PROCESO TRAUMA GRAVE

Editado por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Revisin 15 de marzo de 2012. EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS Parque Tecnolgico de Andaluca. C/ Severo Ochoa, 28. 29590 Campanillas, Mlaga. Espaa. e-mail: scentral@epes.es http://www.epes.es D.L.: MA-1871-2009 ISBN: 978-84-693-1479

Introduccin
Segn la Direccin General de Trfico, cada ao en Espaa, ms de 7.000 personas mueren como consecuencia de un accidente. Los accidentes son la principal causa de muerte entre 0-14 aos. En Andaluca, algo ms de 1.000 personas mueren cada ao como consecuencia de un accidente. La asistencia prehospitalaria al trauma grave es clave, ya que algo ms del 50% de los fallecimientos se producen en esa primera hora, donde los equipos de emergencias son los protagonistas. El abordaje de la patologa traumtica severa, requiere la adquisicin de habilidades especiales, de una slida formacin, capacidad de trabajo en equipo, de coordinacin entre los diferentes actores y una escrupulosa organizacin del lugar de la escena. Deben llevarse a cabo todas las medidas efectivas incluidas en planes como las Guas del Proceso Asistencial Integral Trauma Grave Planes de Accidentabilidad elaborados por la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, que contemplen globalmente la prevencin y la asistencia sanitaria de todos los traumatismos a lo largo de todo el proceso. Con la edicin de esta Gua del Proceso Trauma grave, pretendemos ofrecer a los profesionales de la Emergencia Prehospitalaria una ayuda en el complejo manejo de este tipo de pacientes, que nos llevar sin duda a optimizar la atencin.

Equipo de Trabajo
Mario Jess Prez Daz. (Coordinador grupo Trauma) Fernando Ayuso Baptista. Cndido Baena Delgado. Amor Buitrago Silvanes. Francisco Jos Gallego Espaa. Rafael Muoz Arcos. Jos Ortega Oliva. Antonio Correa Ruiz. Manuel Snchez Pastor.

Listado de abreviaturas:
ECG: ABCDE: EE: TS: SIEPES: CCU: FR: FC: PA: Sat O2: GCS: PAS: FA: TCE: FiO2: Electrocardiograma. Nomenclatura ATLS (Avanced Trauma Life Support) que se da a la sistemtica de manejo de pacientes traumatizados graves. Equipos de emergencia. Trauma Score. Sistema Integrado de Comunicaciones de los Centros Coordinadores de la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES). Centro Coordinador de Urgencias. Frecuencia respiratoria. Frecuencia Cardiaca. Presin arterial. Saturacin de Oxgeno. Escala de coma de Glasgow. Presin arterial sistlica Fibrilacin auricular. Traumatismo craneoenceflico. Fraccin inspiratoria de O2.

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TRAUMA

Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin

800 a 959.9

Comprendidas entre 800 y 959.9

Ver listado CIE 9

Objetivos:
Identificacin de las lesiones crticas del paciente traumatizado. Aplicacin de medidas teraputicas siguiendo la sistemtica establecida. Estratificacin de riesgo, as como criterios de derivacin y alerta hospitalaria.

Aspectos que deben reflejar las Historias:

GRADILLA DE EVALUACIN PROCESO ASISTENCIAL TRAUMA GRAVE. EPES 2008 GRUPO DE CALIFICACIN -Punto de impactoContinuidad asistencial

CRITERIOS DE EVALUACIN

CATEGORA Recomendable

TRAUMA

Anamnesis

Se describe el mecanismo lesional? (1) Es congruente el contenido de la historia y el diagnstico principal? Est codificado segn la CIE-9, al menos el diagnstico principal? Estn anotados los diagnsticos? (2)

Se documentar el mecanismo de la lesin, en caso de accidente de trfico se cumplimentar el apartado especfico de la historia clnica.

