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Cap tulo 13

ENFOQUES DEL TRATAMI ENTO


El desarrollo motor en el sndrome de Rett est casi siempre re t r a s a d o ,
p e ro el grado de retraso puede variar considerablemente. Algunas nias nunca
sern capaces de sentarse o de mantenerse de pie por su cuenta, mientras que
otras se sientan, se mantienen de pie y andan ms o menos a su debido tiempo.
Su marcha tiene, a menudo, una base amplia, inestable y asimtrica. Entre los
p roblemas motores especficos que tal vez necesiten tratamiento estn: la hipo-
tona, la ataxia, la apraxia motora, la prdida de movimientos transicionales, la
espasticidad, la escoliosis y/o cifosis, la prdida de la deambulacin, la prdida de las funciones de las manos,
las deformaciones de los pies y la desorientacin espacial. (Las disfunciones motoras orales con pro b l e m a s
de alimentacin se examinarn en el captulo de Nutricin 17. El habla y la comunicacin se analizarn ms a
fondo en el captulo de Comunicacin 16).
Los enfoques del tratamiento de los problemas motores en el SR engloban muchas disciplinas como la
fisioterapia (terapia fsica), ergoterapia (terapia ocupacional), logopedia (terapia del habla), musicoterapia
(terapia musical), hidroterapia e hipoterapia (terapia de montar a caballo). Cada una de ellas utiliza una combi-
nacin de intervenciones diferentes encaminadas a mantener y potenciar al mximo las funciones en las nias
con SR. A pesar de que estas terapias no curan el SR, s mantienen o mejoran las funciones, previenen las
d e f o rmaciones , brindan posturas adecuadas y movilidad, y ayudan a mantener un mejor contacto entre
las nias y su entorno. Es importante recordar que aunque las nias con SR comparten bastantes puntos
comunes sus problemas y respuestas a la intervencin pueden variar de forma espectacular.
An re c u e rdo cuando las iniciales PT significaban tiempo parcial (y no fisioterapia, como ahora) y OT
horas extraordinarias (y no terapia ocupacional), cuando las frulas servan nicamente para arre g l a r
los dientes y cuando el lavado de manos era algo que se haca en el cuarto de bao. Parece que
durante muchsimo tiempo, nuestras vidas se han consumido en el tejemaneje de tantsimas terapias.
Reinaba siempre una sensacin de urgencia por encontrar la combinacin correcta de elementos que
la pondran como un reloj. Despus de un cierto tiempo nos dimos cuenta de que ella no necesitab a
ser arreglada. Tan solo necesitaba ser lo mximo que ella poda ser. Una infinidad de terapeutas
maravillosos han potenciado enormemente su calidad de vida a lo largo de los aos.
El tipo de terapia no es lo ms importante, es la obsesin constante por la estimulacin y la terapia,
el intent ar diferentes enfoques en funcin todos del mismo objetivo. Hay un desarrollo natural en las
nias al hacerse mayores y tenemos que seguir la corrient e, por as decirlo. La sobreestimulacin no
ayudar. Tuve que aprender con los aos a tener paciencia, a aceptar que los cambios vienen des -
pacio. Fue una leccin dura para m, pues soy la persona ms impaciente del mundo, siempre con
las miras puestas en los resultados en t odo lo que hago. Esa criatura me ense a ser paciente y a
a l e g r a rme por resultados que cuentan poco o nada en el mundo normal: estbamos eufricos cuand o
ella sola llen su vaso en el grifo por vez primera. Pero, an as, resulta a menudo difcil continuar
constantemente con todas las actividades y no cejar en el intento de ensearle algunas cosas cuand o
lo ms habitual es no obtener respuesta. Lo que me mantiene en pie es re c o rdar a Karina a la edad
de 3 y 4 aos, y la chica completamente distinta que es ahora.
QU DEBERA SABER CADA TERAPEUTA
La nia con SR a menudo da la impresin de no atender, de falta de cooperacin o de inters. En re a-
lidad, sabe bastante bien lo que quiere hacer, pero simplemente es incapaz de hacerlo a causa de la gravedad
de su apraxia. Sabe lo que quiere decir, pero no puede decirlo. Animndola y dndole el apoyo adecuado,
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Enfoques del tratamiento
podr hacer elecciones activas. Controlar lo que hace es una poderosa motivacin, que la llevar a una mayor
cooperacin y xito.
El terapeuta tiene que captar su atencin y mantener el contacto emocional a lo largo de toda la sesin de
terapia. Si nota demasiada presin, se meter en su caparazn y los beneficios de la terapia sern muy limitados.
Las verbalizaciones del terapeuta son vitales y pueden ayudarla en su planificacin motora. No piense nunca que
cuando le habla no le entiende.
Despus de hacer terapia durante diez de sus once aos de vida, hasta hoy, cada semana del ao y todos
los das de la semana, ciertamente comprendo a Lyndie cuando le da un mal rato al terapeuta. Creo que
ella muestra ms paciencia y perseverancia que la que tendra yo en su misma situacin. Como el re s t o
de nosotros, aprecia que la traten con respeto e intenta con todas sus fuerzas cooperar hasta el mxi -
mo de su capacidad.
ASPECTOS DEL TRATA M I E N T O
Terapeutas y padres tendran que ser realistas sobre las metas que se pue-
den conseguir, pero no perder las esperanzas. Con demasiada frecuencia, las
metas se basan en textos anticuados que se re f i e ren al SR como un trastorn o
degenerativo. Hemos avanzado muchsimo desde que nos hemos percatado que
el SR no es degenerativo y que las nias pueden continuar aprendiendo y
adquiriendo habilidades a todo lo largo de su vida. Las terapias son esencia-
les para el desarrollo y mantenimiento de las habilidades.
Sabemos que el mayor handicap para las nias con SR es la gran cantid a d
de impedimentos fsicos. A menudo esto oscurece su capacidad de demostrar
sus conocimientos y su comprensin. La nia con SR comprende mucho ms de
lo que salta a la vista. Es capaz de captar ms informacin de la que puede
transm i t i r. Hasta hace poco, se haba clasificado a las nias y mujeres con SR
como retrasadas mentales con escaso margen, por no decir ninguna, de mejorar.
