniformemente de forma completa en 1 min. Otros autores hoy defienden, menos variabilidad en el mximo bloqueo a dosis mayores de los relajantes no despolarizantes y sealan que el rapacuronio tiene una variabilidad estable. Se concluye que es necesario conocer las particularidades de los paciente peditricos, as como la farmacocintica y la farmacodinamia de estas drogas. Con ello, se minimizan las complicaciones inherentes a su administracin. De ser posible utilizar monitorizacin de la funcin neuromuscular.

Bibliografa
LVAREZ GMEZ, J. A. y otros: Rapidez de intubacin con un nuevo bloqueador neuromuscular. Bromuro de rocuronio, Rev. Esp. Anest. Rean., 1994, 4:3-6. LVAREZ GMEZ, J. A.; M. E. ESTELLS and J. FABREGAT: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium bromide in adults patient, Eur. J. Anaesth., 1994, 11:53-56. BEVAN, D. R.: Pharmakocinetic behavior of rocuronio in the elderly, Can. J. Anaesth., 1993, 40:127-132. BOOTH, M. G.; B. MARSH and F. M. BRYDEN: A comparison of the pharmacodinamics of roncuronium and vecuronium during halothane anaesthesia, Anaesthesia, 1992, 47: 832-834. BOWMAN, W. C.: Nicotinic cholinoceptors at the neuromuscular junction, in Eds. W. C. BOWMAN et al.: Neuromuscular blocking agents: past, present and future. Excerpta Mdica Amsterdam, 1990, pp. 20-35. CARRASCO, J. M. S.; G. J. L. ORTEGA y R. F. NEIRA: Colinesterasas plasmticas, en J. A. lvarez Gmez y F. Gonzlez Miranda: Relajantes musculares en anestesia y terapia intensiva, Ed. ELA., Madrid, pp. 479-485. COOK, D. R.: Can succinylcholine be abandoned?, Anesth. Analg., 2000, 90 (5Suppl):S24-8. COOPER, R. A.; R. K. MIRAKHUR and V. R. MADDINENI: Neuromuscular effects of rocuronium Bromide (ORG-9426) during fentanyl and halothane anaesthesia, Anaesthesia, 1993, 48:103-5. ____________: Clinical study of interaction between rocuronium and some commonly used antimicrobial agents, Eur. J. Anaesth., 1993, 10:331-335. DAL SANTO, G.: Kinetics of ditribution of radioactive labeled muscle relaxants: III. Investigations wiht 14 C-succinylcholine and 14 C-succinylmonocholine during controlled conditions, Anesthesiology,

1981, 29:435-443.

143

DONATI, F.: Effects of dose and potency on onset Anaesthetic, Pharmacology Review, 1993, 1:34-43. DURANT, N. N. and R. L. KATZ: Suxamethonium, Br. J. Anaesth, 1982; 54:195-208. FELDMAN, S. A.: Rocuronium-onset times and intubating conditions, Eur. J. Anesthesiology, 1994, 9:49-52. FOLDES, F. F.; H. NAGASHIMA and H. D. NGUYEN: The neuromuscular effects of ORG-9426 in pacients receiving balance anesthesia, Anesthesiology, 1991, 75:191-196. KELLY, P. J.: Fisiopatologa de las fasciculaciones musculares por succinilcolina en el hombre, Rev. Arg. de Anestesiologa, 1981, 39:75-81. KHALIL, M.; G. DHONNEUR and P. DUVALDESTIN: Pharmacikinetics and pharmacodynamics of rocuronium in patients with chronic renal failure, Anaesthesia, 1994, 80:1241-1247. KHUEL-BRADY, K. S.; A. POMAROLI and F. PHRINGER: The use of rocuronium (ORG-9426) in patients with chronic renal failure, Anaesthesia, 1993, 48:873-875. LEE, C.: Suxamethonium in its fifith decade, en Muscle Relaxants. Clinical Anesthesiology, Bailliers. Eds. D. R. Goldhill, P. J. Flynn. Bailliere Tindall De. London, Philadelphia, Sydney, Tokyo, Toronto, 1994, pp. 417-440. LEIMAN, B. C.; J. KATZ and B. D. BUTTLER: Mechanism of succinylcholine-induced arrhytmias in hypoxic or hypoxic hypecarbic dogs, Anesth. Analg., 1987; 66:1292. LEVY, J. H.; G. K. DAVIS; J. DUGGAN and F. SZLAM: Determination of the hemodynamics and histamine release of rocuronium (ORG-9426) when administered in increased dose under N2O-O2 - sufentanyl anesthesia, Anesth. Analg., 1994, 78:318-321. LOPER, R. A.; R. K. MIRAKHUR and V. R. MADINENI: Neuromuscular effects of rocuronium bromide during fentanyl and halothane anaesthesia, Anaesthesia, 1993, 48:103-105. MAGORIAN, T.; K. B. FLANNERY and R. D. MILLER: Comparison of rocuronium, succinylcicholine and vecuronium for rapid-sequence of anessthesia in adult patients, Anesthesiology, 1993, 79:913-918. MATTEO, R. S.; E. ORNSTEIN and A. E. SCHWARTZ: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium in elderly surgical patients, Anesth. Analg., 1993, 77:1193-1197. MAYER, M.; A. DOENICKE; A. HOFMANN and K. PETER: Onset and recovery of rocuronium (ORG-9426) and vecuronium under enflurane anaesthesia, Br. J. Anaesth., 1992; 69:511-512. MCCOY, E. P.; V. R. MADDINENI and P. ELLIOT: Haemodinamic effects of rocuronium during fentanyl anaesthesia, comparison with vecuronium, Can. J. Anaesth., 1993, 40:703-708. MEISTELMAN, C.; B. PLAUD and F. DONATI: Compaison of the neuromuscular blocking effects of rocuronium bromide at the adductor pollicis and laringeal adductor muscles, Eur. J. Anaesth., 1994, 11:33-36. MILLAR, R. D. y J. J. SAVARESE: Farmacologa de los relajantes musculares, en Anestesia, vol. I, De Miller. Ediciones Doyma, Barcelona, 1993, pp. 335-379. MIRAKHUR, R. K.: Safety aspects of neuromuscular blocking agents with specisl reference to rocuronium bromide, Eur. J. Anaesth., 1994, 11:133-140. MIRAKHUR, R. K; A. R. COOPER and V. R. MADDINENI: An evaluation of the interactions of rocuronium bromide with antibiotics, Eur. J. Anaesth., 1994, 11:103-106. NAGUIB, M.; A. H. SAMARKANDI and H. S. BAKHAMEES: Comparative potency of steroidal neuromuscular blocking drugs and isobolographic analysis of the interaction between rocuronium and other aminosteroids, Br. J. Anaeth., 1995; 75:37-42. ____________: Histamine-release haemodinamic changes produced by rocuronium, vecuronium, mivacurium, atracurium and tubocurarine, Br. J. Anaesth., 1995; 75:588-592. NEIRA, V.: Hiperterrnia Maligna, Estado del Arte. Rev. Colomb. Anest. 1993, 4:349-371. NITSCHMAN, P.; W. OBERKOGLER; M. HRTSIG and S. SCHWARZ: Comparison of haemodinamic effects of rocuronium bromide with those of vecuronium in patients undergoing CABG surgery, Eur. J. Anaesth., 1994, 11:113-115.

144

PUHRUNGER, F. K.: Evaluation of endotracheal intubating conditions of rocuronium and succiny choline in outpatiente surgery, Anesth. Analg., 1992, 75:37-40. SARAH, J.: Malignant Hyperthermia, Pediatric Clinics of North America, 1994, 41:221-237. SZENOHRADSZKY, J.; D. M. FISHER and V. I. SEGREDO: Pharmacokinetics of rocuronium bromide (ORG-9426) in patients with normal renal function or patients undergoing cadaver renal transplantation, Anesthesiology, 1992, 77:899-904. SZENOHRADSZKY, J.; J. E. CALDWELL and M. L. SHARMA: Interaction of rocuronium (ORG-9426) and phenitoin in a patient undergoing cadaver renal transplantation: a possible pharmacokinetics machanism?, Anesthesiology, 1994, 80:1167-1170. VIBY-MOGENSEN, J.: Dose-response relationship and time course of action of rocuronium bromide in perspective, Eur. J. Anaesth., 1994,11:28-32. WIERDA, J. M. K. H.; A. P. M. DE WIT, K. KUIZENGA and S. AGOSTON: Clinical observations on the neuromuscular blocking action of ORG-9426, and new esteroid agent non despolarizer, Br. J. Anaesth., 1990, 64:521-523. WIERDA, J. M. K. H.; J. H. PROOST; S. SCHIERE and F. D. M. HOMMES: Pharmacokinetics and pharmacokinetic/dynamic relantionship of rocuronium bromide in humans, Eur. J. Anaesth., 1994, 11:66-74.

145

13
Anestesia en ciruga del recin nacido
DR. LZARO I. DAZ HERNNDEZ

Introduccin
Los problemas mayores del anestesilogo, tanto desde el punto de vista tcnico como biolgico se presentan en el recin nacido, perodo desde el nacimiento hasta 29 das, 23 h y 59 min, y es donde ocurren dos tercios de las muertes infantiles, la mitad de ellas en las primeras 24 h. Las causas principales de muerte son las malformaciones congnitas, los trastornos ventilatorios, los traumas del nacimiento, la eritroblastosis y la infeccin. Se sabe que el estado perinatal total influye de forma dramtica en la condicin inicial del recin nacido, por lo que se deben tener en cuenta los factores socioeconmicos, la historia del parto y embarazo, etc. El conocimiento de todo ello es de gran importancia cuando nos es encomendada la anestesia, la reanimacin de un nio o cualquier otro tratamiento, ya que el riesgo en este momento es mayor que a cualquier otra edad. Al nacer, el nio experimenta el estrs fisiolgico ms intenso que pudiera enfrentar a lo largo de toda su vida. Antes del nacimiento el feto vive en un medio ambiente protegido; la mayora de los rganos son capaces de realizar su funcin semanas antes del trmino del embarazo, la placenta no ser relevada de sus funciones por los pulmones, los riones y el tracto gastrointestinal hasta despus del parto, luego del cual los distintos rganos y sistemas fisiolgicos siguen un ritmo de desarrollo deficiente, por ejemplo: el hgado alcanza su madurez bastante antes que los riones o el sistema nervioso central. Durante los primeros das de la vida se producen una serie de adaptaciones en todos los sistemas orgnicos que le permiten al nio adaptarse a la nueva vida adulta, como es lgico todos estos cambios que ocurren en los distintos sistemas tienen implicaciones desde el punto de vista de la anestesia. Existen algunos aspectos de la fisiologa y anatoma del recin nacido que se deben tener en cuenta al hacer referencia a las primeras fases del desarrollo del nio.

146

Consideraciones anatomofisiolgicas y desarrollo del recin nacido


Sistema respiratorio
El sistema respiratorio no es capaz de mantener la vida hasta tanto las vas respiratorias pulmonares como el sistema vascular hayan madurado lo suficiente para permitir una adecuada hematosis a travs de los alvolos y el lecho vascular pulmonar. Las vas respiratorias terminales son capaces de actuar como zona de intercambio de gases. Hacia la semana 24 de gestacin se observa la aparicin de unos grnulos dentro de la clulas de revestimiento alveolar, los cuales representan los precursores del surfactante, una lipoprotena compleja que disminuye la tensin superficial del lquido de revestimiento alveolar al establecerse dentro del pulmn el contacto dentro de la fase area y la fase lquida. En ausencia de surfactante los pulmones se comportan como una estructura inestable incapaz de retener aire en su interior, ya que la presin necesaria para prevenir el colapso debido a la tensin superficial es inversamente proporcional a la longitud del radio (ley de Laplace). Esta suele ser una de las razones fundamentales por la cual los fetos de mayor edad tienen ms probabilidades de vivir en un medio areo que aquellos nacidos prematuramente. La deficiencia de surfactante es el factor decisivo en la produccin del sndrome de sufrimiento respiratorio del recin nacido, adems de otros factores como la existencia de asfixia antes del parto o durante este. Anatmicamente existen diferencias en la va area superior que hacen menos eficaz la respiracin en el recin nacido y el lactante, que a su vez su conocimiento es de gran importancia para el anestesilogo. La va area superior presenta las siguientes diferencias principales: 1. El tamao relativamente grande de la lengua en relacin con la orofaringe aumenta las posibilidades de obstruccin de las vas areas y las dificultades tcnicas durante la laringoscopia. 2. La laringe est situada a un nivel ms alto (a nivel de C3-C4 en relacin con la del adulto C5-C6) y presenta adems una inclinacin anterior. Cuanto ms inmaduro es el nio ms alta es la posicin de la laringe. 3. La epiglotis es estrecha y tiene la forma de la letra griega omega (), es corta y gruesa y est angulada sobre la depresin larngea. 4. Las cuerdas vocales se hayan inclinadas hacia arriba y atrs. 5. La trquea de un recin nacido a trmino mide alrededor de 4 cm de longitud y el dimetro medio es de 6 mm, que contrasta con los 14 mm de los adultos. 6. El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de la laringe en el recin nacido y el lactante, nica estructura cartilaginosa de forma circular. Las vas respiratorias del recin nacido y el lactante son muy distensibles y su fijacin y estabilizacin por las estructuras que las rodean es escasa. Tal es el caso de la pared torcica cuya distensibilidad hace que las costillas proporcionen poco apoyo a los pulmones; es

147

decir que la presin negativa intratorcica se mantiene con dificultad. A su vez la disposicin ms horizontal de las costillas y la ausencia de movimientos de las costillas inferiores hacen que la expansin anteroposterior y transversal del trax sea menos acentuada que la que tiene lugar en edades posteriores. Por este motivo la ventilacin diafragmtica es ms importante en el recin nacido, en el que puede aparecer insuficiencia respiratoria cuando tiene lugar una relativa inmovilizacin diafragmtica como consecuencia de una distensin abdominal o por presencia de aire en el estmago. Otro factor a tener en cuenta es la composicin de los msculos diafragmticos e intercostales, los cuales no alcanzan la configuracin del adulto, con fibras musculares de tipo 1 hasta que el nio tiene unos dos aos de edad. En el recin nacido existen aproximadamente 25 % de fibras tipo 1, por lo que cualquier factor que aumente el trabajo de la respiracin contribuir a una fatiga precoz de los msculos respiratorios. La fatiga a su vez conduce a apnea o retencin de dixido de carbono (CO2) y a una insuficiencia respiratoria. La relacin ventilacin alveolar-capacidad residual funcional es de 5:1 (1,5:1 en el adulto). Los lactantes han sido descritos a menudo como respiradores nasales obligados; sin embargo aproximadamente el 85 % de los recin nacidos prematuros y el 40 % de los recin nacidos a trmino pueden pasar a respiracin bucal en caso de obstruccin de las fosas nasales. La mayora de los nios pueden pasar a la respiracin oral a los cinco meses. El nmero de vas areas proximales a los conductos alveolares no aumenta de forma significativa desde el nacimiento hasta la vida adulta. Si existe un crecimiento importante de la porcin alveolar del pulmn con un incremento del nmero de conductos y sacos alveolares. En el nacimiento hay alrededor de 20 millones de alvolos y a la edad de 8 aos, 370 millones. En el momento del nacimiento los alvolos son de escasa profundidad y presentan una superficie de 0,4 mm2. Despus del nacimiento los alvolos aumentan en profundidad pero no alcanzan el tamao promedio de los adultos que es cerca de 1,0 mm2, hasta la adolescencia. As pues el crecimiento del volumen pulmonar durante los primeros aos de la vida es secundario, principalmente a un incremento del nmero de alvolos, en tanto que durante la adolescencia es debido fundamentalmente a que aumenta el tamao de los mismos. En los nios existen proporcionalmente ms glndulas en los bronquios principales y mayor proporciones de cartlagos, tejidos conectivos y menos msculos especialmente en los bronquiolos, este hecho en los nios asmticos de menos de un ao, puede que sea un factor importante para explicar la falta de respuesta ante los agentes broncodilatadores.

Funcin respiratoria en el recin nacido


En el momento del nacimiento las primeras respiraciones en el recin nacido estn dadas por estmulos que dan lugar a su aparicin, como son la hipoxia, la hipercapnia, el ambiente fro, la estimulacin tctil, el pinzamiento del cordn y la expansin de la caja torcica despus del parto vaginal. El recin nacido establece un volumen corriente de 6 mL/kg y respira unas 30-40 veces por minuto durante las primeras horas de vida. La relacin espacio muerto/volumen co-

148

rriente (VD/VT) tiene un valor aproximado igual al del adulto, es decir, 0,3; sin embargo, la ventilacin alveolar es el doble de la de este por tener una tasa metablica mayor. La capacidad residual funcional establecida minutos despus del nacimiento es 27-30 mL/kg. Al nacer los pulmones son relativamente rgidos y su adaptabilidad aumenta durante las primeras horas de vida, desde valores aproximados de 1,5 mL/cmH2O hasta 1,6 mL/cmH2O. Las vas respiratorias del recin nacido son estructuras con una gran adaptabilidad sobre todo en el caso de los prematuros. La perfusin pulmonar es alta en relacin con la ventilacin habiendo un incremento del triple en el componente venoso de la sangre. La capacidad de difusin del recin nacido puede considerarse idntica que la del adulto, siendo ligeramente inferior en caso de prematuridad. La relacin espacio muerto/volumen corriente es aproximadamente la misma que la del adulto, pero debido a la rapidez de la frecuencia respiratoria del recin nacido la proporcin de volumen minuto desperdiciada es mayor (tabla 13.1). Tabla 13.1 Volmenes pulmonares en el recin nacido y en el adulto
Recin nacido Peso (kg) Frecuencia respiratoria Volumen corriente (VT) Ventilacin alveolar Espacio muerto (VD) VD/VT Volumen minuto Capac. res. func. (CRF) Distensibilidad pulmonar Capac. pulm. total (CPT) Resist. vas areas Consumo de oxgeno (O2) Interfase aire-tejido 3 30-40 resp./min 6-8 mL/kg 100-150 mL/kg/min 2,2 mL/kg/min 0,31 220 mL/kg/min 80 mL (25 mL/kg) 5-6 mL/cmH2O 160 mL De hasta 70 cmH2O/1/s 6,6 mL/kg/min 2,8 m2 Adulto 70 12-14 resp./min 7-10 mL/kg 60 mL/kg/min 2,2 mL/kg 0,33 100 mL/kg/min 2 400 mL (34 mL/kg) 200 mL/cmH2O 5 800 mL 1 cmH2O/1/s 240 mL/min (3,5 mL/kg/min) 75 m2

Intercambio de gases en el recin nacido


El cosumo de oxgeno en el recin nacido es aproximadamente 7 mL/kg/min, lo que representa dos veces el consumo del adulto. Se adaptan a esta demanda metablica aumentando su ventilacin por minuto. Estudios hemogasomtricos en sangre arterial muestran que la hipoxia relativa a la que se ve sometido el recin nacido se corrige mayormente antes de los 5 min despus del parto, la hipercapnia antes de los 20 min y la acidosis antes de las primeras 24 h de nacido.

149

En cuanto a los valores de presin arterial de oxgeno se comportan en el recin nacido inferior a los valores del adulto (75-80 mmHg), y en el caso del dixido de carbono tambin es ligeramente inferior (35 mmHg). Segn la literatura revisada estos valores de presin de oxgeno pueden mantenerse as debido a la persistencia del cortocircuito derecha-izquierda. Como al cortocircuito intrapulmonar, a travs de las reas poco o nada ventiladas. Se plantea que la presin de oxgeno se elevar con mucha rapidez durante el primer mes de nacido el nio. Algunos autores sealan que los neonatos tienen cierto grado de hipoxia en comparacin con el adulto, debindose tener en cuenta la curva de disociacin de la hemoglobina, la cual puede estar desplazada hacia la izquierda, y por ende la saturacin arterial de oxgeno, va a ser superior al 95 %. Es importante tener en cuenta que los valores de hemoglobina son mayores en el recin nacido, por cuyo motivo el volumen de oxgeno transportado por la sangre arterial ser proporcionalmente mayor que en el adulto.

Control de la respiracin en el recin nacido


Los quimiorreceptores perifricos se activan a partir de la semana 28 de la gestacin, aunque su funcin no madura hasta varios das despus del nacimiento. Por cuyo motivo la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia van a estar alteradas en el recin nacido y el prematuro. Al nacer el nio, los quimiorreceptores van a funcionar a presiones de dixido de carbono ms bajas, lo cual ocasionar un desplazamiento de la curva a la izquierda comparada con la del adulto, de forma tal que el incremento de la ventilacin secundario al aumento de presin de dixido de carbono comienza con niveles ms bajos de dicho gas. Por otro lado el aumento de la concentracin inspiratoria de oxgeno deprime la respiracin, mientras que su disminucin la estimula. A diferencia de lo que ocurre con el dixido de carbono las variaciones de las concentraciones de oxgeno solo afectarn de modo transitorio la ventilacin. Es por ello que en un ambiente fro el neonato no va a incrementar su ventilacin como respuesta a la hipoxia, siendo esta la nica respuesta apreciable en la depresin respiratoria. La hipoxia aumenta la respuesta ventilatoria al dixido de carbono y, recprocamente, la hipercapnia potencia la respuesta a la hipoxia. Cabe destacar el papel que desempean los reflejos pulmonares en el control de la respiracin en el recin nacido: 1. Reflejo paradjico de insuflacin de Head: es aquel que se manifiesta una vez que los pulmones estn distendidos, el nio realizar un esfuerzo inspiratorio antes de espirar. Dicho reflejo puede ser suprimido con una vagotoma y su existencia puede demostrarse incluso ante una anestesia profunda. 2. Reflejo de Hering-Breuer: se desencadena al realizar una insuflacin pulmonar ms progresiva que la que motiva el reflejo de Head. Consiste en una apnea transitoria, posterior a la misma, lo cual sugiere que la insuflacin pulmonar es necesaria para inhibir la respiracin.

150

Es por ello que el reflejo de Hering-Breuer tiene mayor importancia en el control de la respiracin del nio prematuro. Su debilidad puede ocasionar accesos de apnea.

Fisiologa del sistema cardiovascular


El sistema cardiovascular sufre un cambio importante durante el nacimiento, dado fundamentalmente por el paso de la circulacin fetal a la neonatal. Durante la vida fetal la sangre que retorna al corazn evita su paso por los pulmones, los cuales no estn ventilados y a su vez llenos de lquido, se desva de forma preferente a la aurcula izquierda (AI) por el agujero oval permeable, o pasa desde el ventrculo derecho (VD) a la circulacin general a travs del conducto arterioso permeable (CAP). Cuando al nacer se clampea el cordn umbilical, la circulacin fetal se separa de la placenta, lo que trae aparejado una serie de cambios que mencionaremos a continuacin: 1. Se incrementa la resistencia vascular sistmica (RVS). 2. Disminuye el retorno venoso, por lo que cae la presin en la aurcula derecha. 3. Disminuye el shunt de derecha a izquierda que se mantena por el foramen oval y el ductus arterioso. 4. El foramen oval se cierra porque aumenta la presin en la aurcula izquierda. Por lo tanto, los principales cambios que ocurren en la adaptacin a la circulacin fetal en el recin nacido, representan un incremento en la resistencia vascular sistmica y un aumento del flujo sanguneo pulmonar. Al principio, y como respuesta de los barorreceptores al incremento de la resistencia vascular sistmica, se produce una disminucin de la frecuencia cardaca, la cual despus de pasado los primeros 30 min se estabiliza en 120-160 lat./min. Por otra parte la presin artica promedio es de 75/50 mmHg y el volumen intravascular promedio normal del neonato es de 85-100 mL/kg. La estructura del miocardio, en particular la masa celular dedicada a la contractilidad, est significativamente menos desarrollada en el recin nacido que en el adulto, lo que da lugar a unos ventrculos con escasa distensibilidad. Como consecuencia, los recin nacidos dependen ms de la frecuencia cardaca y , en menor grado, de la precarga para mantener el gasto cardaco a presiones de llenado de 7-10 mmHg o superiores. Esta inmadurez del desarrollo miocrdico explica la tendencia a la insuficiencia biventricular, sensibilidad a la sobrecarga de volumen, mala tolerancia a una poscarga aumentada y gasto cardaco dependiente de la frecuencia cardaca. Adems de disponer de una masa contrctil reducida, el sistema de transporte del calcio en el miocardio del recin nacido est subdesarrollado. El sistema tubular transverso est ausente y el retculo sarcoplsmico, que sirve para almacenar y liberar el calcio, es pequeo e ineficaz. Por lo que el corazn del neonato es ms dependiente del calcio extracelular que el miocardio del adulto.

151

En resumen en el recin nacido se presentan los siguientes cambios circulatorios: a) Los vasos pulmonares se abren del todo cuando se inicia la respiracin. b) Los vasos umbilicales se cierran. c) El foramen oval se cierra cuando la presin de la aurcula izquierda supera a la de la aurcula derecha. d) El ductus arterioso se va cerrando a medida que desciende la resistencia de la arteria pulmonar. Al nacer:

Cesa el flujo placentario resistencia vascular sistmica presin en aorta, aurcula izquierda y ventrculo izquierdo. Resistencia vascular pulmonar por dilatarse los pulmones presin en arteria pulmonar, en aurcula derecha y ventrculo derecho, por consecuencia se produce el cierre del foramen oval. Presin artica y presin en arteria pulmonar, por resistencia vascular pulmonar producindose el cierre del ductus arterioso. Se producir adems el cierre del conducto venoso. Los lactantes presentan un gasto cardaco en reposo de 180-240 mL/kg/min. El volumen sanguneo en el recin nacido oscila entre 70 y 90 mL/kg. Despus de 24 h es aproximadamente entre 60 y 80 mL/kg. La hemoglobina es de 18-20 g/100 mL. La tensin arterial sistlica es 70-90 mmHg. La frecuencia cardaca oscila entre 100 y 180 lat./min.
Entre la edad de 1-5 aos la tensin arterial se eleva a 100 mmHg y por encima de 5 aos (entre 5 y 15 aos) ya es de 120 mmHg. La frecuencia cardaca disminuye a medida que el nio se hace mayor alcanzando cifras de entre 60 y 100 lat./min, muy similares a las del adulto.

Fisiologa del sistema renal


En el recin nacido la funcin renal est notablemente disminuida, debido a la baja presin de perfusin y a la inmadurez de la funcin glomerular y tubular. Al nacer, los glomrulos son de menor tamao que en la vida adulta, pero en relacin con el peso corporal, sus superficies de filtracin son similares. Los tbulos no han crecido lo suficiente y no alcanzan todava la zona medular. La tasa de filtracin glomerular (TFG) es nicamente el 35 % del valor en los adultos. La maduracin casi completa de la filtracin glomerular y de la funcin tubular se presenta aproximadamente a las 20 semanas del nacimiento, aunque se retrasa en los prematuros. La maduracin de la funcin renal se alcanza completamente hacia los dos aos de edad. As pues, en el recin nacido la capacidad del rin para tratar la carga de agua libre y de solutos estar reducida, y la vida media de los frmacos que se excretan a travs de la filtracin glomerular puede estar prolongada. Todo esto est

152

dado por la baja tasa de filtracin glomerular (TFG). Por tanto, el rin fetal en condiciones normales ser capaz de realizar su trabajo, pero no se encuentra capacitado para corregir los efectos de una deshidratacin grave, un exceso de agua, una sobrecarga de solutos, traumatismo o un estado de acidosis.

Concentracin y dilucin
La capacidad del rin del recin nacido para concentrar la orina en respuesta a una prdida de agua es menor que la del adulto. Durante la primera semana de vida el recin nacido no puede concentrar su orina ms all de los 600 mosmol/L e incluso si despus del parto no se le administra agua durante tres das aproximadamente, es poco probable observar concentraciones superiores a los 500 mosmol/L. El recin nacido no posee respuesta diurtica a una carga de agua administrada durante 48 h posteriores al parto. Aunque antes del final de la primera semana es capaz de producir una orina diluida, la diuresis disminuye antes de que haya sido excretada toda la carga de agua. El rin del recin nacido es incapaz de excretar de forma eficaz el exceso de sodio pero tambin es incapaz de conservarlo (prdida obligatoria de sodio), siendo sus prdidas tres veces mayores en los prematuros. Estos ltimos son perdedores de sal y necesitan una administracin de sodio en exceso para prevenir la hiponatremia. La osmolaridad plasmtica se regula principalmente por la hormona antidiurtica y la concentracin de sodio por la aldosterona. Dada la inmadurez del sistema tubular del recin nacido este no va a responder a ninguna de estas hormonas. A su vez la incapacidad por parte del rin inmaduro para conservar tanto el agua como la sal, la deprivacin de lquidos, las prdidas anmalas o la hidratacin con lquidos que no contienen sodio puede conducir rpidamente a una deshidratacin y a un trastorno electroltico graves, en particular una hiponatremia. Por otro lado los niveles de potasio en el recin nacido son altos, pero los tolera bien. Se han medido cifras de hasta 10 mmol/L sin que aparezcan alteraciones en el electrocardiograma. Los niveles sricos de potasio disminuyen en las primeras 48 h de vida por el desplazamiento intracelular de dicho ion, producido al corregirse la acidosis, ms que por la excrecin renal del mismo.

Funcin heptica
En el recin nacido a trmino la madurez funcional del hgado no es completa. Sin embargo, la mayora de los sistemas enzimticos para el metabolismo de los frmacos ya estn desarrollados, pero an no han sido inducidos (estimulados) por los agentes que metabolizan. A medida que el lactante crece, su capacidad para metabolizar frmacos aumenta con rapidez debido fundamentalmente a dos procesos: 1. El flujo sanguneo heptico aumenta y recibe por ende, mayor cantidad de frmacos. 2. Los sistemas enzimticos se desarrollan y son inducidos.

153

Las reacciones de conjugacin pueden ser incompletas en el recin nacido, lo que da lugar a ictericia; la menor capacidad de degradacin por parte del hgado har que la vida media de los frmacos sea ms larga. Por todo esto, es frecuente que la vida media de eliminacin de los frmacos sea mayor en el recin nacido que en el adulto, pero menor en el lactante o el nio mayor. Los depsitos de glucgeno son mnimos en un hgado neonatal prematuro, siendo este incapaz de tratar sobrecargas proteicas. Esta diferencia explica la tendencia a la hipoglucemia y la acidemia de los prematuros como de su incapacidad para ganar peso cuando la dieta contiene demasiadas protenas. Por otra parte los niveles plasmticos de albmina y de otras protenas necesarias para la fijacin de los frmacos son ms bajos en los recin nacidos a trmino (e incluso en los bebs prematuros) que en los lactantes mayores. Este hecho tiene implicaciones clnicas respecto a la coagulopata neonatal (es decir, a la necesidad de vitamina K en el momento del nacimiento), as como para la fijacin y la farmacodinamia de los frmacos: cuanto menor sea la concentracin de albmina, menor ser la unin a las protenas y mayores los niveles de frmaco libre en sangre.

Sistema gastrointestinal
Al nacer, el pH gstrico en el nio es alcalino; alcanza los valores fisiolgicos propios de los pacientes de ms edad ya para el segundo da de vida. Por otra parte, la capacidad para coordinar la deglucin con la respiracin no est completamente madura hasta que el nio no cumple los 4 5 meses de edad. Debido a esto la incidencia de reflujo gastroesofgico en los recin nacidos es elevada. En general, si se presenta algn problema de desarrollo en el aparato gastrointestinal, los sntomas se manifestarn entre las 24 y las 36 h del nacimiento. Las anomalas intestinales altas se manifestarn en forma de vmitos y regurgitacin, mientras que las anomalas intestinales bajas cursarn con distensin abdominal e incapacidad para eliminar el meconio.

Sistema nervioso central


El cerebro del recin nacido es relativamente grande, constituyendo el 10 % del peso corporal, el cual se duplica durante los primeros seis meses y alcanza a los dos aos el 80 % de su peso final. Este rpido crecimiento experimentado durante el primer ao de vida se debe tambin a la mielinizacin neuronal y a la formacin de las prolongaciones dendrticas necesarias para el desarrollo de las funciones superiores caractersticas del nio mayor y el adulto. Por otro lado la privacin nutricional durante este perodo rpido de crecimiento cerebral puede acarrear un desarrollo cerebral imperfecto y por ende explicar la presencia de errores congnitos del metabolismo particularmente en estos casos. Tambin durante esta etapa el cerebro ser muy sensible a la lesin hipxica isqumica, que dar lugar a la microcefalia y a un dficit neurolgico importante. Aunque el flujo sanguneo y el consumo de oxgeno cerebral son relativamente bajos al nacer (40 mL/100 g/min o 2,3 cc/100 g/min respectivamente), aumentan con el rpido

154

crecimiento del cerebro hasta valores de 90-100 cc/100 g/min y consumos de oxgeno de 4,5-4 cc/100 g/min en los lactantes mayores y en los nios. El encfalo del recin nacido recibe el 12 % del gasto cardaco (2 % en el adulto). La barrera hematoenceflica es incompleta, lo que permite un mayor y ms rpido pasaje de las drogas liposolubles (anestsicos, morfnicos, etc.). La elevada permeabilidad de la barrera hematoenceflica y la falta de mielinizacin en el neonato y el prematuro en particular, provocan la acumulacin de frmacos como los barbitricos y los opiceos en el sistema nervioso central. La liposolubilidad a los anestsicos inhalatorios, as como a otras drogas vara con la edad, debido fundamentalmente a los cambios constantes en la proporcin entre agua, lquidos y protenas. Es importante sealar que durante los primeros meses de vida, segn se registra en la literatura, existe una alta incidencia de convulsiones, cuyas causas no se conocen con exactitud pero podran atribuirse a varios factores como son:

La escasa mielinizacin. La inmadurez de los centros inhibidores del sistema nervioso central. El nivel de agua cerebral. La elevada tasa metablica.

Regulacin de la temperatura
El control de la temperatura corporal normal en los pacientes quirrgicos peditricos es de vital importancia para el anestesilogo. Por la falta de capacidad para temblar en un medio ambiente fro los neonatos conservan la temperatura corporal por un proceso llamado termognesis sin temblor. Los niveles de norepinefrina se elevan activndose la lipasa del tejido adiposo, enzima capaz de degradar la grasa marrn formando triglicridos que al hidrolizarse producen cidos grasos no esterificados, los que se oxidan a dixido de carbono y agua o se reesterifican a triglicridos. Ambos procesos generan calor, siendo este el principal sistema de termognesis del neonato. Como consecuencia de esta termognesis sin temblor se incrementa el consumo de oxgeno y de glucosa, generndose dixido de carbono. Es por esto que el neonato expuesto al fro puede sufrir hipoxia e hipoglucemia. La prdida de calor que sufre el recin nacido cuando permanece en un medio ambiente fro se lleva a cabo mediante uno de los siguientes mecanismos:

Evaporacin: Las prdidas de calor por evaporacin se producen tanto a partir del tracto respiratorio como desde su superficie corporal hmeda. Los neonatos presentan una gran superficie corporal en relacin con su peso y las prdidas por evaporacin ocurren muy rpido, especialmente por su superficie ceflica. Radiacin: Las prdidas de calor por radiacin ocurren hacia el medio ambiente y se reduce cuando se eleva la temperatura ambiental. Cuando el nio permanece en un compartimento protegido, la radiacin constituye la forma ms significativa de prdida de calor. Conduccin: Las prdidas de calor por conduccin representan una pequea proporcin de las prdidas totales, ya que es infrecuente que un recin nacido permanezca en contacto con una superficie fra por largo perodo de tiempo.

