DIRECTRICES SOBRE LA UROLITIASIS

(Texto actualizado en abril de 2010)

C. Trk (presidente), T. Knoll (vicepresidente), A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, M. Straub, O. Traxer Eur Urol 2001 Oct;40(4):362-71 Eur Urol 2007 Dec;52(6):1610-31 J Urol 2007 Dec;178(6):2418-34

Metodologa
Esta actualizacin se basa en la versin de 2009 de las directrices sobre la urolitiasis producida por el grupo de trabajo sobre las directrices anteriores. Se hicieron bsquedas en Medline y Embase de la bibliografa sobre ensayos controlados aleatorizados y revisiones sistemticas publicadas entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de noviembre de 2009, y se consideraron las diferencias importantes en el diagnstico y el tratamiento o en el nivel de evidencia.

Introduccin
La urolitiasis sigue ocupando un lugar importante en la prctica urolgica diaria. El riesgo medio de formacin de clculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10% segn distintos autores. La litiasis recidivante es un problema frecuente con todos los tipos de clculos y, en consecuencia, una parte importante de la asistencia mdica de los pacientes con litiasis. Urolitiasis 281

Clasificacin y factores de riesgo

Pueden identificarse distintas categoras de pacientes formadores de clculos basndose en la composicin qumica del clculo y en la gravedad de la enfermedad (Tabla 1). Deber prestarse una atencin especial a los pacientes que tienen un riesgo alto de formacin recurrente de clculos (Tabla 2). Deber prestarse una atencin especial a los pacientes que tienen un riesgo alto de formacin recurrente de clculos (Tabla 2).

Tabla 1: Categoras de formadores de clculos

Composicin del clculo Categora INF Clculos Clculos por infeccin: Fosfato amnico magnsico no clcicos Urato amnico cido rico UR Urato sdico Cistina CI Clculos Paciente con litiasis inicial sin clcuSo clcicos lo residual ni fragmentos de clculos. Sres Paciente con litiasis inicial con clculo residual o fragmentos de clculos. Rmo Paciente con litiasis recidivante con enfermedad leve sin clculos residuales ni fragmentos de clculos. Rm-res Paciente con litiasis recidivante con enfermedad leve con clculos residuales o fragmentos de clculos. 282 Urolitiasis

Paciente con litiasis recidivante con enfermedad grave con o sin clculos residuales o fragmentos o paciente formador de clculos con algn factor de riesgo especfico, sea cual sea la categora definida.

Rs

Tabla 2:  Pacientes con riesgo alto de formacin recidivante de clculos

 Formacin de clculos muy recurrente (> 3 clculos en 3 aos) Clculos por infeccin Clculos de cido rico y de urato (gota) Nios y adolescentes Clculos determinados genticamente - Cistinuria (tipo A, B, AB) - Hiperoxaluria primaria (HP) - ATR de tipo I - 2,8 dihidroxiadenina (deficiencia de APRT) - Xantina - Fibrosis qustica Clculos de brushita Hiperparatiroidismo  Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malabsorcin, colitis) Rin solitario  Fragmentos residuales de clculos (3 meses despus de tratamiento de los clculos) Nefrocalcinosis Carga litisica bilateral extensa Antecedentes familiares de litiasis Urolitiasis 283

En los nios formadores de clculos o en los pacientes con nefrocalcinosis debern considerarse otros factores de riesgo: enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligada al cromosoma X, sndrome de Fanconi), sndrome de Bartter (hipocaliemia con alcalosis metablica hipoclormica), sndrome de hipomagnesemia e hipercalciuria familiar (FFHNC) (paracelina-I, autosmico recesivo), nefropata hiperuricmica juvenil familiar (NHJF; nefropata qustica medular, NQM), sndrome de Williams-Beuren y patientes antes nios prematuros.

Tcnicas de imagen diagnsticas

Los pacientes con clico nefrtico suelen acudir con dolor lumbar caracterstico y vmitos, y pueden tener fiebre. Pueden tener antecedentes de litiasis. El diagnstico clnico debe confirmarse mediante una tcnica de imagen apropiada. La eleccin de la tcnica depender de la carga del paciente, la exposicin a los rayos X y las restricciones en cuanto al uso de medio de contraste, como la presencia de una alergia, la elevacin de los valores de creatinina, la medicacin con metformina, un hipertiroidismo no tratado, mielomatosis/ paraproteinemia, embarazo o lactancia. Es obligatorio el uso de una tcnica de imagen en los pacientes con fiebre o un nico rin, o cuando existan dudas sobre el diagnstico de litiasis.

