495GER

Gua de Prctica Clnica GPC
Diagnstico y Tratamiento de la
Alergia Alimentaria en Nios

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-495-11

diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios

2

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR DR DR DR. JAVIER DAVILA TORRES . JAVIER DAVILA TORRES . JAVIER DAVILA TORRES . JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QU DR. SALVADOR CASARES QU DR. SALVADOR CASARES QU DR. SALVADOR CASARES QUE EE ERALT RALT RALT RALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
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Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx


(T78.1) Otra reaccin adversa a alimentos, no clasificada en otra parte
(T78.4) Alergia no especificada
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Alergia a Alimentos en Nios

Autores Autores Autores Autores y y y y Colaboradores Colaboradores Colaboradores Colaboradores
Coordinadores Coordinadores Coordinadores Coordinadores: :: :
Dr. Agles Cruz Avelar Mdico General Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Jefe del Departamento de la
Coordinacin de Personal Docente y
Alumnos. Divisin de Estudios de
Posgrado, Facultad de Medicina
Dr. Martn Becerril ngeles

Mdico Alerglogo-Inmunlogo

Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefe del Departamento de Alergia e
Inmunologa Clnica, UMAE Hospital de
Especialidades, Dr. Antonio Fraga
Mouret CMN La Raza, Mxico, D. F.
Autores : Autores : Autores : Autores :
L. N. Lorena Leonor Castillo Romero Licenciada en Nutricin Instituto Mexicano del Seguro Social
Adscrita al Departamento de Nutricin,
UMAE Hospital de Pediatra, CMN Siglo
XXI, Mxico, D. F.
Dr. Jos Antonio Chvez Barrera Mdico Pediatra Gastroenterlogo Instituto Mexicano del Seguro Social
Mdico No Familiar, adscrito al
Departamento de Gastroenterologa
Peditrica, UMAE Hospital General Dr.
Gaudencio Gonzlez Garza, CMN La
Raza, Mxico, D. F.
Dr. Felipe Ortiz Contreras Mdico Pediatra Alerglogo Instituto Mexicano del Seguro Social
Departamento de Alergologa, HGR No.
1, Dr. Carlos Mac Gregor Snchez
Navarro, Mxico, D. F.
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Maestra en ciencias, Mdica Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Divisin Excelencia Clnica, CUMAE
Validacin Interna: Validacin Interna: Validacin Interna: Validacin Interna:
L.N. Annabel Biruete Guzmn Licenciatura en Nutricin I.S.S.S.T.E. Servicio de Apoyo Metablico y Nutricio
del H.R. Lic. Adolfo Lpez Mateos
Dra. Yolanda Alicia Castillo de Len Mdica Pediatra Gastroenterloga Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Pediatra CMN de
Occidente
Dra Alejandra Consuelo Snchez Mdica Pediatra Gastroenterloga Secretara de salud Jefa del departamento de
gastroenterologa y nutricin/Hospital
Infantil Federico Gmez
Dra. Mara del Carmen Roco Macas Rosales Mdica Pediatra Gastroenterloga Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Pediatra CMN de
Occidente
Dra. Ana Roco Morn Mendoza Inmunloga Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Pediatra CMN de
Occidente
Dr. Andrs Rocha Aguado Mdico Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar nmero 75
Validacin Externa: Validacin Externa: Validacin Externa: Validacin Externa:


ndice ndice ndice ndice

Autores y Colaboradores ..................................................................................................................................... 4
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta gua ............................................................................................................. 7
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ................................................................................................................................................. 8
3.3 Objetivo de esta gua .................................................................................................................................. 9
3.4 Definicin ...................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................10
4.1 Promocin de la salud .........................................................................................................................11
4.2 Diagnstico .................................................................................................................................................12
4.2.1 Manifestaciones Clnicas .................................................................................................................12
4.2.2 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................................14
4.2.2.1 Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in vitro de IgE alergeno-especfica ....14
4.2.1.2 Prueba de reto oral con alimentos .....................................................................................15
4.3 Diagnstico diferencial ...........................................................................................................................16
4.4 Tratamiento ...............................................................................................................................................17
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .....................................................................................18
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ......................................................................................18
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ...........................................................................18
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ..............................................................................18
5.1 Protocolo De Bsqueda ..........................................................................................................................27
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ...................................29
5.3 Algoritmo ...................................................................................................................................................31
6. Glosario .............................................................................................................................................................32
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................34
8. Agradecimientos ...............................................................................................................................................35
9. Comit acadmico. ............................................................................................................................................36


1. Clasificacin 1. Clasificacin 1. Clasificacin 1. Clasificacin

Catlogo maestro: Catlogo maestro: Catlogo maestro: Catlogo maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -495 495 495 495- -- -11 11 11 11
Profesionales de Profesionales de Profesionales de Profesionales de
la salud. la salud. la salud. la salud.
Pediatras, gastroenterlogos pediatras, alerglogos, inmunlogos

Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la
enfermedad. enfermedad. enfermedad. enfermedad.
(T78.1) Otra reaccin adversa a alimentos, no clasificada en otra parte
(T78.4) Alergia no especificada
Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Segundo y tercer nivel de atencin mdica
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
potenciales. potenciales. potenciales. potenciales.
Pediatras, gastroenterlogos pediatras, alerglogos, inmunlogos

Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de
organizacin organizacin organizacin organizacin
desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora.
Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco.
Personas menores de 17 aos de edad. No se incluye en esta gua, la alergia a protena de la leche de vaca, soya o hidrolizados, la cual tendr una gua aparte

Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de
financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento /
patrocinador. patrocinador. patrocinador. patrocinador.
Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y
actividades actividades actividades actividades
consideradas. consideradas. consideradas. consideradas.
Valoracin nutricional del nio con alergia alimentaria
Alimentos que causan reactividad cruzada
Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in vitro de IgE alergeno-especfica
Prueba de reto oral para alergia alimentara
Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado
en salud. en salud. en salud. en salud.
Incremento de nios con manejo oportuno ante el diagnstico de alergia alimentaria
Indicacin e interpretacin de pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in vitro de IgE alergeno especificas con base en la probabilidad pre-prueba
Incremento en la proporcin de nios con diagnstico oportuno de alergia alimentaria
Metodologa Metodologa Metodologa Metodologa
1 11 1
. .. .
<Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad
y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada,
seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin y validacin y validacin y validacin y
ad ad ad adecuacin. ecuacin. ecuacin. ecuacin.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva
creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. :
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 16
Guas seleccionadas: <nmero de guas seleccionadas: 03
Revisiones sistemticas: 01
Estudio de pruebas diagnsticas: 01
Estudio de cohorte 01
Revisiones clnicas: 10

Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin validacin validacin validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de Conflicto de Conflicto de Conflicto de
inters inters inters inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro Registro Registro Registro IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -495 495 495 495- -- -11 11 11 11
Actualizacin Actualizacin Actualizacin Actualizacin Fecha de publicacin: 29/03/2012. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la
Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.

