PANCREATITIS AGUDA

Dr. Enrique Muiz II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica Prof. titular: Prof. Dr. Antonio Brahin

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGIA Su incidencia aument los ltimos aos Se presenta entre los 30 70 aos con media en 55 aos Relacin hombre / mujer semejante Mortalidad del 5.1 al 17,3%

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

ANATOMIA PANCREATICA
Amilasa Lipasa Tripsingeno quimotripsingeno Procarboxipeptidasa A y B Ribonucleasa Deoxyribonucleasa Elastrasa Proelastasa Inhibidor de la tripsina

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICION Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de sistemas orgnicos a distancia

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

ETIOLOGIA
Litiasis del tracto biliar Alcoholismo Trauma Infecciones Drogas Hipertrigliceridemia Otras
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

MECANISMOS Y FACTORES DESENCADENANTES

Teora canalicular Teora metablica Teora Nerviosa Teora Alrgica

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

Teora del canal comn Teora obstructiva Teora del reflujo

PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Causa etiolgica Dao de las clulas acinares Respuesta inflamatoria del pncreas Respuesta inflamatoria local Respuesta local contenida Resolucin
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

Respuesta inflamatoria sistmica Migracin sistmica de mediadores SIRS FOM

PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Obstculo funcional o anatmico sobre a va excretora Hipertensin en el interior de los canalculos Hipersecrecin glandular Activacin de las enterasas. La primera es la fosfolipasa Las enzimas liberadas causan daos en cavidad peritoneal Son absorbidas y transportadas por la sangre y el sistema linftico a todo el organismo.
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

EJES FISIOPATOGENICOS
Refleja Pivotea en arcos reflejos autonomicos Colinrgica Biliar Hormiguicidas Toxina escorpin Colinomimticos Embarazo Puerperio CCK Cerulena Alcohlica Ingesta copiosa Hipercalcmica

Estimulacin ecblicoa Exagerada supramxima

Hormonal

Colinrgica + hormonal Tejido Conectivo Intersticial Linftico-vascular

Alrgica

Tipo I (IgE) Farmacos Tipo V Complejos inmunes Emblica Dislipmica

Bloqueo de la Microcirculacin pdfMachine by Broadgun Software pancreonal

Obtenga su copia!

pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad.

PANCREATITIS AGUDA

FORMAS ANATOMOPATOLOGICAS 1.- Edema pancretico 2.- Hemorrgica 3.- Necrosis grasa (o sistoesteatonecrosis) 4.- Necrosis pancretica a.- Parenquimatosa b.- Capsular superficial 5.- Isquemia pancretica
pdfMachine by Broadgun Software Obtenga su copia!

pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad.

PANCREATITIS AGUDA

CLINICA
DOLOR ABDOMINAL NAUCEAS Y VOMITOS POSICION ANTALGICA FIEBRE TAQUICARDIA Signo de Grey Turner: equimosis en los flancos Signo de Cullen: equimosis periumbilical ILEO OTROS (relacionados con la etiologa)
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO
Hoy en da se debe definir una pancreatitis aguda como leve o grave, segn: Cuadro clnico Escores pronsticos, Dosificacin de sustancias como indicadores de necrosis Imagenologa
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

LABORATORIO
AMILASEMIA 75 % de los pacientes CON DOLOR ABDOMINAL con amilasemia aumentada eran portadores de una pancreatitis aguda Pico inicial y rpido clearence LIPASA Ms sensible y especifica (94%-96%) que la amilasemia (83%-88%). Su elevacin es ms prolongada en el tiempo TRIPSINOGENO tipo 2
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

LABORATORIO
MARCADORES BIOLOGICOS INDEPENDIENTES

interleuquina IL6 PCR (protena C reactiva) Otras (tripsina, quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa A 2 )

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx SIMPLE ECOGRAFIA TOMOGRAFIA

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx SIMPLE leo regional Dilatacin colnica Borramiento bordes psoas Densidad aumentada en epigastrio Aumento separacin gastroclica Distorsin curvatura mayor gstrica leo duodenal Derrame pleural Calcificacin pancretica Uno o mas de los signos anteriores
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

41 % 22 % 19 % 19 % 15 % 14 % 11% 4% 3% 79 %

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA (TIL EN EL 60-70%) Los signos ecogrficos de la pancreatitis aguda son: Cambios en la ecogenicidad (hipoecogenicidad) Refuerzo posterior, Aumento difuso del tamao Perdida de limites de la glndula Desaparicin de la interface con vasos y rganos vecinos Compresin de la vena esplnica Colecciones liquidas en retroperitoneo,
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

