Evaluacin del paciente con quejas del hombro INTRODUCCIN - El dolor de hombro es una queja musculoesqueltico comn que

puede deberse a trastornos intrnsecos del hombro o dolor referido. Los primeros incluyen las lesiones y la inflamacin aguda o crnica de la articulacin del hombro, los tendones, los ligamentos que la rodean, o estructuras periarticulares [1].

Un resumen de las presentaciones y las causas de las molestias de hombro y un enfoque clnico bsico para el diagnstico comunes son revisados. La discusin en detalle de hombro y el examen de la diagnosis y el tratamiento de los trastornos especficos del hombro se encuentran por separado. (Ver "El examen fsico del hombro" y "tendinopata del manguito rotador" y "Presentacin y diagnstico de desgarros del manguito rotador" y "hombro congelado (capsulitis adhesiva)" y la "inestabilidad multidireccional del hombro" y "artrosis glenohumeral".)

ANATOMA Y BIOMECNICA - Una compleja red de estructuras anatmicas dota al hombro humano con gran movilidad, mayor que cualquier otra articulacin del cuerpo. La cintura escapular est compuesta por tres huesos (la clavcula, la escpula y el hmero proximal) y cuatro superficies articulares (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorcica) (Figura 1A-C). La articulacin glenohumeral, comnmente conocida como la articulacin del hombro, es la articulacin director.

Estructuras glenohumerales - La articulacin glenohumeral est limitado libremente dentro de una cpsula fina delimitada por msculos y ligamentos circundantes (Figura 1A-C y el cuadro 1). Gran movilidad del hombro se debe en gran parte a la poca profundidad de la cavidad glenoidea y el contacto limitado entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral. Slo el 25 por ciento de la superficie de la cabeza humeral hace contacto con la cavidad glenoidea. El labrum, un anillo fibrocartilaginoso unido al borde exterior de la cavidad glenoidea, proporciona cierta profundidad y la estabilidad adicional. La superficialidad y la pequea superficie de la articulacin glenohumeral que sea susceptible a la inestabilidad y las lesiones, y requieren que la estabilidad se proporciona principalmente por soportes extrnsecos.

Alrededores msculos y ligamentos proporcionan estos soportes. Los ligamentos glenohumeral sirven como estabilizadores estticos primarios. Incluyen los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior. El manguito de los rotadores sirve como el estabilizador dinmico primaria. El manguito rotador est compuesto por cuatro msculos (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) que forman una banda alrededor de la cabeza del hmero, en que estos msculos se unen.

El dolor de hombro es causada con frecuencia por una lesin aguda o crnica del manguito de los rotadores, con mayor frecuencia el msculo o tendn supraespinoso. El supraespinoso se origina en la fosa de la escpula supraespinoso superiores-posterior, superior a la espina de la escpula, y

se inserta en el tubrculo mayor de la cabeza del hmero superiores-lateral, justo posterior al tendn del bceps. Proximal a su insercin pasa, junto con la bolsa subacromial, a travs del estrecho espacio entre el acromion y la cabeza del hmero.

El acromion es una proyeccin de la espina de la escpula que se extiende por arriba y hacia delante sobre la cabeza humeral. Por lo tanto, con el hombro en abduccin, la supraespinoso es susceptible a la compresin entre el tubrculo mayor y el acromion. Las actividades que implican sustraccin repetida con pinzamiento pueden causar muscular repetitivo y el trauma del tendn y la compresin isqumica del tendn.

La nica funcin, vital de la bolsa subacromial, tambin conocida como la bolsa subdeltoidea, es para lubricar y proteger los tendones del manguito de los rotadores de la presin y la friccin de la parte inferior del acromion.

Otros tres msculos contribuyen al manguito de los rotadores. El infraespinoso surge de la fosa infraespinoso de la escpula y se inserta en la cabeza humeral lateral (tuberosidad mayor) posterior, justo por detrs del supraespinoso, donde mezcla sus inserciones. El redondo menor surge de la escpula inferior-posterior y se mezcla con el infraespinoso para fijar en la cabeza humeral lateral (tuberosidad mayor). El subescapular, la mayor de los cuatro msculos del manguito, surge de la escpula anterior, inferior a la coracoides, y se une a la cabeza humeral anterior (tuberosidad menor).

