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ANESTESIA EN EQUINOS CON SINDROME ABDOMINAL AGUDO Nez H.E.1 Garca L.A.A.

INTRODUCCIN De las enfermedades del tracto gastrointestinal, el Sndrome Abdominal Agudo es la causa ms comn por la que los caballos requieren ser intervenidos quirrgicamente. Aunque existen diferentes patologas del tracto que dan origen a este sndrome, su clasificacin facilita su diagnstico, pronstico y tratamiento. Se puede decir que las obstrucciones del tracto gastrointestinal pueden ser: Estrangulantes y no estrangulantes. Los problemas que causan mayor grado de deterioro cardiovascular y metablico son los cursan con isquemia intestinal debido a la endotoxemia, secuestro de lquidos, deshidrtatacin e hipoproteinemia. Lo cual complica el manejo anestsico sino se toman las medidas correctivas necesarias. 1Las lesiones que acompaan a muchas de estas patologas tienen gran impacto en el desarrollo del procedimiento anestsico. Los desplazamientos y obstrucciones intestinales causan anormalidades el equilibrio hdrico y electroltico lo que repercute en la funcin renal, y adems predispone a falla circulatoria durante la anestesia general. Una seria consecuencia de hipoperfusin intestinal es el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) o endotoxemia, que induce severos cambios en el funcionamiento celular, del aparato cardiovascular y respiratorio. En general se puede decir que los cambios o lesiones que acompaan al Sndrome Abdominal Agudo son: Hipovolemia debida a deshidratacin, cambios en la cantidad total de lquidos corporales por secuestro en terceros espacios, vasoplegia y depresin del miocardio, respuesta inflamatoria sistmica, disminucin de la capacidad de expansin torcica por distensin abdominal debida al acumulo de gas en las vsceras, lo cual induce hipoxemia por reduccin del intercambio gaseoso, hipercarbia, cambio drstico del comportamiento como consecuencia del dolor abdominal, que puede ser moderado o severo, debido a la distensin o isquemia intestinal que requiere de la inmediata resolucin quirrgica. Nez Hernndez Enrique. Profesor de tiempo completo del Departamento de Medicina, Ciruga y Zootecnia para quidos de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM. Ciudad Universitaria Coyoacn. CP 04510. Correo electrnico: enunez@unam.mx, Tel: 56225863. Garca Lascurain Alma Angelica. Profesor de asigantura del Departamento de Medicina, Ciruga y Zootecnia para quidos de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM. Ciudad Universitaria Coyoacn. CP 04510. Correo electrnico: jayanti@unam.mx, Tel: 56225863.
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Estos caballos en su mayora requieren del manejo rpido, oportuno y preciso para poder salvarse, ya que entre ms enfermos estn, la posibilidad de sufrir un shock tambin es mayor. A diferencia de los casos severos, existen otros caballos con signos moderados de clico que presentan lesiones quirrgicas que causan mnima interferencia con otros aparatos o sistemas del organismo, ej. Desplazamiento de colon. PREPARACIN PARA LA ANESTESIA La evaluacin preanestsica de los caballos con clico es determinante en el desarrollo del procedimiento. En esta etapa, la estabilizacin del paciente es imperativa, en donde se pretende mitigar el dolor, aumentar la volemia y restaurar lquidos y electrolitos que se han perdido, as como disminuir la distensin. Es importante planear la tcnica correcta de anestesia de acuerdo al caso, para anticiparse y prevenir las probables complicaciones que se puedan presentar durante el desarrollo del procedimiento. Aunque difcilmente va alcanzar un estado de hidratacin ptimo en un tiempo corto, es recomendable reducir (en la medida de lo posible) el porcentaje de deshidratacin a valores cercanos al 6- 8 % para disminuir el riesgo anestsico de un paciente crtico. No hay que perder de vista que para alcanzar una mejor condicin clnica, se requiere de tiempo, sobre todo si el tipo de lquidos que se estn administrando son soluciones electrolticas balanceadas; lo cual no siempre es factible dada la gravedad del cuadro clnico, sobre todo si el dolor va en aumento o es incontrolable, y ha transcurrido mucho tiempo desde el inicio del clico. Por esta razn, hay que tener en mente el uso en conjunto de soluciones que favorezcan la expansin del plasma en forma inmediata, ya que se evita la posibilidad de que un caballo caiga en shock cuando presenta 10-12 % de deshidratacin. Si la barrera endotelial esta integra y no se encuentra afectada por la endotoxemia se pueden utilizar grandes cantidades de lquidos isotnicos en dosis de inicio de 15 a 25 ml/kg/hr. El grado de edotoxemia o SRIS, es un punto de reconocimiento y tratamiento fundamental ya que las endotoxinas y sus mediadores liberados interfieren la funcin normal del miocardio y vasos sanguneos. Adicionalmente al tratamiento de hidratacin instaurado se deben realizar tres medidas teraputicas consideradas necesarias para ayudar a controlar la endotoxemia: a) Minimizar el movimiento de las endotoxinas hacia la sangre, b) interferir con la interaccin entre endotoxinas y clulas inflamatorias y c) prevenir la sntesis, liberacin, o accin de los mediadores inflamatorios. Algunos clnicos tienen preferencias para administrar algunos frmacos como antibiticos (lo cual esta a discusin) por el potencial de incrementar la endotoxemia, lo que si esta claro es que se debe neutralizar las endotoxinas usando Polimixina B en dosis de 1000-5000 U/kg o suero hiperinmune (conteniendo anticuerpos antiendotxicos). Como pilar en el tratamiento de la endotoxemia est el uso de los AINES, que interfieren con la sntesis de mediadores inflamatorios. Diferentes estudios demuestran que los mas efectivos son el flunixin de meglumine (0.25 mg/kg) y el ketoprofen. Al igual que 2