La intuicin nos ha dicho siempre, sin embargo, que entienden mucho. Recientes
estudios cientficos han ilustrado este punto.
Las habilidades cognitivas de Katie son bast ante buenas. No puedo explicar claramente a pro f e s o res y
terapeutas su necesidad de comunicacin. Ellos quieren empezar con un nivel bajo de comunicacin por
imgenes. Veo que algunas de las nias lo captan todo enseguida. Creo que muchas de las rabietas de
Katie disminuiran si tuviese alguna forma de comunicarse.
En muchos trastornos, la repeticin de las mismas actividades una y otra vez, hace que se re f u e rcen y a la
vez se aprendan . Sin embargo, en el SR, a pesar de la repeticin, nuca se recuperar completamente la funcin
de las manos. No es una cuestin de aprendizaje, es una cuestin de establecer las conexiones necesarias en el
c e re b ro para llevar a cabo el movimiento requerido. Si se les ofrece una amplia gama de actividades puede luchar-
se contra el aburrimiento y se puede conseguir motivarlas.
Es importante reconocer que las nias y mujeres con SR tienen un retraso severo a la hora de procesar la
informacin. La apraxia hace imposible que piensen y acten a la vez. Lo hacen mucho mejor cuando actan
instintivamente, sin intentar proyectar el movimiento o la accin en su cabeza. Ta rdarn bastante en re s p o n d e r,
por eso debemos ser pacientes con sus esfuerz o s .
Lo que mejor funciona es encontrar actividades positivas y motivadoras que despierten sus emociones.
Seamos pacientes. Darles indicaciones verbales en las que tenga que pensar antes de actuar, puede interferir con
su habilidad para hacerlo.
Debido a que solamente utiliza un canal sensorial a la vez, mirar y tocar al mismo tiempo es tan difcil como
hacer matemticas y gimnasia simultneamente. Escoger una sola impresin puede aumentar en gran medida su
capacidad de concentracin.
Los terapeutas deberan saber que muchos de los comportamientos observados en el SR, part i c u l a rm e n t e
los movimientos de las manos y las anomalas respiratorias no estn bajo su control. Le estn ocurriendo a ella,
no son fruto de ella. No pueden parar a voluntad los movimientos de las manos, el bruxismo o la hiperv e n t i l a c i n ,
al igual que nosotros no podemos parar el latido de nuestros corazones. Estos comportamientos se incre m e n t a n
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Captulo 13
cuando estn cansadas y bajo presin para actuar. En vez de exigirles nada, un enfoque positivo con materiales
muy estimulantes puede ayudarlas temporalmente a superar su apraxia severa y a tener xito. Entre otras
razon es, eso explica que tengan tanto xito en recoger trocitos de comida, cuando, por otra parte, son incapac e s
de agarrar otros objetos, al igual que pueden rascarse la nariz o frotarse los ojos cuando les molestan.
Katie hiperventila cuando est estresada y su respiracin se vuelve ms pesada cuando se le exige
alguna cosa. Me he dado cuenta cuando se le pide algo, de que ella sabe lo que se supone que tiene
que hacer, pero en este momento no puede conseguir que su mano se mueva, al igual que sabe que
estamos esperando a que act e .
Qu es el Programa MOVE (MOVIMIENTO)?
La filosofa y la actitud del programa MOVE (MOVIMIENTO) es, Algunas cosas tienen que creerse antes de
v e r s e, basado en la idea que todos los nios pueden pro g resar en sus habilidades motoras. La meta del pro-
grama es empezar pronto la intervencin para intentar eliminar algunas posturas y posiciones asociadas a la esco-
liosis. En este programa, todos los nios estn de pie (posicin vertical), sea cual sea su discapacidad. La posi-
cin vertical permite que las caderas y la parte baja del cuerpo estn derechos, la parte alta del cuerpo adopta
una posicin normal, el diafragma baja, los pulmones se expanden y los intestinos y todos los rganos intern o s
p e rmanecen en su sitio. Todos estos aspectos contribuyen a un mayor confort .
C reo en el programa MOVE porque se trata de un plan asequible para t odos. Otra cosa buena es que
no tiene que ser impartido por un profesor de educacin especial. Cuando nuestra hija fue aceptada la
primera vez en la escuela del barrio, el programa MOVE era impartido por la profesora de educacin
general y ayudantes. Tuvimos un gua que nos ayudaba siempre que lo necesitbamos. El programa es
suficientemente lgico y el plan es tan conciso y fcil de entender que cualquier persona puede hacerl o .
Puede realizarse mientras la nia est trabajando simultneamente en un ord e n a d o r, o haciendo otras
cosas de su PEI. Por ejemplo, incorporamos el MOVE mientras trabajaba en clase, y a veces tambin
tenamos a Lani utilizando un andador durante el re c reo, de manera que pudiera jugar independient e -
mente con los estudiantes, sin necesitar a un adulto a su lado. Los nios decidieron que queran ense -
arle a jugar al ftbol, y ellos mismos disearon su propio mtodo de enseanza para ella. As tuvo el
p rograma MOVE, interaccin con los compaeros, terapia ocupacional (animndola a sujetar el baln), y
DIVERSIN todo al mismo tiempo! El equipo del MOVE es muy positivo y se dedica a descubrir pun -
tos fuertes de las nias y a sacarles provecho. Sin embargo, no todos los nios son capaces de andar
independientemente, a pesar de que estoy convencida de que todos se benefician del programa aunq u e
nada ms sea porque su salud mejora significativamente por el hecho de estimularlos a mantenerse
s i e m p re de pie. Los problemas respiratorios de nuestra hija desapare c i e ron cuando conseguimos que
estuviera de pie y todo fue mejorando a partir de aquel momento. Lani aprendi a sentarse, a levantarse
y a cami nar. Los que la haban vist o haca 6 aos, antes de empezar el programa MOVE, estn
s o r p re ndidos de ver el buen aspecto que tiene ahora. Antes de MOVE, su cuerpo estaba atrofiado, y era
muy propensa a enfermedades y siempre con antibiticos. Hoy sus caderas y piernas estn rellenitas y
su resistencia va en aumento.