Categora Bsica Se aplicar un cdigo CIE_9 por cada uno de los diagnsticos literales emitidos. Deber establecerse uno o ms diagnsticos literales que se correspondan con el problema problemas principales que presenta el paciente. La evolucin se puede documentar mediante comentarios bien por la toma sistemtica de constantes referenciadas en el tiempo.

Resultado

Diagnstico

Categora Bsica

Documental

Categora Bsica

Resultado

Evolucin

Se describe la evolucin del cuadro? (3)

Categora Bsica

Continuidad asistencial

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TRAUMA

GRADILLA DE EVALUACIN PROCESO ASISTENCIAL TRAUMA GRAVE. EPES 2008 GRUPO DE CALIFICACIN -Punto de impacto-

CRITERIOS DE EVALUACIN Se calcular cada uno de los tres componentes del TS por separado (respiratorio, circulatorio y neurolgico) y se anotarn en el espacio especfico de la gradilla de constantes de la historia clnica Evaluacin primaria (in situ). Incluye el ABCDE: A. Va area y control cervical. B. Ventilacin. C. Circulacin. D. Mini examen neurolgico. E. Entorno. Evaluacin secundaria si procede

CATEGORA

Se ha establecido el Trauma Score? (4)

Categora Bsica

Resultado

Se ha realizado un Exploracin Fsica correcto examen primario? (5)

Categora Bsica

Continuidad asistencial

TRAUMA

Est reflejada la escala de dolor antes y despus de la analgesia? (6) Est reflejada la saturacin O2? (7) Exploraciones Complementarias Est reflejada Monitorizacin ECG? EKG de 12 derivaciones si trauma de trax o disminucin nivel de conciencia Estn reflejadas las constantes vitales? (8) Deber constar la saturacin de oxigeno frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y TA en la gradilla de constantes de la historia clnica. Se realizarn mediciones de SpO2 mediante pulsioximetra. Se registrar la SpO2 en la gradilla de monitorizacin de constantes.

Categora Bsica

Continuidad asistencial

Categora Bsica

Resultado

Recomendable

Documental

Categora Bsica

Resultado

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Se ha prealertado al hospital, en casos de que est presente algn criterio de activacin? (9) Se prealertar al hospital en las siguientes situaciones: 1. TS < 12. 2. Lesiones en diferentes reas anatmicas. 3. Biomecnica del trauma 4. Factores asociados.

TRAUMA

Categora Bsica en SIEPES. RECOMENDAB LE, en la Historia Clnica

Resultado. Continuidad Asistencial.

Traslado

Tratamiento

TRAUMA

Las condiciones del traslado de estos Se ha utilizado pacientes estarn en el medio de funcin de los criterios traslado de gravedad clnica. Los adecuado? pacientes que precisen (Trauma) prealerta prehospitalaria debern ser trasladados (10) por equipos de emergencia. El tiempo de actuacin in situ fue menor o igual a 20 min. Se excluyen los EN pacientes atrapados. SITUACIONES DE SHOCK? (11) Se aplicar analgesia Se administra adecuada a los tratamiento pacientes que presenten ms de 3 puntos en la analgsico adecuado? escala de dolor, a no ser que se justifique en (12) la historia clnica.

Categora Bsica

Resultado

Categora Recomendable

Resultado

Categora Bsica

Calidad Percibida

Se ha realizado una correcta movilizacin/inm ovilizacin del paciente? (13)

En funcin del mecanismo lesional se proceder a la inmovilizacin de columna y miembros. Se inmovilizar la columna cervical siempre que: - Existan lesiones por encima de las clavculas. - El paciente tenga alterado el nivel de consciencia. - Mecanismo lesional sugerente (Alta Pgina 4 de 13 velocidad, precipitados, etc.)

