Resumen de Mdulos Educativos Cuidado de Heridas : Johnson & Johnson:

Mdulo 1: Fisiologa de la Cicatrizacin de Heridas

Definicin: Una herida puede considerarse como falta de continuidad de las capas de la piel y tejidos subyacentes !ue se puede deber a varias causas y !ue el or"anismo intenta reparar mediante el inicio de una secuencia espec#fica y bien or"ani$ada de reacciones bio!u#micas y celulares% Estos eventos celulares y !u#micos son afectados por varias condiciones sist&micas y locali$adas% 'in embar"o en condiciones ptimas estos eventos reparan los tejidos da(ados% )as heridas se clasifican como a"udas o crnicas% )as heridas a"udas se cicatri$an en un tiempo normal y anticipado mientras !ue las heridas crnicas no se cicatri$an f*cilmente o despu&s de cicatri$adas vuelven a manifestarse% +eneralmente las heridas crnicas tienen como causa una patolo"#a inherente !ue impide su cicatri$acin ,p% ej% problemas circulatorios-% Clasificacin de heridas: Es importante estratificar la heridas ya !ue su profundidad nos indicar* la dimensin del da(o cuanto se demorar* el or"anismo en recuperarse y el tipo de cicatri$ !ue tendr*% E.isten variadas clasificaciones de heridas% Una de las m*s conocidas es la Escala de 'hea de / puntos ,0'hea 'ta"in" 'cale1- para las 2lceras por presin !ue se describe a continuacin: +rado 3: +rado 5: +rado 6: +rado /: 4a(o a la epidermis% )a piel ad!uiere un tono roji$o !ue no cede pero no hay solucin de continuidad% )a herida tiene un espesor parcial !ue lle"a hasta la dermis% El da(o se e.tiende hasta el tejido subcut*neo% El da(o puede lle"ar hasta el hueso tendn o m2sculo%

Cicatrizacin: Conjunto de eventos !u#micos y celulares !ue se despla$an y producen materiales espec#ficos en momentos determinados y en un orden preordenado culminando con la reconstruccin del tejido% 'e conocen tres fases !ue son: inflamacin proliferacin ,tambi&n conocida como fibroplasia- y reconstruccin ,tambi&n conocida como remodelacin-% Fase de inflamacin: 4ura desde el inicio de la injuria hasta alrededor de tres d#as% En ella se lleva a cavo la Hemostasis la defensa contra la contaminacin bacteriana y el desbridamiento% )as pla!uetas son las primeras en lle"ar estimuladas por la trombina y el col*"eno fibrilar7 participando en la formacin del co*"ulo% El fibrin"eno derivado de las pla!uetas se convierte en fibrina !ue actuara como matri$ para la fijacin de fibroblastos y monocitos% 8 su ve$ los fibroblastos monocitos y pla!uetas secretan factores de crecimiento uno de los cuales el llamado factor de crecimiento pla!uetario ,94+:- estimula la multiplicacin y !uimiota.is de m*s fibroblastos%

9osteriormente se produce la lle"ada de neutrfilos y monocitos atra#dos por !uimiot*cticos derivados de la cascada de coa"ulacin !ue fa"ocitan y destruyen las bacterias% )os monocitos lue"o se transformar*n en macrfa"os !ue secretar*n los factores de crecimiento 94+: :+: ;+:<beta y ;+:<alfa !ue inducen la mi"racin celular y la produccin de la matri$% Estos mismos macrfa"os contin2an limpiando la herida e inducen la neoan"io"&nesis y la formacin de tejido de "ranulacin% Fase Proliferativa: En esta fase se intenta la reparacin del da(o a partir de los remanentes celulares% )os =eratinocitos mi"ran desde los bordes de la herida por diap&desis mientras !ue los ap&ndices de la piel se multiplican y transforman para rellenar el defecto en los casos en !ue la herida sea de espesor parcial% 'i la herida es profunda se rellenar* desde el fondo y epidermi$ar* desde los bordes lo !ue "enerar* contraccin de la cicatri$% 9ara todo este proceso las c&lulas epidermales necesitan de un medio ambiente h2medo% 4urante esta fase tambi&n se produce nueva formacin de vasos san"u#neos por la prolon"acin de los adyacentes a la lesin atra#dos por !uimiota.is de las c&lulas reci&n lle"adas y de la matri$% Una forma de potenciar su produccin es mantener condiciones de baja presin de o.#"eno y acidosis l*ctica% :ibroblastos y vasos neoformados componen el tejido de "ranulacin !ue contin2a rellenando el defecto y !ue aumenta al mi"rar los fibroblastos atray&ndose unos a otros a trav&s de la matri$ de fibronectina !ue producen% Esta matri$ adem*s provee la base para las fibras de col*"eno y re"ula la contraccin de la herida% Este proceso se ve estimulado por la hipo.emia encontrada en el centro de la lesin y va disminuyendo en la medida en !ue se incrementa la lle"ada de san"re por los vasos neoformados% )ue"o los fibroblastos comien$an a formar "randes cantidades de col*"eno proteo"licanos y elastina estimulados una ve$ m*s por un medio ambiente *cido y bajo en o.#"eno en presencia de vitamina C% Reali$ada esta tarea los fibroblastos mutan a miofibroblastos formando las l#neas de contraccin de la herida !ue puede lle"ar a ser de hasta un />? de la superficie previa a la injuria lo !ue est* en directa relacin con la profundidad de &sta% Fase de remodelacin: Esta fase !ue puede durar hasta 5 a(os se caracteri$a por!ue aumentan las concentraciones de col*"eno tipo @ y la fuer$a tensil de la cicatri$% )as en$imas encar"adas de transformar el col*"eno tipo @@@ en tipo @ son las cola"enasas end"enas producidas por macrfa"os c&lulas epiteliales fibroblastos y leucocitos% 8"entes !uelantes como la E4;8 pueden inhibir la accin en$im*tica al i"ual !ue la ausencia de calcio% Factores que alteran la cicatrizacin: Edad: a medida !ue avan$amos en edad todas las funciones son m*s lentas incluyendo la cicatri$acin% 'i bien no es posible detener el envejecimiento debemos esperar un periodo de cicatri$acin m*s lar"o para pacientes de edad m*s avan$ada% utricin: la desnutricin proteica disminuye la s#ntesis de col*"eno el n2mero de fibroblastos la an"io"&nesis y la remodelacin del col*"eno% El d&ficit de hidratos de carbono provoca la de"radacin de las prote#nas para obtener ener"#a% El d&ficit de vitamina 8 causa una menor respuesta inflamatoria7 el de vitamina A3 disminucin de la formacin de col*"eno7 mientras !ue el d&ficit de vitamina AB provoca una disminucin de la calidad de la cicatri$ y de fibroblastos% El d&ficit de vitamina C provoca un desbalance en la creacin y de"radacin del col*"eno%

Medicamentos:

9acientes !ue in"ieran medicamentos !ue interfieran con la multiplicacin celular como !uimioter*picos y antivirales ver*n cicatri$ar m*s lento sus heridas% @"ualmente las $onas sometidas a radioterapia tendr*n cicatrices de peor calidad ya !ue lo har*n a partir de los bordes no afectados por la radioterapia% )os corticoides al disminuir la inflamacin afectan ne"ativamente la re"eneracin tisular al i"ual !ue los antinflamatorios en la fase a"uda de la cicatri$acin% 'in embar"o tienen un efecto contrario en al"unas 2lceras de ori"en inflamatorio% )os anticoa"ulantes tambi&n jue"an un rol ne"ativo ya !ue impiden la cascada de la coa"ulacin disminuyendo la lle"ada de pla!uetas al lecho de la herida% Recuerde !ue las pla!uetas secretan factores de crecimiento% Alo!ueadores del calcio evitan la vasoconstriccin en pacientes con patolo"#a endotelial como el fenmeno de Raynaud mejorando la evolucin de al"unas 2lceras inflamatorias% !a"aquismo: )a nicotina es un potente vasoconstrictor adem*s de favorecer la adhesividad pla!uetaria y la formacin de trombos% 9or su parte el mon.ido de carbono se une a la hemo"lobina disminuyendo su capacidad de transportar o.i"eno a los tejidos%

Mdulo #: Condiciones ideales $ara la cicatrizacin

C!em$eratura : alrededor de 6DE para favorecer las reacciones !u#micas y el movimiento celular% 'e puede mantener impidiendo la evaporacin de l#!uidos con apsitos semioclusivos% %$h: B F a G G ambiente propicio para la defensa y multiplicacin celular% 'e debe evitar la contaminacin fecal urinaria y de f#stulas !ue pudieran alterar el ph y aumentar la car"a bacteriana% Ho use soluciones ni antis&pticos !ue alteren el ph como el *cido l*ctico% C iveles "acterianos "a&os: ojal* bajo 3>>%>>>% Recuerde !ue todas las heridas crnicas est*n contaminadas as# es !ue si toma un cultivo de su superficie siempre saldr* positivo% Una herida est* infectada cuando tiene pus hay eritema y aumento de temperatura alrededor y fiebre% En esos casos se"uramente necesitar* antibitico terapia se"2n indicacin m&dica y antimicrobianos tpicos% El uso de antis&pticos es muy controvertida ya !ue "eneralmente se inactivan en presencia de materia or"*nica y son t.icos para los fibroblastos% 8ntimicrobianos tpicos como las soluciones con plata o yodo de liberacin lenta son de "ran ayuda ya !ue las bacterias son altamente sensibles y no se alteran los fibroblastos% En cuanto a la limpie$a se recomienda irri"ar las heridas con soluciones tibias a presiones de alrededor de F psi , jerin"a HE 6B I a"uja HE 3J a 3Bcms de la herida en *n"ulo de /BE C!i$o de te&ido: libre de tejido necrtico o fibrina7 lo !ue disminuye el ries"o de infeccin y aumenta la velocidad de cicatri$acin% C iveles de humedad adecuados a las necesidades de la herida dependiendo de su estado y cantidad y calidad de e.udado% Maneje la cantidad de humedad dependiendo de su objetivo: aumentando la humedad cuando !uiera desbridar y disminuy&ndola en los casos en !ue !uiera lo"rar !ue epitelice% !i$os de de"ridamiento: Mec'nico: con "asa h2meda !ue se retira una ve$ !ue se seca% Muy doloroso y poco selectivo% Enzim'tico: El tratamiento con en$imas es m*s selectivo y re!uiere m*s tiempo pero necesita de un ambiente h2medo y curacin cada F hrs% para mantener la actividad en$im*tica% (utoltico: tratamiento m*s selectivo y menos invasivo a pesar de ser el m*s lento% 'e lo"ra mediante el uso de apsitos !ue retienen la humedad y en$imas proteol#ticas !ue de"radan tejidos desvitali$ados%

)enta&as de curacin con a$sitos semi$ermea"les:

Con ella se evita la muerte tisular causada por desecacin% 8dem*s el fluido !ue es retenido por un apsito semi<oclusivo en la superficie de la herida contiene en$imas proteol#ticas y factores de crecimiento funcionales !ue mejoran el proceso de cicatri$acin% 'e mantiene la 0corriente de la lesin1 !ue mantiene la interaccin entre las c&lulas% Evita la p&rdida de a"ua con lo !ue mantiene la temperatura estable% 4isminuye el dolor ya !ue se mantienen h2medas las terminaciones nerviosas% Mejora la calidad de la cicatri$ ya !ue se lo"ra un mejor ordenamiento de las fibras de col*"eno% 4isminuyen el ries"o de infeccin al impedir la entrada de bacterias o fluidos desde el e.terior% 4isminuyen el costo del cuidado de heridas y el tiempo empleado en las curaciones 9or lo "eneral al apsito de la herida puede tener un impacto bastante si"nificativo en la creacin de condiciones locales ideales para la cicatri$acin una ve$ !ue la causa primaria de la herida ha sido tratada%

Mdulo *: Evaluacin (decuada de la Herida

9ara reali$ar una evaluacin adecuada de la herida deber* tomar medidas tanto cualitativas como cuantitativas% 8s# podr* tener una idea del pro"reso o el retroceso el "rado de contaminacin bacteriana la calidad del tejido y la calidad y cantidad de e.udado de la herida para poder ele"ir la cobertura m*s adecuada y la frecuencia de curaciones% Medidas cualitativas: 'on m*s bien subjetivas y dependen del observador por lo !ue es conveniente !ue los mismos profesionales eval2en las heridas al menos una ve$ a la semana y !ue sean 57 ya !ue la percepcin de uno puede ser distinta a la del otro% )as medidas cualitativas comunes incluyen descripciones de los tipos de tejidos y sus colores7 consistencia calidad y olor del e.udado y temperatura color y sensibilidad de los m*r"enes de la herida% :#jese si hay humedad e.cesiva o maceracin y si hay rese!uedad e.cesiva o formacin de callos% 9alpe y observe bus!ue si"nos de infeccin como cr&pitos y eritema y evalu& la perfusin de la e.tremidad% Medidas cuantitativas: 'on a!uellas no son subjetivas y pueden ser medibles y comparadas f*cilmente en el tiempo% )as m*s importantes son las medidas lineales de las dimensiones de la herida ,utili$ando unidades en cent#metros- y las cantidades relativas de los distintos tipos de tejido visibles en la misma ,por ejemplo B>? de tejido de "ranulacin y B> ? de fibrinaRe"istrar el di*metro de la herida m*s lar"o como el lar"o y lue"o se mide el ancho correspondiente al mayor di*metro perpendicular al lar"o% ;ambi&n se puede sacar el *rea de la herida o una planimetr#a% )a profundidad se mide introduciendo una pin$a suavemente en la parte m*s profunda de la herida para lue"o compararla con una re"la% 4el mismo modo se miden las cavidades% Re"istre siempre su evaluacin en forma clara y precisa% 8comp*(ela de planimetr#a o foto cuando pueda o corresponda% Recuerde !ue una evaluacin precisa y continua le permite monitorear la respuesta de la herida a la terapia y hacer un se"uimiento del pro"reso de la herida 2til para usted y todo el e!uipo de salud%

Mdulo +: ($sitos Forma , Funcin

-eleccin del a$sito: Es importante recordar !ue las heridas son din*micas !ue a medida !ue cicatri$an ,o deterioranlos re!uisitos cambian y por lo tanto necesitar*n apsitos de tipos diferentes% 8dem*s la diferente

etiolo"#a de las heridas puede presentar casos particulares donde ciertos apsitos cumplir*n su funcin mejor !ue otros% Recuerde !ue siempre debe tratar la herida junto con lo !ue la ocasiona% 9or lo tanto el conocimiento de los beneficios proporcionados por los apsitos semi<oclusivos no es suficiente% Usted debe conocer los ries"os potenciales del uso incorrecto las caracter#sticas de rendimiento y sus limitaciones y reali$ar un dia"nstico de la causa de la herida% Caractersticas de los distintos ti$os de a$sitos ($sitos trans$arentes : 'emipermeables y adhesivos% Hechos "eneralmente de poliuretano con acrilato como adhesivo% 4isminuyen la p&rdida de calor por evaporacin% 'on una buena barrera antibacteriana% Auen apsito secundario% 4isminuyen la fuer$a de ci$allamiento con lo !ue ayudan a prevenir 2lceras por presin% Ktiles en heridas superficiales con bajo o nada de e.udado o para cubrir heridas operatorias% Estimulan el debridamiento autol#tico especialmente si se usan como apsito secundario de hidro"eles amorfos% Hay versiones con alta permeabilidad al vapor !ue se ocupan para v#as venosas ,los con L;LH alta'e deben retirar traccion*ndolos en forma hori$ontal%

Ej:

Bioclusive* ( Johnson & Johnson) Op Site ( Smith and Nephew) Tegade m ( !")

($sitos im$regnados: Ej: 9ermeables no adherentes% Evitan !ue se adhieran apsitos secundarios% Hechos de "asa tejida o no tejida con un lubricante como el petrolato% +eneralmente se usan con un apsito secundario% 'i se usa m*s de una capa de apsito se pueden volver oclusivos% 8l"unos contienen antis&pticos !ue se difunden en el e.udado de la herida y pueden ser t.icos% Adaptic* ( Johnson & Johnson) Tulle gras Jello Net ParaNet

Es$on&as : 9ara heridas con moderado a alta e.udacin% )as tri y tetralaminares como ;ielleM si se usan en heridas profundas ya !ue se e.panden al absorber e.udado "enerando una suave presin !ue disminuye el edema y la formacin de e.udado% Manejan muy bien el e.udado% :avorecen la "ranulacin del tejido% Mejoran la o.i"enacin peri herida% E.isten de variados "rosores y formas% ;ambi&n hay en forma de sacos rellenos con espuma% 'e pueden usar en heridas infectadas ,con cambio diario- o limpias% 9ueden estar en contacto con hueso tendones o m2sculos% )as m*s "ruesas tambi&n amorti"uan%

Ej:

Tielle*(Johnson and Johnson) (tetralaminar) Tielle plus*. (Johnson and Johnson) (con polvos sper absorbentes) TiellePlus* Borderless (Johnson & Johnson) o!"!oam* (Johnson and Johnson) Allev#n" allev#n cavities.( mith and Nephe$) %#o!oam (&roger'a (o!!man)

Hidrogel amorfo: Ej: Redes tridimensionales de pol#meros hidrof#licos hechos de "elatina polisac*ridos y otros pol#meros% ;ienen "ran cantidad de l#!uido en su estructura% 9ueden ser usados como un veh#culo de transporte de sustancias activas dentro de la herida% 8portan "ran cantidad de humedad a la herida% 'e usan con un apsito secundario dependiendo de la cantidad de e.udado% Muy 2tiles para promover la debridacin autol#tica y la "ranulacin en heridas con baja o nula e.udacin% 8l"unos tienen antibiticos sales minerales col*"eno o al"inato7 dependiente de las caracter#sticas !ue le !uiera dar el fabricante% 9oseen distintas consistencias siendo al"unos m*s l#!uidos !ue otros% Nu"gel* ( Johnson & Johnson) &uoderm gel ()onva Tec) *ntrasite gel ( mith and Nephe$)

Hidrogel en $laca o a$sito +,Hechos de redes de pol#meros y "licerina Contienen "ran cantidad de a"ua en su estructura 8bsorben calor por lo !ue se usan en !uemaduras tipo 8 y por radioterapia% Refrescantes y anal"&sicos% 'e pueden usar en heridas con leve o nulo e.udado y en tiras para rellenar cavidades% 4ependiendo de la cantidad de e.udado se cubren con apsitos secundarios como los transparentes o "asas% Nu"gel ap.sito* (Johnson & Johnson)

(lginatos : 'e componen de *cido Manurnico y *cido "lunornico derivados de al"as marinas !ue se combinan con calcio% 'e transforman en "el en contacto con el e.udado de la herida al intercambiar el calcio por el sodio% 8ct2an como procoa"ulantes% 'e usan en heridas MUN EOU48;@L8' y re!uieren un apsito secundario% 4eben ser removidos en su totalidad de la herida ya !ue pueden provocar "ranulomas% HP 'E 4EAEH U'8R EH HER@48' CPH A8JP P HU)P EOU484P ya !ue las podr#an desecar y profundi$ar%

Ej:

Lienen en forma de mecha o apsito y tienen distintos "rados de "elacin% Tegagen (/0). 1altostat ()onvaTec) Nu"&erm* (Johnson & Johnson)

Hidrocoloides : +, 9oseen "ran versatilidad de usos% 'e pueden presentar en forma de apsitos o pasta% 'i se remueven despu&s de cortos periodos pueden da(ar la piel debido a su "ran adherencia% 'on una buena barrera antibacteriana y mantienen un ph bajo dentro de la herida% 'e me$clan con el e.udado transform*ndose en un "el !ue se e.pande dentro de la herida as# aumenta la presin reduciendo el e.udado% 'e utili$an en heridas con bajo nivel de e.udado% 'irven para desbridar tejido ,aun!ue son m*s bien lentos y no se puede esperar resultados antes de D d#as% En pacientes diab&ticos se recomienda cambiarlos cada B d#as% 9ueden durar hasta D d#as dependiendo de la cantidad de e.udado de la herida% HP 'E 9UE4EH PCU98R EH HER@48' @H:EC;848' H@ CPH EO9P'@C@QH Q'E8 4E MK'CU)P' P ;EH4PHE'% 9oseen "ran adhesividad en ambientes h2medos recuerde dejar alrededor de 5cms de apsito sobre piel sana% 9ueden provocar Hiper"ranulacin o maceracin de piel% 9roducen una secrecin caf& o amarilla de mal olor !ue muchas veces es confundida con pus% )om!eel Plus ()oloplast). Tegasorb (/m) &uoderm ()onva Tec) 2estore ((ollister) Nu"&erm* (Johnson & Johnson)

($sitos de col'geno: )os apsitos de col*"eno est*n presentados en l*minas "eles y polvo% :ormado de piel o tendones de pollo o vacunos% Recuerde !ue el col*"eno es la prote#na m*s predominante en el cuerpo humano y el componente estructural m*s importante de la dermis% 'on muy absorbentes especialmente si vienen unidos a al"inatos% 9ermiten !ue las pla!uetas liberen factores de crecimiento y estimulan la hemostasis% 8traen m*s fibroblastos y macrfa"os a la herida aumentando la neoan"eo"&nesis y la "ranulacin% :avorecen tambi&n la epiteli$acin% 4eben mantenerse bajo 5BE para !ue no se desnaturalicen% 'e cubren con apsitos secundarios dependiendo de la cantidad de e.udado%

+,- 3ibracol Plus* (Johnson & Johnson) ($sitos de car"n activado , $lata: Usados en heridas infectadas o muy contaminadas% ;ambi&n previenen la infeccin en territorios con mala irri"acin san"u#nea% El carbn activado absorbe las mol&culas odor#ficas% )a plata del apsito destruye las bacterias e impide !ue se repli!uen alterando su 4H8%

4eben mantenerse prote"idos de la lu$% Ho se pueden cortar por!ue podr#an manchar la piel o la herida% 9ueden estar hasta D d#as en contacto con la herida pero al comien$o se deben cambiar a las 5/ hrs% 7 lue"o su permanencia depende de la cantidad y calidad de e.udado%

+,- Actisorb Plus* (Johnson & Johnson) .esumen: Mantienen humedad: 9el#culas transparentes% Hidrocoloides )*minas de hidro"el% +eles amorfos% Espumas Col*"enos 8l"inatos Con materiales s2per absorbentes%

(gregan humedad: ("sor"en:

Protegen la su$erficie de la herida: Capas de contacto y las "asas impre"nadas (ntimicro"ianos t$icos: Con iones de plata Control de olores: 8psitos !ue contienen carbn activado%

Estimular la $roduccin de macrfagos , fi"ro"lastos: )os apsitos de col*"eno%

Mdulo /: Pr'cticas ($ro$iadas $ara un 0uen Cuidado de las Heridas

)as caracter#sticas m*s importantes de un pro"rama de manejo inte"ral de las heridas incluyen: Un dia"nstico preciso de la causa de la herida% Un pro"rama comprensivo para el manejo de la enfermedad de base 8tencin continua para controlar la infeccin Medidas para optimi$ar las condiciones sist&micas de la herida% Uso apropiado de apsitos tpicos para optimi$ar las condiciones locales para el proceso de cicatri$acin Consideracin de terapias suplementarias entre ellas los factores de crecimiento y el uso de productos tisulares producidos mediante t&cnicas de bioin"enier#a% El diagnstico de la etiologa de la herida

