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I.

Epidemiologia de las enfermedades trasmitidas por contacto 1.1 El ttanos Es una enfermedad infecciosa no transmisible de persona a persona causada por una exotoxina (tetanospasmina) producida por el agente infeccioso Clostridiumtetani. Este microorganismo es un bacilo gram-positivo esporulado, cuyasesporas son altamente resistentes a agentes externos (luz solar, desecacin, ebullicin, desinfectantes, etc.).Se pueden distinguir 2 grandes cuadros dentro de esta misma enfermedad, el ttanos y el ttanos neonatal. El ttanos se inicia frecuentemente con la aparicin de trismus, causado por la hipertona de la musculatura facial y otros signos de hipertona muscular, sobre todo a nivel de abdomen y msculos mandibulares. Posteriormente la hipertona se extiende a otros msculos, con o sin llegarse a producir el tpico opisttonos de esta enfermedad. Adems de estas contracciones permanentes se dan espasmos paroxsticos, violentos y dolorosos que duran segundos o incluso minutos y que se desencadenan muchas veces por distintos tipos de estmulos externos. En algunos pacientes la enfermedad se inicia con contracciones tnicas en la regin vecina a la herida, que tambin pueden no llegar a extenderse y pasar casi inadvertidas. Todas estas contracciones e hipertona se deben a la accin de la exotoxina en las astas anteriores de la mdula espinal, pero sta tambin ejerce reacciones sobre el SNC, causando sntomas como labilidad de la tensin arterial, sudoracin y arritmias, entre otros. Caractersticamente no hay fiebre y el afectado mantiene la conciencia en todo momento. Es una enfermedad de muy alta letalidad, (sobre todo por insuficiencia respiratoria debida a espasmos larngeos), precisando unidades de cuidados intensivos para su control. Por el contrario, tras la curacin (no muy frecuente), no deja secuelas graves permanentes.

En los recin nacidos (RN) existe un cuadro caracterstico, denominado ttanos neonatal, que aparece a los 2-14 das tras el nacimiento y es altamente letal (50-80%). La puerta de entrada a la infeccin es generalmente la herida umbilical.
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El cuadro se inicia con imposibilidad para la succin, que se contina con la hipertona caracterstica, que incluye rigidez, opisttonos, espasmos y apnea. El diagnstico es generalmente clnico, asociando los antecedentes epidemiolgicos (herida previa, aunque en ocasiones es inapreciable y no se recuerda). Los estudios de laboratorio son poco tiles, ya que no suele originar una respuesta de anticuerpos detectables y rara vez se asla el microorganismo en el sitio de infeccin, aunque es posible. El reservorio del C.tetani es el intestino de los animales, ya sean herbvoros u omnvoros, especialmente caballos, vacas, cerdos, perros e incluso el hombre, que eliminan el microorganismo en sus heces. El suelo se considera tambin el reservorio (es el denominado reservorio telrico), ya que, contaminado con las excretas, se constituye en una fuente inagotable de infeccin y de muy amplia distribucin, ya que las esporas sobreviven en las capas superficiales de la tierra y en el polvo durante meses o aos. 1.1.1 Forma de transmisin: Se produce por contacto de una herida con tierra contaminada con esporas. Las heridas pueden ser triviales aunque el riesgo aumenta en heridas con desgarros o quemaduras, ya que la necrosis y la infeccin mixta que generalmente se crea favorece condiciones ms favorables para el paso de forma esporulada a vegetativa, que produce la toxina. Tambin se ha descrito la transmisin por instrumentos quirrgicos mal esterilizados, mordeduras de animales, agujas contaminadas, etc. En el RN la infeccin se produce en la herida umbilical no cicatrizada, aumentando el riesgo con algunas prcticas higinicas primitivas, como es el cubrir con hierbas la herida El periodo de incubacin promedio es de 8 das, variando entre 3 y 21 das o ms, dependiendo de la distancia entre la puerta de entrada y las neuronas del asta anterior medular. Excepcionalmente puede prolongarse hasta meses. Los periodos ms cortos son indicadores de mayor gravedad, generalmente por heridas muy contaminadas o en regiones concretas, como la cabeza y la cara. En el ttanos neonatal, el periodo de incubacin es ms breve, de 2 a 14 das, con un tiempo promedio de 7. La susceptibilidad es universal y ocurre en todo el mundo y a todas las edades, siendo ms frecuente en trabajadores agrcolas y habitantes de zonas rurales, ms expuestas a presentar heridas sucias. El haber pasado la enfermedad no confiere inmunidad a la misma
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1.1.2 Situacin mundial El ttanos es una enfermedad de distribucin mundial, rara en la actualidad en pases desarrollados con programas de vacunacin bien implantados. Se desconoce la magnitud real del problema, ya que la notificacin es incompleta, pero si se conoce que es un problema prioritario de salud en pases en vas de desarrollo, sobre todo el ttanos neonatal. En 1997, segn estimaciones de la OMS, las muertes por ttanos se acercaron a 275.000, mejorando las cifras hasta llegar a las del ao2011, ao en el que se notificaron globalmente a la OMS 14.132 casos (9.683 en 2010), con una estimacin real del n de muertes (en menores de 5 aos) mucho mayor. En cuanto al ttanos neonatal, destaca que la eliminacin del ttanos maternoinfantil era un objetivo de la OMS para 2005. Pero a noviembre de 2012, existen 31 pases que no han alcanzado esta categora de eliminacin. La OMS estima que en2010 (el ltimo ao del que se dispone de datos), 58.000 recin nacidos murieron por su causa, representando una reduccin del 93% sobre la situacin a finales de 1980. 1.2 La Lepra: Es una enfermedad, contrariamente a su fama, poco contagiosa; producida por el bacilo Mycobacteriumleprae, descubierto por Gerhard Armauer Hansen; en honor a ste, se la denomina tcnicamente Enfermedad de Hansen, caracterizada por lceras cutneas des figurantes, dao neurolgico perifrico y debilidad progresiva. Su difusin es muy vasta, pero es ms frecuente en los pases tropicales o templados. 1.2.1 Los 2 tipos de lepras principales: 1. La lepra tuberculoide: Es la que produce grandes manchas hiperestsicas y ms tarde anestsicas, 2. La lepra lepromatosa: Origina grandes ndulos en la piel (lepromas). La progresin de las lesiones es causa de grandes deformaciones.