284 Urolitiasis

Tabla 3: Tcnicas de imagen en el estudio diagnstico de pacientes con dolor agudo en la fosa renal
Nmero de Exploracin NE GR preferencia 1 TC sin contraste 1 A 1 Urografa excretora Tcnica de referencia 2 KUB + eco 2a B TT = tomografa computarizada; KUB = radiografa de rin, urter y vejiga; eco = ecografa; NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin

Anlisis
Tabla 4: Anlisis bioqumicos recomendados en un paciente con un episodio agudo de litiasis
En todos los pacientes: Sedimento urinario/prueba con ORINA tira reactiva para: eritrocitos leucocitos  bacteriuria (nitrito) y urocultivo en caso de posible bacteriuria SANGRE Creatinina srica cido rico Calcio ionizado o total y albminaa En pacientes con fiebre Protena C reactiva (PCR) y hemograma En pacientes con vmitos Sodio srico/plasmtico Potasio srico/plasmtico

Urolitiasis 285

pH aproximadob Las dems exploraciones que podran necesitarse en caso de intervencin a  Este podra ser el nico momento en que se identifique a los pacientes con hipercalcemia. b  El conocimiento del pH urinario podra reflejar el tipo de clculo formado. Informacin til optativa

Anlisis de orina en busca de factores de riesgo de formacin de clculos

La Tabla 5 muestra el anlisis que debe realizarse para detectar los factores de riesgo metablicos de formacin de clculos en distintas categoras de formadores de clculos. Se recomiendan dos recogidas de orina de 24 horas para cada serie de anlisis. Las recogidas de orina se repiten en caso necesario (aclaramiento de creatinina no concluyente).

Tabla 5: Programa de anlisis de los pacientes con litiasis

Categora Anlisis de sangre (suero/ plasma) INF UR CI So Creatinina Creatinina, urato Creatinina S (vase Tabla 7) Seguimiento del anlisis de orina Cultivo, pH Urato, pH Cistina, pH Anlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas) Prevencin (vase a continuacin) S S S Consejos generales

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Sres Rmo

Rm-res Rs

S (vase Tabla 8) S (vase Tabla 8) S (vase Tabla 7) Anlisis de orina limitado (slo orina al azar en ayunas) S (vase Tabla 8) S (vase Tabla 8) S (vase Tabla 8) S (vase Tabla 8)

S Consejos generales

S S

Tabla 6: Anlisis en pacientes con litiasis no complicada: muestras de sangre y de orina recogida al azar
Anlisis de clculos En cada paciente debe analizarse un clculo con cristalografa de rayos X o espectroscopia infrarroja. No es aceptable la qumica hmeda Anlisis de sangre Calcio ionizado o total y albmina O Anlisis de orina Muestra de orina matinal en ayunas al azar o de orina al azar: pH leucocitos/bacterias prueba de cistina o microscopia de sedimento urinario en busca de cristales patognomnicos

Creatinina, urato

Urolitiasis 287

Tabla 7: Anlisis en pacientes con litiasis clcica complicada: recogida de orina

Recogida de orina durante un perodo de tiempo determinado Preferencia Variables urinarias 1 Calcio 1 Oxalato 1 Citrato 1 Creatinina 1 Volumen 2 Urato1 2 Magnesio2 2 Fosfato2,3 2 Urea2,3 3 Sodio1,3 3 Potasio1,3 1 Como el cido rico precipita en soluciones cidas, tiene que analizarse el urato en una muestra que no se haya acidificado, o tras alcalinizacin para disolver el cido rico. Cuando se haya recogido una muestra de orina de 16horas en una botella con conservante cido, las 8horas restantes del perodo de 24horas pueden dedicarse a recoger la orina en un frasco con azida sdica para anlisis de urato. 2 Es necesario un anlisis de magnesio y fosfato para obtener estimaciones aproximadas de la supersaturacin con oxalato clcico (CaOx) y fosfato clcico (CaP), como los ndices AP(CaOx) y AP(CaP). 3 Las determinaciones de urea, fosfato, sodio y potasio son tiles para valorar los hbitos dietticos del paciente.