)as heridas crnicas se describen com2nmente dentro de una de las cate"or#as principales de 2lceras de las piernas7 debido a insuficiencia venosa o arterial 2lceras de pie diab&tico y 2lceras por presin% 'in embar"o e.isten varias causas !ue pueden potenciar el desarrollo de 2lceras crnicas y es posible !ue una 2lcera particular posea varios factores !ue contribuyen a su desarrollo y en este caso todos &stos deben ser atendidos con el objeto de lo"rar un cierre de la herida !ue sea mantenido% El manejo e.itoso de las heridas crnicas depende no tanto de los productos tpicos como de la habilidad del m&dico para identificar y tratar las causas de fondo de las mismas% Este proceso de identificacin debe incorporar un e.amen f#sico detallado y una historia del paciente enfocada en los factores precipitantes al i"ual !ue una atencin detallada a las claves cl#nicas manifestadas a partir de la apariencia de la 2lcera y de la piel circundante a la misma% )os resultados de laboratorio obtenidos a partir de las muestras de san"re o biopsias de tejido tambi&n pueden re!uerirse para establecer un dia"nstico completo% Muchas heridas pueden enmascarar una etiolo"#a com2n por ejemplo una 2lcera venosa y en ese caso al ser tratadas como tal y sin reconocer su causa verdadera es muy posible !ue no sanen% Una ve$ se ha lle"ado a un dia"nstico preciso el tratamiento de la herida crnica debe enfocarse en los principios de manejo de la enfermedad% El manejo de la enfermedad es un enfo!ue al cuidado de la salud cuyo ra$onamiento est* basado en la idea de !ue los desrdenes crnicos y complejos est*n caracteri$ados por s#ntomas espec#ficos estados de enfermedad coe.istentes y complicaciones !ue por lo "eneral son prevenibles y manejables% El manejo efectivo de la enfermedad crnica pone &nfasis en la identificacin de los factores de ries"o intervenciones para la prevencin y el el tratamiento y la educacin del paciente% El cuidado de las heridas crnicas constituye un *rea !ue se adapta particularmente bien al enfo!ue del manejo de la enfermedad descrito anteriormente% Es muy com2n !ue tanto el m&dico como el paciente se concentren en el s#ntoma principal: la herida sin poner atencin suficiente a las causas de fondo ,presin insuficiencia venosa diabetes no controlada etc%-% )a educacin del paciente es particularmente importante en el manejo de la enfermedad% 8 los pacientes se les debe proporcionar educacin individuali$ada adem*s de materiales escritos relacionados con su proceso patol"ico particular7 lo !ue ellos pueden hacer para manejar su enfermedad y prevenir complicaciones al i"ual !ue con informacin acerca de su tratamiento si"nos y s#ntomas de infeccin y cuando deben llamar a la oficina del m&dico% )os pacientes y familiares de &stos !ue ten"an conocimiento sobre el cuidado re!uerido es m*s factible !ue cumplan con los re!uisitos y recomendaciones del tratamiento y por consi"uiente esto se traducir* en mejores resultados en el proceso de cicatri$acin% Controversias en el control de la infeccin )a etiolo"#a constituye un factor muy importante en t&rminos de la susceptibilidad de una herida en particular a la infeccin% )os tipos m*s comunes de heridas crnicas como las 2lceras por presin 2lceras venosas de las piernas 2lceras arteriales y 2lceras de pie diab&tico en su mayor#a son ocasionadas por dificultad del flujo san"u#neo hacia el *rea afectada% En cambio las heridas a"udas como por ejemplo heridas !uir2r"icas heridas de !uemaduras o heridas en )as $onas dadoras para autoinjertos de piel por lo "eneral poseen circulacin adecuada% Esta caracter#stica sin"ular del suministro de san"re probablemente jue"a el papel m*s importante en la susceptibilidad de una herida a la infeccin por bacterias pat"enas% El suministro adecuado de san"re permite el acceso de c&lulas fa"oc#ticas end"enas !ue luchan contra el proceso infeccioso y tambi&n ase"ura un suministro de o.#"eno apropiado para el buen funcionamiento de estas c&lulas% Ptra diferencia fundamental entre las heridas a"udas y crnicas !ue contribuye a la incidencia de infeccin es el 0terreno1% )as heridas a"udas y crnicas poseen entornos bastante diferentes para la coloni$acin bacteriana% )as heridas crnicas por lo "eneral se caracteri$an por poseer cantidades variables de tejido desvitali$ado !ue proporciona nutrientes para los microor"anismos al i"ual !ue una 0topo"raf#a1 variada de fisuras lon"itudinales t2neles y socavamientos !ue pueden representar 0alber"ues se"uros1 para la proliferacin% 9or estos motivos el des"ridamiento de las heridas y la lim$ieza de las heridas son procesos importantes relacionados con la prevencin de infeccin en el manejo de las heridas crnicas% 9uesto !ue las heridas crnicas com2nmente son coloni$adas por una "ran variedad y n2mero de microor"anismos se han suscitado dudas acerca de la necesidad del uso de t1cnicas y productos

est&riles en el manejo de las mismas% 8dem*s puesto !ue la infeccin de una herida es definida como la invasin de microor"anismos en tejidos sanos en ve$ de la coloni$acin de tejidos superficiales por microor"anismos e.isten opiniones variadas acerca de cmo tomar una muestra para cultivo adecuada y !ue identifi!ue con precisin el microor"anismo o los microor"anismos causantes de la infeccin en una herida crnica% :inalmente una ve$ !ue el or"anismo causante de la infeccin ha sido identificado las decisiones respecto de las opciones de tratamiento deben tener en cuenta la etiolo"#a de la herida y el impacto del tratamiento en el proceso "eneral de la cicatri$acin% 9robablemente la accin m*s eficiente !ue puede emprenderse para prevenir la infeccin de las heridas es la de mantenerlas libres de tejido necrtico desvitali$ado !ue sirve de fuente nutritiva para la proliferacin bacteriana% El tejido desvitali$ado tambi&n puede constituir un impedimento para la "ranulacin y epiteli$acin pues en este caso el tejido nuevo no podr* 0e.cavar1 por debajo de la escara ,necrosis seca- para llenar la herida% El material necrtico tambi&n proporciona un medio ideal para el crecimiento bacteriano% Con el objeto de optimi$ar el entorno de la herida y promover la curacin &ste deber ser removido% )a remocin se lleva a cabo mediante la desbridacin% E.isten varias t&cnicas para el desbridamiento de heridas dependiendo de la naturale$a y e.tensin del tejido desvitali$ado7 entre ellas est*n: !uir2r"icas o de corte mec*nicas !u#micas o en$im*ticas y autol#ticas% Desbridamiento quirrgico o mediante corte El m&todo de desbridamiento m*s eficiente y a"resivo es la desbridacin !uir2r"ica o mediante corte en la cual el tejido necrtico es removido con instrumentos est&riles como escalpelos tijeras y frceps% Este m&todo re!uiere de un practicante !ue haya tenido educacin y entrenamiento espec#fico en evaluaciones de anatom#a tisular y procedimientos de instrumentacin% 8 pesar de ser muy eficiente este procedimiento a"resivo no siempre es posible puesto !ue puede !ue no haya un practicante calificado disponible o por condiciones espec#ficas del paciente tales como "an"rena seca is!uemia en la herida estado vascular desconocido etc%% Desbridamiento mecnico El desbridamiento mec*nico re!uiere el uso de fuer$a e.terna para remover el tejido desvitali$ado% El uso de apsitos mojados a secos es el m&todo tradicional de desbridamiento mec*nico% 9ara desbridar por medio de este m&todo los apsitos deben dejarse secar con el objeto de !ue el material necrtico se les adhiera y sea removido al mismo tiempo !ue los apsitos son removidos% )os apsitos mojados a secos no son selectivos7 resulta muy dif#cil remover slo residuos sin arrancar el tejido nuevo y sano% El desbridamiento mec*nico es diferente de empa!uetar una herida con "asa humedecida en solucin salina para proporcionar un entorno h2medo de la herida% En este caso la "asa no debe dejarse secar y una t&cnica de apsito mojado a h2medo o apsito mojado a empapado debe ser usada% Ptra forma de desbridamiento mec*nico !ue est* lo"rando "ran popularidad es el uso de dispositivos para lavado puls*til !ue liberan solucin salina en la superficie de la herida a alta presin se"uida de succin% Este m&todo desprende no slo material e.tra(o sino !ue tambi&n tejido desvitali$ado% Desbridamiento qumico o enzimtico )os a"entes m*s comunes del desbridamiento en$im*tico son las en$imas proteol#ticas% )as en$imas est*n indicadas para el desbridamiento del tejido necrtico y la licuefaccin del esfacelo , tejido fibroso con necrosis h2meda- en heridas a"udas y crnicas% Es necesario se"uir las recomendaciones del fabricante detalladamente para evitar la desactivacin del a"ente desbridante con limpiadores inapropiados para heridas% ;ambi&n debe tenerse cuidado de no e.poner el *rea perif&rica de la herida al a"ente en$im*tico pues al"unos de estos pueden irritar los tejidos intactos% 'i los a"entes en$im*ticos desbridantes son usados en escaras es recomendable hacer un corte en forma de cru$ de la escara ,necrosis seca- con un escalpelo antes de aplicarlos% Como con cual!uier otro m&todo de desbridacin estos a"entes slo deber*n ser usados durante un tiempo limitado% Cuando la herida est& libre de residuos una reevaluacin debe ser hecha y otro plan de manejo de la herida debe ser implementado% Desbridamiento autoltico

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Con este m&todo el cuerpo utili$a sus propias en$imas end"enas y c&lulas fa"oc#ticas para romper los residuos de tejido necrtico debajo de un apsito retensor de humedad% )os apsitos de pel#cula transparente hidrocoloides o hidro"el son usados al"unas veces para iniciar este proceso% Estos apsitos proporcionan y mantienen un entorno h2medo !ue mantiene las c&lulas fa"oc#ticas viables y permite !ue las en$imas en el fluido de la herida licuen el tejido necrtico% Esta es la forma m*s selectiva aun!ue a veces m*s demorada de desbridar% El desbridamiento autol#tico no es recomendable en heridas infectadas puesto !ue la oclusin puede aumentar la reproducin bacteriana ya elevada en el lecho de la herida% 'i el tejido necrtico es removido a trav&s de m&todos de desbridamiento apropiados habr* menos oportunidad para !ue las bacterias colonicen la herida y pro"resen a causar una infeccin% 4espu&s de !ue la herida es desbridada la limpie$a de la herida constituye un aspecto importante para disminuir las oportunidades de infeccin% )a limpie$a se define como un proceso f#sico en ve$ de !u#mico reali$ado con el objeto de desprender y remover microor"anismos residuos celulares y otros materiales e.tra(os de la superficie de la herida% Hote !ue esta definicin no habla de 0matar1 nada% )as t&cnicas para la limpie$a de heridas !ue remueven las bacterias de la superficie mediante el uso de presin f#sica tendr*n un rol preventivo% )a remocin f#sica ,mediante el uso de presin- no necesariamente re!uiere el uso de un a"ente antis&ptico% )a desinfeccin de la herida es un proceso !u#mico durante el cual uno est* intentando 0matar1 las bacterias dentro de la herida sin causar la muerte a las c&lulas end"enas como los fibroblastos y los "lbulos blancos% 9or lo tanto por definicin la limpie$a de una herida debe utili$ar una solucin no< t.ica la cual es aplicada en la herida de modo !ue al hacerlo se produ$ca una a"itacin suave y as# se enjua"uen los contaminantes en la superficie de la herida% 'i los contaminantes se locali$an en una parte m*s profunda de los tejidos de la herida es posible !ue al"2n tipo de desbridamiento sea necesario% Es importante reconocer !ue la limpie$a de la herida tiene dos componentes: uno la solucin !ue es utili$ada y dos la fuer$a o presin con !ue esta es aplicada en la superficie de la herida% )a irri"acin es un m&todo com2n para aplicar la solucin limpiadora en la superficie de la herida% Hay estudios !ue han demostrado !ue e.iste un ran"o ptimo de presiones de irri"acin efectiva !ue "aranti$a la remocin adecuada de las bacterias% El ran"o !ue se locali$a 5F<3>6 =9a ,=ilo 9ascal- ,/<3B psi 0pressure per s!uare inch1 presin por pul"ada cuadrada- ase"ura una limpie$a de la herida se"ura y efectiva% Este ran"o est* basado en los resultados de investi"aciones !ue compararon sistem*ticamente la efectividad de las soluciones de irri"acin !ue fueron aplicadas a distintas presiones con el objeto de remover bacterias y residuos de las heridas% )as presiones por debajo de 5F =9a ,/ psi- no fueron suficientes para remover las bacterias y las presiones por encima de 3>6 =9a ,3B psi- se cree !ue pueden trasladar las bacterias m*s hacia el interior del tejido en ve$ de empujarlas hacia afuera de la superficie de la herida% En un estudio una solucin de irri"acin compuesta por solucin salina y un colorante a$ul fue aplicada a heridas e.perimentales a una presin entre 3>6 =9a ,3B psi- y 36F =9a ,5> psi-% )a escisin y an*lisis subsi"uiente de las heridas irri"adas revel !ue las presiones de irri"acin i"uales a 3>6 =9a ,3B psi- demostraron slo penetracin superficial de la solucin de colorante dentro de los tejidos mientras !ue a!uellas i"uales a 36F =9a ,5> psi- demostraron penetracin en todo el "rosor de los mismos% Una forma f*cil de ase"urar una presin de irri"acin dentro de este ran"o es usando una jerin"a de 6B ml con una a"uja n2mero 3J para eludir el ries"o de pincha$os accidentales% )a distancia de la fuente de irri"acin con respecto a la superficie de la herida afecta directamente el impacto de la presin ejercida por la solucin de irri"acin% En "eneral a medida !ue aumenta la distancia de la fuente de irri"acin con respecto de la herida el impacto de la presin disminuye% 'i usted est* utili$ando un sistema !ue dice aplicar una presin de irri"acin espec#fica ase"2rese de tener en cuenta la distancia con respecto de la superficie de la herida !ue es recomendada% 9or ejemplo si una distancia de 3B%5B cent#metros es recomendada y usted sujeta la fuente de aplicacin a cinco cent#metros de la superficie es posible !ue el impacto de la presin !ue usted apli!ue sea mucho mayor !ue el !ue usted deseaba7 por otro lado si usted coloca la fuente a mayor distancia de 3B%5B cent#metros "enerar* una presin de impacto menor y probablemente menos efectiva o inclusive hasta inefectiva% )a solucin salina ,fisiol"ica- normal es una solucin limpiadora efectiva cuando esta es aplicada en el lu"ar de la herida con suficiente fuer$a para remover las bacterias% 9or lo "eneral los profesionales de la medicina piensan !ue deben usar una solucin antis&ptica como por ejemplo solucin de povidona

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yodada solucin 4a=in de hipoclorito de sodio *cido asc&tico o per.ido de hidr"eno ,a"ua o.i"enadapara limpiar las heridas y tambi&n matar las bacterias dentro de la herida% Muchos estudios in vitro han demostrado que el uso de antis1$ticos en heridas a"iertas no slo es citot2ico $ara las "acterias sino tam"i1n $ara los gl"ulos "lancos , $ara otras c1lulas vitales del $roceso de cicatrizacin como son los fi"ro"lastos , macrfagos3 El mecanismo $rinci$al de accin de los antis1$ticos es la destruccin de las $aredes celulares sin discriminar el ti$o de c1lula3 En caso de que el uso de estos $roductos se considere necesario $ara desinfectar una herida a"ierta en $articular4 ellos solamente de"er'n ser usados durante $erodos de tiem$o limitados , no hasta que la herida sane3 5na vez que el te&ido tenga una a$ariencia saluda"le , ha,a signos de cicatrizacin en $rogreso4 el antis1$tico no de"er' ser utilizado m's3 Un aspecto interesante en t&rminos de la prevencin de infeccin es !ue el uso de apsitos semi< oclusivos ha sido demostrado !ue reduce la incidencia de infecciones en la herida a m*s de la mitad en comparacin con los apsitos tradicionales hechos de "asa% )as ra$ones !ue se han propuesto para e.plicar este efecto incluyen la teor#a de !ue los apsitos semi<oclusivos optimi$an la eficiencia fa"oc#tica de los leucocitos end"enos al mantener un entorno h2medo de la herida reducen la dispersin de las bacterias en aerosoles formados durante el cambio de los apsitos y en muchos casos proporcionan una barrera mec*nica para la entrada de bacterias e."enas% Hay un estudio !ue e.amin la capacidad de las bacterias para penetrar la "asa y encontr !ue las bacterias pueden atravesar hasta G/ capas de "asa7 en cambio un slo apsito de pel#cula transparente es capa$ de prevenir la entrada de las bacterias dentro de la herida% Con el objeto de prevenir efectivamente la entrada de las bacterias e."enas un apsito debe adherirse a la piel por todos lados y tambi&n representar una barrera !ue cubra la superficie de la herida% Mientras hablamos de las bacterias !ue penetran el lu"ar de la herida tambi&n debemos considerar la contaminacin bacteriana potencial de la herida crnica durante el cuidado de rutina como por ejemplo el cambio de los apsitos% )os procedimientos para el manejo de las heridas Rdeber#an ser est&riles o solamente limpiosS Esta es la pre"unta !ue se han hecho miles y miles de veces desde hace bastante tiempo los profesionales m&dicos !ue se ocupan del cuidado de las heridas% 8suntos tales como las instituciones para el cuidado de la salud ,hospital cl#nica o casa- tipo de herida y actividad espec#fica !ue est* siendo reali$ada ,limpie$a desbridamiento cambio de apsito- contribuyen a la confusin% )as pautas cl#nicas recientes para el tratamiento de 2lceras por presin han propuesto el uso de t&cnica y apsitos limpios en ve$ de est&riles% )a evidencia !ue se(ala !ue el uso de t&cnica y apsitos est&riles para el cuidado de heridas crnicas tiene un impacto si"nificativo en los resultados de la cicatri$acin de heridas en comparacin con las t&cnicas no est&riles es muy escasa% Ho ha habido un consenso entre las enfermeras ni si!uiera de lo !ue constituye una t&cnica est&ril vs. una t&cnica no est&ril% 8l"unos e.pertos aconsejan la t&cnica de 0no tocar1 para ase"urar !ue los niveles bacterianos de la herida no sean aumentados m*s all* de su estado normal% )a t&cnica de 0no tocar1 re!uiere el uso de materiales y equipos est riles para el contacto directo con la superficie de la !erida y de materiales y e!uipo limpio para lo dem*s% )os principios de aislamiento de substancias corporales y precauciones universales para el personal encar"ado de los cuidados del paciente tambi&n deben ser tenidos en cuenta durante las pr*cticas del cuidado de las heridas% )a precaucin 2nica m*s importante y m*s i"norada probablemente es la del lavado de las manos% El personal encar"ado del cuidado del paciente deben lavarse las manos cada ve$ !ue se !uitan los "uantes y entre paciente y paciente% Esto es a2n m*s importante ahora !ue ha habido estudios han su"erido !ue por lo menos el 5B? de la poblacin y casi un />? de los trabajadores !ue se ocupan de la salud del paciente tienen las v#as nasales coloni$adas por "tap!ylococcus aureus. Ho es sorpresa entonces !ue el "tap!ylococcus aureus sea el pat"eno n2mero uno aislado en las heridas% E.isten formas nasales de mupirocina !ue parecen ser prometedoras para la eliminacin de los reservorios nasales de "tap!ylococcus aureus y las infecciones !ue le si"uen en una variedad de poblaciones de pacientes% Es$acio muerto Cual!uier *rea abierta !ue ha sido formada como resultado del socavamiento o formacin de t2nel en las heridas o heridas formadas en la trayectoria de senos es llamada es$acio muerto3 El es$acio muerto se presenta en heridas crnicas y en heridas !uir2r"icas complicadas% Este espacio es

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un lu"ar ideal para la acumulacin de l#!uidos los cuales consecuentemente constituyen un medio para el crecimiento bacteriano y la formacin de abscesos% Cual!uier espacio muerto debe ser empa!uetado ligeramente y mantenido en condiciones h2medas para llenarlo permitiendo !ue la cicatri$acin ocurra por debajo y previniendo la acumulacin de l#!uidos y tejidos% 4ebe tenerse cuidado de !ue los empa!ues no se colo!uen en el *rea de la periferia de la herida pues esto puede ocasionar la maceracin de la piel intacta% 8dem*s de eliminar el espacio muerto cual!uier e.udado en e.ceso es absorbido% Mientras !ue un ambiente h2medo es conveniente para lo"rar el cierre de la herida el l#!uido en e.ceso puede proporcionar un medio para el crecimiento bacteriano%

Mdulo 6: Fisio$atologa de las 5lceras )enosas

)a enfermedad venosa es el factor contribuyente de mayor incidencia en las ulceraciones de e.tremidades inferiores% El 5D? de la poblacin adulta presenta anormalidades venosas7 sin embar"o slo un 5? desarrolla ulceraciones% Ptras causas comunes de 2lceras de las e.tremidades inferiores incluyen la insuficiencia arterial presin y la neuropat#a perif&rica% Con el objeto de entender la fisiopatolo"#a de las ulceraciones venosas uno debe comprender primero la funcin normal del sistema venoso en las piernas% )as venas en cual!uier parte del cuerpo re"resan la san"re hacia el cora$n despu&s de !ue han suplido de o.#"eno a las c&lulas y tejidos y reco"ido residuos celulares% Ho hay un lu"ar del cuerpo donde el trayecto sea m*s lar"o y arduo !ue en las e.tremidades inferiores donde la san"re venosa debe ir en contra de los efectos de la "ravedad para viajar hacia el cora$n cuando nos encontramos de pie% )a pierna tiene un sistema compuesto por varios componentes !ue le ayudan a impulsar la san"re hacia arriba% Este sistema consiste de las venas profundas superficiales y perforantes sus v*lvulas semilunares y la bomba muscular de la pantorrilla% El sistema venoso superficial consiste de las venas safenas mayor y menor !ue se locali$an inmediatamente debajo de la piel y a lo lar"o del lado medial de la pierna y por la parte de atr*s de la pantorrilla% )as paredes de las venas safenas son relativamente del"adas y no pueden soportar presiones altas% El sistema venoso profundo consiste de las venas femoral popl#tea y tibial !ue se locali$an en la parte profunda del m2sculo y tienen paredes m*s "ruesas las cuales pueden soportar presiones mayores% )as venas profundas se conectan con las venas superficiales por medio de las venas perforantes% El m2sculo de la pantorrilla est* dentro de una envoltura ,vaina- templada de fascia% Cuando el m2sculo de la pantorrilla se contrae esta envoltura de fascia no cede y por lo tanto la presin de la e.pansin muscular se diri"e hacia adentro comprimiendo las venas profundas% Esta compresin de las venas profundas empuja la san"re hacia arriba% Cuando el m2sculo de la pantorrilla se relaja las v*lvulas unidireccionales se cierran detr*s de la san"re para impedir su re"reso ,flujo inverso- y nueva san"re de las venas superficiales entra a trav&s de las venas perforantes% )a si"uiente contraccin del m2sculo de la pantorrilla bombea otro bolo de san"re venosa fuera de las e.tremidades inferiores% En conjunto las v*lvulas venosas y el m2sculo de la pantorrilla son bastante eficientes% 9or ejemplo la presin venosa en las e.tremidades inferiores cuando uno est* acostado es casi >% Una ve$ !ue uno se para la presin aumenta a cerca de J> mm H" pero si uno camina o de otro modo si uno dobla y contrae el m2sculo de la pantorrilla la presin disminuye hasta casi 6> mm de H"% Cuando el retorno venoso est* comprometido debido al mal funcionamiento de las v*lvulas o del m2sculo de la pantorrilla la presin san"u#nea de las e.tremidades inferiores aumenta y se mantiene elevada ,hipertensin venosa-% )a hipertensin venosa prolon"ada puede conducir a la formacin de edema cambios tisulares y finalmente ulceracin% )a funcin normal del sistema venoso puede verse alterada por una serie de factores como por ejemplo: trombosis de vena profunda falla card#aca con"estiva v*lvulas incompetentes obesidad embara$o y debilidad muscular ,por ejemplo por par*lisis o artritis-% )a culminacin de todos estos cambios puede ser la destruccin de los tejidos o la ulceracin% )a cicatri$acin de una 2lcera de este tipo es lenta a2n en el mejor de los casos7 hay muchos pacientes !ue han tenido 2lceras !ue no cicatri$an durante a(os% )as 2lceras venosas tambi&n tienen un nivel de

