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CUESTIONARIO N 1 - CON CONEXIN DOMICILIARIA ENCUESTA SOCIOECONMICA A. DATOS GENERALES A.

1
Fecha de entrevista: Nombres y apellidos del/ de la encuestador/a: Departamento: Provincia: Distrito:

IDENTIFICACIN DEL CENTRO POBLADO


____/____/____ Hora:_________

Cdigo UBIGEO: Cdigo de centro poblado:


(Si el centro poblado no tiene cdigo, escriba aqu el nombre del centro poblado ms cercano)

Centro poblado:

A.2
Direccin:

IDENTIFICACIN DE LA VIVIENDA
Cdigo vivienda (nmero correlativo dentro del centro poblado):

A.3

IDENTIFICACIN DEL ENTREVISTADO

Persona entrevistada (de preferencia el jefe del hogar). Coloque un aspa (X) sobre el nmero que corresponda: Otro(especifiqu Jefe de Hogar 1 Esposo(a) 2 3
e)

B.

INFORMACIN SOBRE LA VIVIENDA


. meses

P1. Tiempo de ocupacin de la vivienda: .. ao(s)

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero correspondiente y especifique cuando se requiera: P2. Uso de la vivienda: Slo vivienda 1 Vivienda y actividad productiva 2 P3. P4. Tiene ttulo de propiedad? Su vivienda est Registros Pblicos? Tenencia y valor/costo de la vivienda: Material predominante en la vivienda: registrada Propia Alquilada Cedida Adobe Material noble Otro(especifique) en 1 2 3 1 4 6 S S 1 1 No
(Pase a la pgta. P5)

2 2 S/. S/. 3

No

P5.

Cunto vale su vivienda? Cunto paga al mes? Madera Estera 2 5 Quincha

P6.

P7.

Tiene energa elctrica? Su vivienda est conectada a una red de agua? Tiene pozo sptico, letrina o un sistema similar? Su vivienda cuenta con servicio de telefona fija?

No

Cunto paga mensualmente por el S/. servicio?

P8.

No

P9.

No

2 Cunto paga mensualmente por el S/. servicio?

P10.

No

C. INFORMACIN SOBRE LA FAMILIA


Cuntas personas habitan en la vivienda? Cuntas familias viven en la vivienda?

P11.

P12.

A continuacin, deber consignar informacin de detalle sobre las personas que habitan la vivienda. (El nmero de personas cuyos datos deben ser detallados en cada uno de los cuadros, debe ser el mismo que el nmero consignado en la pregunta P11). P13. a. b. Hombres Mujeres Grado de instruccin N de personas Sexo N de personas a. b. c. d. P15. Rango de edad N de personas

Menos de 05 aos De 05 a 17 aos De 18 a 64 aos De 65 aos a ms

P14. a. b. c. d. e. f.

Sin nivel Inicial Primaria completa o incompleta Secundaria completa o incompleta Superior tcnica completa o incompleta Superior universitaria completa o incompleta

P16. Aportan al ingreso econmico de la vivienda a. b. S No

N de personas

P17. Ingreso econmico mensual promedio de la vivienda: ___________________ nuevos soles.

D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA D1. SOBRE EL SERVICIO DE AGUA CON CONEXIN DOMICILIARIA
P18.Cuntos das a la semana dispone de agua a travs de su conexin domiciliaria? ______________ das. P19.Cuntas horas por da dispone de agua? _____________Horas (Marcar con un aspa): Continuo Discontinuo

Para las siguientes preguntas, marque con un aspa (X) en el nmero correspondiente: P20. La cantidad de agua que recibe es: Suficiente 1 Insuficiente Almacena usted el agua que recibe de la No P21. S 1 red pblica para el consumo de su familia? (Pasea la pgta. P27)

2 2

P22. Cuntos litros de agua almacena en su casa? (Observe los recipientes donde se almacena el agua) Total (litros) Capacidad de Recipientes Cantidad (A ser llenado posteriormente envase (litros) por el encuestador) A Balde-lata B Bidones C Tinaja D Cilindro barril E Tanque elevado u otro F Otros Total G (A ser llenado posteriormente por el
encuestador)

Observe los recipientes donde se almacena el agua y coloque un aspa (X) sobre el nmero que corresponda: P23. Los envases se encuentran limpios? S 1 No 2 P24. P25. P26. Los envases tienen tapa? Los envases se encuentran dentro de la vivienda? Con qu utensilio saca el agua que almacena de los recipientes? Envase con cao incorporado Vaciando desde el mismo recipiente 1 4 S S Vasija con mango largo Otro
(especifique)