155

Conveccin: Las prdidas de calor por conveccin dependen del gradiente de temperatura que existe entre la piel del nio y el aire circundante, as como de la velocidad de circulacin de este ltimo. Por todo lo anterior la piel del neonato debe ser secada rpidamente y el nio debe ser envuelto con mantas tibias. Una fuente de calor radiante ayudar a minimizar las prdidas de calor durante la reanimacin y/o el cuidado rutinario del neonato.

Conducta anestsica perioperatoria en neonatologa


Manejo preoperatorio
La preparacin preoperatoria de todo nio que va a ser sometido a cualquier intervencin quirrgica, constituye el evento ms importante y a la vez difcil que todo anestesilogo debe llevar a cabo. De forma general la preparacin se inicia con la evaluacin del estado clnico del nio, se realiza el interrogatorio por parte del anestesilogo y adems se lleva a cabo un exhaustivo examen fsico. Por otro lado se indagar sobre los antecedentes maternos, la existencia de enfermedades asociadas, experiencias anteriores con la administracin de agentes anestsicos, tratamientos medicamentosos y reacciones alrgicas conocidas. Durante el interrogatorio se observar detenidamente el comportamiento del nio, respuesta ante estmulos dolorosos o no, caractersticas del llanto, coloracin de la piel y las mucosas y posibilidades de accesos venosos. El examen fsico va dirigido fundamentalmente a los sistemas respiratorio y cardiovascular, prestando una mayor importancia a la va area. Despus de la revisin de los antecedentes clnicos y la exploracin fsica, el anestesilogo deber exponer el mtodo de induccin de la anestesia y la duracin aproximada de la intervencin, todo ello con el fin de disminuir toda la angustia de los padres, ya que cualquier prctica que reduzca la ansiedad de aquellos tambin reducir la del nio. Es importante recordar que toda accin que se lleve a cabo con el objetivo de preparar adecuadamente al neonato, ser efectiva adems para toda la familia que lo acompaa y siempre debemos tener presente que: no solo estamos anestesiando al nio, sino tambin a toda la familia.

Ayuno preoperatorio
El ayuno preanestsico durante los ltimos aos ha sufrido variaciones. Algunos estudios han arrojado diferencias en cuanto al volumen gstrico residual o pH en aquellos nios a los cuales se les permitio la ingestin de lquidos claros hasta 2 h antes de la induccin anestsica. Los pacientes peditricos, tanto el recin nacido como el lactante, tienen un ritmo metablico y un ndice de superficie corporal/peso ms elevado que los adultos, y se deshidratan ms fcilmente que estos. No es menos cierto que un ayuno prolongado en ellos es sinnimo de sed intensa, malestar general, irritabilidad e hipoglucemia; es por todo esto que debemos hacer todo lo que est a nuestro alcance con el objetivo de prevenir el vmito y la broncoaspiracin, afectando de esta forma lo menos posible al nio.

156

Segn lo reportado en la literatura revisada las nuevas directrices del ayuno son las que a continuacin referimos:

Los lquidos claros se mantendrn en pequeas cantidades hasta 2 h antes de ser trasladado el paciente a la sala de preoperatorio, con el fin de disminuir la sed y el hambre. Los lactantes alimentados con leche de pecho materna recibirn su ltima toma 3 h antes de la induccin anestsica. En caso de ingestin de frmulas lcteas y leche no humana mantendrn un ayuno mnimo de 6 h.

Medicacin preanestsica
A diferencia del lactante y el nio mayor, el recin nacido no experimenta ansiedad, por lo que no empleamos sedantes. Es preferible no usar narcticos, barbitricos, u otros hipnticos antes de la anestesia porque aun utilizando la dosis adecuada pueden provocar efectos inesperadamente prolongados a causa de inmadurez renal y del insuficiente desarrollo de los sistemas enzimticos que intervienen en el metabolismo y eliminacin de los frmacos. En cuanto a la atropina algunos autores la usan antes de la anestesia para disminuir la produccin de secreciones y prevenir las posibles alteraciones de ritmo cardaco causadas por reflejos o por accin de ciertos agentes anestsicos como el halotano. Otros autores sugieren no usar atropina a menos que en determinados casos haya alguna razn especial para ello. La dosis usual es de 0,01 mg/kg. La proteccin contra reflejos vagales no es muy segura con estas dosis y, en cambio es muy dficil prevenir efectos de la droga tan severos como demasiada sequedad de las vas respiratorias, taquicardia exagerada e hipertermia. Una de las contraindicaciones para usar atropina es en los nios con fiebre o deshidratacin. Es preferible tener la atropina en la mesa de anestesia e inyectarla en caso de necesidad. Antes de la anestesia conviene pasar una sonda gstrica, pues el estmago suele estar lleno de aire, secreciones y tambin de restos de bario si se han hecho estudios radiolgicos. Todo esto perjudica el funcionamiento del diafragma, molesta al cirujano en operaciones de abdomen y aumenta el riesgo de una regurgitacin e inundacin traqueobronquial al comenzar la anestesia o al terminarla. Para evacuar el estmago se recomienda el uso de una sonda nelaton nmero 12 14, si se comprueba la presencia de bario o secreciones conviene lavar con solucin fisiolgica y aspirar suavemente con una jeringa de 20 mL.

Venoclisis
La venoclisis consiste en cateterizar una buena vena para asegurar una va expedita para la administracin de lquidos y/o medicamentos de urgencia durante la anestesia, lo que es de vital importancia para el anestesilogo. La intervencin quirrgica no debe comenzar hasta no haber cumplido con esta medida de seguridad.

157

Si resultara difcil realizar la puncin venosa entonces se deber practicar una flebotoma o cateterizar la yugular interna, la subclavia o las venas umbilicales.

Control de la temperatura
Tan peligrosa es la anestesia en presencia de temperaturas altas como cuando el nio est hipotrmico. Ambas desviaciones deben ser corregidas hasta donde sea posible antes de iniciar el acto anestsico. Para ello el transporte debe hacerse en incubadora donde se le puede ofrecer oxigenacin, humidificacin y temperatura adecuada, que contribuye a mantener su homeostasia. La induccin anestsica se hace con el mtodo intravenoso o el inhalatorio, usando el equipo de Jackson Rees o un circuito de Maplesson D con las mascarillas adecuadas segn la edad.

Intubacin endotraqueal
Difiere de la del adulto tanto en la tcnica como en el conocimiento de las vas respiratorias altas (recordar las diferencias anatmicas antes expuestas). Es aconsejada por la mayora de los autores ya que ofrece las siguientes ventajas: 1. Perfecto dominio de la va area y facilidad para controlar la respiracin sin insuflar el estmago. 2. Previene la inhalacin de contenido gstrico regurgitado, sobre todo en obstrucciones del tracto digestivo. 3. Posibilidad de aspirar secreciones bronquiales. 4. Disminuye el espacio muerto. A la hora en punto en que se va a realizar dicha maniobra no debemos hiperextender la cabeza puesto que dificulta la visualizacin de la laringe que es ms corta y anterior. Se deben utilizar tubos plsticos, cuyos calibres variarn entre 2,5-3,0 y 3,5 mm de dimetro interno, los cuales ofrecen una discreta resistencia al flujo de gases pero se destruyen con facilidad por secreciones, por lo que deben aspirarse repetidamente. La forma de practicar la intubacin puede ser:

Despierto sin relajante. Despierto con relajante. Anestesiado sin relajante. Anestesiado con relajante.

En los recin nacidos dependiendo de su patologa, por ejemplo: problemas digestivos, nios en mal estado y prematuros, preferimos la intubacin despierto. En cambio, en aquellos pacientes que se hallan en buenas condiciones generales se pueden emplear los dems procedimientos.

158

Tcnicas anestsicas de eleccin Circuitos y sistemas


En anestesiologa del recin nacido los aparatos y sistemas empleados deben reunir las siguientes condiciones:

Espacio muerto y resistencia mnimos. Pequeo tamao y facilidad de fijacin. Posibilidad de controlar la respiracin.
Hoy en da se dispone de muchos sistemas o circuitos, de los cuales se pueden mencionar: Vlvulas de inhalacin y de no reinhalacin. Sistemas avalvulares como la pieza en Tde Ayre. Sistemas circulares con reabsorcin de CO2. En la actualidad estos se clasifican de la siguiente forma: 1. Reinhalacin de gases: a) Sistemas de reinhalacin. b) Sistemas de no reinhalacin. c) Sistemas de reinhalacin parcial. 2. Cal sodada: a) Con absorbedor de CO2. b) Sin absorbedor de CO2. 3. Contacto con la atmsfera: a) Abierto. b) Semiabierto (no reinhalacin). Los sistemas con vlvulas no son muy aconsejables porque aumentan la resistencia y el espacio muerto. Es preferible usar los sistemas sin vlvulas y por lo general se usa la pieza en T de Ayre con la modificacin de Jackson Rees que no solo facilita el control de la respiracin sino que nos permite sentir el pulmn del recin nacido en nuestras manos. Este sistema tiene escaso espacio muerto y resistencias casi nulas ya que no hay vlvulas. Los flujos empleados deben ser siempre 2 3 veces el volumen minuto del paciente y nunca inferior a 4 L/min. Estos altos flujos de gases secan la va area y producen modificaciones de las clulas de la mucosa traqueal y contribuyen al enfriamiento del paciente. Los sistemas circulares con reabsorcin de CO2 tambin aumentan las resistencias y el espacio muerto pero no se emplean por ser incmodos y de difcil manejo y porque su excesivo peso hace la extubacin fcil. Otros sistemas empleados son los Maplesson A, B, C, D, E. De todos ellos el ideal es el Maplesson D, ya que la entrada de gases frescos est ms prxima al paciente y la vlvula

159

espiratoria en posicin distal, lo cual hace que la reinhalacin parcial sea menor. Este tipo de circuito es ms sensible a las variaciones de flujo de gas fresco (es decir, al aumento o disminucin de la ventilacin minuto) o a la conexin de un humidificador (disminucin de la ventilacin minuto) durante la ventilacin mecnica. El circuito de Maplesson D es excelente y por razones precedentes se aconseja su uso en nios que pesan menos de 10 kg. Estos sistemas no son econmicos y contaminan el rea quirrgica.

Agentes y tcnicas
Los agentes inhalatorios ms utilizados son el xido nitroso (N2O) y el halotano. El xido nitroso se emplea a concentraciones de 50 70 % (50-30 % de O2), no es inflamable. Da adecuada analgesia, tiene poco efecto depresor del sistema cardiovascular y del aparato respiratorio. No tiene efectos adversos sobre el rin o el hgado del recin nacido. Segn algunos autores las acciones cardiovasculares del xido nitroso estn relacionadas con la depresin directa de la contractilidad del miocardio y son ms marcadas en el paciente con enfermedad cardiovascular, especialmente aquellos con disminucin de la contractilidad, es por eso que en este caso no justifican el uso del mismo en pacientes con reserva cardaca disminuida. El halotano es excelente para la ciruga neonatal pero debe ser empleado exclusivamente con vaporizadores especiales que permiten dosificar con exactitud la concentracin de vapor. Se plantea que es el agente anestsico de eleccin para la induccin con mascarilla o para nios con problemas en las vas areas ya que ocasiona menos daos que los producidos por el enfluorano, el isofluorano y el desfluorano. Es bien tolerado en anestesias prolongadas siempre que las concentraciones no pasen del nivel estrictamente indispensable pues de lo contrario pueden provocar marcada depresin respiratoria y cardiovascular. Con respecto a la tcnica se prefiere la general inhalatoria con halotano. En general el halotano es un anestsico muy satisfactorio para los nios, por el hecho de ser rpidamente absorbido y eliminado y proporcionar excelentes condiciones operatorias.

Frmacos inductores anestsicos


Los frmacos ms empleados en la induccin anestsica de un recin nacido son:

Tiopental: La administracin de un bolo intravenoso de tiopental al 2,5 %, de 5-6 mg/kg, ser suficiente para inducir la anestesia de la gran mayora de los pacientes peditricos sanos no premedicados. Segn algunos autores debe ser usado con precaucin en nios con escasos depsitos de grasa, como en los recin nacidos y los lactantes malnutridos. Tambin puede ser administrado por va rectal a razn de 30 mL/kg. Ketamina: Es un derivado de la fenciclidina, causa disociacin central, analgesia y amnesia. En el recin nacido se emplean dosis de 1-2 mg/kg intravenoso en la induccin y para el mantenimiento 1 mg/kg. La variabilidad individual de respuesta a este frmaco es relativamente amplia. Un importante efecto secundario es la produccin de abundantes secreciones, lo cual suele precisar la administracin de un antisialogogo. Otros efectos indeseables son

160

los vmitos y los sueos terrorficos (alucinaciones), que pueden evitarse administrando simultneamente una benzodiazepina. La ketamina es til en la induccin de los pacientes hipovolmicos. Las contraindicaciones de su empleo en nios son la presencia de una infeccin respiratoria alta activa, hipertensin intracraneal, lesiones abiertas del globo ocular y la presencia de trastornos psiquitricos o de convulsiones, entre otras. La ketamina no preserva el reflejo larngeo y por tanto no debe ser usada como agente anestsico nico en los pacientes con estmago lleno o hernia de hiato. Tambin puede ser administrada por las vas oral, intranasal y rectal. Opiceos: Dentro de este grupo de medicamentos el ms utilizado en lactantes y nios ms pequeos es el fentanilo. Su principal ventaja est dada por su inicio rpido y la breve duracin de su efecto. Adems induce una respuesta cardiovascular muy estable a la vez que proporciona un estado anestsico. La dosis necesaria para producir anestesia es muy variable y depende de varios factores como son la edad del paciente, el tipo de ciruga a la que va a ser sometido y el empleo de adyuvantes anestsicos. La dosis ms comnmente empleada en los recin nacidos oscila entre los 5-10 g/kg, mientras que en cirugas de gran complejidad (ciruga cardaca) se han empleado dosis de 30-50 g/kg. Como el gasto cardaco de los recin nacidos est determinado por la frecuencia cardaca, la bradicardia inducida por el fentanilo puede precisar la administracin concomitante de un frmaco vagoltico, como la atropina o el pancuronio. Relajantes musculares: En la actualidad estos se emplean cada da ms en la anestesia neonatal por las ventajas que ofrece:

Permite controlar la respiracin del recin nacido durante la anestesia. Facilita la accin del cirujano al producir relajacin total. Disminuye la cantidad de anestsico a administrar. No produce problemas cardiovasculares. Permite el empleo de una tcnica no explosiva pudindose usar diatermia, lo que disminuye la prdida de sangre.

Aunque el recin nacido es ms sensible a los relajantes musculares no despolarizantes se prefiere el uso de los mismos para evitar los problemas que los despolarizantes pueden causar, como son:

Respuesta prolongada por bloqueo tipo 2. Bradicardia y arritmias. Hiperpotasemias. Hiperperexia maligna. Relajacin prolongada por dficit de seudocolinesterasas. Dolores musculares en el posoperatorio.

Despolarizantes: La succinilcolina es un relajante muscular despolarizante de accin muy corta y se usa en dosis de 2 mg/kg de peso corporal para facilitar la intubacin endotraqueal en aquellos pacientes que lo requieran, produce efectos hemodinmicos

161

como la bradicardia que puede bloquearse con la administracin previa de atropina. Una vez conocidas las complicaciones que son desencadenadas tras la administracin de este frmaco, el anestesilogo siempre debe estar alerta ante la aparicin de algunas de ellas en uno u otro paciente, y recordar que el uso de la succinilcolina debiera solamente reservarse para aquellos procedimientos en los que se necesite de una intubacin urgente o en las complicaciones donde es necesario permeabilizar la va area de inmediato, como en el laringospasmo y la broncoaspiracin. No despolarizantes: Dentro de este grupo existe una amplia gama de relajantes, de ellos los de uso ms frecuente en el recin nacido y los lactantes se explican a continuacin: El atracurio y el vecuronio a pesar de tener escasa toxicidad y unas magnficas propiedades farmacolgicas, y de ser ms rpidos que todos lo agentes no despolarizantes usados anteriormente, no son lo suficientemente rpidos como para compararse con la succinilcolina y tampoco como para reemplazarla. Se plantea que son tiles en intervenciones de corta duracin en recin nacidos y lactantes o tambin en aquellos casos en los que se requieran infusiones continuas. El mecanismo de excrecin del atracurio es por eliminacin de Hofmann e hidrlisis esterificada, lo que lo hace particularmente til en recin nacidos. Se emplea a dosis que varan entre los 0,3-0,6 mg/kg, obtenindose al cabo de 2 3 min una adecuada relajacin tras administrar una dosis de 0,5 mg/kg. El vecuronio es til porque no libera histamina, sin embargo, la duracin de su accin se prolonga en los recin nacidos. La dosis que se usa es de 0,1 mg/kg necesitndose de 3-4 min aproximadamente para ofrecer las condiciones aceptables de intubacin. El bromuro de pancuronio (pavuln) es el de uso ms frecuente por su constante disponibilidad en nuestro medio, se caracteriza por presentar efectos colaterales mnimos. La dosis de induccin oscila entre los 0,08-0,1 mg/kg de peso corporal. Los relajantes musculares no despolarizantes se pueden revertir con neostigmina a razn de 0,08-0,1 mg/kg mezclada con atropina (0,02-0,04 mg/kg) para contrarrestar los efectos parasimpaticomimticos de la primera.

Hidratacin
Consiste en administrar lquidos a razn de 4 mL/kg/h a lo cual se le suman las prdidas producidas por: la enfermedad asociada y otras causas, tales como: 1. Aspiracin gstrica: se debe recordar que el recin nacido produce por secrecin gstrica 165 mEq de sodio (Na) en tanto el adulto, 60 mEq/L. Se comprende entonces que la aspiracin gstrica en el nio puede llevarse a un estado hiposmtico si no se reponen estos fluidos, mediante soluciones adecuadas de cloruro de sodio (NaCl, 0,9 %) en cantidades iguales a las prdidas registradas. 2. Acidosis metablica: se corrige con bicarbonato de sodio de acuerdo con los resultados arrojados por la gasometra.

162

3. Hipovolemia: las prdidas sanguneas menores que el 10 % de la volemia se reponen con solucin de Ringer-lactato a razn de 2-3 mL/mL de sangre perdida. Si las prdidas son valoradas entre 10 y 20 % se reponen con la referida solucin y expansores plasmticos. Prdidas mayores que el 20 % de la volemia se reponen con sangre total o concentrado de hemates a 10 mL/kg. 4. Sistema anestsico empleado: el uso de gases anestsicos fros y secos en sistemas sin reinhalacin o con reinhalacin parcial exacerban las prdidas de agua en el tracto respiratorio. Un sistema de reinhalacin parcial determina una prdida de agua aproximadamente de 1 mL/L de volumen minuto/hora de intervencin. Un sistema sin reinhalacin produce una prdida de 2,5 mL/ L de volumen minuto/hora de intervencin. Se debe reponer a razn de 20 mL/h. 5. Traslocacin de lquido extracelular: ocurre en el sitio de la operacin y depende del procedimiento, la extensin y la duracin. Vara entre 1-10 mL/kg/h en las dos primeras horas del procedimiento, siendo ms acentuada en las operaciones intraabdominales (15 mL/kg/h). 6. Prdida de lquido extracelular: asociada con la prdida sangunea. Esta pasa inadvertida y se debe reemplazar a razn de 1 mL/mL de sangre perdida independientemente de la sangre que se transfunda. 7. Reemplazo preoperatorio inadecuado: si no se ha compensado el dficit preoperatorio se debe administrar lquido adicional para corregir esta situacin.

Soluciones empleadas para la hidratacin


1. Dextrosa 5 % Tiene como ventajas prevenir la hipoglucemia, suplir las necesidades calricas, favorecer la gluconeognesis y limitar la glucogenlisis reduciendo las prdidas de potasio (K+). Los requerimientos de glucosa son de 5 g/kg/da y su administracin debe limitarse a 4 mL/kg/h de solucin de dextrosa al 5 % hasta un total de 250 mL. La infusin de grandes cantidades de glucosa puede causar hiperglucemia y diuresis osmtica debido al bajo umbral renal del recin nacido. 2. Solucin de Ringer-lactato Ventajas: Contribuye a mantener la volemia disminuyendo la necesidad de transfusin sangunea y minimizando el riesgo de hipotensin. Mantiene el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular por lo que previene el dao renal agudo. Tiene una composicin similar a la del lquido del espacio intersticial y disminuye la retencin de agua en el posoperatorio.

163

Desventajas:

Es una solucin dbilmente osmtica siendo necesario administrar coloides cuando se usan grandes cantidades. No se deben usar en la alcalosis metablica ya que sube ms el bicarbonato plasmtico. En tal caso se recomienda glucofisiolgico.
3. Albmina Si las protenas sricas caen por debajo de 5 g/100 mL de sangre, debe administrarse albmina al 5 % en Ringer-lactato a razn de 10-20 mL/kg. 4. Dextranos Preferentemente de bajo peso molecular. Se administran cuando existe un hematcrito elevado: shock, cardiopatas cianticas o para evitar la aglutinacin de glbulos rojos y formacin de microtrombos, como sucede en la anemia drepanoctica. Se usan a 20 mL/kg. 5. Sangre Se administra de acuerdo con el esquema descrito anteriormente. La sangre a transfundir se debe calentar a 35 0C aproximadamente, no se debe pasar de los 40 0C pues en estas condiciones la sangre se hemoliza. Se administra gluconato a razn de 100 mg/100 200 mL de sangre administrada. Por va intravenosa y lentamente. La accin benfera del calcio (Ca) se hace ms evidente en el paciente hipotrmico, en el que mejora la contractilidad y el tono miocrdico. Tambin es fundamental la administracin de bicarbonato de sodio para contrarrestar la acidosis de la sangre de banco, como tal acidosis se halla en relacin directa con el tiempo de almacenamiento es razonable realizar gasometra para determinar con exactitud la cantidad de bicarbonato requerido.

Clculo de la hidratacin de acuerdo con el tipo de intervencin


1. Intervenciones intraabdominales y de cadera Suministrar:

12-15 mL/kg/h durante la primera hora de intervencin. 8-10 mL/kg en las siguientes horas, variando de acuerdo con la extensin del trauma, la presin venosa central, la tensin arterial, la frecuencia cardaca y la diuresis.
2. Intervenciones intratorcicas no cardacas

6-8 mL/kg/h.
3. Intervenciones intracraneales

164

Se usan soluciones salinas balanceadas a razn de 4-6 mL/kg/h. La determinacin seriada del hematcrito, la osmolaridad plasmtica, las protenas sricas totales, la diuresis horaria, etc., servir para guiar con ms exactitud la fluidoterapia. Si se sospecha que la intervencin durar ms de 2 h y se espera una prdida mayor de lquidos, debe hacerse cateterizacin vesical y medir la presin venosa central.

Conducta anestsica en la ciruga urgente de anomalas congnitas


Enfermedades ms frecuentes en el recin nacido Hernia diafragmtica congnita
Constituye una urgencia grave durante el perodo neonatal con una incidencia de 1 por cada 4 000 nacidos. Se caracteriza por una herniacin del contenido abdominal hacia la cavidad torcica, observndose diversas formas de presentacin de las cuales la ms frecuente es la que se produce en la parte posteroexterna del diafragma izquierdo a la altura del agujero de Bochdelak. La hernia comprende todo el intestino delgado y puede incluir estmago, parte de colon descendente, bazo, rin izquierdo y lbulo izquierdo del hgado. Esta herniacin provoca sufrimiento respiratorio, desplazamiento del mediastino y abdomen escafoide. Adems como la herniacin se produce en una fase precoz del desarrollo del pulmn fetal en la mayor parte de los casos existe hipoplasia pulmonar (ipsolateral o bilateral) junto con atelectasia. La instrumentacin del sufrimiento respiratorio depender en gran mdida del grado de hipoplasia pulmonar. La tasa de mortalidad en los nios que padecen sufrimiento respiratorio dentro de las primeras 24 h de vida es elevada. Peso del pulmn afectado: 2 g. Peso normal del pulmn del nio a trmino: 17-35 g. Anomalas asociadas

Malrotacin intestinal. Cardiopatas congnitas. Anomalas renales.


El diagnstico se sospecha siempre que se produzca sufrimiento respiratorio poco despus del nacimiento. La exploracin torcica revelar disminucin del murmullo vesicular, matidez a la percusin, desplazamiento del mediastino y abdomen escafoide. La radiografa realizada en

165

posicin erecta ser suficiente para confirmar el diagnstico aunque a veces se confunde con el enfisema lobular. Conducta anestsica Se debe recordar que casi siempre estos nios nacen con sufrimiento respiratorio asociado con hipoxia grave, por lo que requieren tratamiento urgente. Manejo preoperatorio: 1. Colocar al recin nacido en posicin semilateral, semisentado, descansando sobre el lado afecto. 2. Pasar catter a estmago, aspirar y mantener aspiracin. 3. Procurar una atmsfera enriquecida en oxgeno y humidificada. 4. No ventilarlo con bolsa, ni mascarilla, ya que ello podra distender an ms el intestino y agravar el sufrimiento respiratorio. 5. Se recomienda intubacin con el nio despierto, relajado con no despolarizante y controlar la ventilacin. 6. Insertar catter en arteria umbilical y corregir la posible acidosis metablica. 7. Prescribir sangre para transfundir en caso de ser necesario (250 mL). Manejo transoperatorio: 1. Intubacin con el recin nacido despierto si este no ha sido ya previamente intubado. 2. Mantener la anestesia con halotano en una mezcla idnea de oxgeno y aire. No utilizar xido nitroso ya que podra distender ms la vscera herniada. 3. Realizar gasometra seriada. 4. Debido a la hipoplasia pulmonar mantener la presin en las vas areas entre 25 y 30 cmH2O. 5. Al final de la operacin no intentar expandir el pulmn ipsilateral ya que ello podra producir un neumotrax contralateral. 6. Monitorizar electrocardiograma, frecuencia cardaca, tensin arterial, temperatura corporal, saturacin de oxgeno y CO2 espirado. Manejo posoperatorio: 1. Mantener ventilacin controlada por un perodo de 24 h. 2. Mantener la aspiracin gstrica continua y la administracin de lquidos intravenosos hasta que remita la distensin gstrica. 3. Corregir el trastorno del equilibrio cido-bsico si an persiste. 4. Algunos nios vuelven a presentar despus de la operacin el cortocircuito de derecha a izquierda caracterstico de la vida fetal. En tales casos se puede considerar la posibilidad de administrar vasodilatadores pulmonares como la tolazolina 1 mg/kg bien en arteria pulmonar o circulacin sistmica. 5. Recordar la posibilidad de presentacin de un neumotrax. El pronstico de esta entidad depende del grado de hipoplasia pulmonar.

166

Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica


Urgencia neonatal con una incidencia de 1 por cada 3 000 nacidos vivos. Existen varias formas de presentacin: Atresia esofgica con fstula entre la trquea y el segmento distal del esfago (85 %). Atresia esofgica sin fstula (10 %). Fstula traqueoesofgica en H sin atresia (2 %). Atresia esofgica con fstula al segmento proximal (1 %). Atresia esofgica con doble fstula (1 %).

La ms frecuente es la primera y debe sospecharse ante cualquier caso de polihidramnios y parto prematuro. Al nacer es frecuente que el nio produzca saliva en exceso, lo que puede provocar babeo. Tambin se detecta este cuadro cuando el nio se ahoga al tomar el primer alimento, pero lo ideal ser establecer el diagnstico en el momento del parto por la imposibilidad de pasar un catter de goma blanda al estmago. Una simple radiografa confirma el diagnstico, observndose el catter ondulado en la bolsa esofgica superior y una burbuja de aire en el estmago, lo cual indica la existencia de una fstula. No deben utilizarse medios de contraste para el diagnstico ya que existe el riesgo de aspiracin pulmonar con produccin de neumotrax y aumento de la mortalidad. El mayor riesgo de esta enfermedad lo constituye el peligro de aspiracin de secreciones dentro del rbol bronquial con la infeccin pulmonar subsecuente unida al posible rebozamiento del jugo gstrico a travs de la fstula. Quizs el diagnstico ms difcil sea el de la ftula traqueoesofgica en H sin atresia. El signo clnico ms frecuente en el recin nacido es la existencia de una distensin prominente de la pared abdominal, sin embargo cuando la historia clnica es de infecciones pulmonares repetidas, el diagnstico puede retrasarse durante meses. El diagnstico se hace con cinerradiografa del trnsito esofgico. Anomalas asociadas

Prematuridad. Anomalas gastrointestinales. Cardiopatas congnitas. Anomalas genitourinarias y renales.

Problemas anestsicos 1. 2. 3. 4. Complicaciones pulmonares secundarias a la aspiracin. Posibilidad de intubacin de la fstula. Los gases anestsicos pueden insuflar el estmago a travs de la fstula. La retraccin quirrgica durante la separacin puede obstruir la ventilacin.

167

Conducta anestsica Manejo preoperatorio: 1. El nio es alimentado en posicin semisentada. 2. Aspirar la bolsa esofgica proximal continuamente para prevenir la aspiracin de secreciones. 3. Instituir una asistencia respiratoria intensiva para reducir las complicaciones pulmonares. An as, el cuadro pulmonar raras veces mejora hasta despus de ligar la fstula. Por ello la ciruga no deber demorarse con la esperanza que el estado pulmonar mejore. 4. Prescribir sangre para transfundir (250 mL). 5. Administrar lquidos por va intravenosa. Manejo transoperatorio: 1. Aspirar bolsa esofgica superior. 2. Intubacin con el nio despierto, insertando el tubo con el bisel mirando en direccin posterior (para evitar la intubacin de la fstula). 3. Inmediatamente despus, comprobar la adecuada ventilacin de ambos pulmones. 4. Si fue satisfactoria, aspiracin traqueobronquial. 5. Si no fue adecuada la intubacin, extraer el tubo, administrar oxgeno y reintubar. 6. Auscultar el epigastrio para asegurarnos que los gases anestsicos no penetran en el estmago. 7. Mantener el control de la ventilacin. 8. Mantener la anestesia con oxgeno, xido nitroso y halotano. 9. Si se produce insuflacin retirar inmediatamente el xido nitroso. 10. Monitorizar la ventilacin con sumo cuidado durante la manipulacin quirrgica, ya que las grandes vas respiratorias se podran retorcer por retraccin. 11. Mantener adecuado reemplazo de las prdidas. Manejo posoperatorio: 1. Mantener soporte ventilatorio por un perodo de 24 h, ya que despus de operado la deglucin no es normal y puede ser frecuente la aspiracin. 2. La alimentacin gstrica deber comenzar cuanto antes, bien por va transanastomtica o a travs de una gastrostoma.

Onfalocele y gastrosquisis
En ambos casos existe una herniacin del contenido abdominal a travs de la pared abdominal anterior. En el onfalocele la herniacin es a nivel del ombligo, a travs del cual se exterioriza parte del contenido de la cavidad abdominal formado por peritoneo y membranas amniticas, y en cuyo centro se encuentra el cordn umbilical y en la gastrosquisis la herniacin es a travs de un defecto en la formacin de la pared abdominal por fuera del ombligo, ms frecuentemente en el lado derecho. Es un defecto de la pared en la cual no hay saco, las asas intestinales se encuentran directamente expuestas al medio ambiente. La

168

incidencia en el onfalocele es de 1 por cada 5 000-10 000 y en la gastrosquisis de 1 por cada 30 000. Anomalas asociadas

Prematuridad. Malrotacin intestinal. Anomalas gastrointestinales. Anomalas genitourinarias. Cardiopatas congnitas.

El onfalocele puede ser parte del sndrome Beckwith-Wiedemann (peso mayor de 4 000 g, macroglosia e hipoglucemia persistente). Problemas anestsicos 1. Prdida de calor a partir de las vsceras expuestas. 2. Disbalance hidroelectroltico por el paso de lquido al interior del intestino. 3. Ventilacin alterada en el posoperatorio si el cierre del defecto abdominal es tirante. Conducta anestsica Manejo preoperatorio: 1. El paciente es alimentado en posicin semisentado, con las vsceras expuestas envueltas en compresas tibias estriles. 2. Sonda nasogstrica y descomprimir el estmago. 3. Rehidratar al paciente corrigiendo el desequilibrio electroltico. 4. Realizar radiografa de trax buscando una eventual hernia del diafragma. 5. Prescribir sangre para transfundir (250 mL). Manejo transoperatorio: 1. Asegurarse de que el quirfano ha sido calentado a una temperatura superior o igual a 24 oC y que se disponga de lmparas y mantas calecfactoras. 2. Administrar oxgeno al 100 % mediante mascarilla. 3. Intubacin con el paciente despierto. 4. Controlar la ventilacin y administrar halotano y oxgeno en aire. 5. No administrar xido nitroso porque distiende las asas intestinales. Manejo posoperatorio: 1. 2. 3. 4. Valorar la ventilacin espontnea, en caso de duda proseguir con ventilacin controlada. Aspiracin nasogstrica continua. Examinar cifras de electrlitos en suero y el equilibrio cido-bsico. Mantener alimentacin parenteral.

169

Estenosis hipertrfica congnita del ploro


Es una de las malformaciones congnitas ms frecuentes del tubo digestivo. Se caracteriza por un engrosamiento de la musculatura circular del ploro que produce una obstruccin al paso de los alimentos desde el estmago al duodeno. Esto dar lugar a la aparicin de vmitos y estreimiento y por tanto deshidratacin y alcalosis hipoclormica, con el resultado de una incapacidad para el desarrollo. Los vmitos no suelen aparecer antes del dcimo da de vida, a partir de ese momento se hacen progresivamente ms copiosos adquiriendo un carcter de escopetazo. A veces las prdidas de cido clorhdrico son tan intensas que producen no solo alcalosis hipoclormica sino tambin tetania. La incidencia es de 1 por cada 300 nacimientos, alrededor del 85 % son del sexo masculino y entre el 40-60 % son hijos primognitos. El diagnstico (signos fsicos): aumento del peristaltismo gstrico sobre todo despus de la ingesta y la presencia de una tumoracin palpable habitualmente localizada en el lado derecho del ombligo. Problemas anestsicos 1. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico que presentan estos nios (recordar que la piloromiotoma no es un mtodo quirrgico de urgencia y la misma debe ir precedida de una correccin total de los dficit de lquidos y electrlitos). 2. Peligro de vmitos y aspiracin durante la anestesia. Conducta anestsica Manejo preoperatorio: 1. Sonda nasogstrica y aplicar aspiracin continua. 2. Rehidratar al paciente, corrigiendo cualquier desequilibrio electroltico: NaCl al 0,9 % 400 mL adicionndole cloruro de potasio (KCl) segn indiquen las cifras de electrlitos en sangre. Recordar que 2 mL de NaCl al 0,9 %/kg de peso produce un aumento del cloro en 1 mmol/L. 3. Aplazar la ciruga hasta que el nio est bien hidratado desde el punto de vista clnico y presente niveles de electrlitos normales, as como tambin un equilibrio cido-bsico normal y un buen gasto urinario. Manejo transoperatorio: 1. Administrar atropina intravenosa. 2. Colocar al paciente en posicin lateral izquierda y aspirar el estmago con un catter blando aun cuando haya sido sometido a aspiracin gstrica continua. 3. Administrar oxgeno al 100 % mediante mascarilla. 4. Intubacin con el nio despierto. 5. Induccin de la anestesia por va inhalatoria o intravenosa.