288 Urolitiasis

Si se necesita una evaluacin, el programa de anlisis empleado depender del resultado del anlisis de los clculos. La recogida de dos muestras de orina de 24 horas es el procedimiento tipo recomendado para el estudio analtico, aunque en la bibliografa se han sugerido otras pautas de recogida. Las botellas para recogida deben prepararse con timol al 5% en isopropanol (10 ml para una botella de 2-l) o conservarse en fro (a < 8C). El anlisis de la orina debe practicarse inmediatamente despus de la recogida para reducir el riesgo de error. Se han desarrollado varios ndices de riesgo para describir el riesgo de cristalizacin del oxalato clcico en la orina, como el ndice APCaOx, el EQUIL-2 y el ndice de riesgo de Bonn. An se est validando la capacidad de estos ndices de riesgo para predecir los clculos recidivantes o la mejora del tratamiento; por lo tanto, existe controversia sobre su pertinencia clnica.

Carga litisica
El tamao de una concrecin (carga litisica) puede expresarse de distintos modos. El modo ms frecuente de expresar el tamao en la bibliografa es utilizar el dimetro mayor, es decir, la longitud del clculo medida sobre una pelcula lisa. El rea (A) de un clculo puede calcularse en la mayora de los casos a partir de su longitud (l) y su anchura (a) mediante la frmula siguiente: A = l a 0.25 (=3.14159)

Con el uso ms frecuente de exploraciones por TC, es posible obtener una estimacin an mejor del volumen del clculo Urolitiasis 289

(VC) combinando las medidas de longitud (l), anchura (a) y espesura (e) segn la frmula siguiente: VC = l a e 0.167 (=3.14159)

TRATAMIENTO Alivio del dolor

Tabla 8: Alivio del dolor de los pacientes con clico nefrtico agudo
Preferencia Frmaco 1 Diclofenaco sdico 1 Indometacina Ibuprofeno 2 Clorhidrato de hidromorfona (+ atropina) Metamizol Pentazocina Tramadol NE 1b 1b GR A A 4C

290 Urolitiasis

Tabla 9: Recomendaciones y consideraciones relativas al tratamiento de pacientes con clico nefrtico

Recomendaciones NE Debe iniciarse tratamiento con un AINE 1b 2a  El diclofenaco sdico afecta al IFG en pacientes con funcin renal reducida, pero no en los que tienen funcin renal normal  El diclofenaco sdico se recomienda como 1b un mtodo para contrarrestar el dolor recurrente tras un episodio de clico ureteral AINE = antiinflamatorio no esteroideo; IFG = ndice de filtracin glomerular. GR A

Tratamiento mdico expulsivo (TME)

Cuando se prev la expulsin espontnea del clculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sdico, administrados dos veces al da durante 3-10 das, pueden ayudar a reducir el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente. Cuando no pueda aliviarse el dolor por medios mdicos, debe practicarse un drenaje mediante catter o una nefrostoma percutnea, o la extraccin del clculo. Los pacientes que opten por un intento de expulsin espontnea o TME deben tener dolor bien controlado, ningn signo clnico de sepsis y una reserva funcional renal adecuada. Debe asesorarse a los pacientes sobre los riesgos intrnsecos del TME, incluidos los efectos secundarios de los frmacos, y debe informrseles de que el TME se administra para un uso no aprobado en el prospecto (NE = 4). Urolitiasis 291

La administracin de un alfa bloqueantes o un bloqueador de los canales del calcio puede facilitar la evacuacin de clculos ureterales < 10 mm y reducir la necesidad de analgsicos adicionales (NE = 1a; GR = A). A medida que disminuya el tamao de los clculos (~ 5 mm) ser menos probable un aumento de la tasa de ausencia de clculos tras el TME, debido a la alta tasa de expulsin espontnea (NE = 1b; GR = A). Opcin: Una combinacin con corticosteroides podra lograr una expulsin ms rpida de los clculos que el tratamiento con alfa bloqueantes por s solo (NE = 1b). La expulsin del clculo y la valoracin de la funcin renal deben confirmarse con mtodos apropiados. Los clculos recuperados deben analizarse.

292 Urolitiasis

Indicaciones para la extraccin activa de clculos

Tabla 10: Indicaciones para la extraccin activa de clculos
Indicaciones para la extraccin activa de NE GR clculos Cuando el dimetro del clculo es>7mm, 2a B debido a la baja tasa de expulsin espontnea Cuando no puede lograrse un alivio adecua- 4 B do del dolor Cuando existe obstruccin por el clculo 4 B asociada con infeccin* Cuando existe riesgo de pionefrosis o sepsis 4 B urinaria* En riones nicos con obstruccin* 4 B Obstruccin bilateral* 4 B * La derivacin urinaria con un catter de nefrostoma percutnea o por medio de un catter ureteral son requisitos mnimos en estos pacientes.

