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Q
uiz el problema de la vis-
ta que acaba afectando
a un mayor nmero de
personas es el de la presbicia, fa-
miliarmente llamada vista cansa-
da. Actualmente se estima que
en el mundo habrn unos 1.800
millones de prsbitas, y para el
ao 2020 se espera que alcancen
2.300 millones. No es, por ello,
sorprendente que la posibilidad
de solucionar la presbicia me-
diante ciruga se haya convertido
en un tema candente en los foros
oftalmolgicos y una de las nue-
vas fronteras de la especialidad.
LA ACOMODACIN NORMAL
Y SU PRDIDA
La presbicia es el resultado de
la prdida de la acomodacin,
la capacidad siolgica que nos
permite mantener una imagen
ntida de un objeto a medida
que ste se nos aproxima. La
acomodacin implica un au-
mento del poder ptico del ojo,
acercando el punto focal desde
la situacin lejana hasta uno ms
prximo como el de lectura. Para
enfocar a 33 centmetros (cm) del
ojo, partiendo del foco lejano,
debemos acomodar 3 D.
El ojo humano infantil puede
pasar desde un enfoque lejano
hasta una distancia de apenas 5
cm, lo que supone una gran am-
plitud de acomodacin (unas 20
D). sta disminuye con la edad
y hacia los 40 aos quedan slo
unas 3 4 D: empezamos a no-
tar dicultades para leer cmo-
damente sin ayuda de gafas. Por
encima de los 40 la presbicia se
hace cada vez ms maniesta,
hasta que la acomodacin llega
a su mnimo hacia los 65 aos.
Algunas personas en la edad de
la presbicia leen, aparentemente,
sin ayuda. Aunque esto puede de-
berse a mltiples factores, lo ms
frecuente es que presenten un li-
A partir oe una cierta eoao, prcticamente tooos necesitamos galas para leer
y para ver oe cerca, con los consiguientes inconvenientes y molestias que ello
comporta. La solucion a este problema pueoe estar muy proxima. Las inves-
tigaciones avanzan, oe hecho se aplican ya nuevas tecnicas permanentes y
caoa vez existen mayores posibilioaoes oe lograr liberarnos oe las galas en
un luturo no muy lejano.
Adis a las
gafas de lectura?
Fotografa Age Fotostock y Departamento de Fotografa del COB
Acomodacin y presbicia:
un nuevo reto
Dr. Rafael I.
Barraquer
Oftalmlogo espe-
cialista en segmento
anterior, crnea y
ciruga refractiva
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gero defecto de tipo miopa o as-
tigmatismo mipico. Como el ojo
miope tiene, en reposo, el punto
focal a una distancia menor que el
emtrope o el hipermtrope, para
ver bien de cerca requerir menor
amplitud de acomodacin. Sin em-
bargo, en la edad de la presbicia
incluso los miopes necesitan una
correccin distinta para ver con
nitidez de cerca y de lejos. Tam-
bin ocurre que algunos ancianos
vuelven a ver bien de cerca sin
gafas; suele tratarse de un primer
sntoma de cataratas, pues a me-
nudo esa patologa induce miopa.
MECANISMOS DE LA
ACOMODACIN Y CAUSAS
DE LA PRESBICIA
La acomodacin es una funcin
que aparece de forma variable en
la escala animal. As, la mayora
de mamferos prcticamente ca-
recen de ella, excepto los huma-
nos y otros primates, mientras las
aves, reptiles e incluso los peces
acomodan, por mecanismos que
varan mucho segn las especies.
En el humano la acomodacin
se debe a un aumento del poder
ptico del cristalino. Sin embargo,
no conocemos por completo los
detalles de cmo funciona y exis-
ten al respecto teoras opuestas.
Sabemos que se trata de un pro-
ceso activo que cambia desde el
foco lejano (situacin de reposo)
hacia uno ms prximo, mientras
que el cambio en direccin opues-
ta es de tipo pasivo (des-acomo-
dacin). Tambin sabemos que el
cristalino aumenta su poder ha-
cindose ms curvo y que esto es
consecuencia de la contraccin del
msculo ciliar (en la pared interna
del ojo), en respuesta a estmulos
de origen cerebral.
A partir de aqu, las teoras die-
ren: segn la ms clsica, formu-
lada por Hermann von Helmholtz
en 1855 (y que sigue gozando
de la mayor aceptacin entre la
comunidad cientca), la contrac-
cin del msculo ciliar aproxima
la pared interna del ojo hacia el
cristalino. Esto hace que se des-
tense el ligamento zonular o z-
nula (que une el cristalino a dicha
pared) y el contenido del crista-
lino, por su propia estructura y
elasticidad, adopta una posicin
relajada ms esfrica, aumen-
tando su poder (y enfocando
ms cerca). Cuando el msculo
ciliar se relaja, la znula se ten-
sa y obliga al cristalino a adoptar
una forma ms aplanada, dismi-
nuyendo su poder (y enfocando
ms lejos). D. Jackson Coleman
propuso en 1970 un mecanismo
alternativo en el que la contrac-
cin del msculo ciliar creara
un gradiente de presin entre
las cmaras vtrea y anterior del
ojo, lo cual provocara el despla-
zamiento y cambio en la forma
del cristalino. Ms recientemen-
te, Ronald Schachar sostiene una
teora opuesta a la de Helmholtz,
segn la cual la acomodacin no
se producira por relajacin sino
aumento de la tensin zonular
que causara un aplanamiento,
slo en la periferia del cristalino,
mientras el rea central del mis-
mo se abombara.
