INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Definicin La enfermedad renal crnica se define como cualquier alteracin renal, independiente de su origen, con una filtracin glomerular menor a ! ml"min"#$%& m' de superficie corporal que est( presente por m(s de & meses$ Cuando la funcin renal cae )a*o la mitad de lo normal tiende a seguir un curso progresi+o ,asta llegar a una fase final que requiere de terapia de reempla-o$ Se clasifica en . etapas seg/n el ni+el de filtracin0 Etapas de la Enfermedad Renal Crnica Etap Descripcin a # ' & : . 1a2o renal Aumentada con 3F4 normal o VFG m2 ) 5 6! !786 &!7.6 #.7'6 ; #. <o di(lisis= (ml/min/1.73

1a2o renal con disminucin le+e de 3F4 1isminucin 9oderada 3F4 1isminucin Se+era 3F4 Falla Renal

La reduccin de la masa nefronal determina una ,ipertensin del capilar glomerular e ,iperfiltracin mediado por la Angiotensina II que e*erce su efecto principalmente en la arteriola eferente > en los podocitos de la mem)rana )asal, produciendo no slo un aumento de la presin ,idr(ulica sino tam)i?n el paso de macromol?culas a tra+?s de la )arrera de filtracin$ @or otra parte el eAceso de proteBnas filtradas, contri)u>e a la progresin de la enfermedad renal crnica al pasar al intersticio donde genera una reaccin inflamatoria mediada por los macrfagos > otros mediadores inflamatorios$

EAisten e+idencias clBnicas de que la proteinuria en enfermedades renales no dia)?ticas, es un predictor de declinacin de la funcin renal e insuficiencia renal terminal$ La relacin proteinuria"creatinina en una muestra aislada de orina se correlaciona con la proteinuria de ': ,oras > es capa- de predecir me*or el riesgo de progresin a la IRC terminal$ Una relacin de m(s de #,! gr "gr @"C distingue a los pacientes que progresan de los que no progresan$ El control de la ,ipertensin arterial tam)i?n est( asociado a la +elocidad de progresin de la insuficiencia renal, pero con menos +alor predicti+o que la proteinuria$ Los ni+eles normales de funcin renal +arBan de acuerdo a la edad, seAo > superficie corporal$ En un adulto *o+en normal la filtracin glomerular es aproAimadamente #'! a #&! ml"min"#$%& m' > declina # ml"min"#$%& m' por a2o despu?s de la tercera d?cada$ Epidemiolo !a Las enfermedades renales crnicas no slo pueden e+olucionar a una enfermedad crnica Cerminal, sino que aumenta en forma significati+a el riesgo de enfermedad cardio+asculares en una proporcin de #! +eces a la po)lacin general$ 9uc,as +eces la enfermedad renal crnica que se inicia en etapas tardBas de la +ida no alcan-an a desarrollar una insuficiencia renal crnica terminal, pero se producen enfermedades cardio+asculares que producen la muerte antes$ La principal causa de ,emodi(lisis en nuestro paBs es la nefropatBa dia)?tica <&: D=, por lo que de)e centrarse el ?nfasis en el control de la ECA, proteinuria e ,iperglicemia en pacientes con 1ia)etes 9ellitus para pre+enir la progresin de la enfermedad renal crnica > no centrar los esfuer-os slo en las etapas finales$

"anifestaciones Cl!nicas #rincipales $nomal!as Cl!nicas de la %remia $lteraciones de Fl&idos ' Electrolitos

EApansin > contraccin de +olumen Eiper e Eiponatremia Eiper e EipoFalemia Acidosis 9eta)lica Eiperfosfatemia e Eipocalcemia Eipermagnesemia

$lteraciones Cardio(asc&lares

ECA ICC CardiomiopatBas @ericarditis Ateroesclerosis acelerada Arritmias

$nomal!as Gastrointestinales

AnoreAia, N(useas > 3mitos Aliento Ur?mico Estomatitis, 4astritis > Enteritis Ulcera @?ptica Eemorragia 4astrointestinal

$lteraciones )ematol icas e *nm&nol icas

Anemia 1i(tesis ,emorr(gica In,i)icin fagocBtica Linfocitopenia > disfuncin linfocBtica Aumento de suscepti)ilidad a infecciones > neoplasias

$normalidades +e&rol icas

1ecaimiento Cefaleas Irrita)ilidad > alteraciones del sue2o Cremor AsteriAis Con+ulsiones Estupor > Coma NeuropatBa perif?rica @iernas inquietas 1e)ilidad motora

$lteraciones Endocrinas ' "eta,licas

Intolerancia a los Eidratos de Car)ono Eipertrigliceridemia 1esnutricin @roteica Infertilidad, 1isfuncin SeAual, > Amenorrea Gsteodistrofia Renal Crastorno del Crecimiento Eiperparatiroidismo Secundario Eiperuricemia