Los msculos del manguito rotador rotan el hmero internos (subescapular) y externo (principalmente infraespinoso y redondo menor), y contribuyen a la abduccin (supraespinoso), junto con el msculo deltoides [2]. El subescapular es capaz de generar aproximadamente el doble de la fuerza de los rotadores externos [3]. El deltoides es el msculo ms superficial reemplazando el rea glenohumeral, y acta como el secuestrador hombro primaria. Surge del acromion y se adhiere a mediados hmero.

El manguito de los rotadores comprime la cabeza humoral en la fosa glenoidea, estabilizando de este modo la articulacin glenohumeral, y sirve para contrarrestar las fuerzas de elevacin de los msculos deltoides, as como las fuerzas de otros msculos que actan sobre el hmero [4,5]. Debilidad del manguito rotador puede conducir a superiores subluxacin de la cabeza del hmero cuando el hombro es secuestrado ms de 90 grados, lo que predispone al sndrome de choque.

El nervio supraescapular inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso. Lesin del nervio supraescapular causa una neuropata perifrica que se estima que representarn durante uno o dos por ciento de los trastornos del hombro patolgicas [6,7]. Las lesiones en el nervio supraescapular surgen con ms frecuencia de la compresin mecnica por quistes o tumores.

Neuropata supraescapular causa dolor, atrofia progresiva y debilidad abduccin y rotacin externa del hombro, y puede ser difcil de distinguir de los desgarros del manguito rotador.

Estructuras Extraglenohumeral - movimiento del hombro depende tambin de las articulaciones acromioclavicular (AC) y la esternoclavicular (SC) y la articulacin escpulo-torcica (Figura 1A-C). Juntos, son capaces de compensar la disminucin significativa de movimiento en la articulacin glenohumeral debido a una lesin. La articulacin acromioclavicular es un sitio comn de lesin.

La coordinacin entre el movimiento glenohumeral y escapulotorcica es particularmente importante para la funcin del hombro. Movimiento escapular adecuada y la estabilidad permite a la cabeza del hmero para permanecer asentado correctamente en la cavidad glenoidea durante la abduccin, proporciona una base slida de la cual los msculos del manguito de los rotadores pueden mover el hmero, y permite la elevacin adecuada del arco coracoacromial, disminuyendo as el riesgo de sndrome de pinzamiento (figura 2). Los principales msculos responsables de la estabilidad escapular y el movimiento son el trapecio, serrato anterior, romboides y elevador de la escpula.

El tendn de la porcin larga del bceps se ejecuta en el surco bicipital entre los tubrculos mayor y menor del hmero proximal anterior. Estructuras tendinosas transversales (ya sea una continuacin del tendn subescapular o una distinta ligamento transversal del hmero [8]) prevenir la subluxacin del tendn. Dolor anterior del hombro puede ser causada por la inflamacin o lesin en el tendn del bceps.

Varios msculos proporcionan la estabilidad dinmica adicional a la articulacin glenohumeral, apoyando as el manguito de los rotadores, que es el estabilizador dinmico primaria. Estos msculos son el redondo mayor, dorsal ancho y pectoral mayor.

Aunque las redes neuronales de la forma del plexo braquial proximal a la articulacin glenohumeral, los principales nervios perifricos que emanan desde el plexo pasan inferiormente a la articulacin. El dolor de una lesin en el plexo o los nervios perifricos relacionados de una lesin aguda o crnica puede manifestarse como dolor en el hombro. (Ver "Descripcin de las extremidades sndromes nerviosos perifricos superiores".)

Historia del paciente y patrones de dolor

Enfoque general - Los pacientes con dolor en el hombro aguda a menudo buscan tratamiento despus de un episodio de trauma. Diagnstico en este caso, a menudo se puede hacer mediante la observacin, palpacin suave, y de rayos x. A continuacin, el mdico debe distinguir entre

causas extrnsecas e intrnsecas de dolor en el hombro. (Vase ms abajo 'enfoque clnico por pasos'.) Una vez que una lesin traumtica y causas extrnsecas potencialmente peligrosos han sido excluidos (tabla 2), el clnico generalmente se enfrenta con uno de los varios patrones comunes de dolor en el hombro, que se describen a continuacin.