170

6. Mantener la anestesia con xido nitroso y halotano. 7. Administrar miorrelajante y controlar la ventilacin, de eleccin la succinilcolina. 8. Asegurarse de que el recin nacido est bien relajado mientras se extirpa el tumor pilrico, ya que cualquier tos o movimiento puede tener como resultado una perforacin quirrgica de la mucosa. 9. El paciente debe estar muy despierto antes de la extubacin. Manejo posoperatorio:

Mantener la administracin de lquidos intravenosos hasta que la ingesta oral resulte adecuada (la alimentacin por va oral se inicia a las 6- 12 h del posoperatorio).

Bibliografa
ALEXANDER, N. G. and S. GRAHAM: Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice, Anesth and Analg, 2001, 93(2):494-513. BRAUNWALD, E.: Tratado de cardiologa, t. 3, vol. 1, Instituto Cubano del Libro, 1985. BOHN, B.: Hernia diafragmtica congnita:clnicas de anestesiologa de Norteamrica, Interamericana, Mxico, 1991, pp. 973-986. Bennet, E. J.; K. P. Patel and E. M. Grundy: Neonatal temperature and surgery, Anesthesiology, 1977, 46:303. BARASH, P. G.: Handbook of clinical anesthesia, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1991, pp. 59-73. BESUNDER, J. B.; M. D. REED and J. L. BLUMER: Priciples of drug biodisposition in the neonate: a critical evaluation of pharmacokinetic-pharmacodynamic interface, part I, Clin Pharmacokinetic, 1988, 14:189. CHURCHILL DAVIDSON, H. C.: Anestesiologa, t. 2, Instituto Cubano del Libro, 1986, p. 1070. COT, C. J.; J. F. RYAN; I. D. TODRES and N. G. GOUDSOUZIAN (ed): Practice of anesthesia for infant and children, 2nd ed., Philadelfia, 1993. DAVID, J. HATCH, EDWARD SUMNER: Anestesia neonatal, 1984, 1:49. DAVIES, G. and L. REID :Growth of the alveoli and pulmonary arteries in childhood. Thorax, 1970, 25:669. EICHENWALD, H.F. and MCCRACKEN JR: Antimicrobial therapy in infants and children, Part I, Review of antimicrobial agents, J. Pediatr., 1978, 93:337. EHRNEBO, M.; S. AGURELL; B. JALLING and L. O. BORUS: Age differences in drug binding by plasma proteins studies on human fetuses, nonetes and adults, Eur. J. Clin. Pharmacol., 1971, 3:189. FARRUGGIA, D.: Manejo anestsico perioperatorio en neonatologa, Revista Argentina de Anestesiologa, 2002. GREGORY, G. A. (ed): Pediatric anesthesia, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1994. GRAHAN, H.; MCMORLAND, GERTIE F. MARX: Anestesia y analgesia obsttricas, 1ra. ed., 1994, pp. 24-25. H ATCH , D. G.; E. S UMNER and J. H ELLMAN : The surgical neonate:Anathesia in intensive care, 3rd ed., London, Edward Arnold, 1995, pp. 1-88. HAROLD, T.: Davenport: Anestesia peditrica, 2nd ed., 9, 117, 1984. HOLDER, T. M. et al.: Development in the care of patients with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula, Surg. Clin. North. Am, October, 1981, 61 (5):1051-61. HERNNDEZ, S. B.; P. L. DE LA PARTE y P. A. GONZALEZ: Correlacin entre la oximetra de pulso y la gasometra arterial en el paciente de alto riesgo, Revista Cubana de Pediatra, 1998, 70(3):148-52. KEENS, T. G.; A. C. BRYAN; H. LEVISON and C. D. LANUSO: Developmental pattern of muscle fiber types in human ventilatory muscles, J. Appl. Physiol., 1978, 44:909.

171

KRISHNA, G.: Conceptos actuales en anestesia peditrica, especialmente en recin nacidos, Clin. Quir. Norteam., 61(5), 1981, pp. 985-999. KAIN, Z.; L. C. MAYES; L. CARAMICO et al.: Social adaptability and other personality characteristics as predictors for childrens reaction to surgery, J. Clin. Anesth., 2001, 12:549-53. KORMAN , R. y S. S OROTSK : Urgencias quirrgicas ms frecuentes en cuidados intensivos neonatales, 3ra. ed., 1997, p. 689. LINDA STEHLING, M. D.: Commons Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd ed., 1999. LEAKE, R. D. and C. W. TRIGSTAD: Gglomerular filtration rate during the period of adptation to extrauterine life, Pediatr. Res., 1977, 11:959. LOMPER, J. C.: Gastroschisis and Omphalocele, en Seminars in Pediatric Surgery, vol. 5, No. 2, 1996, pp. 90-94. LERMAN, J.; S. ROBINSON; M. WILLIS and G. GREGORY: Anesthetic requeriments for halothane in young children 0-1 months of age, Anesthesiology, 1983, 59:42. MILLER, M. J. and W. A. CARLO: Effect of maturation on oral breathing I sleeping premature infants, J. Pediatr., 1986, 109:505. MOTOYAMA E., DAVIS: Anesthesia for infants and childrens, Mosby Company, Toronto, 1990. MCCANN, M. E. and N. K. ZEEV: The management of preoperative anxiety in children: An update, Anesth. and Analg., 2001, 93 (1):98-105. MORSELLI, P. L.; FRANCO-MORSELLI and L. BOSSI: Clinical pharmacokinetics in newborns and infants: age-related differences and therapeutic implications, Clin. Pharmacokinetic, 1980, 5:485. NELSON, N. M.: Neonatal Pulmonary function, Pediatric Clinic of North Amrica, 2000. PALADINO, M.: Implicancias de la fisiologa neonatal en la anestesia, Revista Argentina de Anestesiologa, 2002. STEWARD, D. J.: Manual de anestesia peditrica, Instituto Cubano del Libro, 1985. SPLINTER, W. M.: Preoperative fasting in children, Anesthesia and Analgesia, 1999, 89:80-90. STENGER, M.: Tratamiento anestsico de las urgencias neonatales y pediatricas, en C. Bell, C. Hughes: Oh, T. Manual de anestesia peditrica, Mosby Year Book, Madrid, 1993, pp. 440-442. TOMIELLO, F. y M. P ALADINO : Bases fisiolgicas de la hidratacin en temas de anestesia peditrica, vol. 3, Ed. Sigma, Buenos Aires, 2000. WOOD, M.: Plasma drug binding: Implications for anesthesiologists, Anesth. Analg., 1986, 65:786. American Society of Anesthesiology Task Force on Preoperative Fasting. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologics agents to reduce the risk of puolmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology, 1999, 79:482-5.

172

14
Anestesia en enfermedades respiratorias
DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
El nio padece durante su desarrollo de enfermedades respiratorias, asociadas o no a procesos alrgicos. Las enfermedades respiratorias constituyen un problema que tiene que enfrentar el anestesilogo, y mxime si la ciruga es urgente, porque posibilita la incidencia de complicaciones posoperatorias. Estas enfermedades se clasifican de acuerdo con sus caractersticas mecnicas como: 1. Enfermedades respiratorias obstructivas (ERO). 2. Enfermedades respiratorias restrictivas (ERR). Las enfermedades respiratorias obstructivas se caracterizan por impedancia en el vaciamiento alveolar y las enfermedades respiratorias restrictivas por impedancia en el vaciamiento pulmonar. Expondremos a continuacin algunas enfermedades obstructivas y restrictivas de mayor incidencia en el nio, que deben ser de manejo anestesiolgico.

Asma bronquial
El asma es una enfermedad caracterizada fisiopatolgicamente por aumento de reactividad e inflamacin de la va area, causando broncospasmo agudo y obstruccin. Mltiples factores favorecen la instauracin de esta enfermedad, como son infecciones respiratorias a repeticin especialmente las infecciones por virus, exposicin de alergenos y contaminacin ambiental, antecedentes familiares de asma, cambios de temperaturas, ansiedad y estrs. El nio asmtico debe ser evaluado previo al acto anestsico-quirrgico teniendo en cuenta antecedentes de la enfermedad, edad, exploracin fsica y farmacoterapia, precisando datos de inters (tabla 14.1).

173

Tabla 14.1
Gravedad del asma Leve Sntomas Infrecuentes, breves Tolerancia al ejercicio Sin sntomas entre exacerbaciones Sntomas nocturnos poco frecuentes Sntomas dos veces por semana Disminucin de tolerancia al ejercicio Exacerbaciones durante varios das y sntomas nocturnos 2-3 veces por semana Sntomas continuos Actividad limitada Exacerbaciones frecuentes Sntomas nocturnos diarios Hospitalizacin Tratamiento Agonistas beta inhalados Agonistas beta orales

Moderada

Cromoglicato sdico Corticoides inhalados Agonistas beta segn necesidades en episodios agudos Corticoides orales e inhalados Agonistas beta segn necesidades

Grave

Fuente: Fisiologa y enfermedades respiratorias, en Ch. Bell: Manual de anestesiologa.

Si la ciruga es electiva debe evaluarse al nio en consulta de anestesia, donde se indicar la preparacin respiratoria, partiendo de que se deber esperar de 15-21 das de la ltima crisis de asma padecida. Si la ciruga es urgente, la evaluacin ser efectuada horas o minutos antes y se aplicar la estrategia decidida por el anestesilogo a cargo.

Conducta anestsica Manejo preoperatorio



Adecuada hidratacin que favorezca fluidificar las secreciones. Fisioterapia respiratoria: ejercicios que aumenten el volumen pulmonar y drenaje postural. Tratamiento previo de las infecciones. Medicacin preoperatoria:

Sedacin del nio para evitar la ansiedad que puede provocar broncospasmo agudo, las benzodiazepinas son de eleccin, el uso de opiceos es discutido por provocar depresin respiratoria. 174

La administracin de beta agonistas como broncodilatadores inhalados es indicacin para evitar broncospasmo y fluidificar secreciones favoreciendo el flujo de aire. El uso de corticoides se relaciona con nios que reciben tratamiento en el momento de la indicacin quirrgica o que no responden a terapias anteriores con beta agonistas y xantinas por su efecto antiinflamatorio e inhibidor de la liberacin de histamina. La administracin de anticolinrgicos es discutida por su efecto de resecar las secreciones. La tcnica anestsica de eleccin es la general, inhalatoria con mscara larngea o facial, evitando los frmacos liberadores de histaminas, en caso de intubacin endotraqueal debe tenerse en cuenta el riesgo de broncospasmo.

Manejo intraoperatorio
En el intraoperatorio deben administrarse gases anestsicos inhalados por el efecto broncodilatador, gases humedificados, hidratacin, ventilacin mecnica con bajas presiones de insuflacin y tiempo espiratorio prolongado, la aspiracin de secreciones endotraqueales debe realizarse en un plano anestsico profundo por riesgo de broncospasmo. Si se establece el broncospasmo la condicin es tratarlo: profundizar la anestesia, administrar beta agonistas adrenalina 0,1-1 g/kg (i.v.) o a goteo 0,01 g/kg/min, xantinas aminofilina 5-7 mg/kg (i.v.) o a goteo 0,6-1 mg/kg/h, corticosteroides hidrocortisona 5-10 mg/kg (i.v.), metilprednisolona 1 mg/kg (i.v.). La extubacin se realizar bajo criterios clnicos, ventilatorios y hemodinmicos establecidos, es til administrar lidocana intravenosa 1 mg/kg para evitar reactividad de la va area.

Manejo posoperatorio

Mantener la oxigenacin del paciente, si es necesario continuar la ventilacin mecnica. Si es necesario se administrarn frmacos broncodilatadores. Tratamiento de complicaciones. Tratamiento del dolor.

Sndrome de sufrimiento respiratorio (SSR)


El sndrome de sufrimiento respiratorio es caracterizado por dficit de surfactante pulmonar como consecuencia de los neumocitos tipo II, frecuente en los recin nacidos especialmente los prematuros. Si los nios son tributarios de ciruga es til en el manejo perioperatorio:

Realizar cateterismo arterial para monitorizar la oxigenacin, prevenir las acidosis respiratoria y metablica. La tcnica anestsica general es la de eleccin. Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica (til la presin positiva al final de la espiracin). 175

Los agentes anestsicos inhalatorios e intravenosos al igual que relajantes musculares no se contraindican, aunque deben evitarse los de mayor efecto histaminoliberador. Prevenir complicaciones como neumotrax y barotraumas. Monitorizacin respiratoria y hemodinmica.
En la actualidad el tratamiento precoz con surfactante en las primeras horas (6-12 h) despus del nacimiento garantiza un mejor pronstico.

Displasia broncopulmonar (DBP)


La displasia broncopulmonar es una enfermedad pulmonar crnica que aparece en nios prematuros portadores de sndrome de sufrimiento respiratorio, puede presentarse en portadores de prdida de aire pulmonar, edema pulmonar, infecciones pulmonares, aspiracin por meconio, e insuficiencia cardaca congestiva. La inmadurez pulmonar hace posible la no presencia de mecanismos de defensa antioxidantes, factor importante en el desarrollo de esta enfermedad, otros factores como las necesidades altas de oxigenacin, la hiperreactividad bronquial, la inflamacin, el barotrauma se describen como causa de la enfermedad.

Conducta anestsica Manejo preoperatorio



Valoracin del estado pulmonar, prueba de funcin respiratoria y gases sanguneos. Valoracin de las necesidades de oxigenacin. Fisioterapia respiratoria. Farmacoteraputica con broncodilatadores, esteroides, diurticos o combinaciones. Valoracin cardiovascular y tratamiento previo. Los frmacos anticolinrgicos no son contraindicados.

Manejo intraoperatorio
Debe administrarse la FiO2 ptima para garantizar una PaO2 entre 50-70 mmHg, y evitar las presiones de insuflacin elevadas. Monitorizacin respiratoria, hemodinmica, temperatura (evitar la hipotermia), y gases en sangre. La hidratacin debe limitarse para reducir el edema pulmonar. La anestesia general con intubacin de la trquea es de eleccin, los agentes anestsicos inhalatorios e intravenosos o combinacin, pueden usarse, as como los relajantes musculares, es necesario seleccionar los de menor efecto histaminoliberadores.

Manejo posoperatorio
Oxigenacin, si ventilacin mecnica prolongada debe evitarse acmulo de secreciones en la va area, y valorar la indicacin de traqueostoma. 176

Monitorizacin respiratoria, hemodinmica, temperatura y gases en sangre. Tratamiento de las complicaciones pulmonares (broncospasmo, neumotrax, neumona, atelectasia, traqueomalacia), y cardiovasculares (insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin pulmonar, hipertensin sistmica, hipertrofia derecha y biventricular), enunciadas por ser las ms frecuentes.

Fibrosis qustica (FQ)


La fibrosis qustica es una enfermedad frecuente en los nios de la raza blanca, caracterizada clnicamente por tos productiva, bronquitis, sinusitis polipoidea crnica, bronquiectasia, neumonas a repeticin, atelectasia, hemoptisis, neumotrax y neumomediastino y una funcin respiratoria anormal dada por aumento de la resistencia de la va area, atrapamiento gaseoso, aumento de capacidad residual funcional, disminucin de la capacidad vital, reduccin de PaO2, aumento de PaCO2, desacoplamiento de la relacin V/Q. En el aparato cardiovascular suele ser frecuente la hipertrofia ventricular derecha y el Cor pulmonar. En el aparato digestivo se presentan manifestaciones clnicas como: hiperglucemia, insuficiencia pancretica, pancreatitis aguda, colelitiasis, ctero obstructivo, hipertensin portal, vrices esofgicas, sndrome de mala absorcin, invaginacin intestinal, prolapso rectal, esteatorrea e leo meconial.

Conducta anestsica Manejo preoperatorio


Valoracin pulmonar y fisioterapia respiratoria, teraputica si es necesario con broncodilatadores, agentes antiinflamatorios y antibiticos. Valoracin de la funcin cardaca. Valoracin del estado nutricional. Valoracin complementaria espacialmente niveles de glicemia (por ser estos nios ms propensos a padecer de diabetes mellitus), y anomalas de la coagulacin (dficit de vitamina K). La medicacin preoperatoria con sedantes y narcticos es til aunque debe ser realizada teniendo en cuenta el riesgo de depresin respiratoria.

Manejo intraoperatorio
La tcnica anestsica general con intubacin endotraqueal es la de eleccin para garantizar la permeabilidad de la va area en pacientes cuya enfermedad favorece a la obstruccin de la misma. De los agentes inhalatorios se contraindica el xido nitroso por la presencia de quistes pulmonares y su efecto de cavidades cerradas. Los agentes intravenosos deben titularse especialmente los opiceos para no agravar la depresin respiratoria. 177

Hidratacin acorde para fluidificar las secreciones de la va area y segn intervencin propuesta. Monitorizacin respiratoria, hemodinmica y analtica sangunea teniendo en cuenta posibles complicaciones de la enfermedad.

Manejo posoperatorio
Oxigenacin evitando riesgo de depresin respiratoria, si ventilacin mecnica prolongada mantener permeabilidad de la va area e indicacin de traqueostoma. Valoracin de la funcin pulmonar, cardiovascular, y digestiva. Tratamiento de las posibles complicaciones. Valoracin del dolor.

Bibliografa
BELL, CH. y Z. N. KAIN: Fisiologa y enfermedades asociadas, en Manual de anestesia peditrica, 1998, 6:111-131. DVILA, E. y H. SAINZ: Anestesia y enfermedades asociadas, en Anestesiologa clnica, 2001, 4:71-100. HILL, M.; S. J. SZEFLER and G. L. LARSEN: Asthma pathogenesis and implications for therapy in childrens, Pediatr. Clin. North Am., 1992, 39:1205-1224. INGELMO, P. M.: La intubacin un momento crtico, en M. Paladino, F. Tomiello y P. M. Ingelmo: Temas de anestesia peditrica, 1998, 6:77-91. ___________: La extubacin: otro momento crtico, en M. Paladino, F. Tomiello y P. M. Ingelmo: Temas de anestesia peditrica, 1998, 7:93-106. MURPHY, S. and H. W. KELLY: Asthma, inflamation, and airway hiperresponsiveness in children, Cur. Opin. Pediatr., 1993, 5:55-265. OCAMPO, B.: Cuidados respiratorios perioperatorios, en Evaluacin preoperatoria y preparacin de la ciruga, Rev. Col. Anest., 1995, 23:237-241. OLSSON, G. L.: Complications of paediatric anaesthesia, Curr. Opin. Anaesthesia, 1990, 3:385-395. PALADINO, M. A.: Responsabilidad personal del anestesilogo y riesgo anestsico, Rev. Arg. Anest., 1995, 53 (4):278-288. ROIZEN, M. F.: Anesthetic Implications Concurrent Desease, in R. D. Miller Anesthesia, vol. 1, 5th ed., California, Churchill Livingstone, 2000, pp. 903-1005. STONE, J. D. and J. T. GAL: Airway mangement, in R. D. Miller, Anesthesia, 5th ed., 2000.

178

15
Anestesia cardiovascular
DR. LINCOLN
DE LA

PARTE PREZ

Introduccin
La anestesia cardiovascular peditrica tiene caractersticas especiales que la diferencian de otros tipos: los pacientes son sometidos a procedimientos invasivos, necesitan altas dosis de frmacos (narcticos y relajantes), se realiza anticoagulacin total, se someten a circulacin extracorprea (CEC) con temperaturas corporales que descienden en ocasiones a menos de 20 oC (rectal y nasal), se hemodiluyen con cifras de hasta 20 % del valor hematcrito y sufren perodos de paro cardaco que dura como promedio 60 min y an ms. La incidencia de las cardiopatas congnitas es de aproximadamente ocho por cada mil nacimientos asociados o no a malformaciones en otros rganos y sistemas.

Caractersticas de las cardiopatas congnitas


Con el objetivo de organizar la valoracin de los pacientes que padecen de cardiopatas, los dividimos en grupos que incluyen: cardiopatas congnitas cianticas, cardiopatas congnitas no cianticas y cardiopatas adquiridas. Entre las cardiopatas cianticas tenemos las que se caracterizan por la disminucin del flujo sanguneo pulmonar, algunas adems con cortocircuito de derecha a izquierda como la tetraloga de Fallot y un grupo ms complejo como el corazn univentricular y la transposicin de los grandes vasos. Entre las no cianticas tenemos los defectos septales comunicacin interventricular (CIV), comunicacin interauricular (CIA), canal auriculoventricular comn y todas aquellas en que el flujo pulmonar est aumentado tronco arterioso tipo I, ventana aorto-pulmonar, persistencia del conducto arterioso (PCA). Adems de lo anterior existe una clasificacin prctica adicional que incluye pacientes no operados, pacientes con procedimientos paliativos y pacientes reconstruidos anatmicamente en mayor o menor medida, mediante procedimientos de reconstruccin definitiva. Es importante conocer que dentro de la poblacin anterior, existe un pequeo grupo de pacientes que estn operados y se mantienen asintomtico sin tratamiento mdico (operados de ductus, comunicacin interauricular), un grupo importante con reserva cardiovascular

179

disminuida y tratamiento continuo (digitlicos, etc.) y un pequeo grupo con procedimientos paliativos (Blalock-Taussig) o sin operar. Cada tipo de lesin tiene caractersticas individuales y ejercen acciones especficas sobre el flujo pulmonar y la funcin ventricular que es necesario tener en cuenta y se manifiestan como cianosis, insuficiencia cardaca e hipertensin pulmonar. Las cardiopatas se caracterizan en ocasiones por cortocircuitos de derecha a izquierda, viceversa o bidireccionales. El efecto del cortocircuito sobre el sistema cardiovascular y los pulmones depende del tamao del defecto y de la direccin del flujo, as como de otros defectos asociados. En los pacientes con grandes defectos septales (comunicacin interauricular, comunicacin interventricular, canal) se produce un cortocircuito importante de izquierda a derecha, que se incrementa si la resistencia vascular pulmonar (RVP) est disminuida. Este gran cortocircuito produce una sobrecarga de volumen en los pulmones (aumento del flujo y presiones en la circulacin pulmonar a nivel sistmico), un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar y un aumento significativo del esfuerzo que debe realizar el ventrculo izquierdo. En los lactantes y nios pequeos est limitada la posibilidad de aumentar el gasto cardaco en respuesta a la gran demanda que originan estos cortocircuitos, producindose insuficiencia cardaca y disminucin del flujo sanguneo a los tejidos. Si la lesin no se repara precozmente se producen cambios vasculares pulmonares irreversibles. Por lo tanto nos enfrentamos frecuentemente a lactantes con antecedentes de insuficiencia cardaca y grado diverso de hipertensin pulmonar. El cortocircuito de derecha a izquierda se produce cuando la resistencia vascular pulmonar o la obstruccin en el tractus de salida del ventrculo derecho (estenosis pulmonar, valvular o infundibular) excede a la resistencia sistmica, un ejemplo clsico de estas cardiopatas son la tetraloga de Fallot y la estenosis pulmonar (EP) con comunicacin interventricular, donde se establece una disminucin del flujo sanguneo pulmonar (con hipoxemia y cianosis variable) y sobrecarga de volumen y presin en el ventrculo derecho (VD), ambas son las causas de la disfuncin ventricular. En estos pacientes las causas de la importante disfuncin ventricular es multifactorial y est relacionada con la edad en que se realiza la operacin, sobrecarga de volumen y presin crnica del ventrculo derecho y los efectos de la ciruga y la circulacin extracorprea sobre el corazn. La demora en la reconstruccin quirrgica (despus de los 3 aos de edad) produce una exposicin crnica del ventrculo derecho a la obstruccin y a la cianosis. El ventrculo derecho se encuentra entonces sobrecargado de volumen y de presin, sufriendo de hipoxemia. Los estudios a largo plazo muestran una alta incidencia de disfuncin del ventrculo derecho y muerte sbita por arritmias cardacas en este grupo de pacientes. La disfuncin del ventrculo derecho puede producirse tambin en pacientes que se operan en tiempo. Las causas ms comunes incluyen la necesidad de ventriculotomia derecha, la isquemia miocrdica por circulacin extracorprea, pinzamiento artico prolongado y defectos residuales (parche transanular, seccin de anillo, reseccin extensa del tractus de salida del ventrculo derecho).

180

En todos estos pacientes es necesaria una evaluacin cuidadosa de las funciones renal, heptica y de los mecanismos de la coagulacin. Otras cardiopatas con cortocircuito de derecha a izquierda y cianosis son la atresia tricuspdea (AT) y la atresia pulmonar (AP). En la atresia tricuspdea todo el retorno venoso pasa a cavidades izquierdas a travs de una comunicacin interauricular, producindose el mezclaje completo de la sangre. La cantidad de flujo pulmonar es determinada por el tamao de la comunicacin interventricular, el grado de obstruccin al flujo pulmn y la posicin de los grandes vasos. Un defecto septal pequeo (restrictivo), un tabique intacto o una estenosis pulmonar limitarn significativamente el flujo pulmonar. En estos casos se necesita un ductus para garantizar una aceptable circulacin pulmonar. Si existe un gran defecto septal, comunicacin interventricular o transposicin de grandes vasos (TGV), el flujo pulmonar estar aumentado, producindose insuficiencia cardaca y un grado menor de cianosis. La atresia pulmonar constituye la forma extrema de la estenosis pulmonar. Sin tratamiento, el 50 % de los pacientes morirn antes del mes de nacido, se produce una presin excesiva en el ventrculo derecho si la vlvula tricspide es competente. Se establece comunicacin a travs de la comunicacin interauricular. El flujo pulmonar depende solamente de la persistencia del conducto arterioso, por lo tanto, el cierre de la persistencia del conducto arterioso produce un rpido deterioro hemodinmico. La atresia pulmonar ms la comunicacin interventricular constituyen la forma extrema de la tetraloga de Fallot. Otro grupo de cardiopatas, que se denomina en ocasiones complejas, son las que se caracterizan por lesiones intracardacas con cortocircuito bidireccional. Dentro de este grupo tenemos al tronco arterioso (II y III), el corazn univentricular, el drenaje anmalo total de venas pulmonares (DATVP), la atresia pulmonar con comunicacin interventricular grande, la aurcula nica y la transposicin de grandes vasos con comunicacin interauricular o comunicacin interventricular. Hay un grupo de cardiopatas obstructivas que incluyen la estenosis artica crtica, la coartacin de la aorta, la interrupcin del arco artico y el sndrome de hipoplasia de las cavidades izquierdas. La complejidad depende del grado de obstruccin al flujo sanguneo. Es frecuente que estas cardiopatas estn asociadas, por ejemplo, la estenosis artica (EA) se asocia a comunicacin interventricular, persistencia del conducto arterioso y coartacin en 20 % de los pacientes. En la estenosis artica crtica del recin nacido se presenta fallo del VI cuando este es incapaz de garantizar un flujo a travs de un tractus de salida del VI estentico. Un flujo sanguneo a travs de la persistencia del conducto arterioso (si existe comunicacin interventricular), garantiza la descompresin y la perfusin. En todas las formas de estenosis artica puede presentarse muerte sbita y suele desencadenarse con el estrs y el ejercicio. El mecanismo desencadenante suele ser las arritmias asociadas con la isquemia. Pueden verse infarto del miocardio, insuficiencia cardaca y endocarditis bacteriana, como causas de la muerte. La coartacin de la aorta es responsable del 8 % de las cardiopatas congnitas de los nios y sigue en orden de frecuencia a la comunicacin interventricular y a la persistencia del conducto arterioso. Se asocia frecuentemente a la persistencia del conducto arterioso y a otros defectos anatmicos. La vlvula artica es bicspide en alrededor del 46 % de los

181

casos. En ms del 50 % de los pacientes se presenta insuficiencia cardaca durante las primeras semanas de vida, lo cual aumenta el riesgo anestsico de forma considerable. Las lesiones valvulares regurgitantes son generalmente adquiridas. La anomala de Ebstein de la vlvula tricspide es quizs la nica que se presenta desde el nacimiento. Sin embargo, las lesiones regurgitantes se asocian a otras cardiopatas como el canal auriculoventricular comn. Las consecuencias de estas lesiones son la sobrecarga de volumen y la evolucin hacia la insuficiencia cardaca y la dilatacin de las cavidades.

Repercusin de las cardiopatas congnitas


Las alteraciones hemodinmicas producidas por las cardiopatas afectan el desarrollo y funcionamiento de los diferentes rganos de la economa. Aunque externamente no se note a simple vista y aparentemente los nios que padecen de cardiopatas congnitas o han sido operados de estas, estn saludables, todos los defectos producen alteraciones hemodinmicas, afectan diferentes sistemas y es necesario conocer que las tcnicas quirrgicas siempre dejan ciertas anomalas residuales. Algunas de estas alteraciones son de gran importancia como las relacionadas con la funcin ventricular, el sistema de conduccin, la resistencia vascular pulmonar, el desarrollo del sistema nervioso central y otras. Cuando se planifica la anestesia, es necesario tener en cuenta la afectacin sobre los diferentes rganos y sistemas. Los pacientes con cardiopatas congnitas poseen una reserva cardiovascular disminuida ante el estrs y el ejercicio. La habilidad para aumentar el gasto cardaco en respuesta al ejercicio o a la administracin de medicamentos est disminuida en el paciente con hipoxemia crnica. Se conoce que la hipoxemia crnica produce diversas anomalas en el corazn. Se ha reportado una disminucin del 45 % de la densidad de receptores beta en el ventrculo izquierdo, 36 % de disminucin de la actividad de la adenilciclasa y niveles altos de epinefrina circulante. Lo anterior sugiere que el tono simptico est aumentado y que adems existe alteracin de la regulacin de los beta receptores. Este mecanismo explica la disminucin de la funcin ventricular existente en la hipoxemia crnica. Se produce policitemia compensadora y trastornos de la coagulacin. Cuando aumenta el hematcrito se produce un incremento de la viscosidad sangunea que produce microtrombosis cerebral y de rganos vitales como el rin y el hgado. El aumento del hematcrito disminuye adicionalmente el flujo sanguneo pulmonar y sistmico, que da lugar a fatiga, decaimiento, cefalea, trastornos de la visin, disminucin de la atencin, dolores musculares y parestesias en los dedos. En los nios pequeos se presentan las llamadas crisis de hipoxia. La disminucin del hematcrito es un factor desencadenante de las crisis de hipoxia. Por otra parte los lactantes y dentro de estos los de menor edad y peso corporal, que padecen de cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y son sometidos a anestesia cardiovascular, tienen un gran riesgo anestsico. Es importante conocer que existe una variedad de defectos y de complicaciones asociadas a los mismos, que influyen significativamente en el manejo anestsico. La complejidad vara desde un paciente con persistencia del conducto arterioso, pasando por los defectos septales hasta la ventana aorto-pulmonar y el tronco comn tipo I. Algunos pacientes pueden tener varios defectos, lo cual aumenta el riesgo anestsico.

182

Los nios con grandes defectos septales tienen un gran cortocircuito de izquierda a derecha y padecen de insuficiencia cardaca e hipertensin pulmonar. La mayora de ellos estn en rgimen intensivo de diurtico y digitlicos y pueden necesitar de un apoyo farmacolgico adicional con aminas simpaticomimticas, desde su llegada al saln de operaciones.

Conducta anestsica
Manejo preoperatorio
La valoracin preoperatoria debe comenzar con el interrogatorio y el examen fsico. Hoy da las instituciones dedicadas a la ciruga cardiovascular peditrica tienen pediatras dedicados a tiempo completo a la cardiologa y los pacientes son examinados con calidad. La revisin de la historia clnica es de gran importancia. La lectura de los informes de ecocardiografa y cateterismo cardaco nos aportan una valiosa informacin. Se enfatiza en el estado nutricional, las enfermedades asociadas y el grado de repercusin hemodinmica. El estudio preoperatorio incluye hematcrito, creatinina, estudio de la coagulacin, anlisis de los gases en sangre y ecocardiograma. El hematcrito se correlaciona habitualmente con el grado de hipoxemia mantenida. Los pacientes con hematcrito elevado y trastornos de la coagulacin se benefician con la extraccin del 10 % de la volemia y la administracin de coloides y Ringer-lactato o de plasma fresco congelado si la operacin es inminente. Es necesario buscar los signos y sntomas asociados con la insuficiencia cardaca. Entre estos tenemos: a) Relacionados con la disminucin de la perfusin sistmica: Taquicardia. Sudacin. Palidez o color cenizo. Disminucin del llene capilar, vasoconstriccin. Disminucin de la diuresis. Extremidades fras. Gradiente trmico. Pulso alternante. Taquipnea. Tos. Jadeo. Estertores. Hipoxemia. Disnea.

b) Relacionados con la congestin pulmonar:

183

c) Relacionados con la congestin venosa sistmica: Hepatomegalia Distensin yugular. Edema en las extremidades. Edema facial.

Los pacientes con comunicacin interauricular tipo ostium secundum, no desarrollan habitualmente cambios irreversibles de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo, aquellos que padecen de grandes defectos septales (comunicacin interventricular, canal AV), grandes ductus, ventana aorto-pulmonar y tronco comn, padecen de insuficiencia cardaca desde los primeros meses de vida y deben operarse antes del ao para evitar el desarrollo de una enfermedad vascular pulmonar irreversible. El aumento del flujo pulmonar y el consecuente aumento del retorno hacia la aurcula izquierda produce dilatacin y aumento de la misma, ocasionando aumento de las presiones. El aumento de la presin en la aurcula izquierda (AI) contribuye al aumento del edema pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar. Los nios con flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vas areas. Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar. La disnea mantenida dificulta la alimentacin y una gran mayora padece de desnutricin. Las infecciones respiratorias son frecuentes durante la primera infancia y los nios que padecen de insuficiencia cardaca (IC) son aun ms propensos al desarrollo de las mismas.

Ayuno preoperatorio
La decisin sobre el ayuno preoperatorio es similar a la utilizada en otros nios programados para operaciones de referencia.