Categora Bsica

Resultados

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inmovilizacin integral o correas de inmovilizacin en su defecto. Si las lesiones del paciente impiden su alineamiento se proceder a inmovilizar en el colchn de vaco en la posicin patolgica que presente el paciente (TRM, objetos enclavados en zona posterior, etc.) Se han realizado las medidas de Soporte Vital Avanzado para solucionar los problemas del ABCDE? (14)

TRAUMA

La E, va encaminada a evitar la hipotermia, pero tambin a corregirla si la hubiera o la hipertermia en caso de TCE

Categora Bsica

Resultados

(1). Factores de riesgo asociados a mecanismos de produccin deben aparecer en la Historia

Clnica adems de comunicarse al mdico de urgencias al que se le hace la transferencia. Deber reflejarse preferentemente en el apartado especfico de la historia clnica.

TRAUMA

Precipitacin de ms de 3 mts. de altura. Vuelco del vehculo Impacto de alta energa. Gran deformidad del vehculo Existencia de almenos una vctima atrapada. Eyeccin de alguna vctima (expulsin al exterior del vehculo). Coexistencia de al menos una vctima mortal. Atropello de peatn. Implicacin de ciclista ciclomotor. Exposicin a onda expansiva y distancia al foco. Uso no de medidas preventivas (casco, cinturn de seguridad airbag)

(2). Se establecer uno varios diagnsticos segn el rea anatmica afectada sin dejar de considerar otros cuadros intercurrentes como shock, insuficiencia respiratoria, inconsciencia, etc. No es vlido el diagnstico POLITRAUMATIZADO, ya que no se correlaciona con ningn CIE9. (3). La evolucin del paciente debe reflejarse en el apartado especfico para ello. (4). El Trauma Score (TS) ser RECOMENDABLE incluirlo en SIEPES antes de cerrar el caso y deber incluirse SIEMPRE cuando sea menor de 12 puntos, debiendo adems reflejarse en el apartado correspondiente de la historia clnica. En caso de TS menor de 12 deber alertarse el Cdigo Trauma, para prealertar al Hospital al que se traslade el enfermo desde el CCU, por el mdico coordinador, indicando lesiones y tiempo estimado de llegada. (5).
Se ha realizado un correcto examen primario:

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TRAUMA

A. Indicadores que valoran la evolucin de la permeabilidad de la va area: Nivel de consciencia Limpieza de va area (cuerpos extraos, sangre, secreciones, etc.) Estabilidad / Ausencia de compromiso de la va area: o Traumatismo maxilofacial grave (hemorragia, edema partes blandas, cuerpos extraos, desplazamientos seos) o Lesin inhalatoria (quemadura de cara, pelos nasales, tos persistente, estridor, partculas carbonceas en cavidad oral y esputos, mucosa oral edematosa, insuficiencia respiratoria aguda) Expansin torcica (apnea, obstruccin completa por cuerpo extrao o edema de glotis)

B. Indicadores que valoran la evolucin de la ventilacin: Inspeccin: o Integridad de la pared torcica. o Desviacin traqueal Ingurgitacin yugular Enfisema subcutneo. o Patrn ventilatorio (frecuencia, profundidad). o Trabajo respiratorio. o Movilidad torcica (simetra, amplitud). Auscultacin: o Murmullo vesicular. o Ruidos patolgicos. Palpacin: o Integridad de la pared torcica. Percusin: o Timpanismo Matidez. Saturacin arterial de oxgeno medida por pulsioximetra (SatO2).

TRAUMA

C. Indicadores que valoran la evolucin de circulacin: Hemorragias externas (estimacin del volumen de prdida). Signos cutneos (temperatura, hidratacin y coloracin). Relleno capilar. Nivel de consciencia. Calidad de los pulsos (localizacin, frecuencia y amplitud). Ingurgitacin yugular. Tonos cardiacos. Extensin profundidad de las quemaduras (grandes quemados) Signos especficos en caso de shock sin hemorragias externas objetivables. Monitorizacin del ritmo cardiaco. Presin arterial (PA).