Recomendaciones para la extraccin activa de clculos renales

La extraccin activa de clculos puede realizarse mediante litotripcia extracorporeal (ESWL), nefrolitotoma percutnea (NLP), ureteroscopia (U), ciruga intrarrenal retrgrada (CIRR), ciruga laparoscpica (LAP) y ciruga abierta (CA).

Urolitiasis 293

Tabla 11: Recomendaciones para la prctica de la ESWL

Recomendaciones NE GR Los clculos de densidad media, superior a 2a B 1000UH en la TCSC, es menos probable que se desintegren La distancia de la piel al clculo es un factor 4 C importante para predecir el resultado del tratamiento con ESWL Es esencial el control radioscpico y ecogrfico 4 C meticulosos durante el tratamiento Los defectos (bolsas de aire) del gel de aco2a B plamiento reducen la desintegracin de los clculos La analgesia adecuada mejora los resultados 4 C del tratamiento al limitar el movimiento y las excursiones respiratorias excesivas La frecuencia ptima de las ondas de choque 1a A es 1,0Hz Para los clculos ureterales, a diferencia de los 4 C renales, suelen ser aceptables intervalos ms cortos entre las sesiones de tratamiento TCSC=tomografa computarizada sin contraste; UH=unidades Hounsfield. Tras la ESWL sobre clculos ureterales o renales, el TME puede acelerar y aumentar las tasas de eliminacin de clculos, reduciendo las necesidades de analgsicos adicionales (NE = 1b ; GR = A).

294 Urolitiasis

Tabla 12: Extraccin activa de clculos renales (clcicos) radiopacos con un dimetro mximo < 20 mm (rea ~ < 300 mm2)
Preferencia 1 2 3 4 5 Procedimiento ESWL NLP CIRR LAP CA NE 1b 1b 2a 2a 4 GR A A C C C

La nefrolitotoma percutnea y la ureteroscopia flexible son tratamientos alternativos eficaces para los clculos del polo inferior de < 20 mm. Los clculos infecciones tambin son radiopacos, y suelen contener calcio en forma de carbonato apatita e hidroxiapatita. Estos clculos deben tratarse del mismo modo que los clculos de calcio estriles, siempre que no exista obstruccin y que se haya tratado adecuadamente cualquier infeccin. Recomendacin A todos los pacientes con clculos infecciosos y antecedentes de infeccin urinaria o bacteriuria reciente deben administrrseles antibiticos antes del procedimiento de extraccin de clculos y hasta al menos 4 das despus de l (NE = 4; GR = C).

Urolitiasis 295

Tabla 13: Extraccin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo < 20 mm (rea ~ < 300 mm2)
Preferencia 1 2 Procedimiento Quimilisis oral ESWL + quimilisis oral NE 2a 2a

GR B B

En los pacientes con clculos de cido rico que tienen colocado un catter de nefrostoma percutnea, la desintegracin de los clculos con ESWL puede combinarse provechosamente con la quimilisis percutnea.

Tabla 14: Extraccin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo < 20 mm (rea ~ < 300 mm2)
Preferencia 1 1 2 3 Procedimiento ESWL NLP CIRR LAP NE 2a 2a 4 4 GR B B C C

Tabla 15: Extraccin activa de clculos renales (clcicos) radiopacos con un dimetro mximo > 20 mm (rea > 300 mm2)
Preferencia 1 2 3 3 Procedimiento NLP ESWL LAP CA NE 1b 1b 4 4 GR A A C C

296 Urolitiasis

Tabla 16: Extraccin activa de clculos renales de cido rico con un dimetro mximo > 20 mm (rea ~ > 300 mm2)
Preferencia 1 2 3 3 Procedimiento Quimilisis oral ESWL + quimilisis oral NLP NLP + irrigacin quimioltica NE 2 2 3 3 GR B B C C

Tabla 17: Extraccin activa de clculos de cistina con un dimetro mximo > 20 mm (rea > 300 mm2)
Preferencia 1 2 3 3 Procedimiento NLP ESWL Irrigacin quimioltica (en su caso tras NLP o ESWL LAP o CA NE 2 3 4 4

GR B C C C

Recomendacin En los pacientes en quienes se planee el tratamiento con ESWL de clculos de dimetro superior a 20 mm (~300 mm2) debe colocarse catter ureteral para evitar los problemas relacionados con la calle litisica (steinstrasse) (NE = 3; GR = B).

Clculos coraliformes
Un clculo coraliforme es el que tiene un cuerpo central y al menos una rama calicial. Mientras que un clculo pseudocoraliforme slo llena parte del sistema colector, un clculo coraliforme completo llena todos los clices y la pelvis renal. Urolitiasis 297

Recomendacin Los pacientes con clculos coraliformes suelen poder tratarse siguiendo los principios indicados para los clculos grandes (dimetro > 20 mm/300 mm2) (NE = 1b; GR = A B).