TOMOGRAFIA El gran valor de la TAC dinmica es que permite saber que pasa dentro de la glndula Para el diagnostico Descartar complicaciones locales Identificar tempranamente aquel grupo de pacientes que evolucionaran sin complicaciones de aquellos que tienen altas chances de presentar complicaciones infecciosas Debe ser realizada en la pancreatitis aguda severa antes de las primeras 48-72 horas Repetirse cada 10-15 das o antes si se sospechan complicaciones o agravacin del paciente
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

PRONOSTICO

Significa predecir que pacientes evolucionarn ms rpidamente hacia la curacin y los que desarrollaran complicaciones locales o tardas

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

UTILIDAD DE UN METODO PRONOSTICO Identificacin de un ataque grave

Internacin en UTI para tratar complicaciones sistmicas

Identificacin de un ataque leve

Evitar tratamiento agresivo y costoso

Clasificacin temprana de los enfermos

Analizar los resultados de cualquier teraputica
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

PRONOSTICO
Signos clnicos de gravedad
Frecuencia cardaca > 90 lat./m Signo de Cullen Signo de Grey Turner

Marcadores aislados de laboratorio

Protena C reactiva Tripsinogeno pancretico activado Fosfolipasa A2

Sistema de estadificacin de criterios mltiple

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

Sistema de estadificacin de criterios mltiples

Los signos de RANSON y APACHE II son los ms utilizados ya que evalan, de manera especfica, la respuesta inflamatoria temprana. Poseen una especial utilidad para identificar a los pacientes que podrn sufrir, tempranamente,
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON

EN EL INGRESO EDAD (aos) LEUCOSITOS (mm) GLUCEMIA (mg x dl) LDH (UI/L) AST (UI/L) DURANTE 1 48 Hs DESCENSO DEL HTO ELEV. DE UREA (mg/dl) CALCIO (mg/dl) PO2 ARTERIAL (mm Hg) DEFICIT DE BASES ETIOLOGIA BILIAR >70 >18.000 220 >400 >120 ETIOLOGIA BILIAR >10 >2 <8 __ >5 ETIOLOGIA NO BILIAR >55 >16.000 200 >350 >120 ETIOLOGIA NO BILIAR >10 >5 <8 <6 >4 >6

(MEq/l) SECUESTRO LIQUIDO >4 pdfMachine by Broadgun Software (L)

pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

ESTOS DATOS REFLEJAN:

Destruccin celular (deshidrogenasa lctica, transaminasas) Respuesta inflamatoria (leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia) Lesin endotelial (secuestro de lquidos, hematocrito, descenso de la PO2) A las 48 Hs la presencia de: 0 a 2 signos ataque leve 3 a 6 signos ataque grave Mas de 7 fulminante
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

SISTEMA APACHE II
Eficacia pronstica similar a los otros Permite categorizar al paciente en el momento del ingreso Su repeticin permite monitorizar la recuperacin o deterioro del paciente 8 o ms criterios identifica los ataques graves La obesidad es un factor de pronostico desfavorable
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

SISTEMA APACHE II
PUNTOS FISIOLOGICOS
Temperatura PAM FC FR Hematocrito Leucocitosis

PANEL METABOLICO BASICO

Gasometra PH HCO3 Na + K+ Creatinina

SCORE DE COMA DE GLASGOW (resultado del mismo menos 15) APACHE II = Pts. Fisiolgicos ( ) + Pts Glasgow ( ) + Pts. Enfermedad Crnica ( )
pdfMachine by Broadgun Software

+ Pts. Edad ( ) pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad.
Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS MORFOLOGICOS
Sistema tomogrfico de Baltahazar
Aspecto A Normal B Pncreas de contorno irregular, aumentado de tamao en forma difusa C B + alteracin de la densidad peripancretica D B, C + 1 coleccin peripancretica no definida E B, C + 2 colecciones peripancreticas no definidas Puntaje 0 1 Suma Necrosis O <30% 2 Puntaje

2 3 4

50% >50%

4 6

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS MORFOLOGICOS
Sistema tomogrfico de Baltahazar

EVALUA:

El porcentaje de necrosis glandular La extensin peripancretica de las lesiones

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

Evaluacin de los sistemas pronsticos La gravedad de un ataque depende de: Presencia temprana de complicaciones sistmicas (Insuficiencia respiratoria, renal, cardiovascular, heptica) Aparicin tarda de complicaciones locales de la necrosis pancretica o peripancretica (infeccin, seudoquiste)
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