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recurrencia bastante alto: hasta un D>? de las 2lceras reaparecen despu&s de cicatri$adas % 9ero entonces Rcmo hace uno para saber si una 2lcera en una pierna es una 2lcera venosaS El m&todo m*s com2n para evaluar el estado arterial de la e.tremidad inferior es determinar el #ndice de presin tobillo T bra$o @;A% 9ara hacer esto se miden las presiones sistlicas san"u#neas en el bra$o ,arterial bra!uial- y en tobillo ,arteria tibial posterior o pedia dorsal-% )ue"o se divide la presin del tobillo por la presin del bra$o% Cuando no e.iste enfermedad arterial la presin san"u#nea del tobillo deber* ser i"ual o mayor !ue la presin del bra$o entonces al dividir las dos para determinar el @;A se debe obtener un n2mero entre > F y 3 5% 'i e.iste oclusin arterial el @;A ser* menor !ue > D y los n2meros menores indicar*n un "rado de oclusin mayor% En "eneral un valor de @;A entre > F y 3 5 se considera normal% Un @;A en el ran"o de > D a > F es indicativo de enfermedad arterial oclusiva m#nima% )os ran"os de @;A entre > G y > D son indicativos de enfermedad arterial si"nificativa y si el @;A es menor a > G esto indica !ue e.iste enfermedad oclusiva con obstruccin severa% )a terapia de compresin para insuficiencia venosa est* contraindicada cuando el paciente tiene un @;A menor o i"ual a > G% Hota: )os pacientes con diabetes prolon"ada pueden tener los valores del @;A falsamente elevados pues sus arterias son dif#ciles de comprimir por la presencia de calcificaciones% )as tomas de presin del dedo del pie tomadas con un man"uito especial para el dedo "ordo pueden ser usadas en ve$ de la presin del tobillo en este tipo de pacientes% 8dem*s es dif#cil obtener una toma de presin precisa si la pierna est* muy edematosa% )a locali$acin de una 2lcera en una e.tremidad inferior es una clave inicial de la causa de la misma% )as 2lceras venosas ocurren con mayor frecuencia en el *rea de la polaina corta de la pierna ,el *rea entre el pie y la porcin superior de la pantorrilla-% )a re"in del mal&olo medial es un sitio com2n de ulceracin% 'i una 2lcera se presenta en al"2n otro lu"ar de la e.tremidad inferior como por ejemplo en la superficie dorsal o plantar del pie es posible !ue &sta ten"a una etiolo"#a diferente% )as 2lceras secundarias a neuropat#a diab&tica com2nmente est*n locali$adas en la planta del pie% )a apariencia de la 2lcera misma tambi&n nos da una clave% )as 2lceras venosas tienden a ser poco profundas con bordes irre"ulares y el tejido en el lecho de la 2lcera frecuentemente es rojo y "ranuloso7 sin embar"o esfacelo ,teido fibroso con necrosis h2meda- amarillo y fibrinoso tambi&n es com2n% 9or supuesto !ue tambi&n es posible tener *reas de tejido necrtico de color "ris verde o ne"ro% Una 2lcera venosa por lo "eneral produce una cantidad de e.udado seroso o serosan"uinolento entre moderada a abundante7 m*s aun cuando los niveles de edema son elevados% 9or el contrario las 2lceras arteriales por lo "eneral tienen una apariencia de forma circular profunda o 0a"ujereada1 con tejido seco y e.udado escaso% )os si"nos adicionales de insuficiencia arterial son la falta de vello en la pierna y el pie la piel del"ada y brillante y los pies y piernas fr#os% 8un el dolor es una clave% )os pacientes con insuficiencia venosa pueden !uejarse de dolor en las piernas el cual es aliviado elev*ndolas o caminando% 9or el contrario un paciente con insuficiencia arterial puede tener dolor !ue es empeorado cuando &l camina ,claudicacin- o cuando levanta las piernas% )os pacientes con insuficiencia arterial "rave pueden !uejarse de dolor al 0descansar17 por ejemplo sus piernas le duelen al reposar o cuando est*n en la cama y ellos por lo "eneral descuel"an una pierna de la cama y dependen de esta posicin para aliviar su dolor% )a piedra an"ular de la terapia para la hipertensin venosa es la compresin e.terna% )a compresin contrarresta la mayor#a de los efectos de la hipertensin especialmente el edema% El hacer !ue el paciente eleve las piernas por encima del nivel del cora$n cuando &ste est* sentado o acostado tambi&n puede disminuir el edema al reducir los efectos de la "ravedad% 9ero debe tenerse en cuenta !ue Utan slo con elevar los pies en una silla reclinadora no va a ser suficienteV 8 los pacientes tambi&n se les puede ense(ar a doblar los pies cuando permanecen sentados o parados durante per#odos prolon"ados para activar la bomba muscular de la pantorrilla% )as medias de compresin son una modalidad de compresin !ue por lo "eneral es usada despu&s de !ue una 2lcera venosa ha sanado% 'u propsito es el de mantener el estado de cicatri$acin mediante el manejo continuo de la hipertensin venosa y el edema% Cuando el edema del paciente est* a un nivel m#nimo el paciente debe ser medido para hacer el ajuste individuali$ado de las medias% )as medias de compresin no deben confundirse con las medias de compresin antiembolia estas 2ltimas no "eneran presin suficiente para manejar el edema%

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)as medias de compresin deben ponerse en la ma(ana antes de levantarse de la cama dejarse puestas todo el d#a y pueden !uitarse por la noche justo antes de acostarse% Estas medias deben ser reempla$adas cada cuatro o seis meses ya !ue ellas pierden su elasticidad "radualmente% )os vendajes de compresin son productos !ue por lo "eneral son usados durante el proceso de cicatri$acin de la 2lcera venosa% Como las medias ortop&dicas los apsitos de compresin tambi&n pueden ser colocados en la ma(ana y removidos de noche cuando las piernas est*n elevadas% 'in embar"o muchos pacientes utili$an sus vendajes de compresin continuamente por un per#odo !ue dura entre tres a siete d#as pues el proceso de coloc*rselos correctamente re!uiere habilidad y destre$a y por lo "eneral es reali$ado por un profesional del cuidado de la salud% En "eneral e.isten dos "randes cate"or#as de vendajes de compresin: vendajes r#"idos o inel*sticos y vendajes el*sticos en varias capas% El tipo m*s com2n de vendaje de compresin r#"ida inel*stica es la bota Unna% Estas botas fueron dise(adas ori"inalmente en el si"lo O@O por un dermatlo"o alem*n% Una bota Unna consiste de una tira de material de vendaje impre"nada con pasta de .ido de $inc ,al"unas tambi&n pueden contener "licerina o calamina-% Esta "asa impre"nada con pasta es envuelta con firme$a alrededor de la e.tremidad inferior en forma de espiral desde la re"in anterior del pie ,el empeine- hasta justo debajo de la rodilla% )ue"o &sta puede ser recubierta enroll*ndola con "asa seca o una envoltura auto<adherente% )a bota Unna "radualmente se seca formando una man"a 0semir#"ida1 alrededor de la pierna de manera similar a la fascia ajustada !ue envuelve el m2sculo de la pantorrilla%Esta man"a de vendaje r#"ido lue"o crea presin a medida !ue el m2sculo de la pantorrilla se e.pande contra ella durante la marcha y por lo tanto aumenta la eficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla% 9uesto !ue las botas Unna son r#"idas ellas no responden a cambios en el volumen de las piernas y tienden a desli$arse a medida !ue el edema en la pierna disminuye% )os sistemas el*sticos en varias capas son una modalidad de compresin desarrollada m*s recientemente% En "eneral &stos consisten de una capa inicial de 0acolchamiento 1 !ue se envuelve alrededor de la pierna a manera de espiral desde el empeine hasta justo debajo de la rodilla% Esta capa puede ser refor$ada con m*s acolchamiento en la re"in del tobillo o a lo lar"o de la espinilla ,tibia- con el objeto de prote"er cual!uier prominencia sea de las si"uientes capas compresoras% )as capas si"uientes son el*sticas y vendajes adherentes !ue se aplican mientras est*n estiradas y !ue "enerar*n las fuer$as de compresin deseadas si se aplican correctamente% )as vendajes de compresin el*stica comprimen la pierna continuamente ya sea !ue el paciente est& caminando sentado o acostado sin moverse% 9uesto !ue estos se estiran ellos se conforman a la pierna y se adaptan a los cambios de volumen de la pierna !ue ocurren durante el d#a% Un estudio !ue compar los vendajes r#"idos versus los vendajes de compresin el*stica ,AMJ 3JFF7 Hov 5JD: 33BJ<33G3- demostr !ue las presiones de los vendajes r#"idos se disipaban r*pidamente despu&s de pocas horas mientras !ue las presiones de los vendajes el*sticos se sostuvieron por lo menos durante siete d#as% 8dem*s se encontr !ue la destre$a y e.periencia de la persona !ue colocaba el vendaje influ#a sobre la presin de los vendajes r#"idos m*s mientras !ue las presiones de los vendajes el*sticos en varias capas eran menos dependientes de la destre$a de !uien los colocaba% )a aplicacin adecuada de los vendajes de compresin el*stica es vital para ase"urar un +R84@EH;E de compresin% Una presin en "radiente y !ue disminuye desde el tobillo hacia la rodilla es lo !ue ayuda a impulsar la san"re venosa de re"reso hacia el cora$n% )a colocacin de los vendajes de compresin mejora con la pr*ctica y e.isten varias re"las emp#ricas para lo"rar la compresin en "radiente% )a cantidad de compresin "enerada por !uien coloca el vendaje depende del estiramiento del mismo y del n2mero de capas colocadas% 'i estas dos variables se mantienen constantes el aumento natural en la circunferencia de la pierna desde el tobillo hacia la rodilla "enerar* el "radiente% En "eneral los vendajes el*sticos deben ser colocados con un estiramiento del B>? y cada vuelta del vendaje debe sobreponerse a la anterior en un B> ? a medida !ue se envuelve la pierna hacia arriba% Estiramiento del B>?: )os vendajes el*sticos no deben colocarse completamente estirados ,3>>?- pues pueden crear un efecto como de 0torni!uete1% 9or el contrario si &stos se aplican sin estiramiento al"uno los vendajes el*sticos no "enerar*n compresin% )a mayor#a de los vendajes el*sticos est*n dise(ados para colocarse estirados a la mitad o sea al B> ? de estiramiento%

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9uesto !ue un juicio visual de estiramiento del 0B>?1 puede variar considerablemente de persona a persona la mayor#a de los vendajes el*sticos ahora vienen estampados con unos patrones rectan"ulares en toda su e.tensin% El dise(o de los vendajes funciona de modo tal !ue cuando el vendaje est* estirado al B>? el rect*n"ulo estampado ad!uiere una forma de cuadrado% Esta innovacin tan sencilla les facilita a los usuarios la colocacin del vendaje a un nivel de estiramiento ptimo y evita las presiones !ue son demasiado altas o demasiado bajas% B>? de sobreposicin: )as fuer$as de compresin aumentan a medida !ue el n2mero de capas de compresin es mayor% 9uesto !ue nos estamos confiando en !ue el aumento de la circunferencia de la pierna ,desde el tobillo hasta la rodilla- "enere el "radiente de nuestro "radiente de compresin tenemos !ue ase"urarnos !ue el n2mero de capas del vendaje envuelto se mantiene uniforme a lo lar"o de la e.tensin de la pierna% Una sobreposicin de un B>? en cada vuelta del vendaje "enera una capa doble% En caso de !ue la sobreposicin e.ceda B> ? por cada vuelta el n2mero de capas de vendaje fluctuar* a lo lar"o de la e.tensin y destruir* el "radiente% 8dem*s es importante !ue los vendajes de compresin sean colocados lo m*s uniformemente posible: sin arru"as ni plie"ues pues estos pueden crear puntos de mayor presin y ocasionar da(o a la piel subyacente por presin% El mantener al paciente involucrado es importante para el manejo de sus 2lceras venosas presentes al i"ual !ue el tratamiento de su insuficiencia venosa crnica y de este modo prevenir la recurrencia de las 2lceras% )os temas de educacin del paciente !ue el profesional encar"ado de los cuidados de la salud debe incluir son: etiolo"#a de la insuficiencia venosa y consecuencias de la hipertensin venosa factores en el 0estilo de vida1 !ue pueden afectar el proceso de cicatri$acin si"nos y s#ntomas de infeccin m&todos para controlar el edema principios de compresin y fundamentos del cuidado de la piel% )as 2lceras venosas de las piernas pueden manejarse con &.ito mediante el esfuer$o coordinado del e!uipo m&dico para el cuidado de la salud y del paciente% El primer paso en direccin de lo"rar un cierre es lle"ar a un dia"nstico preciso% )a evaluacin visual de la e.tremidad inferior y de la 2lcera proporciona varias claves !ue conducen al dia"nostico de una 2lcera venosa% 'in embar"o el compromiso arterial debe ser eliminado reali$ando una prueba del #ndice de presin tobilloT bra$o ,@;A-% El manejo de las secuelas !ue se derivan de la hipertensin venosa crnica debe incluir un cuidado apropiado de la piel un cuidado individuali$ado de la 2lcera y una terapia "raduada de compresin por "radiente% El paciente necesita !ue se le edu!ue d& soporte y refuerce el compromiso vitalicio a una terapia de compresin no slo para el manejo de la 2lcera sino tambi&n para prevenir futuras recurrencias de la misma%

Mdulo 7: 5lceras Por Presin

)as 2lceras por presin constituyen un problema importante en el *rea del cuidado de la salud de pacientes residentes en establecimientos !ue proveen este tipo de atencin% En los Estados Unidos las estad#sticas indican !ue apro.imadamente el 33? de todos los pacientes admitidos a los hospitales y hasta el 5B? de las personas residentes en centros especiali$ados de la salud y "eri*tricos desarrollan 2lceras por presin% En ciertas poblaciones de alto ries"o por ejemplo los ancianos con fracturas del f&mur o cuadripl&jicos hospitali$ados la incidencia de 2lceras por presin sobrepasa el G>?%

)a mayor#a de las 2lceras por presin ocurren sobre prominencias seas: el sacro el troc*nter los talones las rodillas los tobillos los codos los omplatos ,esc*pula- el occipucio etc%% El sesenta por ciento de todas las 2lceras por presin ocurren en la mitad inferior del cuerpo% Cuando el paciente est* en posicin supina la mayor incidencia ocurre en el sacro% )as 2lceras del troc*nter ocurren cuando el paciente yace en posicin lateral o de costado% +eneralmente los pacientes sentados desarrollan 2lceras sobre las tuberosidades del is!uion%

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)a presin es la cantidad de fuer$a ejercida en un *rea determinada y "eneralmente es medida en unidades de mil#metros de mercurio ,mm H"-% )as presiones e.ternas aplicadas a la piel causan la desinte"racin del tejido debido al colapso de los capilares en el *rea del tejido afectado% )os capilares tienen una presin normal de 65 mm H" en el lado arterial y slo 35 mm H" apro.imadamente en el e.tremo venoso% Es un hecho aceptado "eneralmente !ue presiones e.ternas de m*s de 5B a 65 mm H" cerrar*n las paredes de los capilares% Una ve$ !ue los capilares se cierran las c&lulas est*n privadas de o.#"eno y el tejido se torna is!u&mico% El cierre de los capilares tambi&n afecta la nutricin de las c&lulas y causa la acumulacin de productos metablicos de desecho% :inalmente estos efectos en combinacin con la is!uemia local prolon"ada resultan en la muerte de las c&lulas y la ulceracin% )a tolerancia a la is!uemia y la presin var#a se"2n los diferentes tipos de tejidos y c&lulas% 9or ejemplo el tejido muscular es m*s sensible a la is!uemia !ue el tejido cut*neo% 9or lo tanto en el momento !ue la piel muestra se(ales visibles de deterioro el tejido muscular subyacente ya puede estar necrosado% Como la presin e.terna de la superficie es transmitida desde la piel al hueso subyacente y el hueso ejerce una contrapresin todas las capas de tejido entre el hueso y la fuente de presin e.terior son comprimidas en "rado diferente% Estas fuer$as opuestas crean un "radiente de presin en forma de cono% Una forma de visuali$ar este fenmeno es ima"inar la base de un tri*n"ulo !ue descansa sobre la prominencia sea y su v&rtice superior en o hacia la superficie de la piel% )a presin "enerada por la compresin del tejido blando se distribuye dentro del tri*n"ulo% )a presin mayor representada por la base del tri*n"ulo es ejercida sobre el hueso y las capas musculares% Esta presin disminuye a medida !ue alcan$a el *pice del tri*n"ulo o la piel% 9or lo tanto el da(o mayor y m*s temprano ocurre en los tejidos subyacentes% 'e calcula !ue el D>? de las 2lceras por presin yacen debajo de la piel% Esto se conoce como el efecto 0 ice"erg1 ,t&mpano- y es por este motivo !ue las 2lceras por presin deben ser evaluadas para determinar si e.iste socavamiento oculto% En el desarrollo de 2lceras por presin e.iste una relacin inversa entre el tiempo y la presin% El cuerpo puede soportar mucha presin durante corto tiempo y poca presin durante periodos m*s lar"os% Es com2n encontrar situaciones cuando el cuerpo soporta presiones !ue pueden cerrar los capilares% 9or ejemplo la cantidad de presin debajo de las tuberosidades is!uiales mientras estamos sentados en una silla de metal es apro.imadamente 6>> mm H" suficiente presin por cierto para causar is!uemia local% 'in embar"o en un individuo sano el dolor causado por esta is!uemia local le indica !ue debe cambiar su posicin y por lo tanto aliviar la presin% En contraste los pacientes con 2lceras por presin no reciben esta se(al de dolor is!uial ,sensibilidad reducida- o bien no pueden cambiar su posicin ,inmviles-% 8l"unos estudios han demostrado !ue una presin e.terior de D> mm H" durante 5 horas causar* da(os irreversibles a los tejidos% 'e ha re"istrado una presin superior a D> mm H" en la interfa$ tisular entre los colchones hospitalarios est*ndar y diferentes prominencias seas ,occipucio hombros sacro talones etc%- de pacientes supinos% Como consecuencia muchos hospitales han adoptado un horario para cambiar la posicin de los pacientes cada 5 horas cuando ellos no pueden hacerlo por s# mismos en respuesta a la presin% 'i bien la causa principal de las 2lceras por presin es la fuer$a de la presin otras fuer$as y factores tambi&n son elementos contribuyentes% )a friccin y la traccin la e.cesiva humedad o se!uedad de la piel la desnutricin la inmovilidad y un estado mental deteriorado del paciente tambi&n conducen a la desinte"racin de los tejidos%

8nmovilidad 4ado !ue el alivio de la presin est* directamente relacionado con el movimiento los pacientes inmviles tienen m*s ries"o de desarrollar 2lceras por presin% Esto incluye a los pacientes parapl&jicos y cuadripl&jicos enyesados de ciru"#a y bajo anestesia durante lar"os periodos de tiempo% M*s tarde describiremos las estrate"ias para cambiar la posicin de estos pacientes% Prevencin 9 8dentificacin del riesgo El primer paso para enfrentar el problema de las 2lceras por presin es tratar de !ue no ocurran% Como ya hemos hablado de los factores !ue contribuyen a la formacin de estas 2lceras es evidente !ue la prevencin debe concentrarse en eliminar o disminuir estos factores% 'in embar"o no todos los

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pacientes presentan la misma propensin para desarrollar 2lceras por presin y los centros del cuidado de la salud deben aunar sus esfuer$os en las personas con m*s ries"o% Cada paciente !ue es admitido a un centro para el cuidado de la salud debe ser evaluado en cuanto a los factores de ries"o individuales% Esta evaluacin debe ser estandari$ada cuantitativa y uniforme% 'e han desarrollado muchas herramientas de evaluacin de ries"o para determinar el #ndice potencial de desarrollar 2lceras por presin% Estas herramientas consisten en formularios con pre"untas respecto a factores de ries"o citados frecuentemente y las respuestas a estas pre"untas a las !ue se les adjudica una escala de puntos% )a suma de estos valores "enera un 0#ndice1 indicativo del "rado de ries"o del paciente para desarrollar 2lceras por presin% )a escala de Horton fue la primera herramienta de este tipo !ue se "enerali$ en los Estados Unidos% 'e han introducido e investi"ado otras escalas en un intento de descubrir el m&todo m*s perfecto para prevenir las 2lceras por presin% )a escala de Araden est* "anando aceptacin debido a !ue se ha investi"ado ampliamente en unidades de cuidado cr#tico as# como de unidades de cuidado de corto y lar"o pla$o% Esta escala consiste en seis "rados o factores de ries"o secundarios: percepcin sensorial humedad cut*nea actividad f#sica movilidad ,capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo- nutricin y fuer$as de friccin y corte% Cual!uiera sea la herramienta !ue se utilice es de mucha importancia !ue sea considerada solamente como el primer paso en el proceso de prevencin% )a identificacin de un paciente 0con ries"o1 no es de nin"2n valor a menos !ue se implemente al"2n tipo de respuesta a este ries"o% )a clave para prevenir las 2lceras por presin es primero la identificacin de los pacientes con ries"o y se"undo la implementacin de procedimientos para minimi$ar los efectos de los factores de ries"o identificados% Evaluacin , tratamiento nutricional )a nutricin es vital no solamente para prevenir ulceraciones sino para el proceso de cicatri$acin% Hay varios m&todos para evaluar el estado nutricional de un paciente ulcerado% 8l"unos son m&todos f#sicos como la prueba de plie"ues cut*neos en diferentes *reas de la anatom#a% Estos m&todos antropom&tricos tradicionales tienen la desventaja de no tener en cuenta las diferencias entre los se.os ni la masa sea o la estructura corporal y a la ve$ no son muy reproducibles% )os m&todos !ue se basan en la proporcin de altura a peso tal como el #ndice de masa corporal son preferibles pues incorporan al"unos de estos factores y se correlacionan bien con los an*lisis de "rasa corporal% ;ambi&n hay disponibles m&todos de an*lisis nutricional !u#micos o de laboratorio !ue principalmente miden los niveles proteicos% En "eneral los valores re"istrados en el laboratorio son objetivos y f*ciles de obtener pero pueden no ser completamente correctos debido a la presencia de condiciones m&dicas en el paciente por ejemplo el estr&s o una infeccin% )os valores espec#ficos y los ran"os normales se discutir*n en el conte.to del componente nutricional al cual se correlacionan% -u$erficies de a$o,o , cam"ios de $osicin )as superficies de apoyo especiales ,camas colchones colchonetas especiales y almohadones para sillas de ruedas- !ue reducen la presin en la interfa$ del tejido se deben utili$ar cuando la 2lcera por presin ya est* desarrollada o cuando las condiciones del paciente indi!uen un alto ries"o de desarrollar 2lceras por presin% 'in embar"o el uso de una superficie de apoyo !ue reduce la presin no sustituye la necesidad de cambiar la posicin del paciente o de usar almohadillas o cu(as de espuma para separar las prominencias seas ,rodillas tobillos etc%-% Recuerde !ue un nivel de presin bajo mantenido durante periodos lar"os puede causar ulceracin% 4ado !ue nin"una superficie de apoyo tiene la capacidad de aliviar toda la presin tambi&n ser* necesario cambiar la posicin del paciente% )a 2nica forma de aliviar la presin totalmente es estar en un entorno con "ravedad de nivel cero% 9or supuesto al cambiar la posicin del paciente debe cuidarse de no arrastrarlo a trav&s de la cama y de esa manera crear traccin% Na sea !ue se utilicen t&cnicas de cambio de posicin o superficies de apoyo el objetivo es distribuir la presin !ue e.iste sobre las prominencias seas a la superficie corporal circundante !ue es m*s amplia% Cuando la presin se distribuye m*s uniformemente los puntos de presin alta !uedan eliminados% !1cnica $ara cam"iar la $osicin de $acientes Cambiar la posicin de los pacientes postrados por lo menos cada dos horas% Cambiar la posicin de los pacientes en sillas de ruedas por lo menos cada hora% Utili$ar un horario de cambio de posicin escrito para ase"urar uniformidad y continuidad%