Premedicacin
El objetivo de la premedicacin es obtener una adecuada sedacin manteniendo la estabilidad cardiorrespiratoria. Generalmente se utiliza una premedicacin inmediata fuerte con la cual se obtiene sedacin, analgesia, disminucin del consumo de oxgeno y facilita el inicio del monitoraje invasivo. Pueden utilizarse varios agentes. Generalmente administramos un ansioltico la noche antes de la operacin y 2 h antes del traslado hacia el saln de operaciones. En la actualidad los agentes ms utilizados en la premedicacin son el midazolam, la ketamina y los opiceos. La mayora de los nios en los pases desarrollados se premedican por las vas oral, intranasal, intramuscular o rectal. Las benzodiazepinas (diazepam, midazolam, etc.) garantizan una excelente sedacin y no poseen efectos depresores sobre la ventilacin o el sistema cardiovascular, cuando se emplean en las dosis teraputicas convencionales. La premedicacin por va oral es efectiva

184

y es un mtodo muy empleado en nios con cardiopatas congnitas. El midazolam en dosis de 0,25-0,5 mg/kg por va oral, administrado de 10-20 min antes del traslado hacia el saln de operaciones, garantiza una buena sedacin. Pueden emplearse otros agentes en la premedicacin mediata y en la inmediata. Se ha utilizado secobarbital (2-3 mg/kg) y fenobarbital (2-4 mg/kg oral o i.m., mximo 100 mg), morfina y meperidina, con buenos resultados. El ketalar a dosis de 1-2 mg kg (i.v.) o de 5-10 mg kg (i.m.) permite obtener un nivel de analgesia y un estado de narcosis basal, que favorece la separacin de los padres y el inicio de las tcnicas invasivas unido a vagolticos como la atropina 0,01 mg kg (i.m.) minutos antes de la entrada al quirfano. La separacin de un nio llorando de sus seres queridos es un espectculo destructivo para todos y un recuerdo imborrable en la memoria de todo el que particip en l.

Manejo intraoperatorio
La preparacin previa y meticulosa del instrumental, equipos y frmacos a utilizar durante la anestesia es esencial para un manejo exitoso de estos pacientes. En nuestro servicio la enfermera auxiliar del anestesilogo recibe el da anterior a la operacin un modelo de programacin de la anestesia, que le permite preparar con tiempo todo lo necesario. Adicionalmente se chequean los equipos y todo lo necesario siguiendo un modelo de comprobacin. Estas medidas garantizan que todo lo necesario est listo en el momento de la induccin anestsica. El manejo y control de la temperatura son esenciales en estos pacientes. Se necesita una manta y mquinas de hipo-hipertermia que funcionen adecuadamente, as como aire acondicionado que pueda modificarse segn necesidades y nos garanticen el enfriamiento y calentamiento corporal necesarios. Los lactantes son muy sensibles a los cambios de temperatura y durante la circulacin extracorprea (CEC) se enfran hasta temperaturas centrales de alrededor de 20-25 oC, siendo necesario posteriormente, aumentar progresivamente la temperatura hasta 36 oC antes de salir de la circulacin extracorprea. En el saln de operaciones se colocan los electrodos para monitoraje del electrocardiograma (derivacin D II), el sensor de saturometra y el manguito de la presin no invasiva que se programa para cada 2 min. Se canalizan dos venas perifricas, se administra una dosis fuerte de antibitico (cefalosporinas), un bolo de esteroide (previene el dao miocrdico mediado por la perioxidacin ) y se comienza la administracin de Ringer-lactato a razn de 5-10 cc/kg/h (los pacientes hipovolmicos y los que vienen con cifras elevadas de hematcrito, reciben un bolo de 10 cc/kg) y se comienza la induccin anestsica previa preoxigenacin. En algunos pacientes se cateteriza la arteria radial para medicin invasiva de la presin arterial desde antes de la induccin. La incidencia de bradicardia, hipotensin, depresin cardiovascular y paro cardaco durante la induccin de la anestesia, es mayor en los lactantes y nios pequeos que en los adultos. Los pacientes con cardiopatas congnitas tienen un alto riesgo anestsico. Los nios con hipoperfusin tisular y oxigenacin inadecuada padecen de acidosis metablica,

185

resistencia vascular sistmica aumentada y reserva cardiovascular disminuida. Puede presentarse inestabilidad hemodinmica grave durante la induccin de la anestesia. En los nios con antecedentes de insuficiencia cardaca o hipertensin pulmonar, una dosis de 10-20 mg/kg de fentanilo constituye la mejor opcin para la induccin de la anestesia. Los efectos cardiovasculares del fentanilo en dosis teraputicas son mnimos. En algunos nios pequeos con acceso venoso difcil es necesario emplear halotano mediante mscara, para dar inicio a la anestesia que luego de canalizada la primera vena se contina por va intravenosa. Los narcticos se emplean siempre en altas dosis durante la anestesia cardiovascular peditrica, combinados o no con las benzodiazepinas y con los relajantes musculares no despolarizantes. No utilizamos habitualmente agentes por inhalacin, aunque pueden emplearse los halogenados como suplemento (isoflurano). Si se presenta inestabilidad hemodinmica se interrumpe la administracin del halogenado y se sustituye por oxgeno puro. La seleccin de los agentes a emplear en la induccin depende de la cardiopata, el grado de repercusin hemodinmica y disfuncin cardiovascular y el nivel de sedacin alcanzado con la premedicacin. Pueden utilizarse una variedad de agentes con seguridad, como: halotano, ketalar, midazolam, tiopental y narcticos. El propofol puede utilizarse como una alternativa segura en nios mayores de un ao que estn estables hemodinmicamente. Algunos anestesilogos lo han empleado en lactantes mayores de seis meses, con buenos resultados. La induccin con ketalar goza de popularidad en el paciente ciantico e inestable hemodinmicamente debido a que este agente mantiene la resistencia vascular sistmica y el gasto cardaco y no aumenta el cortocircuito de derecha a izquierda en los pacientes con cardiopatas cianticas y defectos septales (tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar ms comunicacin interventricular). El relajante utilizado con mayor frecuencia durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia en el nio con cardiopata congnita ciantica es el pavuln por sus efectos vagolticos y la discreta elevacin de la presin arterial y el gasto cardaco que produce. Se emplea en dosis de 0,1 mg/kg para facilitar la intubacin de la trquea y la cuarta parte de esta como mantenimiento. Una pequea parte se excreta por la bilis y el resto (80 %) por el rin. Las arritmias se observan ms frecuentemente con los halogenados que con los narcticos y se relacionan con la intensa actividad vagoltica de este agente. El atracurio y el vecuronio son relajantes muy utilizados en la anestesia cardiovascular peditrica; actan ms rpidamente que en los adultos, son de duracin intermedia y tienen una baja incidencia de parlisis residual en el posoperatorio. La dosis habitual de 0,1 mg/kg de vecuronio provoca relajacin muscular satisfactoria en menos de dos minutos pero, una dosis de 0,2 mg/kg garantiza condiciones ptimas para la intubacin entre 60 y 90 s. Es un agente muy seguro y entre sus ventajas tenemos que no posee efectos hemodinmicos a la dosis de intubacin normal, se excreta por la bilis y 15-20 % por el rin y no desencadena hipertermia maligna. El atracurio tiene pocos efectos hemodinmicos, rpido efecto

186

(1-2 min) y parlisis residual mnima (duracin: 30-40 min). Se utiliza en dosis promedio de 0,5-0,6 mg/kg en lactantes y nios mayores. Se puede duplicar la dosis con seguridad y se acorta el tiempo del inicio de la relajacin. Se elimina mediante la va de Hoffman (hidrlisis a temperatura y pH normal) la cual es inhibida por el fro y la acidosis. Tambin se metaboliza por las esterazas plasmticas. Su eliminacin no se ve afectada en las enfermedades hepticas ni renales. Una dosis doble o triple de atracurio solo libera histamina suficiente para disminuir la TA en 20 %. Es un agente muy seguro. Despus de una dosis de intubacin puede mantenerse el bloqueo con infusin continua a razn de 8-10 g/kg/min en la anestesia con narcticos y un poco menos, a razn de los 4-5 g/kg/min con los halogenados. El rocuronio posee un discreto efecto vagoltico, produce un aumento de la frecuencia cardaca menor que el producido por pavuln. En dosis de 0,6 mg/kg produce excelentes condiciones para la intubacin entre 60 y 90 s. La duracin de accin es de 30 min en la anestesia balanceada con narcticos. Los halogenados pueden potencializar su duracin hasta 40 %, de igual forma a como ocurre con otros agentes no despolarizantes. En situaciones donde se necesita intubacin urgente se deben emplear dosis de 0,9-1,2 mg/kg arrastradas con 10 cc de solucin salina o dextrosa. La relajacin adecuada para intubar se produce despus de 45 s (1,2 mg/kg dosis) o a los 60 s con 0,9 mg/kg. Se metaboliza en el hgado y se excreta fundamentalmente a travs de la bilis y hasta 30 % por el rin. La intubacin se realiza por va nasotraqueal, empleamos la tcnica bajo visin directa con laringoscopio, y se auscultan ambos pulmones y se acopla a la estacin de trabajo. En los pacientes con defecto septal siempre existe el peligro de embolismo areo hacia la circulacin sistmica y especialmente hacia el cerebro, por lo que se deber estar atentos a las fuentes de mbolos, como son las infusiones intravenosas, las cnulas de la circulacin extracorprea en los grandes vasos y el aire intracavitario cuando se abre el corazn. Uno de los grandes retos de la anestesia peditrica en el paciente de alto riesgo es la insercin de un catter dentro de un vaso de pequeo calibre. El nmero de vas ha de ser suficiente para la administracin del volumen necesario, los agentes vasoactivos y la medicin de la presin venosa central. Canalizamos dos venas perifricas en todos los pacientes, siempre que esto sea posible, pues en los nios pequeos muchas veces no se palpan ni se ven, y cateterizamos 1 2 venas centrales de acuerdo con el estado fsico de los pacientes y la magnitud de la operacin. Todos los accesos tienen desventajas, aunque la yugular interna disminuye muchas de las complicaciones observadas con las otras tcnicas.

Mantenimiento
El mantenimiento se realiza habitualmente. En dosis promedio de 50-100 g/kg de peso corporal con fentanilo ms relajantes musculares no despolarizantes (RMND) y un halogenado como el isoflurano. La dosis vara de acuerdo con el estado fsico, la operacin programada y otros criterios como

187

la edad, la duracin de la circulacin extracorprea y la necesidad de ventilacin mecnica posoperatoria. En los pacientes que se programan para extubacin precoz (procedimientos ms sencillos) se utiliza bomba de fentanilo a razn de 10-20 g/kg/h ms isoflurano o propofol en los nios mayores de 1 ao. Este mtodo garantiza una buena profundidad anestsica y permite una extubacin precoz en la comunicacin interauricular y comunicacin interventricular sin hipertensin pulmonar. En los pacientes con grandes defectos septales (comunicacin interventricular grande, canal auriculoventricular comn) mantenemos la infusin de narctico ms relajantes musculares no despolarizantes como parte del protocolo contra la hipertensin pulmonar (HTP) que incluye adems hiperventilacin, alcalosis y vasodilatadores pulmonares. La vasodilatacin producida por el isoflurano puede mejorar la funcin cardiovascular en estos pacientes que suelen beneficiarse con una vasodilatacin discreta. Los pacientes con buena funcin miocrdica y estabilidad hemodinmica pueden manejarse con isoflurano y pequeas dosis de opiceos, permitindonos la extubacin precoz. Los pacientes con cardiopatas complejas, reserva cardiovascular disminuida e inestabilidad hemodinmica necesitan de una tcnica anestsica que garantice la adecuada estabilidad hemodinmica. El fentanilo y los relajantes musculares no despolarizantes son los frmacos de eleccin. Las dosis habituales de fentanilo utilizadas por nosotros en la anestesia cardiovascular peditrica (50-100 mg/kg de peso corporal) ofrecen una gran estabilidad hemodinmica y no poseen efectos depresores sobre el miocardio, teniendo adems como ventaja el bloqueo de la respuesta a la estimulacin y estrs, con un efecto protector en los hipertensos pulmonares. La dosis necesaria total de fentanilo puede disminuirse si se combina con otros agentes como son las benzodiazepinas.

Hidratacin
Los pacientes cianticos con hematcrito elevado ( mayor de 60 %) tienen aumento de la viscosidad sangunea, resistencia vascular sistmica elevada, gasto cardaco disminuido, peligro de agregacin eritrocitaria, trombosis y trastornos de la coagulacin sangunea. Los accidentes vasculares cerebrales trombticos rara vez ocurren si el hematcrito es menor de 60. Se deben hidratar los lactantes desde el preoperatorio. Los pacientes con hipoxemia crnica son propensos a las coagulopatas. Se han reportado defectos plaquetarios en cuanto a la cantidad y calidad de estas, deficiencia de factores de la coagulacin, etc. La policitemia contribuye a la coagulopata al disminuir el volumen plasmtico y los niveles de los factores de la coagulacin. En los casos de grave policitemia debemos realizar sangra preoperatoria y reponer el volumen extrado con plasma fresco y Ringer-lactato. Una vez que se insertan las cnulas en venas perifricas una infusin de Ringer-lactato a razn de 5-10 cc/kg/h, ayuda a restaurar el dficit de lquidos, disminuye la viscosidad y contrarresta los efectos de la presin positiva intermitente sobre la circulacin. Se han utilizado adems expansores del plasma como el gelofusine en dosis de 10 cc/kg de peso corporal y la albmina en dosis de 1 g/kg de peso corporal.

188

En los pacientes con defectos septales se administra Ringer-lactato hasta comienzo de la circulacin extracorprea. Las prdidas se reponen con coloides (haemaccel 10-20 cc/kg) y Ringer-lactato. En los lactantes de menos de 10 kg deben administrarse los lquidos en bomba de infusin para un mejor control del volumen. Los nios programados para ciruga cardiovascular estn ligeramente depletados de volumen para el control de la insuficiencia cardaca. El volumen de lquidos a administrar en la hidratacin transoperatoria depende del volumen previo, el estado hemodinmico y las caractersticas del procedimiento quirrgico. Si no existe contraindicacin se administra como promedio de 5-6 cc/kg/h en los lactantes y un poco ms de 7-10 cc/kg/h en los nios mayores. En la actualidad se administran solamente soluciones glucosadas en los nios con riesgo de hipoglucemia. Por lo general la dextrosa utilizada como diluyente de los medicamentos es suficiente para garantizar el mnimo necesario. Otro de los objetivos fundamentales de la hidratacin es mantener una diuresis adecuada, de 1 cc/kg/h. A continuacin se dan las caractersticas de las soluciones parenterales administradas en nuestro medio (tabla 15.1):

Tabla 15.1
Solucin Dextrosa 5 % Dextrosa 10 % Solucin salina Glucofisiolgico Dextro-Ringer Ringer-lactato Na 153 153 147 130 Cl 153 153 156 109 K 4 4 Ca 4,5 3 Mg Lactato 28 pH 3,8 4,9 6,1 5,2 4 6,7 mOsm L 275 505 295 560 575 273

Para el clculo del balance de lquidos se anotan todos los lquidos administrados durante la anestesia (frmacos, bombas de drogas vasoactivas), la hidratacin, el reemplazo de volumen y la irrigacin por medio de los intraflo.

Circulacin extracorprea
Medidas antes de la circulacin extracorprea Se administra heparina a razn de 3-4 mg/kg de peso corporal, comprobndose su efecto mediante el tiempo de coagulacin activado (TCA), el cual debe ser de 60-120 s

189

antes de la heparina, ms de 300 s despus de 5 min de administrado el anticoagulante y de ms de 600 s durante la circulacin extracorprea. Despus de la heparina administramos un antifibrinoltico en infusin continua. En la actualidad existe preferencia en nuestro medio por el cido epsilon aminocaprioico (EACA), que administramos en dosis de ataque de 75 mg/kg en 10 min, una dosis igual en la ceba de la circulacin extracorprea y 75 mg/kg/h en el mantenimiento hasta el cierre de la piel. Despus del uso rutinario de estos agentes se ha reportado hasta 30 % en la disminucin del sangramiento despus de la circulacin extracorprea y el posoperatorio. Los efectos de la circulacin extracorprea en los nios difieren en muchos aspectos de los observados en los adultos. Los nios son sometidos a medidas extremas como la hipotermia moderada y profunda, la hemodilucin (60 % como promedio), bajas presiones de perfusin (20-30 mmHg), variaciones en las presiones de perfusin segn las necesidades del cirujano y en ocasiones a paro circulatorio total. Estas medidas necesarias para poder realizar la tcnica quirrgica afectan la funcin de diversos rganos durante y despus de la circulacin extracorprea. Adems de lo anterior otros factores influyen en las complicaciones, como son la gran respuesta metablica con variaciones significativas de los niveles de glucosa y catecolaminas, las dificultades para la insercin de las cnulas (en la aorta y las cavas), la presencia de colaterales aorto-pulmonares en los pacientes cianticos y los efectos deletreos de la hipoxia mantenida y de la sobrecarga crnica de volumen y de presin sobre el corazn. La ceba de la mquina de circulacin extracorprea constituye otro problema adicional en el nio, ya que habitualmente es de alrededor del 60 % pero, en los lactantes, puede exceder el volumen sanguneo en un 200 %. La mayora de las cebas utilizadas en pediatra incluyen cristaloides, sangre total, coloide, manitol, bicarbonato de sodio y esteroides. Algunos centros utilizan glbulos rojos concentrados en la ceba pero en nuestro centro se prefiere la sangre total almacenada de menos de 48 h. Se utiliza adems plasma fresco congelado para garantizar un nivel adecuado de factores de la coagulacin y elevar el nivel de la presin onctica. La disminucin de las protenas plasmticas y de la presin onctica favorecen el edema y empeoran la funcin pulmonar, sealndose que al mantener la presin coloidoosmtica del plasma, mejora la supervivencia en los recin nacidos y lactantes pequeos. El manitol se aade con el objetivo de garantizar una adecuada diuresis osmtica y para contrarrestar la liberacin de radicales libres. Los esteroides estabilizan las membranas y disminuyen el dao isqumico. En la circulacin extracorprea peditrica se utilizan tres mtodos de hipotermia: hipotermia moderada (25-32 oC), hipotermia profunda (15-20 oC) e hipotermia profunda con paro circulatorio total. La seleccin de uno u otro mtodo se basa en la edad del paciente, la tcnica quirrgica y las caractersticas de la lesin anatmica. A pesar de todas las medidas de proteccin de rganos y avances recientes en las tcnicas de circulacin extracorprea, existe un lmite para el tiempo de isquemia (tiempo de pinzamiento artico) durante la reparacin de defectos congnitos del corazn en nios, que se considera esta alrededor de los 85 min. Cuando se prolonga el tiempo de pinzamiento artico, aumenta la morbilidad y mortalidad posoperatoria. La incidencia de disfuncin

190

miocrdica est relacionada con el tiempo de pinzamiento artico y con el tiempo de circulacin extracorprea. De forma general se dice que un tiempo de paro inferior a los 60 min y un tiempo de circulacin extracorprea menor de 90 min garantizan una baja incidencia de complicaciones en la mayora de los casos. Las causas ms frecuentes de dao y disfuncin miocrdica son las siguientes:

Dao miocrdico previo. Distensin miocrdica. Fibrilacin prolongada. Cardioplega insuficiente. Embolismo coronario. Liberacin de radicales libres. Relacionadas con la tcnica quirrgica. Pinzamiento artico prolongado. Hiperosmolaridad (mayor de 400 mOsm) de la cardioplega.

La cardioplega debe administrarse peridicamente cada 20 min (no debe exceder a los 30 min) y garantizar que la temperatura miocrdica se mantenga por debajo de los 28 oC. Si se observa actividad elctrica debe administrarse cardioplega inmediatamente. Existe un aumento en la produccin de radicales libres a los 2-4 min despus de comenzada la reperfusin y que dura tres o ms horas posterior a la liberacin de la pinza en la raz artica. Los radicales libres producen edema del endotelio vascular, edema de las mitocondrias del miocardio, inactivacin de protenas indispensables para mantener la funcin celular y produccin de metabolitos que generan vasoconstriccin coronaria. Debe evitarse a toda costa la distensin del corazn, que compromete el flujo subendocrdico y produce dao muchas veces irreversible. Durante la circulacin extracorprea el hematcrito se mantiene alrededor de 20 % y cuando desciende por debajo de 15 % se transfunden glbulos o sangre total. El uso rutinario de hemofiltracin es de gran valor en los lactantes para garantizar la extraccin del agua sobrante y los elementos indeseables durante la fase final de la circulacin extracorprea. La tcnica anestsica debe programarse de acuerdo con las caractersticas del paciente y de la operacin. Hay que garantizar una adecuada perfusin de los tejidos y mantener un equilibrio cido-base ptimo. Es necesario prestar atencin a los niveles sricos de lactato. Una cifra entre 2 y 4 mmol/L nos alerta sobre hipoperfusin tisular mantenida y los niveles superiores a 6, se asocian con un aumento considerable de la morbilidad a la salida de la circulacin extracorprea y de la mortalidad posoperatoria.

Salida de la circulacin extracorprea


El recalentamiento comienza con el incremento de la temperatura en el circuito de extracorprea y en la manta, aproximadamente de 8-10 oC por encima de la temperatura central. Gradientes mayores incrementan el riesgo de produccin de burbujas de aire y

191

lesiones en la piel del paciente. La actividad elctrica comienza habitualmente cuando el paciente se calienta. Es importante eliminar la diferencia de temperatura entre los sitios habituales de lectura (naso-recto y distal), lo cual se garantiza con el uso de vasodilatadores. El hematcrito debe mantenerse entre 25-30 % antes de la salida de la circulacin extracorprea. No existe una cifra ideal y la decisin de los niveles deseados se basan en la funcin cardaca y en la anatoma despus de la reparacin. Los pacientes que reciben procedimientos paliativos y aquellos con disfuncin miocrdica moderada o severa se benefician de los niveles ms altos de hematcrito (40-50 %) mientras los que sufrieron una reparacin fisiolgica completa y tienen buena funcin miocrdica, toleran niveles de hematcrito de alrededor de 25 % o menos. Despus de la reparacin de defectos complejos del corazn, la salida de la circulacin extracorprea puede ser difcil. Ante esta situacin debe valorarse la presencia de defectos residuales, hipertensin pulmonar y disfuncin ventricular derecha o izquierda. El uso de ecocardiograma transesofgico y la toma de presiones intracavitarias y de los grandes vasos, nos ayudan en la seleccin de la conducta adecuada. Si se detectan lesiones residuales el paciente se somete a la reparacin de las mismas bajo circulacin extracorprea. Salir de circulacin extracorprea con una mala relacin en las presiones y defectos residuales nos lleva a una disfuncin miocrdica y a un incremento inaceptable de la morbimortalidad. La funcin ventricular se mejora optimizando la precarga, la frecuencia y los ritmos cardacos, mejorando la contractilidad con inotrpicos y disminuyendo la poscarga (presin en la arteria pulmonar y la resistencia perifrica) con vasodilatadores. El apoyo inotrpico se comienza con la administracin de cloruro de calcio para obtener los niveles sricos necesarios y la infusin continua de inotrpicos. Si la funcin miocrdica no mejora, aadimos un segundo inotrpico. El aumento de la frecuencia cardaca hasta niveles ptimos es de gran valor en el tratamiento de los nios con disfuncin ventricular; sin embargo, como la perfusin coronaria ocurre durante la distole ventricular, un aumento marcado de la frecuencia cardaca (ms de 180) reduce de manera significativa el tiempo de llenado diastlico y el flujo coronario, pudiendo contribuir a la isquemia miocrdica. En los recin nacidos, el ventrculo izquierdo responde a la dopamina en una forma dosis-dependiente similar a la observada en los adultos. La dobutamina posee un efecto beta que produce vasodilatacin perifrica y un menor aumento del gasto cardaco. Por otra parte la administracin de adrenalina en dosis promedio de 0,05-0,1 g/kg/min tiene un potente efecto estimulante beta y aumenta significativamente la funcin ventricular con efectos alfa mnimos. Las dosis entre 0,1 y 0,2 g/kg/min tienen un efecto alfa y beta mixto. Las dosis superiores a 0,2 tienen un efecto predominante alfa y pueden aumentar la poscarga, siendo necesario emplear vasodilatadores en dosis altas. La disfuncin ventricular izquierda se trata optimizando la precarga y la frecuencia cardaca, mejorando la perfusin coronaria y apoyando con inotrpicos. La dopamina en dosis promedio de 10 g/kg/min es de gran valor. Un efecto adverso de la dopamina en los nios que padecen de defectos septales e hipertensin pulmonar (HTP) es el aumento de la resistencia vascular pulmonar y sistmica

192

que se observa con dosis mayores a los 10 g/kg/min, por el efecto alfaadrenrgico que puede atenuarse con el uso concomitante de vasodilatadores. En nuestro centro, cuando necesitamos un fuerte apoyo de inotrpicos, en estos pacientes, preferimos usar la combinacin dopamina-dobutamina, y limitar la dosis del primer agente a 9 g/kg/min, para solo obtener sus efectos beneficiosos beta. El isoproterenol administrado en infusin continua en dosis promedio de 0,025-0,1 g/kg/min aumenta la contractilidad del miocardio, la frecuencia cardaca, mejora la conduccin auriculoventricular y disminuye la resistencia vascular pulmonar. Este frmaco es de gran valor en el tratamiento de los ritmos lentos, del bloqueo auriculoventricular y en la crisis de hipertensin pulmonar. El bloqueo auriculoventricular es una arritmia cardaca frecuente despus del cierre de defectos septales (comunicacin interventricular, canal) y se debe fundamentalmente al trauma quirrgico que produce edema o lesin del sistema de conduccin. En estos pacientes empleamos isoproterenol o marcapaso. El uso precoz de vasodilatadores facilita la administracin de volumen, el control de la presin arterial sistmica y pulmonar y facilita el calentamiento del paciente. El uso de estos agentes es superior a otras medidas externas, para obtener un rpido y adecuado calentamiento. La disfuncin ventricular derecha se trata disminuyendo la resistencia vascular pulmonar con vasodilatadores e hiperventilacin y mejorando la perfusin coronaria con adrenalina. Es importante recordar que el ventrculo derecho depende de una buena presin sistlica para su perfusin coronaria, por lo tanto es necesario mantener una adecuada presin arterial sistmica. Despus de la salida de la circulacin extracorprea, cuando el paciente se establiliza hemodinmicamente se comienza la administracin de protamina. Para revertir el efecto de la heparina en dosis de 1-1,5 mg por cada 100 unidades (1 mg) de heparina administrada. El uso de protamina y el sangramiento mantenido despus de la salida de la circulacin extracorprea constituyen un problema frecuente en la anestesia cardiovascular, especialmente en los lactantes y nios pequeos. Este medicamento puede provocar complicaciones importantes como: hipotensin arterial sistmica, edema pulmonar no cardiognico, hipertensin pulmonar y diferentes reacciones alrgicas que pueden ser muy graves, necesitando anticoagulacin y el reinicio de la circulacin extracorprea para apoyar la circulacin. Las reacciones adversas despus del uso de la protamina son un fenmeno frecuente, habitualmente las reacciones menores se toman como algo esperado y no se sealan en las historias clnicas o aparecen solo pequeos comentarios (rash, hipotensin transitoria, etc.). Diferentes estudios sealan una incidencia de complicaciones que oscilan entre 0,1 y 13 %, de acuerdo con el reporte o no de complicaciones menos graves. La protamina produce liberacin de histamina, que provova reacciones alrgicas e hipotensin marcada en los pacientes sensibles. Los pacientes con alergia al pescado son muy propensos a estas reacciones alrgicas debido a que este frmaco se extrae del salmn. En la actualidad las altas dosis de esteroides y frmacos antagonistas de los receptores histaminrgicos, disminuyen o atenan estas temidas reacciones alrgicas.

193

Recientemente se ha insistido en la administracin lenta de protamina en bomba de infusin continua durante un perodo mayor a los 10 min, la cual tiene las ventajas de disminuir la incidencia y gravedad de la hipotensin arterial y lograr una mejor reversin de la anticoagulacin producida por la heparina. La administracin rpida de protamina en un perodo menor a los 10 min se caracteriza por la imposibilidad de detectar niveles sricos ptimos del frmaco ms all de los 20 min. La vida media plasmtica esta es de aproximadamente 20 min. La protamina administrada como agente nico suele ser insuficiente para lograr una adecuada hemostasia despus de la salida de la circulacin extracorprea en los lactantes y nios pequeos, as como en los pacientes con cardiopatas cianticas y en aquellos con procedimientos quirrgicos que necesitan un tiempo de extracorprea prolongado. En estos pacientes, deben tomarse una serie de medidas, como son la administracin de sangre lo ms fresca posible (menos de 48 h), concentrado de plaquetas ( 0,2 unidades/kg ) y una hemostasia cuidadosa por parte del cirujano, antes de insistir con dosis repetidas de protamina. Despus de la circulacin extracorprea la anestesia se mantiene con fentanilo y relajantes musculares no despolarizantes segn necesidades hasta el cierre de la piel.

Manejo posoperatorio
El paciente se traslada a la unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio mecnico con control de los parmetros vitales mediante monitorizacin ventilatoria y hemodinmica constante, la indicacin de frmacos indispensables en perfusores para mantener los niveles sricos de los mismos son de eleccin.

Bibliografa
DUNCAN, H. P.; A. CLOOTE and P. M. WEIR: Reducing stress response in the pre-bypass phase of Open heart surgery in infants and young children: a comparison of different fentanyl doses, British J. Anaesth., 2000, 84:556-64. GAL, T. J.: Reactive Airway disease: Anesthetic perspectives, IARS 2002, Review Course Lectures. Suppl. to Anesthesia & Analgesia, March 2002, pp. 45-53. GREGORY, G. A.: Pediatric Anesthesia, 4th ed., Churchill-Livingstone, New York, 2002. GRUBER, E. M.; P. C. LAUSSEN and A. CASTA: Stress response in infants undergoing cardiac surgery: a randomized study of fentanyl bolus, fentanyl infusion, and fentanilo-midazolam infusion, Anesth. & Analg., 2001, 92(4):882-90. KAPLAN, J.: Cardiac Anaesthesia, 4th ed., Edit. Churchill-Livingstone, Philadelphia, 1999. KERN, F.: Fourthteenth Annual Meeting of the Society for Pediatric Anesthesia, San Francisco, California, October 13, 2000. Meeting report, Anesthesia & Analgesia, 2001, 93:793-7. LAKE, C. L.: Fast Tracking in paediatric Cardiac Anaesthesia: An update. Annals of Cardiac Anaesthesia, 2002, 5:203-08. __________: Pediatric Cardiac Anesthesia,2nd Ed., Norwalk, Edit Appleton & Lange, 1993. PARTE, P. L. DE LA: Anestesia en el sndrome de Down con canal auriculoventricular comn, Revista Cubana de Pediatra, 1995, 67(2):97-102. PARTE, P. L. DE LA; S. B. HERNNDEZ y P. I. PREZ: Anestesia en los defectos septales, Revista Cubana de Pediatra, 1995, 67(3):174-180.

194

PARTE, P. L. DE LA; S. B. HERNNDEZ y P. PIMIENTA: Anestesia en la comunicacin interventricular del lactante, Revista Cubana de Ciruga, 1995, 34(1): 31-40. PARTE, P. L. DE LA y M. PREZ RIVERO: Intubacin nasotraqueal en el lactante, Revista Cubana de Pediatra, 1996, 35(2): 110-114. PARTE, P. L. DE LA; S. B. HERNNDEZ y G. F. CARBALLS: Anestesia en la ventana aorto-pulmonar, Revista Cubana de Pediatra, 2001, 73(2):81-5. __________: Valor del ketalar en la premedicacin, Revista Cubana de Pediatra, 1995, 67(3):170-173. __________: Anestesia en la coartacin de la aorta, Revista Cubana de Pediatra, 2001, 73(4):215-23. __________: Cateterismo de la vena yugular interna en el lactante, Revista Cubana de Pediatra, 1994, 66 (3):180-182. __________: Anestesia intravenosa total en la tetraloga de Fallot, Revista Cubana de Pediatra, 1994, 66 (l):37-41. __________: Anestesia cardiovascular en el recin nacido ciantico, Revista Cubana de Pediatra, 1994, 66 (3):175-179. __________: Anestesia en la reconstruccin completa de la tetraloga de Fallot, Revista Cubana de Ciruga, 1994, 33(1 2):42-46. __________: Uso de inotropos y vasodilatadoes en la comunicacin interventricular del lactante, Revista Cubana de Pediatra, 1996, 68(1):43-49. __________: Sndrome de bajo gasto cardaco en la tetraloga de Fallot, Revista Cubana de Pediatra, 2002, 74(2):132-7. __________: El ayuno preanestsico, Revista Cubana de Pediatra, 2002, 74(3):240-6.

195

16
Anestesia no cardiovascular en el paciente con cardiopata congnita y flujo pulmonar aumentado
DR. LINCOLN DE LA PARTE PREZ DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
Los lactantes y dentro de estos los de menor edad y peso corporal, que padecen de cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y son sometidos a anestesia no cardiovascular tienen un gran riesgo anestsico. Es importante conocer que existe una variedad de defectos y de complicaciones asociadas que influyen significativamente en el manejo anestsico. La complejidad vara desde un paciente con persistencia del conducto arterioso, pasando por los defectos septales hasta la ventana aorto-pulmonar y el tronco comn. Algunos pacientes pueden tener varios defectos, ello aumenta el riesgo anestsico. La coartacin de la aorta es responsable del 8 % de las cardiopatas congnitas de los nios y sigue en orden de frecuencia a la comunicacin interventricular y a la persistencia del conducto arterioso. Se asocia frecuentemente a la persistencia del conducto arterioso y a otros defectos anatmicos. La vlvula artica es bicspide en alrededor del 46 % de los casos. En ms del 50 % de los pacientes se presenta insuficiencia cardaca durante las primeras semanas de vida, lo cual aumenta el riesgo anestsico de forma considerable. El defecto de cojinetes endocrdicos o canal auriculoventricular comn consiste en defectos del tabique auricular, ventricular y compartir una vlvula comn. Se establece entonces un importante cortocircuito de derecha a izquierda, que sobrecarga la circulacin pulmonar. Estos pacientes tienen un gran cortocircuito de izquierda a derecha y padecen de insuficiencia cardaca e hipertensin pulmonar. La mayora estn en rgimen intensivo de diurtico y digitlicos, y necesitan de un apoyo farmacolgico adicional con aminas simpaticomimticas.

