ATENCINCONLOSPACIENTES TRATADOSCONBIFOSFONATOS!: Prof.J.C.deVicenteRodrguez. Haceunassemanas,uncompaero nosremitielsiguientecorreo electrnico: Necesitoprotocolodeactuacinpara pacientesquetomanbifosfonatosoral oim.ynecesitandeextracciones dentales.Hayquesuspenderla medicacindurantealgntiempo,o estosloimplicaalosquelosusanpor vaiv?

? Dadoelgranintersdeesta cuestin,yelincuestionablepeligro quecomportanciertasintervenciones odontolgicas,especialmentelas exodoncias,enpacientesquelosusan, lehemospedidounbreveinformeal DirectordeRCOE,Prof.Dr.JuanCarlos deVicenteRodriguez,Catedrticode CirugaOralyMaxilofacial,que reproducimosacontinuacin: INTRODUCCIN: Esprecisoteneralgunasnociones prcticasclarassobrelospacientes queestntomandobifosfonatos.El principalproblemanolorepresentan aquellosindividuosaquejadosde enfermedadesgraves(mieloma, metstasisseasdecnceres,etc.)en quienesseadministranbifosfonatos porvaparenteral.Estossoncasos pocofrecuentesy,enelcontextodesu

gravepatologa,lanecrosismandibular noessupeorproblema.Laprincipal preocupacinparaeldentistadeben representarlalasmujeressanasalas queseadministrabifosfonatos(BFs) porviaoralparaprevenirla osteoporosispostmenopusica. LosBFsactandelasiguientemanera: sedepositanenelhueso(los maxilares,principalmenteelinferior, sonloshuesosmassensiblesasu accin)ycuandolososteoclastos reabsorbenesehueso,suaccin resultainhibidaysufrenapoptosis.Por ello,elhuesoenvejece,noes renovado,yconeltiemposenecrosa (ON). Mientrasnoseexpongaelmediooral, elcuadroesasintomtico,perosieste huesoseexponeeinfectaaparece dolorysupuracin.Eltratamiento quirrgicodeestasituacinsolosirve paraagravarelcuadro,demodoque denuevoelhuesoexpuestoseinfecta yeldolorylasupuracinpersisten, concadavezmenosmandbula residual. Porotraparte,losBFssedepositanen elhuesoysemantienenenldurante muchotiempo(mnimo10aosy seguramentedeporvida).Elacmulo dependedeladosis,deltiempode administracinydelava.Seestima queparaqueaparezcaunaON, cuandolosBFsseadministranperos, debenpasarunos5aos(3como mnimo).Esteperiododelatencia puedesermenorcuandoelpaciente,

ademsdeBFstomaotrosfrmacos, especialmentecorticoides. PROFILAXIS: Puestoquelospacientesquetoman BFsoralesdurantemenosde3aos tienenescasoriesgodeON,esteesel periododetiempoidealparaobtener unptimoestadodesaludoral. AntesdeiniciareltratamientoconBFs orales,elpacientedebeserremitidoa undentista,elcualdebeevaluarel estadodesucavidadoralymonitorizar laevolucinulterior.Losdientesno restaurablesdebenserextirpadosyse deberealizarunadecuadoprograma demantenimientoperiodontal. Sesabepocodelasimplicaciones ortodncicasdelospacientesque tomanBFs,pero,dadoelefecto antirreabsortivodelosmismos,el movimientodelosdientespuede verseenlentecidoodetenido. Lacolocacindeimplantesdentalesy suoseointegracindurantelos3aos detratamientoconBFs probablementetengalugardeforma segura.Noobstante,sedebeincluiren elconsentimientoinformadola posibilidaddequeexistaunmayor riesgodefracasodelaoseointegracin odeON,especialmentecuandoel consumodeBFshasuperadolos3 aos. Cuandounapacientequeconsumelos BFsporvaoralacudealaconsultade

undentista,stedebeindagaracerca delossiguientesextremos: Duracindelconsumo, Indicacin, Dosisy Usoconcominantedeposibles frmacoscapacesdeafectara lacicatrizacinsea, especialmentecorticoides.