Diagnstico Y Tratamiento De La Alergia Alimentaria En Nios

7

2. Preguntas a responder por esta gua 2. Preguntas a responder por esta gua 2. Preguntas a responder por esta gua 2. Preguntas a responder por esta gua

DIAGNSTICO: DIAGNSTICO: DIAGNSTICO: DIAGNSTICO:
Cules son los tipos de reacciones adversas causadas por alimentos?
Cul es el tipo de hipersensibilidad por alimentos ms frecuente?
Cules son los alimentos ms comunes en alergia alimentaria en nios y adolescentes?
Cules son las manifestaciones clnicas de alergia a alimentos?
Cules son los principales factores de riesgo para el desarrollo de alergia alimentaria?
Cules pruebas son tiles para identificar reacciones mediadas por IgE ?
Entre cules alimentos hay reactividad alergnica cruzada?
Cul es la prueba estndar de oro para el diagnstico de alergia a alimentos?
Cul es la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas?
Cules son las contraindicaciones del reto oral en alergia alimentaria?
Cules son las enfermedades alrgicas alimentarias no mediadas por IgE?


8

3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes

En las reacciones alrgicas a alimentos participan mecanismos inmunolgicos como anticuerpos IgE
especficos o linfocitos T. La prevalencia depende de la edad, apareciendo la hipersensibilidad a la leche en
el 2,5% de los recin nacidos en el primer ao de vida, seguida por protenas del huevo. El alergeno es
reconocido por anticuerpos IgE, producindose histamina y otros mediadores. En otros casos se produce
una respuesta especfica de clulas T. Los alergenos pueden ser de origen vegetal o animal. Los vegetales se
agrupan en diferentes familias presentes en muchas plantas que contribuyen a la reactividad cruzada entre
ellas. Manifestaciones caractersticas son la urticaria aguda, el sndrome de alergia oral y la anafilaxia
sistmica. Dentro de los mecanismos por inmunidad celular estn la dermatitis de contacto, la dermatitis
herpetiforme, la enterocolitis, la proctocolitis, la enfermedad celiaca y la hemosiderosis pulmonar, entre
otras. Para el diagnstico de reacciones mediadas por IgE se realizan tests cutneos. Los test in vitro son
tcnicas de inmunoensayo frente a alergenos naturales o recombinantes. Los test in vivo e in vitro
negativos pueden excluir un mecanismo IgE. Para las reacciones mediadas por un mecanismo celular se
emplean in vivo los test epicutneos. No estn suficientemente validados para los tests in vitro. El patrn
oro para el diagnstico consiste en la administracin controlada del mismo, con objeto de reproducir los
sntomas. Est contraindicada en reacciones severas.
(Blanca M, 2009)
La alergia a los alimentos ha tenido un incremento en pases industrializados, se ha estimado una
prevalencia general entre 3 al 35% y las ms frecuentes son a la protena de la leche, huevo, cacahuate y
mariscos. Su prevalencia vara en funcin de la edad y la poblacin de que se trate, en Estados Unidos por
ejemplo, se ha estimado la alergia a los alimentos ms alergnicos como son a la protena de la leche de
vaca en nios (2.5%), la hipersensibilidad al huevo (1.5%) la alergia al cacahuate (1%), al pescado
(0.1%) y a la soya (0.1%).
(Scott H, 2010)

3.2 Justificaci 3.2 Justificaci 3.2 Justificaci 3.2 Justificacin nn n

Dado el incremento que se ha tenido en la ltima dcada en los diferentes pases en la prevalencia de
alergia alimentaria, en nuestro pas y a nivel infantil as mismo el conocer la historia natural de la alergia
alimentaria, las reacciones adversas, el manejo oportuno, disminuir el riesgo de reacciones o
complicaciones tipo anafilaxia, y permitir establecer diagnstico diferencial entre los diferentes alimentos,
y entre otras patologas con un comportamiento clnico similar como diarrea crnica infecciosa, reflujo
gastroesofgico primario, dispepsia del lactante, es relevante ante este panorama tener una gua bsica en
el manejo. Adems el manejo correcto en una verdadera alergia alimentaria evitar afectacin al estado
nutricio en los nios, trastornos de alimentacin, restricciones de alimentos o aplicacin de medicamentos
innecesarios, estudios costosos e inoportunos y llegar al diagnstico correcto.


9

3.3 3.3 3.3 3.3 Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Alergia Alimentaria en nios forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica Especfico de Guas de Prctica Clnica Especfico de Guas de Prctica Clnica Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007 Programa Sectorial de Salud 2007 Programa Sectorial de Salud 2007 Programa Sectorial de Salud 2007- -- -2012 2012 2012 2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios

a) Promover que la fase inicial preventiva de la alergia a alimentos se realice de acuerdo a factores de
riesgo
b) Establecer el diagnstico de alergia alimentaria en nios y adolescentes, considerando slo a
alimentos especficos
c) Incentivar que el diagnstico de alergia a alimentos se base principalmente en los antecedentes
familiares, las manifestaciones clnicas (probabilidad pre-prueba) y complementariamente en
algunos casos especficos en pruebas tiles para identificar reacciones alrgicas cruzadas, mediadas
por IgE
d) Describir los alimentos ms comunes que ocasionan alergia alimentaria y reaccin cruzada
e) Describir la valoracin nutricional formal para nios con alergia alimentaria

3.4 3.4 3.4 3.4 Definicin Definicin Definicin Definicin

Las reacciones adversas a alimentos se refieren a cualquier tipo no deseado de reacciones provocadas por la
ingesta de algn alimento y pueden ser mediadas por mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos. Las
reacciones alrgicas a alimentos definen los efectos adversos en donde participan mecanismos
inmunolgicos especficos, en la mayora de los casos anticuerpos IgE, aunque tambin pueden verse
implicados linfocitos T o anticuerpos de otro isotipo. Se entienden como reacciones adversas a alimentos
cualquier tipo de intolerancia que incluye desde causas dependientes del alimento a reacciones
idiosincrsicas dependientes del individuo.
(Blanca M, 2009)(Cuadro1)


10

4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
E. E. E. E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. E. E. E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.


11

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Promocin de 4.1 Promocin de 4.1 Promocin de 4.1 Promocin de la salud la salud la salud la salud


Los nios con ambos padres atpicos tienen un
riesgo de 60 a 80% de desarrollar alergia, en
comparacin con los que no tienen ningn
antecedente donde el riesgo es 20%

B BB B
[E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle]
Prescott SL, 2005

Se debe interrogar sobre factores de riesgo de alergia
alimentaria, toda vez que los antecedentes atpicos
familiares son el mejor indicador para el desarrollo de
alergia alimentaria.