196

Esta cardiopata se asocia frecuentemente al sndrome de Down. Estos nios tienen un mayor riesgo anestsico debido a sus diferencias anatmicas y frecuente acceso venoso difcil. La ventana aorto-pulmonar es una malformacin congnita del aparato cardiovascular que consiste en una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar inmediatamente por encima de las vlvulas sigmoideas articas. Las anomalas asociadas se presentan aproximadamente en el 50 % de los pacientes. En el 10-15 % la lesin puede acompaarse de la persistencia del conducto arterioso. Otras malformaciones que se pueden observar en estos casos son una comunicacin interventricular, coartacin de la aorta y un cayado artico a la derecha. Debido a que cada da crece el nmero de estos pacientes, nosotros como anestesilogos, tendremos que enfrentarnos con mayor frecuencia al dilema de anestesiar a estos pacientes de alto riesgo. La ventana aorto-pulmonar es generalmente un defecto de gran tamao, por lo que se acompaa frecuentemente de hipertensin arterial pulmonar y distintos grados de enfermedad vascular pulmonar. Su fisiopatologa es similar a la del ductus arterioso pero casi siempre ms grave, por lo que los pacientes generalmente fallecen antes de los dos aos de edad debido a insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar o endocarditis, si no reciben tratamiento quirrgico. Las enfermedades asociadas que observamos con mayor frecuencia en los nios con cardiopatas con flujo pulmonar aumentado son las infecciones respiratorias a repeticin que provocan hiperreactividad mantenida en las vas areas, desnutricin, insuficiencia cardaca e hipertensin pulmonar. En la premedicacin se puede emplear una gran variedad de agentes y vas (oral, nasal, intramuscular), con el objetivo de obtener la cooperacin y sedacin necesarias y mantener la estabilidad hemodinmica. En nuestro medio se prefiere la premedicacin intramuscular con ketalar y atropina, la cual proporciona a los tres minutos, la sedacin y analgesia necesarias para el inicio del monitoraje invasivo. En los nios con antecedentes de insuficiencia cardaca o hipertensin pulmonar, una dosis de 10-20 mg/kg de fentanilo constituye la mejor opcin para la induccin de la anestesia. Los efectos cardiovasculares del fentanilo en dosis total de 30-75 mg/kg son mnimos. En algunos nios pequeos con acceso venoso difcil es necesario emplear halotano mediante mscara, para dar inicio a la anestesia que luego de canalizada la primera vena se contina por va intravenosa. En los pacientes con defecto septal siempre existe el peligro de embolismo areo hacia la circulacin sistmica y especialmente hacia el cerebro, por lo que se deber estar atentos a las diferentes fuentes de mbolos, como es la manipulacin de las llaves de tres pasos y las infusiones intravenosas. Muchos de estos pacientes ya operados mediante diferentes tcnicas quirrgicas (cierre del defecto con parche, etc.), pueden asistir a un centro asistencial, donde no se realiza ciruga cardiovascular, por ello existe una clasificacin prctica adicional que consiste en: pacientes no operados, pacientes con procedimientos paliativos y pacientes reconstruidos anatmicamente en mayor o menor medida, mediante los procedimientos de reconstruccin definitiva.

197

Dentro de la poblacin anterior existe un pequeo grupo de pacientes que estn operados y se mantienen asintomtico sin tratamiento mdico (operados de persistencia del conducto arterioso, comunicacin interauricular), un grupo importante con reserva cardiovascular disminuida y tratamiento continuo basado en digitlicos y diurticos (grandes defectos septales, ventana aorto-pulmonar, tronco comn) y un pequeo grupo con procedimientos paliativos (cerclaje de la arteria pulmonar) o estn sin operar. Las operaciones no cardiovasculares en los pacientes que padecen o han sido operados por padecer cardiopatas congnitas, deben realizarse si es posible, en hospitales de primer nivel y el anestesilogo responsable debe tener experiencia previa en anestesia cardiovascular peditrica o por lo menos acceso directo a consulta con un anestesilogo cardiovascular. Los factores ms importantes que deciden en la seleccin de la tcnica anestsica son la magnitud del procedimiento quirrgico actual y el grado de limitacin cardiovascular provocado por la cardiopata congnita. Los pacientes con cardiopatas congnitas poseen una reserva cardiovascular disminuida que empeora con el estrs quirrgico, algo que debemos recordar cuando pacientes con cardiopatas congnitas, se evala durante el preoperatorio, antes de la realizacin de operaciones no cardiovasculares. A todo lo anterior se suma el riesgo incrementado por la urgencia del procedimiento quirrgico.

Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado


Dentro de este grupo de cardiopatas se encuentran:

Persistencia del conducto arterioso. Coartacin de la aorta. Comunicacin interauricular. Comunicacin interventricular. Canal auriculoventricular comn (canal AV). Ventana aorto-pulmonar. Tronco comn.

Existen cardiopatas complejas con cianosis y flujo pulmonar aumentado como sucede en la transposicin de los grandes vasos y en el drenaje anmalo total de venas pulmonares (DATVP). Por la complejidad, gravedad y alta mortalidad de las mismas durante los primeros meses de vida, se excluyen de esta revisin debido a que casi siempre estn ingresados en salas de cuidados intensivos.

Manejo preoperatorio
Debe conocerse la mayor cantidad de detalles posible sobre la cardiopata, el grado de repercusin hemodinmica y sobre los posibles procedimientos quirrgicos realizados con anterioridad.

198

El estudio preoperatorio incluye hematcrito, creatinina, estudio de la coagulacin, anlisis de los gases en sangre y ecocardiograma. Un estudio ecocardiogrfico preoperatorio reciente es esencial para determinar la anatoma actual y el patrn de flujo sanguneo. Las manifestaciones de flujo pulmonar aumentado y de hipertensin pulmonar incluyen un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP), obstruccin de las vas areas, edema, intercambio inadecuado de los gases y alteraciones en la mecnica pulmonar. Existe una gran variacin en la presentacin y manifestaciones clnicas. Entre los signos y sntomas ms frecuentes asociados con la insuficiencia cardaca tenemos: a) Relacionados con la disminucin de la perfusin sistmica:

Taquicardia. Sudacin. Palidez o color cenizo. Disminucin del llene capilar, vasoconstriccin. Disminucin de la diuresis. Extremidades fras. Gradiente trmico. Pulso alternante. Taquipnea. Tos. Jadeo. Estertores. Hipoxemia. Disnea. Hepatomegalia. Distensin yugular. Edema en las extremidades. Edema facial.

b) Relacionados con la congestin pulmonar:

c) Relacionados con la congestin venosa sistmica:

Los pacientes con comunicacin interauricular, tipo ostium secundum, no desarrollan habitualmente cambios irreversibles de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo aquellos que padecen de grandes defectos septales (comunicacin interventricular, canal auriculoventricular comn), grandes ductus, ventana aorto-pulmonar y tronco comn, padecen de insuficiencia cardaca desde los primeros meses de vida y deben operarse antes del ao para evitar el desarrollo de una enfermedad vascular pulmonar irreversible. El aumento del flujo pulmonar y el consecuente aumento del retorno hacia la aurcula izquierda produce dilatacin y aumento de la misma, ocasionando aumento de las presiones. El aumento de la presin en la aurcula izquierda contribuye al aumento del edema pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar.

199

Los nios con flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vas areas. Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar. La disnea mantenida dificulta la alimentacin y una gran mayora padece de desnutricin. Las infecciones respiratorias son frecuentes durante la primera infancia y los nios que padecen de insuficiencia cardaca (IC) son an ms propensos al desarrollo de las mismas. Cuando se habla de hiperreactividad de la va area asociada a laringospasmo o broncospasmo, pensamos inmediatamente en pacientes asmticos y en aquellos que padecen de bronquitis crnica y enfisema. Sin embargo, los pacientes con enfermedades infecciosas del tractus respiratorio y los fumadores pasivos tienen una probabilidad mucho mayor de desarrollar esta complicacin durante la anestesia. Para nadie es un secreto que los nios se deterioran significativamente cuando sufren enfermedades respiratorias, vindose obligados a mantener un tratamiento mantenido que puede incluir antibiticos y broncodilatador. La reactividad bronquial aumenta de manera considerable en presencia de inflamacin de la mucosa. Numerosos estudios y la experiencia prctica acumulada durante muchos aos, demuestran que los nios con enfermedad del tractus respiratorio superior, tienen una alta incidencia de complicaciones durante la anestesia, especialmente si se necesita intubar la trquea. El nio con enfermedad respiratoria alta tiene cinco veces ms probabilidad de laringospasmo, diez veces ms de broncospasmo y una alta probabilidad de desaturacin. Es fcil comprender que el riesgo es mucho mayor si est asociado a un defecto congnito del corazn. Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a cabo solo cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones. En general se considera prudente esperar dos semanas en los nios que han tenido catarro comn antes de programarlos de nuevo para el saln. Si el nio presenta secrecin nasal purulenta, no hay dudas que siempre debe ser suspendido y esperar con calma a que la mucosa vuelva a la normalidad. A los defectos congnitos del corazn pueden asociarse otras anomalas congnitas que influyen en el manejo anestsico. Por ejemplo, alrededor del 40 % de los nios que nacen con trisoma 21 (sndrome de Down) padecen de insuficiencia cardaca y tienen un defecto septal asociado (comunicacin interventricular o canal auriculoventricular comn). Las anomalas inmunolgicas estn presentes en muchos de estos nios. La presencia de arritmias aade un riesgo adicional. Cuando se presentan despus de operaciones cardiovasculares, reflejan una operacin inadecuada o defectos residuales, que pueden provocar una disfuncin miocrdica progresiva. Es muy importante preoxigenar bien a estos pacientes antes de la induccin anestsica y valorar la repercusin de la arritmia sobre el gasto cardaco. El conocimiento de todo lo anterior permite al anestesilogo prevenir y tratar precozmente las complicaciones y realizar un mejor manejo de estos pacientes.

200

Premedicacin
Pueden emplearse las vas oral, intramuscular o intravenosa. La va oral tiene la ventaja adicional de eliminar la ansiedad asociada con el pinchazo. Frecuentemente una o dos horas antes del traslado para la sala de premedicacin el uso de una dosis oral de midazolam a razn de 0,2-0,5 mg/kg de peso corporal es de eleccin. En nuestro servicio de anestesia cardiovascular, el empleo de ketalar asociado a la atropina en dosis de 3-5 mg/kg y 0,02 mg/kg, respectivamente, por va intramuscular, aporta una analgesia intensa despus de 3-5 min de la administracin y permite el inicio del monitoraje invasivo en los nios. En el tabla 16.1 aparecen los medicamentos y las dosis ms usadas en la premedicacin. Esta debe ajustarse de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, funcin respiratoria y otros problemas asociados. Tabla 16.1
Frmaco Dosis Va Admistrado antes de la induccin 30-60 min 30-60 min 30 min 10-20 min 20-30 min 10 min 10 min 10 min 10 min

Diazepam Atropina

0,2 mg/kg (max. 10) 0,04 mg/kg (max. 0,5) 0,02 mg/kg (max. 0,5)

Oral Oral I.M. Oral Oral I.M. Nasal I.M. I.M.

Fentanilo Midazolam

15-20 g/kg 0,5 mg/kg (max. 10 mg) 0,1-0,2 mg/kg 0,2-0,3 mg/kg

Morfina Ketalar

0,1 mg/kg (max. 10) 3-5 mg/kg

Desde la llegada a la sala de preoperatorio deben vigilarse el electrocardiograma, la saturometra y la presin arterial no invasiva. Las vas venosas son de extrema importancia. Es necesario canalizar dos venas perifricas con cnulas plsticas de grueso calibre y un catter central de dos o tres vas para la monitorizacin de la presin venosa central, administracin de inotrpicos, volumen y frmacos de reanimacin. En estos pacientes se necesitan habitualmente dos o tres bombas de infusin continua.

201

Induccin y mantenimiento de la anestesia


El objetivo fundamental de la anestesia es mantener el gasto cardaco, una correcta oxigenacin a los tejidos y evitar la crisis de hipertensin pulmonar. La estrategia para lograr lo anterior consiste en mantener la presin arterial y el gasto cardaco, disminuir la presin en la arteria pulmonar, garantizar un nivel adecuado de anestesia y evitar los agentes desencadenantes de las crisis de hipertensin pulmonar. Si durante la induccin o inmediatamente despus de esta se observa inestabilidad hemodinmica, debemos incrementar la concentracin de oxgeno inspirado, valorar la administracin de volumen y apoyar farmacolgicamente (dobutamina 5-10 g/kg/min o dopamina en dosis inferior a 9 g/kg/min) para aumentar el gasto cardaco. Todos los agentes y tcnicas anestsicas poseen complicaciones y efectos secundarios que deben tenerse en cuenta en el momento de seleccionar uno u otro agente. La anestesia con narcticos goza de gran popularidad debido a la estabilidad hemodinmica que se observa durante la misma. Sin embargo, el uso de narcticos en grandes dosis (100 mg/kg), sin otros frmacos, tiene un efecto variable sobre la supresin de la respuesta al estrs. Por lo tanto, se recomienda el uso de una tcnica balanceada con narcticos (20-50 g/kg), benzodiazepinas y halogenados en pequeas concentraciones). Todos los agentes inhalatorios poseen efectos cardiovasculares que incluyen depresin de la contractilidad miocrdica y disminucin de la poscarga. En los pacientes con inestabilidad hemodinmica y reserva cardiovascular disminuida, la induccin puede llevarse a cabo con diferentes agentes anestsicos como el ketalar o el fentanilo (10-15 g/kg) asociados a relajantes musculares no despolarizantes. Antes de seleccionar los anestsicos y los relajantes musculares se debe siempre tener presente los efectos hemodinmicos de estos. El mantenimiento se lleva a cabo con fentanilo (50-100 g/kg) que se puede asociar a benzodiazepinas (midazolam). Puede utilizarse una dosis menor de fentanilo asociada a un lquido voltil (isoflurano) si el paciente est estable hemodinmicamente. En los nios mayores de un ao, con estabilidad hemodinmica, puede utilizarse una tcnica balanceada que incluye al propofol (100 g/kg/min) asociado al fentanilo (10 g/kg/h) y relajantes no despolarizantes de duracin intermedia como el atracurio o el vecuronio, lo cual permite valorar la extubacin precoz en las primeras 4-6 h despus de la llegada a la sala de terapia intensiva posoperatoria. El monitoraje transoperatorio debe incluir: electrocardiograma, saturometra, capnografa, temperatura (central y distal), presin arterial no invasiva (presin arterial invasiva y presin venosa central en los pacientes inestables hemodinmicamente o sometidos a operaciones complejas) y diuresis. La anestesia, al igual que la manipulacin quirrgica, afecta el estado hemodinmico de los pacientes con cardiopatas congnitas. Los efectos depresores de los agentes anestsicos afectan la contractilidad de ambos ventrculos y la posibilidad de incrementar el gasto cardaco.

202

En los pacientes con cardiopatas con flujo pulmonar aumentado el manejo anestsico est encaminado a evitar el aumento de la presin en la arteria pulmonar, la disminucin de la presin arterial y del gasto cardaco.

Factores que aumentan la resistencia vascular pulmonar



Hipoxia. Hipercapnia. Acidosis. Aumento de la presin de insuflacin. Atelectasia. Aspiracin y estimulacin de la trquea. Estimulacin simptica. Hematcrito alto.

Factores que disminuyen la resistencia vascular pulmonar



Oxgeno. Hipocapnia. Alcalosis. Capacidad funcional residual normal. Bloqueo de la actividad simptica. Vasodilatadores (nitroglicerina, tolazolina).

La mayora de estos pacientes necesitan apoyo farmacolgico, frecuentemente con dobutamina (5-10 g/kg/min) o dopamina en dosis de 3-9 g/kg/min, para mantener un gasto cardaco y una presin arterial aceptables. Por lo general los anestesilogos asociamos nitroglicerina en infusin continua en dosis promedio de 1-2 g/kg/min para mantener las coronarias dilatadas, disminuir la precarga y la presin en la arteria pulmonar. La asociacin de insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar y desnutricin en un lactante constituyen un riesgo anestsico muy alto. Es a nuestro juicio la situacin ms difcil, dentro de este grupo. El manejo anestsico de estos pequeos lactantes es similar al utilizado en la anestesia de los recin nacidos con otras lesiones cardacas complejas. Los pacientes muy graves necesitan frecuentemente inotrpicos desde el preoperatorio. Algunos anestesilogos no utilizan premedicacin en los menores de seis meses pero, de preferencia es emplear una premedicacin con agentes que nos garanticen una analgesia profunda y faciliten el inicio del monitoraje invasivo en todos los nios. Consideramos que las tcnicas invasivas utilizadas en el paciente de alto riesgo provocan dolor y sufrimiento desde edades muy tempranas y nuestra tarea es tratar de aliviarlo, si no es posible evitarlo totalmente. En nuestro medio la combinacin del ketalar ms atropina por va intramuscular ha dado buenos resultados en el manejo de los lactantes con cardiopatas complejas.

203

El monitoraje necesario en estos pacientes consiste en: electrocardiograma (derivacin D II), frecuencia cardaca, presin arterial invasiva, presin venosa central, saturometra transcutnea, capnografa (preferimos el mtodo side-stream), diuresis, temperaturas rectal o nasal (una temperatura central) y distal, el anlisis peridico de los gases en sangre, el hematcrito, los electrlitos y el lactato. En el nio los niveles de lactato srico estn normalmente por debajo de 1,5 mmol/L. Un aumento en la concentracin de lactato en sangre significa que las clulas estn sufriendo una falta de suministro de oxgeno. Se conoce que una concentracin entre 2-4 debe alertarnos sobre hipoperfusin tisular y que niveles mayores que 4 mmol/L tienen un pronstico muy reservado (alta mortalidad posoperatoria). Es importante conocer que los pacientes pueden aumentar sus niveles sricos antes de desarrollar signos evidentes de deterioro hemodinmico. La vigilancia del lactato, es por lo tanto, importante en la evaluacin del cardipata programado para operaciones no cardiovasculares. Utilizamos la medicin de la presin arterial no invasiva (NIBP) hasta que se cateteriza la arteria radial. Despus de la induccin de la anestesia con fentanilo en dosis promedio de 10-20 g/kg y de relajarse con agentes no despolarizantes (atracurio, vecuronio), se intuba la trquea por va nasal y se acopla al respirador mecnico. Se cateteriza habitualmente el sistema venoso profundo con 1 2 catteres de doble o triple luz a travs de la vena yugular interna. La distancia a que se introduce el catter se calcula segn la edad y el peso corporal, correspondiendo entre 5 y 6 cm para los lactantes menores de 1 ao y peso menor que 5 kg. Estas vas permiten adems de monitorizar la presin venosa central, administrar los diferentes frmacos necesarios para el mantenimiento de la anestesia, las infusiones continuas de vasodilatadores (nitroglicerina, regitina) e inotrpicos (en ocasiones son necesarios emplear dos o tres de ellos), las infusiones continuas de narcticos y relajantes, los frmacos de reanimacin y el volumen necesario: hidratacin en bomba de infusin a razn de 5 cc/kg/h, como promedio, transfusin de sangre y derivados. Es necesario enfatizar que los pacientes con cardiopatas congnitas presentan habitualmente mltiples alteraciones anatmicas y de la fisiologa cardiovascular con repercusin en diferentes rganos y sistemas, de modo que, la evaluacin preoperatoria, incluidas las investigaciones no invasivas, debe ser realizada por cardilogos experimentados y cuando se programan para procedimientos quirrgicos se deben remitir para un centro con experiencia en el manejo de los pacientes con cardiopatas congnitas.

Bibliografa
DUNCAN, H. P.; A. CLOOTE and P. M. WEIR: Reducing stress response in the pre-bypass phase of Open heart surgery in infants and young children: a comparison of different fentanylo doses, British J. Anaesth, 2000, 84:556-64. GAL, T. J.: Reactive Airway disease: Anesthetic perspectives, IARS, Review Course Lectures. Suppl. to Anesthesia & Analgesia, March, 2002, pp. 45-53. GREGORY, G. A.: Pediatric Anesthesia, 4th Ed., Edit. Churchill-Livingstone, New York, 2002.

204

GRUBER, E. M.; P. C. LAUSSEN and A. CASTA: Stress response in infants undergoing cardiac surgery: a randomized study of fentanylo bolus, fentanylo infusion, and fentanylo-midazolam infusion, Anesth. and Analg., 2001, 92(4):882-90. KAPLAN, J.: Cardiac Anesthesia, 4th ed., Edit. Churchill-Livingstone, Philadelphia, 1999. LAKE, C. L.: Pediatric Cardiac Anesthesia, 2nd ed., Edit. Appleton & Lange, Norwalk, 1993. _________: Cateterismo de la vena yugular interna en el lactante, Revista Cubana de Pediatra, 1994, 66(3):180 82. Fast Tracking in Pediatric Cardiac Anaesthesia: An update. Annals of Cardiac Anaesthesia, 2002, 5:203-08. PARTE, P. L. DE LA: Anestesia en el sndrome de Down con canal auriculoventricular comn, Revista Cubana de Pediatra, 1995, 67(2):97-102. _________: Valor del ketalar en la premedicacin, Revista Cubana de Pediatra, 1995, 67(3):170-173. _________: Anestesia en la coartacin de la aorta, Revista Cubana de Pediatra, 2001, 73(4):215-23. _________: Cateterismo de la vena yugular interna en el lactante, Revista Cubana de Pediatra, 1994, 66 (3):180 82. PARTE, P. L. DE LA; S. B. HERNNDEZ y P. I. PREZ: Anestesia en los defectos septales, Revista Cubana de Pediatra, 1995, 67(3):174-180. PARTE, P. L. DE LA; S. B. HERNNDEZ y P. PIMIENTA: Anestesia en la comunicacin interventricular del lactante, Revista Cubana de Ciruga, 1995, 34(1):31 40. PARTE, P. L. DE LA; S. B. HERNNDEZ y G. F. CARBALLS: Anestesia en la ventana aorto-pulmonar, Revista Cubana de Pediatra, 2001, 73(2):81-5. PARTE, P. L. DE LA y M. PREZ RIVERO: Intubacin nasotraqueal en el lactante, Revista Cubana de Pediatra, 1996, 35(2):110-114.

205

1 7
Anestesia en enfermedades gastrointestinales
DR. LUIS F. MARTNEZ CARDET DR. JOEL MARTNEZ ALCNTARA

Introduccin
Las enfermedades digestivas se presentan en el nio a causa de los trastornos en la deglucin, por la dificultad en el paso de los alimentos desde la parte anterior de la lengua hacia la faringe, especialmente los slidos, a un vaciamiento gstrico lento y a una motilidad intestinal que no alcanza el patrn normal hasta el primer ao de vida, en correspondencia con la madurez del sistema nervioso. La presencia de reflujo gastroesofgico (RGE) es significativa, por la inmadurez del esfnter gastroesofgico que asociado a la menor presin en el esfago y a la desorganizacin de las ondas peristlticas favorece a la regurgitacin del contenido gstrico.

Reflujo gastroesofgico
El reflujo gastroesofgico es una enfermedad asociada cuyas complicaciones pueden comprometer la vida del nio (vmitos, aspiracin bronquial, infecciones en la va area, tos reactiva, laringospasmo, estridor, SRA, apnea, bradicardia, disfagia, hemorragias, anemia, desnutricin, retraso en el crecimiento), por lo que se hace necesario un tratamiento oportuno.

Conducta anestsica Manejo preoperatorio


El preoperatorio consiste en evaluar el reflujo y tratarlo, prevenir la sepsis respiratoria, mantener un balance hidroelectroltico adecuado, tratar el dolor posoperatorio y prevenir las posibles complicaciones. Debemos destacar que la enfermedad reactiva de la va area como es el broncospasmo y la tos son problemas que se presentan en nios con reflujo gastroesofgico.

206

Los nios con reflujo son tributarios de tratamiento farmacolgico antes de la ciruga; la administracin de frmacos bloqueadores de los receptores H2 como: cimetidina 7,5 mg/kg (v.o. e i.v.) y ranitidina 0,5 mg/kg (v.o. e i.v.), una hora antes de la induccin anestsica y frmacos que aceleran el vaciado gstrico: metoclopramida 0,1-0,2 mg/kg (i.v.) 30 min antes de la induccin son de eleccin. Si los nios son tributarios de tratamiento quirrgico por presentar reflujo gastroesofgico grado III la tcnica de fundoplicatura de Nissen es la adecuada.

Nuseas y vmitos
Se establecen por mltiples causas, provocan desequilibrio hidroelectroltico, con prdidas de caloras, lo que es necesario compensar, as como valorar el grado de las prdidas tomando en consideracin los trastornos electrolticos y cido-base.

Diarreas
Las diarreas se presentan por diferentes factores etiolgicos, siendo las de mayor incidencia aquellas que se presentan por sepsis, y las asociadas a alteraciones metablicas. Esta afeccin en nios conduce a un aumento de la morbimortalidad por lo que hay que proporcionar un tratamiento que garantice el aporte hdrico, de electrlitos y calrico, adecuados, considerando los trastornos del equilibrio cido-base.

Estenosis pilrica
La estenosis pilrica ocurre en aproximadamente 0,3 % de los nacidos vivos y la misma fue descrita en 1788. Esta es una hipertrofia benigna de la musculatura lisa del ploro que si no es diagnosticada y tratada producir secuelas metablicas severas. El comienzo de los sntomas ocurre entre las dos y ocho semanas de edad, pero ha sido reportada que puede ocurrir al nacimiento como tambin al quinto mes de la vida. La incidencia es cuatro veces mayor en nios que en nias y la misma es ms frecuente en blancos que en negros, en nios cuyos padres, particularmente la madre tuvo estenosis pilrica. Su causa es controversial, primero se plantea la enfermedad muscular, hipertrofa inducida por alergias, la elevacin de las prostaglandinas E2 y las anormalidades de pptidos contenidos en fibras nerviosas. El 2 % de los nios con estenosis pilrica desarrolla ctero como resultado de la deficiencia de glucuroniltransferasa, el ctero se resuelve rpidamente luego de realizada la piloromiotoma.

Conducta anestsica Manejo preoperatorio


Un conocimiento, de la fisiopatologa es necesario para corregir el dficit de lquidos y electrlitos que caracteriza a la estenosis pilrica.

207

La relacin entre deshidratacin, hipocaliemia, hipocloremia y alcalosis metablica debe ser considerada. La estenosis pilrica puede ser una emergencia mdica, pero nunca es una emergencia quirrgica. Los pacientes no deben ser llevados al Saln de Operaciones hasta que el desequilibrio cido-bsico, los electrlitos y los lquidos sean correctamente corregidos. En algunos casos se debe inyectar vitamina K1 (2 mg/kg i.v.) para corregir el dficit de protrombina.

Manejo anestsico
Debido a los problemas asociados con la anestesia en los recin nacidos tales como hipotermia y labilidad del sistema cardiovascular, el anestesilogo debe estar preparado para tratar las consecuencias de la obstruccin del tracto gastrointestinal superior. Los nios son trados al Saln de Operaciones despus de tener listos todos los equipos: aspiracin, tubos endotraqueales de diferentes tamaos, laringoscopio, manta trmica y lmpara irradiadora de calor. La monitorizacion debe incluir, un estetoscopio precordial, cuff para presin arterial, electrocardiografa, oxmetro de pulso, capnografa y temperatura axilar. El nio es colocado en posicin supina, si tiene sonda nasogstrica debe ser aspirada, se le administrar atropina a razn de 0,02 mg/kg (dosis mnima 0,1 mg) por un catter i.v., el oxgeno se administrar por mscara y se preoxigenar. La eleccin de la intubacin ser con el paciente despierto o por el mtodo de induccin de secuencia rpida con compresin cricoidea. Una intubacin con el paciente despierto requiere la ayuda de un asistente, que estabilice el cuerpo y la cabeza del nio. Si el nio es muy vigoroso, o si la intubacin en esas condiciones no es lograda, se proceder con el mtodo de secuencia rpida. La clave es conocer cundo interrumpir el intento de intubacin con el paciente despierto. La sangre en la faringe hace difcil la intubacin de secuencia rpida. El propofol 2 mg/kg, o tiopental 3-7 mg/kg seguido por succinilcolina, 2 mg/kg son los mtodos utilizados para la intubacin de la anestesia. Normalmente un tubo endotraqueal 3-3,5 mm es adecuado para un nio de cinco semanas de edad. La anestesia es mantenida con xido nitroso, oxgeno y bajas dosis de halotane o isoflurane. Los relajantes musculares que pueden usarse son los de accin corta o intermedia, mivacurio, atracurio y vecuronio. Los opioides deben ser evitados. El proceder quirrgico nombrado de Fredt-Ramstedt consiste de una incisin de 5 cm en el cuadrante superior derecho del abdomen. La mucosa del piloro es desunida y el abdomen luego es cerrado. El relajante muscular debe ser revertido con atropina a razn de 0,02-0,03 mg/kg y neostigmina, 0,06 mg/kg. Con posterioridad el estmago es descomprimido cuidadosamente. El tubo endotraqueal es retirado cuando el nio est respirando bien, tosiendo, abriendo sus ojos, respuesta a estmulos dolorosos y el tono muscular recuperado. La analgesia posoperatoria se logra con infiltracin local con bupivacana al 0,25 %, a una dosis de 0,25-0,5 mg/kg.

208

La alimentacin despus de la tercera hora con 10 mL de agua azucarada. En el segundo da si la tolerancia digestiva es correcta, se introducir progresivamente la leche.

Oclusin intestinal
Oclusin alta
Las oclusiones altas son las ms frecuentes sospechadas y diagnosticadas con la ecografa prenatal (hidramnios, distensin de segmentos altos). Los principales diagnsticos comprenden las estenosis de atresia duodenal (completas o incompletas, con o sin diafragma), la atresia del intestino delgado y el vlvulo del mesenterio comn. El cuadro clnico comprende vmitos biliosos en el perodo neonatal, estos sntomas implican la prctica de una radiografa de abdomen que evidencia una aereacin digestiva incompleta (imgenes de doble bula gstrica y duodenales).

Conducta anestsica Manejo preoperatorio


La evaluacin preoperatoria comprende la puesta de una sonda gstrica que ser aspirada, as como la colocacin de un catter i.v. que le permita al paciente cubrir las necesidades hdricas y energticas de bases y compensar las prdidas digestivas. Se recomienda la antibioticoterapia profilctica contra los grmenes anaerobios y los gramnegativos.

Oclusin baja
Los principales diagnsticos comprenden las atresias clicas, las malformaciones anorrectales (imperforacin anal altas y bajas) y la enfermedad de Hirschsprung. El diagnstico puede hacerse sobre el examen clnico en caso de imperforacin anal o sospechado en los otros casos sobre los signos clnicos de distensin abdominal, retardo en la eliminacin de meconio, vmitos ms tardos despus de la alimentacin. Una opacificacin digestiva en las bases es necesaria para confirmar el diagnstico clnico. En ausencia de anormalidades anatmicas, sedebe buscar la mucovisidosis. La induccin anestsica depende del estado clnico del nio; la intubacin con el paciente despierto ser realizada si el estado clnico es mediocre (infeccin, deshidratacin), o por el mtodo de secuencia rpida. El xido nitroso no se debe usar. El principal problema durante la operacin es el de compensar las prdidas por la exposicin prolongada de las asas intestinales. El aporte hdrico medio perioperatorio es de 15-25 mL/kg/h. La perfusin de albmina al 5 % es a menudo necesaria. Una diuresis superior a 1 mL/kg/h y una estabilidad hemodinmica (PAS, FC, y PetCO2) son los mejores indicadores de un reemplazo adecuado.

209

Conducta anestsica Manejo preoperatorio


En el preoperatorio la aspiracin digestiva debe ser sistmica as como la colocacin de un catter i.v., uso profilctico de antibiticos antes de la induccin anestesica. Una intubacin con el paciente despierto o una secuencia rpida es la regla. El xido nitroso no se debe usar por el efecto de espacio cerrado. La ciruga puede ser de larga duracin como en la enfermedad de Hirschsprung donde se tomarn biopsias intestinales a fin de realizar una derivacin digestiva a la zona sana. En otros casos la duracin de la ciruga variar con el proceder: colostoma simple, reseccin-anastomosis. En ltimo caso una anestesia caudal con lidocana al 1 % (1 mL/kg), adrenalina (1/200 000 ) es una tcnica interesante y que en ausencia de anormalidades sacra puede ser la opcin.

Manejo posoperatorio
En el posoperatorio la aspiracin digestiva ayudar al trnsito intestinal y las prdidas suplementarias son compensadas. Los problemas spticos pueden complicar el acto quirrgico, sobre todo la distensin abdominal.

Sangramiento gastrointestinal
El sangramiento gastrointestinal es frecuente en la invaginacin intestinal, lesiones inflamatorias, traumatismos, las lesiones hereditarias como la telangectasia, los plipos y el divertculo de Meckel; las caractersticas del sangrado depender de la localizacin del factor causal.

Conducta anestsica Manejo perioperatorio


Valorar el estado del paciente, siendo prioridad el aporte de fluidos (cristaloides, coloides, hemoderivados) previa canalizacin venosa perifrica o central. Colocar sonda nasogstrica aspirando continuamente antes de aplicar la anestesia general. Establecer precauciones ante estmago lleno. Asegurar la va area mediante intubacin de la traquea, la extubacin se realizar cumplimentando los criterios establecidos para ello. El mantenimiento de la anestesia se realizar con agentes inhalatorios, opioides y relajantes musculares no despolarizantes en dependencia del tipo de intervencin propuesta. Vigilancia clnica y monitorizacin del paciente. 210

Bibliografa
ANAND, K. J. S.; W. G. SIPPELL and A. AYNSLEY: Randomized trial of fentanil anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet, 1987, 1:243-247. ALMONO, P.; A. MATAS K. GUILLINGHAM et. al.: Pediatric Renal Transplants-Results with sequential immumosuppression. Transplantation, 1992, 53:46-51. BARGY, F.: Appendicite aigue et peritonite, in P. Helardot, J. Bienaym y F. Bargy: Chi-Chirurgie digestive de lenfant, Paris, Doin, 1990, pp. 515-534. BERDE, C. B.: Convulsions associated with pediatric regional anesthesia, Anesth. Analg., 1992 , 75:164-166. BELL, CH. and N. ZEEV: Anestesia en las enfermedades asociadas, en Manual de anestesia peditrica, 1998, pp. 241-259. BISSONETTE, B. and P. SULLIVAN: Pyloric stenosis, Can. J. Anaesth., 1991, 38: 668-676. EMERY, E. F.; A. GREENOUGH and H. R. GAMSU: Randomized controlledtrial of colloid infusion in hypotensive proterm infants, Arch. Dis. Child., 1992, 67:1185-1188. DALENS, B.: Lanesthsie locorgionale de la naissance a lage adulte, Paris, Pradel. FELL, D.; M. DERRINGTON; E. TAYLOR et. al.: Paediatric postoperative analgesia a comparison betwen caudal block and wound infiltration of local anaesthetic, Anesthesia, 1988, 43:107-110. LEDEZ, K. M. and J. LERMAN: The minimun alveolar concentration (MAC) of isoflurane in preterm neonates, Anesthesiology, 1987, 67:301-307. HICKS, B. A. and R. P. ALTMAN: The jaundiced newborn, Pediatr. Surg.,1993, 40:1161-175.