1.2.2 Epidemiologia y formas de transmisin. La forma de transmisin de la lepra no se conoce. Cuando un enfermo no tratado y gravemente enfermo estornuda, las bacterias Mycobacteriumleprae se dispersan en el aire. Alrededor de la mitad de las personas con lepra probablemente la
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contrajeron a travs del estrecho contacto con una persona infectada. La infeccin con Mycobacteriumleprae probablemente provenga tambin de la tierra, el contacto con armadillos e incluso el contacto con chinches y mosquitos. De los individuos expuestos a Mycobacteriumleprae, un 95 por ciento de ellos no desarrollan la enfermedad, debido a que su sistema inmunitario combate la infeccin. En los casos que si desarrolla la enfermedad, la infeccin puede ser de carcter leve (lepra tuberculoide) o grave (lepra lepromatosa). La lepra tuberculoide (lepra leve), no es contagiosa. 1.2.3 Causas. La lepra est causada por el organismo Mycobacteriumleprae, esta enfermedad no es muy contagiosa, de difcil transmisin, el perodo de incubacin es largo, esto dificulta determinar el momento y el lugar donde se ha contrado la enfermedad. Los nios son ms susceptibles que los adultos para contraer la enfermedad. 1.2.4Sntomas. Debido a que las bacterias causantes de la lepra se multiplican muy lentamente, los sntomas no suelen comenzar hasta al menos un ao despus de que la persona se haya infectado, si bien lo habitual es que aparezcan de 5 a 7 aos ms tarde y a menudo muchos aos despus. Los signos y sntomas de la lepra dependen de la respuesta inmunolgica del enfermo. El tipo de lepra determina la prediccin a largo plazo, las posibilidades de complicaciones y la necesidad de un tratamiento con antibiticos. En la lepra tuberculoide: primero aparece una erupcin cutnea formada por una o varias zonas blanquecinas y aplanadas. Estas zonas son insensibles al tacto debido a que las micobacterias han daado los nervios. En la lepra lepromatosa: Aparecen en la piel pequeas erupciones cutneas sobre la piel sobre elevadas o ndulos, su tamao y forma es variables. Desaparece el vello del cuerpo, las cejas y las pestaas. La lepra limtrofe (borderline): Es una situacin inestable que comparte rasgos de ambas formas. En las personas con este tipo de lepra, su enfermedad tanto puede mejorar, en cuyo caso acaba parecindose a la forma tuberculoide, como empeorar, en cuyo caso resulta ms parecida a la forma lepromatosa. 1.2.5 Consecuencias generales de la lepra. La lepra no tratada o incluso en la lepra que si recibe tratamiento, se pueden producir reacciones inmunolgicas que en ocasiones producen fiebre e
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inflamacin de la piel, Durante los nervios perifricos y con menos frecuencia de los ganglios linfticos, las articulaciones, los testculos, los riones y los ojos. Dependiendo del tipo de reaccin y de su intensidad, el tratamiento con corticosteroides o talidomida puede resultar eficaz. La nica bacteria que invade los nervios perifricos es la Mycobacteriumleprae, casi todas sus complicaciones son consecuencia directa de esta invasin. La mdula espinal y el cerebro no resultan afectados, ya que la capacidad de sentir el tacto, el dolor, el fro y el calor disminuyen, los enfermos con afectacin de los nervios perifricos puede causar debilidad muscular, esto en ocasiones provoca que los dedos adopten forma de garra y se produzca el llamado "pie cado". Por todo ello los leprosos pueden acabar desfigurados. Los afectados por esta enfermedad tambin pueden tener lceras en las plantas de los pies. El dao que sufren los conductos nasales puede hacer que la nariz quede crnicamente congestionada. En ciertos casos, las lesiones oculares producen ceguera. Los varones con lepra lepromatosa pueden quedar impotentes e infrtiles, porque la infeccin reduce tanto la cantidad de testosterona como la de esperma producido por los testculos.

1.2.6 Los sntomas generales Una o ms lesiones cutneas hipo pigmentadas (ms claras de lo normal) en las cuales se presente disminucin de la sensibilidad al tacto, al calor o al dolor. Lesiones cutneas que no se alivian en semanas o meses. Entumecimiento o ausencia de sensibilidad en las manos y brazos o en los pies y piernas. Debilidad muscular que ocasiona la presencia de signos como pie cado (la punta del pie se arrastra al levantarla para dar un paso). II. Enfermedades trasmitidas por artrpodos