RESUMEN Es necesario utilizar una combinacin de dos sistemas. RANSON: eficaz para pronosticar la gravedad temprana TAC dinmica: despus de los 7 das es el mtodo ms adecuado para el pronstico tardo
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO
A.- Tratamiento de guardia: 1.- Tratamiento del shock hipovolmico 2.- Tratamiento del shock neurognico 2.- Reposo del pncreas B.- Tratamiento de causas de muertes mediatas: 4.- Tratamiento de los trastornos de la coagulacin 5.- Tratamiento de la insuficiencia respiratoria C.- Tratamiento de sostn: 6.- Tratamiento de la hiperglucemia 7.- Tratamiento de la hipocalcemia 8.- Tratamiento de acumulacin de lquidos en cavidad peritoneal 9.- Tratamiento de la infeccin D.- Tratamiento de orientacin etiolgica: 10.- Tratamiento del clculo enclavado en papila
pdfMachine by Broadgun Software E.- Tratamiento de las complicaciones pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO
El 80 % de los pacientes con pancreatitis aguda se tratan mediante: Medidas de sostn Suspensin de la va oral Hidratacin intravenosa Analgsicos Alimentacin parenteral cuando la va oral se restringe ms all de la semana.
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO

Sonda Nasogstrica Calcio Insulina Antibiticos? Heparina Bloqueantes secrecin gstrica?

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

TRAMIENTO QUIRURGICO TEMPRANO

Hoy se sabe que la ciruga temprana, realizada durante el perodo inflamatorio agudo, AGRAVA el estado hemodinmico y metablico del paciente y aumenta el riesgo de infeccin de las lesiones necrticas. (NO SOBRE EL PANCREAS) En caso de duda diagnstica Complicaciones intraperitoneales graves Solo indicadas en las complicaciones de las pancreatitis aguda necrotizante

pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

TRAMIENTO QUIRURGICO DE LAS COMPLICACIONES

Necrosectomia: se practica a comienzos de la 2 semana, cuando el tejido muerto tiende a separarse espontneamente del tejido sano. La indicacin absoluta es en la necrosis capsular perifrica. Secuestrectomia: los secuestros son lesiones que han progresado, hmedas, en vas de licuefaccin, sin conexin vascular con la glndula, y que pueden extirparse entre la 1 y 2 semana. Seudoquiste: su tratamiento consistir: 1 drenaje externo; 2 derivacin interna: cistoduodenostomia, cistogastrostoma, cistoyeyunostoma; 3 aspiracin percutnea; 4 resecciones pancreticas.
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES LOCALES
Seudoquiste Necrosis Absceso Fistula Ascitis Derrame pleuropericrdico Trombosis esplnica Hemorragia intrabdominal Retinopata angioptica de Purtscher Rotura esplnica Hidronefrosis
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES SISTEMICAS
Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia renal aguda Shock. Falla multiorgnica Sepsis no pancretica Coagulacin intravascular diseminada Hipoglucemia Hipocalcemia Hemorragia gastrointestinal Encefalopata pancretica Derrame pleural
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA

Dr. Enrique Muiz II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica Prof. titular: Prof. Dr. Antonio Brahin
pdfMachine by Broadgun Software pdfMachine es una aplicacin que genera fcilmente archivos PDF de alta calidad. Obtenga su copia!

PANCREATITIS AGUDA
Dr. Enrique Muiz II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica Prof. titular: Prof. Dr. Antonio Brahin

PANCREATITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGIA Su incidencia aument los ltimos aos Se presenta entre los 30 70 aos con media en 55 aos Relacin hombre / mujer semejante Mortalidad del 5.1 al 17,3%

PANCREATITIS AGUDA

ANATOMIA PANCREATICA
Amilasa Lipasa Tripsingeno quimotripsingeno Procarboxipeptidasa A y B Ribonucleasa Deoxyribonucleasa Elastrasa Proelastasa Inhibidor de la tripsina

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICION Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de sistemas orgnicos a distancia

PANCREATITIS AGUDA

ETIOLOGIA
Litiasis del tracto biliar Alcoholismo Trauma Infecciones Drogas Hipertrigliceridemia Otras

PANCREATITIS AGUDA

MECANISMOS Y FACTORES DESENCADENANTES

Teora canalicular Teora metablica Teora Nerviosa Teora Alrgica

Teora del canal comn Teora obstructiva Teora del reflujo

PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Causa etiolgica Dao de las clulas acinares Respuesta inflamatoria del pncreas Respuesta inflamatoria local Respuesta local contenida Resolucin Respuesta inflamatoria sistmica Migracin sistmica de mediadores SIRS FOM

PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Obstculo funcional o anatmico sobre a va excretora Hipertensin en el interior de los canalculos Hipersecrecin glandular Activacin de las enterasas. La primera es la fosfolipasa Las enzimas liberadas causan daos en cavidad peritoneal Son absorbidas y transportadas por la sangre y el sistema linftico a todo el organismo.