B BB B
Food Allergy: a practice
parameter, 2006

Evitar alimentos potencialmente alergnicos durante
el embarazo y la lactancia no reduce el riesgo de
enfermedades alrgicas en los nios

Ib Ib Ib Ib
Prescott SL, 2005
Suprimir la ingesta de alimentos potencialmente
alergenicos durante el embarazo y la lactancia puede
tener efectos dainos en la nutricion de la madre y el
nio ademas no protege el desarrollo de alergia
alimentaria

A AA A
Prescott SL, 2005
E EE E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R /R /R /R
R RR R
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R

12

Se ha asociado una menor incidencia de
enfermedades alrgicas en los lactantes con la
introduccin tarda de alimentos slidos

Ia Ia Ia Ia
Prescott SL, 2005

Puede disminuir el riesgo de desarrollar
enfermedades alrgicas en lactantes la introduccin
de huevo y leche de vaca a los 12 meses y
cacahuates, nueces y mariscos despus de los 2
aos, sin afectar su nutricin
B BB B
Prescott SL, 2005

No es concluyente la eficacia de los probiticos en la
alimentacin infantil para la prevencin de
enfermedades alrgicas

Ia Ia Ia Ia
Cochrane 2007

No est justificado el uso de probioticos en la
prevencin de enfermedades alrgicas en nios

A AA A
Cochrane 2007

4.2 4.2 4.2 4.2 Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
4.2 4.2 4.2 4.2.1 Manifestaciones Clnicas .1 Manifestaciones Clnicas .1 Manifestaciones Clnicas .1 Manifestaciones Clnicas


Existen factores genticos y ambientales
predisponentes para el desarrollo de la alergia
alimentaria.
Se ha descrito tambin la asociacin con asma y el
antecedente de alergia a un alimento

IV IV IV IV
Sicherer, SH 2010
La urticaria aguda, la urticaria aguda de contacto y el
angioedema, son las manifestaciones ms frecuentes
de alergia alimentaria.
La alergia alimentaria se asocia en al menos un tercio
de los nios con dermatitis atpica y raramente con
urticaria crnica y angioedema

B BB B
parameter, 2006

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R

13

El sndrome de alergia oral (sndrome de alergia
alimentaria-plenes) se manifiesta con prurito
orofarngeo de inicio agudo, a veces con angioedema
labial, es poco comn que cause anafilaxia. Se
presenta unos minutos despus del contacto bucal
con frutas y vegetales crudos

IV IV IV IV
Sicherer, SH 2010

Las reacciones anafilcticas por alimentos consisten
en prurito y eritema generalizado, malestar general,
urticaria, disnea, obstruccin bronquial y de las vas
areas altas e hipotensin. Tambin puede haber
sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos y
dolor abdominal

IV IV IV IV
Blanca M, 2009

Los alimentos que con mayor frecuencia causan
reacciones anafilcticas entre la primera y tercera
dcada de la vida son leche de vaca, huevo, pescado,
mariscos, vegetales, frutas frescas y secas

IV IV IV IV
Blanca M, 2009

Las manifestaciones respiratorias de reacciones
alrgicas alimentarias, como la rinoconjuntivitis,
edema larngeo y asma, pueden ocurrir con o sin
sntomas mediados por IgE. Los sntomas
respiratorios como nica manifestacin de alergia
alimentaria son raros y se presentan ms
frecuentemente en lugares de trabajo

B BB B
parameter, 2006

Otras presentaciones clnicas de alergia alimentaria
no mediadas por IgE son: esofagitis eosinoflica,
proctocolitis, sndrome de enterocolitis y enteropata
(cuadro 2, 3, 4)

IV IV IV IV
Benhamou AH, 2009
El diagnstico de alergia alimentaria se basa en el
interrogatorio, la exploracin fsica, pruebas
cutneas, IgE alergeno-especfica in vitro, dieta de
eliminacin y prueba de reto alimentario

B BB B
parameter, 2006

El abordaje clnico con un interrogatorio dirigido a
los alimentos ingeridos, la exploracin fsica, y el
anlisis de los resultados de pruebas percutneas y
prueba de reto ayudan a establecer el diagnstico de
alergia alimentaria mediada por IgE
C CC C
parameter, 2006

E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
E EE E

14

4.2.2 4.2.2 4.2.2 4.2.2 Pruebas Diagnsticas Pruebas Diagnsticas Pruebas Diagnsticas Pruebas Diagnsticas
4.2.2 4.2.2 4.2.2 4.2.2.1 Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in vitro de .1 Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in vitro de .1 Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in vitro de .1 Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in vitro de IgE IgE IgE IgE
alergeno alergeno alergeno alergeno- -- -especfica especfica especfica especfica


Las pruebas cutneas con alimentos, por puncin,
tienen una sensibilidad de 90% y una especificidad
de 50%

B BB B
parameter, 2006

Debido a la baja especificidad de las pruebas
cutneas con alimentos, su indicacin diagnstica
debe ser slo con los alimentos sospechosos

B BB B
parameter, 2006

La medicin in vitro de IgE alergeno-especfica tiene
menor sensibilidad que las pruebas cutneas en el
diagnstico de alergia alimentaria

IV IV IV IV
Li T J, 2002

Las pruebas cutneas con alimentos son de mayor
utilidad clnica que la IgE alergeno-especfica in vitro
en el diagnstico de alergia alimentaria

D DD D
Li T J, 2002
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R

15

Se recomienda no usar la determinacin de la IgE
srica total como diagnstica de alergia alimentos
se sugiere como orientadora de atopia en
correlacin con la historia clnica

IV IV IV IV
Guidelines for the Diagnosis and
Management of Food Allergy in
the United States: 2010

Se sugiere que la prueba de parche atpico no sea
usado como prueba de rutina en alergia alimentos,
solo en caso de alergia alimentos mixta, con
manifestaciones de dermatitis atpica, esofagitis
eosinofilica o enterocolitis inducida por protenas de
los alimentos

IV IV IV IV

La evidencia recomienda que las pruebas
intradermicas no sean usadas para el diagnstico
de alergia alimentos, por el riesgo de anafilaxia y
las falsas positivas.