Los pacientes que experimentan un problema intrnseco para el hombro presentan ya sea con quejas de dolor provocados por el movimiento especfico (s), rigidez o falta de flexibilidad, debilidad o prdida de la funcin, la inestabilidad, o una combinacin de estos sntomas.

Una historia de dolor estndar (es decir, el inicio, la duracin, la paliacin / provocacin, la calidad, la ubicacin y la radiacin) diagnstico de SIDA. El mdico debe preguntar acerca de las actividades que agravan los sntomas ya sea en el trabajo (por ejemplo, levantar cabeza, pintura) o de ocio (por ejemplo, deportes de raqueta, natacin). Adems, las preguntas acerca de las lesiones y el tratamiento previo, incluyendo ciruga anterior, y alrededor de comorbilidades como la diabetes (aumento del riesgo de capsulitis adhesiva) son importantes.

Dolor en el hombro anterolateral - dolor en el hombro anterolateral agravado por la sobrecarga de largo alcance es un patrn de dolor comn. A menudo se asocia con el sndrome de pinzamiento y las diversas etapas de la tendinopata del manguito rotador (cepa sencillo, sin complicaciones tendinopata, tendinitis calcificada crnica, tendinopata complicada por desgarro). Tendinopata del manguito rotador con desgarro del tendn se sospecha cuando el dolor se complica por la debilidad y una notable prdida de fuerza en la rotacin o el secuestro externo (una prdida que no es atribuible a una mala esfuerzo). La capsulitis adhesiva (es decir, el hombro congelado) es el diagnstico ms probable cuando el dolor se acompaa de rigidez y una prdida significativa de movimiento en rotacin o el secuestro externa. Desgarros del labrum pueden presentar dolor anterolateral, aunque el dolor puede ser profunda y mal localizado, y pueden estar asociados con la inestabilidad y una sensacin de captura.

Las condiciones que afectan la articulacin acromioclavicular (AC), tales como la separacin de CA, si se ha producido un trauma, o la osteoartritis, se sospecha cuando el dolor es bien localizado (el paciente a menudo utiliza un dedo para que apunte al final de la clavcula). La participacin de la articulacin glenohumeral se sospecha cuando el dolor se agrava por el movimiento en mltiples direcciones. El dolor procedente del tendn de la porcin larga del bceps puede generar dolor en el hombro anterior bien localizada agravada por levantar o cargar objetos como bolsas de la compra.

Dolor de hombro posterior - el dolor de hombro posterior es el patrn menos comn de las condiciones intrnsecas que afectan al hombro. Tendinopata del manguito rotador participacin de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) puede causar dolor focal, o, a veces

dolor referido sobre la escpula. Ms dolor difuso en el rea general de los trapecios superiores se puede hacer referencia a partir de la columna cervical (cepa cervical o radiculopata).

Dolor mal localizado - Dolor que est mal localizado o vagamente descrito a menudo extrnseca. Cervical pinzamiento de la raz nerviosa puede producir dolor intenso que irradia desde el cuello hasta la zona posterior del hombro y el brazo. El dolor de hombro puede ser contemplado desde el cuello o en el abdomen, los resultados de una neuropata por compresin, o se deriva de la mdula (tabla 2). Mal dolor de hombro localizada en el marco de un examen normal del hombro debe causar preocupacin para la patologa intraabdominal extrnseca o de otro tipo. Aunque es poco comn, codo patologa puede referirse al hombro.

El dolor de hombro puede reflejar matices psicolgicos de los casos en litigio o la simulacin, sin embargo, estos diagnsticos deben ser entretenidos slo despus de verdadera patologa se ha descartado. Intrinsic patologa puede causar dolor mal localizado. Los ejemplos incluyen grandes desgarros del manguito de los rotadores y necrosis avascular de la cabeza humoral. Un amplio estudio finlands encontr quejas del hombro no especficos y sin hallazgos clnicos que se correlaciona con la enfermedad depresiva y no se correlaciona con tendinopata del manguito rotador [9].