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TRAUMA

D. Indicadores que valoran la evolucin del estado neurolgico: Escala de Coma de Glasgow (ECG). En caso de que esta sume una cifra inferior a 15 puntos debe mostrarse el valor de cada una de las tres escalas (ocular, verbal y motora). Examen pupilar: o Tamao, simetra. o Reflejo fotomotor y consensual. Exploracin neurolgica bsica (sensibilidad, movilidad, fuerza). Signos de Hipertensin intracraneal. Necesidad de sedoanalgesia. Glucemia capilar (todos los pacientes con GCS < 15 puntos). Presencia de txicos asociados.

E. Indicadores que valoran la evolucin de lesiones ocultas y estado trmico: Exposicin del paciente. Temperatura central en mecanismo lesional y entorno sugerentes. Control de la temperatura.

TRAUMA

(6). La anotacin del valor de la escala de dolor antes y despus de administrar analgsico se har solo cuando es trasladado por EE. En caso contrario es suficiente con un valor de la escala. No se incluir cuando el paciente presente un bajo nivel de conciencia, se encuentre agitado, con trastorno del comportamiento o no colaborador. (7). Se harn dos anotaciones de la sat O2 si traslada el EE. Deben anotarse las horas. Se considera en el apartado CONSTANTES. (8). FR, saturacin de oxigeno, FC y TA en dos tomas si traslada el EE. Es RECOMENDABLE que se acompaen de las horas a las que se ha hecho la determinacin. (9). CRITERIOS DE ACTIVACIN HOSPITALARIA (CDIGO TRAUMA). Uno de los criterios es suficiente para activarse. La PREALERTA al hospital deber hacerse SIEMPRE que el Trauma Score sea menor de 12 puntos. Esta accin deber reflejarse SIEMPRE en SIEPES y ser recomendable que aparezca en la Historia Clnica.
American Collage of Surgeon Commite of trauma. Incluido en Proceso Asistencial Trauma Grave de la Consejera de Salud. A. TRAUMA SCORE menor de 12 puntos de forma persistente tras la atencin inicial (control de va area, oxigenoterapia, administracin de fludos). a. Escala sumada de Glasgow < 13 puntos. b. TAS < 90 mm Hg. c. FR < 10 > 29.

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B. LESIONES EN DIFERENTES AREAS ANATMICAS

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a. Herida penetrante en crneo, cuello, torso y rea proximal de extremidades. b. Alta sospecha de neumotrax a tensin, trax inestable, hemotrax masivo herida soplante en trax. c. Alta sospecha de lesin abdominal con distensin de la cavidad y/ peritonismo. d. Lesiones traumticas asociadas a quemaduras de 2 grado > 10%, lesiones trmicas en va area por inhalacin inmersin prolongada. e. Fractura abierta de crneo, depresin de la bveda craneal signos de fractura de base de crneo. f. Al menos dos fracturas de huesos largos proximales. g. Fractura de pelvis. h. Fractura con afectacin vascular. i. Parlisis de una extremidad. j. Amputacin proximal a la mueca tobillo.

C. BIOMECNICA DEL TRAUMA

TRAUMA

a. Eyeccin de paciente del vehculo. b. Muerte de ocupante del mismo vehculo. c. Extricacin de ms de 20 minutos d. Choque de turismo a ms de 70 km/h, moto a ms de 60 km/h cada de ms de 6 metros. e. Deformidad importante del automvil vuelco. f. Atropello de peatn ciclista con derribo lanzamiento g. Presencia de onda expansiva.

D. FACTORES ASOCIADOS a. Edad < 5 y > 55 aos. b. Patologa de base (diabtico, patologa respiratoria crnica, cardiopata, cirrosis, coagulopata, obesidad, inmunodeprimidos) c. Gestante.

(10). VER punto anterior donde aparece criterios de activacin hospitalaria. (11). Un paciente en shock sin hemorragia externa evidente:
Traslado precoz a centro hospitalario til Diagnstico de certeza o sospecha (hemotrax masivo, hemoperitoneo, hemorragia retroperitoneal, fractura de pelvis, fracturas cerradas mltiples de huesos largos, trauma trmico severo, shock neurognico) En caso de paciente atrapado: instauracin de maniobras de Soporte Vital Avanzado (SVATR)

(12).