F I S I O T E R A P I A
Las metas de la fisioterapia son mantener o aumentar las habilidades motoras, desarrollar o conservar las
habilidades transicionales, prevenir o reducir deformidades , aliviar las molestias e irritabilidad y mejorar la
a u t onoma. Los fisioterapeutas pueden evaluar y mejorar los patrones de deambulacin, sedestacin y contro l a r
la evolucin. El tipo de enfoque adoptado depender del estadio del sndrome en el que se encuentre. El pro g r am a
de fisioterapia ser individual para cada chica.
El Estadio 1 n o rmalmente pasa desapercibido. Muchas nias, logran adquisiciones motoras antes de que
a p a rezca la prdida gradual de las funciones manuales, habilidades en el juego y la comunicacin. Otras nias se
retrasan en la adquisicin de los hitos motores. Tan pronto como se detecte un problema, es importante iniciar el
tratamiento en un programa de fisioterapia que haga hincapi en sentarse, estar de pie y caminar independiente-
m e n t e .
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Enfoques del tratamiento
El Estadio 2 se caracteriza por una prdida de los hitos fundamentales del desarrollo. Puede suceder en
un perodo de tiempo corto, pero normalmente ocurre gradualmente. Las habilidades motoras gruesas siguen
siendo considerablemente mejores que las finas. A veces se advierte el inicio de problemas fsicos como el camina r
de puntillas o la escoliosis. Si tiene una severa pronacin de los tobillos (inclinados hacia dentro), se re c o m i e n d a n
plantillas u ortesis tobillo-pie. El uso de andadores para caminar puede resultar difcil debido a la falta de contro l
de las manos. Algunas veces se pueden poner frulas en brazos/ manos/ codos, para intentar disminuir las este-
reotipias e incrementar el uso funcional de las manos en las actividades motoras gruesas. En este estadio, sus
movimientos adoptan un carcter atxico, marcado por la falta de equilibrio y temblores espasmdicos. A
menudo muestran una intensa apraxia y se asustan de los movimientos que ellas no inician. Hay que dedicar
mucho tiempo a tranquilizarla, explicndole cmo la vamos a mover antes de hacerlo. A la nia le plantea
p roblemas la percepcin de la profundidad y frecuentemente tiene miedo de bajar escaleras o cuando cambia la
textura del suelo, por ejemplo al pasar de un suelo de baldosas a una alfombra. Siempre se asusta de los movi-
mientos, pero el hecho de que la entendamos har que se sienta ms a gusto. Su constante movimiento de manos
impide que pueda utilizarlas como apoyo y proteccin. Denle oportunidades de usarlas.
En el Estadio 3, pueden aparecer deformidades y contracturas. La cifosis o la escoliosis quiz se hagan
ms aparentes. Los asientos para sentarse deben de adaptarse a sus necesidades en cuanto a alineacin postura l
y comodidad. Tal vez siga caminando y s e quede en el estadio 3 para el resto de su vida. Si no camina, es
i n d i spensable contar con sistemas eficaces para levantarla y transport a r l a .
El Estadio 4 se define por la prdida de movilidad. Puede ser capaz de continuar participando en traslados
con apoyo (de la cama a la silla, etc.). La escoliosis y las contracturas pueden empeorar conforme va perd i e n d o
movilidad. Probablemente tendr problemas circulatorios, especialmente en los pies y en las manos, que se le
vuelven fros, morados e hinchados. Los problemas de alimentacin pueden aumentar con la dificultad para
mast i car y tragar. En esta etapa la terapia debe centrarse en la movilidad, las habilidades de trasladarse, de
mantener una postura y de levantarse, as como en la evaluacin del tipo de asiento que necesita, adaptado o
n o rmalizado. Algunas nias con el SR no llegan al estadio 4.
M E TAS DE LA FISIOTERAPIA
La fisioterapia se utiliza con miras a:
reducir la apraxia
estimular el uso de las manos para contribuir a la movilidad
conseguir mejores reacciones de equilibrio
promover una mejor coordinacin y equilibrio
disminuir la ataxia
mejorar la conciencia del cuerpo
luchar contra la escoliosis
dar un mayor rango de movimiento a las art i c u l a c i o n e s
atenuar el dolor muscular
mantener y mejorar la movilidad
contrarrestar la espasticidad
incrementar las respuestas de pro t e c c i n
Los terapeutas deben evaluar cuidadosamente sus patrones de movimiento para determinar si hay
o b s t culos en la funcin motora. Estas conductas pueden modificarse utilizando pelotas teraputicas, facilitacin
del movimiento, actividades de reduccin del tono y obtencin de respuestas de equilibrio. Siempre debe tener-
se en cuenta la tolerancia de las nias, reconociendo que probablemente se resistirn a ser movidas o manipuladas.
La escoliosis y la cifosis, a menudo, empiezan con problemas de tono, originados por su incapacidad de
evaluar su posicin en el espacio (orientacin en el espacio). Pueden ser tiles actividades que modifiquen el tono,
e j e rcicios activos y ejercicios pasivos dentro del rango de movimientos. Tambin es importante mantener la
columna alineada, y puede facilitarse con actividades encaminadas a fomentar la conciencia propioceptiva (posic i n
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Captulo 13
en el espacio), cinestsica (sensaciones recibidas de las articulaciones y msculos) y tctil (tacto). La conciencia
cinestsica combina las aportaciones propioceptivas y tctiles para dar informacin sobre cmo se mueve el
cuerpo.
Hay que animar a caminar a menudo a aquellas nias que puedan hacerlo. Esto estimula las art i c u l a c i o n e s
y la musculatura y ayuda a observar mejor el entorno. Se necesita paciencia porque caminan lentamente y a
menudo se paran o cambian de direccin bruscamente. Las nias que no caminan deben levantar pesos y
practicar la deambulacin.
Qu objetivos del PEI pueden ser abordados por el fisioterapeuta?
Mejorar la movilidad en los distintos entornos escolares, incluyendo los espacios comunes, las clases, el
p a t i o , . . .
Mejorar la capacidad de subir y bajar del autobs.
Mejorar la capacidad para acceder a los equipamientos del patio.
Mejorar la capacidad para efectuar traslados y/o movimientos de transicin en una amplia gama de
entornos escolares. Potenciar la fuerza y la resistencia necesarias para participar activamente a lo larg o
de toda la jornada escolar.