2.1 La peste La peste es una enfermedad causada por la bacteria Yersiniapestis. Estas bacterias viven en determinados roedores (como ardillas, perros de la pradera o ratones) y otros pequeos mamferos (como conejos o liebres). Las pulgas se pueden infectar al alimentarse de estos animales. La peste es una enfermedad rara en humanos.
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2.1.1Sntomas Los sntomas aparecen de 1 a 8 das despus de haber estado expuesto. Los sntomas: incluyen fiebre, escalofros nuseas, dolor de cabeza y debilidad. Hay tres formas de peste y, dependiendo de sta, la persona infectada puede tener otros sntomas. En la peste bubnica, se produce la inflamacin dolorosa de los ganglios linfticos (llamados bubones) cerca del rea dnde les pic la pulga. En la peste septicmica (infeccin en la sangre), se produce dolor de estmago, shock, hemorragia en la piel y otros rganos. En la peste neumnica (infeccin en los pulmones), se desarrolla tos con sangre o esputo y dificultad para respirar. 2.1.2 Forma de transmisin La bacteria de la peste vive en roedores y otros mamferos pequeos. Las pulgas se infectan cuando se alimentan de animales infectados. Si estas pulgas infectadas les pican a las personas o mascotas, entonces les transmiten la enfermedad. Tambin se puede contraer por contacto cercano con animales infectados (por ejemplo si el animal le muerde o le hace una herida, o si manipula la carne del animal). Si la enfermedad entra a los pulmones, se puede transmitir de persona a persona por contacto con las gotitas que la persona enferma expulsa al toser. 2.2 El paludismo, malaria o fiebres paldicas El paludismo es una grave enfermedad que se transmite a travs de las picaduras de la hembra del mosquito zancudo conocido como Anopheles. Por lo regular es muy activa en las horas del anochecer y el amanecer. Tambin puede trasmitirse por transfusiones de sangre o por jeringuillas infectadas. La fiebre es el primer sntoma. Es cclica, producto de la destruccin de los glbulos rojos infectados, Puede llegar fcilmente a 41C, con escalofros. Algunas horas ms tarde, la fiebre cae y cesan los escalofros. El paludismo es especialmente peligroso entre las mujeres embarazadas. Puede provocar una fuerte anemia y causar abortos espontneos, partos prematuros, la muerte del feto, bajo peso y la muerte de la madre. 2.2.1 Sntomas Dolor de cabeza Dolores musculares (mialgias) Dolores articulares (artralgias). Malestar general.
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Fiebre y escalofros. Marcado decaimiento y trastornos digestivos (nauseas, vmitos y diarrea). Estos sntomas pueden ser fcilmente confundidos con gripe, gastroenteritis o, inclusive fiebre tifoidea, fiebre reumtica o meningitis bacteriana. 2.3 La leishmaniasis Es una enfermedad causada por parsitos protozoarios que pertenecen al gnero '' Leishmania'' y se transmite por la picadura de algunas especies de mosca de la arena (subfamilia Phlebotominae). Casi todas las formas de la enfermedad son transmisibles slo de animales (zoonosis), pero algunos pueden extenderse entre los seres humanos. Infeccin humana es causada por unos 21 de 30 especies que infectan mamferos. 2.3.1 Clasificacin de la leishmaniasis. La leishmaniasis puede dividirse en los siguientes tipos: Leishmaniasis cutnea Leishmaniasis mucocutnea Leishmaniasis visceral Leishmaniasis cutnea post-kala-azar Leishmaniasis viscerotropas 2.3.2 Sntomas de la leishmaniasis. Los sntomas de la leishmaniasis son lceras de piel que estallen de semanas a meses despus de que la persona afectada es mordida por moscas de la arena. Otras consecuencias, que pueden convertirse en manifiestan en cualquier lugar desde unos meses a aos despus de la infeccin, incluyen fiebre, daos en el bazo y el hgado y la anemia. En el campo de la medicina, la leishmaniasis es una de las causas famosas de un bazo notablemente ampliada, que puede llegar a ser ms grande incluso que el hgado. 2.3.3 Formas principales de leishmaniasis 1. Leishmaniasis visceral: La forma ms grave y potencialmente fatal si no se tratan. 2. Leishmaniasis cutnea: La forma ms comn que causa un dolor en el sitio de la picadura, que curan en pocos meses a un ao, dejando una

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cicatriz de aspecto desagradable. Este formulario puede progresar a cualquiera de las otras tres formas. 3. Leishmaniasis cutnea difusa: Esta forma produce lesiones en la piel generalizada que se asemejan a lepra y es particularmente difcil de tratar. 4. La leishmaniasis mucocutnea: Comienza con lceras de piel que extendi causando daos en los tejidos (especialmente), nariz y boca. 2.4 Fiebre recurrente. Fiebre, que es tambin conocida como fiebre, es una condicin en la que hay un aumento en la temperatura corporal, por lo general en alrededor de 1 a 2 grados. Fiebre recurrente es un sntoma que la fiebre no retrocede y siempre regresa en forma de ataques recurrentes Por lo tanto, hay muchas enfermedades que pueden producir fiebres recurrentes en los nios y adultos, por lo que es importante para tratar de diagnosticar la enfermedad primero y luego intentar tratar la enfermedad en lugar de los sntomas. 2.4.1 Causas. Tifoidea: Es una de las causas ms comunes de la fiebre recurrente. Esta es una enfermedad que afecta el tracto .gastrointestinal y es causada por la bacteria Salmonella typhi. Los sntomas incluyen fiebre tifoidea fiebre lentamente progresiva acompaada de erupciones y sudoracin profusa. Clsicamente hay fluctuacin entre fiebre y fiebre de bajo grado de fiebre tifoidea, que de este modo, se manifiesta como fiebre recurrente. De hecho, la fiebre tifoidea se dice que es una de las causas ms comunes de este tipo de la fiebre en los adultos. Brucelosis: Es una enfermedad contagiosa que es causada por la ingestin de leche no esterilizada o carne. Los sntomas de esta enfermedad incluyen dolor articular y muscular, sudoracin profusa y fiebre. Malaria: La malaria es notoria por su fiebre. En esta condicin, no hay infeccin causada por Plasmodium vivax lo que conduce a sntomas como fiebre, escalofros, vmitos, artralgia, anemia, etc. Otras causas: Otras causas incluyen la tuberculosis, el linfoma, el cncer, la fiebre mediterrnea familiar, borreliosis, la hepatitis, el clera, la fiebre por mordedura de rata, toxoplasmosis, etc.

2.4.2 sntomas Aumento del ritmo cardiaco Profusamente sudoracin

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Escalofros y temblores Las nuseas y los vmitos Dolor en el estmago Calambres abdominales Prdida de apetito El letargo, fatiga y debilidad Incapacidad para concentrarse Irritabilidad Dolor corporal Vmitos constantes 2.5 Rickettsiosis. Rickettsiosis es la denominacin usada para referirse a las enfermedades infecciosas producidas por los microorganismos del gnero rickettsia (bacterias). Las rickettsias son causantes de enfermedades infecciosas transmitidas por aerosoles, mordeduras, picaduras, rasguos, aguas y alimentos contaminados. Ejemplos son el tifus clsico (transmitido por piojos), el tifus murino (por pulgas) y la fiebre de las montaas rocosas (porgarrapatas). Asimismo, han sido asociadas a una gran variedad de enfermedades de las plantas. III Enfermedades producidas por zoonosis. 3.1 La Rabia Se origina en diferentes animales, entre ellos los perros y gatos, que conviven de manera cercana con la comunidad, el riesgo es latente y aumenta si no mantenemos su vacunacin vigente, el servicio es gratuito y la vacuna de alta calidad. 3.2 La Brucelosis En una bacteria que suele transmitirse a los humanos mediante el contacto con animales de granja infectado se caracteriza por fiebres, dolores de cabeza y articulaciones,

