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V i l l a v i c e n c i o

D a n i e l a

COMENTARIO INDIVIDUAL
El alcohol o etanol (el alcohol mayoritario en las bebidas alcohlicas) es una sustancia adictiva poco potente, si se considera que sus efectos farmacolgicos se observan tras la ingesta de gramos de etanol, mientras que para otras sustancias adictivas dichos efectos se observan con miligramos. Su naturaleza qumica y pequeo tamao le permite interaccionar con grupos polares y no polares de componentes de la membrana, lo que explica su elevada solubilidad tanto en un entorno acuoso como lipdico. Esta propiedad hace que el etanol, a diferencia de otras sustancias, atraviese libremente la barrera hematoenceflica y se detecte en pocos minutos en cerebro tras la ingesta de alcohol. El etanol causa cierta inhibicin en la neurotransmisin excitatoria del glutamato, principalmente mediada por los receptores para glutamato asociados a canales o ionotrpicos (NMDA y AMPAR) y potencia la accin del GABA (principal neurotransmisor inhibidor) a travs del receptor GABAA, lo que explicaran las acciones de relajacin y ansiolticas del alcohol.El consumo crnico de alcohol induce en el circuito de recompensa cambios adaptativos de plasticidad sinptica que son anmalos y que parecen estar mediados por un aumento en los receptores para glutamato NMDA,3 receptores que participaran en el aprendizaje de estmulos asociados con el consumo del alcohol. El ansia de beber que se produce en el alcohlico durante la abstinencia parece estar causada por una disminucin en la actividad del sistema dopaminrgico. Esta disminucin se debera al menos en parte a un aumento de glutamato y de sus receptores en las en las neuronas GABArgicas causando una disminucin en la liberacin de dopamina en el NAc, as como en el ATV. A su vez el sistema opioide tambin esta involucrado en las propiedades de refuerzo ya que la administracin de naltrexona, un inhibidor de los receptores MOR se utiliza actualmente para el tratamiento de deshabituacin al alcohol, ya que disminuye el ansia o deseo ( craving ) de beber durante la abstinencia. Sin embargo, no todos los alcohlicos responden al tratamiento con acamprosato o naltrexona, debido a factores genticos y a que el sistema de recompensa y la

liberacin de dopamina esta modulada por otros sistemas de neurotransmisin, como el GABArgico y serotonrgicos, as como factores de estrs. diferentes estudios han demostrado una predisposicin gentica en ciertos alcohlicos. Solo en los ltimos aos estudios multicntricos realizados en diferentes pases han demostrado algunos genes diana. As, el receptor GABA A est involucrado en muchos procesos de la adiccin al alcohol, incluyendo la regulacin de la liberacin de dopamina en el NAc. Se ha demostrado que portadores del gen GABRAA,que codica la subunidad !2 del receptor GABAA, se asocia a una atenuacin de potenciales evocados P-300, algo que se observa en familias con alto riesgo de alcoholismo. La relevancia del sistema opioide endgeno y el dopaminrgico en la adiccin el etanol se ha evidenciado a travs de estudios bioqumicos y comportamentales en animales y humanos, sugirindose que ambos sistemas intervienen directamente en los efectos adictivos del etanol y que, por tanto, participan de manera decisiva en el desarrollo del alcoholismo. Conocer como el etanol modica la actividad del sistema opioide endgeno y del sistema mesolmbico dopaminrgico a travs del estudio de la modicacin de la expresin gnica de los pptidos opioides y de la tirosina hidroxilasa permitira identicar una serie de marcadores neuroqumicos y moleculares cerebrales asociados a la adiccin, abstinencia y respuesta al tratamiento, que podran contribuir a disear frmacos ms ecaces en el tratamiento del alcoholismo. Es importante, sin embargo, subrayar que en la categora de los que denominamos Bebedores existe una gran diversidad en lo que respecta al consumo de alcohol y hbitos de bebida. Por ello debe tenerse en cuenta que la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) aconseja no superar la dosis diaria de 40 g/da de alcohol en el hombre y de 25 g/da en la mujer . Estas dosis corresponden a las cantidades que se reejan en la tabla que gura a continuacin. Es preciso establecer una primera distincin, a grosso modo, entre: Bebedores moderados (los que beben por debajo de los niveles consignados); Bebedores de riesgo (los que beben por encima de esos niveles).