los AINES, la pentoxifilina ha demostrado ser muy efectiva para tratar la endotoxemia. En esta etapa se debe hacer un reconocimiento oportuno y preciso de los siguientes problemas: DOLOR. Dolor visceral de intestino distendido/isqumico y traccin mesentrica que causa signos tpicos de clico. El dolor parietal puede estar presente si existe peritonitis, en donde el caballo estar sumamente adolorido y estar reacio a moverse. En ocasiones ambos tipos pueden estar presentes. HIPOVOLEMIA. La deshidratacin puede ser de moderada a muy severa por perdida y secuestro de lquidos a terceros espacios. ENDOTOXEMIA. Afeccin acentuada del aparato cardiovascular, vasodilatacin y depresin del gasto cardiaco. Afeccin simultanea del aparato respiratorio por dao capilar pulmonar. VENTILACION AFECTADA. Disminucin de la capacidad respiratoria por excesiva presin abdominal debido a la distensin visceral. HIPOPROTEINEMIA. Perdidas variables de protena sangunea debido a procesos inflamatorios de severa magnitud. HIPER/HIPOTENSION ARTERIAL. El dolor es la causa mas comn de la deshidratacin presente en el caballo con clico, si se mantiene durante mucho tiempo puede incluso llegar a causar insuficiencia renal aguda. En las fases iniciales la liberacin de catecolaminas puede inducir estados de hipertensin. FIEBRE. En condiciones infecciosas o por endotoxemia puede elevarse la temperatura lo cual deber considerarse durante el procedimiento ya que tiene impacto en el MAC de los anestsicos inhalados. REFLUJO. Riesgo de aspiracin o excesiva presin sobre el diafragma impidiendo la adecuada ventilacin del paciente. DEBILIDAD Y FATIGA. Recuperacin prolongada incrementando la posibilidad de la existencia de complicaciones posanestsicas SELECCIN DEL PROTOCOLO TRANSANESTSICO. DE INDUCCIN y PERIODO

No existe ninguna tcnica nica y universal que sea suficientemente segura, para la induccin y mantenimiento de la anestesia general en caballos con clico. Aunque existe una gran cantidad de combinaciones y preferencias clnicas aqu haremos mencin de algunas de ellas y que en opinin de varios autores si existe cierta predileccin por algunos frmacos que han demostrado sobre estas circunstancias ser ms seguros. La combinacin de Xilacina (1.1 mg/kg IV), Butorfanol (0.02 mg/kg IV) y Diacepam (0.05 mg/kg IV) y Ketamina (2.2 mg/kg IV) para induccin, y el mantenimiento con Isoflurane o Sevoflurane con ventilacin controlada, es una tcnica recomendada ya que es considerada mas estable. En otros casos tambin se puede utilizar Romifidina o Detomidina que pueden sustituir a la Xilacina, no olvidar que son frmacos de la misma familia, aunque con diferente afinidad por los receptores alfa 2 lo cual los hace mas potentes. Estos frmacos producen hipomotilidad intestinal, que es un efecto dosisdependiente junto con otros efectos cardiovasculares importantes, por lo que se recomienda ser usados con precaucin y en dosis bajas. Algunos clnicos usan 3