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3.2.1 Forma de transmisin Se transmite al consumir leche o queso sin pasteurizar.Solo el Mdico la puede diagnosticar con apoyo de estudios en sangre.Se presenta en todas las edades sin diferenciar el sexo, es de larga duracin, afortunadamente se cuenta con un tratamiento especfico y efectivo Cuando las personas conviven con cabras o vacas sin atencin mdica veterinaria y vacunacin, es ms probable que se enfermen. Las personas que producen y venden queso elaborado con leche sin pasteurizar, favorecen que la enfermedad se difunda cada vez ms y no se controle. Recomendaciones acuda al Centro de Salud si tienes fiebre, dolor de cabeza y articulaciones. 3.3 El Carbunco: Es una enfermedad infecciosa de los animales que se transmite al hombre. Esta enfermedad es conocida tambin con el nombre de ntrax 3.3.1 Forma de transmisin El carbunco es una zoonosis (enfermedades que se transmiten, de forma natural, de los animales vertebrados al hombre y viceversa) transmitida de los animales domsticos (ganado bovino, ovinos, caprinos, bfalos, cerdos y otros) a los seres humanos por el contacto directo o a travs de los productos de origen animal. 3.3.2 Causas Esta enfermedad es causada por una bacteria, Bacilusanthracis, que se encuentra en el medio ambiente en forma de esporas. 3.3.3 Forma de contagio Respiracin: Aspiracin del microbio procedente de ambientes contaminados con lana, pelos o restos de animales infectados. Piel: El microbio ingresa al cuerpo mediante una herida, generalmente cuando se manipulan animales infectados, muertos principalmente. Boca: Cuando se come carne de animales infectados. 3.3 Sntomas Los sntomas se presentan de acuerdo a la forma de contagio: Si el microbio ingres al cuerpo por la va respiratoria, entonces los sntomas sern dificultad para respirar y fiebre.
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Si el microbio ingres al cuerpo mediante una herida en la piel, entonces se produce un endurecimiento en la herida (al da siguiente o a los dos das), luego una ampollita, la cual se transforma en una escara de color negro (especie de costra que se presenta con hundimiento de la piel). Si el microbio ingres al cuerpo por haber ingerido carne de algn animal infectado, entonces los sntomas sern vmitos y diarreas. 3.4 La toxoplasmosis. La Toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria que puede afectar a cualquier animal de sangre caliente. Generalmente no causa problemas serios, pero permanece en los tejidos/carne del animal por el resto de su vida. 3.4.1 Forma de contagio El contagio no se produce, como frecuentemente se cree, por estar en contacto con un gato. Para que los gatos (animales que son hospedadores del parsito) representen algn riesgo, deben combinarse dos situaciones: 1. Que el gato contraiga la enfermedad. Esto ocurre normalmente cuando el animal come carne cruda (que alguien le da o de algn roedor o ave que l mismo haya cazado). Es decir, si el gato vive en un piso, sin salir a la calle y sin terraza, la posibilidad de que se enferme es mnima. 2. En caso de que la enfermedad se desarrolle en el cuerpo del gato, el peligro estar en las heces del animal, las cuales, adems, deben pasar al menos 24 horas expuestas al medio ambiente para convertirse en focos infecciosos. En realidad, la fuente de contagio ms frecuente es la ingesta de carne, frutas y verduras crudas. Un alto porcentaje de la carne que consumimos, de hecho, est contaminada con el Toxoplasma Gondii. Otra va para contraer el parsito es la leche cruda, sobre todo la de cabra. Y tambin el trabajo de la tierra, ya sea de agricultura como de jardinera, dado que el parsito habita all con muchsima frecuencia. IV Infeccin Nosocomial. Las Infecciones Nosocomiales (IN) tambin llamadas Infecciones Hospitalarias, son infecciones que se desarrollan dentro de una unidad hospitalaria. Aparecen en los pacientes a las 48 a 72 horas luego de su ingreso a un hospital de agudos y que, a la vez, son provocadas por microorganismos multiresistentes adquiridos durante la hospitalizacin.

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4.1 Causas Las causas de la Infeccin Hospitalaria se hallan bien establecidas y se resumen a las siguientes: 1. La causa principal de la IN es la capacidad agresiva y contaminante que comportan muchas de las maniobras que se realizan en el hospital: cirugas, sondajes, cateterismos, etc. 2. Las defensas contra la infeccin se hallan disminuidas en los pacientes ingresados, ya sea por la misma enfermedad, por circunstancias acompaantes, o por las teraputicas -drogas inmunosupresoras- a las que son sometidos 3. El ingreso al hospital de pacientes con enfermedades infectocontagiosas que directa o indirectamente pueden transmitir la infeccin a otros pacientes y al personal sanitario. 4. 4. Los pacientes hospitalizados son atendidos por un nmero importante de trabajadores de salud que, al no tener una adecuada higiene de manos, facilitan el intercambio de grmenes entre ellos y los enfermos y as la flora existente en los pacientes a su ingreso se ve desplazada por la predominante en el ambiente hospitalario. 5. 5. Por ltimo la deficiencia en la ejecucin de las normas de higiene hospitalaria debido al incumplimiento adecuado de las tcnicas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin.}

V. Atencin de enfermera comunitaria en los problemas de alta mortalidad en enfermedades cardiovasculares y Cncer. 5.1 Enfermedades cardiovasculares. La enfermedad cardiovascular se est convirtiendo en una autntica plaga en el mundo desarrollado, habiendo tenido su auge ms espectacular entre 1900 y 1950, como consecuencia de la adopcin de hbitos de vida que podramos considerar "perjudiciales" y que estn directamente relacionados con la cultura del bienestar (aumento del consumo de grasas e hidratos de carbono, tabaquismo, vida sedentaria, estrs, etc.). Esta situacin, lejos de desaparecer, se ha ido instaurando con ms fuerza en la vida moderna actual, provocando un aumento llamativo de la obesidad, con una repercusin directa en las cifras de mortalidad.

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5.1.1 Manejo correcto del paciente Es preciso conocer y saber aplicar una serie de conocimientos y habilidades especficas, que abarcan material especfico: ECG 2. monitorizacin 3. desfibrilaci
1.