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Ense(ar a los pacientes en sillas de ruedas !ue cambien su posicin cada 3B minutos si pueden hacerlo% Mover al paciente mediante dispositivos elevadores ,como barras de trapecio o s*banas- en ve$ de arrastrarlo cuando se lo transfiere o cambia de posicin% Evitar !ue el paciente acostado lateralmente descanse directamente sobre el troc*nter% Pptar por la posicin lateral inclinada a 6> "rados Mantener la cabecera de la cama inclinada a 6> "rados o menos si es apropiado para la condicin "eneral del paciente% -u$erficies de a$o,o 9oner a los pacientes con ries"o sobre colchones o colchonetas !ue reducen de presin o almohadones para sillas de ruedas% Ho usar dispositivos en forma de aro para aliviar la presin% Estos dispositivos crean *reas de presin muy alta en el per#metro del *rea media% 'eparar con almohadillas o cu(as de espuma las prominencias seas tales como las rodillas y los tobillos para evitar !ue est&n en contacto directo% )evantar de la cama los talones del paciente mediante dispositivos !ue 0floten1 los talones y alivien la presin ,p% ej% una almohadilla debajo de las pantorrillas-% !era$ias su$lementarias $ara el mane&o de :lceras $or $resin 'e han conducido estudios cl#nicos de investi"acin de varias terapias suplementarias para el tratamiento de 2lceras por presin% En estos estudios el esteroide anablico o.androlona !ue est* aprobado por la 8dministracin de 8limentos y :*rmacos de los EE%UU% ,U':48- como un medicamento para aumentar el peso ha demostrado tener un efecto positivo considerable en la cicatri$acin de 2lceras de pacientes con p&rdida si"nificativa de la masa corporal ma"ra% Ptras terapias !ue al parecer son prometedoras son: el uso del factor de crecimiento derivado de las pla!uetas 0Re"rane.1 ,o.#"eno hiperb*rico estimulacin el&ctrica y cierre asistido por vac#o%

Mdulo ;: 5lceras de Pie Dia"1tico

)a diabetes es un problema de salud muy "enerali$ado en la actualidad y el desarrollo de 2lceras de pie diab&tico es una de las complicaciones m*s comunes asociadas con el proceso de la enfermedad% 'i bien se da el nombre de 02lcera diab&tica1 a muchas heridas en las e.tremidades inferiores en realidad una 2lcera de pie diab&tico es causada por presin recurrente y trauma al pie insensibili$ado ,neurop*tico-% 9or esta ra$n el nombre m*s apropiado para este tipo de herida es 2lcera de pie neurop*tico% )as complicaciones asociadas con la diabetes incluyen: enfermedad card#aca accidente cerebro vascular hemorr*"ico ,derrame- presin arterial alta ce"uera enfermedad renal enfermedad del sistema nervioso problemas durante el embara$o 2lceras neurop*ticas arteriopat#as y amputaciones% )as 2lceras de pie diab&tico ocurren apro.imadamente en el 3B? de las personas diab&ticas% El veinte por ciento de los individuos !ue desarrollan una 2lcera de pie diab&tico perder* una e.tremidad por amputacin ,B/ >>> por a(o- y B>? de este 2ltimo "rupo perder* la otra e.tremidad en 6 a B a(os% 'i bien la diabetes y sus complicaciones afectan a todos lo "rupos &tnicos las estad#sticas indican !ue entre los norteamericanos las personas de ori"en africano desarrollan 2lceras de pie diab&tico 3 B a 5 B veces m*s frecuentemente !ue las de ori"en cauc*sico y las personas de ori"en ind#"ena casi / veces m*s !ue las de ori"en africano% )as personas con el mayor ries"o de desarrollar una 2lcera son a!u&llas !ue no est*n bien informadas y no cumplen con los re!uisitos b*sicos del cuidado de los pies ni toman las medidas preventivas apropiadas tal como el control de los niveles de "lucosa% 8un!ue al"unos diab&ticos tienen condiciones sist&micas !ue est*n fuera del control del paciente la mayor#a puede tomar medidas de salud !ue afectan directamente el ries"o de desarrollar una 2lcera de pie diab&tico y lo reducen% Princi$ios de cuidado "'sico 9ara evitar ulceraciones en los pies se deben practicar tres principios% Controlar la diabetes monitori$ando los niveles de a$2car san"u#neo y adhiri&ndose a una dieta apropiada%

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9racticar el cuidado minucioso de los pies incluyendo un e.amen visual diario por el paciente mismo o por una persona de su confian$a% 'ometerse a e.*menes m&dicos re"ularmente y se"uir un pro"rama de educacin continua sobre la prevencin de 2lceras de pie diab&tico% Estos principios b*sicos son fundamentales tanto para el profesional de la salud como para el paciente% 9ara entender estos objetivos es muy importante tener conocimiento del proceso de la enfermedad y su efecto sobre toda la anatom#a% )a diabetes es una enfermedad metablica caracteri$ada por niveles elevados de a$2car san"u#neo es decir hiper"licemia !ue es causada por defectos en la secrecin o absorcin de la insulina o ambas% )a diabetes de ;ipo @ ,diabetes insulino<dependiente o diabetes juvenil- es considerada una enfermedad del sistema autoinmune !ue ocurre cuando este sistema !ue normalmente recha$a las infecciones ataca una parte del cuerpo mismo% El sistema inmune ataca las c&lulas pancre*ticas beta productoras de insulina y las destruye% 9or lo tanto el p*ncreas no produce insulina o produce muy poca% )os individuos con diabetes de ;ipo @ deben recibir terapia de insulina para sobrevivir% )os s#ntomas de la diabetes de ;ipo @ incluyen: aumento de la sed y miccin frecuente apetito constante p&rdida de peso visin borrosa y cansancio e.tremo% 'i la condicin no es tratada es posible !ue el individuo desarrolle un coma !ue amena$a su vida% En las personas con diabetes del ;ipo @@ ,insulino<independiente- el p*ncreas produce cierta cantidad de insulina pero las c&lulas del tejido corporal o receptoras no responden% Esto conduce a !ue la "lucosa no sea metaboli$ada correctamente% Esta condicin se conoce como 0resistencia a la insulina1% )a produccin de insulina aumenta para compensar los niveles elevados de "lucosa7 no obstante &sta es ineficiente para normali$ar la hiper"licemia% En la diabetes de ;ipo @@ el proceso es "radual y los s#ntomas poco discernibles% Wstos incluyen: sentirse enfermo o cansado miccin frecuente ,m*s durante la noche- sed aumentada p&rdida de peso visin borrosa infecciones frecuentes y heridas !ue se cicatri$an muy lentamente% 'e estima !ue los pacientes pueden padecer de diabetes ;ipo @@ ocho a die$ a(os antes del dia"nstico% )os pacientes con hiper"licemia !ue como en este caso no es tratada durante un tiempo lar"o muy probablemente sufrir*n da(os irreversibles a los nervios los m2sculos y el sistema vascular% Una presin recurrente sobre el pie insensible o neurop*tico es el factor fundamental del desarrollo de 2lceras de pie diab&tico% 4ebido a la falta de sensibilidad el paciente no tiene la capacidad de evitar lesiones en la e.tremidad% Ptros factores clave al desarrollo de las 2lceras de pie diab&tico y las complicaciones asociadas con las mismas incluyen: insuficiencia vascular cambios del te"umento cambios ortop&dicos y deficiencias metablicas o nutricionales% Un e.amen de estos factores principales ayudar* al profesional de la salud a entender el proceso y reconocer los s#ntomas del potencial de 2lceras de pie diab&tico en el paciente% )a intervencin preco$ y medidas preventivas en&r"icas pueden evitar el desarrollo de muchas 2lceras de pie diab&tico% E.isten tres tipos b*sicos de neuropat#a: Heuropat#a perif&rica difusa !ue afecta: las piernas los pies los bra$os y las manos% Heuropat#a autonmica difusa !ue afecta: el cora$n el sistema di"estivo los r"anos se.uales el tracto urinario y las "l*ndulas sudor#paras% Heuropat#a focal !ue afecta: los ojos los m2sculos faciales la audicin la pelvis el *rea inferior de la espalda los muslos y el abdomen% El G>? de los pacientes diab&ticos sufre de al"una forma de neuropat#a pero en muchos casos no se presentan s#ntomas% 8un!ue los s#ntomas de neuropat#a var#an el entumecimiento y el hormi"ueo son los primeros en manifestarse% +eneralmente los s#ntomas son leves al principio y lue"o m*s intensos% )a neuropat#a puede causar dolor o insensibilidad en una misma persona% )os s#ntomas de la neuropat#a perif&rica !ue afecta las e.tremidades son: hormi"ueo ardor esco$or dolor a"udo calambres sensibilidad al tacto p&rdida de e!uilibrio y de coordinacin entumecimiento e insensibilidad al dolor o la temperatura% Cuando estos s#ntomas se manifiestan en las e.tremidades inferiores los individuos pueden no sentir dolor al caminar sobre cemento caliente al usar cal$ado inadecuado o cuando un cuerpo e.tra(o se incrusta en el pie% ;odo esto puede causar heridas "raves y complicaciones% 8 menudo el da(o a los nervios resulta en la p&rdida de los reflejos y debilidad muscular% El pie puede ensancharse y acortarse7 pueden ocurrir cambios en la marcha o deformidades seas en los puntos vulnerables a la presin particularmente si no est*n prote"idos% Pacientes con riesgo de ulceracin neuro$'tica

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Un n2mero de factores puede alertar el potencial de desarrollo de una 2lcera de pie% Cuando se observan estos marcadores de advertencia es necesario consultar con un m&dico% )as advertencias o factores !ue indican ries"o incluyen: Cambios en la coloracin de la piel 8umento de la temperatura cut*nea 9ies o tobillos hinchados 4olor en las piernas en reposo o en movimiento El pie "eneralmente insensible siente dolor U(as de los pies encarnadas o infectadas por hon"os +rietas plantares o del taln Callosidades o callos dolorosos e inflamados Una herida !ue no cicatri$a Una ves#cula ampolla traum*tica persistente En presencia de una herida es necesario reali$ar una evaluacin minuciosa para pro"ramar el cuidado y la intervencin apropiados% )a evaluacin de la herida debe considerar los elementos objetivos y la informacin subjetiva proporcionada por el paciente% Pbten"a una historia de la herida: el momento de deteccin si hay e.udado y si el paciente not la presencia de un cuerpo e.tra(o% 9re"unte al paciente si siente dolor su intensidad y locali$acin% 9ara un plan de intervencin tambi&n es importante obtener datos sobre los h*bitos personales del paciente7 por ejemplo cu*ndo lleva cal$ado !u& tipo de cal$ado usa con !u& frecuencia inspecciona sus pies y cu*les son sus h*bitos al ba(arse% Una dato !ue revela informacin importante es el tama(o del cal$ado% Es importante pre"untarle al paciente si ha notado un cambio en el tama(o del mismo7 pues a medida !ue pierden la sensacin en el pie muchos individuos usan cal$ado m*s pe!ue(o !ue se siente 0confortable1 sin reconocer !ue el pie no ha cambiado de tama(o sino !ue la sensibilidad ha disminuido% ;ambi&n deben hacerse pre"untas sobre la salud "eneral por ejemplo cu*les son los valores de "lucosa san"u#nea m*s recientes si ha tenido problemas de presin arterial alta o complicaciones renales% ;al ve$ las 2lceras de pie diab&tico sean las heridas m*s en"a(osas ya !ue pueden ser pe!ue(as y tener apariencia inofensiva pero afectar un *rea e.tensa del tejido subyacente y los huesos% )a evaluacin inicial incluye la medicin de la abertura de la herida la condicin de la piel perif&rica y cual!uier se(al de infeccin como induracin eritema o edema% )ue"o con un hisopo de al"odn est&ril la herida se debe e.aminar para determinar si hay t2neles o tractos particularmente a lo lar"o de los huesos metatarsianos o socavamiento alrededor de los bordes y determinar la profundidad% )a herida se puede clasificar como de espesor parcial o total teniendo en cuenta el alcance de la lesin tisular% 8l"unas cl#nicas !ue se especiali$an en las 2lceras de pie usan una escala de "rados ,la escala Xa"ner- para clasificar las 2lceras pero &sta no es una pr*ctica com2n en el entorno cl#nico "eneral% 9ara determinar la condicin de la herida tambi&n es 2til e.aminar los tejidos visibles por necrosis esfacelo ,tejido fibroso con necrosis h2meda- o "ranulacin% )a observacin del e.udado si lo hay su cantidad olor y tipo ,seroso san"u#neo o purulento- ayuda a determinar la presencia de una infeccin% ;ome nota de la sensibilidad o el dolor del paciente durante el e.amen ya !ue &stos tambi&n pueden indicar una infeccin% )a evaluacin de los tejidos visibles por la presencia de necrosis esfacelo ,tejido fibroso con necrosis h2meda- o "ranulacin tambi&n es 2til para determinar la condicin de la herida% )a observacin de la cantidad olor y tipo del e.udado ,seroso san"u#neo o purulento- ayuda a determinar la presencia de una infeccin% ;ome nota de la sensibilidad o el dolor !ue el paciente manifiesta durante el e.amen ya !ue &stos tambi&n pueden indicar una infeccin% Es importante entender !ue los diab&ticos pueden tener una infeccin y no presentar los si"nos objetivos !ue son evidentes en otros tipos de heridas% )os si"nos objetivos de infeccin incluyen: @nduracin :iebre Eritema y Edema% En ausencia de los s#ntomas mencionados arriba otros s#ntomas !ue pueden indicar una infeccin incluyen los si"uientes: 'ensacin o dolor diferente o nuevo Una herida !ue no evidencia mejoras aun despu&s de un cuidado adecuado E.tensos tractos o t2neles a lo lar"o de los huesos metatarsianos

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Hivel inestable o alto de la "lucosa san"u#nea a pesar de cambios en la dieta

4ebido a !ue el *rea en la periferia de la herida consiste "eneralmente en tejido calloso seco y piel a"rietada es absolutamente necesario eliminar completamente del lu"ar todo los tejidos no viables7 los bordes de la herida no podr*n contraerse si no se eliminan completamente las callosidades y el tejido infectado o necrtico% Esto puede reali$arse m*s f*cilmente mediante desbridamiento por corte de todo el tejido necrtico las callosidades circundantes y todas las *reas seas ya sea al pie de la cama o en el !uirfano se"2n la cantidad de tejido !ue est& involucrado% Una ve$ !ue esta operacin haya concluido es posible desbridar cantidades pe!ue(as de fibrina o de tejido necrtico mediante el uso de apsitos% )os productos !ue pueden utili$arse para asistir con el desbridamiento incluyen: 4esbridamiento por corte% Este procedimiento re!uiere el uso de herramientas !uir2r"icas como un escalpelo ,bistur#-% Es necesario eliminar completamente de la herida todo el tejido necrtico las callosidades circundantes y si es necesario el hueso afectado% 4esbridamiento mec*nico: "asas lavado a presin% )as "asas de al"odn o de materiales mi.tos se colocan en la herida y se adhieren al tejido desvitali$ado !ue es desbridado al !uitar la "asa% )a irri"acin puede hacerse con un cat&ter vascular n2mero 3J y una jerin"a de 6B cc% 4esbridamiento autol#tico% )os hidro"eles promueven el desbridamiento autol#tico ,proceso en el cual los productos liberados por los linfocitos y las en$imas entran a la herida para di"erir y licuefacer el tejido desvitali$ado- y suministran hidratacin a las heridas desecadas% )os hidro"eles con col*"eno al"inato pueden ser de mucho beneficio ya !ue promueven la hemostasis y el desbridamiento adem*s de atraer los "ranulocitos y fibroblastos al lecho de la herida propiciando en esta manera la proliferacin celular% Yu#mico T en$im*tico% )as en$imas de"radan y di"ieren el tejido necrtico mediante interaccin con las prote#nas en la herida% Estos m&todos son m*s eficaces en heridas con tejido blando o esfacelo ,tejido fibroso con necrosis h2meda-% Cuando el desbridamiento de la herida est* completo es cr#tico atacar la contaminacin bacteriana con antibiticos% )a infeccin masiva es el factor m*s preponderante !ue conduce a una amputacin% )os an*lisis de laboratorio para dia"nosticar una infeccin incluyen la determinacin de una velocidad de sedimentacin elevada con tan slo un leve incremento del nivel de "lbulos blancos y cultivos para identificar los microor"anismos ,"eneralmente estafilococos y estreptococos aerobios "rampositivos-% Es necesario iniciar la terapia con un antibitico de amplio espectro inmediatamente y cambiar el tratamiento m*s tarde bas*ndose en los resultados de los cultivos% 'i la infeccin no es controlada por la terapia inicial es prudente consultar con un profesional especialista en enfermedades infecciosas% En el cuidado de una herida diab&tica deben implementarse en&r"icamente las si"uientes medidas de precaucin: Evitar la oclusin de la herida en los pacientes diab&ticos en estado inestable ,diabetes no controlada- cuando se sospecha o se ha dia"nosticado una infeccin% 4ebido a !ue padecen de una anormalidad metablica los pacientes diab&ticos son propensos a tener un crecimiento bacteriano r*pido y est* establecido !ue este problema puede ocurrir con el uso de apsitos oclusivos% Es recomendable usar apsitos semi<permeables o permeables totales para el manejo eficiente y sin ries"os de la herida% )a seleccin del tipo de tratamiento depende totalmente de la evaluacin de la herida% En todos los casos se aplican los est*ndares de cuidado de heridas entre otros mantener h2medo el lecho de la herida mediante apsitos retensores de humedad absorbentes y protectores% Es importante recordar !ue cada fase de la cicatri$acin puede dictar el uso de un tipo de apsito diferente y !ue no todos los apsitos son apropiados para todos los pacientes% )os procedimientos de cuidado de la herida son los mismos !ue para otras heridas7 por ejemplo las 2lceras por presin o !uir2r"icas% )os objetivos del manejo tpico de la herida pueden incluir: Remocin del tejido necrtico 9roteccin de la herida Mantenimiento de la humedad en el lecho de la herida 9roteccin del tejido perif&rico 8bsorcin del e.udado

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9revencin de infecciones Eliminacin de los espacios muertos El e.udado proveer* la clave para seleccionar el tipo de cuidado apropiado% )os cambios de apsito pueden ser muy frecuentes cuando la herida e.uda m*s profusamente pero se hacen menos se"uidos a medida !ue el volumen de e.udado disminuye% Un concepto b*sico !ue debe "uiar la seleccin del apsito es el si"uiente: si la herida e.uda absorba% 'i est* seca a"re"ue humedad% 4ebido a la "ran variedad de los apsitos disponibles en el mercado probablemente sea m*s conveniente a"ruparlos por tipo y funcin del producto y lue"o ele"ir el m*s apropiado tomando como base la evaluacin de la herida%

Cuidado de los pies: 4iariamente e.am#nese los pies con un espejo si es necesario% 4iariamente lave y se!ue completamente los pies especialmente entre los dedos 'iempre pruebe la temperatura del a"ua con la mano primero% 8pli!ue humectantes a la piel despu&s de un ba(o cuando la piel se haya secado Evite los humectantes entre los dedos del pie Crtese las u(as a trav&s en un perfil recto o si est*n "ruesas y duras solicite !ue un m&dico o enfermera especialista en diabetes se las corte ;odos los d#as use calcetines !ue no ten"an a"ujeros ni costuras "ruesas 8ntes de ponerse el cal$ado verifi!ue !ue no haya objetos adentro 'iempre mida los pies antes de comprar cal$ado preferentemente a la tarde cuando los pies est*n m*s dilatados 'i tiene deformidades en el presente el cal$ado terap&utico u ortop&dico especial es la mejor opcin 'i se desarrollan ves#culas o 2lceras vea al m&dico inmediatamente Conclusin )a ulceracin de los pies es un problema com2n en los pacientes diab&ticos% )a intervencin preco$ y en&r"ica puede prevenir complicaciones !ue amena$an las e.tremidades tales como infecciones "an"rena o amputacin% )a evaluacin rutinaria por parte del m&dico y la educacin continua y constante proporcionan a los pacientes las herramientas necesarias para manejar su enfermedad y evitar las complicaciones de ulceracin diab&tica o neurop*tica de los pies%

Mdulo 1<: Modalidades -u$lementarias $ara el Cuidado de las Heridas

!era$ia de $resin negativa =vaco> )os investi"adores han notado desde d&cadas atr*s !ue e.iste una relacin entre la forma f#sica de una c&lula y muchas de las actividades de la misma% 9or ejemplo en varios tipos de c&lulas la e.periencia demostr !ue las ratas de crecimiento eran mayores cuando las c&lulas eran aplanadas y adheridas a una superficie !ue cuando &stas ten#an formas cil#ndricas y estaban suspendidas% Como ocurre frecuentemente en investi"acin la observacin de un efecto natural conduce a los intentos de manipulacin del mismo para intervencin m&dica% Consecuentemente los investi"adores pensaron en aplicar fuer$as mec*nicas e.ternas a las c&lulas y tejidos y en medir su efecto in vivo e in vitro% El concepto de aplicar fuer$as e.ternas para "enerar efectos en c&lulas y tejidos no es al"o nuevo% 4esde 3JB3 @li$arov estudi los efectos de la traccin "radual en el tejido compacto y encontr !ue el hueso sometido a la traccin "radual se convert#a en hueso metablicamente activo% 8 este efecto @li$arov llam 0)ey de tensin<esfuer$o1% )a aplicacin de estos descubrimientos para el alar"amiento y endere$amiento de los huesos es bastante conocida en la ortopedia como el procedimiento o aparato de @li$arov% Es un hecho bastante conocido !ue el estiramiento mec*nico de la piel intacta ocasiona un aumento en la proliferacin de las c&lulas basales y el "rosor de la epidermis% 8dem*s se reconoce !ue cuando los tendones y li"amentos son sujetos al esfuer$o mec*nico y movimiento se produce un aumento en la capacidad de tensin y masa de los mismos%