211

18
Anestesia en enfermedades hematolgicas, renales y oncolgicas
DRA. ANAIZA HIDALGO CAMEJO

Introduccin
En este tema se abordarn en sntesis aspectos de inters para el anestesilogo peditrico en la conduccin de anestesia a pacientes portadores de enfermedades asociadas: hematolgicas, renales y oncolgicas, que por su incidencia incrementan el riesgo anestsico-quirrgico.

Enfermedades hematolgicas
Anemia
La anemia aparece cuando existe una disminucin de la produccin de glbulos rojos, si aumenta la destruccin o si se establece una prdida de sangre; las causas deben ser identificadas y corregidas mediante estudio previo a la actividad quirrgica por la agresin que supone. El nio segn su edad peditrica consume mayor cantidad de oxgeno que el adulto, por lo que el mecanismo transporte de oxgeno a travs de la hemoglobina debe asegurar las necesidades orgnicas, cuando en el estudio preoperatorio las cifras de hemoglobina (Hb) son inferiores a 9 g/dL la indicacin es buscar la causa e imponer tratamiento.

Clasificacin
1. Por disminucin de la produccin: a) Anemia fisiolgica. b) Anemia patolgica: Aplasias. Deficiencia de hierro. Insuficiencia renal crnica. Megaloblsticas.

212

2. Por aumento de la destruccin: a) Intrnseca a los eritrocitos: En membranas: esferocitosis hereditaria. Deficiencias enzimticas: piruvato-cinasa y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En la hemoglobina: sndrome drepanoctico y talasemias. b) Extrnseca a los eritrocitos: Traumatismos de los hemates: anemia hemoltica. Anemia hemoltica autoinmunitaria. Policitemia. Alteraciones en la coagulacin. Anemia fisiolgica En el recin nacido normal los niveles de eritropoyetina descienden y la produccin de la cadena beta se desva de la hemoglobina F a la hemoglobina A; durante las primeras semanas de vida los niveles de hemoglobina bajan hasta un mnimo medio de 11g/dL, observndose los valores ms bajos entre las 8 y 12 semanas de edad. Los prematuros experimentan niveles de hemoglobina an ms bajos, entre las 4-6 semanas podran observarse cifras entre 6 y 8 g/dL, lo que puede ser causa de apnea y bradicardia. Anemia patolgica

Aplasia: La aplasia de la mdula sea produce afeccin a las clulas hematopoyticas e inmunodeficiencia. Est relacionada con los nios tributarios de quimioterapia y radioterapia; se recomienda en los pacientes portadores previo a la actividad quirrgica, un adecuado soporte transfusional, cobertura esteroidea y prudencia con los agentes anestsicos que puedan inhibir la actividad de la mdula sea (por ejemplo, N2O). Anemia por dficit de hierro: La padecen frecuentemente los nios, sobre todo en la primera infancia, relacionada con hbitos alimentarios y enfermedades crnicas que alteren los depsitos de hierro; en estos pacientes la ciruga debe programarse una vez realizado el tratamiento oportuno de la anemia. Los nios portadores de anemia crnica tienen un volumen intravascular y gasto cardaco aumentado, lo que debe tenerse presente si se decide administrar transfusiones sanguneas de rpida infusin intravenosa.
Intrnseca a los eritrocitos en la hemoglobina

Sickle Cell anemia: Es una enfermedad que presenta anormalidad en la funcin de la hemoglobina provocada por anomalas estructurales en los polipptidos de la globina, lo que traduce un transporte de oxgeno deficiente, con efectos secundarios en rganos y sistemas. El tipo HBSS es el ms comn; en nios portadores de esta enfermedad que deben ser intervenidos por ciruga se tomarn consideraciones previas como:
a) Asegurar oxigenacin, incrementando la fraccin inspirada de oxgeno, relacionada con el tipo de ventilacin aplicada.

213

b) Evitar la hipotermia y la acidosis. c) Hidratacin adecuada para mantener buena perfusin tisular. d) Analgesia posoperatoria. Extrnseca a los eritrocitos

Policitemia: Se define cuando la concentracin de hemoglobina es superior a 17 g/dL en el nio, o a 22 g/dL en el recin nacido, es frecuente en las cardiopatas congnitas, las enfermedades pulmonares crnicas y en las alturas por desaturacin de oxgeno en sangre arterial. La indicacin de exanguinotransfusin es lo aceptable, pues un aumento del hematcrito predispone alteraciones en la circulacin sangunea. Alteraciones de la coagulacin
Hemofilia: Se define como una enfermedad hereditaria, que establece deficiencia en el factor VIII-la hemofilia A, o dficit en el factor IX-hemofilia B, clnicamente la diferencia es mnima pero la valoracin analtica s establece tipo y tratamiento. Se recomienda administrar los factores en dficit antes de la intervencin quirrgica, mediante concentrado de factor VIII o IX, plasma fresco congelado y crioprecitado. Aporte: 1 unidad de actividad de factor VIII equivale al 2 % de aumento en el plasma; 1 unidad de actividad de factor IX equivale al 1 % de aumento en el plasma. Enfermedad de Von Willebrand: Se define como un dficit del factor FvW, mediador de la adherencia plaquetaria e intrnseco de las plaquetas, como consecuencia se establecen hemorragias anormales que se ponen de manifiesto frecuentemente durante la ciruga. El tratamiento aplicable a pacientes portadores es desmopresina (DDAVP), a 0,3 g/kg (i.v.) en solucin salina normal, a administrar en 20-30 min, tambin de no contar con DDAVP plasma fresco congelado o crioprecipitado. Alteraciones en las plaquetas (trombocitopenia): Se establece ante un dficit en la produccin de plaquetas, en anemias patolgicas, o por destruccin perifrica; aparecen manifestaciones clnicas cuando el recuento plaquetario es inferior a 100 000/L, en pacientes portadores tributarios a intervencin quirrgica deber preverse el sangrado si las cifras descienden a 30-20 000/L. El tratamiento con esteroides y gammaglobulina por la va intravenosa es til para elevar el recuento plaquetario, as como concentrados de plaquetas horas antes de la ciruga, a dosis de 0,2 /kg de peso; en caso de ser el hiperesplenismo la causa se propone la ciruga con la tcnica de pinzamiento de la arteria esplnica y/o esplenectoma, como ocurre en la prpura trombocitopnica idioptica, donde existen adems anticuerpos antiplaquetarios.

Enfermedades renales
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Se establece en presencia de causas prerrenales (deshidratacin, hemorragias, sepsis, etctera); causas renales (drogas nefrotxicas) y causas posrenales u obstructivas. En los

214

nios los accidentes del parto que provocan asfixia y sepsis, y las anomalas congnitas son causas comunes en el desarrollo de insuficiencia renal aguda, donde se observa la hipoperfusin renal. El tratamiento de esta afeccin consiste en mantener la reposicin del volumen intravascular con soluciones cristaloides-tampn, para restablecer la diuresis, adems del uso de diurticos manitol y furosemida. La insuficiencia renal aguda de tipo renal plantea enfermedad parenquimatosa, los pacientes presentan: creatinina srica alta, uremia, hiponatremia, hipercalemia, hipervolemia y acidosis metablica. Los nios que van a ser sometidos a ciruga deben compensar los trastornos electrolticos y cido-base, adems de la correccin de la sobrecarga hdrica y sus manifestaciones clnicas. La hemodilisis o dilisis peritoneal es la indicacin previa. Si la insuficiencia renal aguda se establece por obstruccin consecutiva a anomalas congnitas, que son las ms frecuentes, las vlvulas uretrales posteriores, tumores, traumas y clculos renales, la teraputica indicada es la derivacin de la zona obstruida.

Insuficiencia renal crnica


En pediatra esta enfermedad responde frecuentemente a anomalas congnitas y enfermedades sistmicas que provocan dao del parenquima renal de tipo crnica, dando lugar a mltiples afecciones en rganos y sistemas. En pacientes tributarios de ciruga, se deben compensar las alteraciones clnicas y de complementarios, evitar el uso de frmacos, agentes anestsicos y relajantes musculares que daen la funcin renal, el uso inadecuado de las soluciones hidroelectrolticas y garantizar el control de la oxigenacin. Si se indicara transfusin sangunea debe ser con hemates lavados.

Enfermedades oncolgicas
Son propias de nios portadores de enfermedades malignas que debern ser sometidos a ciruga diagnstica y/o teraputica, siendo la terapia antineoplsica la que da lugar a los efectos secundarios de mayor inters al anestesilogo.

Clasificacin
a) Leucemia: leucemia aguda o linfoides (LLA) y leucemia crnica o mieloides (LMC). b) Tumores mediastinicos. c) Tumores abdominales. d) Tumores intracraneales

Leucemia
Consideraciones anestsicas Los nios portadores de leucemia constituyen un riesgo quirrgico alto, por las alteraciones en rganos y sistemas que marcan la enfermedad, siendo ms significativas en los

215

menores de 1 ao. Los trastornos de la coagulacin especialmente en leucemia crnica o mieloides, la pancitopenia, la hepatosplenomegalia masiva comprometiendo la funcin heptica, las alteraciones electrolticas (hiponatremia, hipercaliemia o hipocaliemia, hiperfosfatemia), las alteraciones en la funcin renal con aumento del cido rico por uropata obstructiva y los trastornos del SNC en etapas avanzadas de la enfermedad. La estrategia anestsica debe plantear la compensacin clnica y analtica previa al acto quirrgico.

Tumores mediastnicos
Los tumores pueden encontrarse en los mediastinos anterior, medio y posterior, esta localizacin seala la repercusin en rganos y sistemas. Si la tumoracin interesa el mediastino anterior es comn encontrar dificultad respiratoria, compresin de la trquea y los bronquios, colapso vascular por compresin de grandes vasos y cada del gasto cardaco, as como insuficiencia cardaca; diferentes literaturas revisadas plantean parada cardaca en el curso de la induccin anestsica. Consideraciones anestsicas a) Valoracin preoperatoria clnica y complementaria especialmente sistemas cardiovascular y respiratorio. b) Cambios posturales, posicin semisentada para mejorar la funcin respiratoria (disnea, ortopnea). c) De eleccin es la anestesia general, en induccin lenta administrando agentes halogenados. d) La intubacin de la trquea es convencional o mediante broncoscopio de fibra ptica en visin directa. e) Oxigenacin y monitorizacin. f) Profilaxis del dolor posoperatorio.

Tumores abdominales
Los nios que son portadores de tumores abdominales presentan manifestaciones clnicas en rganos y sistemas en dependencia de la localizacin; el sntoma principal es el dolor abdominal acompaado de distensin abdominal, vmitos, prdida de peso y anemia. Si estamos en presencia de nefroblastoma se asocian la hematuria e hipertensin arterial por compresin de las estructuras vasculares hiliares y arteria renal. Si estamos en presencia de neuroblastoma se asocian manifestaciones neurolgicas por aumento de la presin intracraneal. Consideraciones anestsicas a) Prevenir los vmitos y aspiracin en la induccin anestsica, indicar drogas que aumenten la peristalsis intestinal y anticidos.

216

b) Es conveniente la induccin de secuencia rpida garantizando la oxigenacin, porque estos tumores favorecen la reduccin del volumen ventilatorio y de la capacidad residual funcional. c) Realizar cateterismos venosos perifricos y central para garantizar la reposicin de la volemia. d) Monitorizacin intraoperatoria, valorando el comportamiento ventilatorio y hemodinmico. e) Evitar el uso de xido nitroso por favorecer a la distensin abdominal y de los agentes anestsicos halogenados (halotano) cuando exista dao heptico. f) Profilaxis del dolor. g) Si se aplica teraputica esteroidea por leucemia y tumores intracraneales se debe mantener la cobertura perioperatoria.

Tumores intracraneales
Los tumores cerebrales ms frecuentes en los nios son los de origen nervioso (astrocitoma, glioma, meduloblastoma) y los de origen no nervioso (meningioma, linfoma, tumores de clulas germinales y metastsicos). La conducta anestsica es semejante, pero tras la extirpacin de tumores suele ser preciso mantener la intubacin y la ventilacin mecnica prolongada. La profilaxis del edema cerebral y de la trquea es indicacin.

Bibliografa
ATKINSON, R. S.; G. B. RUSHMAN and N. S. H. Davies: Medical deseases influencing anaesthesia. Lees Synopsis of Anaesthesia, 1993, 20:373-417. BELL, CH.; Z. N. KAIN y C. HUGHES: Tratamiento anestsico de los nios con enfermedades hematolgicas y oncolgicas, en Manual de anestesia peditrica, 1998, pp. 281-307. BROWN, T. C. K. and G. C. FISK: Enfermedades de tipo mdico y anestesia, Anestesia peditrica, 1981, 25:317-51. BUCHANAN, G. R.: Sickle cell disease, recent advances, Curr. Probl. Pediatr., 1993, 23:219-229. CAMERON, C. B. and N. KOBRINSKY: Perioperative management of patients with Von Willebrand disease, Can J. Anaesth., 1990, 37:341-347. CONSENTINO, A.: Anestesia en la insuficiencia renal crnica terminal y trasplante renal, Rev. Argent. Anest., 1997, 55(4), pp. 227-285. DVILA, E. y H. SAINZ: Anestesia y enfermedades asociadas, en Anestesiologa clnica, 2001, 4:71-100. FERRARI, L. R. and R. F. BELFORD: General anesthesia prior to treatement of anterior mediastinal masses in pediatric cancer patients, Anesthesiology, 1990, 72:991-995. PIOMELLI, S. and T. LOEW: Management of thalasemia major (Cooleys anemia), Hematol. Oncol. Clin. North Am., 1991, 5:557-569. ROBIE, D. K. and M. H. GURSOY: Mediastinal tumors: Airway obstruction and management, J. Pediatr. Surg., 1991, 26:138-42.

217

19
Resucitacin cardiopulmonar
DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
La eficacia en las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar en los pacientes peditricos est ntimamente relacionada con la edad peditrica; recomendaciones y protocolos sobre el tema son apoyados por la American Heart Association y European Resuscitation Council. La parada cardaca (PC) se define como el cese brusco e inesperado de la circulacin y la respiracin, y es la expresin de muerte sbita cardaca causada por: asistolia, disociacin electromecnica y fibrilacin ventricular, siendo los factores que ms se asocian de origen cardaco (cardiopatas congnitas y adquiridas, lesiones del miocardio, taponamiento cardaco y arritmias graves), y de origen extracardaco (hipoxia grave, acidosis grave, hipotermia grave, hipoglucemia y de causas reflejas y/o vagales). La fisiopatologa de la parada cardaca plantea que el sistema nervioso central es el ms afectado, siendo el cerebro el ms sensible a la hipoxia, al quedar inoperante el sistema de autorregulacin mediado por la presin arterial de PCO2 y el pH sanguneo; la perfusin cerebral se mantendr a expensas de la presin hidrosttica generada por las compresiones cardacas durante el masaje, esto es ms alarmante en el nio pequeo porque el cerebro consume el 50 % del oxgeno total del organismo y representa el 10 % del peso corporal; las funciones metablicas estaran deprimidas y la consecuente acidosis aumentara la demanda de oxgeno y la produccin de lesiones en el SNC. Otros rganos y sistemas tambin se afectan ante la cada del gasto cardaco, si la resucitacin o reanimacin cardiopulmonar es efectiva, la repercusin sera transitoria. Durante la resucitacin cardiopulmonar se evalan: 1. 2. 3. 4. 5. Nivel de conciencia. Respiracin. Coloracin. Estado de las pupilas, cuya recuperacin dar respuesta o no de la eficacia. Pulsos centrales.

Antes de abordar la conducta de la resucitacin cardiopulmonar plantearemos las caractersticas anatomofisiolgicas propias del recin nacido y los lactantes (menores de tres meses) que deben tenerse en cuenta (tabla 19.1).

218

Tabla 19.1
Sistemas Respiratorio Caractersticas Lengua grande, epiglotis estrecha, corta y en forma de U, protruyente. Pliegues ariepiglticos y hueso hioides no calcificados. Laringe alta, nivel (C3-C4), cartlago tiroides no calcificado. Cricoides cnico y estrecho, y trquea desviada hacia abajo y atrs. Mayor trabajo respiratorio por: Cardiovascular Menor compliance pulmonar y mayor compliance torcica. Menor proporcin de fibras tipo I en diafragma. Tendencia a la hipoxia. Elevado consumo de oxgeno. Elevada capacidad de cierre, capacidad residual funcional. Respiracin peridica.

Cierre del conducto arterioso. Cierre del agujero oval. Menor resistencia vascular pulmonar. Gasto cardaco dependiente de la frecuencia cardaca y de la presin de llenado del ventrculo izquierdo. Reacciones hepticas de fase II. Sntesis no desarrolladas. Ictericia fisiolgica. Tendencia a la hipoglucemia. Menor ndice de filtracin glomerular. Escasa capacidad de concentrar o diluir la orina. Prdida obligada de sodio. Sistemas nervioso central y autnomo inmaduros. Predominio parasimptico. Mielinizacin incompleta.

Metablico

Urinario

Neurolgico

Nota: La temperatura es un parmetro de control vital (ms detalles en el Tema 12).

Conducta teraputica
La conduccin de la resucitacin cardiopulmonar est basada en tres fases: 1. Proteccin del sistema nervioso central: masaje cardaco y ventilacin-oxigenacin. 2. Restauracin de la actividad cardaca segn tipo de parada cardaca. 3. Control y cuidados posreanimacin.

219

Fase I. Proteccin del sistema nervioso central: masaje cardaco y ventilacin-oxigenacin


Masaje cardaco: Deber iniciarse con el fin de restaurar el gasto cardaco, que en el recin nacido depende de la frecuencia cardaca y de la precarga, por lo que las compresiones torcicas se realizarn teniendo en cuenta dicha frecuencia segn la edad. Masaje cardaco externo: se efecta sobre un plano duro, en el nio pequeo las palmas de las manos pueden constituir el apoyo, mientras que los pulgares efectuarn el masaje. Este deber realizarse en el tercio medio del esternn evitando lesionar el hgado. En nios alrededor de la primera infancia se efecta sobre la punta del esternn, empleando el taln de la mano derecha sobre el de la mano izquierda. En nios mayores de cinco aos el masaje se aplica en el tercio inferior del esternn apoyndonos sobre el paciente utilizando el peso del cuerpo para producir la fuerza de empuje que genera la presin hidrosttica que restaura el flujo sanguneo cerebral. El masaje ser en frecuencia continua sin interrumpir teniendo en cuenta la edad peditrica. Masaje cardaco interno o directo a trax abierto: es otra modalidad, tres veces mas efectivo. Garantiza un mayor flujo coronario y cerebral, indicado cuando fracasa el masaje externo o est contraindicado por ejemplo en aplastamiento vertebral, taponamiento cardaco, etc., o cuando el trax est abierto en el quirfano. La tcnica consiste en realizar toracotoma y practicar el masaje directo exprimiendo el corazn con la mano derecha, descansando los ventrculos sobre la palma de la mano. Debe ser aplicado con medidas de antisepsia. Ventilacin-oxigenacin: Una vez iniciado el masaje debe procederse a la ventilacin del paciente, para ello se precisa:
a) Desobstruir la va area. b) Aspirar secreciones, cuerpos extraos, sangre y mantener la va area permeable. c) Traccionar de la mandbula hacia atrs y arriba desde su base con el fin de abrir al mximo la va area. d) Aplicar la tcnica de ventilacin ms eficaz disponible: boca-boca, boca-nariz. Bolsas autoinflables (Ambu, Penlo). e) Realizar entubacin endotraqueal (nasotraqueal u orotraqueal) en caso de que con los mtodos anteriores no se observen signos de recuperacin. La ventilacin debe ser con O2 al 100 %, sincronizando masaje-ventilacin en una relacin de cuatro compresiones por cada insuflacin. La coordinacin en las maniobras de reanimacin es importante porque evita lesiones pulmonares. Durante la reanimacin se controla la efectividad de las maniobras mediante, la palpacin de pulsos centrales (carotdeo, femoral), el nivel de conciencia, la coloracin, la auscultacin pulmonar, la presencia de reflejo corneal y el estado de las pupilas (miosis).

220

Fase II. Restauracin de la actividad cardaca segn tipo de parada cardaca


En esta fase el objetivo es lograr que un corazn elctricamente deprimido recupere su actividad apoyada farmacolgicamente con: a) Alcalinizantes: sustancias capaces de neutralizar la acidosis. Bicarbonato sdico al 8,4 %, concentracin al 1 molar. Dosis 1-2 mL kg de peso, repetir a intervalos o segn examen gasomtrico. b) Tham (tris-hidroxi-amino-metano): sustancia sinttica que no contiene sodio, preparada al 0,3 molar. Dosis 3-6 mg kg de peso diluido en suero glucosado al 10 % porque puede producir hipoglucemia. c) Frmacos estimulantes de la contractilidad (aminas adrenrgicas): Aumentan la perfusin en las arterias coronarias, elevando la presin en la aorta y disminuyendo la presin en la aurcula derecha; al producir vasoconstriccin se favorece el flujo retrgrado hacia la aorta torcica, el corazn y el cerebro. El frmaco ms recomendado es la adrenalina o epinefrina. Dosis: 0,01 mg kg de peso i.v. (1 por 10 000; 0,1 mL kg) y 0,1 mg kg de peso endotraqueal (1 por 1 000; 0,1 mg kg). Repetir dosis cada 3-5 min segn respuesta. Efectos similares pueden lograrse con dosis equivalentes de norepinefrina pero es ms arritmognica. El isuprel, la dopamina y la dobutamina al carecer de un efecto alfaadrenrgico potente no han demostrado ser ideales. d) Frmacos depresores de la actividad elctrica cardaca: en algunas situaciones pueden presentarse arritmias graves como la fibrilacin ventricular, por lo que administrar drogas antiarrtmicas es de utilidad:

Lidocana al 2 %. Dosis 1-2 mg kg de peso (i.v.). Repetir tras la desfibrilacin 4J, segn respuesta. Considerar el bretilio. Dosis 5 mg kg de peso la primera dosis i.v. y la segunda 10 mg kg (i.v.).
Desfibrilador: Condensador que logra una descarga elctrica a travs de las fibras del msculo cardaco, produciendo la despolarizacin de todas y cada una de ellas a la vez, provocando un volumen de eyeccin ms eficaz. Durante la descarga no debe establecerse contacto con superficies conductoras al paciente. Marcapasos: Dispositivos electrnicos que inducen la contraccin del corazn por medio de descargas elctricas pequeas. Indicacin en los trastornos de la conduccin severos. Existen diferentes tipos: externos, percutneos e intravenosos, estos ltimos son los de mayor utilidad, aunque resulta laboriosa la implantacin no es frecuente su uso en Pediatra.

Fase III. Control y cuidados posresucitacin


El objetivo en esta fase es controlar el imbalance hemodinmico, el edema cerebral y el flujo sanguneo oxigenando al cerebro. Por tanto los nios con va area inestable, necesitarn de intubacin de la trquea, soporte ventilatorio mecnico y relajacin muscular.

221

Cuando se sospeche de aumento de la presin intracraneal, puede ser necesaria la hiperventilacin. Las cifras de PaCO2 no deben ser inferiores a los 25 mmHg.

Apoyo de las funciones vitales


En SNC: Tratamiento del edema cerebral mediante el ajuste hidroelectroltico, diurticos, esteroides, barbitricos, adecuada oxigenacin, exploracin neurolgica peridica y monitorizar la presin intracraneana con EEG cada 24 h durante las primeras 72 h. En aparato circulatorio: Tratamiento de las arritmias, perfusin de drogas que mantengan la contractilidad miocrdica, empleo de marcapaso, EKG, controles de presin arterial, presin venosa central o presin capilar pulmonar, temperatura diferencial central y perifrica. En aparato respiratorio: Ventilacin mecnica con FIO2 correcta, monitorizar el CO2 espirado, controles gasomtrico y de Rx de trax, valorar la antibioticoterapia. Otros controles como iones en suero y orina, osmolaridad, diuresis horaria mediante sonda vesical, estudio de la coagulacin, vigilancia de posibles hemorragias y de la funcin heptica, etctera. Hay que destacar que no siempre la resucitacin cardiopulmonar resulta eficaz, pues el dao por la hipoxia y/o la isquemia en el SNC resulta irreversible y conduce a muerte enceflica.
Nota: Se anexa al final del texto los Algoritmos de la resucitacin cardiopulmonar para facilitar la decisin prctica.

Bibliografa
BELL, CH. y ZN KAIN (eds.): Reanimacin en el paritario, Manual de anestesia peditrica, 2da. ed., 1998, pp. 415-430. ___________: Algoritmos de reanimacin peditrica, Manual de anestesia peditrica, 2da. ed., 1998, pp. 653-54. BROWN, C. G.; D. R. MARTIN, P. E. PEPE et al.: A comparison of standard dose and high dose epinephrine in cardiac anest outside the hospital, N. Engl., J. Med., 1992, pp. 327-1051. CALVO MACIAS, C.; M. A. DELGADO DOMNGUEZ y L. GARCA CASTRILLO: Grupo Espaol RCP Peditrica. Normas de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en Pediatra, An. Esp. Pediatric, 1995, 43, 251, 254, 323 y 334. CASADO, F. J. y A. SERRANO: Reanimacin cardiopulmonar peditrica. Actualizacin, avances y controversias. Urgencias y transporte del nio grave, 1997, 275, 284. CHAMIEIDES, L. and M. F. HAZINSKI (eds.): Texbook of Pediatric Advanced Life Support, American Hearth Association, 1994. CHERNOW, B.; P. HOLBROOK; DARGONA et al.: Epinephrine absorption after intratracheal administrative, Anesth. Analg., 1984, 63-829. DVILA CABO DE VILLA, E. y otros: Paro cardaco, resucitacin cardiopulmonar, Anestesiologa clnica, 2001, pp. 449-457. EISEMBERG, M. S.: Treatment of out of hospital cardiac arrest with rapidal desfribilation by emergency medical techinicians, J. Med., N. Engl., 1980, p. 302.

222

FIGUERAS, B. J.: Fracaso mecnico agudo del corazn, fisiopatologa y tratamiento. Avances de medicina interna, 1983,1:89-111. GOETTING, M. G.: Mastering Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation, Pediatric Clinics of North America, 1994, 41:6, pp. 1147-1182. LINDER, K.H.; F. W. AHNEFELD; P. LOTZ and R. ROSSI: Cardiopulmonary Resuscitation. New Recommendations, 1986. NICHOLS, D. G.; R. G. DETTRICK, D. B. SWEDLOW et al.: Factors influencing outcome of cardiopulmonary resuscitation in children, Pediatric Emerg. Care, 1986, 2:1. RING, J. C. and G. L. STEDHAN: Novel therapies for acute respiratory fallure, Pediatric Clinics of North America, 1994, 41:6, pp. 1325-64. RUZA, F. y otros: Parada cardaca, fisiopatologa y tratamiento. Cuidados intensivos peditricos, 1984, pp. 163-181. American Hearth Association: Guidelines for Cardiopulmonary. Resuscitation and Emergency Cardiac Care, Jama, 1992, pp. 268-271.

223

20
Anestesia en ciruga ambulatoria
DRA. GLADYS A. LOBAINA BRZAGA DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
La ciruga ambulatoria (CA) histricamente es la ciruga ms antigua que se conoce. El desarrollo mdico hospitalario provoc el ingreso de los pacientes para cualquier ciruga mayor. La era moderna de la ciruga ambulatoria en EE.UU. se inicia en la dcada de los sesenta, con el primer programa moderno creado en 1961 en el Butterworth Hospital en Grand Rapids, de Michigan que fue sucedido en 1962 por la apertura de otra unidad en California, Los ngeles por dos anestesilogos, los doctores David B. Cohen y John Dillon, quienes reconocieron que el concepto de anestesia general mayor en pacientes ambulatorios discrepaba en esa poca con las costumbres establecidas, pero si se llevaba a cabo con seriedad y bajo controles estrictos del cirujano y del anestesilogo era una prctica segura, y agregaron que la seguridad es una actitud y si se siguen buenos principios en la seleccin de los pacientes por el cirujano con una evaluacin preanestsica y tcnicas anestsicas cuidadosas, no hay motivo de esperar ms complicaciones que en sujetos hospitalizados. Los pacientes peditricos son excelentes candidatos para la ciruga ambulatoria, lo que aporta ventajas, como son la mayor disponibilidad de camas para nios ms graves, por el nio ingresar en la institucin el da de la operacin, siendo el alta antes de las 24 h; la reduccin del intervalo de separacion de padres-familiares; la reduccin de los costos institucionales y un mnimo de complicaciones nosocomiales. Es importante que los centros hospitalarios donde se efecte la ciruga ambulatoria tengan la cobertura para si algn paciente presenta complicaciones anestsicas, quirrgicas, o por hallazgos quirrgicos no esperados pueda ser hospitalizado. Esta ciruga debe realizarla un equipo de trabajo fijo y estable, con personal calificado y de experiencia en el manejo de pacientes sometidos a esa modalidad, adems de realizar una evaluacin de los nios desde que se decide la intervencin quirrgica hasta el alta.

224

Aspectos de inters en la ciruga ambulatoria


Consulta preanestsica: El anestesilogo realiza la evaluacin clnica, complementaria y psicolgica del nio y ser programada no ms de 7 das previo a la ciruga.

Relacin mdico-nio-familiar (depende de la edad). Se corroboran los datos personales. Se lleva a cabo un interrogatorio en busca de elementos para la seleccin y criterios de la ciruga. Se realiza una evaluacin clnica y de exmenes complementarios de rutina (Hb o Hto, coagulograma, grupo y factor). Se analizan las contraindicaciones relativas y absolutas. Se establece la estrategia anestsica correcta para la ciruga. Se valoran las condiciones sociales.
Los criterios de seleccin dependern del tipo de ciruga, del estado psicofsico del paciente, del consentimiento de los padres, la duracin de la operacin (no mayor de 2 h) y el nivel de complejidad hospitalaria. Las contraindicaciones relativas y absolutas a tener en cuenta al seleccionar los pacientes son:

Relativas
Rinorrea u otra afeccin de vas respiratorias altas. Pacientes obesos (riesgo de complicaciones). Asmtico mal controlado. Neonatos para ciruga electiva. Prematuros entre tres a seis meses de edad. Distancia y tiempos excesivos al domicilio del enfermo. Supervisin y atencin inadecuada en pre y posoperatorio (no se cuenta con un adulto responsable).

Absolutas Retardo mental absoluto sobre todo si no se cuenta con la atencin pre y posoperatoria adecuada en el domicilio. Enfermedades altamente infecciosas. Aparicin de infecciones en vas areas superiores. Temperatura por encima de 38 oC. Pacientes traumatizados o en shock. Pacientes de la clase V de ASA. Pacientes que requieran vigilancia invasiva externa. 225

Recin nacidos menores de tres meses. Hemoglobina por debajo de 10 g.


Para la ciruga ambulatoria se debe explicar claramente por parte del anestesilogo la importancia del ayuno normado internacionalmente por esquemas prcticos segn la edad peditrica. Si los padres refieren que en operaciones anteriores el nio padeci de vmitos se impone profilaxis con antiemticos desde la preparacin preoperatoria. Si el nio mantiene teraputica medicamentosa por enfermedad referida como antecedentes patolgicos personales (APP), deber analizarse si contina la teraputica o si debe ser suspendida; se recomienda descontinuar o modificar la teraputica con diurticos, anticoagulantes, digitlicos e insulina.

Premedicacin
La medicacin preanestsica tiene por objeto disminuir la ansiedad, reducir el riesgo de complicaciones por contenido gastrointestinal, provocar bloqueo neurovegetativo y analgesia. Existen controversias sobre si es necesario premedicar a los pacientes ambulatorios por la condicin de su corta estancia hospitalaria, pero en realidad la seleccin de los frmacos a usar es lo fundamental. Si el objetivo es disminuir la ansiedad y el estrs, recomendamos las benzodiazepinas, especialmente midazolam o la clonidina. Para bloquear la respuesta autonmica: atropina, bloqueadores clcicos, y betabloqueadores. Si deseamos disminuir el volumen y la acidez del contenido gstrico preferimos omeprazol y derivados, y metoclopramida. Para la prevencin del dolor posoperatorio agudo, los opioides y analgsicos no esteroideos como la duralgina son de eleccin.

Induccin y mantenimiento anestsico


La valoracin del paciente es fundamental para la eleccin de la droga inductora, se puede realizar la induccin por va inhalatoria, con agentes halogenados y continuar en mantenimiento, siendo de eleccin en el nio; aplicar mscara para la inhalacin de los agentes no suele ser muy agradable pero debemos proyectar la colaboracin del paciente ya que el mtodo es controlado con facilidad sin necesidad de la intubacion de la trquea, proporcionando un plano anestsico adecuado. Si es necesario intubar la trquea deber realizarse de forma gentil. Los agentes anestsicos halogenados como halotano, isofluorano y sevofluorano son de eleccin. El sevofluorano es de preferencia por su fcil manejo, rpida induccin alcanzando la profundidad anestsica deseada en corto tiempo, rpida recuperacin, adems de menor efectos secundarios; el inconveniente, su alto costo. El uso de xido nitroso como segundo agente asociado al oxgeno en concentraciones no menor de 50 %, con halogenados es con frecuencia seleccionado en la prctica diaria.

226

Los agentes anestsicos intravenosos son usados con buenos resultados siempre que se conozcan las particularidades farmacolgicas. El frmaco ms utilizado es el tiopental sdico a dosis 3-5 mg/kg (i.v.) por el efecto estabilizador en el SNC, aunque la recuperacin es lenta. El propofol ha sido incorporado en el arsenal teraputico peditrico recientememte, a dosis de 2,5-4 mg/kg (i.v.) segn la edad, la rpida induccin y recuperacin de las facultades mentales complejas, as como la disminucin de la incidencia de nuseas y vmitos lo colocan en la preferencia, aunque tiene el inconveniente de poder usarse solo en venas de alto flujo no en las distales por el dolor que provoca. Su utilizacin en Pediatra puede ser como agente inductor o para el mantenimiento acompaado de opiceos o halogenados, eso s, las dosis varan segn la edad, siendo mayor en lactantes y primera infancia que en adultos. La ketamina es un frmaco til en Pediatra por su efecto analgsico y amnsico excelente, pero se proscribe para este tipo de ciruga por provocar efecto disociativo, nistagmo con duracin hasta 24 h, lo que traduce la actividad sobre el SNC, vmitos incontrolables en ocasiones y estado de excitabilidad; no se puede garantizar que el efecto anestsico haya terminado en pocas horas de la ciruga a pesar del interrogatorio. Los opiceos solo podrn ser tiles para la ciruga ambulatoria si se tiene el frmaco antdoto, pues provocan depresin respiratoria posoperatoria con alto riesgo si pasa desapercibida, de muerte, por lo que debe mantenerse al nio bajo estricta vigilancia. Los relajantes musculares se seleccionan teniendo en cuenta los antecedentes patolgicos personales, la edad peditrica y el tipo de ciruga; se recomiendan los de corta duracin especialmente los no despolarizantes: mivacurio, atracurio, cisatracurio, rocuronio.