Tcnicas invasivas Es la cateterizacin venosa, arterial y de colaboracin en otras tcnicas mdicas; Administracin de medicamentos como: fibrinolticos, antiagregantes, anticoagulantes, analgsicos, y debemos de tomar en cuenta los conocimientos de fisiopatologa cardiovascular; teniendo en cuenta, que en todos los casos, la evolucin de los tratamientos y por tanto los cambios en el abordaje y manejo, son constantes y permanentes, por lo que requiere un sobreesfuerzo de actualizacin permanente. Los avances en los tratamientos clnicos y los cuidados de enfermera actuales facilitan que las altas sean cada vez ms precoces y las limitaciones (morbilidad) menores; el hecho de que esta patologa aparezca cada vez en personas ms jvenes, plantea la necesidad de realizar la educacin sanitaria desde edades tempranas para intentar inculcar hbitos de vida ms sanos, que puedan prevenir la enfermedad. En cuanto a los mayores de 70 aos, comentar que la edad ha dejado de ser un criterio de exclusin para poder beneficiarse tanto del ingreso en unidades de alta tecnologa (Unidades de cuidado intensivo UCI, Hemodinmica.), como para el acceso a determinados tratamientos especficos (fibrinolticos); este colectivo merece los mismos cuidados que cualquier otro paciente joven, ya que superada la fase aguda, la rehabilitacin es buena y su calidad de vida aceptable; el criterio de exclusin se enfoca a la situacin de nivel de vida basal del paciente (seran excluidos aquellos pacientes en situacin de deterioro general). Estas son algunas de las enfermedades existentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enfermedad hipertensiva. Cardiopata isqumica. Accidentes cerebro vascular. Fiebre reumtica aguda. Cardiopata reumtica crnica. Cardiopata congnita. Insuficiencia cardiaca. Enfermedades de las arterias.
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9. Enfermedades de las venas. 5.1.2 Importancia sanitaria y social de las enfermedades cardiovasculares. 1. Mortalidad. La Tasa de mortalidad elevada es ms alta en varones y son la primera causa de muerte. Los Descenso importante de mortalidad por accidentes en enfermedades cardiovasculares son ms elevados y muy leve por cardiopata isqumica. 2. Morbilidad. En 1995 causaron cinco millones de estancias hospitalarias, Ha aumentado la incidencia de infarto, pero disminuye la letalidad. La incidencia de enfermedad coronaria es ms baja que en otros pases y mayor en varones que en mujeres. 5.1.3 Factores de riesgo comunes. 1. 2. 3. 4. 5. Tabaquismo. Hipertensin. Obesidad. Sedentarismo. Consumo de alcohol

Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares: Alta prevalencia de los tres factores de riesgo cardiovascular modificables tabaquismo (Tabaquismo: 36% aumenta en mujeres.), Hipertensin Arterial (HTA en poblacin de 35-64 es del 195% (cifras mayores de 160/95)) e hipercolesterolemia (Colesterolemia mayor a 250mg/Dl. es 18%) 5.1.4 Poblacin de enfermedades cardiovasculares. Estudio y valoracin. 1. Poblacin diana: personas con factores de riesgo. Meta: estudiar el 95% y evaluar el riesgo cerebro vascular a todos los estudios. 2. Actuacin conjunta de la enfermera y mdico. Estudio bsico: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias: clculo de riesgos. Clculo de riesgos segn puntuaciones de Framingham. Valoracin de patrones funcionales de Gordon por profesionales de enfermera. 3. Patrn de nutricin. Patrn de actividad/ejercicio. Patrn de sueo descanso.
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Patrn de percepcin y manejo de la salud. 4. Diagnstico enfermero. Tratamiento mdico individualizado. Plan de cuidados de enfermera fomentando el auto cuidado, el autocontrol y la independencia del sujeto. 5. Protocolos de actuacin de cada factor de riesgo. Dejar constancia en la historia clnica. Realizar seguimiento del 95% Establecer criterios de derivacin a especialistas y de enfermera a mdico. 6. Educacin para la salud. Coordinacin entre niveles asistenciales. Evaluacin del programa: indicadores. 5.2 Cncer Es un trmino que se usa para enfermedades en las que clulas anormales se dividen sin control y pueden invadir otros tejidos. Las clulas cancerosas pueden diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguneo y por el sistema linftico. El cncer no es solo una enfermedad sino muchas enfermedades. Hay ms de 100 diferentes tipos de cncer. La mayora de los cnceres toman el nombre del rgano o de las clulas en donde empiezan; por ejemplo, el cncer que empieza en el colon se llama cncer de colon; el cncer que empieza en las clulas basales de la piel se llama carcinoma de clulas basales. 5.2.1 Los tipos de cncer se pueden agrupar en categoras ms amplias. Las categoras principales de cncer son: 1. Carcinoma: cncer que empieza en la piel o en tejidos que revisten o cubren los rganos internos. Hay varios subtipos de carcinoma, entre ellos, el adenocarcinoma, el carcinoma de clulas basales, el carcinoma de clulas escamosas y el carcinoma de clulas de transicin. 2. Sarcoma: cncer que empieza en hueso, en cartlago, grasa, msculo, vasos sanguneos u otro tejido conjuntivo o de sostn. 3. Leucemia: cncer que empieza en el tejido en el que se forma la sangre, como la mdula sea, y causa que se produzcan grandes cantidades de clulas sanguneas anormales y que entren en la sangre 4. Linfoma y mieloma: cnceres que empiezan en las clulas del sistema inmunitario.
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5. Cnceres del sistema nervioso central: cnceres que empiezan en los tejidos del cerebro y de la mdula espinal. 5.2.3 Tratamientos contra el cncer 1. La ciruga: Es el mtodo ms empleado para aquellos tumores pequeos y localizados en un lugar concreto. Para que sea completamente eficaz se precisa extirpar parte del tejido que rodea el tumor para asegurar as que todas las clulas cancerosas han sido extirpadas. Si el cncer se ha extendido a otras zonas, a travs de la sangre o de la linfa, habr que realizar otros tratamientos, bien sean aadidos a la ciruga o nicos y distintos a ella. 2. La radioterapia: Utiliza partculas de alta energa capaces de penetrar al cuerpo. A travs de una mquina, llamada acelerador lineal, se genera y dirigen esas partculas hacia el lugar concreto donde se tengan que aplicar. Las dems zonas del cuerpo se protegen para no recibir la radiacin. La radioterapia utiliza partculas similares a los rayos X, que se utilizan para hacer una radiografa normal, lo que ocurre es que en stas ltimas, la cantidad suministrada es muy pequea. Las clulas cancerosas son especialmente sensibles a la radiacin. El patlogo es quien decide la zona exacta donde suministrar los rayos. La zona exacta del tumor se habr localizado a travs de pruebas diagnsticas como radiografas, biopsias, etc. La radioterapia puede utilizarse como tratamiento nico en aquellos casos en que los tumores sean especialmente sensibles a la radiacin y no haya seales de que se haya extendido hacia ningn otro lugar. Puede emplearse como tratamiento supletorio a la ciruga, para aplicarlo previamente a sta, y disminuir as el tamao del tumor y que sea ms fcil su extirpacin. 3. El tratamiento conjunto de radioterapia y quimioterapia se utiliza tambin con frecuencia. A veces, el empleo de quimioterapia antes de la radioterapia hace a las clulas cancerosas ms sensibles a la radiacin. Otras se emplea la radioterapia despus de la quimioterapia para asegurar la eliminacin de todas las clulas cancerosas.
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4. La quimioterapia acta sobre las clulas que se dividen con gran rapidez, que es lo que suelen hacer las cancerosas. Pero tambin existen otras clulas, que no son cancerosas y que tambin se dividen de forma rpida. Algunos medicamentos quimioterpicos actan interrumpiendo la fase donde la clula cancerosa se divide y esto hace que el tiempo de crecimiento sea mayor y que la clula muera. 5. El trasplante de mdula sea se realiza cuando se ha producido un dao en la mdula sea que le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la formacin de las clulas sanguneas, papel fundamental para la vida humana. 6. El trasplante autlogo consiste en obtener mdula sea del propio paciente, mientras la enfermedad est en remisin, para mantenerla congelada y realizar el trasplante despus de aplicarle al paciente una dosis alta de quimioterapia.