Los fisioterapeutas pueden asesorar sobre cmo colocar el equipamiento, desarrollar programas para man-
tenerse de pie, si fuera necesario, y ofrecer asesoramiento para ejercicios adaptativos de educacin fsica.
CONSEJOS TILES PARA LA FISIOTERAPIA
Hay que animarlas a participar en actividades fs icas para que puedan aprender cmo se mueve y
reacciona su cuerpo.
Utilizar caricias y masajes para incrementar la conciencia del cuerpo y la relajacin y disminuir la hiper -
s e n s i b i l i d a d .
Nombrar las partes del cuerpo mientras se van acariciando y masajeando.
Explicarle lo que vamos a hacer o cmo la movere m o s .
Hacer que las articulaciones re c o rran toda la gama de movimientos para prevenir contracturas y prd i d a
de movilidad.
Hacer ejercicios de cargar peso para mejorar las respuestas de proteccin en los brazos.
Buscar el asiento apropiado para sentarse en cualquier momento.
Intentar que sea tan activa como sea posible.
Mantenerla en movimiento con el apoyo fsico necesario.
Utilizar una piscina de bolas, cama de agua o una cama elstica para que, si est inmvil, al perm a n e c e r
echada, pueda recibir una estimulacin sensorial.
Prever un tiempo suficiente para cambiar de posicin o actividad.
Ofrecerle actividades motoras gruesas que involucren todo el cuerpo.
Pro p o rcionarle movimientos vestibulares (de balanceo), como columpiarla, lo que estimula otros sistemas
s e n s o r i a l e s .
Plantear actividades enrgicas que estimulen la motricidad gruesa, que abre sus sentidos.
Incorporar msica al programa de terapia fsica mantener su atencin ms largo tiempo.
Reaccionar imitando sus sonidos cuando intenta expresar emociones.
Escuchar y responder a cualquier palabra que diga apro p i a d a m e n t e .
Utilizar frulas de codos puede liberar sus manos y que le sirvan de apoyo funcional en actividades de
motricidad gruesa como andar o arr a s t r a r s e .
Minimizar las deformaciones de los pies con ejercicios y aparatos cortos para piernas y tobillos.
Utilizar un espejo para que ella vea sus movimientos.
TERAPIA OCUPACIONAL (T. O . )
La terapia ocupacional ofrece cauces para ayudarla a fomentar el uso de su cuerpo, especialmente de las
manos. El concepto clave de la T.O. es adaptacin , tanto si se refiere a actividades, como a materiales o
entornos. La T.O. hace que una meta que parece inalcanzable pueda conseguirse. Debido al hecho de que la nia
con SR tiene mucha dificultad para utilizar sus manos, la T.O. es esencial para la mayora de sus actividades
cotidianas. Incrementar el uso de las manos le da satisfaccin, confianza y una gran alegra.
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Enfoques del tratamiento
Una parcela importante en la que debe concentrarse la T.O. es la comida. Algunas nias no pierden del todo
la habilidad de comer, mientras que otras s . Quiz se requiera un gran esfuerzo para ensearla de nuevo a
a l imentarse. El enfoque ms efectivo es ayudarla fsicamente con el objetivo a largo plazo de que con el tiempo
pueda disminuir el nivel de ayuda necesaria. Es til pro p o rcionarle cubiertos, vaso y plato adaptados. Existe una
amplia gama de material adaptado a la alimentacin que puede permitir una cierta independencia en las comidas
para casi todas las nias con SR.
En el programa privado de T.O. de Molly, la gente pareca estar ms en contacto con ella que ninguna
de las personas que habamos conocido. El equipo sintoniz extraordinariamente con ella y el nivel en
que estaba cuando lleg. La miraban y decidan lo que necesitaba aquel da basndose en la manera en
que ella estaba actuando. De toda la gente que haba trabajado con Molly, era en ellos en los que yo ms
confiaba. La gente de este programa me daba la impresin de que su cere b ro poda mejorar, de que
haba esperanzas de mejora. Era uno de los ambientes ms positivos en los que Molly hubiera estad o
nunca. Hiciera lo que hiciera, estaba bien hecho, incluso cuando se meta un dedo en la nariz. Esa gente
tena una actitud tan positiva frente a todo que Molly haca, que a m me parecan autnticas Pollyannas
(personaje de un libro infantil). Mal poda imaginarme entonces que ese optimismo me iba a s e rvir de est -
mulo durante los aos de escuela pblica en que slo me decan con demasiada fre c u e ncia t odo lo que
Molly no poda hacer. Me infundieron la confianza de ver que Molly era una nia completa. Me devolvie -
ron una nia perf e c t a .
Semana tras semana, la T.O. le ocasionaba, a menudo, a Lyndie frustracin por las actividades motoras
finas que le proponan, tales como intentar meter bloques en un cubo o levantar piezas de puzzle. Eso
estaba fuera de sus posibilidades. En ocasiones, la terapeuta la pona ante el ord e n a d o r, y unas veces le
gustaba y otras no. A veces la pona en un columpio reforzado, lo que le encantaba; otras veces el
columpio la haca gritar. Ni que decir tiene que, nadie saba nunca que tipo de sesin tena prevista la
terapeuta ni cmo iba a reaccionar Ly n d i e .
Por fin convenc a la terapeuta de que Lyndie poda, efectivamente, hacer algunas elecciones por su
cuenta si se le ofreca la oportunidad. Finalmente consinti e hizo una pequea lista. Primero utiliz
imgenes; tard un tiempo en admitir que Lyndie tena ciertas habilidades lectoras. Desde la primera
semana en que empez a darle opciones a Lyndie sobre lo que quera hacer ese da, fue como una per -
sona nueva. Muy raramente ha vuelto a estar apt ica. Ahora ya ejerce un control sobre lo que va a hacer
ese da. No puedo evitar el pensamiento de cun molesto sera para m si un da en que me sintiese muy
m a reada, con la hiperventilacin machacndome, ese da la terapeut a decidiese empujarme para
a d elante y para atrs en un columpio de plat aforma. Sera un milagro que no grit ara. Ahora le encanta
que se la consulte. Elige si "quiere ir al gimnasio" (y si es as, "a qu columpio quiere subirse"), o si
" q u i e re ponerse al ordenador" (y si es as, "con qu programa"), o si "quiere jugar a algo" (si es as, "a
qu"), o si "quiere hacer algo con sus manos" ("plastilina", "crema de afeitar", "colonia", "burbujas",...).