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Na para el a(o 3JFF los efectos del esfuer$o mec*nico en las aplicaciones de la cicatri$acin de tejidos blandos estaban siendo bien caracteri$ados% 9or ejemplo se sab#a ya !ue los esfuer$os en la tensin aplicada a las c&lulas en cultivo aumentaban la s#ntesis del 84H de prote#nas ,incluyendo el col*"eno- y la s#ntesis de metaloproteinasas y proteo"licanos ,mol&culas constituyentes de matrices-% Un n2mero creciente de evidencia a partir de estudios animales su"er#a !ue las fuer$as de tensin o estiramiento pod#an ser beneficiosas para aumentar la resistencia de las heridas% 'in embar"o el mecanismo responsable de este efecto todav#a est* siendo estudiado% 8l"unas teor#as su"ieren !ue las fuer$as de estiramiento alteran las permeabilidades de las membranas celulares cambian los canales inicos y tambi&n la forma o e.presin de los receptores para factores de crecimiento real$ando la adherencia y respuesta celular posterior% ?a o2igenacin hi$er"'rica =@H0> Ha sido una modalidad controversial en el manejo de las heridas durante mucho tiempo% Esta se define como la respiracin de o.#"eno al 3>>? mientras se est* a una presin ambiental mayor ,usualmente entre 5<6 veces- !ue la presin atmosf&rica% Ho debe confundirse la PHA con el 0o.#"eno tpico1 !ue es aplicado a la herida o solamente a una herida en una e.tremidad% El efecto fisiol"ico principal de la PHA es la hipero.i"enacin del plasma% En accidentes donde hay flujo san"u#neo restrin"ido o defectuoso el plasma hipero.i"enado puede proporcionar o.#"eno suficiente para las funciones metablicas y la supervivencia tisular% Este efecto ha hecho de la PHA una terapia popular para las lesiones por aplastamiento y para los injertos !uir2r"icos y col"ajos de piel comprometidos% )a PHA tambi&n "enera vasoconstriccin y por lo tanto es 2til para reducir el edema% :inalmente la PHA es bacteriost*tica y efectiva para el tratamiento de la "an"rena "aseosa osteomielitis e infecciones necroti$antes% ;rabajos recientes han reportado !ue la PHA tambi&n es efectiva en el tratamiento de las lesiones !u#micas ocasionadas por la mordedura de la ara(a ermita(a parda de Horte 8m&rica ,#o$osceles reclusus%. )o !ue la PHA no hace es ser un ant#doto permanente para la insuficiencia arterial o una panacea para todo tipo de heridas% )a PHA es una terapia suplementaria para ser usada en etiolo"#as espec#ficas de heridas% Factores de Crecimiento: :actor de crecimiento es uno de los varios t&rminos usados para describir familias de prote#nas de cadenas cortas !ue se cree jue"an un papel fundamental en el proceso de cicatri$acin de las heridas mediante la estimulacin del crecimiento celular o movimiento% Ptros t&rminos para describir estas prote#nas son: cito!uinas interleu!uinas factores estimuladores de colonias o simplemente p&ptidos% El mecanismo de accin de un factor de crecimiento en particular involucra la fijacin a un receptor espec#fico y en un tipo de c&lula espec#fica lo cual inicia una cascada de eventos !ue conducen a una respuesta biol"ica% Esa respuesta biol"ica por lo "eneral est* en una de dos cate"or#as: una respuesta mito"&nica !ue ocasiona proliferacin celular o una respuesta !uimiot*ctica !ue ocasiona mi"racin celular% )a cicatri$acin normal de las heridas ocurre en una serie de fases !ue se caracteri$an por distintas poblaciones y procesos celulares% )os factores de crecimiento !ue est*n activos en la fase temprana del proceso de cicatri$acin es posible !ue no lo est&n m*s tarde% )os factores de crecimiento provocan un efecto biol"ico a partir de tipos de c&lulas espec#ficas% )os otros tipos de c&lulas !ue no poseen el receptor de superficie para un determinado factor de crecimiento no se ver*n afectadas por el mismo% Ciertos factores de crecimiento pueden competir entre s# por receptores de superficie similares lo cual hace !ue la secuencia de aplicacin de m2ltiples factores sea muy importante% 'e ha encontrado !ue e.isten factores de crecimiento !ue a determinada concentracin tienen un efecto biol"ico y a otra concentracin diferente una actividad biol"ica dispar% )as combinaciones de variables potenciales !ue pueden e.istir en una herida crnica !ue est* cicatri$ando de manera defectuosa complican demasiado la aplicacin e."ena de factores de crecimiento% Larios factores de crecimiento han sido aislados a partir de heridas y est*n siendo investi"ados para determinar su rol en el proceso de cicatri$acin y su aplicacin como tratamiento e."eno para heridas crnicas% 'in embar"o la actividad biol"ica de los factores de crecimiento depende de una multiplicidad de factores !ue van m*s all* de la fijacin al receptor% Wsta dependencia tambi&n puede determinar claramente el rol !ue el factor de crecimiento jue"a en la dificultad del proceso curativo%

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Entre los procesos dependientes tenemos el tiempo la secuencia la cantidad disponibilidad duracin y el conte.to celular% 8 causa de estas interacciones complejas la comerciali$acin de factores de crecimiento aislados para aplicacin e."ena con el objeto de mejorar la cicatri$acin ha sido dif#cil% En la actualidad tan slo e.iste un factor de crecimiento indicado para la cicatri$acin: el factor de crecimiento derivado de las pla!uetas llamado becaplermin ,09latelet 4erived +roZth :actor1 94+: becaplermin RE+R8HEO[ -% Este factor est* indicado espec#ficamente para la neuropat#a de 2lceras de pie diab&tico% ;al parece ser !ue 94+: aumenta la formacin de tejido de "ranulacin mediante la interaccin del mismo con puntos de enlace para receptores de factor de crecimiento en los fibroblastos% !e&idos de 0ioingeniera: )os tejidos desarrollados mediante t&cnicas de bioin"enier#a ,tambi&n llamados reempla$os de piel- han sido tema de investi"acin y desarrollo durante la d&cada anterior y e.isten en la actualidad varios productos comerciales en el mercado o !ue est*n en fase de investi"acin cl#nica% )a receta b*sica de un tejido desarrollado mediante t&cnicas de bioin"enier#a es la si"uiente: Crear una matri$ tridimensional o un andamio a partir de una sustancia !ue sea adsorbida biol"icamente como por ejemplo col*"eno o material de sutura ,*cido poli"liclico *cido polil*ctico- % 8(adir ya sea c&lulas d&rmicas epid&rmicas o de ambos tipos a la matri$% )as c&lulas pueden provenir de varias fuentes entre las cuales est*n el paciente otro ser humano o c&lulas de otra especie% 9roporcionar los nutrientes y el ambiente adecuado para !ue las c&lulas cre$can dentro o sobre la matri$7 por ejemplo cultivo tisular in vitro. 8plicar el producto terminado a la herida del paciente% En "eneral los reempla$os de piel son cortados del tama(o e.acto de la herida y aplicados en un lecho de herida limpio% 4ependiendo del producto espec#fico y de su aplicacin los reempla$os de piel pueden ser enmallados para aumentar el *rea de superficie antes de usarlos% Wstos se adhieren en una variedad de formas7 entre ellas mediante suturas "anchos o simplemente mediante compresin% )os reempla$os de piel !ue contienen componentes celulares re!uieren un entorno h2medo para su supervivencia y funcionamiento% Esto 2ltimo puede ser proporcionado recubriendo el material con un apsito retensor de humedad tal como los apsitos no adherentes% )os reempla$os de piel han sido utili$ados con &.ito en el tratamiento de heridas por !uemaduras 2lceras de pie diab&tico y venosas% @nicialmente se crey !ue el e!uivalente de piel se 0pe"aba1 lo !ue !uiere decir !ue las c&lulas se inte"raban al tejido cicatri$ado del paciente% 'in embar"o estudios en los cuales las c&lulas fueron marcadas revelaron !ue por lo menos en las 2lceras crnicas nin"una de las c&lulas del aloinjerto permanec#an en los tejidos cicatri$ados de los pacientes% Esta observacin condujo a la teor#a de !ue en ve$ de 0pe"ar1 los materiales de los reempla$os de piel estimulaban el proceso de cicatri$acin a partir de los bordes de las heridas% 9osteriormente se postul !ue las c&lulas d&rmicas o epid&rmicas en los reempla$os de piel posiblemente estimulaban el proceso de cicatri$acin mediante la produccin de factores de crecimiento !ue activaban la curacin de los tejidos de la herida% El e!uivalente de piel en efecto act2a como un apsito 0inteli"ente1 o como una 0f*brica1 de factores de crecimiento y esencialmente ejerce un efecto farmacol"ico en la herida% )os reempla$os de piel aparentemente se comportan de modo diferente dependiendo del tipo de herida !ue est* siendo tratada% 8 !EA.(B -ustituto D1rmico ,&ntegra #ife "ciences 'orporation( )lainsboro *+@nte"ra no contiene c&lulas vivas% @nte"ra es una capa doble !ue consiste de: 3% Una capa d&rmica hecha de una matri$ tridimensional de col*"eno bovino y un "lucosamino"licano ,+8+- manufacturado bajo condiciones de porosidad controlada y velocidad de de"radacin definida% 5% Una capa temporal !ue substituye la epidermis hecha de silicona la cual funciona para controlar la p&rdida de humedad a partir de la herida% )a capa de col*"eno !ue substituye temporalmente la dermis sirve de matri$ para la infiltracin de fibroblastos macrfa"os y capilares de la herida% 8 medida !ue la cicatri$acin pro"resa una matri$ de col*"eno end"eno es depositada por los fibroblastos para reempla$ar el col*"eno ori"inal del producto% Una ve$ !ue la nueva capa d&rmica se ha revasculari$ado la capa temporal de silicona es removida y reempla$ada por una capa del"ada y enmallada de autoinjerto epid&rmico%

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@nte"ra fue aprobada por la 8dministracin de 8limentos y :*rmacos de los EE%UU% ,U' :48- en Mar$o de 3JJG y en la actualidad su aplicacin est* aceptada para el tratamiento post<escisional de heridas de espesor total !ue amena$an contra la vida y para !uemaduras con heridas profundas de espesor parcial% El tratamiento tiene importancia particular para este tipo de pacientes pues ellos por lo "eneral no poseen una cantidad suficiente de piel normal para un autoinjerto% @nte"ra ha demostrado tener velocidades de 0pe"a1 i"uales o superiores a las de los autoinjertos y tambi&n se muestra prometedora no slo para la obtencin de velocidades mayores de cicatri$acin sino para la produccin de un efecto cosm&tico mejor% )as biopsias de tejido !ue ha sanado con inte"ra no han mostrado evidencia de tejido cicatri$al% @H;E+R8\ es una marca comercial re"istrada de &ntegra #ife"ciences 'orporation (lloderm ,#ife'ell 'orporation( ,!e -oodlands ,.% )a compa(#a )ifecell posee una tecnolo"#a patentada la cual les permite procesar y preservar tejido humano% 9ara su producto 8lloderm ellos obtienen piel de cad*ver a partir de bancos de tejido a la cual le remueven la epidermis y todas las c&lulas de la dermis dejando la matri$ tisular e.tracelular y sus componentes bio!u#micos y estructurales esenciales% )a matri$ no contiene materiales !ue puedan iniciar una respuesta inmune de recha$o y cuando es aplicada a las heridas proporciona una estructura para la mi"racin de las propias c&lulas d&rmicas del paciente% 9uesto !ue el producto no contiene componentes epid&rmicos el tratamiento con 8lloderm debe usarse en combinacin con autoinjertos epid&rmicos o con injertos epiteliales cultivados% En la actualidad 8lloderm est* siendo usado como un injerto tisular d&rmico para tratar !uemaduras de tercer "rado al i"ual !ue en ciru"#a pl*stica y reconstructiva% Una aplicacin del producto bastante innovadora est* siendo e.plorada en ciru"#a periodontal% Cuando los periodoncistas restauran el tejido de las enc#as tradicionalmente ellos usan tejido !ue han sacado del paladar lo cual crea un punto de donacin !ue es bastante doloroso para el paciente% Hasta la fecha se han hecho m*s de B >>> restauraciones de enc#as con &.ito utili$ando 8lloderm en ve$ de injerto autlo"o%

Mdulo 11: El Col'geno , la re$aracin de las heridas

El col'geno , la re$aracin de las heridas Esta actividad de educacin continuada ha sido planeada para el personal de enfermer#a y dem*s profesionales del cuidado de la salud !ue est*n involucrados en el manejo de pacientes !ue tienen la inte"ridad cut*nea deteriorada% El uso del col*"eno en la reparacin de las heridas ha tenido tanto &.ito !ue es esencial !ue los especialistas en el cuidado de las heridas comprendan la importancia del papel !ue &ste jue"a en la cicatri$acin de las heridas% Esta actividad educativa incluye informacin sobre la estructura y funcin del col*"eno el papel !ue el col*"eno end"eno jue"a en el proceso de la cicatri$acin de las heridas los usos biom&dicos del col*"eno y cmo &ste se incorpora en los apsitos para tratar las heridas% ;ambi&n proporcionar* un resumen de los tipos de investi"acin !ue se han reali$ado y de los m&todos empleados en los estudios del col*"eno e."eno y la cicatri$acin de las heridas y de cmo se relacionan los resultados cl#nicos con las 2lceras por presin las 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores y las 2lceras de pie diab&tico% @0CE!8)@8l completar el curso el participante debe tener la capacidad para: 3%E.plicar la relacin entre las prote#nas y el col*"eno inclusive su estructura y funcin% 5%4iscutir cmo se sinteti$a el col*"eno y proporcionar ejemplos sobre trastornos relacionados con el col*"eno% 6%4iscutir el papel !ue el col*"eno jue"a en las tres fases de la cicatri$acin de las heridas%

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/%Resumir los usos biom&dicos del col*"eno% B%Hombrar los tipos de apsitos para heridas !ue incorporan col*"eno% G%Resumir los resultados cl#nicos esperados en los pacientes con heridas crnicas% D%Criticar las fuentes y tipos de investi"aciones cl#nicas !ue se relacionan con la eficacia de los protocolos y productos para el tratamiento de las heridas% F%Evaluar los resultados cl#nicos de los estudios cl#nicos aleatori$ados y controlados de productos de col*"eno para el manejo de las 2lceras por presin 2lceras venosas de los miembros inferiores y las 2lceras de pie diab&tico%

@rden de la $resentacin so"re el col'geno: Comen$aremos con un resumen de la estructura y funcin del col*"eno y una descripcin de como &ste es sinteti$ado por la c&lula% ;ambi&n se har* un breve resumen sobre las enfermedades relacionadas con trastornos en la s#ntesis del col*"eno% 'e discutir* el papel del col*"eno end"eno en cada fase del proceso de cicatri$acin normal al i"ual !ue teor#as !ue se relacionan con el papel del col*"eno e."eno en el proceso de cicatri$acin de heridas crnicas% ;ambi&n se har* una introduccin sobre el papel !ue las metaloproteasa de matri$ ,MM9]s- jue"an en las heridas crnicas% 'e proporcionar* una descripcin sobre los apsitos para heridas con col*"eno e."eno !ue se encuentran disponibles se"uida por una discusin detallada de los estudios cl#nicos aleatori$ados y controlados en el manejo de las heridas con col*"eno e."eno% 8ntes de esta discusin se har* un breve resumen sobre planeacin y medicin de resultados de estudios cl#nicos% Col'geno: El col*"eno es una prote#na !ue constituye el 5B<6>? del material proteico !ue se encuentra en el cuerpo% En realidad el col*"eno es una familia de prote#nas en la cual hasta la fecha se conocen 3J miembros% )os miembros constituyen los distintos tipos de col*"eno !ue se han denominado con n2meros: es as# como e.iste el col*"eno tipo 3 col*"eno tipo 5 col*"eno tipo 6 etc% )os distintos tipos de col*"eno se locali$an en diferentes *reas del cuerpo% El col*"eno tipo 3 constituye por un "ran mar"en el tipo de col*"eno m*s abundante de esta familia7 &ste tipo e!uivale al J>? del col*"eno corporal y se encuentra principalmente en la piel los huesos y en los tendones y li"amentos%El col*"eno tipo 5 se encuentra predominantemente en el cart#la"o% El col*"eno tipo 6 se encuentra en las estructuras huecas como las arterias intestinos y el 2tero% El col*"eno tipo / 2nicamente se encuentra presente en la membrana basal de la epidermis y se cree !ue probablemente jue"a un papel en la re<epiteli$acin% )os col*"enos de tipo B al 3J son mucho menos abundantes7 se sabe !ue jue"an un papel en el proceso de cicatri$acin y no se discutir*n en "ran detalle% Estructura de las $rotenas 1 Con el objeto de comprender mejor el col*"eno y en particular lo hace !ue una prote#na pertene$ca a la familia del col*"eno primero debemos revisar los conceptos b*sicos de la estructura de las prote#nas% El primer hecho es !ue las prote#nas tienen cuatro niveles de estructura diferentes a los cuales se les ha llamado estructura primaria secundaria terciaria y cuaternaria% Una mol&cula proteica simplemente es una cadena lar"a de amino*cidos unida por enlaces pept#dicos% Considere !ue una prote#na es an*lo"a a un collar de cuentas donde las cuentas e!uivalen a los amino*cidos% 'lo e.isten veinte tipos de amino*cidos o cuentas: pero dependiendo de cu*l de los tipos de amino*cidos usted use y de como los anude usted puede crear cientos de miles de tipos diferentes de prote#nas% )a estructura primaria de cual!uier prote#na es simplemente la secuencia de amino*cidos o el orden de las cuentas% Una ve$ !ue los amino*cidos est*n anudados la tira proteica podr#a "irar sobre si misma de manera casual en el espacio !ue ocupa7 pero con mayor frecuencia &sta toma una orientacin particular a lo

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lar"o de una dimensin% )a orientacin est* determinada por las interacciones !u#micas entre las distintas partes de la mol&cula proteica y se ha denominado estructura secundaria de la prote#na !ue puede presentarse doblada o enrollada% Estructuras secundarias comunes en las prote#nas incluyen la h&lice alfa y la estructura beta en hoja ple"ada% )a estructura terciaria de una prote#na es la forma tridimensional !ue &sta puede asumir ple"*ndose sobre si misma% )a estructura cuaternaria se encuentra cuando la prote#na est* compuesta por m*s de una tira y se refiere a la disposicin de estas tiras m2ltiples en relacin con si mismas% Estructura de las $rotenas # El se"undo hecho para revisar es !ue las prote#nas se dividen en dos clases principales si nos basamos en su forma o su estructura terciaria% Estas cate"or#as se han llamado prote#nas fibrosas y prote#nas "lobulares% )as prote#nas fibrosas son fibras en cadena lar"as u hojas% Mec*nicamente son r#"idas insolubles en a"ua o solucin salina y "eneralmente tienen una funcin estructural en el cuerpo% Ejemplos de prote#nas fibrosas incluyen !ueratina col*"eno y elastina% )as prote#nas "lobulares por otra parte son compactas y est*n dobladas casi hasta tener forma esf&rica% 'on solubles en a"ua y en solucin salina y por lo "eneral tienen una funcin din*mica !ue re!uiere !ue viajen por el cuerpo% Ejemplos de prote#nas "lobulares incluyen casi todas las en$imas la alb2mina s&rica y la hemo"lobina% Caractersticas del col'geno 8hora !ue hemos revisado la estructura proteica los re!uisitos para pertenecer a la familia del col*"eno resultar*n m*s claros% 9ara !ue una prote#na pueda pertenecer a la familia del col*"eno primero tiene !ue ser una prote#na fibrosa con una estructura secundaria 2nica llamada h&lice triple% )a se"unda caracter#stica es !ue esta prote#na de h&lice triple debe tener la capacidad para auto<ensamblarse en estructuras o a"re"ados e.tracelulares complejos% ?a h1lice tri$le A*sicamente una h&lice triple es una espiral de tres hebras% Recordemos !ue el 84H es una h&lice doble o una espiral de dos hebras% Una mol&cula de col*"eno est* compuesta por tres hebras !ue est*n asociadas por!ue se enrollan la una con la otra% Estas hebras componentes se llaman cadenas alfa% Cada cadena alfa aislada tambi&n est* enrollada% Entonces tres de estas cadenas enrolladas individualmente se enrollan unas con otras para formar la mol&cula de col*"eno llamada el 0rollo enrollado tres veces1% )a estructura del col*"eno por lo tanto es como una cuerda !ue consiste de fibras enrolladas !ue se enrollan alrededor de si mismas% Esta estructura de h&lice triple es responsable en "ran parte de la resistencia del col*"eno% Estas "r*ficas ilustran la h&lice triple% Hote los colores del se"undo dibujo !ue ayudan a delinear las tres cadenas alfa% (gregados e2tracelulares 8 pesar de !ue la estructura de la h&lice triple es muy rara esto no es suficiente solamente para permitir !ue se pueda clasificar como de la familia del col*"eno% ;ambi&n se re!uiere la capacidad para formar a"re"ados e.tracelulares% )os a"re"ados e.tracelulares ocurren cuando las mol&culas individuales de una prote#na interact2an !u#micamente consi"o mismas para crear estructuras m*s complicadas% En el caso del col*"eno estas interacciones !u#micas hacen !ue las mol&culas individuales de col*"eno se alineen de punta a punta y de lado a lado para formar fibrillas !ue se asocian para formar fibras de mayor tama(o% Esta a"re"acin e.tracelular tambi&n es un factor determinante en la resistencia del col*"eno%

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4e hecho el col*"eno de tipo 3 es m*s resistente !ue el acero al compararse peso por peso% El col*"eno de tipo / es 2nico pues sus a"re"ados e.tracelulares en ve$ de formar fibras forman una malla7 recordemos !ue este es el col*"eno !ue se encuentra en la membrana basal de la epidermis% )a ilustracin corresponde a una micro"raf#a electrnica de barrido ,ME+- de las fibras del col*"eno de tipo @% )o !ue ven no son mol&culas individuales de col*"eno sino los a"re"ados e.tracelulares de las mol&culas de col*"eno% )a formacin de tiras o bandas es caracter#stica por el hecho de !ue las mol&culas de col*"eno forman escalones o ramales cuando se alinean de lado a lado% Este escalonamiento hace !ue haya refraccin variable de la lu$ !ue es lo !ue se ve en forma de bandas% -ntesis de col'geno 8hora hablaremos brevemente de la formacin del col*"eno% Esta discusin har* mucho m*s simple los pasos biosint&ticos !ue establecer*n al"unos puntos% )a c&lula !ue sinteti$a el col*"eno en el tejido conectivo es el fibroblasto7 en el hueso es el osteoblasto y en el cart#la"o el condroblasto% )a s#ntesis de col*"eno comien$a dentro del fibroblasto en el ret#culo endopl*smico ru"oso ,RER- Es all# donde los amino*cidos se anudan para formar las cadenas alfa del col*"eno% Resulta interesante !ue cada tercer amino*cido de la cadena alfa es +)@C@H8% )a ra$n para ello es !ue "licina es el amino*cido m*s pe!ue(o% 'e re!uiere de un amino*cido pe!ue(o en cada tercer lu"ar para !ue la mol&cula pueda enrollarse% 9or lo tanto la frmula para la cadena alfa del col*"eno ser#a ,+licina <O<N-n donde O y N pueden ser cual!uier amino*cido pero por lo "eneral son prolina y lisina% Una ve$ !ue las cadenas alfa se ensamblan en el RER se forman tr#os !ue se enrollan y forman una h&lice triple y se transportan al aparato de +ol"i para secretarse fuera del fibroblasto dentro de la MEC% Es importante anotar !ue en este punto la mol&cula de col*"eno tiene una h&lice triple en la re"in central pero !ue tiene e.tensiones "lobulares o dominios en cada e.tremo y se llama 0pro<col*"eno1 Una ve$ !ue las mol&culas de 0pro<col*"eno1 est*n en la MEC hay en$imas espec#ficas !ue vienen a escindir los dominios "lobulares en cada e.tremo% Una ve$ !ue estas terminaciones "lobulares son escindidas el 0pro<col*"eno1 se convierte en col*"eno insoluble y listo para ensamblarse en forma de a"re"ados e.tracelulares: fibrillas y fibras% )os peda$os escindidos en$im*ticamente se cree !ue son factores !uimiot*cticos para fibroblastos y macrfa"os% )os a"re"ados e.tracelulares lue"o son estabili$ados por enlaces cru$ados !ue se forman entre mol&culas individuales de col*"eno y tambi&n dentro de las mol&culas% Estos enlaces cru$ados tambi&n imparten resistencia al col*"eno% )a estructura compleja del col*"eno lo hace bastante resistente a la de"radacin e.cepto por en$imas muy espec#ficas denominadas cola"enasas% 9uesto !ue nuestros tejidos conectivos son din*micos el col*"eno est* continuamente siendo producido y de"radado dentro del cuerpo Enfermedades del col'geno Con el n2mero de pasos !ue est*n involucrados en el ensamble de una mol&cula de col*"eno e.iste la posibilidad de !ue al"o sal"a mal en cual!uier paso% 'i al"o se desv#a en el orden de los amino*cidos o en el ensamble de la h&lice triple o en el establecimiento de los enlaces cru$ados el col*"eno resultante es deficiente y esto se puede manifestar como un estado de enfermedad o un trastorno% ;ambi&n pueden resultar trastornos si al"o se va por mal camino en el mecanismo continuo de de"radacin y s#ntesis de col*"eno% 8!u# est*n anotados ejemplos de estados de enfermedad y trastornos !ue involucran el col*"eno% )a artritis y el reumatismo involucran un dese!uilibrio en la s#ntesis y de"radacin de col*"eno% )a osteo"&nesis imperfecta ,P@- es un trastorno hereditario en la s#ntesis de col*"eno de tipo 3% ;ambi&n se conoce como fra"ilidad sea% E.isten cuatro variantes de la P@ sobre la base de la severidad del trastorno y el modo en !ue el defecto se hereda: autosmico dominante o recesivo% )as personas con P@ no colocan "licina en el lu"ar apropiado de las cadenas alfa del col*"eno tipo 3 y esto conduce a problemas en la formacin de la h&lipe triple y de la subsi"uiente a"re"acin e.tracelular y finalmente afecta la estructura ocasionando huesos fr*"iles !ue se rompen con facilidad%