5.2.4 Cuidados Existe una demanda generalizada de una atencin centrada en el ser humano, de calidad y a costes razonables, que permita una vida y una muerte dignas. Las prioridades de los pacientes son: tener los sntomas aliviados, evitar una prolongacin inapropiada de su situacin, tener una sensacin de control en la toma de decisiones, no ser una carga y estrechar los lazos con sus seres queridos. Los cuidados paliativos intentan dar una respuesta profesional, cientfica y humana a las necesidades de los enfermos en fase avanzada y terminal, as como de sus familiares. Sus objetivos fundamentales son: Atencin al dolor, otros sntomas fsicos y a las necesidades emocionales, sociales y espirituales y aspectos prcticos del cuidado de enfermos y familiares. Informacin, comunicacin y apoyo emocional, asegurando al enfermo ser escuchado, participar en las decisiones,obtener respuestas claras y honestas y expresar sus emociones. Asegurar la continuidad asistencial a lo largo de su evolucin, estableciendo mecanismos de coordinacin entre todos los niveles y recursos implicados. Cuidados de la piel.
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Disminuir la presin en las zonas de ms riesgo de aparicin de las lceras. 5.2.5 Tipos de cncer. 1. Cncer de mamas 2. Cncer de pulmn 3. Cncer de testculos 4. Cncer colorectal 5. Cncer de pncreas 6. Cncer de estomago 7. Cncer de huesos 8. Cncer de tiroides 9. Cncer melanoma 10. Cncer de prstata VI Atencin de la enfermera en las enfermedades de Cardiopata isqumica y accidentes cerebrovasculares 6.1 Cardiopata isqumica ES un trastorno de las arterias coronarias en el cual existe un desequilibrio en la demanda de oxgeno por el miocardio y el suministro del mismo. La enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en Estados Unidos. Se han identificado factores especficos asociados con el incremento de la posibilidad de desarrollar cardiopata isqumica. Epidemiologa Aunque existen otras causas de obstruccin coronaria, la arterioesclerosis sigue siendo la principal contribucin para la enfermedad coronaria. Actualmente los investigadores no han identificado el inicio de la arterioesclerosis; el FraminghamHeartStudy ha identificado factores asociados con el incremento en la aparicin de la arterioesclerosis coronaria. Herencia Una historia familiar positiva para hipertensin, la hiperlipidemia y la diabetes mellitus; no se sabe si la tendencia es heredada o es el resultado de los patrones del estilo de vida que se transmiten de generacin en generacin. Edad y sexo En los varones es cinco veces ms frecuente que en mujeres, detectndose en el grupo de edad comprendido entre los 35 y 40 aos y 2 a 3 veces ms frecuente en la sexta dcada de la vida. Estas diferencias se atribuyen a las hormonas sexuales femeninas, despus de la menopausia la ventaja disminuye rpidamente.

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6.2 Enfermedades relacionadas La hiperlipidemia es uno de los principales factores responsables de la arterioesclerosis. El colesterol srico total por arriba de 200 mg/dl est asociado con un riesgo elevado de enfermedad coronaria, los niveles superiores a 270 mg/dl implica un incremento cuatro veces superior de riesgo. El colesterol total se subdivide en lipoprotenas especficas: Colesterollipoprotena de alta densidad), colesterol-lipoprotena de baja densidad, colesterollipoprotenas de muy baja densidad y triglicridos. Los lpidos de baja densidad llevan un elevado porcentaje de colesterol y plasma, y a niveles elevados promueven la produccin de ateromas, por el contrario, los lpidos de alta densidad son principalmente protenas y llevan un porcentaje menor de colesterol. Hipertensin La hipertensin est relacionada con la enfermedad cardiovascular, existe un deterioro en el endotelio como consecuencia de las elevaciones tanto de la presin sistlica como de la presin diastlica, corresponde al desarrollo de la enfermedad cardiaca isqumica y est relacionada a factores predisponentes que incluyen: Edad avanzada, ingesta excesiva de sodio, obesidad, consumo excesivo de alcohol, cocana, raza negra, uso de anticonceptivos orales y de medicamentos mediadores sistema reninaangiotensina-aldosterona y sistema nervioso simptico. Diabetes mellitus En personas con diabetes se triplica o cuadriplica el riesgo de presentar enfermedad coronaria. La intolerancia a la glucosa, como es evidente en la diabetes mellitus, se ha identificado como un factor de riesgo cardiovascular, especialmente entre las mujeres. Grandes avances en los estudios demuestran que la cardiopata es una enfermedad multifactorial tanto la obesidad como el consumo de tabaco, la inactividad fsica, el estrs y la ansiedad son factores de riesgo que a medida que se incrementan aumenta la posibilidad de presentar una enfermedad cardiovascular. Fisiopatologa La arterioesclerosis es la principal causa de estrechamiento de las arterias coronarias, afectndolas en su tamao medio que per funden el corazn, existen cambios en el recubrimiento ntimo de las arterias, inicia como un proceso de engrosamiento producido por los depsitos grasos. Esto avanza hasta alcanzar una forma ms severa que implica la combinacin de grandes cantidades de lpidos con colgeno para producir fibroblastos que finalmente conducen a las placas aterosclerticas fibrosas. Las obstrucciones que exceden el 75% de la luz, de una o ms de las tres arterias coronarias, aumentan el riesgo de muerte. En un vaso obstruido la mortalidad es del 1 al 3% y aumenta hasta el 10 al 15% cuando estn obstruidos tres vasos; en personas con el 75% de obstruccin de la arteria principal izquierda, la mortalidad est entre el 30 y 40%