$lteraciones Dermatol icas

@alideEiperpigmentacin @rurito Equimosis Escarc,a ur?mica

-ratamiento Enfermedad .sea a. Restriccin de Fosfato en la dieta a 8!!7#!!! mg"dBa ,. Administracin de quelantes del fsforo con las comidas para minimi-ar la a)sorcin de fosfatos0 Acetato o Car)onato de Calcio # gr$ dos +eces al dBa con las comidas$ No usar ,idrAido de aluminio por su toAicidad asociada$ Gtros quelantes polim?ricos0 Se+elamer >

Lantano$ c. Calcitriol oral o e+0 Esta indicado cuando los ni+eles est(n so)re los '.! pg"ml, iniciando con una dosis de !,. a # Hg post7,emodialisis, +igilando ,ipercalcemia e ,iperfosfatemia$ d. @aratiroidectomBa0 Se plantea cuando ,a> una resistencia al tratamiento con Calcitriol o CalcifilaAis$

#ro resin de la Enfermedad Renal Crnica ' s& pre(encin a. Confirmacin 1iagnstica El diagnstico de ERC se esta)lece )asado en la presencia de da2o renal > disminucin de la filtracin glomerular independiente de la etiologBa$ La +elocidad de filtracin glomerular ; ! ml"min"#$%& m' de)e ser reconfirmada despu?s de un mes, > el da2o renal puede ser definido por alguno de los siguientes elementos0 1. Alteraciones 2. Alteraciones 3. Iiopsia renal del sedimento urinario estructurales <al)uminuria, micro,ematuria= <im(genes=

,. 9ane*o del paciente con ERC La ERC es progresi+a independiente de su etiologBa$ Los principales factores de progresin son0 @roteinuria J #,. gr"': ,oras, ra-n proteBna"creatinina J #, ECA, EtiologBa ERC, SeAo masculino, G)esidad, 1ia)etes, 1islipidemias, Ca)aquismo, 1ieta ,iperproteica, Retencin de fosfatos, Acidosis meta)lica Las metas de tratamiento son diferentes en las personas con ERC con o sin dia)etes$ En las personas con dia)etes el control de la presin arterial de)e ,acerse con IECA o ARA II como primera alternati+a de tratamiento para lograr una cifra arterial ; #&!"8!$ Si no se logra se de)e agregar un diur?tico > un tercer ,ipotensor si fuera necesario$ El control de la glicemia de)e mantener una E)A#c ; % D$ El colesterol L1L, el o)*eti+o terap?utico es lograr una cifra ; #!! mg"dL La microal)uminuria es un indicador preco- de la nefropatBa atri)ui)le a la dia)etes$ La presencia de microal)uminuria se relaciona con la aparicin posterior de proteinuria que progresa ,acia la enfermedad renal terminal$ Adem(s, se asocia a una ma>or causa de mor)ilidad > mortalidad cardio+ascular$ El o)*eti+o terap?utico en los pacientes dia)?ticos es lograr detener la progresin de la ERC, a tra+?s de una reduccin significati+a de la microal)uminuria inicial <entre &! > .! D en un pla-o de & a meses=$ El uso de IECA o ARA II en pacientes con IRC en etapa III, especialmente si son dia)?ticos aumenta el riesgo de ,iperFalemia, por lo que es importante controlar el potasio plasm(tico a la semana de inicio con estos f(rmacos$ En la progresin de la ERC la eAposicin a la nefrotoAicidad por drogas es particularmente importante, siendo los m(s rele+antes los Aminoglicsidos, AINES, > los medios de contraste radiolgicos$

"ane/o diet0tico de la enfermedad renal crnica Recomendaciones +&tricionales en pacientes con ERC. Etapa Enfermedad #rote!nas Renal Crnica Etapas I7III Etapas I373 ERC Cerminal Eemodi(lisis ERC Cerminal @eritoneodi(lisis Sin restriccin !$ 7!$%. gr"Fg"dBa Ener !a Fsforo 1odio ; ' gr"dBa <con ECA= ; ' gr"dBa

Sin !!78!! restriccin mg"dBa &. Fcal"Fg"dB a !!78!! mg"dBa !!78!! mg"dBa !!78!! mg"dBa

&. en J #$' Fcal"Fg"dB gr"Fg"dBa a &. en J #$& Fcal"Fg"dB gr"Fg"dBa a

; ' gr"dBa

; ' gr"dBa

*nicio terapia de reempla2o renal Los pacientes ur?micos ine+ita)lemente progresan > requieren terapia de reempla-o renal en la forma de di(lisis o trasplante$ La preparacin adecuada puede disminuir la mor)ilidad > permitir la e+aluacin del paciente > su familia para un trasplante de donante +i+o despu?s de iniciada la di(lisis$ La decisin de iniciar di(lisis depende m(s de la se+eridad de las complicaciones ur?micas que de la creatinina plasm(tica, sin em)argo, muc,os nefrlogos prefieren iniciar di(lisis preco-mente para e+itar las complicaciones m(s serias de la uremia, tales como, la pericarditis > el edema pulmonar$ Adem(s, e+itar la desnutricin > me*orar la re,a)ilitacin$ Las indicaciones a)solutas de ingreso a di(lisis son0 #$7 EiperFalemia no controlada '$7Acidosis meta)lica &$7 SBntomas gastrointestinales > neurolgicos :$7 Eiper+olemia