PANCREATITIS AGUDA

EJES FISIOPATOGENICOS
Refleja Pivotea en arcos reflejos autonomicos Colinrgica Biliar Hormiguicidas Toxina escorpin Colinomimticos Embarazo Puerperio CCK Cerulena Alcohlica Ingesta copiosa Hipercalcmica

Estimulacin ecblicoa Exagerada supramxima

Hormonal

Colinrgica + hormonal Tejido Conectivo Intersticial Linftico-vascular

Alrgica Bloqueo de la Microcirculacin pancreonal

Tipo I (IgE) Farmacos Tipo V Complejos inmunes Emblica Dislipmica

PANCREATITIS AGUDA

FORMAS ANATOMOPATOLOGICAS 1.- Edema pancretico 2.- Hemorrgica 3.- Necrosis grasa (o sistoesteatonecrosis) 4.- Necrosis pancretica a.- Parenquimatosa b.- Capsular superficial 5.- Isquemia pancretica

PANCREATITIS AGUDA

CLINICA
DOLOR ABDOMINAL NAUCEAS Y VOMITOS POSICION ANTALGICA FIEBRE TAQUICARDIA Signo de Grey Turner: equimosis en los flancos Signo de Cullen: equimosis periumbilical ILEO OTROS (relacionados con la etiologa)

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO
Hoy en da se debe definir una pancreatitis aguda como leve o grave, segn: Cuadro clnico Escores pronsticos, Dosificacin de sustancias como indicadores de necrosis Imagenologa

PANCREATITIS AGUDA

LABORATORIO
AMILASEMIA 75 % de los pacientes CON DOLOR ABDOMINAL con amilasemia aumentada eran portadores de una pancreatitis aguda Pico inicial y rpido clearence LIPASA Ms sensible y especifica (94%-96%) que la amilasemia (83%-88%). Su elevacin es ms prolongada en el tiempo TRIPSINOGENO tipo 2

PANCREATITIS AGUDA

LABORATORIO
MARCADORES BIOLOGICOS INDEPENDIENTES

interleuquina IL6 PCR (protena C reactiva) Otras (tripsina, quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa A 2 )

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx SIMPLE ECOGRAFIA TOMOGRAFIA

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx SIMPLE leo regional Dilatacin colnica Borramiento bordes psoas Densidad aumentada en epigastrio Aumento separacin gastroclica Distorsin curvatura mayor gstrica leo duodenal Derrame pleural Calcificacin pancretica Uno o mas de los signos anteriores 41 % 22 % 19 % 19 % 15 % 14 % 11% 4% 3% 79 %

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA (TIL EN EL 60-70%) Los signos ecogrficos de la pancreatitis aguda son: Cambios en la ecogenicidad (hipoecogenicidad) Refuerzo posterior, Aumento difuso del tamao Perdida de limites de la glndula Desaparicin de la interface con vasos y rganos vecinos Compresin de la vena esplnica Colecciones liquidas en retroperitoneo,

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

TOMOGRAFIA El gran valor de la TAC dinmica es que permite saber que pasa dentro de la glndula Para el diagnostico Descartar complicaciones locales Identificar tempranamente aquel grupo de pacientes que evolucionaran sin complicaciones de aquellos que tienen altas chances de presentar complicaciones infecciosas Debe ser realizada en la pancreatitis aguda severa antes de las primeras 48-72 horas Repetirse cada 10-15 das o antes si se sospechan complicaciones o agravacin del paciente

PANCREATITIS AGUDA

PRONOSTICO

Significa predecir que pacientes evolucionarn ms rpidamente hacia la curacin y los que desarrollaran complicaciones locales o tardas

PANCREATITIS AGUDA

UTILIDAD DE UN METODO PRONOSTICO Identificacin de un ataque grave

Internacin en UTI para tratar complicaciones sistmicas

Identificacin de un ataque leve

Evitar tratamiento agresivo y costoso

Clasificacin temprana de los enfermos

Analizar los resultados de cualquier teraputica

PANCREATITIS AGUDA

PRONOSTICO
Signos clnicos de gravedad
Frecuencia cardaca > 90 lat./m Signo de Cullen Signo de Grey Turner

Marcadores aislados de laboratorio

Protena C reactiva Tripsinogeno pancretico activado Fosfolipasa A2

Sistema de estadificacin de criterios mltiple

PANCREATITIS AGUDA

Sistema de estadificacin de criterios mltiples

Los signos de RANSON y APACHE II son los ms utilizados ya que evalan, de manera especfica, la respuesta inflamatoria temprana. Poseen una especial utilidad para identificar a los pacientes que podrn sufrir, tempranamente,