combinaciones de Xilacina y GGE 5% ms tiopental sdico en la induccin. Hay que tener en cuenta que con esta tcnica las inducciones son ms severas y las recuperaciones ms atxicas. El uso del ter glicrico de guayacol 5% (GGE) o Guaifenesina es muy comn en esta clase de pacientes ya que ha demostrado ser seguro y eficaz. Aunque tiene efectos hipotensivos, estos son dosis dependientes por lo que no se debe usar en cantidades excesivas. De ah parte la idea de combinarlo con benzodiacepinas que potencialicen el efecto de relajacin muscular. No hay que dejar de mencionar que las inducciones para caballos distendidos debe ser muy suave ya que una cada fuerte puede ser suficiente para que se rompa alguna viscera que pudiera estar severamente comprometida. La seleccin del anestsico inhalado es necesaria, ya que existen diferencias marcadas entre cada uno de ellos, algunas son significativas otras no tanto, sin embargo el uso del Isoflurane siempre va ser mejor que utilizar Halotane, por la estabilidad cardiovascular que muestra, ya que causa menor depresin de la tensin arterial, del gasto cardiaco, de la tensin de oxigeno arterial y la perfusin muscular permanece mas alta durante la ventilacin controlada. El periodo de recuperacin es ms rpido dado el bajo coeficiente de particin que muestra. Sevoflurane es eliminado an ms rpido que el Isoflurane y puede mejorar la calidad de la recuperacin lo que es una ventaja en caballos muy enfermos. Todos los anestsicos inhalados causan vasodilatacin de intensidad variable y deprimen progresivamente la presin arterial, efecto dosis dependiente. Esto puede resultar peligroso para un caballo con clico que esta deshidratado, hipotenso, endotxico o toxmico, de ah la necesidad de hacer un gran esfuerzo por estabilizarlo lo mejor posible antes del procedimiento de induccin. Durante la ciruga, la mayora de los caballos con clico estn hipotensos, las causas son variadas y podemos mencionar la hipovolemia, deshidratacin, acidosis, endotoxemia, sobredosificacin y tipo de anestsicos. La presin arterial es un parmetro fisiolgico que se debe mantener en condiciones optimas en cualquier caso y circunstancias, sin embargo, en estos caballos que estn hipotensos se pretende que su valor sea siempre superior a 70 mm Hg, cuando menos, e idealmente sobre 100 mm Hg, lo cual en muchos casos es muy complicado dada la complejidad de la enfermedad Cuando un caballo con severas lesiones intestinales es anestesiado, la presin arterial media se encuentra baja o muy baja y generalmente se vuelven poco responsivos al uso de vasopresores, incluso despus de una terapia agresiva de lquidos endovenosos, mantenindose al borde de la muerte. En estos casos se debe incrementar la velocidad de administracin de los vasopresores, lo que generalmente resulta en un ligero aumento de la presin sangunea y taquicardia. Esto ltimo aumenta el trabajo de miocardio cuando la sangre coronaria tiene baja presin. Los frmacos ms utilizados son la Dobutamina (0.5 5 g/kg/min), Dopamina, Norepinefrina y Efedrina. La hipotensin primaria causada por vasodilatacin y que es irresponsiva al uso de lquidos y catecolaminas endovenosas, puede ser contrarrestada disminuyendo la concentracin de los anestsicos inhalados. En estas circunstancias la