IV IV IV IV

4.2.1.2 Prueba de reto oral con alimentos 4.2.1.2 Prueba de reto oral con alimentos 4.2.1.2 Prueba de reto oral con alimentos 4.2.1.2 Prueba de reto oral con alimentos


La prueba de reto oral doble ciego con alimentos,
tiene resultados falsos positivos de 0,7% y
negativos de 3,2% y se considera la de mayor
confiabilidad en el diagnstico

III III III III
Caffarelli C, 2001

Debido a su confiabilidad diagnstica la prueba de
reto oral doble ciego con alimentos es conocida
como el estndar de oro en el diagnstico de alergia
alimentaria

C CC C
Caffarelli C, 2001
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R

16

Los pacientes con antecedente de reaccin
anafilctica por alimentos tienen alto riesgo de
presentar reacciones graves o muerte en nuevas
exposiciones

B BB B
parameter, 2006

La prueba de reto oral con alimentos est
contraindicada en pacientes con reacciones
anafilcticas por alimentos previas

B BB B
parameter, 2006

4. 4. 4. 4.3 33 3 Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial


Las reacciones alrgicas a alimentos mediadas por
IgE, se caracterizan por una relacin temporal entre
la reaccin y la exposicin previa al alimento. Las
reacciones pueden ser generalizadas o localizadas a
un rgano y ser sbita, inesperada, grave y poner en
peligro la vida

D DD D
parameter, 2006

Debido a la diversidad de las manifestaciones clnicas
de la alergia alimentaria, el diagnstico diferencial
debe hacerse con reflujo gastroesofgico,
enfermedades inflamatorias intestinales, mal
absorcin, infecciones y otras enfermedades
gastrointestinales (cuadro 2, 3, 4)

D DD D
parameter, 2006

E EE E
R RR R
E EE E
R RR R

17

4.4 4.4 4.4 4.4 Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento


Los sntomas y signos de alergia a un alimento
especfico desaparecen al eliminarlo de la dieta

IV IV IV IV
Kneepkens F, 2009

El tratamiento de la alergia a un alimento se basa en
eliminar el alimento especfico de la dieta y aquellos
que puedan dar reactividad cruzada (cuadro 5). Se
debe realizar la valoracin nutricional (cuadro 6)
tanto en abordaje como en tratamiento

F FF F
parameter, 2006

El personal de salud debe considerar en los casos con
alergia alimentaria, la posibilidad de que el nio curse
tambin con alergia a protena de la leche de vaca,
principalmente en nios menores de 2 aos (ver GPC
de manejo de la alergia a protena de la leche)

F FF F
parameter, 2006

E EE E
R RR R
R RR R

18

4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin 4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.5.1.2 Referencia al terc 4.5.1.2 Referencia al terc 4.5.1.2 Referencia al terc 4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin er nivel de atencin er nivel de atencin er nivel de atencin


Envo de primer a segundo nivel:
1.-Nios en los que los padres refieran la
presencia de sntomas respiratorios, cutneos y
gastrointestinales relacionados a la ingesta de
un determinado alimento y recurrencia a la
reexposicin. (pediatra)
2.-Pacientes con dermatitis atpica moderada
o grave (dermatologa)
3.-Lactantes con dermatitis atpica
(dermatologa-alergologa)
4.-Paciente con antecedentes familiares de
atopia y sospecha de alergia alimentaria.
(pediatra)

Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica
/R /R /R /R

19

Envo de segundo a tercer nivel
1.-Pacientes con manifestaciones clnicas tales
como: vmitos, diarrea, estreimiento, falla de
ganancia ponderal en los que se han
descartado otras alteraciones y se sospeche
alergia a la protena de la leche de vaca o bien
con persistencia de sntomas a pesar de
tratamiento. (gastropediatra) (ver GPC de
manejo de la alergia a protena de la leche)
2.- Cuando existan manifestaciones graves de
alergia alimentaria: Sndrome de enterocolitis,
sndrome de mala absorcin, gastroenteropata
eosinoflica, proctocolitis, anafilaxia.
(gastroenterologa peditrica y alergologa)
3.-Paciente diagnosticado con alergia
alimentaria con dieta de eliminacin y
persistencia de la sintomatologa.
(gastroenterologa peditrica y alergologa)
4.-Pacientes que requieran una evaluacin
peridica dada la gravedad de la
sintomatologa (gastroenterologa peditrica
y alergologa)
5.-Pacientes que requieran realizacin de
pruebas de reto o prueba de tolerancia
(alergologa y gastroenterologa peditrica)
6.-Cuando existan dietas excesivamente
limitadas al considerarse ms de un alimento
como causantes de la sintomatologa y que
puedan comprometer nutricionalmente al
paciente. (gastropediatra y nutricin)
7.-Cuando se sospeche que existan
manifestaciones relacionadas a alergia
alimentaria que requieran la realizacin de
pruebas diagnsticas para su confirmacin,
principalmente con factores de riesgo
asociados. (alergologa)
8.-Casos de asma persistente, rinitis alrgica
no controlada

/R /R /R /R

20

Tercero a segundo nivel
1.-Pacientes que se encuentren con control de
la sintomatologa pero que requieran un
monitoreo peridico de su ganancia
pondoestatural.(pediatra)
2.-Para vigilancia y seguimiento de la
enfermedad (pediatra)

Segundo a primer nivel
1.-Pacientes con alergia alimentaria en control
de su sintomatologa y sin afectacin pondo-
estatural (medicina familiar)
2.-Pacientes peditricos con desarrollo de
tolerancia al alimento alergnico, para el
control de paciente sano (medicina familiar)


.
/R /R /R /R

21

5 55 5. Anexos . Anexos . Anexos . Anexos

Cuadro 1. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos Cuadro 1. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos Cuadro 1. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos Cuadro 1. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos
A) A) A) A) Inmunolgicas Inmunolgicas Inmunolgicas Inmunolgicas
1.-Reacciones mediadas por IgE (anafilaxia)
a) Reacciones sistmicas medidas por IgE (anafilaxia)
I) Reacciones de presentacin inmediata
II) Reacciones de presentacin tarda
b) Reacciones gastrointestinales medidas por IgE
I) Sndrome de alergia oral
II) Alergia gastrointestinal inmediata
c) Reacciones respiratorias medidas por IgE
I) Rinitis
II) Asma secundaria a la ingesta de alimentos
III) Asma secundaria a la inhalacin de alimentos (ejemplo: asma ocupacional)
d) Reacciones cutneas medidas por IgE
I) Reacciones de presentacin inmediata
Urticaria aguda o angioedema
Urticaria por contacto
II) Reacciones de presentacin tarda
Dermatitis atpica
2.-Reacciones inmunolgicas a alimentos no mediadas por IgE
a) Reacciones gastrointestinales
I) Colitis y enterocolitis inducida por alimentos
II) Sndrome de malabsorcin
III) Enfermedad celiaca
IV) Clico infantil
b) Reacciones cutneas
I) Dermatitis herpetiforme
II) Dermatitis alrgica por contacto
c) Reacciones pulmonares
I) Hemosiderosis pulmonar inducida por leche de vaca
B) B) B) B) No inmunolgicas No inmunolgicas No inmunolgicas No inmunolgicas, No txicas , No txicas , No txicas , No txicas
l.- Intolerancia
a) Enzimtica o metablica
I) Intolerancia a la lactosa
II) Malabsorcin de carbohidratos
C) C) C) C) Reacciones a alimentos con etiologa no claramente inmunolgica Reacciones a alimentos con etiologa no claramente inmunolgica Reacciones a alimentos con etiologa no claramente inmunolgica Reacciones a alimentos con etiologa no claramente inmunolgica
1.- Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos
2.-Reacciones a aditivos alimentarios
3.-Esofagogastroenteropata eosinoflica