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON

EN EL INGRESO EDAD (aos) LEUCOSITOS (mm) GLUCEMIA (mg x dl) LDH (UI/L) AST (UI/L) DURANTE 1 48 Hs DESCENSO DEL HTO ELEV. DE UREA (mg/dl) CALCIO (mg/dl) PO2 ARTERIAL (mm Hg) DEFICIT DE BASES (MEq/l) SECUESTRO LIQUIDO (L) ETIOLOGIA BILIAR >70 >18.000 220 >400 >120 ETIOLOGIA BILIAR >10 >2 <8 __ >5 >4 ETIOLOGIA NO BILIAR >55 >16.000 200 >350 >120 ETIOLOGIA NO BILIAR >10 >5 <8 <6 >4 >6

PANCREATITIS AGUDA

ESTOS DATOS REFLEJAN:

Destruccin celular (deshidrogenasa lctica, transaminasas) Respuesta inflamatoria (leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia) Lesin endotelial (secuestro de lquidos, hematocrito, descenso de la PO2) A las 48 Hs la presencia de: 0 a 2 signos ataque leve 3 a 6 signos ataque grave Mas de 7 fulminante

PANCREATITIS AGUDA

SISTEMA APACHE II
Eficacia pronstica similar a los otros Permite categorizar al paciente en el momento del ingreso Su repeticin permite monitorizar la recuperacin o deterioro del paciente 8 o ms criterios identifica los ataques graves La obesidad es un factor de pronostico desfavorable

PANCREATITIS AGUDA

SISTEMA APACHE II
PUNTOS FISIOLOGICOS
Temperatura PAM FC FR Hematocrito Leucocitosis

PANEL METABOLICO BASICO

Gasometra PH HCO3 Na + K+ Creatinina

SCORE DE COMA DE GLASGOW (resultado del mismo menos 15) APACHE II = Pts. Fisiolgicos ( ) + Pts Glasgow ( ) + Pts. Enfermedad Crnica ( )
+ Pts. Edad ( )

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS MORFOLOGICOS
Sistema tomogrfico de Baltahazar
Aspecto A Normal B Pncreas de contorno irregular, aumentado de tamao en forma difusa C B + alteracin de la densidad peripancretica D B, C + 1 coleccin peripancretica no definida E B, C + 2 colecciones peripancreticas no definidas Puntaje 0 1 Suma Necrosis O <30% 2 Puntaje

2 3 4

50% >50%

4 6

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS MORFOLOGICOS
Sistema tomogrfico de Baltahazar

EVALUA:

El porcentaje de necrosis glandular La extensin peripancretica de las lesiones

PANCREATITIS AGUDA

Evaluacin de los sistemas pronsticos La gravedad de un ataque depende de: Presencia temprana de complicaciones sistmicas (Insuficiencia respiratoria, renal, cardiovascular, heptica) Aparicin tarda de complicaciones locales de la necrosis pancretica o peripancretica (infeccin, seudoquiste)

PANCREATITIS AGUDA

RESUMEN Es necesario utilizar una combinacin de dos sistemas. RANSON: eficaz para pronosticar la gravedad temprana TAC dinmica: despus de los 7 das es el mtodo ms adecuado para el pronstico tardo

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO
A.- Tratamiento de guardia: 1.- Tratamiento del shock hipovolmico 2.- Tratamiento del shock neurognico 2.- Reposo del pncreas B.- Tratamiento de causas de muertes mediatas: 4.- Tratamiento de los trastornos de la coagulacin 5.- Tratamiento de la insuficiencia respiratoria C.- Tratamiento de sostn: 6.- Tratamiento de la hiperglucemia 7.- Tratamiento de la hipocalcemia 8.- Tratamiento de acumulacin de lquidos en cavidad peritoneal 9.- Tratamiento de la infeccin D.- Tratamiento de orientacin etiolgica: 10.- Tratamiento del clculo enclavado en papila E.- Tratamiento de las complicaciones

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO
El 80 % de los pacientes con pancreatitis aguda se tratan mediante: Medidas de sostn Suspensin de la va oral Hidratacin intravenosa Analgsicos Alimentacin parenteral cuando la va oral se restringe ms all de la semana.

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO

Sonda Nasogstrica Calcio Insulina Antibiticos? Heparina Bloqueantes secrecin gstrica?