1 1 2

No No Vasija sin mango, tasa o jarra

2 2 3 5

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero correspondiente: El agua que llega a su P27. domicilio tiene sabor S 1 No desagradable? P28. P29. El agua que llega a su domicilio huele mal? Con qu presin llega el agua a la vivienda? Alta Limpia todo el ao Bueno Ninguno 1 1 S 1 1 Suficiente 2 Regular 2 Le pone leja 3 2 3 No Baja Turbia o con sedimento todo el ao Malo 4

2 2 3 4 3

El agua llega P30. transparente o turbia? P31. Cmo calificara servicio de agua? el

Turbia o con sedimento por das 1 La hierve

Turbia o con sedimento por meses 2 Otro

Le da algn P32. tratamiento al agua antes de consumirla? Para qu usa el agua que viene de P33. la red pblica?
(Puede marcar ms de una opcin)

(especifique)

Beber Limpieza de vivienda

Preparar 2 Lavar ropa 3 alimentos Regar Dar de Otro 5 la 6 beber a los 7 (especifique) chacra animales 1 Por qu no? S 1 No 2
(Especifique y pase a la pgta. P39)

Higiene personal 8

P34. Paga usted por el servicio de agua con conexin domiciliaria?

P35. Recibe recibos de agua mensualmente? S 1 No


(Pase a la pgta. P37)

P36. A cunto asciende el consumo de agua en el ltimo mes? (Solicite el ltimo recibo, aunque todava no haya sido pagado) Fecha del ltimo recibo: Mes Ao Monto (nuevos soles):
3

(Slo en caso exista micro-medicin, consigne el monto consumido): __________ m P37. Habitualmente, cunto paga al mes? S/. __________ Para la siguiente pregunta, coloque un aspa (X) sobre el nmero correspondiente: Cree usted que lo que le cobran P38. Bajo 1 Justo por el servicio de agua es:

Elevado

D2. SOBRE OTRA FUENTE DE ABASTECIMIENTO


Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero correspondiente: Se abastece (adems) No P39. S 1 (Pase a la pgta. P51) de otra fuente de agua? Qu otra fuente de abastecimiento utiliza? Con qu frecuencia se abastece de esta otra fuente? Ro/ Lago Manantial Otra (especifique) P41. Todos los das Algunos meses 1 4 Algunos das a la semana Rara vez 2 5 Algunos das al mes 1 5 Pileta pblica Pozo 2 6 Camin Cisterna Vecino

2 3 7 Acequia Lluvia 4 8 9 3

P40.

P42. Paga por el agua obtenida de esta segunda fuente de abastecimiento? S, por cada envase S, una cuota peridica 1 2
(Pase a la pgta. P44)

No
(Pase a la pgta. P45)

P43.Con qu frecuencia paga esta cuota y cunto es? (Luego pase a la pgta. P45) Diaria 1 Semanal 2 Quincenal 3 S/. _________________ Mensual 4 Otra (especifique) 5 nuevos soles

P44. En qu envases almacena el agua y (si es el caso) cunto paga por cada envase? Envase A B C D E F G Balde-lata Bidones Tinaja Cilindro barril Tanque Otros Total
(A ser llenado posteriormente por el encuestador)

Capacidad de envase (litros)

Cantidad de envases

Precio pagado por envase

Pago total
(A ser llenado posteriormente por el encuestador)

Para las siguientes preguntas, especifique los datos solicitados: Cul es la distancia de la vivienda hasta la Metros: P45. otra fuente de abastecimiento? Minutos:
0

P46.

Aproximadamente cuntos viajes realiza para el acarreo de agua? Cuntas personas de la vivienda acarrean agua? Mayores de 18 aos: Menores de 18 aos:

__________ viajes diarios _______ viajes semanales _______ viajes mensuales

P47.

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero que corresponda y especifique cuando sea necesario: Le da algn tratamiento al agua que Le pone Otro P48. Ninguno 1 La hierve 2 3 4 (especifique) proviene de esta fuente leja antes de consumirla? Para qu usa el agua de esta segunda fuente de abastecimiento?
(Puede marcar ms de una opcin)

Beber Limpieza de vivienda 5

Preparar alimentos

2 Lavar ropa 7 Otro

Higiene personal 8

P49.