D) D) D) D) Txicas Txicas Txicas Txicas
1.-Bacteriana (ejemplo: envenenamiento por alimentos)
2.-Farmacolgica

E) E) E) E) Reacciones no claramente relacionadas a la ingesta de alimentos Reacciones no claramente relacionadas a la ingesta de alimentos Reacciones no claramente relacionadas a la ingesta de alimentos Reacciones no claramente relacionadas a la ingesta de alimentos
1.-Sndrome de colon irritable
2.-Enfermedad inflamatoria intestinal crnica

Chapman JA, Bernstein IL, Lee RE, et al. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy 2006;96:S1-S68

22

Cuadro 2. Cuadro 2. Cuadro 2. Cuadro 2. Manifestaciones digestivas de alergia alimentaria Manifestaciones digestivas de alergia alimentaria Manifestaciones digestivas de alergia alimentaria Manifestaciones digestivas de alergia alimentaria mediadas por IgE o m mediadas por IgE o m mediadas por IgE o m mediadas por IgE o mixtas ixtas ixtas ixtas
Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno
Sntomas Sntomas Sntomas Sntomas Com Com Com Complicaciones plicaciones plicaciones plicaciones Pruebas diagnsticas Pruebas diagnsticas Pruebas diagnsticas Pruebas diagnsticas Evolucin Evolucin Evolucin Evolucin Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Proctocolitis En lactantes sangrado
rectal con moco
Puede existir anemia Dieta de eliminacin en la madre o
frmula extensamente hidrolizada
Biopsia colnica si hay falla de
tratamiento.
Coprocultivo
Resolucin en 6 a 12 meses Dieta de eliminacin
Prueba de reto a los 6 meses
Esofagitis eosinoflica Regurgitaciones,
reflujo, alergia
disfagia ,rechazo al
alimento,
vmito, dolor
epigstrico
Falla de crecimiento,
prdida de peso,
estenosis esofgica
Endoscopa, biopsias, pruebas
cutneas,
frmula de aminocidos,
pruebas de provocacin
Habitualmente larga duracin Dietas de eliminacin,
esteroides tpicos
(deglutidos) o
sistmicos
Gastroenteritis
alrgica eosinoflica
Lactantes, nios y
adolescentes
Sntomas crnicos o
intermitentes de dolor
abdominal, vmito,
prdida de apetito, falla
de crecimiento, prdida
de peso, anemia,
enteropata perdedora
de protenas
Historia clnica. Pruebas cutneas
positivas (50% de los casos),
Pobre correlacin con sntomas.
Dietas de eliminacin, endoscopas ,
biopsias
Habitualmente larga duracin Dietas de eliminacin,
esteroides tpicos
(deglutidos) o
sistmicos
Sndrome de
enterocolitis
Vmito intratable,
diarrea 2 a 4 horas
posterior a la ingesta
Leucocitosis, choque
hipovolmico, acidosis
metablica, hipotensin
Historia clnica, pruebas cutneas,
prueba de reto oral
Nios: resolucin a los 2 -5 aos.
Adultos: resolucin persistencia
Dietas de eliminacin seguidas por
pruebas de reto oral
Enteropata
sensible a
gluten
Diarrea crnica,
Mal absorcin,
distensin abdominal,
flatulencia,
lceras orales,
dermatitis
herpetiforme
Anemia,
Hipoalbuminemia, falla
de crecimiento
Endoscopas, biopsias diagnsticas
con atrofia de vellosidades
Anticuerpos
Antitransglutaminasa y antigliadina

Resolucin al retiro del gluten de
la dieta.
Recada con el
reto oral
Dietas de eliminacin
libre de gluten


23

Cuadro 3. Cuadro 3. Cuadro 3. Cuadro 3. Manifestaciones de alergia alimentaria en Manifestaciones de alergia alimentaria en Manifestaciones de alergia alimentaria en Manifestaciones de alergia alimentaria en piel y mucosas piel y mucosas piel y mucosas piel y mucosas
Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Grupo de edad Grupo de edad Grupo de edad Grupo de edad Caractersticas Caractersticas Caractersticas Caractersticas Diagn Diagn Diagn Diagnstico stico stico stico Pronstico y evolucin Pronstico y evolucin Pronstico y evolucin Pronstico y evolucin
Mediadas por IgE Mediadas por IgE Mediadas por IgE Mediadas por IgE
Urticaria aguda y
Angioedema
Cualquier edad Prurito, ronchas de
minutos a 2 horas despus
de la ingesta del alimento
Interrogatorio, pruebas
cutneas, IgE alergeno-
especficas in Vitro, reto
oral si es necesario
Variable, dependiente del alimento, leche, soya huevo y trigo con habitual
remisin
Cacahuate. nueces, semillas y mariscos tienden a persistir
Urticaria crnica y
angioedema
Cualquier edad Ronchas y eritema por ms
de 6 semanas , slo el 2%
causado por alimentos
especficas in vitro, reto
Variable
Mediadas por IgE y por clulas Mediadas por IgE y por clulas Mediadas por IgE y por clulas Mediadas por IgE y por clulas
Dermatitis atpica Lactantes y nios, inicia
antes de los 5 aos en el
90% de los casos
Prurito, rash
vesiculopapular
generalizado en lactantes,
localizado a reas de
flexin en nios mayores
,alergia alimentaria en
35% de los casos
moderados/graves
especficas in vitro, reto
60 a 80% mejora significativa o se resuelve en la adolescencia
Mediada por clulas Mediada por clulas Mediada por clulas Mediada por clulas
Dermatitis por contacto Cualquier edad, ms
comn en adultos
Prurito, rash eczematoso
frecuentemente en manos
y cara a menudo en
contacto ocupacional con
alimentos
Historia clnica y prueba del
parche
Variable
Dermatitis herpetiforme Cualquier edad Prurito, rash vesicular, en
superficie de extensin y
glteos
Biopsia diagnstica,
depsito de IgA en la unin
dermoepidrmica.
Se resuelve con dieta libre
de gluten
De por vida