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El s#ndrome de Ehlers<4anlos ,E4- es otro trastorno del col*"eno hereditario% E.isten die$ variantes del E47 pero todas est*n caracteri$adas por piel fr*"il e hipere.tensible y articulaciones flojas% 8l"unos contorsionistas tienen una forme leve de E4% 8l"unas alteraciones m*s "raves del E4 incluyen divert#culos ruptura de vasos san"u#neos y deformidades de la columna% )a cirrosis cataratas y el escleroderma son ejemplos de sobreproduccin de col*"eno en relacin con su de"radacin% )os fibroblastos del escleroderma son mucho m*s activos en producir col*"eno !ue los fibroblastos de la piel normal% El $a$el del col'geno en el $roceso de cicatrizacin Habiendo completado este repaso b*sico sobre la estructura y s#ntesis del col*"eno ahora dirijamos nuestra presentacin al papel !ue el col*"eno jue"a en el proceso de cicatri$acin de las heridas% Consideremos las tres fases translapadas del proceso de cicatri$acin ilustradas a!u# por tres c#rculos traslapados: inflamacin proliferacin y remodelacin% El col*"eno end"eno presente en nuestros tejidos jue"a un papel importante en cada una de las fases del proceso de cicatri$acin y en la interseccin de estos c#rculos% Hablaremos de cada uno a su debido momento% Es de notar tomando como base la investi"acin conocida hasta la fecha !ue solo parece ser !ue los col*"enos de tipo 3 a B est*n involucrados en el proceso de cicatri$acin% Fase inflamatoria En la fase inflamatoria del proceso de cicatri$acin todo el proceso se inicia por accin del col*"eno de tipo 3% Mucha "ente piensa !ue las pla!uetas inician el proceso de cicatri$acin pero en realidad lo hacen por su"erencia del col*"eno% En la dermis el col*"eno tipo 3 constituye el FB? y el tipo 6 el 3B?% Cuando ocurre al"una herida y las pla!uetas se escapan de los vasos san"u#neos dentro de la matri$ e.tracelular de la dermis es la e.posicin de las pla!uetas con el col*"eno de tipo 3 lo !ue hace !ue &stas se de"ranulen% )a de"ranulacin de las pla!uetas libera factores de crecimiento pre<formados y substancias !ue son !uimiot*cticas para otras c&lulas re!ueridas en el proceso de cicatri$acin como por ejemplo los fibroblastos% El col*"eno tambi&n jue"a un papel vital en lo"rar la hemostasis adhiriendo factores de crecimiento% 4esde hace tiempo se ha conocido y se ha e.plotado esta accin del col*"eno puesto !ue desde hace m*s de treinta a(os se est* usando col*"eno e."eno como hemostato !uir2r"ico% Fase Proliferativa El col*"eno jue"a un papel clave en la fase proliferativa del proceso de cicatri$acin% )os fibroblastos de la herida !ue hab#an sido llamados por las substancias !u#micas liberadas por las pla!uetas comien$an a sinteti$ar los componentes del tejido de "ranulacin entre ellos el col*"eno% Como se discuti anteriormente los dominios "lobulares de pro<col*"eno escindidos se cree !ue son !uimiot*cticos para los macrfa"os y los fibroblastos y por lo tanto la s#ntesis inicial de col*"eno en una herida puede re"ular su aumento aumentando el n2mero de fibroblastos% Mientras !ue los fibroblastos est*n haciendo col*"eno nuevo ese col*"eno se est* a"re"ando para formar una matri$ tridimensional de fibras% Esta matri$ de col*"eno act2a como andamio para "uiar la formacin interna de vasos san"u#neos nuevos c&lulas de tejido conectivo y otros componentes del tejido de "ranulacin% 8 medida !ue el tejido de "ranulacin llena la herida el tejido epitelial recubre el defecto y el col*"eno se cree !ue jue"a un papel en la mi"racin de c&lulas epiteliales: formando como una pista% Fase de reconstruccin

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:inalmente la fase de reconstruccin del proceso de cicatri$acin de las heridas est* totalmente basada en el col*"eno% Es durante la fase de reconstruccin tisular !ue una herida cicatri$ada restablece su resistencia a la traccin tisular% )a resistencia a la traccin tisular se debe principalmente al col*"eno y se relaciona no solo con la cantidad de col*"eno en el tejido sino a2n m*s importante con la disposicin del mismo% @nicialmente cuando el col*"eno es sinteti$ado por los fibroblastos en la fase proliferativa del proceso de cicatri$acin &ste en su mayor#a es col*"eno de tipo 6 !ue no es el m*s fuerte y la orientacin de las fibras en "ran parte es al a$ar% En la fase de reconstruccin el col*"eno de tipo 6 es reempla$ado por col*"eno de tipo 3 !ue es m*s fuerte !ue el acero y la orientacin de las fibras de col*"eno del mismo se hacen menos al a$ar y se alinean m*s a lo lar"o de las l#neas de tensin tisular% 8 mayor orientacin del col*"eno los tejidos se hacen m*s fuertes% 8dem*s las fibras de col*"eno se en"ruesan con el tiempo lo cual a(ade m*s resistencia al tejido% Estudios reali$ados en animales han demostrado !ue al poco tiempo despu&s de la epiteli$acin una herida cicatri$ada tan solo tiene entre un 5B y un 6>? de la resistencia !ue tiene el tejido normal% Con el tiempo la resistencia tisular aumenta pero solo hasta alcan$ar como m*.imo un F>? de la resistencia !ue ten#a antes de la herida% Pa$el del col'geno e2geno 8hora cuando sabemos lo !ue el col*"eno end"eno hace durante al transcurso del proceso normal de la cicatri$acin de las heridas es ra$onable pre"untarse !ue har#a el col*"eno e."eno si fuera usado como apsito tpico para el manejo de las heridas% 9uesto !ue el col*"eno es una prote#na !ue se conserva muy bien en t&rmino de su evolucin en las distintas especies el col*"eno de tipo 3 encontrado en los humanos es el mismo !ue se encuentra en vacas cerdos pollos pescados etc% Entonces si el col*"eno es col*"eno ,tipo a tipo- entonces el col*"eno e."eno debiera tener los mismos efectos !ue el col*"eno end"eno en el proceso de cicatri$acin de las heridas% 'abemos por ejemplo !ue el col*"eno bovino e."eno es hemost*tico al i"ual !ue el col*"eno end"eno% Como dijimos antes sabemos esto desde tres d&cadas atr*s y hemos usado col*"eno bovino como hemostato !uir2r"ico% ;ambi&n sabemos a partir de estudios en cultivo tisular !ue el col*"eno e."eno es !uimiot*ctico para los fibroblastos y macrfa"os% ;ambi&n sabemos !ue los implantes de col*"eno e."eno en modelos animales act2a como un andamio tridimensional para "uiar el crecimiento interno de tejido% Entonces tal parece ser !ue el col*"eno e."eno tiene los mismos efectos !ue el col*"eno end"eno !ue se forma espont*neamente% Merece mencionar dos efectos posibles de los productos de col*"eno e."eno en el proceso de cicatri$acin !ue resultan bastante intri"antes: uno es el potencial !ue los apsitos de col*"eno pueden aumentar la resistencia tisular y el otro es !ue pueden modular los efectos de de"radacin tisular de las metaloproteasas de matri$ ,MM9]s-% ;rataremos el tema de la resistencia tisular m*s tarde durante una revisin de estudios cl#nicos sobre col*"eno% 9or el momento e.ploremos los efectos potenciales del col*"eno e."eno sobre las MM9]s% Metalo$roteasas de matriz 9rimero debemos entender !u& son las metaloproteasas de matri$ de dnde vienen !u& hacen y por las cuales nos interesan en relacin con el proceso de cicatri$acin de las heridas% Metalo$roteasas de matriz )as metaloproteasas de matri$ son una familia de m*s o menos 3D en$imas relacionadas !ue re!uieren $inc como cofactor para su funcionamiento% Colectivamente de"radan la mayor#a de prote#nas !ue se encuentran en los tejidos conectivos% Muchas c&lulas producen estas en$imas% 8dem*s su s#ntesis es inducida por citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa ,;H: alfa- y la interleucina 3 ,@)<3-%

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Hemos aprendido bastante acerca de las metaloproteasas a partir de las investi"aciones en c*ncer% )as MM9]s est*n presentes en "randes cantidades en el lu"ar donde el tumor est* creciendo y se cree !ue all# tienen la funcin de de"radar el tejido conectivo circundante para permitir !ue el tumor se e.panda% Mientras !ue las MM9]s de"radan tejido e.isten substancias end"enas espec#ficas !ue se oponen a la actividad de las MM9]s llamadas inhibidores tisulares de metaloproteasas abreviadas por su nombre en @n"l&s como ,;@M9]s-% 'e conocen cuatro tipos de ;@M9]s !ue se adhieren e inactivan las en$imas metaloproteasas% Ptro inhibidor de las MM9]s m*s com2n y ampliamente e.tendido es una substancia llamada alfa 5 micro"lobulina% )a alfa 5 micro"lobulina se libera cuando las heridas son desbridadas% MMPDs en los lquidos de las heridas Una de las ra$ones por las cuales nos interesan las MM9]s en relacin con el proceso de cicatri$acin de las heridas es !ue parece ser !ue jue"an un papel en la naturale$a crnica de ciertos tipos de heridas como en las 2lceras de pie diab&tico y en las 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores% 8 continuacin hablaremos de la informacin !ue su"iere esta asociacin% )as muestras de l#!uido obtenido a partir de herida a"uda ,)H8- como de sitios de donacin de injertos de piel o de drenajes de mastectom#a fueron comparadas con muestras de l#!uido obtenido a partir de herida crnica ,)HC- como de 2lceras de pie diab&tico o de 2lceras venosas de e.tremidades inferiores% 'e midieron los niveles de citocinas ;H: alfa y de @)<3 y se encontr !ue &stos eran entre 5> y 5>> veces mayores en los )HC% Recordemos !ue ambas citocinas inducen la produccin de MM9]s% 8dem*s se midieron los niveles de MM9]s directamente y &stos se encontraron B> veces m*s elevados en los )HC% 8dem*s se encontr !ue ciertas c&lulas como los fibroblastos no crecen en el )HC y !ue el )HC de"radaba factores de crecimiento al contrario del )H8 !ue ni inhib#a el crecimiento celular ni de"radaba los factores de crecimiento% Entonces parece ser !ue la herida crnica tiene un entorno !u#mico !ue no favorece el crecimiento tisular y !ue las MM9]s pueden convertirse en a"entes terap&uticos de importancia% 'i hay una manera de disminuir los n2meros de las MM9]s en una herida crnica o de inactivarlos como por ejemplo con una crema sint&tica de ;@M9 el proceso de cicatri$acin podr#a mejorar% Col'geno , MMPDs )os productos de col*"eno e."eno pueden ser de"radados por las MM9]s de las heridas impidiendo !ue &stas est&n disponibles para de"radar los tejidos !ue est*n proliferando% )os productos de de"radacin del col*"eno e."eno entonces podr#an estar disponibles para ser usados de nuevo en la s#ntesis de col*"eno nativo dentro de la herida% 5sos "iom1dicos del col'geno El col*"eno heterlo"o ,de otras especies- ha sido ampliamente usado en varias ramas de la medicina durante muchos a(os% )as lista proporciona ejemplos del n2mero de especialidades m&dicas !ue han hecho uso del col*"eno e."eno como a"ente terap&utico% Como hablamos antes los cirujanos han usado col*"eno como a"ente hemost*tico por m*s de 6> a(os% )os dermatlo"os han usado col*"eno para la correccin de cicatrices y arru"as los odontlo"os lo han usado en el tratamiento de heridas orales los oftalmlo"os los usan como protectores de crneas !ue pueden ser car"ados con dro"as y los cirujanos cardiovasculares usan el col*"eno para reparar arterias% )os cirujanos pl*sticos est*n usando ahora una forma nueva de col*"eno: e!uivalentes de piel !ue contienen c&lulas !ue han poblado una matri$ de col*"eno bovino y otros cuya composicin es casi col*"eno en su totalidad% )os cirujanos ortop&dicos usan col*"eno para la reparacin sea los urlo"os como a"ente de e.pansin de volumen para tratar la incontinencia y tambi&n el col*"eno ha sido utili$ado con "ran &.ito como veh#culo de administracin de dro"as% M*s adelante discutiremos en esta presentacin los usos del col*"eno en la administracin de dro"as% El col'geno en los a$sitos $ara heridas

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8hora nos referiremos espec#ficamente al uso del col*"eno en los apsitos para las heridas% El col*"eno derivado de fuentes animales entre ellas piel de vaca tendn de vaca o de pollo e intestino de cerdo ya est* disponible en el mercado en distintas presentaciones para usar como apsito para heridas% Estos apsitos se presentan en forma de "eles o cremas polvos o "r*nulos y l*minas o esponjas% ($sitos de col'geno ^ fotos de apsitos sin marcas comerciales Estas foto"raf#as muestran muestras de al"unos de los apsitos de col*"eno disponibles en el mercado% ?a eficacia del col'geno en los estudios clnicos $u"licados 9ara poder profundi$ar en nuestra presentacin sobre los apsitos para las heridas derivados del col*"eno y e.plorar si es !ue son productos efectivos para el proceso de cicatri$acin utili$aremos la evidencia cl#nica% Como una introduccin breve e.ploraremos al"unos puntos importantes sobre la investi"acin cl#nica% El lengua&e de la investigacin clnica 8 medida !ue uno profundi$a en la literatura de la investi"acin cl#nica se hace aparente !ue e.iste mucha jeri"on$a o dicho de otro modo vocabulario especiali$ado% )os estudios se describen como lon"itudinales transversales prospectivos o retrospectivos cie"os o de eti!ueta abierta aleatori$ado o observativo estratificado in vitro( in vivo( y la lista de adjetivos contin2a% Es posible !ue usted lea sobre estudios de cohorte valores de p ses"o y efectos de placebo% )a investi"acin cl#nica puede parecer como un len"uaje nuevo y para poder entenderla necesita incrementar su vocabulario% !i$os de investigacin clnica Un hecho importante !ue se debe recordar con respecto a la investi"acin cl#nica es !ue e.isten muchos tipos diferentes de estudios y &stos no se han dise(ado de manera i"ual en t&rminos de las conclusiones o resultados !ue son posibles al reali$arlos% Ptra forma de decir lo mismo es !ue ciertas conclusiones no son posibles a partir de ciertos tipos de investi"acin cl#nica% !i$os de investigacin clnica Esta diapositiva anota al"unos de los tipos de investi"acin cl#nica m*s comunes y hace un resumen de las conclusiones y objetivos potenciales de estos estudios% 'e puede ver !ue si la conclusin a la cual se !uiere lle"ar es si un tipo particular de producto o terapia es mejor peor o i"ual a otro tipo de producto o terapia entonces el tipo de investi"acin cl#nica !ue puede establecer esta respuesta es el Estudio Cl#nico 8leatori$ado y Controlado ,EC8C-% El EC8C es el est*ndar de oro para establecer una eficacia comparativa y su dise(o disminuye a un m#nimo el ses"o en t&rminos de administracin de tratamientos e interpretacin de resultados% 9or este motivo slo e.aminaremos EC8C de apsitos de col*"eno en el cuidado de las heridas% )o !ue deseamos saber es si los productos de col*"eno son tan buenos como los productos a los cuales estamos acostumbrados a usar o si el col*"eno ofrece al"unas ventajas !ueremos aprender acerca de la eficacia comparativa% Medidas de los resultados 8ntes de comen$ar debemos enfati$ar acerca de las medidas de los resultados de la investi"acin cl#nica7 en otras palabras R!u& es lo !ue estamos tratando de comprobarS RYu& tipo de resultado es el !ue nos interesaS

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9ara los estudios de cicatri$acin de heridas parece l"ico pensar !ue desear#amos saber cu*ntas heridas han cicatri$ado versus cu*ntas no% Esta es una medida cuantitativa o sea podemos contar si las heridas est*n cerradas o si no lo est*n% 9ero el cierre de las heridas no es una cuestin tan f*cil de precisar: una herida puede disminuir su tama(o bastante y sin embar"o no cerrar completamente% Esta disminucin de tama(o es casi siempre beneficiosa para el paciente aun cuando t&cnicamente no constituya un cierre total de la herida% 9or este motivo tambi&n se ver*n resultados cuantitativos e.presados como porcentaje de reduccin del volumen o *rea ori"inal de la herida% ;ambi&n podr* ver resultados reportados en funcin de la cantidad del tiempo !ue se necesita para lo"rar un cierre de la herida o para alcan$ar un porcentaje de cierre: por ejemplo un B>? de cierre% Cada d#a aumenta m*s el n2mero de estudios !ue incluyen resultados cualitativos en su dise(o y resultados variables !ue necesariamente no se pueden contar puesto !ue no constituyen valores discretos pero !ue sin embar"o tienen importancia% Ejemplos de valores cualitativos en el proceso de cicatri$acin de heridas incluyen por ejemplo cambios en el dolor en la calidad de vida del paciente cambios en el n2mero de complicaciones relacionadas con las heridas ,infeccin o dehiscencia- recurrencia de las heridas diferencias entre productos en t&rminos de su facilidad de uso por parte del profesional de la salud o del paciente etc% Este tipo de diferencias cualitativas por lo "eneral son evaluadas en un cuestionario% Ptra medida !ue resulta de inter&s particular en el *mbito actual de la medicina prepa"ada y de pa"os por c*pita es el efecto !ue el producto tiene en el costo comprensivo del cuidado% Fuentes de informacin detallada 'i le interesa aprender m*s sobre la l"ica y el len"uaje de los estudios cl#nicos y las diferencias entre los distintos dise(os de los estudios dos publicaciones constituyen un recurso e.celente para obtener una visin "eneral% Un cap#tulo escrito por Roma y col% en las se"unda edicin del te.to '!ronic -ound 'are titulada Controlled clinical evaluations versus case studies: Eh, Eound care $rofessionals need to FnoE the difference =Evaluaciones clnicas controladas versus estudios de casos: $orqu1 los $rofesionales del cuidado de las heridas necesitan sa"er la diferencia>G3 5n su$lemento de la edicin de @ctu"re de 1;;7 de la revista H@5 D- titulado: Aasic Epidemiolo"y: Xound ;reatment 'tudy 4esi"ns ,Epidemiolo"#a b*sica: dise(o para el estudios del tratamiento de las heridas-M por Mar"olis y Aum"arten% MHP;8 4E) ;R84UC;PR: la traduccin de estos t#tulos se ha hecho slo con el objeto de clarificar el tema de las fuentes de informacin y no constituyen nin"2n t#tulo !ue puedan usarse como fuente biblio"r*fica% Col'geno: Estudios Clnicos (leatorizados , Controlados =EC(C> E.aminaremos en detalle los resultados cualitativos y cuantitativos de los EC8C de los productos de apsitos con col*"eno para el tratamiento de las heridas% Fuentes de informacin de EC(C Cuando uno comien$a a buscar EC8C de cicatri$acin de heridas no debe cometer el error de mirar en un solo lado% Auscar en la base de datos de Medline es un buen comien$o pero la b2s!ueda no debe parar ah#% 8l"unas de las revistas !ue est*n dedicadas al tema de cicatri$acin de las heridas son relativamente nuevas y puede ser !ue todav#a no hayan sido incluidas en el #ndice de la base de datos de Medline% )a revista Xounds es un ejemplo de esto% E.isten tambi&n otras bases de datos como

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EMA8'E y C@H8H) en las cuales se de be investi"ar% 82n m*s e.iste muy buen tipo de investi"acin !ue nunca lle"a a publicarse en las p*"inas de una revista7 ya sea por ses"o de publicacin o por!ue los datos fueron presentados oralmente o en forma de cartel en una conferencia profesional% 9uede definirse ses"o de publicacin como la parcialidad !ue puede e.istir ,ya sea por parte del investi"ador !ue escribe los resultados o de la junta editorial !ue decide si los resultados se deben publicar- contra resultados !ue no parecen emocionantes% )o !ue esto puede si"nificar es !ue si dos productos se comparan y si la diferencia entre sus efectos no es si"nificativa lue"o el investi"ador la junta editorial los editores o inclusive el fabricante del producto puede pensar !ue nadie estar#a interesado en saber acerca de ello% )os resultados ne"ativos pero !ue no resultan perjudiciales para el paciente pueden no ser publicados con la misma frecuencia como los resultados positivos% ;ambi&n e.isten casos en los cuales se hicieron buenos estudios los resultados fueron emocionantes pero puesto !ue para ser publicados se demorar#a demasiado los estudios fueron presentados en una conferencia profesional como una charla o e.puestos en un cartel de una conferencia% 8l"unas revistas tienen la pol#tica de !ue una ve$ !ue la informacin ha sido presentada al p2blico &sta no puede ser publicada% El fondo del asunto es !ue para descubrir todos los EC8C de un producto espec#fico uno tiene !ue hacer un poco de esfuer$o% 'e debe buscar en varias bases de datos electrnicas el material publicado y el no publicado se debe buscar en los pro"ramas de los simposios nacionales% Es posible !ue usted ten"a !ue hacer una b2s!ueda manual de revistas !ue no est*n en los #ndices de las bases de datos "randes% ;ambi&n puede usted ponerse en contacto con las compa(#as !ue fabrican el producto en cuestin y pre"untarles si tienen informacin !ue no haya sido publicada abstracts o 0posters1 relacionados con estudios cl#nicos de su producto% 8hora hablaremos de los estudios cl#nicos aleatori$ados y controlados EC8C !ue encontramos usando este tipo de m&todos% EC(C de Ilceras $or $resin: :oto"raf#a de una 2lcera por presin% "era ideal tener una fotografa de una lcera por presin con un apsito de colgeno en su lugar. El primer estudio !ue discutiremos fue hecho en 2lceras por presin% EC(C de :lceras $or $resin Este EC8C fue presentado en un 0poster1 en 3JJD en la conferencia Xound Pstomy Continence Hurses Meetin"% En este estudio 33D pacientes en cuidado de lar"o pla$o y con 2lceras por presin fueron aleatori$ados para recibir manejo tpico ya sea con un apsito de col*"eno y al"inato ,J>? de col*"eno y 3>? de al"inato- o con un apsito de al"inato de calcio durante ocho semanas% 8l final de este estudio mientras !ue no hubo diferencias en el n2mero de heridas cerradas se encontr !ue las 2lceras !ue se manejaron con el apsito de col*"eno e.perimentaron reducciones en al *rea y profundidad de la herida !ue eran estad#sticamente si"nificativas en comparacin con las heridas manejadas con al"inato solamente% Estas reducciones en la profundidad de las heridas pueden indicar !ue la "ranulacin procede m*s r*pidamente con el apsito de col*"eno% 8dem*s los profesionales de la medicina asi"naron una facilidad de uso mayor para el apsito con col*"eno en comparacin con el apsito con al"inato% Ilceras venosas de e2tremidades inferiores :oto"raf#a de una 2lcera venosa de la e.tremidad inferior% "era ideal tener una fotografa de una lcera por presin con un apsito de colgeno colocado. 8 continuacin e.aminaremos tres EC8C diferentes de apsitos de col*"eno para el manejo de 2lceras venosas de e.tremidades inferiores% 8ntes de presentar estos estudios RCu*l es el factor terap&utico cr#tico en la cicatri$acin de las 2lceras venosas de las e.tremidades inferioresS