Engeneral,losprocedimientosno quirrgicos(odontologarestauradora, prtesis,endodoncia,profilaxisdental, controldeplacasupragingival)son segurosentodoslosmomentosdel tratamientoconBFs. Seesperaquelospacientesquehan recibidoBFsoralesdurantemenosde 3aostenganunacapacidadde cicatrizacinseanoalterada.Por tanto,noserequiereningnestudio analticorutinarioinclusocuandose vanallevaracaboprocedimientos quirrgicos.Perosisedeseaanalizarel gradoderemodelacinsea,ascomo establecerunalneadereferencia inicialconlaquehacercomparaciones posteriores,ocuandoencasosde consumodeBFsdurantemasde3 aosvayaallevarseacaboun procedimientoquirrgicodebe determinarseelniveldetelopptido carboxiterminaldelcolgenotipoI (CTX)ensangre(estetelopptidoes cortadodelamolculadecolgeno porlososteoclastosdurantela reabsorcinsea,demodoquesu nivelensangreesproporcionalal

gradodeactividadreabsortiva osteoclstica): SilosnivelesdeCTXsoniguales osuperioresa150pg/mL,enel estadoactualdeconocimientose asumequeelriesgodenecrosisen relacinconprocedimientos quirrgicosesmnimo. Sinembargo,silacifradeCTX essuperiora150pg/mL,es aconsejablediferirlacirugay contactarconelmdicoqueha indicadoelusodeBFsparavalorar laposibilidaddetomarunas vacacionesdelfrmacosugiriendo lasustitucinporotrosfrmacos aprobadosparaeltratamientodela osteoporosis,comoelraloxifeno,la calcitoninadesalmn,ola134PTH humanarecombinante:entre4y6 mesesdespusdesuspendereluso deBFssepuederepetirla determinacindeCTX,si nuevamenteelvaloresinferiora 150pg/mL,esdeseablecontinuar sinusarelfrmaco,repitiendo nuevamenteladeterminacinde CTX,3mesesmstarde. Encasodequeelmdicoque prescribielBFsnoaceptesuspender elfrmacoosustituirloporotro,el dentistadebediscutirlosriesgoscon lapaciente,especificandolosriesgos ybeneficios.Enestasituacines precisosermuycuidadosocon tratamientoscomoexodoncias, cirugaperiodontal,implantes dentales,apiceptomaseincluso

ortodoncia.Sisehace,debeprocurar unmximocuidado. Siesprecisollevaracaboun procedimientourgente(exodoncia deundientemviloacompaado deunabsceso),debeincluirseenel consentimientoinformadouna clarareseahaciaelaltoriesgode ONylaaceptacindelmismopor partedelapaciente. TRATAMIENTO: SiunapacientequeconsumeBFs presentaunaexposicinalacavidad oraldehuesonecrtico,eldentista debeexplicarlelanaturalezadesu cuadroeinformarlequelasituacinse agravarsicontinaconsumiendoel frmaco. Sielhuesoexpuestonoes doloroso,serecomiendaun mantenimientoconclorhexidinaal 0,12%. Silapacienterefieredoloro signosdeinfeccin,ademsdel usodeclorhexidinadebe prescribirseunantibitico.Elde eleccineslapenicilinaV(500 mg/6horas)dadoqueesactiva contraActinomyces,Eikenellay Morallexa,lastresespeciesms frecuentesasociadasconlas infeccionesdelhuesonecrtico porBFs. Sielpacienteesalrgicoala penicilina,elfrmacodeeleccin esellevofloxacino(500mguna vezalda),seguidoporla doxicilina(100mgunavezalda)o

laazitromicina(200mgunavezal da).Elantibiticodebeser mantenidodurante14daso hastaquesecontroleeldolor,y debeserreinstauradosieldolor vuelveaaparecer.Encasos refractariosaestosantibiticos, debeaadirsemetronidazol(500 mgcada8horas). Esrecomendable, especialmenteenlosdentistas conpreferenciasquirrgicas, resistirlatentacindedesbridary extirparelhuesonecrtico. Porelcontrario,sielhueso expuestoexhibemovilidado evidenciaradiogrficade secuestro,entoncesdebeser eliminado.Enestecaso,es deseableparaanticiparuna cicatrizacindelaheridasin complicaciones,unniveldeCTX mayorde150pg/mL. ESPECIALIDADESFARMACETICAS CONBIOFOSFONATOS(BFs): CIDOALENDRNICO ACREL ACTONEL AREDIA BIFOAL BONDRONAT BONEFOS

BONVIVA CALBION DIFOSFEN FOSAVANCE(cidoAlendrnico+ Colecalciferol) FOSAMAX HEMOCALCIN LINOTEN MEBONAT OSTEUM SKELID XINSIDONA
ZOMETA