24

Cu Cu Cu Cuadro 4. adro 4. adro 4. adro 4. Manifestaciones respiratorias de alergia alimentaria Manifestaciones respiratorias de alergia alimentaria Manifestaciones respiratorias de alergia alimentaria Manifestaciones respiratorias de alergia alimentaria
Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Grupo de edad Grupo de edad Grupo de edad Grupo de edad Caractersticas Caractersticas Caractersticas Caractersticas Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico Evolucin y pronstico Evolucin y pronstico Evolucin y pronstico Evolucin y pronstico
Mediadas por IgE Mediadas por IgE Mediadas por IgE Mediadas por IgE
Rinoconjuntivitis alrgica Cualquier edad Prurito ocular, inflamacin, lagrimeo, prurito
nasal, congestin, rinorrea, minutos posterior
a la ingesta o inhalacin del alergeno, a veces
con manifestaciones cutneas o
gastrointestinales
Interrogatorio, pruebas cutneas, IgE
alergeno-especficas in vitro
Variable
Exacerbacin asmtica

Cualquier edad Tos, sibilancias, disnea, relacionadas a la
ingesta o inhalacin del alrgeno, alto riesgo
de anafilaxia grave
alergeno-especficas in vitro, reto oral si es
necesario
Variable
Mediado por IgE y por clulas Mediado por IgE y por clulas Mediado por IgE y por clulas Mediado por IgE y por clulas
Asma

Cualquier edad Tos, sibilancias, disnea, la alergia alimentaria
es un riesgo de intubacin en nios con asma
alergeno-especficas in vitro, reto oral
Variable
Presumiblemente mediada por IgG Presumiblemente mediada por IgG Presumiblemente mediada por IgG Presumiblemente mediada por IgG
Hemosiderosis pulmonar
(Sndrome de Heiner)
Lactantes y nios Tos crnica, hemoptisis, infiltrados
pulmonares, sibilancias, anemia, alergia a
protenas de leche de vaca
Interrogatorio, pruebas cutneas o IgE
alergeno-especficas in vitro, prueba de reto
oral, biopsias pulmonares con depsitos de
IgG e IgA
Desconocido
Modificado de Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin N Am 2006;90:97-127

25

Cuadro Cuadro Cuadro Cuadro 5 55 5. Riesgo de reacciones alrgicas por reactividad cruzada entre algunos . Riesgo de reacciones alrgicas por reactividad cruzada entre algunos . Riesgo de reacciones alrgicas por reactividad cruzada entre algunos . Riesgo de reacciones alrgicas por reactividad cruzada entre algunos
alimentos alimentos alimentos alimentos
Si es alrgico Si es alrgico Si es alrgico Si es alrgico a : a : a : a : Riesgo de reaccin al menos a uno de Riesgo de reaccin al menos a uno de Riesgo de reaccin al menos a uno de Riesgo de reaccin al menos a uno de
stos: stos: stos: stos:
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Leguminosas: Cacahuate Otras leguminosas: Chcharos , lentejas y frijol 5%
Nueces Otros frutos secos : nuez del Brasil, avellana,
nuez de la India
37%
Pescado : Salmn Otros pescados:
Pez espada
50%
Mariscos: Camarn Otros mariscos: Cangrejo, langosta 75%
Cereales: Trigo Otros cereales :
Arroz,
20%
Leche de vaca Carne de res: hamburguesas 10%
Leche de vaca Leche de cabra 92%
Leche de vaca Leche de yegua 4%
Polen: Ambrosa y abedul Frutas y vegetales: manzana, durazno y meln
chino
55%
Durazno Otros frutas: manzana, cereza, pera 55%
Meln Otras frutas: sanda, pltano y aguacate 92%
Ltex: Guantes Frutas: Kiwi, pltano y aguacate 35%
Frutas : como kiwi,
aguacate, pltano
Ltex: Guantes 11%
Sicherer SH. Clinical Implication of Cross Reaction Food Allergens. J A Clin Immunol 2001;108:881-890

26

Cuadro 6. Valoracin nutricional de nios con alergia alimentaria Cuadro 6. Valoracin nutricional de nios con alergia alimentaria Cuadro 6. Valoracin nutricional de nios con alergia alimentaria Cuadro 6. Valoracin nutricional de nios con alergia alimentaria

La valoracin nutricional debe ser individualizada con el fin de corregir cualquier deficiencia
previa (energtica, de macro y/o de micronutrientes) que pueda afectar el crecimiento y
desarrollo

Somatometra: Somatometra: Somatometra: Somatometra: Peso, talla, relacin peso/talla, ndice de masa corporal.

Antropometra: Antropometra: Antropometra: Antropometra: Pliegues bicipital y tricipital, circunferencia media del brazo, circunferencia ceflica

Exploracin fsica Exploracin fsica Exploracin fsica Exploracin fsica: Bsqueda de signos de deficiencias nutricionales (palidez de mucosas, rosario costal,
uas, piel, hiperqueratosis, etc.)

Exmenes complementarios nutricionales: Exmenes complementarios nutricionales: Exmenes complementarios nutricionales: Exmenes complementarios nutricionales: Al iniciar la dieta, y de manera especial en los pacientes en
los que su estado nutricional no es ptimo, y de seguimiento, debe efectuarse un estudio basal con
biometra hemtica y bioqumica sangunea nutricional bsica (albmina, prealbmina, ferritina,
sideremia, calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas).
Debe hacerse la determinacin de aquellos nutrientes sugeridos por su ingesta deficiente y/o signos
fsicos patolgicos en la exploracin fsica.

Valoracin de la dieta: Valoracin de la dieta: Valoracin de la dieta: Valoracin de la dieta: Si es un lactante que slo recibe una frmula lctea hay que saber el volumen
que habitualmente ingiere, lo cual sirve de base para calcular los aportes energticos que recibe de las
frmulas de sustitucin.
En lactantes que reciben alimentacin complementaria y en nios mayores debe realizarse un
recordatorio diettico mediante encuesta de 3 a 7 das que permite conocer si previamente la dieta es
equilibrada o hay que sospechar un dficit en determinados nutrientes.

Identificacin del alergeno Identificacin del alergeno Identificacin del alergeno Identificacin del alergeno: Se basa en la historia diettica y registro de sntomasalimentos.
Aadir alimento(s) sospechosos a la dieta a intervalos de 4 a 5 das para verificar reacciones adversas o
tolerancia, monitorizados por nutrilogos.
Usar frmula monomrica (elemental) en una prueba de reto oral, aplicada por mdicos alerglogos, en
condiciones controladas de hospitalizacin, slo cuando se tolere un nmero muy limitado de alimentos.

Diseo de dieta: Diseo de dieta: Diseo de dieta: Diseo de dieta: Debe excluir el alimento o alimentos agresores pero debe asegurar las necesidades
nutricionales del nio.
Se debe validar una terapia protocolar mdico-nutricional.