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Com$resin :oto"raf#a de un vendaje de compresin en una pierna 'e ha demostrado !ue el factor terap&utico cr#tico en la cicatri$acin de las 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores es un "radiente de compresin sostenida desde el tobillo hasta por debajo de la rodilla% En "eneral si la terapia de compresin es i"ual en dos "rupos de pacientes con 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores resultar#a muy raro !ue un apsito tuviera un impacto si"nificativo en la tasa de cicatri$acin a pesar de !ue pudiera tener efectos en la facilidad de uso% EC(C 1 de :lceras venosas El primer EC8C fue pe!ue(o: solo !uince pacientes% En este estudio los pacientes fueron aleatori$ados ya sea a un apsito con col*"eno y al"inato ,J>? col*"eno y 3>? al"inato- o a nin"2n apsito con la misma terapia de compresin aplicada en ambos "rupos% El estudio tuvo una duracin de doce semanas y al final del estudio no hubo diferencias si"nificativas en el n2mero de 2lceras !ue cerraron en ambos "rupos: B de F 2lceras en el "rupo de col*"eno y al"inato versus 6 de D en el "rupo con compresin sla% Este resultado no es estad#sticamente si"nificativo debido al n2mero tan pe!ue(o de la muestra% 'in embar"o se observ la tendencia a !ue las 2lceras revestidas con apsitos de col*"eno alcan$aron una reduccin del D>? del *rea ori"inal m*s r*pido !ue las 2lceras sin nin"2n apsito y tambi&n !ue presentaron "ranulacin y tejido epitelial m*s temprano% Esta informacin proviene de un abstract !ue se present oralmente en 3JJB en el 'ymposium of 8dvanced Xound Care ,'imposio de Cuidado 8van$ado de Heridas-% EC(C #: :lceras de las e2tremidades inferiores Este estudio fue mucho m*s "rande: 3>> pacientes con 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores fueron aleatori$ados para ser tratados ya sea con un apsito de col*"eno y al"inato ,J>? de col*"eno y 3>? de al"inato- o con un apsito de hidrocoloide y ambos "rupos fueron manejados con una bota de 4u=e% Una bota de 4u=e es una combinacin de una bota de Unna recubierta con "a$a y lue"o con ventaje el*stico autoadhesivo cuya combinacin de materiales fue descrita por un dermatlo"o en la Universidad de 4u=e y por esto les dio el nombre de Aota de 4u=e 8l final de las doce semanas !ue dur el estudio no hubo diferencias en el n2mero de 2lceras !ue cerraron en ambos "rupos% 'in embar"o en t&rminos de resultados cualitativos el personal de atencin cl#nica report !ue prefer#a el uso de apsitos con col*"eno con respecto al desbridamiento absorcin olor irritacin de la 2lcera y facilidad de uso% Entonces es posible !ue no era un resultado emocionante pues un apsito no funcion mejor !ue el otro en t&rminos del resultado cuantitativo particular de 0cierre de las 2lceras1 pero recordemos !ue una compresin "radual y sostenida es el factor cr#tico en el manejo de las 2lceras venosas y no tanto el apsito% 8dem*s esta informacin mostr !ue si uno estaba acostumbrado a usar un apsito de hidrocoloide al usar un apsito con col*"eno el funcionamiento en cuanto al cierre de las 2lceras era i"ual y !ue probablemente ofrec#a ventajas cualitativas en el uso% Este estudio se present en un 0poster1 en 3JJD en el simposio 8dvanced Xound Care% EC(C Ilceras venosas de las e2tremidades inferiores *: recurrencia En este estudio 3>> pacientes diferentes con 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores fueron aleatori$ados para ser manejados ya sea con un apsito de col*"eno y al"inato ,J>? de col*"eno y 3>? de al"inato- o con un apsito de al"inato de calcio% 8mbos "rupos de pacientes recibieron compresin con un vendaje el*stico en varias capas% Este estudio ten#a un dise(o 2nico: primero se har#a un se"uimiento durante doce semanas y el resultado de inter&s ser#a el cierre de las heridas% )ue"o se har#a un se"uimiento de los pacientes !ue

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alcan$aran el cierre de la herida y el resultado de inter&s ser#a la recurrencia de la herida% )as 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores tienen una tasa de recurrencia de cerca de D>?% )os pacientes "eneralmente no cumplen con el uso de las medias de compresin para el manejo de su insuficiencia venosa y con frecuencia presentan 2lceras recurrentes ocasionadas por trauma accidental en el *rea previamente ulcerada% 8l final de la primera parte de este estudio 6/ de B> pacientes tratados en el apsito de col*"eno lo"raron el cierre de sus 2lceras venosas y 65 de B> pacientes manejados con el apsito de al"inato lo"raron el cierre% 9or lo tanto no se encontraron diferencias si"nificativas entre los apsitos con respecto al resultado de 0n2mero de heridas cerradas1 de nuevo y esto no resulta sorprendente con compresin id&ntica% )ue"o estos pacientes con heridas cerradas fueron educados sobre la necesidad de !ue ellos ten#an !ue usar compresin diaria con medias ortop&dicas y se les hi$o un se"uimiento durante doce meses% 8l final de los doce meses se encontr !ue J de los 65 pacientes !ue recibieron al"inato tuvieron recurrencia de sus 2lceras venosas mientras !ue nin"uno de los 6/ pacientes !ue recibieron col*"eno tuvo recurrencia de las 2lceras% Este resultado "enera pre"untas y especulaciones% Recordemos !ue al comien$o de esta presentacin mencionamos el efecto potencial del col*"eno e."eno en la resistencia de la herida% Este es el estudio !ue "enera esta pre"unta% Recordemos tambi&n !ue le resistencia a la traccin tisular se debe principalmente a la orientacin lo"rada por las fibras de col*"eno durante la fase de reconstruccin del proceso de cicatri$acin% 4urante el proceso de cicatri$acin las fibras de col*"eno se forman en una disposicin muy al a$ar% RYu& tal si el uso de un apsito de col*"eno act2a como una plantilla o andamio para la disposicin de forma m*s orientada de las fibras de col*"eno formadas durante la fase proliferativaS R9odr#a ser !ue la herida cicatri$ada alcan$ara una resistencia tisular ptima de manera m*s r*pida !ue una herida manejada con otro tipo de apsitoS Es una pre"unta !ue podr#a plantearse evaluando biopsias de heridas ,cicatri$adas con y sin el uso de col*"eno- utili$ando un dispositivo de dispersin luminosa de *n"ulo pe!ue(o con el objeto de evaluar cuantitativamente la orientacin de las fibras de col*"eno en diferentes tiempos del proceso de cicatri$acin% Htese !ue las heridas manejadas con col*"eno no necesariamente ser#an m*s fuertes !ue otras heridas pero posiblemente ad!uirir#an una resistencia tisular ptima m*s r*pida% Este resultado podr#a tener implicaciones para la recurrencia de las heridas en el per#odo temprano despu&s del cierre% EC(C Ilceras de $ie dia"1tico Este estudio fue publicado en la edicin de noviembre de 3JJF de la revista 08dvances in Xound Care1% En este estudio cl#nico DB pacientes con 2lceras neurop*ticas de pie diab&tico fueron aleatori$ados para recibir manejo tpico ya sea con un apsito de col*"eno y al"inato ,J>? de col*"eno y 3>? de al"inatoo "asa humedecida en solucin salina% )a aleatori$acin fue 5:3 lo cual si"nifica !ue B> pacientes recibieron el apsito de col*"eno y 5B recibieron la "asa con solucin salina% El estudio tuvo una duracin de ocho meses% 8l final del estudio el /F? de los pacientes en el "rupo con col*"eno alcan$ un cierre completo versus tan slo 6G? en el "rupo con "asa% )as heridas manejadas con col*"eno tambi&n produjeron tejido de "ranulacin m*s r*pido tom*ndoles dos semanas para alcan$ar el DB? de cierre versus cuatro semanas para alcan$arlo en las heridas manejadas con "asa% Entre las heridas !ue no alcan$aron una cicatri$acin completa al final del estudio las heridas en el "rupo con col*"eno se redujeron de tama(o F3? versus tan solo G3? en el "rupo con "asa% Este estudio representa una de las pocas veces en !ue un apsito de uso tpico ha demostrado tener un impacto si"nificativo en el proceso de cicatri$acin de 2lceras de pie diab&tico% 9or lo "eneral las 2lceras de pie diab&tico son muy dif#ciles de manejar y re!uieren una eliminacin adecuada del peso del pie y un control de "licemia% )os apsitos tpicos rara ve$ han proporcionado un beneficio apreciable% Con el objeto de poner los resultados de este estudio en perspectiva recordemos los estudios recientes de una dro"a nueva indicada para el manejo de las 2lceras neurop*ticas de pie diab&tico% Pers$ectiva 9Ilceras de $ie dia"1tico En los cuatro estudios fundamentales destinados al re"istro del factor de crecimiento derivado de las pla!uetas ,94+:- comercialmente llamado becaplermin y !ue fueron comparados con "asa impre"nada

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en solucin salina la duracin promedio del estudio fue de 3> semanas y en cada estudio el n2mero de heridas cerradas en el "rupo con 94+: no fue mayor de B>? versus un promedio de 65? para los controles !ue utili$aron "asa con solucin salina% El apsito con col*"eno lo"r resultados de cicatri$acin de una ma"nitud similar en este "rupo demo"r*fico de pacientes dif#ciles% Una advertencia !ue debe tenerse en cuenta a!u# es !ue la dro"a y el col*"eno no han sido comparados uno a uno y por lo tanto no es apropiado asumir !ue los dos modalidades son e!uivalentes% 4e hecho m*s adelante presentaremos datos !ue parecen su"erir !ue resulta ventajoso combinar estas dos modalidades% Esta informacin tan solo se presenta para ilustrar las dificultades inherentes para el lo"ro de una cicatri$acin de la herida en las 2lceras de pie diab&tico a2n con terapias activas% EC(C Matricectoma En este estudio 5> pacientes !ue fueron sometidos a matricectom#a !u#mica para tratamiento de u(as encarnadas fueron aleatori$ados para recibir tratamiento postoperatorio tpico de la herida resultante ya sea con un apsito de col*"eno y al"inato ,J>? de col*"eno y 3>? de al"inato- m*s crema de sulfadia$ina de plata ,''4- y "asa est&ril o slo ''4 y "asa% )os apsitos fueron cambiados dos veces al d#a y se hi$o un se"uimiento semanal durante ocho semanas% 8l final del estudio se encontr !ue el tiempo promedio !ue tom la herida en cicatri$ar para el "rupo !ue recibi col*"enoT''4 y "asa fue de 5/%/ d#as versus 6B%F d#as para las heridas en el "rupo con ''4T"asa solamente% Esta diferencia fue estad#sticamente si"nificativa ,p_> >6-% Col'geno , li"eracin de drogas 4esde hace tiempo se ha sabido !ue el col*"eno puede adherir y lue"o liberar una variedad de dro"as% Esta liberacin sostenida por lo re"ular disminuye la dosis efectiva y proporciona una mejor eficacia en el uso de las mismas% Col'geno , li"eracin de drogas Esta diapositiva anota al"unas de las dro"as !ue se han combinado y administrado a partir de un sistema de liberacin con col*"eno% )os ejemplos han sido obtenidos a partir de literatura oft*lmica al i"ual !ue a partir de estudios de 2lceras de pie diab&tico en los cuales las part#culas de col*"eno han sido combinadas con "entamicina para el control de la infeccin% ;ambi&n debe anotarse !ue en al"unos de los primeros estudios cl#nicos de cicatri$acin de las heridas con factores de crecimiento autlo"os los factores de crecimiento fueron liberados a la superficie de la herida a partir de col*"eno utili$ado como veh#culo de liberacin y los controles !ue fueron usados en los estudios no incluyeron el col*"eno como veh#culo sin los factores de crecimiento% En el futuro parece ser ra$onable considerar el col*"eno como veh#culo para factores de crecimiento% EC(C as$ecto de la li"eracin de las drogas Hay un EC8C !ue e.amina el uso del col*"eno como veh#culo de administracin sostenida de un antibitico% Pchenta pacientes !ue fueron sometidos a e.cisin y sutura primaria para el manejo de senos pilonidales fueron aleatori$ados a dos "rupos de tratamiento% El "rupo del estudio tuvo una esponja de col*"eno humedecida con solucin de "entamicina colocada en el lu"ar de escisin antes de la sutura y el "rupo control simplemente fue cerrado con la sutura% )a medida primaria !ue se estudi fue el desarrollo de abscesos postoperatorios% 4e los /> pacientes !ue recibieron la esponja de col*"eno con "entamicina menos del F? desarrollaron abscesos postoperatorios% 4e los /> pacientes en el "rupo control m*s de la mitad desarrollaron abscesos postoperatorios% JCual es la falla en el diseKo de este estudioL Este estudio no control los efectos curativos potenciales del col*"eno% @dealmente el estudio debi tener "rupos de control adicionales: uno en el cual se colocara la esponja de col*"eno sola sobre el lu"ar

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de e.cisin antes de colocar la sutura% Este dise(o hubiera esclarecido si se hab#a obtenido al"2n beneficio a partir de la combinacin de col*"eno y "entamicina% Conclusiones Esta presentacin ha sido un resumen breve sobre el col*"eno en t&rminos de su forma y funcin% 'e ha presentado informacin concerniente al papel del col*"eno end"eno en el proceso de la cicatri$acin de las heridas y dado la base para la comprensin b*sica del potencial de efectos beneficiosos !ue el col*"eno e."eno puede tener% 'e han revisado los estudios cl#nicos aleatorios y controlados con col*"eno en relacin con la cicatri$acin de las heridas y se espera !ue usted ten"a una apreciacin nueva de este material 2nico y del papel !ue &ste puede tener en sus herramientas para el manejo de las heridas%

Mdulo 1+: Metalo$roteasas de Matriz , el $roceso de la cicatrizacin

Metalo$roteasas de matriz , el $roceso de la cicatrizacin de las heridas @"&etivos: C 4escribir la familia de en$imas proteol#ticas ,proteasas- denominadas metaloproteasas de matri$% CComprender cmo est*n re"uladas las proteasas en el lu"ar de la herida% CEntender las consecuencias posibles !ue los niveles aumentados o prolon"ados de proteasas pueden tener en los resultados de las cicatri$aciones JMu1 son las metalo$roteasas de matrizL )as metaloproteasas de matri$ o MM9`s son una familia de en$imas !ue de"radan prote#nas y !ue est*n relacionadas por su estructura% Wstas re!uieren calcio para su conformacin estructural $inc para su actividad y funcionan ptimamente a pH neutro% 'e han identificado en la familia cerca de 5> miembros diferentes !ue comparten la misma estructura ya !ue poseen un />? de homolo"#a en sus amino*cidos% JMu1 tienen las MMPNs qu1 ver con la cicatrizacin de las heridasL Un cierto nivel de actividad de proteasa es re!uerida por el proceso de cicatri$acin normal de las heridas% 4urante el transcurso de la cicatri$acin de las heridas todos los componentes de la MEC eventualmente deben removerse repararse o reconstruirse% )as c&lulas lesionadas y la MEC deben de"radarse y removerse7 las c&lulas epiteliales deben separarse de la l*mina basal con el objeto de mi"rar a trav&s del tejido de "ranulacin% )as c&lulas endoteliales deben separarse y mi"rar a trav&s de la matri$ provisional durante la an"io"&nesis y la nueva matri$ depositada tambi&n debe de"radarse y reor"ani$arse para obtener una resistencia ptima a la traccin% ;odas estas fases del proceso de cicatri$acin re!uieren la de"radacin controlada de los componentes de la MEC% E.isten m2ltiples familias de proteasas !ue intervienen en el proceso de reconstruccin tisular% Mientras !ue nuestra discusin se concentrar* en las metaloproteasas de matri$ e.iste otra familia de en$imas proteol#ticas llamadas serina proteasas !ue tambi&n intervienen en el proceso de reconstruccin tisular% )as serina proteasas son una familia "rande de en$imas e.tracelulares !ue incluyen plasmina activadores de plasmin"eno elastasa de neutrfilos en$imas de la coa"ulacin y en$imas di"estivas% )a plasmina es de inter&s especial puesto !ue puede servir como activador de la forma inactiva ,$im"eno- de varias MM9]s% )a elastasa de neutrfilo tambi&n es de inter&s especial en la patofisiolo"#a de la inflamacin crnica y "eneralmente est* elevada en las heridas !ue no cicatri$an%

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Pbviamente para !ue el proceso de cicatri$acin pueda pro"resar y traer como resultado la reparacin tisular es imperativo !ue haya un balance entre las actividades !ue de"radan prote#nas y otras actividades celulares diri"idas a la s#ntesis y depsito de los componentes proteicos del tejido de "ranulacin durante la fase proliferativa del proceso de cicatri$acin% .egulacin de $roteasas )a actividad proteol#tica de las MM9]s est* estrictamente controlada por varios mecanismos !ue incluyen la transcripcin "&nica produccin de la en$ima en forma inactiva llamada $im"eno y !ue re!uiere de activacin e.tracelular y tambi&n por la secrecin local de inhibidores end"enos de en$imas llamados inhibidores tisulares de metaloproteasas abreviados por su nombre en @n"l&s como los ;@M9]s% )as MM9`s no est*n activadas inmediatamente !ue son secretadas por una c&lula% Wstas se producen en forma inactiva llamada $im"eno y re!uieren activacin e.tracelular% )os activadores comunes incluyen plasmina u otras especies de o.#"eno reactivo% )a activacin del $im"eno involucra la escisin de un enlace particular !ue cambia la forma del $im"eno con el objeto de e.poner el sitio activo de la en$ima !ue contiene ainc% )a e.posicin del sitio activo le permite a la MM9 reconocer adherir y de"radar su sustrato proteico% )a actividad proteol#tica de las MM9]s tambi&n est* re"ulada por la s#ntesis local de prote#nas inhibidoras espec#ficas llamadas inhibidores tisulares de metaloproteasas abreviadas ;@M9]s por su nombre en @n"l&s% )as mismas c&lulas !ue producen metaloproteasas pueden sinteti$ar los ;@M9]s% Cuatro tipos de ;@M9]s han sido identificados en los tejidos: ;@M9<3 ;@M9<5 ;@M9<6 y ;@M9</% Estos ;@M9]s pueden inhibir todas las MM9]s adhiri&ndose al sitio activo de la en$ima !ue contiene $inc% )os ;@M9]s no se adhieren a la forma inactiva de las MM9]s% Entonces durante el proceso normal de cicatri$acin de la herida e.iste y debe e.istir un balance delicado entre los niveles de actividad de la MM9 y del ;@M9% )a adhesin del ;@M9 a las MM9]s es reversible in vitro y las cuatro variantes tienen actividades translapadas puesto !ue no e.iste un ;@M9 2nico para cada MM9% El balance entre las MM9]s activas y los ;@M9]s activos no slo es delicado sino !ue tambi&n es din*mico7 una desviacin en el balance en cual!uiera de las dos direcciones puede traer como consecuencia una de"radacin e.cesiva de la matri$ !ue produce 2lceras crnicas o en a!uellos casos en !ue hay e.ceso de depsitos de matri$ !ue puede ocasionar fibrosis como en el caso de las cicatrices hipertrpicas y los !ueloides% )os ;@M9`s son inhibidores espec#ficos para las MM9]s y son sinteti$ados localmente por las c&lulas en la herida% E.isten otros a"entes !u#micos end"enos !ue inhiben proteasas7 sin embar"o uno de ellos es un inhibidor de proteasa !ue se encuentra presente en el suero y se ha llamado alfa<5 ma"ro"lobulina abreviado 85M% Cuando las heridas son desbridadas !uir2r"icamente o por corte el san"rado local crea un influjo de 85M% )a accin de este inhibidor de proteasa posiblemente vuelve a ajustar el balance temporalmente y permite !ue el proceso de cicatri$acin pro"rese% Un an*lisis retrospectivo reciente sobre las tasas de cicatri$acin lo"radas en los distintos centros cl#nicos !ue participaron en un estudio cl#nico aleatori$ado y controlado "rande !ue estudiaba el uso tpico del factor de crecimiento derivado de las pla!uetas ,94+:- en el tratamiento de las 2lceras de pie diab&tico probablemente apoya esta teor#a% En este an*lisis 'teed encontr !ue en los centros para el tratamiento de heridas donde desbridaban 2lceras con mayor frecuencia se observaban tasas de cicatri$acin mayores mientras !ue en a!uellos donde se reali$aba desbridamiento con menos frecuencia se observaban tasas de cicatri$acin menores% )a tendencia en la tasa de cicatri$acin fue observada tanto en el "rupo !ue recibi el a"ente activo como en el "rupo control del estudio7 sin embar"o los "rupos activos presentaron tasas de cicatri$acin "lobal mayores !ue los "rupos control% Esto indica !ue el desbridamiento aislado fue beneficioso y !ue posiblemente provey siner"ismo al tratamiento tpico con 94+:%