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Por lo que se reere al cuadro diagnstico, los criterios ms utilizados internacionalmente son los que aparecen en el Manuale Diagnostico e Statstico dei Disordini Mentali (DSM) [Manual Diagnstico y Estadstico de los Desrdenes Mentales], editado por la Asociacin de Psiquiatra Americana (APA), del que actualmente existe una cuarta edicin (APA; 1996) (12), que sita el alcoholismo entre las Alteraciones por uso de Sustancias, distinguiendo adems dos modalidades diversas: Abuso y Dependencia. Una vez que el paciente alcohlico maniesta el deseo de empezar el tratamiento y dejar de beber se programa una intervencin articulada que contemple toda la problemtica que la gestin de dicho proceso comporta. Lo ms importante es que una de las primeras medidas que el especialista debe adoptar es la de decidir si se debe tratar farmacolgicamente o no los posibles sntomas del Sndrome de Abstinencia del Alcohol (SAA), siempre al acecho. Deben tambin ponerse las bases, siempre en una primera fase, para preparar cuanto antes, si es posible, un tratamiento psico-social de apoyo, o, en el caso de que sea necesario, la aplicacin de un tratamiento farmacolgico de prevencin de recadas (tratamiento anti-craving). Aunque los frmacos que se recomiendan para la gestin teraputica del SAA van cambiando con el tiempo, las benzodiacepinas (BDZ) siguen siendo habitualmente las ms habituales en muchos tratamientos, sobre todo por su ecacia, el bajo coste y su alto ndice de seguridad Entre los frmacos ms habituales ltimamente destacamos los beta-bloqueantes, la clonidina y la carbamazepina. De cualquier manera, la capacidad que las BDZ tienen para prevenir las convulsiones durante el SAA determina que sigan siendo las preferidas en relacin con otras posibilidades farmacolgicas, sobre todo porque, adems, los otros frmacos mencionados provocan ms efectos secundarios, muchas veces de importancia. Basados en los principios de aprendizaje social, los cuales plantean que las conductas difciles estn determinadas por factores socioambientales y que se pueden desaprender, a los sujetos se les pide que identiquen situaciones de alto riesgo y que aprendan mtodos alternativos o ms ecaces para enfrentarlos, en lugar de

consumir alcohol o drogas. Luego se realiza un anlisis funcional para determinar sobre cules aspectos se va a intervenir. Los aspectos elegidos se priorizan y se utiliza una secuencia de intervenciones para alcanzarlos. Las intervenciones pueden incluir el aprendizaje de asertividad, manejo de los estados de nimo, mejorar la capacidad para buscar trabajo, control de la ira, capacitacin comunicacional y planicacin de las actividades de tiempo libre. Se dan oportunidades para practicar las aptitudes dentro y fuera de las sesiones (es decir, tareas). En orden a generar esa mayor conanza en el paciente, se da prioridad a las metas que se puedan cumplir con ms facilidad. Terapia Cognitivo Conductual 1. Empleo de la reestructuracin cognitiva para : manejar la baja tolerancia a la frustracin, las ideas de indefensin y la autocondena/culpa. Informacin sobre el alcoholismo y enseanza de identicacin y manejo de cogniciones disfuncionales Empleo de tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: aversin qumica y sensibilizacin encubierta Empleo de tcnicas operantes: programas de autorrefuerzos por xitos graduales, uso del refuerzo social selectivo por familiares y amigos Empleo de tcnicas de autocontrol : Identicar situaciones de riesgos y aprender a evitarlas o afrontarlas, identicar secuencias de cadenas de conductas hacia el consumo y romperla por los primeros eslabones, dramatizacin mediante juego de papeles en un formato de terapia grupal o individual de situaciones de riesgo y ensayo de alternativas Empleo de entrenamiento de habilidades sociales en un contexto individual o de terapia de grupo : Entrenamiento de relajacin, habilidades sociales y asercin en un contexto que simula situaciones reales o posibles.

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