Principios para la extraccin activa de clculos ureterales

Los principios para el tratamiento de los pacientes con clculos ureterales se han extrado de las Directrices de la AUA/ EAU* y estn formulados para su aplicacin en un paciente ndice definido como sigue: El paciente ndice es una persona adulta no embarazada con un clculo ureteral radiopaco que no es de cistina ni de cido rico, sin clculos renales que precisen tratamiento, cuyo rin contralateral funciona normalmente y cuyos estado mdico, hbito corporal y anatoma permiten practicar cualquiera de las opciones de tratamiento.
*Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007;52(6):1610 31 y J Urol 2007;178(6):2418 34.

Se han expresado las afirmaciones siguientes como Normas, Recomendaciones y Opciones. Norma: No debe realizarse la extraccin del clculo si no se visualiza endoscpicamente (extraccin a ciegas) (basndose en el consenso del Panel, NE = 4). 298 Urolitiasis

Para los clculos ureterales < 10 mm Opcin: En un paciente que tiene un clculo ureteral recin diagnosticado < 10 mm y cuyos sntomas estn controlados, la observacin con evaluacin peridica es una opcin para el tratamiento inicial. A esos pacientes puede ofrecrseles un tratamiento mdico expulsivo (TME) apropiado para facilitar la expulsin del clculo durante el perodo de observacin (NE = 1a; GR = A). Norma: Debe seguirse a los pacientes con estudios de imagen peridicos para controlar la posicin del clculo y valorar si existe hidronefrosis (basndose en el consenso del Panel, NE = 1a; GR = A). Norma: Est indicada la extraccin del clculo en presencia de obstruccin persistente, falta de progresin del clculo o en presencia de clico creciente o que no remite (basndose en el consenso del Panel, NE = 4). Para los clculos ureterales > 10 mm Aunque a los pacientes con clculos ureterales > 10 mm puede observrseles o tratrseles con TME, tales clculos precisarn tratamiento quirrgico en la mayora de los casos. No puede recomendarse la expulsin espontnea (con o sin tratamiento mdico) en los pacientes con clculos grandes. En los pacientes que precisen extraccin del clculo

Urolitiasis 299

Norma: Deber informarse al paciente sobre las modalidades de tratamiento activo existentes, incluidas las ventajas y los riesgos relativos asociados con cada modalidad (basndose en el consenso del Panel, NE = 4). Recomendacin: En los pacientes que precisen extraccin del clculo, tanto la ESWL como la ureteroscopia son tratamientos de primera lnea aceptables (basndose en la Revisin de los datos y en el consenso del Panel, NE = 1a 4). Recomendacin: No se recomienda la implantacin sistemtica de catteres ureterales como parte de la ESWL (basndose en el consenso del Panel, NE = 3). Opcin: La implantacin de catteres ureterales despus de la ureteroscopia es optativa (basndose en el consenso del Panel, NE = 1a). Opcin: La ureteroscopia antergrada percutnea es un tratamiento de primera lnea aceptable en casos seleccionados (basndose en el consenso del Panel, NE = 3):  En los casos con grandes clculos impactados en la parte superior del urter  En combinacin con extraccin de clculos renales  En casos de clculos renales tras derivacin urinaria  En casos resultantes de la falta de acceso ureteral retrgrado a clculos ureterales superiores grandes impactados. Opcin: Puede considerarse la extraccin del clculo por ciruga laparoscpica o abierta en los raros casos en los que la ESWL, la ureteroscopia y la ureteroscopia percutnea fra300 Urolitiasis

casen o tengan pocas probabilidades de xito (basndose en el consenso del Panel, NE = 3).

Recomendaciones para el paciente peditrico

Opcin: Tanto la ESWL como la ureteroscopia son eficaces en esta poblacin. La eleccin del tratamiento debe basarse en el tamao del nio y en la anatoma de las vas urinarias. El tamao reducido del urter y la uretra peditricos favorece el enfoque menos invasivo de la ESWL (NE = 3).

Recomendaciones para el paciente no tipo

Norma: En los pacientes con sepsis que tienen clculos obstructivos, est indicada la descompresin urgente del sistema colector mediante drenaje percutneo o insercin de un catter ureteral. Debe aplazarse el tratamiento definitivo del clculo hasta que se resuelva la sepsis (NE = 3).