Su panel SI/NO siempre est disponible por si su terapeuta duda.
La T.O. tambin puede abordar problemas relacionados con el procesamiento sensorial. En el SR la
informacin sensorial que llega al cere b ro no es t bien organizada, lo que hace difcil para la nia re s p o n d e r
a d e c u a damente a la informacin que recibe del entorno. La terapia de integracin sensorial, que utiliza tcnicas
como el cepillar, columpiar, actividades tctiles y compresin de articulaciones, puede ayudarla a organizar la
i n f o rmacin de manera que sea ms capaz de re s p o n d e r.
Utilizamos un programa de cepillado, con movimientos firmes, y compresiones de las articulaciones cada
dos horas. Esto es bueno, no solo para la hipersensibilidad tctil (no les gust a el cont acto tctil), sino
tambin para los estmulos propioceptivos (re t roalimentacin sensorial) que el cuerpo, obviamente, no
capta por s mismo. Presiones firmes y compresiones de las articulaciones integran este mecanismo
sensorial natural.
Los terapeutas ocupacionales estn entre las personas ms creativas de este mundo. Algunas veces es
i n c reble lo que se les puede ocurrir: una solucin muy simple a un problema muy complicado. Una actitud de
cario y cuidado puede hacer maravillas.
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Captulo 13
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Enfoques del tratamiento
Un consejo til sobre el equilibrio y la marcha de Kim surgi de la valoracin de
T.O.: ponerle cascabeles en los zapatos. Con esto ella podra or sus pies cuan -
do se apoyaban en el suelo, pues ella no siente cuando sus pies tocan una
s u p e rficie. Mucha gente, incluyendo las maestras, nos ha comentado que
camina mejor con los cascabeles.
Hemos tenido mucha suerte al contar con t erapeutas que realmente disfru t a -
ban trabajando con nios con necesidades especiales y los queran por s
mismos. Creo que este es un factor clave de cmo responde Kara durante
las sesiones. Actualmente tiene una terapeuta ocupacional que parece estar
en conflicto con sus sentimientos personales. Es dura, impaciente y la agobia
durante toda la sesin. Creo sincerament e que Kara es capaz de captar la
situacin y por ello, no responde nada bien. He odo en repetidas ocasiones a
su fisioterapeuta y a su maestra que la terapeut a ocupacional le pide a Kara que haga algo y ella no lo
hace, mient ras que esa misma tarea se la pide la fisiot erapeuta y Kara responde positivamente.
La primera terapeuta ocupacional de Kara era dura con sus manas, pero sin embargo, la animaba y
s i e m p re la elogiaba cuando haca algo positivo. Kara hizo avances import antes. Creo que la actitud y el
enfoque con respeto a nuestras nias, sumado a no escatimar elogios, es el pasaporte que abre el camin o
a las experiencias positivas, o de lo contrario a los resultados fallidos.
Cuando una nia con SR es capaz de hacer o decir algo, le sale del corazn y no de la cabeza. As pues,
cuando tiene xito en algo es realmente motivo de celebracin. Puede decir una frase adecuada, o llevar a cabo
un movimiento que tal vez nunca repita. Cuando esto sucede, es que ha roto la apraxia para hacernos entre v e r
hasta dnde es capaz de entender.
Qu objetivos del PEI pueden ser abordados por el terapeuta ocupacional?
Identificar y estimular el uso de la cabeza, codos u otras partes del cuerpo sobre los que puede tener un
mayor contro l .
Maximizar el uso de las manos para actividades funcionales.
Desarrollar aptitudes para acceder a los aparatos de comunicacin.
Fomentar capacidades para poder utilizar diversas ayudas tcnicas.
Mejorar la capacidad para ayudar a vestirse.
Mejorar la capacidad de comer por su cuenta.
Mejorar la capacidad para colaborar en su aseo.
Mejorar la capacidad para tolerar los estmulos sensoriales en el entorno escolar.
El terapeuta ocupacional tambin puede servir como consultor, haciendo recomendaciones sobre las
modificaciones necesarias en la clase, a fin de mejorar la capacidad de la nia para participar en las actividades
escolares y con otros nios. El terapeuta ocupacional puede tambin detectar las necesidades de material
adaptado y hacer las recomendaciones oport u n a s .
O R I E N TACIONES TILES PARA PARA LA TERAPIA OCUPA C I O N A L
Intentar minimizar al principio las distracciones, llevando la situacin gradualmente a unas premisas ms
c e rcanas a la realidad (situaciones menos re s t r i n g i d a s ) .
Buscar lo que la nia pretenda hacer con sus manos, no solo el resultado final.
Ofrecer cuanta asistencia fsica sea necesaria al principio. Guiarla en sus movimientos poniendo las manos
s o b re las de la nia.
Restringir o sujetar la mano no dominante para incrementar la funcin de la mano dominante durante las
actividades funcionales.
Con chalecos lastrados se puede calmar a las nias y disminuir su ataxia en algunos casos.
Pueden utilizarse frulas en el dedo pulgar a fin de mejorar su posicin para sujetar objetos.
Durante la etapa de re g resin, no den demasiada importancia a las habilidades motoras finas. En su lugar, org a-
ncenle actividades con las manos que le permitan disfru t a r, como chapotear en el agua o golpear un t i m b a l .
Adaptar objetos, material y equipo para que sean ms fciles de manejar.
Emplear utensilios con abrazaderas, platos con un borde para poner la cuchara y tazas con un semicrc u l o
c o rtado para la nariz.
Utilizar conmutadores para juguetes o aparatos de pilas que puedan activarse solamente con tocarlos o
a p re t a r l o s .
Los conmutadores pueden servir tambin para fomentar la independencia, como encender cualquier
aparato elctrico, manejar un ord e n a d o r, apagar o encender la luz, poner en marcha la TV o el vdeo, usar
una batidora, etc.
Poner objetos de diferente peso y textura en sus manos.
Fijar objetos en sus manos con velcro, vendas, cinta de tapicero, etc.
Meterle las manos en agua, arena, nieve, crema de afeitar, gelatina, cuentas de collar, judas blancas, pelo-
tas... cualquier cosa que pueda gustarles sentir con sus dedos.