Regar la chacra

Dar de 6 beber a los animales

(especifique)

P50.

Incluyendo esta segunda fuente de abastecimiento, la cantidad de agua que dispone es:

Suficiente

Insuficiente

D3. SOBRE LA POSIBILIDAD DE MEJORA DEL SERVICIO DE AGUA


Si se realizaran obras para S mejorar o ampliar el servicio de agua mediante conexiones intradomiciliarias, pagara por un buen servicio? (24 No horas del da, buena presin y buena calidad del agua) 1 Cunto pagara al S/. mes? Estoy satisfecho con la forma como me abastezco Por qu no? (No lea No tengo dinero para pagar la obra/ las respuestas en voz la cuota alta. Puede marcar No estoy dispuesto a pagar ms de una opcin) Otro (especifique)

1 2 3 4

P51.

D4. SOBRE EL OPERADOR DEL SISTEMA DE AGUA


Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero correspondiente: Conoce qu institucin se encarga de la No P52. administracin del sistema de agua y saneamiento? S 1 (Pase a la pgta. P56) (operador) P53. P54. P55. Est satisfecho con el trabajo de este operador? Ha presentado alguna vez una queja ante el operador? Su problema fue resuelto por el operador? S S S 1 1 1 No No (Pasea la pgta. P56) No

2 2 2 2

E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO


Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero que corresponda y especifique cuando sea necesario: Usted dispone de un S 1 P56. servicio higinico, bao o No 2 (Pasea la pgta. P60) similar en su vivienda? P57. Todos los que habitan la vivienda usan los servicios higinicos o bao? Por qu no todos usan el bao? (No lea las P58. respuestas en voz alta.
Puede marcar ms de una opcin)

S No

1 2

(Pasea la pgta. P59)

Est demasiado lejos Est en mal estado


(Pase a la pgta. P60)

1 5 1

Tiene mal olor Otro


(especifique)

2 6

Les asusta usarla

No tienen costumbre

P59.

Considera usted que su bao est en mal estado?

No

2 Aportando Cunto? 1 dinero S/. ____________ Aportando mano de obra Aportando materiales Otro (especifique)

Cmo participara? S P60. Estara interesado en participar para instalar o mejorar su bao? No 2 1
(No lea las respuestas en voz alta. Puede marcar ms de una opcin)

2 3 4 1 2 3 4

Por qu no? (No Estoy satisfecho con lo que tengo No tengo dinero ni tiempo lea las respuestas en voz alta. Puede No me interesa marcar ms de una Otro (especifique)
opcin)

P61. El tipo de disposicin de excretas utilizado es: (Observe la Unidad Bsica de Saneamiento (UBS) y coloque un aspa (X) en los nmeros que corresponden a S o No. Esta seccin deber ser llenada por el encuestador mediante la observacin). Preguntas A Sistema con arrastre hidrulico 1 B Sistema ecolgico o compostera 2 C Sistema de compostaje continuo 3 D Sistema de hoyo seco ventilado 4 E Sistema de alcantarillado convencional 5 F Sistema de alcantarillado condominal 6 G Otro (especifique) 7 Preguntas La UBS tiene una caseta adecuada? El piso/losa de la UBS es seguro? La UBS cuenta con tubo de ventilacin? La UBS cuenta con lavatorio? La UBS cuenta con inodoro? La UBS cuenta con ducha? La UBS se encuentra limpia? La UBS presenta mal olor? Existe en la UBS presencia de insectos (cucarachas, moscas u otros)? La UBS presenta papeles higinicos (o equivalentes) tirados en el suelo? Al interior de la UBS existe un recipiente para botar el material utilizado (bolsa, basurero, caja, etc.)? S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

P62. P63. P64. P65. P66. P67. P68. P69. P70. P71. P72.

P73.

Estado fsico de la UBS

Buen estado

Deteriorado

Colapsado

P74.

Antigedad de la UBS (en aos)

F. INFORMACIN GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) y especifique cuando sea necesario: Considera usted que el S 1 Por qu? agua con conexin P75. domiciliaria es un bien No 2 Por qu? que debe pagarse? P76. Cree usted que el agua que consume puede causar enfermedades? S No 1 2

Por qu? Por qu? 4

P77.