Recomendaciones para la extraccin activa de clculos ureterales

Tabla 18: Alternativas de tratamiento para los pacientes con clculos ureterales
Preferencia Procedimiento NE GR

Tamao del clculo <10 mm

> 10 mm

1 2 2 1 1 2

alfa bloqueantes* ESWL U ESWL U NLP antergrada

1a 1a-4 1a-4 1a-4 1a-4 4

A A A A A C

Urolitiasis 301

3 LAP 4 C 4 CA 4 C * Vase la seccin anterior sobre tratamiento mdico expulsivo.

Recomendaciones generales para la extraccin de clculos

Recomendacin La evitacin de la litotricia electrohidrulica parece ser crucial para reducir las complicaciones hemorrgicas (NE = 4; GR = C).

Consideraciones especiales En los pacientes con urocultivo positivo, prueba con tira reactiva positiva o sospecha de un componente infeccioso, debe administrarse tratamiento antibitico antes de los procedimientos de extraccin de clculos El tratamiento con salicilatos debe interrumpirse 10das antes de la extraccin planeada de los clculos La ESWL y la NLP estn contraindicadas en embarazadas La ESWL es posible en pacientes con marcapasos de cardial

Tabla 19: Consideraciones especiales para la extraccin de clculos

NE 3

GR B

4 4

C C

302 Urolitiasis

Tratamiento de los problemas de clculos en la gestacin

Recomendacin La ecografa (utilizando el cambio del ndice de resistencia y la ecografa transvaginal cuando sea necesario) se ha convertido en la herramienta diagnstica radiolgica principal (NE = 1a; GR = A).

Tratamiento del clculo en la gestacin tras el establecimiento del diagnstico correcto

Recomendaciones NE GR 1a A En el 70-80% de los pacientes los clculos se expulsarn espontneamente C Preferencia 1 El tratamiento conservador con 4 hidratacin y analgesia apropiadas debe ser el de primera lnea en todas las embarazadas con urolitiasis no complicada Si no se produce la expulsin espontnea o si surgen complicaciones (comnmente la induccin de parto prematuro), deben considerarse ciertas opciones de tratamiento establecidas: B Preferencia 2 Colocacin de un catter ureteral 3 o un catter de nefrostoma percutnea 1b A Preferencia 3 La ureteroscopia (en manos expertas), aunque ms invasiva, se ha aceptado como alternativa teraputica mnimamente invasiva Urolitiasis 303

Debido a los riesgos establecidos de la exposicin a la radiacin para el feto en crecimiento, la ESWL y la NLP estn contraindicadas en la gestacin

4b

Tratamiento de los problemas de clculos en las investigaciones en nios

Los pacientes peditricos con clculos urinarios se consideran un grupo con un riesgo alto de desarrollar clculos recidivantes. Por ello, las investigaciones para diagnstico de clculos y anomalas metablicas son cruciales. Recomendaciones NE Las investigaciones para diagnstico de clculos 2a y anomalas metablicas son cruciales El urocultivo es obligatorio 2 La evaluacin ecogrfica debe abarcar el rin, 4 la vejiga llena y los urteres proximal y distal 4 La ecografa no identifica los clculos en ms del 40% de los pacientes peditricos y no aporta informacin sobre la funcin renal En algunos casos son indispensables modelos 4 de imgenes convencionales Tomografa computarizada (TC) helicoidal En pacientes peditricos, slo el 5% de los cl- 4 culos no se detectan mediante TC helicoidal sin realce Rara vez se necesita sedacin o anestesia cuan- 4 do se utiliza un aparato de TC de alta velocidad moderno GR B A B

304 Urolitiasis

Un renograma diurtico con inyeccin de un radioistopo (MAG3o DPTA) y furosemida es capaz de mostrar la funcin renal e identificar una obstruccin en el rin, as como de indicar el nivel anatmico de la obstruccin Los trastornos no metablicos ms comunes son el reflujo ureteral, la obstruccin de la unin pieloureteral, la vejiga neurgena y otros problemas miccionales Las investigaciones metablicas se basan en un anlisis adecuado de los clculos (vase la Tabla 7) En funcin de la composicin de los clculos: Pueden precisarse pruebas bioqumicas sricas adicionales y recogidas de orina de 24horas (vase tambin ms adelante)

C or B

2b

Extraccin de clculos
En principio, se utilizan las mismas modalidades de tratamiento en adultos y nios. Sin embargo, al tratar a nios debern considerarse las circunstancias especficas del tratamiento peditrico. Recomendacin La expulsin espontnea de un clculo es ms probable en nios que en adultos (NE = 4; GR = C). Tanto la ESWL como los procedimientos endourolgicos son alternativas eficaces para la extraccin invasiva de clculos.