Dalmau Serraa J, Martorell Aragons A; Nutrition Committee of the Spanish Paediatrics Association.
Cow milk protein allergies: primary prevention. Nutritional aspects. An Pediatr (Barc) 2008;68(3):295-300
Butkus SN, Mahan Lk. Food Allergies: immunological reactions to foods. J.Am Diet Assoc. 1986; 86:601-608

27

5.1 Protocolo De Bsqueda 5.1 Protocolo De Bsqueda 5.1 Protocolo De Bsqueda 5.1 Protocolo De Bsqueda

La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica (DynaMed,
MDConsult, NGC, SIGN, tripdatabase), para las revisiones sistemticas y meta-anlisis se utiliz
la base de datos de la biblioteca Cochrane y tripdatabase

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados alergia a alimentos

Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda

Primera etapa Primera etapa Primera etapa Primera etapa

Se inici con la bsqueda de guas de prctica clnica relacionadas con el tema. La bsqueda fue
limitada a humanos, menores de 18 aos, documentos publicados durante los ltimos 05 aos,
en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y de acceso libre.
Se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Food allergy. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings):
Classification, diagnosis, epidemiology, management.

28

Resultados Resultados Resultados Resultados
Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 12 GPC, de los cuales se seleccionaron cinco que se
consideraron potencialmente tiles para la elaboracin de la gua.
Ficha TDB NGC MDC DM Utilidad
potencial
Excluidas
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
guidelines on diagnosis and management of food allergy in United
States 2010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21134576?dopt=Abstract
x x x x
Finnish Medical Society Duodecim evidence-based guideline on
pediatric food hypersensitivity and allergy can be found at National
Guideline Clearinghouse 2008 Oct 27:12792
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12792#Section420

x x x x
American Gastroenterological Association (AGA) medical position
statement on evaluation of food allergies can be found in
Gastroenterology 2001 Mar;120(4):1023

x x x Excluida
por ser
del 2001
Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology practice parameters
for food allergy can be found in Ann Allergy Asthma Immunol 2006
Mar;96(3 Suppl 2):S1 or at National Guideline Clearinghouse 2006 Jul
31:9218

x x x Enfocada
en asma
American Academy of Pediatrics (AAP) guideline on effects of early
nutritional interventions on development of atopic disease in infants
and children can be found in Pediatrics 2008 Jan;121(1):183 or at
National Guideline Clearinghouse 2009 May 18:13437, commentary
can be found in J Fam Pract 2008 Apr;57(4):220

x x x Enfocada
en
dermatitis
atpica
AAP clinical report on management of food allergy in school setting
can be found in Pediatrics 2010 Dec;126(6):1232

x x Enfocada
a ambito
escolar
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology guideline on
oral food challenge testing can be found in J Allergy Clin Immunol
2009 Jun;123(6 Suppl):S365

x x Sin
acceso
libre
British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) guidelines
on management of egg allergy can be found at Clin Exp Allergy 2010
Aug;40(8):1116

Enfocada
a alergia
al huevo
French Society for Allergy and Clinical Immunology/ French Pediatric
Society for Allergy and Pulmonology (SFAIC)/(SP2A) Workgroup
guideline on oral food challenge in children can be found in Eur Ann
Allergy Clin Immunol 2009 Apr;41(2):35

x x x Frances

Spanish Society of Allergology and Clinical Immunology guideline on
clinical usefulness of determination of specific immunoglobulin E to
foods can be found in J Investig Allergol Clin Immunol
2009;19(6):423
x x
Research group on food allergy (funded by Ministry of Health, Labour
and Welfare) 2008 guideline can be found at Minds guideline listing
() [Japanese ]

x Japones

Singapore Ministry of Health (SMOH) clinical practice guideline on
management of food allergy can be found at SMOH 2010 Jun PDF

x x
Chapman JA, Bernstein IL, Lee RE, et al. Food allergy: a practice
parameter. Ann Allergy 2006;96:S1-S68
x x x x
TripDatabase: TDB
National Guidelines Clreinhouse: NGC
MDConsult: MDC
DynaMed: DM

29

Seleccionadas para la adaptacin: Seleccionadas para la adaptacin: Seleccionadas para la adaptacin: Seleccionadas para la adaptacin:

a) Chapman JA, Bernstein IL, Lee RE, et al. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy
2006;96:S1-S68

b) National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) guidelines on diagnosis and
management of food allergy in United States 2010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21134576?dopt=Abstract

Durante la validacin se revis la GPC NICE del ao 2011 Food allergy in children and young
people. Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people in primary care
and community settings. No se encontraron modificaciones sustantivas.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13348/53214/53214.pdf

Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa
Se utilizaron las bases de datos de OVID, MDConsult, Tripdatabase, Science Direct, Dynamed,
Pubmed obtenindose la bibliografa que posteriormente se seleccion en funcin de su validez
para incluirse en la revisin. (Ver cuadro de clasificacin bibliografa).

5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y 5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y 5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y 5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De Fuerza De Fuerza De Fuerza De
La Recomendacin La Recomendacin La Recomendacin La Recomendacin

a) Escala de Shekelle modificada clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen
de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de
la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. A. A. A. Directamente basada en evidencia
categora I
Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
B. B. B. B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles
C. C. C. C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en
la materia o ambas, y revisiones clnicas
D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

30

b) Sistema modificado de la GPC Food Allergy: a practice parameter
Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de
Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia/recomendacin /recomendacin /recomendacin /recomendacin
Significado Significado Significado Significado
A Proveniente directamente de meta-anlisis o ensayo(s) clnicos
controlado(s) y aleatorizado(s)
B Proveniente directamente de ensayos controlados sin aleatorizar
o estudios cuasiexperimentales. Indirectamente de evidencia nivel
A
C Proveniente directamente de estudios descriptivos no
experimentales tales como estudios comparativos, estudios de
correlacin o casos y controles. Indirectamente de evidencia nivel
A o B
D Proveniente directamente de comits de expertos, opiniones,
experiencia clnica o autoridades respetadas en la materia.
Indirectamente de evidencia nivel A, B o C
E Proveniente directamente de estudios basados en laboratorio
Modificado de: Chapman JA, Bernstein IL, Lee RE, et al. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy 2006;96:S1-S68