PANCREATITIS AGUDA

TRAMIENTO QUIRURGICO TEMPRANO

Hoy se sabe que la ciruga temprana, realizada durante el perodo inflamatorio agudo, AGRAVA el estado hemodinmico y metablico del paciente y aumenta el riesgo de infeccin de las lesiones necrticas. (NO SOBRE EL PANCREAS) En caso de duda diagnstica Complicaciones intraperitoneales graves Solo indicadas en las complicaciones de las pancreatitis aguda necrotizante

PANCREATITIS AGUDA

TRAMIENTO QUIRURGICO DE LAS COMPLICACIONES

Necrosectomia: se practica a comienzos de la 2 semana, cuando el tejido muerto tiende a separarse espontneamente del tejido sano. La indicacin absoluta es en la necrosis capsular perifrica. Secuestrectomia: los secuestros son lesiones que han progresado, hmedas, en vas de licuefaccin, sin conexin vascular con la glndula, y que pueden extirparse entre la 1 y 2 semana. Seudoquiste: su tratamiento consistir: 1 drenaje externo; 2 derivacin interna: cistoduodenostomia, cistogastrostoma, cistoyeyunostoma; 3 aspiracin percutnea; 4 resecciones pancreticas.

PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES LOCALES
Seudoquiste Necrosis Absceso Fistula Ascitis Derrame pleuropericrdico Trombosis esplnica Hemorragia intrabdominal Retinopata angioptica de Purtscher Rotura esplnica Hidronefrosis

PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES SISTEMICAS
Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia renal aguda Shock. Falla multiorgnica Sepsis no pancretica Coagulacin intravascular diseminada Hipoglucemia Hipocalcemia Hemorragia gastrointestinal Encefalopata pancretica Derrame pleural

PANCREATITIS AGUDA

Dr. Enrique Muiz II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica Prof. titular: Prof. Dr. Antonio Brahin

PANCREATITIS AGUDA
Dr. Enrique Muiz II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica Prof. titular: Prof. Dr. Antonio Brahin

PANCREATITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGIA Su incidencia aument los ltimos aos Se presenta entre los 30 70 aos con media en 55 aos Relacin hombre / mujer semejante Mortalidad del 5.1 al 17,3%

PANCREATITIS AGUDA

ANATOMIA PANCREATICA
Amilasa Lipasa Tripsingeno quimotripsingeno Procarboxipeptidasa A y B Ribonucleasa Deoxyribonucleasa Elastrasa Proelastasa Inhibidor de la tripsina

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICION Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de sistemas orgnicos a distancia

PANCREATITIS AGUDA

ETIOLOGIA
Litiasis del tracto biliar Alcoholismo Trauma Infecciones Drogas Hipertrigliceridemia Otras

PANCREATITIS AGUDA

MECANISMOS Y FACTORES DESENCADENANTES

Teora canalicular Teora metablica Teora Nerviosa Teora Alrgica

Teora del canal comn Teora obstructiva Teora del reflujo

PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Causa etiolgica Dao de las clulas acinares Respuesta inflamatoria del pncreas Respuesta inflamatoria local Respuesta local contenida Resolucin Respuesta inflamatoria sistmica Migracin sistmica de mediadores SIRS FOM

PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Obstculo funcional o anatmico sobre a va excretora Hipertensin en el interior de los canalculos Hipersecrecin glandular Activacin de las enterasas. La primera es la fosfolipasa Las enzimas liberadas causan daos en cavidad peritoneal Son absorbidas y transportadas por la sangre y el sistema linftico a todo el organismo.

PANCREATITIS AGUDA

EJES FISIOPATOGENICOS
Refleja Pivotea en arcos reflejos autonomicos Colinrgica Biliar Hormiguicidas Toxina escorpin Colinomimticos Embarazo Puerperio CCK Cerulena Alcohlica Ingesta copiosa Hipercalcmica

Estimulacin ecblicoa Exagerada supramxima

Hormonal

Colinrgica + hormonal Tejido Conectivo Intersticial Linftico-vascular

Alrgica Bloqueo de la Microcirculacin pancreonal

Tipo I (IgE) Farmacos Tipo V Complejos inmunes Emblica Dislipmica

PANCREATITIS AGUDA

FORMAS ANATOMOPATOLOGICAS 1.- Edema pancretico 2.- Hemorrgica 3.- Necrosis grasa (o sistoesteatonecrosis) 4.- Necrosis pancretica a.- Parenquimatosa b.- Capsular superficial 5.- Isquemia pancretica

PANCREATITIS AGUDA

CLINICA
DOLOR ABDOMINAL NAUCEAS Y VOMITOS POSICION ANTALGICA FIEBRE TAQUICARDIA Signo de Grey Turner: equimosis en los flancos Signo de Cullen: equimosis periumbilical ILEO OTROS (relacionados con la etiologa)

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO
Hoy en da se debe definir una pancreatitis aguda como leve o grave, segn: Cuadro clnico Escores pronsticos, Dosificacin de sustancias como indicadores de necrosis Imagenologa