Durante el da, en qu momento Al Despus de ir Antes de Antes de 1 2 3 cree usted que una persona debe levantarse al bao comer cocinar lavarse las manos? (No lea las Cada vez que Otro 5 A cada rato 6 7 respuestas en voz alta. Puede marcar se ensucia (especifique) ms de una opcin) Con qu se lava las manos? Con jabn 1 Slo con agua 3 Otro (especifique) S 4 1 No
(No lea las respuestas en voz alta)

P78. P79.

Con desinfectante

Hay jabn en el lavatorio?


(A ser llenado por el encuestador a travs de la observacin)

P80.Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de su familia y en dnde se suelen tratar? Coloque un aspa(X) sobre las opciones que correspondan a S o No. Puede marcar ms de una respuesta. Lugar de tratamiento En la casa Posta mdica, Enfermedades Nios Adultos (tratamiento hospital o mdico casero) particular a Diarreicas (EDA) S No S No 1 2 b Infecciones respiratorias (IRA) S No S No 1 2 c Tuberculosis S No S No 1 2 d Parasitosis S No S No 1 2 e A la piel (dermatolgicas) S No S No 1 2 f A los ojos (oftalmolgicas) S No S No 1 2 g Otras (especifique) S No S No 1 2

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero correspondiente: Se la lleva el 1 Se la entierra 2 Se la arroja a un botadero Cmo se elimina la recolector municipal basura en su P81. Se la arroja al ro u vivienda? (No lea las Se la quema 4 otra fuente de 5 Otro (especifique) 6 respuestas en voz alta) agua P82. Con qu frecuencia se Diariamente elimina la basura de su vivienda? (No lea las 1 vez a la semana
respuestas en voz alta)

1 Cada 2 das 4 Otro


(especifique)

2 2 veces a la semana 5

P83.

Paga por el servicio de recoleccin de basura? Habitualmente, dnde elimina las aguas grises (sucias)? (No lea las respuestas

No

2 2

Las arroja a la calle

1 Las arroja al patio de la casa

P84.

en voz alta. Puede marcar ms de Las arroja a la acequia 3 Otro (especifique) 5 una opcin)

P85. Qu medios de comunicacin se utilizan en su vivienda con mayor frecuencia? Medio Nombre Frecuencia /1 A Radio S No B Diario / revista S No C TV S No

Horario /2

/1 Consignar el nmero correspondiente: (1) Todos los das; (2) Algunos das a la semana; (3) Una vez por semana; (4) otro (especificar). /2 Consignar el nmero correspondiente: (1) 6:00 9:00 am; (2) 9:00 am 12:00 pm; (3) 12:00 3:00 pm; (4) 3:00 6:00 pm; (5) 6:00 - 9:00 pm; (6) 9:00 pm 12:00 am; (7) 12:00 3:00 am; (8) 3:00 6:00 am.

G. ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL P86. Existen organizaciones (comunales/locales u otras) en su centro poblado? Nombre las 3 ms importantes: Nombre a b c P87. Qu instituciones de su centro poblado (posta mdica, escuela, organizacin comunal, ONG u otra) realizan actividades de educacin sobre higiene, salud o educacin ambiental? Tipo /1 Nombre Actividades de educacin sobre: A Higiene S No Salud S No Ambiental S No B Higiene S No Salud S No Ambiental S No C Higiene S No Salud S No Ambiental S No Tipo de institucin (estatal, ONG, comunal, etc.) Actividades que realizan No (Pase a la pgta. P88)

/1 Consignar el nmero correspondiente: (1) posta mdica, centro de salud o similar; (2) institucin educativa; (3) organizacin comunal; (4) municipio; (5) ONG; (6) otro (especificar).

H. CONCIENCIA AMBIENTAL Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el nmero correspondiente: Cree usted que algn da el agua escasear en su P88. S 1 No centro poblado? P89. Considera usted que botar la basura en espacios no adecuados contamina el medio ambiente? Por qu es importante para usted el agua?
(No lea las respuestas en voz alta. Puede marcar ms de una opcin)

2 2

No sabe No sabe

3 3

No

P90.

Es necesaria para vivir S 1 No 2 Es til para cocinar, lavar, asearse, etc. S 1 No 2 Otro (especifique) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

DATOS DEL ENCUESTADO Nombres y apellidos de la persona encuestada DNI de la persona encuestada La persona no quiso dar sus datos 1 La persona no tiene DNI o no recuerda el nmero 2