En cuanto a las causas de la
presbicia, clsicamente se la ha
atribuido a un aumento de la ri-
gidez del cristalino con la edad,
que dejara as de responder a
la relajacin de la znula. Se ha
comprobado que el msculo ci-
liar puede seguir funcionando
hasta edades muy avanzadas. Sin
embargo, la disminucin de la
acomodacin se inicia progresi-
vamente ya desde la adolescen-
cia, lo que ha hecho suponer que
estara implicado el crecimiento
del cristalino, lento pero cons-
tante a lo largo de toda la vida.
CORRECCIN DE LA PRESBICIA
La presbicia se ha corregido me-
diante gafas de aumento desde
nales del siglo XIII, si bien el libro
de ptica de Alhazen (1021) ya
describe lentes convexas y mucho
antes Sneca (siglo 1 dC) haba es-
crito que las letras, por pequeas
y borrosas que sean, se ven au-
mentadas y ms claras a travs de
ARTCULO DIVULGATIVO
Mecanismo de la acomodacin. Izquierda: El cristalino en reposo est
aplanado y enfoca lejos. Derecha: Bajo la accin del msculo ciliar, el
cristalino se hace ms grueso y curvo, pasando a enfocar ms cerca.
La acomodacin normal permite
cambiar el foco lejano (arriba) a uno
prximo para la lectura (abajo).
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un globo de cristal lleno de agua.
Se atribuye a Benjamin Franklin la
invencin en 1874 de los bifocales,
para no tener que cambiar cons-
tantemente de gafas, pues era
miope y prsbita.
En la actualidad, adems de
las gafas de lectura, bifocales y
progresivas, existen lentes de
contacto bi- o multifocales. Otra
opcin efectiva es la llamada mo-
novisin, consistente en corregir
un ojo (el dominante) para lejos
y el otro para cerca. Aunque se
han propuesto diversos ejerci-
cios y suplementos nutritivos
(como la lutena) para retrasar el
inicio de la presbicia, no hay evi-
dencias cientcas de que sean
efectivos.
Ninguno de los mtodos qui-
rrgicos propuestos hasta ahora
ha sido capaz de restaurar una
verdadera acomodacin, en el
sentido de la capacidad dinmi-
ca y continuamente variable para
enfocar a todas las distancias;
slo ciertas formas de remedar-
la en mayor o menor medida, lo
que genricamente se denomina
pseudo-acomodacin. Destacan
las lentes intraoculares (LIO) bi-
focales, multifocales y de focal
variable. En general, se trata de
ciruga del tipo de la catarata,
con intercambio del cristalino
por una LIO. Ya que la LIO que-
da solidaria dentro del ojo, ste
no puede mirar por distintas
zonas pticas como al moverse
con las gafas bifocales. Las pti-
cas para cerca y lejos en la misma
LIO se encuentran superpuestas
y producen simultneamente
focos cercano y lejano sobre la
retina. De esta disposicin se
derivan ciertas limitaciones en la
calidad visual y a veces molestias
en visin nocturna, aunque es el
cerebro el que en ltima instan-
cia escoger la imagen que le
interesa en cada momento y su
capacidad de adaptacin puede
compensar muchas de las imper-
fecciones del sistema.
El implante de LIO bifocal est
teniendo creciente aceptacin en-
tre los pacientes con catarata que
desean no depender de gafas ni
de lejos ni de cerca, aunque se
discute la conveniencia de aplicar
esta ciruga en pacientes con cris-
talino transparente, especialmen-
te si su visin de lejos es buena y
disponen de cierta acomodacin
residual. Existen adems diversos
modelos de LIO acomodativas
que pretenden imitar la funcin del
cristalino desplazando su posicin
dentro del ojo con la contraccin
del msculo ciliar. Sin embargo,
los movimientos reales medidos
en estas LIO, por ahora parecen
insucientes para una verdadera
acomodacin.
Las tcnicas corneales para la pres-
bicia incluyen desde las de mono-
visin, mediante procedimientos
clsicos con lser (tipo LASIK o
similares) corrigiendo un ojo para
cada distancia, hasta las de crea-
cin de un crneas bi- o multifo-
cales (presbyLASIK). La principal
crtica a estas ltimas est en que,
en el mejor de los casos, imitarn
a las LIO bi- o multifocales (con sus
limitaciones), ms la dicultad de
obtener el la crnea una ptica
compleja estable en el tiempo y
de calidad comparable a las LIO.
Preocupa, adems, la prctica irre-
versibilidad de los procedimientos
corneales ablativos con lser.
En el horizonte aparecen dise-
os novedosos de LIO acomo-
dativas, alguna de las cuales
posiblemente llegue a cumplir
las expectativas. Una forma de
recuperar realmente la acomo-
dacin siolgica sera la subs-
titucin del contenido del cris-
talino por un gel transparente
y elstico que rellenara el saco
capsular (phaco-ersatz). Esta
idea no es nueva pero para su
aplicacin prctica deber an
superar algunos problemas tc-
nicos. Finalmente, con la llegada
de los lseres ultrarrpidos (de
femtosegundos) se empieza a
plantear la posibilidad de hacer
ciruga en el cristalino sin afectar
a su transparencia, eventualmen-
te recuperando su elasticidad y
funcin acomodativa.
ARTCULO DIVULGATIVO
Relleno con gel polimrico
en cristalinos de primate
(cortesa del Prof. J. M. Parel).
Varios modelos actuales de LIO bifocales o multifocales.