Darle masajes en las manos con un vibrador o un cepillo.
Promover los movimientos de extensin de brazos incrementando pro g resivamente la distancia entre sus
manos y un objeto.
L O G O P E D I A
Se sabe que el SR afecta al lenguaje expresivo (comunicacin con los dems)
mucho ms que al lenguaje receptivo (comprensin). La apraxia y otras dificultades
motoras bsicas, entre las que se incluyen la masticacin y la deglucin, se combi-
nan con la falta de palabras o de un lenguaje corporal efectivo para convertir en un
v e rd a d e ro reto el que la nia halle caminos para comunicarse funcionalmente. Los
logopedas, a veces, quieren trabajar sobre capacidades prelingusticas , como la
habilidad de imitar distintos sonidos durante varios aos antes de pasar a otro mto-
do. En el SR, sin embargo, estas capacidades brillan por su ausencia y puede que
jams lleguen a adquirirse. La nia con SR puede demostrar su potencial para
comunicarse por otras vas, como manifestar su aptitud para entender el lenguaje.
Adems, los logopedas a veces pasan horas preparando a la nia para utilizar
s i stemas de comunicacin, como pedirle que toque fotos u objetos nombrndolos
una vez y otra o emparejando dibujos con objetos. Ella puede rebelarse, posible-
mente pensando: he demostrado que puedo hacerlo. Por qu me lo pre g u n t a n
otra vez? . Otras nias muestran unas respuestas simplemente incoherentes de un da a otro, por eso es imposi-
ble alcanzar el objetivo de un 90% de exactitud tres das seguidos, como se observa algunas veces en el PEI. Los
logopedas deberan asumir que el concepto se ha comprendido con un par de res puestas correctas y estar dis-
puestos a continuar. Debido a que su frustracin procede ms de su incapacidad para expresarse que para enten-
d e r, la terapia tendra que centrarse ms en aumentar la comunicacin expresiva. Si al principio no reconoce los
dibujos, ya aprender el significado a travs de los aciertos. Por ejemplo, cuando utiliza un aparato con salida de
voz, cada vez que toca la imagen se oye el mensaje, y alguien responde de una manera que pone de manifiesto
su funcin y su utilidad. Cuando crees or una palabra suya, es que la has odo! Respndele adecuadamente.
Los logopedas necesitan trabajar junto con otros terapeutas, equipos y familias para explorar los medios
potencialmente eficaces de comunicacin, posturas eficientes y el vocabulario necesario. Cuando se intentan
mtodos o dis positivos nuevos , es mejor limitar su us o a momentos es pecficos del da o a actividades
c o n c re tas. Es mejor potenciar realmente bien una sola actividad, que diluirse en muchas cosas que no son
v e rd a d e r a m e nte de ayuda.
Los mejores sitios para las sesiones son la clase, cualquier lugar del colegio o la casa, donde puede
practicar y hacer uso de nuevos mtodos de comunicacin, tanto para divertirse como con fines funcionales. Ta l
vez se necesite hacer un hueco en el horario de los logopedas para desarrollar sistemas, y dispos itivos de
p rogramacin y entrenar al equipo y a las familias. Las sesiones tambin se pueden combinar con las de otro s
terapeutas, de manera que el movimiento, las secuencias y la comunicacin se trabajen simultneamente. La nia
con SR tiene que ser observada peridicamente, aunque la frecuencia puede variar, dependiendo del rato que ella
pueda mantener su atencin. La frecuencia de las s es iones necesita aumentarse cuando se introduce un
m t odo nuevo de comunicacin y hasta que la nia, el equipo y la familia se familiaricen con l y puedan utilizar-
lo sin problemas en entornos funcionales.
178
Captulo 13
Qu objetivos del PEI se pueden abordar a travs de la logopedia?
Utilizar estrategias de comunicacin individualizadas (S/No, AAC, FC, etc.)
Comunicar inform a c i n .
Comunicar conocimientos.
Escoger entre altern a t i v a s .
Incrementar la socializacin con las compaeras.
Comunicar sentimientos sobre la salud.
Aumentar la participacin en clase.
M U S I C O T E R A P I A
La msica siempre ha tenido una fuerte influencia sobre el comportamiento. Ofrece un medio muy podero-
so para expresar emociones, pensamientos y experiencias. Como dijo el famoso compositor Johann Sebastian
Bach, la msica tiene el poder de que nuestras almas re c u p e ren la salud. Los estudios han demostrado que
escuchar y hacer msica tienen un efecto positivo sobre el cere b ro, incrementando la circulacin de la sangre, de
la glucosa y el oxgeno. Estos cambios estimulan el aprendizaje.
La terapia musical es el uso estructurado de la msica o de actividades musicales bajo la direccin de un
terapeuta musical preparado. Estas actividades influyen en los cambios de patrones de comportamiento que nos
llevan hacia las metas individuales concretas que hemos establecido para las nias. La intervencin en musico-
terapia se centra en adquirir capacidades no musicales, como comunicacin, socializacin, capacidad para
elegir y habilidades motoras. Para nias con SR, la musicoterapia es un excelente complemento de otras form a s
de terapia. La msica nos dota de un sentido de la percepcin y un ritmo para los movimientos y el terapeuta cre a
" c u rvas de excitacin" musicales pidiendo a la nia que responda a la msica con sus propias acciones. As
a p rende a sentir y entender lo que son tiempo y espacio, cualidad y cantidad, y causa y efecto. Impartida en una
atmsfera de confianza y sin coacciones, la terapia musical puede dar lugar a:
La estimulacin de una variedad de experiencias musicales: tono de la textura, talante, cadencia, intensidad,
lenguajes musicales.
Oportunidades de divertirse haciendo msica espontneamente.
Experiencia de movimientos y de tocar instrumentos que pueden promover la conciencia del propio cuerpo
y un uso ms intencional de sus manos.
Relajacin inducida por la msica para facilitar la libertad de movimientos y expre s i n .
Oportunidades para comunicarse y expre s a r s e .
Estimulacin para el contacto visual intencionado.
Motivacin para ampliar el tiempo de atencin y de concentracin.
Una base para incrementar la memoria/re c u e rd o .
