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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA REGIN VERACRUZ

MATERIA: REUMATOLOGA

HISTORIA CLNICA CATEDRTICO: Dra. MNICA MACAS PALACIOS

Equipo: 4 Alumnos: ALAN OBETH HIPLITO SEGURA ARIEL NICOLS VELASCO

VERACRUZ, VERACRUZ A 24 de septiembre del 2013

INTERROGATORIO
Fecha de elaboracin: 18 de septiembre de 2013 FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Judith Reyes Rabago Edad: 65 aos nacionalidad: Mexicana Edo. civil: Soltera Ocupacin: Maestra jubilada lugar de origen: Veracruz, Veracruz lugar de residencia: Xalapa, Veracruz Domicilio: Calle Victoria N345 Telfono: 228 816 77 66 Persona responsable: Institucin: ISSSTE Unidad: Reumatologa

Sexo: Femenino

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La paciente que su mama era diabtica, desconoce su padre ya que no lo conoci, la paciente refiere que su abuela materna era hipertensa y aparentemente falleci de causas naturales, en cuanto a su abuelo materno niega hipertensin, diabetes, cncer, referente a toxicomanas fumaba con frecuencia y consuma bebidas alcohlicas, menciona que falleci de causas naturales a su edad edad, menciona que tiene 2 hijas en aparente buen estado saludable, esposo sin problemas aparente de salud, menciona que toma bebidas alcohlicas de manera moderada.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ALIMENTACIN: Refiere comer 3 veces al da con horarios variados en la maana, tarde y noche, consumir carnes 3 a 4 veces por semana, verduras 4 veces a la semana, frutas y cereales 1 vez a la semana, huevos y productos lcteos todos los das consume 2 litros de agua al da e ingiere refrescos tanto naturales como embotellados 3 veces por semana. HABITACIN: Casa de concreto de 6 habitaciones con todos los servicios bsicos RELIGIN: CATLICA ESCOLARIDAD: Normal Superior Hbitos personales: realiza correcta higiene personal. ZOONOSIS: se menciona que cuenta con un perro como mascota TABAQUISMO: negado ALCOHOLISMO: negados. TOXICOMANAS: negadas. DEPORTES: no realiza ninguno debido a su edad y condicin. INMUNIZACIONES: cuenta con todas las vacunas y refuerzos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades de la infancia: manifiesta haber padecido viruela a los 10 aos, y dengue clsico a los 12 aos. Intervenciones quirrgicas: Parto por cesrea a los 31 aos. Traumatismos: preguntados y negados. Hipertensin: Positivo Diabetes: negado Transfusiones sanguneas: Positiva, solo recuerda que fue en el 2012

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

MENARCA: a los 12 aos, ciclos con duracin de 5 a 6 das. EDAD DE ACTIVIDAD SEXUAL : 25 aos NMERO DE EMBARAZOS: 2 ABORTOS: Negativo CESREAS: 2

ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Fecha de inicio del padecimiento: Aprox. hace 28 aos. (1986)

FC:78x

FR: 20x

T/A: 120-80mmHG

Temp.: 36C

La paciente menciona padecer lupus eritemaso detectado hace 28 aos, actualmente en tratamiento, la paciente menciona que presentaba rigidez en manos as como dolor por las maanas al levantarse que desapareca gradualmente en el lapso de 30 minutos, tena incapacidad para realizar algunos movimientos en sus pies inclusive le costaba levantarse de la cama, actualmente presenta inflamacin predominante en brazo izquierdo derivado de un golpe con un mueble, presente edema en miembros inferiores, as como inflamacin marcada de la conjuntiva de ambos ojos, la paciente menciona que tiene dificultades para conciliar el sueo.

ANAMNESIS SISTMICA APARATO DIGESTIVO

Piezas dentales completas, Le cuesta masticar a menudo ya que le provoca dolor, evacuaciones diarias de 2 a 3 veces sin cambios en coloracin, olor o presencia de cuerpos extraos.
APARATO CARDIOVASCULAR Sin problema agregados APARATO RESPIRATORIO

Sin problemas agregados, la paciente niega asma, enfisema, bronquitis, Tb


APARATO URINARIO Sin problemas agregados APARATO GENITAL

Sin alteraciones, negando presencia de secreciones purulentas anormalidades, manifiesta comienzo de actividad sexual a los 25 aos
HEMATOLGICO

No hay presencia de palidez, astenia, sangrado.


ENDOCRINO

Sin alteraciones agregadas

OSTEOMUSCULAR A la exploracin articular menciona que tiene ligeros dolores en articulaciones interfalngicas proximales y distales predominantemente matinales, presenta crepitacin de articulacin humeroescapular, presenta derrame sinovial en ambas rodillas con crepitacion PIEL Y FANERAS

Presenta edema de miembro superior izquierdo derivado de un golpe, asi como edema notable en miembros inferiores
SISTEMA SENSORIAL

Visin adecuada con buena agudeza visual, sin alteraciones. Extereocepcin: presentes normales. Nocicepcin: presente normal. Propiocepcin: presente. Vibracin: presente. Tono muscular normal.
SISTEMA NERVIOSO

Presencia de cefalea ocasionalmente, sueo- vigilia alterados. Correcto manejo de la marcha y equilibrio. Sensibilidad normal.

PLAN TERAPUTICO:

Micofenolato sdico VO. 250mg 1C/ 24 horas Prednisona 50mg VO. TAB. C/24 horas Deflazacort 30mg VO. 1 tabletas c/24 horas Valsartan 80mg VO. 1 c/24 horas Fenodipino VO. 1x2 Paracetamol VO. 500mg en caso de dolor