Recuperacin
Los pacientes sometidos a esta ciruga no tienen criterio de alta hasta que se encuentren recuperados previa valoracin clnica, se les abra la va oral y no se observen complicaciones; si existen complicaciones debern estar totalmente recuperados. En la recuperacin pueden ocurrir complicaciones: nusea y vmitos, los pacientes deben ser tratados con reposo gstrico por 2-3 h, adems administrar antiemticos como gravinol y/o metoclopramida por va intravenosa a dosis establecidas. Otra complicacin son las respiratorias: tos pertinaz, laringitis, estridor y broncospasmo, las que deben tratarse administrando oxgeno al 100 % por mscara o nariz, paos hmedos en el cuello lo que llamamos collarn, efectivo en la laringitis, y con frmacos broncodilatadores como adrenalina, aminofilina y esteroides de accin rpida. Las complicaciones por concepto de la ciruga seran valoradas para continuar la hospitalizacin. La decisin de alta debe ser tomada por el anestesilogo quien aplicar parmetros como:

Recuperacin en la escala de Alderete: 10. Tolerancia a los lquidos por boca. Control del dolor. Mantenimiento de signos vitales estables durante 60 min.

227

Miccin voluntaria. Control de complicaciones. Consentimiento de pacientes y familiares.

Ventajas de la ciruga ambulatoria


1. Altera solo en grado mnimo el modo de vida del paciente. 2. El paciente recibe una atencin ms individual. 3. Atena el estrs. 4. Reduce los costos hospitalarios. 5. Existe menor incapacidad y pronta vuelta a la actividad diaria. 6. El mdico conserva el control sobre su paciente.

Desventajas de la ciruga ambulatoria


1. Es posible que el paciente no siga las instrucciones pre y posoperatorias. 2. El paciente quizs no tenga la asistencia competente en su casa. 3. El paciente puede carecer de transporte para el traslado. La ciruga ambulatoria es una opcin en la prctica quirrgica ante las nuevas tcnicas desarrolladas, fundamentalmente, la ciruga mnimamente invasiva, procedimientos diagnsticos y/o teraputicos invasivos que requieren de anestesia, optimizacin de algunas drogas, y un monitoreo invasivo de los pacientes.

Bibliografa
ANDA, F.: The efficacy of oral Clonidina premedication, Pediatric, 2001, 11:71-74. BELL, CH.: Ciruga ambulatoria peditrica: ingresos imprevistos, en Manual de anestesia peditrica, 1998, 22:50-514. COHEN, D. D. and J. B. DILLON: Anesthesia for outpatient surgery, Jama, 1966, 196,13, 98-100. COTE, C. J.: Anestesia en pediatra, 2da. ed., Ed. Interamericana Mc Graw-Hill, Mxico, 1994. DAVIS, J. E. y M. D. SUGIOKA K.: Seleccin de pacientes para ciruga mayor ambulatoria. Evaluacin quirrgica y anestsica, en Ciruga mayor en pacientes ambulatorios, Cl Quir. Nort., Ed. Rev., 1987, pp. 737-747. HERBERT, E. and M. D. NATOF: Complications Associated with Ambulatory Surgery, Jama, 244, 1980. LAWRENCE, H.; M. D. FELD et al.: Oral Midazolam Preanesthetic Medication in Pediatric Outpatients, in Anesthesiology, 1990, 73: 831-834. MORGAN, D.: Anestesia peditrica en anestesiologa clnica, 1997, 42:779-795. MUOZ, E. J.: El sevofluorano en anestesia peditrica, Rev. Col. Anest., 1996, 24:379. PALADINO, M.; F. TOMIELLO y P. INGELMO: Anestesia para procedimientos ambulatorios peditricos, en Temas de anestesia peditrica, 1988, 10:139-159. PALADINO, M.: Fundamentos para la eleccin de drogas anestsicas en el nio, Cita personal, 2000. KONG, R.; J. WILSON and K. L. KONG: Postoperative Admssions from a Hospital-Based Day Surgery Unit, Ambulatory Surgery, 1994, 9:91-95.

228

21
Ciruga de mnimo acceso: toracoscopia
DRA. MERCEDES BERBES PEALVER

Introduccin
En el ao 1910, Hans Christian Jacobaeus, Estocolmo en Suecia, fue quien realiz la primera toracoscopia con un citoscopio para realizar lisis de adherencias que impedan el colapso del pulmn en la tuberculosis. Posteriormente, Davidson (1929) y Cuter (1939 describen otras tcnicas de lisis de adherencias pleuropulmonares; continua Drush en 1938 con 231 casos con un alto porcentaje de xito. Con el advenimiento de la estreptomicina en el control de la tuberculosis hay una cada en la toracoscopia como medio quirrgico teraputico de la enfermedad. En la dcada del 60, Tourraine y otros autores utilizan el mtodo de la toracoscopia para la toma de biopsia como va ms ventajosa a la toracotoma. A partir de la dcada del 70 (Senno en el 74, Isaac en el 76 y Glubber en el 78) utilizaron diferentes instrumentos como broncoscopio de fibra ptica; ya en los 80, Weissberg utiliz el medioatinoscopio. A partir del 1986 s se ampli el campo de la toracoscopia tanto con fines quirrgicos como diagnsticos en adulto y en nios. En nuestro pas, en enero de 1995, se comenz la utilizacin de la toracoscopia con fines quirrgicos, pues se insert en la esofagocoloplasta, para colocar el neoesfago en su pasaje torcico; con el desarrollo cientfico-tcnico se ha ampliado su uso hasta nuestros das.

Caractersticas generales
a) Requiere una tcnica ventilatoria especial. Es necesario el colapso pulmonar total en el hemitrax de trabajo, esto obliga a una intubacin selectiva del lado contrario para poder visualizar las distintas estructuras anatmicas. Debemos tener en cuenta que existen diferencias anatmicas, anestsicas y quirrgicas entre el lado derecho y el izquierdo. b) Cumplir con la monitorizacin estricta. c) La colocacin de cmaras debe ser ms precisa. Se debe tener preparado el instrumental para la conversin si es necesario.

229

d) Se debe tener en cuenta que en el nio pequeo la poca capacidad pleural, los espacios intercostales ms pequeos y la laxitud relativa del mediastino, hacen que estos pacientes sean ms susceptibles a las alteraciones ventilatorias y hemodinmicas cuando se induce el neumotrax.

Fisiologa y anestesia
La toracoscopia implica la ventilacin a un solo pulmn y la indicacin de un neumotrax en el hemitrax a operar, por lo que la anestesia general con ventilacin controlada es el mtodo de eleccin. Para esto es necesario la ventilacin a un solo pulmn; lo cual se realiza con ventilacin selectiva, si es el pulmn derecho es fcil ya que sabemos de la disposicin ms recta del bronquio de ese lado, si es el pulmn izquierdo, se hace la seleccin con algo, de ms dificultad con cambio de posicin del paciente hasta lograr la intubacin del bronquio izquierdo. Tambin la intubacin se puede realizar con fibroscopio, otra posibilidad es utilizar catteres oclusivos para bloquear la ventilacin del lado operado como catteres de Swan-Ganz y de Fogarti, con intubacin convencional, y en adolescentes se pueden utilizar tubos de doble luz. Es importante que en todas estas posibilidades se mantenga una buena oxigenacin. La induccin de neumotrax debe ser lentamente, no deben existir alteraciones hemodinmicas, ni cardacas, pues en los primeros 10 min de este es que pueden presentarse los trastornos hemodinmicos ms significativos. En esta fase se produce el desplazamiento mediastinal, que puede ocasionar angulacin de las venas cavas con cierta dificultad del retorno venoso y la consiguiente cada de la tensin arterial, tambin en esta fase es necesario estar atento a la aparicin de signos de embolismo areo, que puede ser provocado por la inyeccin de aire en los vasos intercostales o en el parnquima pulmonar. En general los pacientes toleran bien el proceder. La ventilacin a un solo pulmn se realiza:

Con un volumen tidal de 8 mL kg de peso. Ajustando la frecuencia respiratoria para mantener una PaCO2 de 40 mmHg y una saturacin de O2 adecuada. FIO2 de 0,6. Al finalizar el proceder colocar el tubo en la trquea, reexpansin pulmonar bajo visin endoscpica, dejando una PEEP entre +4 y +8 de Hg hasta el final de la misma.

Preoperatorio
Antes de la toracoscopia debe realizarse una valoracin estricta del aparato respiratorio, el sistema cardiovascular y la condicin hemodinmica. Es frecuente que lleguen pacientes con enfermedades infiltrativas pulmonares, con masas mediastinales importantes y otras condiciones patolgicas que pueden complicar el desenvolvimiento del proceder.

230

Deben garantizarse dos vas venosas perifricas o una va venosa perifrica y una venosa profunda, dependiendo de la valoracin del estado fsico del paciente, tipo de enfermedad y tiempo quirrgico. La sedacin de preferencia son las benzodiazepinas asociadas a parasimpaticolticos.

Monitorizacin
Parmetros cardiovasculares: ECG, tensin arterial, frecuencia cardaca y oximetra de pulso. Parmetros respiratorios: frecuencia respiratoria, medicin de la concentracin de CO2 en la mezcla gaseosa esperada (ETCO2) mediante capnografa y presiones en la va area. Gases en sangre: gasometra arterial. Temperatura. Presin venosa central y presin en arteria pulmonar se dejan para casos de disfuncin contrctil del miocardio.

Indicaciones

Liberacin de aherencias pleuropulmonares. Biopsias pleurales y pulmonares. Pleurodesis. Simpatectoma. Disectoma transtorcica. Divisin de ambas vsculas y del conducto arterioso persistente. Toracoscopia diagnstica teraputica en traumas torcicos. Vaguectoma transtorcica. Resecciones pulmonares. Pericardiotoma. Reseccin de masas mediastinales (quistes, timectoma, linfoma). Ciruga de esfago. Ciruga de diafragma. Manejo del quilotrax.

Ventajas
Permite el diagnstico preciso de mltiples entidades patolgicas de los rganos contenidas en la cavidad torcica. Evita toracotomas en pacientes con procesos inflamatorios crnicos o neoplasias que no requieren de tratamiento quirrgico. Se evitan complicaciones de la herida quirrgica propias de la toracotoma. Menor formacin de adherencias pleurales. 231

Disminucin del dolor posoperatorio. Disminucin de la estada posoperatoria. Disminucin de los costos hospitalarios por concepto de: disminucin de suturas, compresas, material gastable, analgsicos y estada hospitalaria. Rpida recuperacin del nio y sus familiares a sus actividades habituales. Menos incidencias de complicaciones por la intervencin.

Contraindicaciones

Insuficiencia respiratoria. Inestabilidad hemodinmica. Discracias sanguneas. Procesos patolgicos broncopleurales del lado contralateral. Hipertensin pulmonar.

Estas contraindicaciones en su mayora son relativas, dependen de la valoracin individual de cada caso.

Complicaciones
Maniobra de la intubacin

Hipoxia. Edema en vas respiratorias. Sangramiento en vas respiratorias. Intubacin incorrecta.

Induccin del neumotrax



Hipotensin arterial. Bajo gasto cardaco. Hipoxia. Hipercapnia. Acidosis. Embolismo areo. Sangramientos. Lesin del hgado o bazo (aguja de Veress).

Colocacin, introduccin y manipulacin del instrumental


Sangramientos. Lesin de rganos. 232

De las punturas

Sepsis. Disminucin de clulas neoplsicas. Enfisema pulmonar. Granulomas.

Otras
Operacin incompleta. Conversin.

Bibliografa
BAGNATO, V. J.: Treatments of recurrent Spontaneus pneumothorax, Surg. Laparosc. Endosc., 1992, 2 (2):100-103. BHANANI SHANKAR, K.; H. MASELEY A. Y. KUMAR et al.: Capnometry and Anaesthesia, Can J. Anaesth., 1992, 39:617-632. BRAMIBIGE, M. V.: The history of Thoracoscopic Surgery, Ann Thorac Surg., 1993, 56:610-614. BURQUE, R. P. and A. C. CHANG: Video assisted Thoracoscopic division of vascular ring in an infant. A new operative Technique, Card. Surg., 1993, 8 (%), 537-540. CUSCHIERI, A.: Endoscopic subtotal esofhagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach, Surg. Oncology, 1993, 2 Supplement:3-n. DANIEL, T. M.; J. A. KERN; C. G. TRIBBLE et al.: Thoracoscopic Surgery for deseases of lung and Pleura effectiveness Changing indication and limitation, Av Surg., 1993, 271, 59:566-575. DOLEUS, B.; A. LABBE and J. P. HOHERER: Selective endobronchial blocking versus selective intubation, Anesthesiology, 1982, 57:555. FERGUSON, M. K.: Thoracoscopy for emphyema, bronchopleural fistula and chylothorax, Ann Thorac Surg., 1993, 56:644-645. GORDON, A. and J. COLLIN: Thoracoscopy Sympatectomy, Eur. J. Vasc. Surg., 1994, 8:247-248. GRACHER, G. M. and D. R. JONES: The role of thoracoscopy in trauma, Am Thorac. Surg., 1993, 6:646-648. HAROWITZ, M. B.; J. J. MOOSY T. A. JULIAN et al.: Thoracic gisectomy using video assisted Thoracoscopy, Spine, 1994, 19:1082-1086. HAZELRIGG, S. R.; M. J. NACK R. J. LANDRENAN et al.: Thoracoscopic pericardiectomy for effusive pericardial disease, Am Thorac. Surg., 1993, 56:792-795. ____________: Thoracoscopic resection of mediastinal cysts, Ann Thorac Surg., 1993, 56:659-660. KERN, J. A.; C. G. TRIBBLE; W. D. SPATNIZ et al.: Thoracoscopy in the sub acute management of patients with thoracoabdominal trauma, Chest, 1993, 104:942-945. KIEL, T.; G. FERZLI and J. MC. GUNN: The use thoracoscopy in the treatment of iatrogenic esofhageal perforations, Chest, 1995, 103 (6):1905-1906. KLUNKOVICH, I. G.; V. G. GELDT; A. B. OKULOU et al.: Thoracoscopy in Children. Khirurgikila, 1971, 47:19. LAWS, H. L.; M. J. NAUGHTON and J. B. MC KERNAN: Thoracoscopy vaguectomy for recurrent peptic ulcer disease, Surg. Laparosc. Endosc., 1992, 2 (1):24-28. MARTON, J. R.; G. A. GUINA: Thoracoscopy using local anaesthesia, Am J. Surg., 1971, 122:626. MERRMAN, T. E. and J. D. CARBET: Thoracoscoy A useful diagnostic and Therapeutic procedure, Anest. NZ J. Surg., 1993, 63:454-458.

233

MIZUETA, M. C.: Anestesia en la ciruga toracoscpica, Rev. Esp. Anestes. Rean., 1996, 43 (2):67-69. Ochsner, M. G.; G. S. Rozycki; F. Lucente et al.: Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury thoracoabdominal trauma: A preliminary report, Journal of Trauma, 1993, 34 (5):704-710. PEDEN, C. J. and C. PRYS ROBERTS: Capnothorax: Implication for the anaesthesia, 1993, 48 (8):664-666. PELLEGRINI, C. A.; R. LEICHTER; M. PATTI et al.: Thoracosscopic esphageal myotomy in the treatment of achalasia. RAO, C. C.; G. KRESHNA; J. L. GROSFELD and T. R. WEBER: One lung pediatric, Anesthesia, Anesth. Analg., 1981, 60:450. RHOTENBERG, S. S.; J. H. T. CHAN et al.: Thoracoscopic closure of patent ductus Arteriosus: A traumatic and more cast effective tech nique, J. Pediat. Surg., 1995, 30:1057-1060. TOBIAS, J. D.: Anaesthetic Management for pediatric laparoscopy and Thoracoscopic, T. E. Labe, K. P. Scheropp et al.: Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopic, Filadelfia, W. B. Saunders Co., 1994, 59-66. WATSON, C. B.; E. A. BONIE and W. BUSK: One lung anasthesia for pediatric surgery. A new use for fibrotic bronshoscope, Anesthesiology, 1982, 56 :314. WAKABAYASHI, A: Thoracoscopic partial lung resection in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Apreliminary report, Arch. Surg., 1994, 29:940-944. YAMAGASHI, A.; M. SHINONAGA; S. TATEBE et al.: Thoracoscopic stapled Bullectomy Supported By Suturing, Ann Thorac Surg., 1993, 56:691-693. Manual de Ciruga por acceso mnimo en el nio, Primera parte, 1999, 54-58.

234

22
Ciruga de mnimo acceso: laparoscopia
DRA. MERCEDES ARGUDN CORDERO DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER

Introduccin
En la dcada del 60, siglo XX, Stephens C. Gans introdujo mltiples procedimientos endoscpicos en la ciruga peditrica, incluyendo la laparoscopia diagnstica. Waldschinidt en 1978 emplea por primera vez en neonatos la laparoscopia diagnstica, y en 1980 Silber y Cohen aplican la laparoscopia en apendicitis y en testculos no palpables; en 1982 Hurt Semm realiza por primera vez una apendicectoma laparoscpica. En el ao 1987, Phillipe Mouret publica la primera colecistectoma laparoscpica, en esta dcada Reddick en los Estados Unidos la desarrolla e impulsa produciendo un gran impacto en la ciruga. En Cuba comienza su aplicacin en adultos en 1990 y en nios en 1993, realizndose por Gonzlez Sabin y colaboradores la primera colecistectoma laparoscpica en un nio de la segunda infancia con excelente resultado. La ciruga laparoscpica plantea al anestesilogo un grupo de problemas particulares en este tipo de intervencin. En ciruga peditrica estos problemas son ms complejos a medida que sean ms pequeos los pacientes. Este tipo de ciruga ofrece numerosas ventajas: es menos invasiva que la convencional, esttica, garantiza un mnimo de dolor y disfuncin pulmonar posoperatoria, rpida recuperacin, acorta la estada hospitalaria, as como menor repercusin socioeconmica, siendo sin duda de gran aceptacin mdica.

Fisiopatologa
La regin abdominal es una cavidad virtual que en condiciones normales tiene una presin prxima a 0 mmHg; para las condiciones de trabajo en la ciruga laparoscpica es necesario crear un espacio real en la misma instilando un gas no combustible o retrayendo la pared abdominal, se coloca al paciente inclinado para permitir la movilizacin de las vsceras dentro de la cavidad abdominal, las posiciones requeridas estn en dependencia del tipo de intervencin.

235

Se han empleado diferentes tipos de gases para estos fines como: CO2, helio y oxgeno; en nuestro pas utilizamos el CO2 por su fcil manipulacin y bajo consumo, con el inconveniente de ser un gas muy fro y de gran difusibilidad a travs del peritoneo, lo que provoca cambios en la hemodinmica del paciente, por lo tanto las variaciones fisiopatolgicas que aparecen durante la ciruga laparoscpica con el CO2 se deben a la instauracin del neumoperitoneo, a los cambios de posicin del paciente, influyendo adems el estado fsico y la hemodinmica del nio.

Alteraciones inducidas por el neumoperitoneo


Sus efectos adversos se deben a la naturaleza del gas, la velocidad de instilacin inicial, la presin intraabdominal, su duracin y la cantidad de gas reciclado en la cavidad.

Efectos respiratorios
Aumento del espacio muerto alveolar. Alteraciones de la ventilacin-perfusin, donde existe un aumento en el nmero de alvolos bien ventilados pero mal perfundidos. La presin que provoca el neumoperitoneo de forma permanente sobre el diafragma origina aumento de la presin intratorcica. Disminuye la capacidad respiratoria funcional y es necesario aumentar las presiones ventilatorias que pueden colapsar vasos de la red vascular pulmonar.

Efectos circulatorios
Arritmias: Causada generalmente por estimulacin simptica, hipoxia, hipotermia, disminucin del gasto cardaco, reacciones vagales, generalmente son extrasstoles ventriculares y supraventriculares; se ha descrito bradicardia en la insuflacin inicial. Aumento del retorno venoso: En el inicio de la instauracin del neumoperitoneo, si se realiza de forma rpida se produce un incremento brusco del retorno venoso, es el llamado efecto mosquito donde la sangre que llega al sistema de la cava inferior es inyectada bruscamente en el corazn, lo cual puede provocar variaciones en el ritmo cardaco.

Efectos sobre el equilibrio hidromineral y cido-bsico


Aumento de la PCO2 y disminucin del pH, este efecto es debido a la gran capacidad de difusin del CO2. La hipercapnia puede actuar como estimulante del sistema adrenrgico pudiendo ser reponsable de la elevacin de la tensin arterial, de la frecuencia cardaca y de aparicin de arritmias. 236

La absorcin del CO2 se ve acelerada en insuflaciones rpidas, cuando se trabaja con presiones altas, cuando existe deficiente relajacin, erosiones viscerales, presencia de enfisema subcutneo y del epipln.

Efectos sobre la temperatura corporal


Hipotermia: El CO2 es un gas fro por lo tanto cuando se pone en contacto con la extensa serosa peritoneal tiene un efecto hipotrmico. La hipotermia puede activar el efecto simptico con elevacin de las catecolaminas y contribuir a la produccin de arritmias cardacas. El estado de hipotermia en recin nacidos y lactantes es particularmente sensible y tiene una mayor repercusin sistmica. Se han realizado estudios que plantean que por cada 50 L de CO2 que circulen por la cavidad la temperatura corporal disminuye 0,3 C.

Efectos sobre la funcin renal


El flujo plasmtico renal puede verse disminuido como consecuencia directa de la hipoperfusin por compresin del sistema arterial.

Alteraciones inducidas por los cambios de posicin Posicin Trendelemburg


Efectos cardiovasculares: Favorecen el retorno venoso y aumentan el gasto cardaco al inicio, por la movilizacin de la sangre del sistema de la cava inferior, pero debido a la presin que ejercen sobre el diafragma se provoca un aumento de las presiones intratorcicas, lo cual provoca disminucin del retorno venoso del sistema de la vena cava superior. Efectos respiratorios: La compresin y la inmovilidad diafragmtica provocadas por el desplazamiento de las vsceras intraabdominales contribuyen a la disminucin del volumen residual y al aumento del trabajo respiratorio, siendo entonces necesario aumentar la presin ventilatoria, todo lo cual provoca un aumento del espacio muerto alveolar.

Posicin Trendelemburg invertido


Esta posicin favorece la disminucin del retorno venoso y del gasto cardaco, que sumadas a las producidas por el neumoperitoneo puede ocasionar trastornos hemodinmicos graves. Durante esta intervencin quirrgica se produce la sumatoria o la compensacin de muchos de los efectos descubiertos, la posicin del paciente, la duracin de la intervencin, etctera.

237

Existen varios factores que son importantes para prevenir los efectos indeseables del neumoperitoneo y de la posicin del paciente adoptada durante la ciruga laparoscpica, como son:

La correcta relajacin del paciente. El control estricto de la presin intraabdominal, del CO2 de acuerdo con la edad del nio. La monitorizacin de los parmetros vitales.
Se han empleado otras alternativas al neumoperitoneo con CO2, como el uso de retractores de la pared abdominal y la utilizacin de otros gases, sin embargo la ciruga laparoscpica con CO2 contina siendo la ms difundida.

Monitorizacin
La monitorizacin convencional se utiliza para todo tipo de proceder, como por ejemplo: electrocardiograma, tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura; adems son necesarios otros parmetros indispensables para la correcta evaluacin del nio, como: capnometra continua, capnografia evaluando el CO2 espirado y oximetra de pulso. Gasometra arterial: Es importante realizar este estudio en pacientes donde est comprometida la funcin cardiorrespiratoria y en los cuales los valores de CO2 espirado no corresponderan con los reales de CO2 en sangre. Existen otros mtodos de monitorizacin que pueden utilizarse: presin venosa central, presin artica transesofgica y control de la trasmisin neuromuscular.

Tcnicas anestsicas
La tcnica de eleccin es la anestesia general endotraqueal con ventilacin controlada, mediante la cual se produce una excelente relajacin muscular, se facilita el monitoreo del CO2 espirado y permite un control adecuado de la ventilacin. Debe tenerse presente que el empleo de halogenados sensibiliza al miocardio frente a la accin de las catecolaminas lo que favorece la aparicin de arritmias. Se debe tomar precaucin con el empleo de N2O como gas anestsico, ya que debido a su gran difusibilidad puede provocar distensin en cavidades cerradas en asas intestinales y entorpecer las maniobras quirrgicas; adems puede aumentar el riesgo de embolismo areo en los procedimientos largos donde es posible desplazar al CO2 de la cavidad abdominal.

Bibliografa
BROMBERG, N.; J. P. MATTUSZAK; P. PH. DELEDUSE et al.: Funtion poumonaire apres cholecystectomie par voie laparoscopique chez Lobese, Ann Fr. Anest. Reani., 1992, 20. CHALLIER, F. P.; P. SHOEFFLER; C. DORA et al.: Anesthesie pour coeliochirugie, Chirugieabdomina pelvienne por coelios-copie, Monographies de L Association Francaisee de chirugie, 1992.

238

CUNNIGHAN, A. J. and S. J. BRILL: Laproscopic Cholestectomy Anesthetic implications, Anaesth. Analg., 1993, 76:1120-1133. IVAN KOVICH, A. D.; D. J. MILETICH; R. F. ALBRECHT et al.: Cardiovascular effect of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog, Anesthesilogy, 1975, 42 (3). MILLE, R. D.: Anestesia, Ed. Doyma, Barcelona, 1988. OTT, D. E.: Laparoscopic hypotermia, J Laparoendoscopic Sugeri, 1991, 1 (3):27-31. SEITZINGER, M. R. and I. S. DUDGEON: Decreasing the degree of hypotermia during prolonguead laparoscopic procedures, Journal of Reproductive Medicine, 1993, (38) 7:571-513. STEPHEN, N. H.; H. B. GARTH; A. L. MARTHA and C. P. ALBERT: Alterations of cardiovascular performance during laparoscopic colectomy, a combined hemodynamic and echocardiography analysis, Anaesth. Analg., 1996, 83, 482-487. TAN, P. L.; T. I. LEE and W. A.: Carbon dioxxide absorption and gas exchange during pelvic laparoscopy, Can Journ Anaest., 1992, 32 (7):667-681. TAYLOR, E.; R. FEINSTEIN; P. F. WHITE and N. SOPER: Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Is nitrous oxide contraindicated, Anesthesiol., 1992, 76 (4), 541-543. WALSH, M. T. and T. R. VETTER: Anesthesia for pediatric laparoscopic cholecystectomy, J. Clin. Anaesth., 1992, 3 (5), 1-6. WITTGEN, C. M.; C. H. ANDRUS; S. D. FITZGERALD et al.: Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy, Arch. Surg., 1991, 126:9911-1001.

239

23
Manejo del dolor inmediato
DRA. BEATRIZ C. GMEZ PORTIER DRA. RAQUEL MACIQUES RODRGUEZ DRA. BRBARA B. GARRIDO SUREZ

Introduccin
El dolor conceptualizado como la percepcin de la nocicepcin es una experiencia sensorial no placentera, asociada o no a dao tisular existente o potencial, en un fenmeno subjetivo, que solo existe cuando es registrado en la conciencia, que se relaciona con circunstancias personales, entorno familiar y sociocultural, estado psicolgico, aprendizaje adquirido, experiencias previas, motivaciones, valores sociales y creencias. En el nio constituye el sntoma ms frecuente por lo que su conduccin es en alianza teraputica, siendo la obligacin primaria del personal de la salud asegurar un tratamiento adecuado y competente. En el nio, la percepcin del dolor y la comunicacin estn ntimamente relacionadas con el desarrollo intelectual y social; la capacidad para comprender, cuantificar y comunicar son factores esenciales en la expresin dolorosa. La prctica clnica propone que el mejor modo de combatir el dolor es suprimiendo la causa que lo produce, pero no siempre es vlido, se necesitan conocimientos para plantear la estrategia mdica correcta y proponer la teraputica oportuna, por ser la causa ms frecuente que lleva al paciente a buscar la presencia mdica. El dolor se presenta en diversas modalidades pudiendo clasificarse: Dolor somtico: puede ser superficial si tiene su origen en la piel, o profundo si proviene de zonas propioceptivas, msculos, hueso, cartlagos, articulaciones. Se localiza con precisin en el lugar del dao tisular, tiene carcter agudo.
Segn la localizacin

Somtico Visceral Agudo Crnico

Segn la duracin

240

Segn la causa que desencadena

Nociceptivo Neuroptico Oncolgico

Dolor somtico: Puede ser superficial si tiene su origen en la piel, o profundo si proviene de zonas propioceptivas, msculos, hueso, cartlagos, articulaciones. se localiza con precisin en el lugar del dao tisular, tiene carcter agudo. Dolor visceral: Se produce por estmulos mecnicos, contracciones, distensiones intensas de estructuras que forman la pared de las vsceras huecas, procesos inflamatorios, isquemias que producen anoxias tisulares. Se localiza mal, se irradia en forma difusa y tiene carcter intermitente y ondulante. Dolor agudo: La sensacin dolorosa es de corta duracin, despus de traumatismos moderados o de causa mdico-quirrgicas. Presenta dos modalidades: el dolor agudo primario o dolor rpido que es de origen somtico, y el secundario o dolor lento, cuya sensacin es difusa, duradera y sorda, relacionado con la importancia del trauma causal o lesiones tisulares inflamatorias acompaantes. Dolor crnico: Se considera como un sndrome grave, acompaado de alteraciones psicolgicas que afectan la calidad de vida del paciente. Dolor nociceptivo: Excitacin anormal de los receptores perifricos somticos y viscerales sin que exista lesin de las estructuras nerviosas. Dolor neuroptico: Existe lesin de fibras sensitivas de nervios perifricos o estructuras del SNC, que trasmiten y conducen la sensacin dolorosa. Se percibe como sensacin de quemazn, torsin, arrancamiento o prurito, difcil de tolerar. Dolor oncolgico: Se establece en relacin con el proceso canceroso y la extensin de las metstasis, puede ser agudo o crnico, acompaado de lesiones fsicas y psicolgicas, con deterioro de la calidad de vida. Es importante considerar otras caractersticas que lo clasifican segn la intensidad dolorosa en leve, moderado y severo. Las experiencias dolorosas en nios han sido tema de inters en los ltimos aos por las tantas hiptesis sealadas, planteando que el nio por ser pequeo y mxime los recin nacidos y lactantes, eran menos sensibles al dolor, por inmadurez del SNC, ello expone a considerar el estudio neurofisiolgico ms detalladamente.

Elementos neurofisiolgicos y neuroqumicos del dolor


Se ha considerado en la prctica peditrica una relacin directa y proporcional entre el desarrollo del nio y la capacidad de percibir dolor como vivencia ntegra y heterognea, pues desde el punto de vista neurofisiolgico, neuroqumico y emocional se puede encontrar inmaduro para trasmitir la informacin dolorosa y para reaccionar motora o verbalmente a ella. Las asociaciones con experiencias anteriores tambin dependen del desarrollo cognoscitivo-social y explican las diferencias en la respuesta, ante lesiones idnticas aparen-

241

tes. Pero el patrn de estrs fisiolgico observado por Williamson y Williamson en nios no anestesiados para practicar la circuncisin y su abolicin bajo una analgesia efectiva, demostr objetivamente el dolor que experimentaban e invirti la relacin de proporcionalidad. El distrs doloroso ser mayor, cuanto ms pequeo sea el nio; pues igual puede ser de inmaduro en el desarrollo de sus vas y mediadores antinociceptivos. En contraposicin a los trabajos de Flechsig que sugeran una mielinizacin completa para la trasmisin nociceptiva, hoy conocemos que ms del 90 % de las fibras C amielnicas conducen esta informacin. Se reporta la necesidad de un alto voltaje para estimular los nervios perifricos en neonatos y el decrecimiento de estos valores para estmulos en adultos. Cottrell describi que el dimetro de las fibras se incrementaba de 4-7 m entre el nacimiento y los 4 aos de edad, la mielinizacin parece completarse a los 9 aos. La maduracin de la raz ventral puede ser completa entre los 2 y 5 aos y la distancia internodal se va incrementando con la edad. Su estudio fue realizado en fibras motoras, pero muestra una referencia histo-fisiolgica del fenmeno y concluye que la velocidad de conduccin en neonatos es la mitad de la del adulto, a los 3 aos se encuentra en el rango menor adulto normal y a los 5 aos el valor es esencialmente el mismo. La revisin de indicadores demuestran que los componentes neurofisiolgicos y neuroqumicos necesarios para la transduccin, trasmisin y modulacin, estn presentes en los nios a trmino e incluso en los pretrminos. La nocicepcin es considerada una modalidad sensorial y comprende un conjunto de eventos electroqumicos, sucedidos desde el sitio de dao tisular activo y la percepcin del dolor, constituida por cuatro procesos neurofisiolgicos: Transduccin: Proceso por el cual los estmulos nocivos se transforman en actividad elctrica (impulsos nerviosos). Trasmisin: Propagacin de los impulsos nerviosos a travs del sistema sensorial. Modulacin: Proceso mediante el cual se modifica la informacin, facilitndola o inhibindola a diferentes niveles de su trasmisin, a travs de diversas influencias neurales. Puede ser: perifrica, medular y supramedular. Percepcin: Proceso final mediante el cual los procesos anteriores interactan con la psicologa del individuo para crear la experiencia emocional subjetiva que percibimos como dolor. Los nociceptores poseen umbral elevado al estmulo apropiado y son terminales de fibras pequeas Ad y C que responden a estmulos supraumbrales con descargas persistentes, los que dan informacin continua de la presencia de estmulos de intensidad elevada sin adaptacin. Su atributo primordial es la capacidad diferenciadora entre estmulos inocuos y nocivos. Tratndose del dolor fisiolgico protectivo, pero en el transcurso de la inflamacin o la injuria nerviosa, el dolor deja de ser la alarma que alerta al padre para acudir con su hijo urgente al especialista y puede transformarse en un dolor patolgico, autoperpetuado, sin ventaja biolgica alguna, aun en ausencia de lesin activa. De ah la importancia de la analgesia preventiva en el nio que recibimos gravemente politraumatizado o con un abdomen agudo quirrgico.