Deber administrarse siempre ANALGESIA adecuada cuando la escala de dolor sea igual o mayor de TRES puntos. Consideramos analgesia adecuada aquella capaz de disminuir la sensacin dolorosa. Valoramos como MEDIDAS ANALGESICAS aquellas que sean capaces

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de atenuar el dolor (AINE, opiceos, inmovilizacin). Es RECOMENDABLE anotar a la hora que se administra la primera dosis de analgsico en caso de que sea un opiceo.

(13).

Se emplear siempre collarn cervical (una sola pieza, regulable, semirrgido), salvo lesiones incompatibles. Para la movilizacin previa a la inmovilizacin: Inmovilizador espinal (Frula de Kendrick): pacientes en sedestacin y extracciones especiales Tablero espinal largo, mediante movilizacin en bloque con tcnicas de puentes o volteos

Segn las lesiones del paciente, la inmovilizacin se realizar en posicin alineada o posicin patolgica: Posicin Alineada (inmovilizacin estndar): o Collarn cervical o Tablero espinal largo o Inmovilizador de cabeza o Fijacin integral (dispositivo Araa) Posicin Patolgica (traumatismos raquimedulares con posiciones anmalas, objetos enclavados en zona posterior): o Collarn cervical (salvo lesiones que lo impidan: lesiones cervicales altas, etc.) o Colchn de vaco (adaptar el dispositivo a la posicin patolgica del paciente) o Tablero espinal (bajo tabla para proporcionar firmeza al colchn de vaco) o Fijacin de seguridad con correas

TRAUMA

En caso de fractura de pelvis inestable, especialmente en presencia de shock, proceder a la estabilizacin inmediata con cinturn plvico.

Medidas de soporte vital para solventar problemas detectados en la valoracin del ABCDE

(14).

MEDIDAS DE SOPORTE VITAL EN ABCDE A. Control cervical bimanual Comprobacin nivel de conciencia Elevacin mandibular Limpieza va area (pinzas de Magill y/o aspiracin, laringoscopia directa) Colocacin cnula orofarngea (medida correcta) Comprobacin ventilacin Ventilacin manual con bolsa mascarilla y oxgeno a 15 lpm Aislamiento de la va area (IET o dispositivo alternativo) * Apnea * Lesin inhalatoria * Traumatismo maxilofacial severo Cricotiroidotoma en caso de edema de glotis u obstruccin insalvable Colocacin de collarn cervical (con examen previo del cuello) Drenaje torcico de emergencias de neumotrax a tensin en caso de evidenciarse: * En ventilacin manual * En aislamiento va area

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* Examen del cuello previo a colocacin del collarn

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B. Exposicin y exploracin del trax (inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin) Drenaje torcico de emergencias de neumotrax a tensin Sellado de neumotrax abierto (vlvula de Asherman) Monitorizacin de la pulsioximetra Oxigenoterapia (en funcin de la demanda inspiratoria) Aislamiento de la va area (IET o dispositivo alternativo) * Trax inestable, si fracaso respiratorio o SatO2 < 90% con oxigenoterapia * Fracaso respiratorio, hipoventilacin Instauracin de Ventilacin Mecnica C. Control de hemorragias externas. * Compresin directa. * Grnulos hemostticos. * Torniquete (menos de 2h, hemorragias exanguinantes no coartables). Valoracin de: * Caractersticas de la piel. * Pulsos. * Relleno capilar. Auscultacin de tonos cardiacos. Pericardiocentesis de emergencia en caso de taponamiento cardiaco. Canalizacin de va venosa de grueso calibre. SSF 09%, 30 ml/kg (Hipotensin permisiva: TAS 90-100 mmHg, en hemorragias no controlables). Administracin de cido Tranexmico en shock hemorrgico: 1g + 100 ml SSF en 10 minutos + 1g + 100 ml SSF en 8 horas. Aislamiento de la va area (IET o dispositivo alternativo). * Shock sin respuesta a medidas de soporte. Bsqueda activa de causa de shock en ausencia de hemorragias externas. Administracin de drogas vasoactivas en ausencia de respuesta a lquidos. Monitorizacin EKG TA. Determinacin de nivel de Lactato srico con analizador porttil, s disponible. D. Escala de Coma de Glasgow Examen pupilar Exploracin de fuerza, movilidad y sensibilidad Valoracin de necesidades de sedoanalgesia Aislamiento de la va area (IET o dispositivo alternativo) * Inconsciencia (ECG< 9) * Hipertensin intracraneal Manejo inicial del paciente con TCE grave con Hipertensin Intracraneal: * Antitrendelemburg 30 (salvo hipotensin arterial) * Manitol 05 2 g/kg en 20-30 min. * Determinacin gasometra y capnografa, s disponible,