Trauma - fracturas y dislocaciones del hombro a menudo se producen como resultado de un traumatismo cerrado. Incida directamente sobre el hombro puede causar la separacin acromioclavicular. (Ver "Las lesiones de la articulacin acromioclavicular".) Cadas o golpes directos pueden provocar una fractura de clavcula. Las cadas sobre el brazo extendido son la causa ms comn de las fracturas de hmero proximal. Traumatismo cerrado y, con menor frecuencia, contracciones musculares violentas, como las que se producen con convulsiones generalizadas, puede causar dislocaciones glenohumeral. Generalmente, el paciente puede localizar el dolor en el sitio de la lesin, y la deformidad puede estar presente. Dolor en el hombro postraumtico tambin se puede denominar de lesiones intraabdominales que causan irritacin diafragmtica (por ejemplo, sangrado del hgado o el bazo).

A veces los pacientes presentan varias semanas o meses despus de una lesin. El dolor puede hacer que el paciente no usar el hombro en la provisional tendiente a la capsulitis adhesiva. (Ver ms abajo "capsulitis adhesiva".)

CAUSAS - La mayora de los pacientes que acuden a las clnicas de atencin primaria con dolor en el hombro tiene un trastorno intrnseco. Los sntomas agudos (menos de dos semanas de duracin) en pacientes con antecedentes de trauma en el hombro recientes se deben a una separacin acromioclavicular (AC), luxacin glenohumeral, fractura o rotura del manguito de los rotadores [10] por lo general. Adems del dolor, los pacientes pueden quejarse de que el hombro se decoloran, deforman o se hinchan. Problemas mdicos significativos, sin embargo, como la

isquemia cardiaca, enfermedad hepatobiliar y lesin intraabdominal, pueden presentarse con dolor en el hombro que se refiere (tabla 2).

La edad del paciente - Adems de la ubicacin (ver "La historia del paciente y los patrones de dolor" ms arriba), varios otros factores histricos puede ayudar a diferenciar entre las causas intrnsecas de dolor en el hombro. La edad del paciente es uno de tales factores (tabla 3):

Lesiones por uso excesivo ("esfuerzo muscular") y subluxacin de la articulacin glenohumeral son ms comunes en los adolescentes y los adultos jvenes [10]. "Dislocacin de hombro," debido a un esguince de los ligamentos acromioclavicular, tambin es ms comn en los pacientes ms jvenes. Se observa despus de una cada, con el brazo en aduccin, directamente sobre el acromion, comnmente conocida como el punto o punta del hombro. (Ver "Las lesiones de la articulacin acromioclavicular".) Las personas de mediana edad y mayores con ms frecuencia desarrollan dolor en el hombro debido a las lesiones del manguito rotador, como la tendinitis del supraespinoso y parcial o desgarros del tendn de espesor total [11,12]. Sndrome de hombro congelado y la osteoartritis sintomtica tambin se producen predominantemente en pacientes de mayor edad. La participacin de hombro bilateral, tambin es ms comn entre los pacientes de mayor edad, sugiere un proceso inflamatorio, tales como la polimialgia reumtica o la artritis reumatoide, o rara vez hiper o hipotiroidismo. Lesin del manguito rotador - lesin del manguito rotador es una de las causas ms comunes de dolor en el hombro. Los tendones del manguito de los rotadores, en particular el tendn supraespinoso, son especialmente susceptibles a las fuerzas de compresin de pinzamiento subacromial (vase 'Anatoma y biomecnica' arriba) y dominan las condiciones que afectan el hombro, especialmente en pacientes mayores de 30 aos [13]. Tcnica inadecuada deportivo, pobre acondicionado muscular, mala postura, y el fracaso de la bursa subacromial para proteger adecuadamente los tendones de soporte pueden dar lugar a una progresin de la lesin de la inflamacin aguda, a la calcificacin, a degenerativa adelgazamiento, y finalmente a la rotura del tendn. (Ver "La tendinopata del manguito rotador" y "Presentacin y diagnstico de desgarros del manguito rotador".)

El sndrome de compresin - El sndrome de compresin es el trmino utilizado para describir los sntomas y signos que se derivan de la compresin de los tendones del manguito rotador y la bursa subacromial entre el tubrculo mayor de la cabeza del hmero y el borde lateral del acromion [14].

Los sntomas del sndrome de pinzamiento son casi idnticos a los de la tendinopata del manguito rotador (ver 'tendinopata' ms adelante). Overhead alcanzar y colocar causa dolor en los msculos deltoides exterior. La atrofia de los msculos alrededor de la parte superior y posterior del hombro puede ser evidente si los sntomas son de larga data. Crepitus se pueden sentir con los