Estmulo para acortar la "respuesta re t a rd a d a " .
Facilita la capacidad de pre n s i n / a g a rr a d o .
Mejora la propia imagen y la autoestima.
Impulsa el desarrollo sensoriomotor.
Facilita un marco adecuado para el crecimiento emocional y social.
Incrementa la vocalizacin.
Cmo puedo convencer al colegio para que le den musicoterapia?
Puede decirle al mdico de cabecera o al neurlogo de su hija que recomiende la terapia musical. Recuerd e
hacer hincapi en el hecho de que las nias con SR estn muy motivadas para la msica. Las calma cuando estn
inquietas y les permite comunicar sentimientos que no pueden transmitir de otra forma. Para conseguir musico-
terapia en la escuela hay que s er muy persuasivo. Vaya preparado con material de apoyo por escrito para
e x p l icar la importancia de la musicoterapia en las nias con SR. Es posible que tenga que buscar a un terapeuta
musical diplomado o colegiado para hacer la evaluacin inicial. Probablemente tendr que pagarle de su bolsillo,
aunque es posible que sea ms tarde reembolsado por la escuela. La evaluacin incluir una recomendacin para
el tratamiento.
179
Enfoques del tratamiento
Cada cuando deben tener una sesin de terapia musical?
Tan a menudo como sea posible! Algunos terapeutas musicales recomiendan 2 sesiones individuales de
30 minutos por semana y una o dos veces a la semana sesiones de gru p o .
Dnde puedo encontrar a un musicoterapeuta con titulacin?
Localizar un buen musicoterapeuta puede ser un autntico reto. En algunos lugares del pas son ms
difciles de encontrar. Utilice contactos de otros discapacitados para hallar a alguien cualificado. Contacte con el
asesor de musicoterapia del distrito escolar, el departamento de Terapia Musical de la Universidad, pro f e s i o n a l e s
en otros campos que puedan conocer a un musicoterapeuta. Pngase en contacto con la Asociacin Americana
de Terapia Musical, (301) 589-3300
1
.
O R I E N TACIONES TILES PARA LA MUSICOTERAPIA
El lugar para las s esiones de TM tiene que ser silencios o, sin distracciones. Las sesiones tienen que
l l evarse a cabo sobre la misma hora del da y en la misma habitacin.
Es muy importante crear una buena relacin entre el terapeuta y la nia. Establecer contacto a travs de
la mirada, el movimiento de los dedos, o una sonrisa. Eso puede llevar algn tiempo, hasta que ella se
familiarice con su entorno en el lugar de la musicoterapia.
El terapeuta debe alimentar el contacto con la nia. Es esencial que considere que la contribucin de la
nia es valiosa.
Cada nia tiene sus propios gustos en materia de msica y sonido. Es bueno utilizar canciones cort a s ,
repetitivas y rtmicas cuando la nia es pequea. La repeticin hace que se familiarice y le da confianza y
s e g u r i d a d .
Emplear msica con un ritmo fuerte organiza su pulso y ritmo intern o s .
Utilizar canciones de movimiento, empezando con la mano del terapeuta sobre su mano para ayudarla,
despus servir de modelado y animarla para que intente copiar los movimientos.
Recordar su "tiempo de respuesta retrasada", darle siempre mucho tiempo para que re s p o n d a .
Hacer una pgina o tarjeta para cada cancin, y poco a poco introducir las canciones con la tarjeta. Doblar
la tarjeta en dos partes , una con un s mbolo o dibujo de la cancin y la otra con una palabra que
d e s c r iba la cancin. Despus permitir que elija la cancin que ella quiere tocar o escuchar.
Cantar canciones familiare s .
Cantar en un tono muy alto.
Cantar suavemente cerca de su ore j a .
Hacer canciones propias con un texto adecuado. Utilizar su nombre y cosas y nombres familiares en la
c a n c i n .
Qu objetivos de su PEI pueden abordarse a travs de la terapeuta musical?
Es menester subrayar que la msica influye en el desarrollo de las siguientes habilidades:
Aumentar el uso intencionado de las manos -mientras toca instru m e n t o s - .
Desarrollar la vocalizacin -a travs de la msica-.
Fomentar la independencia -eligiendo canciones y actividades-.
Comunicar -en actividades musicales a travs de smbolos o dibujos-.
Aumentar conocimientos -elevando el nivel de concentracin, atencin, anticipacin e imitacin-.
Mejorar la motricidad gruesa -a travs de las canciones con movimiento-.
Incrementar la socializacin -a travs de la part i c i p a c i n - .
180
Captulo 13
1) En el Es tado espaol existen diversas asociaciones de Musicoterapia. La "Asociacin Valenciana de Musicoterapia" tiene su sede
en la Escuela de Magisterio de Valencia y depende del Dpto. De Didctica de la Expresin Musical, Plstica y Corporal (C/Alcalde Reig, 8.
4 6 0 0 6 - Valencia. Tels. 963864484 y 963864480).
H I D R O T E R A P I A
La hidroterapia (movimiento en agua templada) es esencial para las nias con SR.
Debido a su apraxia, la nia es incapaz de planificar y llevar a trmino ningn movi-
miento que quiera hacer, y camina siempre insegura. Cuando se degradan o se pierd e n
otras formas de movimiento, el que se realiza en el agua es an posible. El movimiento
espontneo es ms fcil en el agua y la hidroterapia ampla la gama de movimientos y
reduce la espasticidad. Las dificultades sensoriales y perceptivas que sienten en el
suelo no las notan en el agua, por eso son capaces de conseguir un mejor equilibrio sin
vacilaciones ni miedo. La viscosidad y la presin pro p o rcionan estmulos tctiles. El
agua presta apoyo a los miembros de su cuerpo, dndole la confianza que ella necesit a
para cargar con s u peso. Esto la ayuda a aumentar s u mas a muscular, su fuerza y
f l exibilidad. La temperatura templada del agua contribuye a calmar los movimientos
involuntarios, las estereotipias de las manos y las irregularidades respiratorias, y ampla
en gran medida el rango de movilidad pasiva. La flexibilidad del agua permite moverse
en cualquier plano y facilita el movimiento simtrico que puede ser difcil en el suelo. La
flotacin hace que no pese, as el terapeuta puede hacerle el tratamiento con mayor o
menor esfuerzo, levantndola y colocndola en las posiciones deseadas. Tambin le
suministra apoyo para moverse, agilizando los movimientos. La hidroterapia contribuye a la salud de los mscul o s
y nervios, contrarrestando su inactividad en el suelo. Mejora su salud global y su bienestar, lo que potencia en
gran medida su capacidad de apre n d i z a j e .