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E. Exposicin del paciente Controlar la temperatura del paciente Corregir hipotermia: * Calentamiento externo pasivo y activo * Calentamiento interno (sueroterapia SSF 42)

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TRAUMA SCORE MODIFICADO

GLASGOW 13 - 15 9 - 12 6-8 4-5 3

PAS > 89 76 -89 50- 75 1 49 0

FR 10 - 29 > 29 6-9 1-5 0

PUNTOS 4 3 2 1 0
Mximo= 12 puntos Mnimo= 0 puntos Grave=si < 12

RELACIN SUPERVIVENCIA TSRt

TRAUMA

12

11

10

0.99

0.96

0.87

0.76

0.66

0.63

0.63

0.45

0.33

0.33

0.28

0.25

0.03

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TRAUMA

Clasificacin de la American College of Surgeon del shock hemorrgico segn prdidas hemticas en el paciente adulto. La volemia en adultos equivale a 70 ml/k de peso.

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdidas FC (*)

750 ml (<15%) >100-110 lpm

750-1500 ml (15-30%) 110-120 lpm

1500-2000 ml (30-40%) 120-140 lpm

>2000 ml >40% >140 lpm

PAS (**) Pulso radial Relleno capilar FR Nivel conciencia

Normal

Normal

< 100 mm Hg

< 80 mm Hg

Normal

Normal

Dbil

Ausente

TRAUMA

Normal

Retardado

Muy retardado

Ausente

12-20 rpm

20-30 rpm

30-40 Pm

>40 rpm

Normal

Ansiedad

Confusin

Estupor

Diuresis

>50 ml/h

30-50 ml/h

< 30 ml/h

Anuria

Fluidoterapia

Cristaloides

Cristaloides

Hemoderivados

Hemoderivados

Lesin tipo

Fractura de hmero Donante de sangre

Fractura de fmur

Fractura compleja de pelvis

Hemoperitoneo hemotrax masivos

(*). La respuesta adrenrgica que produce un aumento de la FC puede estar condicionada por la toma de frmacos del tipo de los betabloqueantes que lo atenuara. Habr que considerar al paciente portador de marcapasos. (**). El comportamiento de la PAS en el shock estar condicionado por la edad del paciente, por los niveles de presin habitual y la toma de frmacos antihipertensivos.

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TRAUMA

TRAUMA

ndice de trauma peditrico

Componente/Categora Peso Va area Presin arterial Sistlica Sistema nervioso central Herida Fractura 2 > 20 Kg Normal > 90 mm Hg o pulso radial palpable 1 10 a 20 Kg Sostenible 90 a 50 mm Hg o pulso femoral palpable Obnubilado o prdida del conocimiento Menor Cerrada -1 < 10 Kg Inestable < 50 mm Hg o pulsos ausentes

Despierto No No

Coma/ descerebrado Mayor o penetrante Abierta o mltiple

El ndice de Trauma Peditrico de 8 o menor indica un trauma severo y un aumento lineal en la mortalidad.

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