PANCREATITIS AGUDA

LABORATORIO
AMILASEMIA 75 % de los pacientes CON DOLOR ABDOMINAL con amilasemia aumentada eran portadores de una pancreatitis aguda Pico inicial y rpido clearence LIPASA Ms sensible y especifica (94%-96%) que la amilasemia (83%-88%). Su elevacin es ms prolongada en el tiempo TRIPSINOGENO tipo 2

PANCREATITIS AGUDA

LABORATORIO
MARCADORES BIOLOGICOS INDEPENDIENTES

interleuquina IL6 PCR (protena C reactiva) Otras (tripsina, quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa A 2 )

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx SIMPLE ECOGRAFIA TOMOGRAFIA

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx SIMPLE leo regional Dilatacin colnica Borramiento bordes psoas Densidad aumentada en epigastrio Aumento separacin gastroclica Distorsin curvatura mayor gstrica leo duodenal Derrame pleural Calcificacin pancretica Uno o mas de los signos anteriores 41 % 22 % 19 % 19 % 15 % 14 % 11% 4% 3% 79 %

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA (TIL EN EL 60-70%) Los signos ecogrficos de la pancreatitis aguda son: Cambios en la ecogenicidad (hipoecogenicidad) Refuerzo posterior, Aumento difuso del tamao Perdida de limites de la glndula Desaparicin de la interface con vasos y rganos vecinos Compresin de la vena esplnica Colecciones liquidas en retroperitoneo,

PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

TOMOGRAFIA El gran valor de la TAC dinmica es que permite saber que pasa dentro de la glndula Para el diagnostico Descartar complicaciones locales Identificar tempranamente aquel grupo de pacientes que evolucionaran sin complicaciones de aquellos que tienen altas chances de presentar complicaciones infecciosas Debe ser realizada en la pancreatitis aguda severa antes de las primeras 48-72 horas Repetirse cada 10-15 das o antes si se sospechan complicaciones o agravacin del paciente

PANCREATITIS AGUDA

PRONOSTICO

Significa predecir que pacientes evolucionarn ms rpidamente hacia la curacin y los que desarrollaran complicaciones locales o tardas

PANCREATITIS AGUDA

UTILIDAD DE UN METODO PRONOSTICO Identificacin de un ataque grave

Internacin en UTI para tratar complicaciones sistmicas

Identificacin de un ataque leve

Evitar tratamiento agresivo y costoso

Clasificacin temprana de los enfermos

Analizar los resultados de cualquier teraputica

PANCREATITIS AGUDA

PRONOSTICO
Signos clnicos de gravedad
Frecuencia cardaca > 90 lat./m Signo de Cullen Signo de Grey Turner

Marcadores aislados de laboratorio

Protena C reactiva Tripsinogeno pancretico activado Fosfolipasa A2

Sistema de estadificacin de criterios mltiple

PANCREATITIS AGUDA

Sistema de estadificacin de criterios mltiples

Los signos de RANSON y APACHE II son los ms utilizados ya que evalan, de manera especfica, la respuesta inflamatoria temprana. Poseen una especial utilidad para identificar a los pacientes que podrn sufrir, tempranamente,

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON

EN EL INGRESO EDAD (aos) LEUCOSITOS (mm) GLUCEMIA (mg x dl) LDH (UI/L) AST (UI/L) DURANTE 1 48 Hs DESCENSO DEL HTO ELEV. DE UREA (mg/dl) CALCIO (mg/dl) PO2 ARTERIAL (mm Hg) DEFICIT DE BASES (MEq/l) SECUESTRO LIQUIDO (L) ETIOLOGIA BILIAR >70 >18.000 220 >400 >120 ETIOLOGIA BILIAR >10 >2 <8 __ >5 >4 ETIOLOGIA NO BILIAR >55 >16.000 200 >350 >120 ETIOLOGIA NO BILIAR >10 >5 <8 <6 >4 >6

PANCREATITIS AGUDA

ESTOS DATOS REFLEJAN:

Destruccin celular (deshidrogenasa lctica, transaminasas) Respuesta inflamatoria (leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia) Lesin endotelial (secuestro de lquidos, hematocrito, descenso de la PO2) A las 48 Hs la presencia de: 0 a 2 signos ataque leve 3 a 6 signos ataque grave Mas de 7 fulminante

PANCREATITIS AGUDA

SISTEMA APACHE II
Eficacia pronstica similar a los otros Permite categorizar al paciente en el momento del ingreso Su repeticin permite monitorizar la recuperacin o deterioro del paciente 8 o ms criterios identifica los ataques graves La obesidad es un factor de pronostico desfavorable