31

5.3 5.3 5.3 5.3 Algoritmo Algoritmo Algoritmo Algoritmo

32

6 66 6. . . . Glosario Glosario Glosario Glosario

Alergia alimentaria Alergia alimentaria Alergia alimentaria Alergia alimentaria: Las reacciones alrgicas a alimentos definen los efectos adversos en donde
participan mecanismos inmunolgicos especficos, en la mayora de los casos anticuerpos IgE,
aunque tambin pueden verse implicados linfocitos T o anticuerpos de otro tipo
Angioedema Angioedema Angioedema Angioedema: tambin conocido por su epnimo edema de Quincke y por el trmino antiguo
edema angioneurtico, se caracteriza por la rpida tumefaccin (edema) de la piel, las mucosas
y los tejidos submucosos
Asma Asma Asma Asma: es una enfermedad crnica broncopulmonar caracterizada por tos, disnea y sibilancias
asociadas a obstruccin e hiperreactividad de las vas areas
Atopia Atopia Atopia Atopia: Mecanismo inmunolgico que presentan las enfermedades alrgicas constituyendo un
grupo de trastornos mediados por el efecto y accin de anticuerpos IgE sobre las clulas
Esofagitis eosinoflica Esofagitis eosinoflica Esofagitis eosinoflica Esofagitis eosinoflica: Trastorno clnico patolgico primario caracterizado por sntomas
esofgicos o del tracto digestivo alto relacionados a biopsias de la mucosa esofgica con ms de
15 eosinfilos intraepiteliales por campo de alto poder
Gastroenteropata eosinoflica Gastroenteropata eosinoflica Gastroenteropata eosinoflica Gastroenteropata eosinoflica: Entidad caracterizada por infiltracin eosinoflica a nivel de la
mucosa, muscular o serosa en diferentes territorios del tubo digestivo, dando manifestaciones
gastrointestinales diversas
Probiticos Probiticos Probiticos Probiticos: Microorganismos vivos administrados en adecuadas cantidades los cuales
confieren beneficios a la salud del husped
Proctocolitis alrgica Proctocolitis alrgica Proctocolitis alrgica Proctocolitis alrgica: Padecimiento que se presenta tpicamente en los primeros meses de vida
y caracterizado por la presencia de hematoquexia y ocasionalmente con disminucin de la
consistencia de las evacuaciones y presencia de moco en las mismas, asociada a un proceso
inflamatorio a nivel de colon y recto con hallazgos patolgicos de inflamacin focal aguda,
erosiones intraepiteliales e infiltrado eosinoflico de la lmina propia, epitelio y lamina
muscularis
Prueba de reto oral doble ciego Prueba de reto oral doble ciego Prueba de reto oral doble ciego Prueba de reto oral doble ciego: Procedimiento diagnstico en el cual el alimento alergnico es
gradualmente ingerido, generalmente bajo la supervisin mdica, de manera cegada y utilizando
un diseo controlado con placebo para prevenir errores en la interpretacin
Pruebas cutneas con alim Pruebas cutneas con alim Pruebas cutneas con alim Pruebas cutneas con alimentos entos entos entos: Conocidas tambin como pruebas de PRICK o de puncin, es
una modalidad diagnstica que permite identificar las respuestas de hipersensibilidad mediadas
por Inmunoglobulina E contra alimentos especficos, observando la formacin de roncha y
eritema mayor a 3 mm de dimetro, despus de la administracin percutnea del alrgeno a
travs de una lanceta u otro objeto punzante
Reaccin de Anafilaxia por alimentos Reaccin de Anafilaxia por alimentos Reaccin de Anafilaxia por alimentos Reaccin de Anafilaxia por alimentos: Es la forma ms severa de alergia mediada por
Inmunoglobulina E, se define como una reaccin de alergia a los alimentos que involucra dos o
ms rganos o sistemas
Reaccin adversa a alimento: Reaccin adversa a alimento: Reaccin adversa a alimento: Reaccin adversa a alimento: se refiere a cualquier tipo no deseado de reacciones provocadas
por la ingesta de algn alimento y pueden ser mediadas por mecanismos inmunolgicos o no
inmunolgicos.
Rinoconjuntivis Rinoconjuntivis Rinoconjuntivis Rinoconjuntivis alrgica alrgica alrgica alrgica: Se define al proceso inflamatorio que afecta a la mucosa nasal y a la
conjuntiva de los ojos, cuya causa es la hipersensibilidad a diferentes sustancias presentes en el
ambiente
Sndrome de enterocolitis asociada a pr Sndrome de enterocolitis asociada a pr Sndrome de enterocolitis asociada a pr Sndrome de enterocolitis asociada a protenas alimentarias otenas alimentarias otenas alimentarias otenas alimentarias: Padecimiento observado en los
primeros meses de vida caracterizado por irritabilidad, vmito persistente y diarrea, en ocasiones
asociado a estado de choque, anemia, distensin abdominal y falla de crecimiento
Sndrome de enteropata Sndrome de enteropata Sndrome de enteropata Sndrome de enteropata sensible al gluten (enfermedad celiaca): sensible al gluten (enfermedad celiaca): sensible al gluten (enfermedad celiaca): sensible al gluten (enfermedad celiaca): Padecimiento secundaria
al consumo de gluten en la dieta con una afectacin de las microvellosidades intestinales e
hiperplasia de las criptas, con manifestaciones clnicas diversas, principalmente de malabsorcin

33

Sndrome de la alergia oral Sndrome de la alergia oral Sndrome de la alergia oral Sndrome de la alergia oral: Forma alergia por contacto a frutos y vegetales crudos, confinado
a las membranas mucosas orofarngeas y que afecta a individuos alrgicos a los polenes, se
caracteriza por una rpida instalacin de prurito, hormigueo y angioedema labial, lengua, paladar
y garganta
Tolerancia Tolerancia Tolerancia Tolerancia: Se define como la ausencia especfica de respuesta inmune frente a un antgeno, ya
sea propio o extrao, inducida por el contacto previo con dicho antgeno
Urticaria: Urticaria: Urticaria: Urticaria: es una enfermedad de la piel caracterizada por lesiones cutneas edematosas, de
contornos delimitados y con un halo eritematoso, generalmente evanescentes y cambiantes. La
urticaria va acompaada, generalmente, de prurito.

34

7. 7. 7. 7. Bibliografa Bibliografa Bibliografa Bibliografa

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Pediatrics 2000;106:346-349
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3. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber B K, Bengtsson U, et al Standardization of Food
Challenges in Patients With Immediate Reactions to Foods: Position Paper From The
European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59:690-697
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proteins in infants. J Pediatr. 2000;136:119 120
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Food Allergy. Lancet 2001;358:1871-1872
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2006;96:S1-S68
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Summary of the NIAID sponsored Expert Panel Report. J jAllergy clin immunol
December 2010
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Summary.pdf
10. Kneepkens F, Meijer Y. Clinical practice. Diagnosis and treatment of cowsmilk allergy.
Eur J Pediatr 2009;168:891-896
11. Li T J. Allergy Testing. American Fam Phys 2002; 66: 621-624
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2006;90:97-127
13. Osborn DA, Sinn JKH. Prebiotics in infants for prevention of allergic disease and food
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CD006474. DOI: 10.1002/14651858.CD006474.pub2
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position statement: summary of allergy prevention in children. MJA 2005;182:464-
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2010;125:S116-125
16. Sicherer SH, Sampson HA. Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-125

35

8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua
asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines,
coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los
expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

36

9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMA Mdicas de Alta Especialidad / CUMA Mdicas de Alta Especialidad / CUMA Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE EE E

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Judith Gutirrez Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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