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Perfusin miocrdica El metabolismo miocrdico es oxgeno-dependiente, extrae hasta el 80% de oxgeno del aporte sanguneo coronario. Los factores que influyen son el gasto cardiaco, la tensin intramiocrdica, la presin artica y la resistencia arterial coronaria. La contractilidad miocrdica se ve estimulada por la liberacin de catecolaminas o estimulacin simptica; la isquemia miocrdica es el resultado del deterioro de la perfusin miocrdica. 6.3 Las manifestaciones clnicas ms importantes de la isquemia son el dolor torcico y los cambios en el ECG. Angina de pecho La angina o dolor torcico es el resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico. Se produce con ms frecuencia en presencia de aterosclerosis coronaria pero puede presentarse tambin en pacientes con arterias coronarias normales; en estos pacientes, el trabajo miocrdico est aumentado pero la perfusin del msculo hipertrofiado es inadecuada, dando como resultado una isquemia miocrdica, a pesar de tener las arterias coronarias normales.

Angina de pecho estable Se caracteriza por la molestia torcica producida por el esfuerzo, se puede irradiar o no y durar pocos segundos o hasta 15 minutos. En general se mejora con reposo o mediante vasodilatadores sublinguales . Angina de pecho inestable Est caracterizada por dolor de duracin prolongada, es ms frecuente y puede ser ocasionada por factores distintos del esfuerzo o las actividades. A este sndrome tambin se le llama angina crescendo, angina periinfarto, angina decubitus y angina nocturna. Angina variante de Prinzmetal Est caracterizada por un dolor torcico que aparece durante el reposo en las primeras horas de la maana, y con frecuencia est asociada con elevaciones del ST en el ECG, es producida por una reduccin del flujo de sangre coronario a consecuencia de un espasmo y no por el aumento de la demanda de oxgeno miocrdico. Infarto del miocardio El infarto del miocardio es la progresin de la isquemia y necrosis del tejido miocrdico. Es producido como resultado de una disminucin brusca de la perfusin coronaria o de un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno sin que exista una perfusin coronaria adecuada. Los infartos se describen por las capas miocrdicas afectadas.
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Infarto subendocrdico est limitado, por lo general, a pequeas reas del miocardio, sobre todo dentro de la pared subendocrdica del ventrculo, el septo ventricular y los msculos papilares. Infarto transmural afecta todo el grosor, es una necrosis miocrdica extensa y abarca desde el endocardio hasta el epicardio. La mayora de los infartos de miocardio afectan al ventrculo izquierdo.

6.4 Fases iniciales del infarto En las fases iniciales del infarto hay tres zonas de tejido lesionado 1. Primera zona: central constituida por clulas miocrdicas, capilares y tejido conjuntivo necrosado, rodeando este tejido necrtico. 2. Segunda zona: de clulas miocrdicas lesionadas, y seran viables si se restaurara de manera adecuada la circulacin, 3. Tercera zona: llamada isquemia, es tambin viable y puede ser recuperada a menos que persista o empeore la isquemia. Sin las intervenciones adecuadas, la isquemia puede progresar hasta la necrosis; dado que el proceso del infarto puede requerir hasta un total de 6 horas para ser completado, la restauracin de la perfusin miocrdica es importante, si se quiere limitar la necrosis significativa. Complicaciones que se presentan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Arritmias. Insuficiencia cardiaca. Extensin del infarto. Shock cardiognico. Rotura de los msculos papilares. Defecto septal ventricular. Aneurisma ventricular. Paro cardiaco.

6.5 Tratamiento Est indicado el ingreso a la unidad de cuidados coronarios para su valoracin, control y tratamiento de pacientes con dolor torcico agudo. 1. Monitorizacin cardiaca a. La monitorizacin cardiaca continua ayuda a detectar los cambios, la extensin del infarto y el inicio de las arritmias. b. Las personas mayores tienen mayor riesgo de infarto 2. Monitorizacin hemodinmica
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3. 4.

5.

6.

a. Se emplea para valorar y controlar los signos de complicaciones potencialmente mortales, asociadas con la isquemia miocrdica grave. Oxigenoterapia a. Oxgeno suplementario a travs de mascarilla o cnula nasal. Dieta a. Baja en grasas y sodio, se deben evitar productos que contengan cafena. Actividad fsica a. Reposo durante las primeras 24-48 horas, posteriormente se iniciar la deambulacin asistida siguiendo niveles estructurados de actividad progresiva. Terapia vasodilatadores a. Nitratos de accin corta y prolongada.

6.6 Valoracin de enfermera Las prioridades de enfermera deben orientarse a: Valorar a los pacientes, controlar el dolor, conseguir el equilibrio entre el aporte y la demanda miocrdica de oxgeno, prevenir las complicaciones y educar a los pacientes y a sus familiares. 1. Calidad del dolor Sensacin de opresin dolorosa, punzante, aguda, opresiva (sensacin de objeto pesado sobre el pecho). 2. Localizacin e irradiacin Subesternal con irradiacin hacia el hombro izquierdo, hacia ambos brazos, hacia el espacio interno, tambin con irradiaciones en zonas como cuello, mandbula, dientes, el rea epigstrica y espalda. 3. Factores desencadenantes Puede producirse en reposo o durante el ejercicio que est asociado a las actividades que aumentan la demanda de oxgeno, el estrs emocional y las temperaturas fras. 4. Duracin y factores de alivio Se alivia con el descanso (3-5 minutos), cambio de posicin y con la interrupcin de actividades que provoquen el dolor, con la administracin de nitroglicerina. 6.7 Signos y sntomas asociados Disnea, ansiedad, debilidad, mareo, diaforesis, signos de respuesta motora (nuseas, vmito, desmayos, piel plida, fra y hmeda), elevacin de la temperatura durante las primeras 24-48 horas. 1. Examen fsico Taquicardia, bradicardia (en infarto de la pared inferior), frecuencia cardiaca
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irregular, hipotensin, taquipnea, galope auricular y ventricular, ruidos cardiacos disminuidos y roce pericrdico (disfuncin del ventrculo izquierdo), aumento de la distensin venosa yugular.