242

El sistema nociceptivo perifrico es sumamente maleable y la plasticidad de la funcin del nociceptor puede ser el fenmeno que precede y mantiene la plasticidad del SNC, capacidad de las neuronas para cambiar su funcin, estructura y perfil bioqumico. Como resultado observamos reduccin del umbral de excitabilidad, respuesta aumentada a estmulos supraumbrales en nmero y frecuencia de los potenciales de accin (PA) (suma temporal de las sinapsis), agregado de nueva modalidad sensorial al repertorio de respuesta, incremento del campo receptivo, lo que resulta en una suma espacial de la descarga y la participacin de nociceptores silentes, que constituyen una fuente extra de entradas nociceptivas al SNC. Los factores responsables de la nocicepcin, tales como: in potasio (K+), hidrogeniones (H+), adenosn trifosfato (ATP), niveles de GMPc, mantienen el equilibrio (va arginina/NO/GMPc), pero es muy controvertido por sus acciones opuestas en muchos tejidos. Su concentracin, el mecanismo de liberacin, el sitio de accin pudieran explicarlas. Transmisin y bradiquinina (BK), sustancia P (SP), prostaglandinas (Pgs), interleukinas (IL-1bIL-8), factor de necrosis tumoral (FNT), serotonina (5HT), leucotrienos, histamina, noradrenalina, xido ntrico (NO), pptido gen relacionado con la calcitonina (CGPR); pueden provocar up regulation o down regulation de la sensibilidad del nociceptor en dependencia del balance de su concentracin. En la periferia tambin encontramos pptidos opioides, IL-10, que antagonizan la sensibilizacin. Segn los estudios del profesor S. H. Ferreira se demostr que la regulacin funcional de los nociceptores depende del balance entre las concentraciones de adenosn monofosfato cclico (AMPc)/Ca+ y guanosn monofosfato cclico (GMPc), respectivos segundos mensajeros del sistema nervioso simptico y parasimptico. El xido ntrico (NO) tiene papel analgsico como mediador de la actividad de los AINES a nivel perifrico al aumentar la modulacin medular. Las fibras aferentes primarias nociceptivas tienen sus cuerpos neuronales en los ganglios raqudeos, alcanzan la mdula espinal a travs de las races dorsales, ascienden o descienden uno o dos segmentos en el haz de Lissauer, intercomunicando regionalmente los segmentos, y hacen sinapsis en la sustancia gris del asta posterior. La nocicepcin de cara y cuello cursa va trigmino-ganglio de Gasser y alcanza la porcin caudal del ncleo espinal del trigmino, el que se ha denominado asta posterior del bulbo raqudeo, el funcionamiento es anlogo a los mecanismos medulares. La localizacin anatmica de estos grupos neuronales y de las terminaciones de las aferentes primarias se hace acorde con el esquema laminar de Rexed que los divide en diez lminas. Las seis primeras corresponden al cuerno posterior. Las neuronas nociceptivas se encuentran en las lminas superficiales I y II, y las profundas IV, V y VI, fundamentalmente la V, a donde llegan fibras A y C. En la lmina III la informacin es somatosensorial no nociva, trasmitida por aferentes A conectadas a mecanorreceptores de bajo umbral. Pueden ser de dos tipos: la clase III (nociceptivas puras) y la clase II (amplio rango dinmico) NARD que responden a estmulos nocivos e inocuos, aumentando la frecuencia

243

de descarga en proporcin a la intensidad del estmulo. Tambin encontramos las neuronas clase I (mecanorreceptoras de bajo umbral) y las interneuronas (clulas islote y tallo o clulas on y clulas off) responsables de la facilitacin o la inhibicin de la trasmisin. La neuroqumica del cuerno posterior es compleja; existen mltiples sustancias de origen proteico, vinculadas a la eficacia de la trasmisin sinptica a este nivel, sustancia P, angiotensina, somatostatina, pptidos colecistoquinina-like como el CCK8 (antagonista de la analgesia opioide), encefalina leucina y encefalina metionina, dinorfina; se observan campos de terminaciones monoamino para la serotonina (5-HT) y la noradrenalina (NA) en todas las capas, no para la dopamina. Algunos derivados de aminocidos neurotrasmisores son inhibidores como gamma amino butirato GABA, y otros aminocidos excitadores como el glutamato, que por mediacin de sus receptores inotrpicos cido2-amino-3hidroxi5metil-4isoxazol-propinico (AMPA) y kainato contribuyen a la mayor parte de la trasmisin sinptica rpida excitatoria del SNC. Por su parte el N-metil-D-aspartato (NMDA), los metabotrpicos (mGlu) y los NK1 para SP, producen respuestas ms prolongadas, que desempean un papel clave en el inicio y mantenimiento de los cambios en la trasmisin sinptica y pueden alterar, prolongar e incrementar la actividad en los circuitos nociceptivos espinales, hasta un estado de facilitacin medular conocido por wind up, en el que los estmulos secuenciales provocan respuestas progresivamente mayores y aumento de la descarga de la neurona de proyeccin del asta posterior, no solo porque estn aumentados los influjos excitatorios que reciben, sino porque estn disminuidos los influjos inhibitorios, que no solo pueden ser segmentarios sino descendentes. Considerados neurotrasmisores atpicos, tambin algunas molculas de sealizacin, regulan el estado electroqumico celular adyacente: xido ntrico (NO), monxido de carbono (CO), Zn y la D-serina sintetizada por las glias. En la actualidad se han aislado mejor las vas nociceptivas y se habla del tracto espinotalmico que subsirve aspectos discriminativos sensoriales, el espinopontoamigdalino con relevos en la formacin reticular y corteza lmbica, relacionado con las emociones y el espinohipotalmico que se vincula al sistema neuroendocrino y al control superior en la respuesta objetiva autnoma al dolor. Una de las teoras clsicas del dolor: la teora de la compuerta o del control de esclusas, propuesta por Melzack y Wall, en 1965 concibe a la neurona del cuerno posterior en un estado intermedio entre la inhibicin y la facilitacin. La primera desencadenada por entrada de impulsos no nocivos conducidos por las fibras mielinizadas A mecanorreceptoras de bajo umbral (MUB), de dimetro mayor (5-16mm) y velocidad de conduccin elevada (30-70 m/s) agrupadas en el sistema de la columna dorsal y el lemnisco, que cierran el paso al input sensorial nocivo a travs de fibras lentas amielnicas C (0,5-2 m/s) o poco mielinizadas A (3-15 m/s) mecanorreceptoras de umbral alto (MUA). Pero la realidad es mucho ms compleja y el desarrollo de la neurofisiologa ha restado inters a esta teora. Segn el balance de neurosustancias actuando en sus receptores a nivel de las neuronas nociceptivas fundamentalmente las NARD, la tendencia ser inhibitoria o excitatoria. El mecanismo al parecer es de inhibicin posinptica de la neurona de proyeccin, por interneuronas gabargicas excitadas por las aferentes primarias A y de inhibicin presinptica

244

por las vas descendentes inhibidoras de los centros del tallo cerebral. El glutamato acta a nivel de los receptores inotrpicos posinpticos AMPA y en los receptores NMDA, los que presentan un bloqueo voltaje-dependiente por un ion Mg2. La accin de la SP y las takiquininas continuamente sobre los receptores neurokinina (NK1 y NK2) aumenta la excitabilidad de estas clulas y la concentracin intracelular del Ca2+, el que activa la proteinquinasa C que fosforila el receptor desplazando el bloqueo de Mg2+ permitiendo la accin del glutamato, y la forma de respuesta a los estmulos subsiguientes se manifiesta con: expansin de los campos receptivos de las neuronas del cuerno dorsal en la periferia, aumento de la respuesta al estmulo supraumbral, cada de los umbrales y modificacin del patrn temporal, sinnimo de sensibilizacin central. En los ltimos aos se han acumulado evidencias de que el NO tiene papel complementario en este proceso. El influjo de Ca2+ dentro de las neuronas forma un complejo Ca2+ (calmodulina) el cual se une a la NOS y dispara la oxidacin de L-arginina a citrulina liberando NO. Es muy probable que la activacin de la guanilato ciclasa (GCc) con incremento subsecuente del GMPc en la mdula espinal o el cerebro, sea la responsable del efecto hiperalgsico.

Modulacin suprasegmentaria y percepcin


En especial, la sustancia gris periacueductal (SGPA) que establece relevo en los ncleos del rafe (NRD) y se proyecta hacia el asta posterior de la mdula a travs del fascculo longitudinal posterior, se ha estado publicando hace ms de veinte aos. Tambin el ncleo paragigantocelular (NPGC). Encontramos todos los neuropptidos y monoaminas descritos en el nivel medular. Los cuerpos celulares productores de la endorfina solo se encuentran en las tuberosidades basales del hipotlamo desde donde se produce la distribucin axonal a reas limitadas del SNC (hipfisis anterior, SGPA y corteza lmbica). El ncleo del rafe magno posee clulas off y clulas on, las primeras inhiben la trasmisin y las segundas, la facilitan (CCK inhibidor endgeno de opioides) modificando las respuestas de sus proyecciones a nivel medular. Participan en el mantenimiento de la homeostasis psicolgica.

Valoracin del dolor


Para la evaluacin del dolor en los nios es necesario mtodos para cuantificar el grado del dolor, debido a que de ello depende la eficacia del tratamiento, siendo los ms aplicados:

Mediciones por escalas de autoevaluacin: Estas se aplican a nios que verbalizan y tienen la capacidad cognositiva para indicar el grado de dolor sobre una escala relativa (tiles en nios mayores de 7 aos). Dentro de ellas tenemos:
1. Escala anloga visual: el nio marcar sobre la lnea el punto a que corresponde su dolor. Dolor intenso Ausencia de dolor

245

2. Escala de puntuacin numrica verbal: el nio elegir el nmero a que corresponde la intensidad de su dolor. Peor Sin dolor dolor posible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Puntuacin en escala grfica (caritas expresivas): el nio deber seleccionar la cara que mejor describa su dolor

Mediciones observacionales: Se aplica en nios de 3-7 aos, aunque pueden ser utilizadas en nios mayores, cuando no se consigue obtener puntuaciones del dolor verbal. Dentro de estas tenemos:
1. CHEOPS (tabla 23.1). 2. NIPS: escala de dolor para lactante y recin nacidos. Consiste en una exploracin de la expresin facial: llanto, patrn respiratorio, posicin de los brazos, piernas y estado de excitacin. 3. Mediciones psicolgicas: esta valoracin pone de manifiesto la respuesta al estrs que a su vez desencadena cambios cardiorrespiratorios, hormonales y metablicos. Clnicamente valora los cambios de la frecuencia cardaca, la presin arterial y la respiracin. Tabla 23.1 Medidas de comportamiento de CHEOPS
Apartado Llanto Comportamiento Sin llanto Gemidos Llanto Gritos Compuesto Muecas Sonrisa Ninguna Otras quejas Quejas dolorosas Ambos tipos de quejas Positivo Puntos 1 2 2 3 1 2 0 1 1 2 2 0 Definicin El nio no llora Gime o vocaliza suavemente Llanto suave o lloriqueo Llanto intenso con sollozos, sin quejidos o con ellos Expresin facial neutra Expresin facial claramente negativa Expresin facial claramente positiva No habla Se queja pero no por el dolor sino porque tiene sed o quiere ver a su mam Se queja de dolor Se queja de ambas cosas anteriores Habla de otras cosas sin quejarse

Facial

Nio (verbal)

246

Torso

Neutral Desviado Tensin Temblor Rigidez Sujecin

1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2

Torso inactivo Cuerpo con movimiento de desviacin Cuerpo arqueado o rgido Cuerpo que se estremece o se agita involuntariamente Movimientos en posicin vertical o erecta Cuerpo sujeto No se toca ni agarra la herida Llega pero no alcanza la herida Toca la herida suavemente Se agarra vigorosamente la herida Los brazos estn sujetos Cualquier posicin pero relajadas Movimientos violentos o inquietos con sacudidas de uno o ambos pies Tensas o apretadas al lado del cuerpo De pie, agachado o de rodillas Piernas sujetas

Tacto

Sin tocar Alcance Tacto Agarre Sujecin Neutral Retorcimiento Levantadas y tensas De pie Sujecin

Piernas

Tratamiento del dolor


Para la valoracin clnica y conducta mdica hospitalaria es necesario establecer una relacin mdico-nio-familiar como prembulo de una evaluacin correcta del dolor y posteriormente se proceder a: 1. Interrogatorio: recoger datos complementarios de inters tales como: Datos generales. Antecedentes patolgicos relacionando enfermedades con posibles causa-efecto del dolor. Inicio del dolor: de aparicin espontnea, relacionado con una enfermedad anterior, accidente, intervenciones quirrgicas, etctera. Evolucin y caractersticas clnicas tales como: topogrficas, cualitativas, factores que modifican el dolor y signos asociados. Evaluacin de las consecuencias funcionales negativas y habituales. 2. Realizar complementarios como: analtica sangunea, radiologa convencional, ultrasonografa, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, etctera. 3. Evaluacin psicolgica. 4. Exploracin del dolor mediante mediciones de autoevaluacin observacional ya expuestas.

247

Para lograr la eficacia en la analgesia es necesario aplicar la teraputica, cumplimentando principios bsicos, dentro de los que tenemos: 1. Seleccin del tratamiento adecuado, aplicando analgsicos opiceos, no opiceos y coadyuvantes, segn la intensidad del dolor. 2. Las dosis deben aplicarse segn peso en kilogramos, establecidas para la edad peditrica. 3. La va de administracin depende de las necesidades del paciente y de la farmacologa de la droga a seleccionar y si se aplica de forma intermitente o continua. 4. Debemos tener en cuenta los efectos secundarios ms frecuentes. La teraputica del dolor en Pediatra es compleja y se trata de lograr confort para el nio con el menor riesgo posible. Puede llevarse a cabo mediante mtodos no farmacolgicos y farmacolgicos. Los tratamientos no farmacolgicos son simples, pero debe haber aceptacin del paciente al realizarlos. Tienen el fin de disminuir el dolor y potenciar los recursos saludables del nio enfermo. Ellos son: 1. Distraccin: se desva la atencin hacia aquello que es agradable o positivo, por medio de imgenes, msica, televisin. 2. Estimulacin cutnea: masaje superficial, presin con o sin masaje, calor o fro superficial. 3. Hipnosis: lograr un estado de profunda relajacin y alteracin de la conciencia durante el cual se focaliza la atencin y se reciben instrucciones de hacia donde dirigirla. 4. Relajacin: respiracin profunda y relajacin muscular progresiva para disminuir la ansiedad y el estrs. tiles en nios mayores de 3-4 aos. 5. Acupuntura: restablece y equilibra el flujo de la fuerza vital. 6. Refuerzo positivo: aumenta la autoestima del nio al estimular de manera positiva su capacidad para tolerar el dolor. Los mtodos farmacolgicos consisten en la administracin de analgsicos realizados segn los enfoques de la OMS: 1. Esquema analgsico segn la intensidad del dolor:

2. 3. 4. 5.

Dolor leve: AINE, ms coadyuvantes. Dolor moderado: opioides dbiles, ms AINE, ms coadyuvantes. Dolor severo: opioides fuertes, ms AINE, ms coadyuvantes. Va de administracin: la va oral es la ms confortable, segura y barata, pero depende fundamentalmente del estado clnico del paciente. Administrar analgsicos en forma regular y no segn dolor ya que el objetivo es prevenir la aparicin del dolor. Analgsicos primarios: de eleccin en pacientes con dolor nociceptivo. Son los AINE y opiceos. Analgsicos secundarios: de eleccin en el dolor neuroptico. Son los anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides y otros.

248

A continuacin se explicarn las principales caractersticas de los diferentes frmacos utilizados en el manejo del dolor en Pediatra.

Analgsicos opioides
Se utilizan en dolores moderados o intensos. Las complicaciones ms graves son depresin respiratoria y apnea, y el efecto secundario ms frecuente es el prurito, adems d presentarse nuseas y vmitos. Siempre que sea posible deben administrarse por va oral (lquido, gotas o suspensin). La administracin parenteral (i.v. o subcutnea), est indicada cuando: 1. El nio no puede tomar la medicacin por va oral debido a obstruccin, nuseas y vmitos. 2. Absorcin comprometida. 3. Dolor severo y se requiere manejo regular. 4. La va oral requiere administracin muy frecuente de medicamentos o gran nmero de pldoras o lquidos. Pueden administrarse de forma continua o intermitente. A menos que el dolor sea verdaderamente intermitente e impredecible, la administracin segn dolor no debe ser usada porque la demora entre la solicitud para la medicacin y su administracin resulta de un pobre manejo del dolor. La infusin continua evita las variaciones extremas que pueden ocurrir con las dosis intravenosas intermitentes y est indicada cuando las dosis intermitentes:

Causan somnolencia excesiva en el momento del efecto pico. Proporcionan inadecuada analgesia a las dosis iniciales usuales. Debe ser administrada ms frecuentemente que cada dos o tres horas, para proporcionar adecuada analgesia.
El dolor severo es una emergencia que requiere la rpida titulacin de la analgesia para proveer alivio en pocas horas, lo cual implica frecuentes evaluaciones y ajustes de la dosis. Las caractersticas de los analgsicos opiceos se exponen en la tabla 23.2. Tabla 23.2 Analgsicos opioides
Frmaco Codena Fentanilo Meperidina Metadona Dosis inicial (mg/kg), intervalo y va de administracin Va oral cada 4-6 h Bolo: 1,0-2,0 g/kg y continuar con un goteo de 2-4 g/kg/h 0,001 i.v. cada 1-2 h 1,0 i.v. cada 3-4 h 0,1-0,2 i.v. cada 4 h 0,2-0,4 oral cada 8-12 h

249

Tabla 23.2 (continuacin) Frmaco Morfina Dosis inicial (mg/kg), intervalo y va de administracin Bolo: 0,02-0,05 mg/kg Goteo: 0,.02-0,05 mg/kg/h i.v. cada 2-3 h 0,3 oral cada 3-4 h 0,3 oral, cada 8-12 h

Sulfato de morfina

La morfina es el agente de eleccin inicial en el dolor severo. La codena puede ser utilizada para el dolor moderado. La metadona y el fentanilo se prefieren cuando los efectos colaterales no son fcilmente controlados. Ellos requieren una cuidadosa titulacin y evaluacin del potencial de somnolencia de aparicin tarda a causa de su vida media larga. La meperidina se utilizar en situaciones excepcionales tales como hipersensibilidad a la morfina, dosis nica para un procedimiento o cuando se prev un uso menor de dos das. El uso de opioides en nios pequeos requiere consideraciones especiales y experiencia. Los lactantes especialmente los prematuros, enfermedades neurolgicas o pulmonar, son ms susceptibles a la apnea y depresin respiratoria cuando son usados por va sistmica, por lo que en los lactantes que necesitemos utilizar opioides y que no estn en ventilacin mecnica, deben tener un monitoreo intensivo de la frecuencia cardaca, respiratoria, trabajo respiratorio, presin arterial, nivel de conciencia y oximetra de pulso.

Analgsicos no opioides
tiles para controlar el dolor leve o moderado. Tienen un efecto analgsico techo, de manera que el aumento de la dosis no proporciona mayor analgesia, aunque s mayores efectos secundarios. Dentro de este grupo tenemos los AINE, cuyas caractersticas se exponen en la tabla 23.3. Tabla 23.3 Analgsicos no opioides
Droga AINE Acetaminofn Tabletas de 500 mg Suspensin de 150, 300 y 600 mg Comprimidos de 10 y 20 mg Ampollas de 15, 30 y 60 mg Cada 4 h 2 gotas/kg/oral 10-15 mg/kg/dosis 0,5 mg/kg/va oral i.m. o i.v. Presentacin Intervalo Dosis

Ketorolac

Cada 8-12 h

250

Diclofenato

Comprimidos 50 mg Ampollas 75 mg

Cada 8-12 h 0,5-1 mg/kg/oral 1 mg/kg/dosis i.v. Goteo 1-3 mg/kg/dosis en 500 cc dextrosa al 5 % Cada 6 h 6-10 mg/kg/oral

Ibuprofeno

Comprimidos de 200 y 400 mg Ampollas 15, 30 y 60 mg Jarabe 20 mg en 1 mL Comprimidos 250 y 500 mg Comprimidos, jarabe, gotas y ampollas Comprimidos de 7,5-15 mg Ampollas de 15 mg

Naproxeno Dipirona Meloxican Opioides dbiles Dextropropoxifeno

Cada 12 h Cada 6 h Cada 24 h

5 mg/kg/dosis oral 7-10 mg/kg/oral e i.v. 0,1-0,2 mg/kg/dosis oral e i.v.

Comprimidos: dipirona 400 mg Cada 6 h ms dextropropoxifeno 98 mg mpulas dipirona 1 500 mg ms dextropropoxifeno 50 mg Jarabe de 40 mg en 15 mL Cada 6 h Cada 8 h

5 mg/kg/dosis

Fosfato de codena

1 mg/kg/dosis oral 0,5 mg/kg/dosis oral

Codena-paracetamol Comprimidos que contienen de 15-30 mg de codena y 250 mg de paracetamol Jarabe de 2,4 mg en 1mL Tramadol Comprimido de 50 mg Ampollas de 50-100 mg Gotas de 2,5-5 mg

Cada 8 h Cada 8 h

1-2 mg/kg/dosis oral 0,5-1 mg/kg/dosis oral o i.v.

El acetaminofn es un analgsico til y relativamente seguro que proporciona alivio efectivo del dolor leve y aumenta la efectividad de los opioides. Cuando no se puede utilizar la va oral pueden ser administrados por la va rectal, la cual est contraindicada en nios neutropnicos, trombocitopnicos o con mucositis. Los AINE, proporcionan excelente analgesia en pacientes que no tiene riesgo de sangrado por trombocitopenia o cualgulopata, gastritis o ulceracin. Todos tienen pocos efectos sobre la funcin plaquetaria en sujetos normales sin riesgo de sangrado. La administracin de AINE y acetaminofn vara de acuerdo con la severidad del dolor, los cuales deben ser administrados por horarios.

251

Otro mtodo farmacolgico son las drogas coadyuvantes, utilizadas fundamentalmente en nios con dolor crnico, las cuales se resumen en la tabla 23.4. Tabla 23.4 Frmacos coadyuvantes
Clase farmacolgica Usos Frmaco y posologa Amitriptilina: 0,1 mg/kg oral y puede aumentarse hasta 2 mg/kg Imipramina: 1-5 mg/kg/da cada 8 h, oral Metilfenidato: 0,1-0,3 mg/kg/da cada 12 h, oral Dextroanfetamina: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 12 h, oral

Antidepresivos tricclicos Disminuye el dolor por accin central sobre los sistemas inhibitorios del dolor Mejora los ciclos de sueos Estimulantes Aumenta la analgesia y disminuye la sedacin. Efecto euforizante

Anticonvulsivantes

Se utiliza en el dolor neuro- Difenilhidantona: 5 mg/kg/da, oral gnico (neuralgia del trig- o i.v. mino) y migraa Carbamazepina: 20-30 mg/kg/da cada 8 h, oral Clonazepam: 0,01-0,02 mg/kg/da, oral Se utiliza en el dolor neuro- Variable segn la necesidad del paciente gnico (neuralgia del trigmino) y migraa Ansioltico, amnesia Diazepam: 0,02-0,1 mg/kg cada 6-8 h, oral o i.v Midazolam: 0,05-0,1 mg/kg cada 2-4 h, oral Lorazepam: 0,02-0,05 mg/kg cada 8-12 h, oral o i.v.

Esteroides

Benzodiazepinas

Conducta prehospitalaria del dolor


La conducta del dolor en la emergencia resulta difcil, ya que la mayora de las veces, el paciente puede encontrarse en situaciones graves, que hacen necesario tomar decisiones importantes para el mantenimiento de su vida. No obstante, es necesario tener en cuenta el manejo del dolor, debido a que las manifestaciones clnicas que presentan estos nios tales como: taquicardia, taquipnea, alteracin de la presin arterial, trastornos de conciencia, entre otros, pueden ser tambin consecuencia del dolor.

252

El manejo prehospitalario del dolor abarca la escena, el transporte y la unidad de urgencia de atencin primaria de salud. En la escena, depende de la causa que desencadena el dolor y de la intensidad del mismo. El esquema teraputico seleccionado deber aplicarse de inmediato y mantenerse durante el transporte hacia la unidad de urgencia, en la cual se realizar una evaluacin competente por el especialista quien determinar mantener o modificar la teraputica impuesta. Una vez en el hospital el alivio del dolor se emplear en dos grupos de pacientes fundamentalmente: 1. Procedimientos diagnstico-teraputicos: el empleo del mtodo farmacolgico va a depender de la intensidad del dolor (leve, moderado o severo) y este a su vez determinar la va de administracin y el tipo de frmaco. Requerir de monitorizacin por parte del equipo de salud que atiende a este paciente. 2. Pacientes posquirrgicos: en este grupo debemos tomar en cuenta los cambios de conducta, aspecto general, nivel de actividad, signos vitales y se debe aplicar en dependencia de la edad las escalas de evaluacin del dolor, lo que permitir actuar sobre el alivio del mismo. En estos pacientes se sugiere el uso de analgsicos opioides y AINE, los cuales van a estar en dependencia de:

Edad. Tipo de intervencin. Intensidad del dolor. Vas de administracin que puedan emplearse. Drogas sugeridas para cada caso y disponibilidad de las mismas. Efectos colaterales.

Bibliografa
ARENOSO, H. J.: Cicloxigenasas, Dynia, 1997, 2:33-38. BARAANO, D. E. y C. D. FERRIS: Mensajeros neurales atpicos, Treds in Neurosciences, 24(2), 2001, pp. 99-106. BOSSY, J.: Vas y centros de la nocicepcin, en Bases neurobiolgicas de las reflexoterapias, Barcelona, Masson, S. A.,1985, pp. 51-65. BLUMENKOPF, B.: The general aspects of neuropharmacology of dorsal horn function. Advances in pain research and therapy, 1991, pp. 151-62. CASADO, J. F. y A. SERRANO: Analgesia y sedacin en el nio en situacin crtica. Urgencias y transporte del nio grave, 1997, pp. 253-65. CERASO, O.: Analgsicos no opioides y AINE, nuevos aportes sobre su mecanismo de accin, Dynia, 1996, 1(1):47-54. CERASO, O.: xido ntrico y dolor inflamatorio, Dynia, 2001, 2:8-15. CLIFFORD, J. WOLF y RICHARD J. MANNION: Dolor neuroptico: etiologa, sntomas, mecanismos y manejo, The Lancet, 1999, 353:1959-64. COTTRELL, L.: Histologic variations with in apparently normal peripheral nerve trunks, Arch. Neurol. Psychiatr., 1940, 43:1138.

253

DUARTE, I. D.; I. R. DOS SANTOS; B. B. LOREZENTTI and S. H. FERREIRA: Analgesia by Direct Antagonism of Nociceptor Sensitization involves the Arginine-Nitric Oxide-GMP Pathway, Eur. J. Pharmacol, 1990, 217:225-7. FEEA: Farmacologa en anestesiologa, 1995, 7.107-24.8.125-44. FRERKING, M. y R. A. NICOLL: Receptores de kainato, Current Opinion in Neurobiology, 2000, 10:342-351. JAY, S. M.; M. OZOLINS; C. H. ELIOT et al.: Assessment of childrens distress during painful medical procedures, Health Psychol, 1983, 2:133-147. LANE, P. y S. S. GROSS: xido ntrico: mltiple y ambiguo, Science and Medicine Mar, 2002, pp. 96-107. MAURICE, S. C.; J. J. ODONELL and T. F. BEEATTI: Emergency analgesia en the paediatric population. Part I:current practice and perspective, Emerg. Med. J., 2002, 19(4):4-7. OMOTTE, K.; T. KAWAMATA; M. KAWAMATA et al.: Activation of perifheral NMDA-nitric oxide cascade in formalin, Anestesiology, 2000, 93:173-8. PLANCARTE, R. y R. VELZQUEZ: El dolor. Anatoma y neurofisiologa, en M. Gmez Sancho: Cuidados paliativos. Atencin integral a enfermos terminales, ICPSS, Editores S. L., Las Palmas, 1998, pp. 229-316. PAYNE, R.: Anatoma, fisiologa y neurofarmacologa del dolor por cncer, Clin. Med. Norte Am., 1987, 2:149-59. PURCELL-JONES, G.; F. DORMAN and D. SUMMER: Paediatric anaesthetists perceptions of neonatal and infant pain, Pain, 1988, 33:181. RODRGUEZ, E. and R. JORDN: Comtemporary trends in paediatrics sedation and analgesia, Emerg. Med. Clin. North Am., 2002, 20(1), pp. 199-222. SCHMID R. L.; T. SANDLER y K. JOEL: Uso y eficacia de bajas dosis de ketamina en el manejo del dolor agudo posoperatorio, Pain, 1999, 82:111-123. SMITH, G..; B. COVINO y R. E. S. BULLINGHAM: Mecanismos fisiolgicos del dolor, en Dolor agudo, Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 1889, pp. 1-19. TSIEN, J. Z.: Construyendo un ratn ms cerebral, Scientific American Abr, 2000, pp. 42-48. Woolf, C.J. y M. W. Salter: Plasticidad neuronal. Amplificacin de la sensacin de dolor, Science, 2000, 288:1765-1768. Anales Nestle. El dolor en la infancia, vol. 57, No. 1, Denges, Suiza, 1999, pp. 1-40. Guas de prctica clnica para terapia intensiva peditrica. Editora Poltica, 2001, pp. 160-163. Royal College of Paediatrics and Child Health. Assessment of pain.Prevention and control of pain in children, 1997, pp. 9-13.

254

Anexos

Sntesis de los objetivos de la recuperacin


1. Ventilacin - Va area permeable. - Buena excursin diafragmtica y expansibilidad torcica. - Murmullo vesicular claro a la auscultacin. - Ausencia de estertores, retraccin torcica o aleteo nasal. - Patrn respiratorio normal. - Saturacin de O2 mayor del 90 % respirando aire ambiente. - Respuesta a estmulos verbales. - Recuperacin de los reflejos. - Entre 36 y 37 C. - Recuperacin de la fuerza muscular. - Valoracin mediante estimulador de nervio perifrico o estimacin clnica. Fuerza inspiratoria de -20 cmH2O. - Capacidad de sacar la lengua y levantar la cabeza 5 s. - Flexin de la rodilla en los lactantes.

2. Oxigenacin

3. Conciencia
4. Temperatura 5. Reversin del bloqueo neuromuscular

6. Alivio del dolor

- En los nios que no verbalicen se verificar la ausencia de respuestas fisiolgicas que puedan indicar la presencia de dolor, taquicardia, HTA, nuseas, vmitos y agitacin. - Se descartar previamente la presencia de hipertensin endocraneana, procesos abdominales y distensin gstrica aguda. - El tratamiento debe permitir la ingestin de lquidos.
- Parmetros hemodinmicos normales. - Tranquilidad y comportamiento. - Capacidad de comprender.

7. Alivio de las nuseas y los vmitos 8. Reduccin del estrs fisiolgico y psicolgico

255

Protocolos de la ASA para los cuidados posanestsicos


Aprobados por los delegados el 12 de octubre de 1988 y actualizados el 23 de octubre de 1990. Son los an vigentes.

Standard 1:
Todos los pacientes que hayan recibido anestesia general, anestesia regional o procederes anestsicos deben recibir cuidados posanestsicos apropiados. 1. Una Unidad de Cuidados Posanestsicos o un rea equivalente estar disponible para recibir a los pacientes luego de los procederes anestsicos. Todos los pacientes que reciban anestesia deben ser incluidos en ella excepto por orden especfica del anestesilogo que realice el caso. 2. Los cuidados mdicos y los procedimientos que se realicen en la Unidad de Cuidados Posanestsicos sern supervisados por el Servicio de Anestesiologa.

Standard 2:
El paciente transportado a la Unidad de Cuidados Posanestsicos debe ser acompaado por el anestesilogo que realice el caso o un miembro del equipo de anestesia que conocer la condicin del paciente. El paciente ser continuamente evaluado y monitorizado durante su transporte y ser apoyado de acuerdo con su condicin.

Standard 3:
Despus de su arribo a la Unidad de Cuidados Posanestsicos el paciente debe ser reevaluado y ser entregado al responsable de la UCPA con un informe verbal, por un miembro del equipo anestsico que acompa al paciente. 1. El estado del paciente a su arribo a la UCPA debe ser registrado en su historia clnica. 2. El informe sobre el estado del paciente ser dado al responsable de la UCPA. 3. El miembro del equipo de anestesia debe permanecer en la UCPA hasta que el responsable de ella acepte su responsabilidad con el paciente.

Standard 4:
Las condiciones del paciente deben ser continuamente evaluadas en la Unidad de Cuidados Posanestsicos. 1. El paciente ser observado y monitorizado con los mtodos apropiados para su condicin. 2. Se mantendr un especfico reporte escrito de las condiciones y signos vitales del paciente durante su estada en la Unidad de Cuidados Posanestsicos. 3. La supervisin mdica y la coordinacin del cuidado del paciente ser responsabilidad del anestesilogo del caso. 4. Existir una poltica o protocolos establecidos que aseguren el manejo de las complicaciones del paciente y la resucitacin cardiopulmonar del paciente si fuera necesario.

256

Algoritmos de reanimacin cardiopulmonar


Algoritmos de decisin en la bradicardia

Administrar oxgeno al 100 % Asegurar la va area Interrumpir la administracin de anestsicos inhalatorios Interrumpir la estimulacin quirrgica Evaluar constantes vitales Asegurar acceso vascular

Compromiso cardaco

No

Evaluar la frecuencia cardaca Administrar lquidos 10 mL/kg (e.v.) Atropina 0,01-0,02 mg/kg (e.v.)

Adrenalina 0,01 mg/kg (e.v.) 0,1 mg/kg (endotraqueal). Repetir dosis cada 5 min segn respuesta Si frecuencia cardaca menor que 60 lat./min asegurar oxigenacin y realizar compresiones torcicas Atropina 0,02 mg/kg (e.v.). Repetir dosis-respuesta Considerar marcapaso externo o esofgico

257

Algoritmo de decisin en el paro cardaco sin pulso

Comprobar la ausencia de pulso e iniciar la RPC Hiperventilar con oxgeno al 100 %, asegurando la permeabilidad de la va area Confirmar el ritmo cardaco Asegurar acceso vascular Identificar y tratar la causa. Hipoxemia grave, acidosis grave, hipovolemia grave, hipotermia profunda, lesin miocrdica Taponamiento cardaco, neumotrax a tensin

Fibrilacin ventricular

Disociacin electromecnica. Actividad elctrica sin pulso. Asistolia

Desfibrilar hasta tres veces si es necesario 2 J/kg, 4 J/kg y 4 J/kg Adrenalina 0,01 mg/kg (e.v.) o 0,1 mg/kg (ot.) Esperar de 5-30 s y desfibrilar con 4 J/kg Adrenalina sucesivas dosis 0,1 mg/kg. Lidocana 1 mg/kg (e.v.). Bretilio 5 mg/kg (e.v.) la primera dosis, y 10 mg/kg la segunda. Desfibrilar con 4 J/kg despus de cada medicacin

Adrenalina 0,01 mg/kg (e.v.) o 0,1 mg/kg (ot.). Repitir las dosis-respuesta cada 5 min

Fuente: Cardiac Rhythm Disturbances, en L. Chameides and M. F. Hazinski (eds.): Textbook of Pediatric Advances Life Support, American Heart Association, Dallas, 1994.

258