PANCREATITIS AGUDA

SISTEMA APACHE II
PUNTOS FISIOLOGICOS
Temperatura PAM FC FR Hematocrito Leucocitosis

PANEL METABOLICO BASICO

Gasometra PH HCO3 Na + K+ Creatinina

SCORE DE COMA DE GLASGOW (resultado del mismo menos 15) APACHE II = Pts. Fisiolgicos ( ) + Pts Glasgow ( ) + Pts. Enfermedad Crnica ( )
+ Pts. Edad ( )

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS MORFOLOGICOS
Sistema tomogrfico de Baltahazar
Aspecto A Normal B Pncreas de contorno irregular, aumentado de tamao en forma difusa C B + alteracin de la densidad peripancretica D B, C + 1 coleccin peripancretica no definida E B, C + 2 colecciones peripancreticas no definidas Puntaje 0 1 Suma Necrosis O <30% 2 Puntaje

2 3 4

50% >50%

4 6

PANCREATITIS AGUDA

CRITERIOS MORFOLOGICOS
Sistema tomogrfico de Baltahazar

EVALUA:

El porcentaje de necrosis glandular La extensin peripancretica de las lesiones

PANCREATITIS AGUDA

Evaluacin de los sistemas pronsticos La gravedad de un ataque depende de: Presencia temprana de complicaciones sistmicas (Insuficiencia respiratoria, renal, cardiovascular, heptica) Aparicin tarda de complicaciones locales de la necrosis pancretica o peripancretica (infeccin, seudoquiste)

PANCREATITIS AGUDA

RESUMEN Es necesario utilizar una combinacin de dos sistemas. RANSON: eficaz para pronosticar la gravedad temprana TAC dinmica: despus de los 7 das es el mtodo ms adecuado para el pronstico tardo

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO
A.- Tratamiento de guardia: 1.- Tratamiento del shock hipovolmico 2.- Tratamiento del shock neurognico 2.- Reposo del pncreas B.- Tratamiento de causas de muertes mediatas: 4.- Tratamiento de los trastornos de la coagulacin 5.- Tratamiento de la insuficiencia respiratoria C.- Tratamiento de sostn: 6.- Tratamiento de la hiperglucemia 7.- Tratamiento de la hipocalcemia 8.- Tratamiento de acumulacin de lquidos en cavidad peritoneal 9.- Tratamiento de la infeccin D.- Tratamiento de orientacin etiolgica: 10.- Tratamiento del clculo enclavado en papila E.- Tratamiento de las complicaciones

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO
El 80 % de los pacientes con pancreatitis aguda se tratan mediante: Medidas de sostn Suspensin de la va oral Hidratacin intravenosa Analgsicos Alimentacin parenteral cuando la va oral se restringe ms all de la semana.

PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO

Sonda Nasogstrica Calcio Insulina Antibiticos? Heparina Bloqueantes secrecin gstrica?

PANCREATITIS AGUDA

TRAMIENTO QUIRURGICO TEMPRANO

Hoy se sabe que la ciruga temprana, realizada durante el perodo inflamatorio agudo, AGRAVA el estado hemodinmico y metablico del paciente y aumenta el riesgo de infeccin de las lesiones necrticas. (NO SOBRE EL PANCREAS) En caso de duda diagnstica Complicaciones intraperitoneales graves Solo indicadas en las complicaciones de las pancreatitis aguda necrotizante

PANCREATITIS AGUDA

TRAMIENTO QUIRURGICO DE LAS COMPLICACIONES

Necrosectomia: se practica a comienzos de la 2 semana, cuando el tejido muerto tiende a separarse espontneamente del tejido sano. La indicacin absoluta es en la necrosis capsular perifrica. Secuestrectomia: los secuestros son lesiones que han progresado, hmedas, en vas de licuefaccin, sin conexin vascular con la glndula, y que pueden extirparse entre la 1 y 2 semana. Seudoquiste: su tratamiento consistir: 1 drenaje externo; 2 derivacin interna: cistoduodenostomia, cistogastrostoma, cistoyeyunostoma; 3 aspiracin percutnea; 4 resecciones pancreticas.

PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES LOCALES
Seudoquiste Necrosis Absceso Fistula Ascitis Derrame pleuropericrdico Trombosis esplnica Hemorragia intrabdominal Retinopata angioptica de Purtscher Rotura esplnica Hidronefrosis

PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES SISTEMICAS
Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia renal aguda Shock. Falla multiorgnica Sepsis no pancretica Coagulacin intravascular diseminada Hipoglucemia Hipocalcemia Hemorragia gastrointestinal Encefalopata pancretica Derrame pleural

PANCREATITIS AGUDA

Dr. Enrique Muiz II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica Prof. titular: Prof. Dr. Antonio Brahin