6.8 Diagnsticos Dolor Torcico 1. 2. 3. 4. 5. 6.

de

enfermera

estndares

de

cuidado

Valoracin del dolor: Localizacin, duracin e inicio de nuevos sntomas. Toma de ECG durante episodio de dolor. Valorar signos de hipoxemia. Reposo en cama. Administracin de vasodilatadores. Toma de signos vitales durante el episodio de dolor y posterior a la administracin del medicamento. Disminucin del gasto cardiaco Toma de signos vitales y parmetros hemodinmicos. Toma de ECG de 12 derivaciones. Posicin semifowler a 30. Administracin de medicamentos (antiarrtmicos, bloqueadores y terapia tromboltica).

1. 2. 3. 4.

nitratos,

beta-

Ansiedad Propicie un ambiente tranquilo. 1. Explique brevemente los procedimientos y tratamientos. 2. Permanezca con el paciente durante los periodos de mayor ansiedad. 3. Estimule la expresin emocional. 4. Permita a los familiares ayudar en lo posible al paciente (alargando la visita el mayor tiempo posible). Dficit de conocimiento
1. 2. 3. 4.

5. 6.

Explique el proceso de la aterosclerosis y sus manifestaciones. Informe la diferencia de la sintomatologa entre angina e infarto y la importancia de notificar al mdico la duracin del dolor. Comntele los factores de riesgo y cules pueden ser modificados por l. Explique al paciente la importancia de evitar la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas saturadas, sodio y triglicridos y seguir una dieta baja en caloras. Explique al paciente sobre los efectos secundarios de los medicamentos y va de administracin (sublingual, parches drmicos, etc.). Explique al paciente la importancia de que se integre a un grupo de apoyo para personas cardipatas.

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6.9 Evaluacin de enfermera Los factores que en un escenario positivo nos indican una evolucin favorable del paciente son: Dolor
1. 2. 3. 4.

El paciente manifiesta ausencia de dolor. Presin sangunea y frecuencia cardiaca en lmites normales. El paciente se muestra participativo en su tratamiento. Refiere sentirse relajado. Gasto Cardiaco (GC)

Frecuencia cardiaca y ritmos normales (ECG). Arritmias controladas o ausentes. Signos vitales y uresis en lmites normales (demuestran estabilidad hemodinmica). 4. Piel seca y con temperatura normal.
1. 2. 3.

Nivel de conocimientos
1. 2.

El paciente demuestra comprensin de la enfermedad. El paciente expresa verbalmente los factores de riesgo de la enfermedad coronaria.La salud pblica es la disciplina encargada de la proteccin de la salud a nivel poblacional. Tiene como

6.9 Niveles de prevencin: cardiopata isqumica. Prevencin primaria 1. Evitar tabaquismo. 2. Control adecuado de la HTA. 3. Control de hiperlipemias. 4. Evitar/corregir obesidad (reducir en personas obesas y evitar sobre el resto de poblacin). 5. Ejercicio fsico (especfico a personas con otros factores de riesgo, les protege) 6. Controlar el estrs Prevencin secundaria: Diagnstico precoz (ECG) Actuacin inmediata post-infarto Evitar recidivas. Control de riesgos. EPS: hbitos, dolor, complicaciones.

1. 2. 3. 4.

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Prevencin terciaria: 1. Readaptacin laboral y social. 6.3 Accidentes cerebro-vasculares. Comprende el estudio de cualquier proceso que afecte de forma directa o indirecta a los vasos sanguneos (arteriales o venosos) de la funcin cerebral. Puede ser: Hemorrgica: ante una rotura de un vaso se produce una extravasacin pudiendo llegar al parnquima enceflico o al espacio subaracnoideo. Causa isqumica: se produce en este caso por ateroma y puede ser isqumica transitoria, sin lesiones, se da mucho en ancianos, aterosclerosis; o isqumica irreversible, con necrosis sin recuperacin de la parte del encfalo afectado o de recuperacin larga y dificultosa. Etiologa. Oclusin o estenosis importante, producido por una lesin en la pared vascular (aterosclerosis) o por un mbolo procedente de una lesin arterial proximal o del corazn. Interaccin del flujo sanguneo, alteracin en la composicin (viscosidad). El denominador comn de las patologas cerebro-vasculares es el dficit neurolgico. El 84% son de origen trombo embolica y el 16% de origen hemorrgico. 6.3.1 Importancia sanitaria y social de las enfermedades cerebro-vasculares. Son la tercera causa de muerte y primera en mayores de 84 aos. Es una importante causa de discapacidad (segunda causa de demencia) Segn los neurlogos en cuanto al reparto de las consecuencias, est la regla del tercio: 1/3 muere, 1/3 sobrevive con discapacidad y 1/3 se recupera. Diferencias por edad y sexos: ms riesgos en varones pero ms muertes e incapacidades en mujeres. El riesgo atribuible es lo que se ahorrara si se consiguiera evitar ese factor de riesgo.

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6.3.2 Niveles de prevencin de los accidentes cerebro vasculares Prevencin primaria: limitaciones funcionales. 1. Alteracin del lenguaje (expresin o comprensin) 2. Dificultad para comunicarse. 3. Parlisis central facial 4. Hemiplejia 5. Incontinencia de esfnteres 6. Disfagia 7. Disfunciones visuales 8. Trastornos cognoscitivos 9. Limitacin de la movilidad 10. Perturbacin del auto concepto. 11. Alteracin de los procesos de pensamiento: sndrome demencial. Prevencin secundaria En la prevencin secundaria la actuacin de enfermera va encaminada hacia el diagnstico y tratamiento precoz. Prevencin terciaria En la prevencin terciaria la actuacin de enfermera va encaminada hacia la rehabilitacin, recuperacin funcional y recuperacin de la capacidad laboral del paciente

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