administracin de sedantes, opioides, o anestsicos inyectables en infusin puede ser necesario para mantener la falta de respuesta al estimulo quirrgico nocivo. De igual forma es necesario mantener una terapia de lquidos adecuada usando soluciones electrolticas balanceadas como el Lactato de Ringer para ser infundida a 10 ml/kg/hr. Si es necesario se pueden utilizar solucin hipertnica de Cloruro de Sodio 7 % (4 ml/kg IV), puede administrarse rpidamente para contrarrestar la posibilidad de shock. Una excelente opcin, es utilizar soluciones coloidales como Pentastarch o Hetastarch que tienen la capacidad de expandir rpidamente el volumen circulatorio, por lo que estn ampliamente recomendados para los caballos con hematocrito muy elevado, y que corren el riesgo inminente de caer en shock. La infusin continua de lidocana al 2% (2.5 mg/kg en bolo, seguido de infusin de 0.05 mg/kg) ha demostrado tener excelentes resultados para disminuir el MAC de los anestsicos inhalados hasta un 25% en caballos sanos en cirugas electivas. El propsito de administrar lidocana, es reducir el consumo y por lo tanto la toxicidad de los anestsicos inhalados ya que disminuye la vasodilatacin y por lo tanto mejora la presin arterial; en el posoperatorio inmediato modula la respuesta inflamatoria y ayuda a desinflamar los tejidos afectados y por lo tanto produce un buen grado de analgesia, lo cual es observado durante el periodo transanestsico. Aunque existe controversia, y muchos autores indican que no existen un efecto benfico sobre el leo que desarrollan estos caballos en el periodo posanestsico, otros estn a favor de su uso para obtener este beneficio. El goteo de la la lidocana debe descontinuarse 20 minutos antes de finalizar la ciruga. La hipoventilacion desarrollada es una complicacin esperada y frecuentemente observada en la ciruga de clico. La razn es multifactorial: El peso del caballo, la posicin quirrgica, el grado de distensin abdominal, el tiempo quirrgico, la tcnica anestsica utilizada, la volemia, el grado de hipotensin arterial, grado de endotoxemia y calidad del gasto cardiaco. Por lo tanto, es necesaria la ventilacin controlada para evitar que exista una severa hipercarbia. Es de gran utilidad ventilar al caballo cuando todava no se ha incidido el abdomen, y ya se encuentra en decbito dorsal, ya que hay gran presin sobre los pulmones y el diafragma por la distensin visceral, momentos en los que se reduce drsticamente la oxigenacin de la sangre, y se incrementa el nivel de la PaCO2.. El valor normal de esta debe mantenerse en un rango de 35 a 45 mm Hg. La hipoventilacion y el peso de las vsceras causan colapso pulmonar que da origen a la hipoxemia que puede ser igual o menor de 60 mm Hg, siendo que la PaO2 normal debe ser mayor de 95 mm Hg. Hay que aclarar que este procedimiento de ventilacin no necesariamente mejora la oxigenacin de la sangre, sobre todo si se tiene un pulmn atelecttico, que es difcil de insuflar y no se expande, y menos si existe un pobre grado de perfusin pulmonar. RECUPERACIN DE LA ANESTESIA La mayora de los caballos con clico estn sumamente fatigados o exhaustos, y sistmicamente muy desequilibrados o comprometidos en sus funciones metablicas, por lo que las recuperaciones en ellos se tornan mas prolongadas a 5

diferencia de los casos electivos. Si el caballo permanece acostado y tranquilo, es recomendable mantener la terapia de soporte de lquidos, oxigenacin y vasopresores dada durante la ciruga. Los esfuerzos prematuros por levantarse deben ser desalentados manualmente o con sedantes, si es necesario. Se debe contar con un sistema de asistencia o soporte con arneses (Anderson Equine Sling), idealmente con capacidad para soportar 2000 kg, y as poder ayudar a los caballos mas dbiles, o bien, que por alguna razn han desarrollado algn tipo de problema neuromuscular posoperatorio y muestran serias dificultades para incorporarse En ocasiones puede quitarse el tubo nasogstrico durante la recuperacin. Algunos anestesilogos prefieren quitar el tubo oro-traqueal antes de que el caballo se recupere totalmente y otros preferimos hacerlo hasta que el caballo este de pie. En opinin de los autores es de suma importancia mantener el tubo oro-traqueal bien colocado hasta que el caballo se encuentre bien despierto, de pie y deglutiendo. Es recomendable utilizar descongestionantes nasales para disminuir el edema nasal posicional, para que el caballo recupere rpidamente su capacidad ventilatoria de las vas respiratorias altas. El caballo se recupera mejor si el ambiente del cuarto es tibio y silencioso. Aunque existen lugares en donde los caballos se recuperan solos, nuestra opinin es que se les asista con cuerdas en la cola y cabeza para ayudarlos, ya que la mayora estn dbiles o cansados por lo que el grado de ataxia es mas largo y duradero. La analgesia en esta fase se debe continuar con AINES o infusiones de opioides (butorfanol) y lidocana. En conclusin el procedimiento anestsico para los caballos con clico debe ser seguro, estrechamente vigilado y se deben prevenir todas las complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente. BIBLIOGRAFIA 1. Donaldson L. Anaesthesia. In The Equine Hospital Manual. Corley K and Stephen J. Blackwell Publishing. Oxford UK. 2008. 2. Driessen B. Assisted recovery in horses awakening from general anesthesia in Steffey EP. Recent Advances in anesthetic management of large domestic animals. International Veterinary Information Services. Ithaca NY. 2005 3. Doherty T, Valverde A. Manual of Equine Anesthesia and Analgesia. Blackwell Publishing, 2006 4. Dugdale A. Veterinary anaesthesia. Wiley-Blackwell. Oxford UK. 2010.

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