Urolitiasis 305

Al elegir el procedimiento teraputico deben considerarse varios factores:  En comparacin con los adultos, los nios expulsan los fragmentos ms rpidamente tras la ESWL  En los procedimientos endourolgicos debe tenerse en cuenta el menor tamao de los rganos al elegir los instrumentos para la nefrolitotoma percutnea (NLP) o la ureterorrenoscopia (UR)  El uso de la ecografa para la localizacin durante la ESWL para eliminar la exposicin a la radiacin  La composicin esperada del clculo; los clculos de cistina son ms resistentes a la ESWL  La comorbilidad derivada del uso de tratamiento concomitante  La necesidad de anestesia general para la ESWL, dependiendo de la edad del paciente y del litotriptor Recomendaciones Rara vez se necesita dilatacin del meato ureteral durante la UR El lser de holmio:itrio-aluminio-granate (Ho:YAG) es el dispositivo preferido para la litotricia intracorprea Para la NLP o la UR con instrumentos de mayor tamao son alternativas apropiadas la litotricia ultrasnica o neumtica NE 4 4 GR C C

306 Urolitiasis

1a Las indicaciones de la ESWL son similares a las de los adultos. Los nios con clculos plvicos renales o caliciales de hasta 20mm de dimetro (~ 300mm2) son casos ideales para esta forma de extraccin de clculos. Las tasas de xito suelen disminuir a medida que aumenta la carga de clculos.

Abordaje de los fragmentos residuales

Recomendaciones NE GR C Debe seguirse peridicamente a los pacientes 4 con fragmentos residuales o clculos para controlar el curso de su enfermedad Es importante identificar los factores de riesgo 1b bioqumico y la prevencin adecuada de los clculos en los pacientes con fragmentos residuales o clculos 1a Para el material litisico bien desintegrado alojado en el cliz inferior deben considerarse el tratamiento postural (inversin) durante la diuresis intensa y la percusin mecnica

Tabla 20: Recomendaciones para el tratamiento de los fragmentos residuales

Residuos Fragmentos residuales, clculos sintomticos (dimetro mayor) < 4-5 mm Extraccin de clculos Residuos asintomticos Seguimiento razonable Urolitiasis 307

> 6-7 mm

Extraccin de clculos

Considerar el mtodo de extraccin de clculos apropiado

Calle litisica (steinstrasse)

Tabla 21: Recomendaciones para el tratamiento de la calle litisica (steinstrasse)
Posicin del clculo Urter proximal Sin obstruccin 1. ESWL Con obstruccin y/o sintomtica 1. NP 1. Cateterismo ureteral 1. UR 1. ESWL 1. NP 1. Cateterismo ureteral 1. UR 1. ESWL 1. NP 1. Cateterismo ureteral 1. UR 1. ESWL NE 4 GR C

2. UR Urter medio 1. ESWL

2. UR Urter distal 1. ESWL

1. UR

308 Urolitiasis

Descompresin del sistema colector

Recomendacin Los catteres ureterales, las endoprtesis y los catteres de nefrostoma percutnea son aparentemente igual de eficaces para la descompresin del sistema colector renal (NE = 1b; GR = A).

Tratamiento preventivo
Consejos generales El tratamiento preventivo de la recidiva de los clculos debe iniciarse con medidas conservadoras. Slo debe instaurarse tratamiento farmacolgico cuando fracase la pauta conservadora o existan factores de riesgo (vase la Tabla 2). En un adulto normal, el volumen de orina en 24 horas no debe exceder de 2000 ml. Sin embargo, el nivel de supersaturacin de la orina es decisivo, por lo que el peso especfico debe ser < 1.010 g. Los consejos sobre la alimentacin y la bebida deben estar dictados por el sentido comn. En principio, se recomienda una dieta equilibrada mixta que incluya todos los grupos de alimentos, pero evitando cualquier exceso. Cualquier otra recomendacin diettica debe basarse en las anomalas bioqumicas del paciente.