O R I E N TACIONES TILES PARA LA HIDROTERAPIA
El agua ha de estar templada, entre 35C y 38C (entre 96F y 100F).
Si la nia es delgada, puede enfriarse rpidamente. Mantenerla envuelta en una toalla antes y despus de
entrar o salir del agua.
Hacer los movimientos suaves y lentamente hasta que se habite al agua.
HIPOTERAPIA (MONTAR A CABALLO)
Montar a caballo es divertido para muchas nias. Esta actividad ayuda al equilibrio y da fuerza al torso,
re q u i e re la utilizacin de las manos, minimizando as las estereotipias, e intensificando su uso funcional. Gana
s e ntido del control, lo que le da confianza y satisfaccin. Montar a lomos de un caballo en movimiento tambin
le sirve para experimentar el ritmo que necesita para caminar.
Taylor est muy a gust o sobre el pony y muestra un equilibrio excelente. Su actividad normal manos-
boca prcticament e se detiene mient ras cabalga. Tiene una gran sonrisa y da gritos de felicidad. Dos
personas trabajan con ella simultneamente. Una dirige al pony y la ot ra camina a su lado ro d e n d o l e
con un brazo la espalda. Le gusta especialmente cuando trota. Los instru c t o res, de vez en cuando, la
inclinan hacia at rs en la silla para est imul ar diferent es grupos de msculos. Se muestra un poco
n e rviosa cuando la cambian de posicin, pero es igual de feliz inclinada hacia delante que hacia atrs
con tal de moverse. Taylor ha empezado a sujetar las riendas ella sola en lugar de agarrase al soporte de
la silla. Los instru c t o res presionan sus piernas contra el pony cuando pasa de la posicin de reposo a la
de movimiento. Estoy seguro de que, con el tiempo, Taylor aprender la correlacin que le estn ense -
ando pacientemente. Es una actividad maravillosa y algo que Taylor disfrutar siempre .
Chelsey sonre la mayor parte del tiempo que monta a caballo. Incluso se aguanta en la silla la mayor
parte del tiempo. La pusieron ante un espejo inmenso en la pista y le dijeron que se mirara ella y al
caballo, y ella mir y se sonri. Esto realmente me sorprendi! Chelsey nunca haba querido mirarse al
espejo antes.
Karina monta 45 minutos sin llevarse las manos a la boca! Desde el principio, le dijimos que dejara de
montar si no se sujetaba con las manos a la silla. Cuando intentaba sacarse el casco hicimos lo mismo.
A p rendi rpidamente cuando la hicimos desmontar un par de veces del caballo. Ahora el profesor le
est enseando a sentarse bien erguida pues tiene tendencia a dejar colgar la cabeza.
181
Enfoques del tratamiento
An puedo re c o rdar el primer da en que mont, un mes o antes de su tercer aniversario. Puse a mi
pequea encima de aquel animal enorme y mir cmo se alejaban. Cuando estaba en el extremo opuest o
de la pist a, a unos 60 metros, me di cuenta que era la primera vez en su vida que estaba tan lejos de su
p a d re y de su madre al mismo tiempo. Desde que ha empezado a cabalgar, hemos visto cmo Naomi
ha hecho unos pro g resos tremendos en su autoconciencia y capacidad de re s p u e s t a .
Kim ha estado montando durante 2 aos en la Asociacin de Hpica para Discapacitados. Se le realiz una
evaluacin y ahora monta los caballos de la polica -algunos muy grandes, que antes eran caballos de carre r a - ,
que estn muy bien entrenados y no se asustan fcilmente. Estn entrenados hasta para aguantar que se les tire n
personas encima desde un rbol, por ejemplo. Cuando el caballo est en movimiento su equilibrio es excelente.
No se agarra al pomo de la silla de forma continua a menos que el caballo vaya cambiando constantemente de
camino, de manera que no la llevan nunca en lnea recta. Ella no consigue sujetar las riendas. A veces tiene que
t ro t a r, pero como no puede hacer el movimiento de subir y bajar el cuerpo, ms bien parece hacer plop plop
plop o flop flop flop con gente corriendo a su lado aguantndola. Kim grita muy excitada.
C A R I O T E R A P I A
A veces es muy difcil no llegar tarde a las terapias. Nunca hay suficientes horas al da para hacer todo lo
que queremos. No se agobien corriendo de una cita a otra, para no olvidar la terapia ms importante de todas, la
carioterapia, la terapia del amor. Viene de su corazn, de sus manos, de su voz -de todas las cosas que dicen
te quiero tal como ere s - .
La terapia del amor es la base de todas las dems terapias -aceptacin, proteccin, paciencia, tolerancia
y comprensin-. Ninguna de las terapias caras y complicadas del mundo puede dar resultado sin amor. Hay que
empezar por reconocerla como una parte muy importante de la familia, de la comunidad, de su mundo, de nuest ro
mundo. Es menester envolverla en el clido abrazo de nuestra conviccin de que ella es muy valiosa y querida,
independientemente de lo que pueda algn da conseguir. La carioterapia escucha sus gritos y la re c o n f o rt a ,
pacientemente espera sus sonrisas luminosas con alegra y la arroya con ternura al anochecer. Aprieta los puos
por ella cuando surgen obstculos y la acuna tiernamente durante las largas noches de insomnio.
El amor nunca se rinde ante la adversidad, sino que crece con ms fuerz a .
El autor desea agradecer a los siguientes profesionales las ideas y la informacin aportadas para la re d a c-
cin de este captulo: Cochavit Elefant, RMT; Cathy Gaines, CCC-SLP, EdS; Susan Hanks, FT; Barbro Lindberg ;
Meir Lotan, LPT; Linda Reece, OTR/L; Clive Robbins, RMT; Jan To w n s l e y, OTR/L; Marjorie McClure, PhD.
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Captulo 13
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Enfoques del tratamiento