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Consecuencias de la regulacin inadecuada de $roteasas 'i la actividad de las proteasas es e.cesiva o si est* controlada pobremente la consecuencia puede ser la de"radacin e.cesiva de los tejidos en cual!uier variedad de sistemas or"*nicos entre ellos la piel las articulaciones y los vasos san"u#neos% Un n2mero de condiciones patol"icas est*n asociadas con concentraciones locales elevadas de proteasas7 entre ellas artritis reumatoide osteoartritis ateroesclerosis aneurismas crecimientos tumorales y met*stasis enfermedad periodontal fibrosis !u#stica y fibrosis pulmonar% Refiri&ndose espec#ficamente al proceso de cicatri$acin de las heridas los niveles elevados de las MM9 ]s pueden traer como resultado la de"radacin tisular e.cesiva o la destruccin de otros componentes proteicos de la MEC7 entre ellos ciertos factores de crecimiento los receptores de superficie celulares como las inte"rinas e inhibidores de proteasas como los ;@M9]s% Una concentracin e.cesiva de las MM9 ]s y las serina proteasas en el l#!uido de la herida se ha asociado con retraso del proceso de cicatri$acin en una variedad de heridas crnicas por ejemplo 2lceras venosas de las e.tremidades inferiores y 2lceras de pie diab&tico )a definicin cl*sica de una herida crnica dice: herida crnica es a!u&lla !ue no pro"resa a trav&s de una secuencia de eventos ordenados y oportunos !ue conducen a la funcin reestablecida y reparacin prolon"ada% Con frecuencia caracteri$amos como heridas crnicas a todas las 2lceras venosas 2lceras diab&ticas neurop*ticas 2lceras arteriales y 2lceras por presin !ue ocurren en las poblaciones "eri*tricas% 'in embar"o al"unas de estas heridas pueden cicatri$ar sin presentar mucha dificultad aun!ue m*s despacio !ue en las personas jvenes y saludables% 9osiblemente una definicin m*s "enerali$ada y descriptiva de una herida crnica es 0una herida !ue no cicatri$a1% Muchos tipos de heridas en los pacientes de todas las edades pueden entrar en un estado de no cicatri$acin7 como las heridas !uir2r"icas y heridas por trauma% )o !ue tienen en com2n la mayor#a de heridas !ue no cicatri$an son unos estados inflamatorios persistentes. )a persistencia de la fase inflamatoria o del estado del proceso de la cicatri$acin puede ser causada por bacterias productos de de"radacin tisular ,p% ej% esfacelo ,tejido fibroso con necrosis h2meda- o escara ,tejido necrtico seco-- en el lecho de la herida el trauma repetitivo y la is!uemia<reperfusin% ;odas estas condiciones conducen a la elevacin de mediadores bio!u#micos locales de la inflamacin7 entre ellos citocinas como @)<3 @)<G y factor alfa de necrosis tumoral ,;H:<alfa- los !ue a su ve$ promueven la secrecin de proteasas a partir de las c&lulas locales% )a posterior elevacin de la actividad proteol#tica en el entorno de la cicatri$acin de la herida puede alterar el balance de la destruccin T depsito tisular hacia la destruccin% )as concentraciones e.cesivas de las proteasas podr#an conducir a la de"radacin de los factores de crecimiento receptores y componentes estructurales en la herida% +!ectos bacterianos en los niveles de 00P )a presencia de bacterias puede tener un efecto sobre los niveles de proteasas% 'e ha demostrado !ue las endoto.inas bacterianas !ue se liberan cuando los leucocitos destruyen las bacterias o los lipopolisac*ridos de la pared celular de las bacterias +ram ne"ativas desencadenan la liberacin de citocinas inflamatorias como @)<3 @)<G ;H: alfa lo cual a su ve$ estimula la produccin celular de proteasas% )ambios en los niveles de proteasas relacionados con la edad Resulta interesante !ue haya cambios intr#nsecos relacionados con la edad en el balance normal de las MM9]s y de los ;@M9]s% En biopsias de tejido obtenidas en voluntarios sanos cuya edad fluctuaba entre 3J y JG a(os se encontr !ue los niveles de actividad de las MM9]s estaban m*s elevados en los pacientes mayores de edad7 espec#ficamente los niveles de "elatinasas MM9<5 y MM9<J% Este aumento

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de las MM9]s relacionado con los ancianos puede predisponer a los individuos mayores de edad a la ruptura tisular y crear un entorno desfavorable para el proceso de cicatri$acin% Resumen )as metaloproteasas de matri$ ,MM9]s- son una familia de en$imas !ue como "rupo de"radan todos los diferentes componentes proteicos de la matri$ e.tracelular% Jue"an un papel normal en muchos aspectos del proceso de cicatri$acin y est*n estrictamente re"uladas por los inhibidores locales y sist&micos% Hasta la fecha el consenso "eneral es !ue e.iste un balance cr#tico en la actividad de la MM9 !ue facilita el proceso de cicatri$acin y !ue de al"una manera este balance se pierde en las heridas crnicas7 y crea un entorno bio!u#mico local !ue no favorece el proceso de cicatri$acin por la de"radacin e.cesiva de factores de crecimiento end"enos y de componentes de la matri$% 8 medida !ue la comunidad de investi"adores del cuidado de las heridas descubren m*s detalles acerca de las acciones y de las interacciones de las en$imas de los inhibidores y de los a"entes !u#micos en el entorno local de la herida la comunidad cl#nica tendr* oportunidad de encontrar y usar nuevos a"entes terap&uticos y enfo!ues terap&uticos para optimi$ar el proceso de cicatri$acin de las heridas crnicas%

Mdulo #<: El uso de la Plata en el tratamiento de las heridas crnicas

@"&etivos: Comprender la historia de la 9lata en la medicina con particular foco en el manejo de heridas% 4escribir el mecanismo de la accin antimicrobiana de la 9lata ante microor"anismos% 4escribir los potenciales efectos adversos del uso de 9lata en heridas% 4escribir los productos con 9lata comunmente utili$ados en la pr*ctica medica actual% )a 9lata ha sido reconocida como un 2til y valioso material a trav&s de la historia% 'e le representa !uimicamente con la abreviatura 8" !ue viene de la forma corta de la palabra plata en )atin 8r"entum )a 9lata puede ser encontrada en la naturale$a como metal libre o combinado con otros metales% )a 9lata es uno de los mas d2ctiles ,puede ser facilmente llevado a forma de alambre- y maleables ,puede ser facilmente llevado a forma de planchas 2 hojas- y por lo tanto ampliamente manipulado hasta llevarlo a formas 2tiles y objetos est&ticos desde los tempranos tiempos del hombre% Es un metal suave y es frecuentemente combinado con pe!ue(os porcentajes de cobre para aumentar su dure$a ^ la 9lata 'terlin" de los jue"os de t& y de mesa esta compuesto por J5%B? de 9lata y D%B? de Cobre% )a 9lata es tambien estable < no se corroe y es facilmente pulida para obtener un alto brillo siendo una buena opcion para la acu(acion de monedas como medio de valor y cambio% )as monedas de 9lata normalmente incluyen un 3>? de Cobre en peso para aumentar su dure$a% Cuando la 9lata se mancha 2 oscurece es debido a una reaccin con 8$ufre hallado tanto en la atmsfera como en los alimentos y es facilmente pulida a su alto brillo ori"inal% 4e todos los metales la 9lata es uno de los mejores conductores del calor y la electricidad lo !ue ha e.pandido sus usos a traves de la historia% )a 9lata ha sido utili$ada un una variedad de formas desde los tiempos anti"uos para controlar la contaminacion basado en sus efectos empiricos u observados contra los microor"anismos% 4e hecho la 9lata por si"los fue considerada como una de las herramientas antibacterianas mas poderosas de la humanidad% )os aparentes efectos de la 9lata como purificadora del a"ua fuenor observados por los :enicios miles de a(os atras transformandola en uno de los a"entes de purificacion de a"ua mas anti"uos y uno de los mas usados hoy% En la anti"uedad el a"ua ,y tambien la leche y el vino- eran

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almacenados en contenedores hechos de 9lata pura o estaban recubiertos con esta para prevenir la contaminacion% ;iempo despues los pioneros americanos notaron !ue colocando monedas de 9lata y Cobre en los barriles de a"ua transportados en va"ones de tren mantenian el a"ua fresca por lar"os periodos% 8un hoy la 9lata es un in"rediente clave en los filtros de a"ua para mantenerla libre de microor"anismos% 9uede ser encontrada en filtros para potabili$ar a"ua% )as populares unidades potabili$adoras de a"uan en los Estados Unidos contienen 9lata en combinacion con filtros de carbon activado y resinas para intercambio de iones% )a 9lata hasta ha encontrado su lu"ar en el espacio como parte de los sistemas de purificacion de a"ua en la Estacion M@R y en los ;ransbordardores Espaciales de la H8'8% Hasta los a(os 6> los compuestos de plata comunmente se utili$aban en medicina como a"entes antimicrobianos% 8 comien$os del 'i"lo 3J las suturas con plata se utili$aron en ciru"#as con potenciales resultados de infeccin en los per#odos postoperatorios ej% Repracin de v#stulas ves#culo va"inales% 9ara el tratamiento de la "onorrea e infecciones oculares en reci&n nacidos se dilu#a soluciones de nitrato de plata ,3 ^ 5?-% )as l*minas de plata se utili$aban para cubrir heridas abiertas y heridas !uir2r"icas% )ue"o de los a(os 6> !ue nos trajo la lle"ada de los antibiticos el amplio uso de los productos con plata como antimicrobianos comen$ a decaer% Hoy en d#a los productos m&dicos y dentales !ue contienen plata si"uen siendo utili$ados% El los hospitales su principal uso es en los servicios de !uemados donde la sulfadia$ina de plata es usada comunmente como un antis&ptico% 8dem*s de esto los cat&teres revestidos en plata son utili$ados debido a su actividad antis&ptica% El a"ente activo responsable para la accin antimicrobiana es el catin de plata !ue car"a positiva o ne"ativamente cada part#cula de plata% )a plata pura como metal slido es relativamente indisoluble en la mayor#a de los flu#dos y liberar* 8+I slo en pe!ue(as cantidades% M*s comunmente el catin de plata de al"una forma est* compuesto de especies car"adas en forma ne"ativa dentro de un componente con plata% Cuando el componente de plata es aplicado de manera tpica ,un"bento- en una herida liberar* tanto iones 8"I como 8"<% Mecanismos antimicorbianos de la plata: Efectos sobre las en$imas C lu"ares m*s sensibles: citocromo b y a ,cadena respiratoriaC lu"ares secundarios: second sensitive site: H84H and succinic dehydro"enase ,citric acid cycleMecanismos antimicrobianos de la plata ,5-: C@nteraccin con "rupos 'H CEl objetivo molecular para el ion plata reside en los "rupos celulares 'H de las en$imas asociadas a las membranas las !ue son esenciales para la activididad de las en$imas C 8"I ineract2a con estos "rupos esenciales y provoca la inhibicin de las bacterias% CCambios citol"icos C)a 8"I inhibe la divisin celular C4a(a la envoltura de la c&lula y sus contenidos C)as c&lulas sensoras se ven aumentadas de tama(o C@nteraccin con *ciduos nucleicos CEl ion 8"I interact2a con las bases encontradas en el 4H8 9uede ocurrir una muy baja resistencia al 8"I V Mecanismo de 8ccin:

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El cation de 9lata 8" I es un a"ente antimicrobiano muy potente debido a !ue puede atacar y da(ar las celulas bacterianas en varios lu"ares% El catin 8"I se adosa a "rupos !u#micos espec#ficos ,"rupos tioles !ue contienen sulfuro e hidro"eno- !ue se encuentran en una amplia "ama de proteninas !ue tienen un papel estructural y funcional en las celulas bacterianas% Una ve$ !ue el cation de plata se adhosa a estos espacios en las proteinas las cambia y arroja como resultado un cambio consecuente en la estructura y funcionalidad de la celula% 9or ejemplo cuando el catin de 8"I se une a las proteinas de la membrana celular la pared celular se puede romprer y los contenidos de la misma comien$an a salir dando como resultado la destruccin de la bacteria% El catin 8"I tambi&n se puede unir a las en$imas de las bacterias ,las en$imas son una especie de especial de prote#nas- y pueden evitar !ue ejer$an su funcin ^ dando como resultado la inhabilidad de la celula bacteriana de llevar a cabo el proceso de la respiracin o en"a(ar o procesar los nutrientes etc% provocando la subsecuente desctruccin de la celula bacteriana% El cation 8"I tambi&n se puede unir al 84J de la celula bacteriana e interferir con la divisin celular en el proceso de replicacin% 98R8 LER@:@C8R E';8' 8CC@PHE' RE:@ER8'E 8) 4@8+R8M8 4E )8 98+@H8 '@+U@EH;E Mecanismos de 8ccin: El cation de 9lata 8" I es un a"ente antimicrobiano muy potente debido a !ue puede atacar y da(ar las celulas bacterianas en varios lu"ares% El catin 8"I se adhosa a "rupos !u#micos espec#ficos ,"rupos tioles !ue contienen sulfuro e hidro"eno- !ue se encuentran en una amplia "ama de proteninas !ue tienen un papel estructural y funcional en las celulas bacterianas% Una ve$ !ue el cation de plata se adhosa a estos espacios en las proteinas las cambia y arroja como resultado un cambio consecuente en la estructura y funcionalidad de la celula% 9or ejemplo cuando el catin de 8"I se une a las proteinas de la membrana celular la pared celular se puede romprer y los contenidos de la misma comien$an a salir dando como resultado la destruccin de la bacteria% El catin 8"I tambi&n se puede unir a las en$imas de las bacterias ,las en$imas son una especie de especial de prote#nas- y pueden evitar !ue ejer$an su funcin ^ dando como resultado la inhabilidad de la celula bacteriana de llevar a cabo el proceso de la respiracin o en"a(ar o procesar los nutrientes etc% provocando la subsecuente desctruccin de la celula bacteriana% El cation 8"I tambi&n se puede unir al 84H de la celula bacteriana e interferir con la divisin celular en el proceso de replicacin% )a plata no slo act2a en diferentes lu"ares de la bacteria sino !ue la destruyen% ;ambi&n actua como un a"ente antimicrobiano efectivo en m2ltiples tipos de bacterias% 8 diferencia de los antibiticos !ue "eneralmente son espec#ficos para un tipo o "ama de bacterias la plata destruye tanto +ram positivos como ne"ativos% 8mbos tipos se encuentran por lo "eneral al mismo tiempo en una herida crnica% N mientras las bacterias evolucionan haci&ndose resistentes a los antibiticos la plata tiene la habilidad de destruir a todas estas bacterias resistentes a los antibioticos debido a !ue las ataca de una manera diferente% 9or ejemplo la 8+I ha desmostrado capacidad para destruir Estafilicoco 8ureo resistente a la Meticilina y Enterococos resistentes a la Lancomicina% 8"I tambi&n puede atacar y destruir hon"os !ue pueden ser un problema para determinado tipo de heridas% ,ej% Candida8hora ya estamos familiari$ados con el concepto de resistencia bacteriana a los antibiticos% Con su constante e.posicin a los antibiticos las bacterias pueden evolucionar y desarrollar formas de 0 burlar1 los componentes antibiticos% < 4ebido a "eneralmente los antibiticos act2an en un lu"ar

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especc#fico de la pared celular o atacan una en$ima espec#fica ^ una simple mutacin !ue permita a la bacteria cambiar la en$ima o la pared celular adhosandose a la misma les dar* inmunidad o resistencia al antibitico% 4ebido a !ue los antis&pticos ^ como la plata ^ act2an atacando en varios lu"ares al mismo tiempo re!uerir#a de varias mutaciones simult*neas para hacerse resistentes a la plata% )as probabilidades de !ue esto ocurra son altas y esa es la ra$n del por!ue la mayor#a de los antis&pticos se han usado contra las mismas cepas de bacterias durante cientos o miles de a(os sin una si"nificativa instancia de resistencias% )ue"o de este comentario debemos e.plicar !ue '@ hay al"unos casos de bacterias resistentes a la plata% )a resistencia a la plata '@ e.iste% )a relevancia cl#nica de la resistencia a la plata es muy poco com2n ,ver diferencia con la '4 de 9latadifference from ''4- is very rare% Con el aumento de las bacterias resistentes a los antibiticos la plata est* re emer"iendo como una medicina moderna debido a !ue los or"anismos pat"enos no han podido desarrollar inmunidad contra ella% 8 continuacin entre"amos una lista de bacterias resistentes a la plata ,en estudios documentadosdocumented list of silver resistant bacteria: 'itrobacter freundii c5>d Enterobacter cloacae c5>d Enterobacteriaceae ,some cepas- c3Jd Esc!eric!ia coli ,some cepas- c3Jd /lebsiella pneumoniae c5>d ). stutzeri ,some cepas- c3Jd )roteus mirabilis c5>d 0egetative 1. 'ereus 'pores c5/d )os casos de resistencia bacteriana a la plata son muy poco comunes "eneralmente se restrin"en a situaciones de laboratorio o muy especiales , como las cepas de )seudomonas resistentes en una planta de procesamiento de pl*sticos en la cual las soluciones salinas de plata se usan durante todo el d#a- y no han "enerado impacto cl#nico% Hay una cepa de )seudomonas resistentes a la plata !ue no se ha visto de manera cl#nica pero se encontr en las rocas de minas de plata% Cl#nicamente e.isten reportes aislados de cepas resistentes de )seudomonas and E. 'oli y !ue est*n asociadas al uso prolon"ado de un"uentos de sulfadia$ina de plata en pacientes !uemados% ;ambi&n e.isten reportes de laboratorio de cepas de "almonella resistentes a la plata% 4os de los componentes con plata m*s ampliamente usados por sus efectos antimicrobianos en el manejo de heridas ,!uemaduras- es el nitrato de plata y la sulfadia$ina de plata% 'lo hablaremos brevemente sobre ellos% 4esde los a(os B> las compresas o soluciones de nitrato de plata han estado disponibles y han sido consideradas se"uras y con un amplio espectro antimicrobiano con accin espec#fica contra )seudomonas aeruginosa en !uemaduras% 'in embar"o pueden te(ir la piel y otras superficies de ne"ro con el slo contacto o e.posicin a la lu$ del sol% El nitrato de plata tambi&n puede provocar desbalances electrol#tcos% El nitrato de plata es una combinacin de un catin de plata 8"I con un anion de nitrato ,HP-% 'e usa como solucin acuosa para irri"ar o impre"nar compresas o "asas !ue se ponen sobre la heridas% Zounds% El nitrato de plata tambi&n est* disponible en forma concentrada y slida como la punta de un cauteri$ador y en esta presentacin slida s# destruye tejidos%

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)a 'ulfadia$ina de plata ,''4- ya ha sido aceptada como un tratamiento de barrera en pacientes !uemados desde el a(o 3JGD y se encuentra disponible bajo varios nombres commerciales% 'e ha comprobado !ue es activamente efectiva en muchos +ram<ne"ativos incluyendo )seudomonas aeruginosa and "tap!ylococcus aureus y tambi&n contra al"unos or"anismos +ram<positivos% 9uede ser aplicada de manera tpica sobre las heridas donde combina su accin antimicrobiana de los iones de plata se combina con la accin antibitica espec#fica del anion sulfanomida% )os pacientes con aler"ia a las sulfas no deben ser tratados con ''4% ;ambi&n est* contraindicado el uso junto con a"endes debridanetes ya !ue puede inactivarla% En el a(o 5>>> se public una revisin actuali$ada de manera sistem*tica sobre los estudios clinicos controlados !ue e.isten en la literatura y !ue est*n relacionados con el uso de los a"entes antimicrobianos tpicos en el manejo de heridas crnicas% 'e identific slo a tres de estos estudios concernientes a la plata% )os tres estudios se llevaron a cabo en pacientes con ulceras venosas y los resultados medidos no fueron los niveles bacterianos de las heridas sino !ue la cicatri$acin o cierre de las heridas% )os productos de plata evaluados en estos estudios fueron: 5 estudios con crema de sulfadia$ina de plata 3 estudio sobre apsito de carbn activado impre"nado en plata Aas*ndonos en estos tres estudios controlados de productos con plata para el manejo de ulceras venosoas las revisiones concluyeron !ue: 0epara las ulceras venosase es posible !ue los productos a base de plata sean beneficionsos en t&rminos de la cicatri$acin% 'e re!uieren mayores investi"aciones para determinar la mejor preparacin de los productos a base de plata y el tipo de pacientes !ue puedieran ser los m*s beneficiados1% En cuidado de heridas ha habido un renovado inter&s en la plata para su uso como control antimicrobiano% )o anterior ha dado como resultado la fabricacin de variados tipos de apsitos !ue contienen plata para controlar las bacterias en la superficie de las heridas o en el mismo apsito% 8vances en la tecnolo"#a de la plata nos ha llevado al desarrollo de : C8psitos transparentes C8psitos de barrera CEspumas CHidrocoloides C8l"inatos C9a(os Yue contienen o liberan cationes de plata% Ejemplos de apsitos para el cuidado de heridas !ue tienen plata son: Un apsito transparente !ue contiene plata inica de liberacin controlada en un pol#mero !ue est* incorporado a la pel#ula transparente y al adhesivo% )a plata es liberada al entrar en contaco con la humedad de la herida% 8psito de barrera fabricado de un polietileno de alta densidad cubierto con part#culas puras de plata ultrafinas ,nanocristalina-% El tama(o pe!ue(o de las part#culas permiten !ue una "ran area de plata est& en contacto con la superficie de la herida% Cuando entra en contacto con la humedad los iones de plata son liberados% Una versin de este producto afirma !ue libera iones de plata hasta D d#as se"uidos% Hin"uno de estos apsitos tiene un estudio cl#nico randomi$ado publicado sobre su uso en heridas crnicas%

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Recientemente la plata ha sido incorporada en apsitos absorbentes tales como espumas hidrocoloides al"inatos e hidrofibras% ;odos estos apsitos liberan iones de plata dentro de la herida a medida !ue absorben el e.udado de la misma% 82n no hay estudios disponibles sobre este tipo de productos% Ptros productos tpicos para el cuidado de heridas consisten de una tela de poliamida ,nylon- !ue tiene plata electroplated% )a plata es liberada sobre la superficie de la herida al entrar en contacto con la humedad o puede ser liberada con la aplicacin de corriente% Ho hay estudios cl#nicos disponibles controlados sobre el uso de estos productos en cuidado avan$ado de heridas crnicas% ($sito de car"n activado con $lata: Este apsito contiene plata !ue ha sido impre"nada en un pa(o de carbn activado y finalmente sellado dentro de una man"a de polietileno% El carbon activado del producto adsorbe el olor producido por las bacterias y las endoto.inas producidas por las mismas% )a plata en el producto no se libera pero destruyen todas las bacterias adsorbidas por el pa(o de carbon% En los estudios cl#nicos reali$ados en humanos con patolo"#as tales como 2lceras venosas y por presin este producto ha demostrado una actividad antimicrobiana y un efecto positivo en la cicatri$acin% Estos estudios han inclu#do a m*s de 35>> pacientes portadores de esta tipolo"#a de heridas crnicas% )a plata se ha usado en su capacidad como antimicrobana durante muchos a(os y "eneralmente ha sido aceptada como de uso se"uro% 'in embar"o hay al"unos efectos secundarios potenciales o reacciones adversar !ue pueden ori"inarse como resultado del uso tpico prolon"ado de productos !ue conten"an plata% )a 8r"iria resulta de un contacto prolon"ado o de la in"esta de sales de plata% % 'e caracteri$a por producir un aspecto "ris*seo de la piel y las membranas mucosas debido a los sedimentos alojados en los tejidos% 'e ha encontrado casos de esta enfermedad en pacientes !ue han tenido una irri"acin uretral o nasal prolon"ada con sales de plata !ue han usado "otas para los ojos o debido al uso e.cesivo de un medicamente oral para dejar de fumar !ue contiene acetato de plata% )a 8r"iria tambi&n puede ocurrir debido a frecuentes procedimientos !uir2r"icos y dentales ,Ejemplo amal"amas suturas con plata utili$adas en ciru"#as de abdomen- % E.iste un amplio ran"o de tiempos de e.posicin y dosis entre los pacientes !ue han e.perimentado ar"iria% )a piel indemne "eneralmente no absorbe suficiente plata de nin"un producto como para presentar 8r"iria% Ptro efecto secundario potencial del uso de productos !ue contienen plata es la leucopenia o una baja en el n2mero de c&lulas blancas% ;ambi&n es una condicin muy poco frecuente !ue se ha asociado al uso prolon"ado de sulfadia$ina de plata en un amplia superficie del cuerpo%

9reparado por: Johnson & Johnson Cuidado 8van$ado de Heridas Este resumen se entre"a como complemento del Curso de Cuidado 8van$ado de Heridas

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C)E8H & C)P'E

Eval2e el tejido de "ranulacin y el e.udado se"2n las diferentes escalas indicadas abajo% 'eleccione la !ue pare$ca m*s apropiada
9orcentaje del tejido de "ranulacin >? 5B? B>? DB? 3>>?

<

+
Color del tejido de "ranulacin Rojo p*lido Rojo sano < 1

Consistencia del tejido de "ranulacin < :riable suelto

:irme

Cantidad de < e.udado 8lta Moderada

8specto del e.udado 4enso < oscuro claro purulento olor

'eroso 1 sin

'oma de > a B _ )@M9@8R 'oma de G a 3> _ CERR8R

I
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