Urolitiasis 309

Tabla 22:  Cundo y cmo debe ofrecerse tratamiento preventivo de la recidiva a los formadores de clculos clcicos?
Categora Anlisis de los factores de riesgo urinarios So No S Sres Prevencin de la recidiva

Rmo Rm-res

No S

Rs

Consejos generales Consejos especficos, incluido agente farmacolgico Consejos generales Consejos especficos, incluido agente farmacolgico Consejos especficos, incluido agente farmacolgico

Tabla 23: Tratamiento sugerido para los pacientes con anomalas especficas de la composicin de la orina
Factor de riesgo urinario Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Hiperoxaluria entrica 310 Urolitiasis Tratamiento sugerido Tiazida + citrato alcalino Restriccin de oxalatos Citrato alcalino Citrato alcalino Suplemento de calcio NE 1a 2b 1b 3-4 2 GR A A A C B

Excrecin de sodio alta Volumen de orina bajo Nivel de urea indicativo de ingesta alta de protenas animales Acidosis tubular renal distal Hiperoxaluria primaria No se identifican anomalas

Restriccin de la ingesta 1b de sal Aumento de la ingesta 1b de lquidos Evitacin de la ingesta 1b excesiva de protenas animales Citrato alcalino Piridoxina Ingesta de lquidos elevada 2b 3 2b

A A A

B B B

Urolitiasis 311

Tratamiento de los pacientes con clculos de cido rico

Tabla 24: Tratamiento especfico de los clculos de cido rico
Objetivo Prevencin Medidas teraputicas Dilucin de la orina Ingesta de lquidos elevada; volumen de orina en 24horas superior a 2-2,5l Alcalinizacin 3-7mmol de citrato alcalino x 2-3veces diarias. pH urinario objetivo, 6,2-6,8 En pacientes con nivel de urato alto en suero u orina: Alopurinol, 100-300mg una vez al da Dilucin de la orina La quimiolitlisis exige una ingesta de lquidos elevada; volumen de orina en 24horas superior a 2-2,5l Alcalinizacin 6-10mmol de citrato alcalino x 2-3veces diarias. pH urinario objetivo, 7,0-7,2 Reducir siempre la excrecin de urato Alopurinol, 300mg una vez al da NE 3 GR B

2b

Disolucin mdica/ quimilisis de los clculos de cido rico

1b

312 Urolitiasis

Metafilaxia de los clculos de cido rico

Excepciones y caractersticas especiales en los nios: 0,1-0,15 mEq/kg/da de citrato alcalino, 1-3 mg/kg/da de alopurinol.

Tratamiento de los pacientes con clculos de cistina

Tabla 25: Tratamiento especfico de los pacientes con clculos de cistina
Medidas teraputicas Dilucin de la orina Se recomienda una ingesta de lquidos elevada para garantizar un volumen de orina en 24horas >3000ml. Para lograr este objetivo, la ingesta de lquidos debe ser de al menos 150ml/ hora. Alcalinizacin En pacientes con excrecin de cistina <3mmol/24horas: Deben administrarse 3-10mmol de citrato potsico x 2-3veces diarias para lograr un pH entre 7,5y 8,5. Formacin de complejos con cistina En pacientes con excrecin de cistina >3mmol/24horas o cuando otras medidas sean insuficientes: Tiopronina (alfa-mercapto-propionil glicina) (250-2000mg/da) o Captopril (75-150mg/da) NE 3 GR B

Urolitiasis 313

Tratamiento de los pacientes con clculos infecciosos

Recomendacin Es fundamental eliminar del sistema colector renal el material litisico (NE = 3; GR = C)

Tabla 26: Tratamiento especfico de los clculos infecciosos

Recomendaciones Extraccin de clculos La extraccin quirrgica del material de los clculos debe ser lo ms completa posible. Tratamiento antibitico Tratamiento antibitico corto Tratamiento antibitico a largo plazo Acidificacin 1g de cloruro amnico x 2-3veces diarias 500mg de metionina 1-2x 3veces diarias Inhibicin de la ureasa Existe controversia sobre el efecto beneficioso de inhibidores de la ureasa como el cido acetohidroxmico. La inhibicin de la ureasa puede ser una opcin teraputica en casos muy seleccionados. NE 4 GR C

3 3 3 3 1b

B B B B A

Resumen
La formacin de clculos en el aparato urinario es un proceso patolgico muy prevalente en poblaciones de la mayora de las regiones del mundo. Por consiguiente, la urolitiasis supone una tremenda carga para el sistema sanitario. El carcter recidivante de la enfermedad hace que sea importante no 314 Urolitiasis

slo extraer los clculos de las vas urinarias y ayudar a su expulsin espontnea, sino tambin ofrecer a los pacientes la asistencia metablica apropiada. Las opciones de tratamiento menos invasivas han hecho que el tratamiento de los clculos sea relativamente seguro y rutinario.

Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU sobre la Urolitiasis (978 90 70244 91 0), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina de Internet de la EAU: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2008/Full/17%20 Urolithiasis.pdf

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