PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. la rotación externa. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. y se mantiene por razones históricas. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral.Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. 3. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). El ascenso. Las fracturas por abducción son raras. en la fractura por adducción. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. en que el plano de fractura es casi vertical. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. referida a la horizontal. En el primer caso. tiende a ser vertical. determina que los fragmentos se encuentren. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. (d) Fractura intertrocantérea. con frecuencia. Clasificación anatómica. se las ha clasificado en dos grupos: Fracturas reducidas y estables. en el segundo caso. (a) Fractura sub-capital. 2. que se inserta en el trocánter menor. Así. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. como lo creyó erróneamente Pauwels. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. (c) Fractura basi-cervical. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. Con frecuencia en este tipo de fractura. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. a su vez. (b) Fractura medio-cervical. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. al presentar el plano de fractura casi horizontal. no así las por adducción. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). (e) Fractura sub-trocantérea. Por el contrario. . encajados. la acción del músculo psoas-ilíaco.

con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. aun con desplazamiento de los fragmentos si. si ocurre en personas de edad avanzada. y los fragmentos se encuentran encajados. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). sin desplazamiento de los fragmentos. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). Según el nivel en relación a la inserción capsular: Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. inestables. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. Nivel del rasgo de fractura. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. las divide en 4 grupos. desplazadas. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. el enfermo sigue deambulando. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas. generalmente medio-cervicales. El rasgo de fractura es incompleto. corresponden a deportistas mal entrenados. . Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25) En resumen. 4. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. Concretamente. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. no encajada. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). Así. 5. c. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. Oblicuidad del rasgo. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical.Fracturas desplazadas e inestables. b. sin atender al nivel en que se producen: Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). El segundo aspecto. generalmente de flexo-extensión. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Si ocurren en gente joven. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). al pasar inadvertidas. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales.

Rotación externa. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: Paciente de edad avanzada: 50 años o más. Impotencia funcional. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón.De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. son causas frecuentes de error diagnóstico. La poca intensidad del dolor. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: . En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. traumatismo de escasa magnitud. Es un signo siempre presente. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. en la mayoría de los casos es absoluta. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. etc. Miembro inferior más corto. por acción del músculo psoas-ilíaco. magnitud del desplazamiento. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. no desplazadas y encajadas. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. pero en fracturas sub-capitales. casi patognomónicos. quedando la fractura inadvertida. Ligera abducción del muslo. su irradiación al muslo. reducidas y encajadas. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Ni equímosis en las partes blandas vecinas. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. Merece destacarse el hecho que. En general. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. dependiendo del grado de la lesión ósea. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. no hay: Aumento de volumen del muslo. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. extra-articular. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. por el ascenso del segmento femoral. determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos. Dolor de intensidad variable. unido a la escasa magnitud del traumatismo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.

hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Se trata de una intervención de gran envergadura. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. su orientación. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. . Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. implica un muy largo período de reposo en cama.Enferma(o) de edad avanzada. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. y con frecuencia no se solicita. La proyección axial no siempre es posible por dolor. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. Radiografía de la cadera fracturada. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. Impotencia funcional. etc. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). etc. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. No levanta el talón del plano de la cama. Resulta aconsejable. osteoporosis. Técnica del examen: debe solicitarse: Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. con toda la gama de riesgos que ello implica. con serio deterioro orgánico. Rotado al externo. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Abducido. Miembro inferior: Más corto. El diagnóstico debe ser mantenido. en lo posible con rotación interna. condición del paciente.

se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Deambulación precoz. b. Infección de la herida (3° . por sí solas.30° día). intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos.15° día). Rápida rehabilitación.La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. casi en forma ideal. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Neumonía (1° . Hasta hace 30 años atrás.7° día). Necrosis aséptica de la cabeza femoral. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite.2° día). ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica.5° día). Infección urinaria (4° . c. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. plazo largo. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. Secuelas: a. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Acortamiento del miembro. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. Paro cardíaco. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones.su posible levantada y deambulación precoz&endash. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. tienen riesgo de muerte: Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. previa reducción de la fractura. b. Escaras (6° . cumplir . Artrosis degenerativa de cadera. Accidente anestésico. Demencia arterioesclerótica (10° . Shock post-operatorio (horas). d. muchas de las cuales. c. Abandono de lecho. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. Ortopédico. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. Pseudoartrosis.

III. los riesgos de necrosis avascular son elevados. desplazadas. de muy difícil o imposible reducción. Fracturas transcervicales o basicervicales. en enfermos muy ancianos. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. Prótesis de sustitución. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. en enfermos de edad avanzada. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. Contraindicaciones de la osteosíntesis Enfermos muy ancianos. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. Fracturas aún desplazadas. II. Sin embargo. . Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Fracturas subcapitales.los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. aun cuando la osteosíntesis sea estable. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. Indicaciones Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. Aun en las mejores condiciones técnicas. dejando intacto el componente cotiloídeo. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. Procedimientos quirúrgicos I. II. y debe ser perfecta. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). encajada y estable. desplazadas. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. de rasgo oblícuo o vertical. reducciones deficientes. levantada y deambulación precoz. Enfermos en muy mal estado general. con pocas expectativas de vida. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida.

cada vez mejor control pre. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. que comprometen el cuello femoral. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. parkinsonianos. una sustitución protésica. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. La mejoría de la técnica.). posteriormente. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. negativismo. intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. etc. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. A pesar de todo ello. osteo-mielitis.). etc. disminución del tiempo operatorio. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. arterioescleróticos. De este modo. alejamiento geográfico. Fracturas en hueso patológico. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. de acuerdo con la persona de su enfermo. Pseudoartrosis del cuello femoral. etc. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. a pesar de haber recibido una clara. . completa y honesta explicación de parte del médico tratante. mayor expedición quirúrgica. desprendimiento de los segmentos protésicos.). En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. falta de especialista. depresivos. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. parapléjicos. Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida.). Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. etc. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. intervenidas con osteosíntesis.Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. quemaduras. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. etc. seniles. y sin posibilidades de colocar una prótesis. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio.

con dedicación exclusiva. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). . Escrupuloso aseo de esponja. están logrando recuperaciones insospechadas. No es infrecuente que sea la propia familia que. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Abundantes líquidos. Muy buen cuidado de enfermería. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. Buen grado de humedad ambiental.El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. Frente a este hecho. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Instruir a un miembro responsable de la familia. Diaria evacuación intestinal. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. bien calefaccionada. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. del postoperatorio y de la postración. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. No permita que se le agobie con problemas económicos. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. Pieza aireada. etc. familiares. No resulta recomendable. experta en cuidados de enfermos de este tipo. conciente del peligro. Prevenir escaras. El médico está en su derecho al acceder a ello. solicite la intervención. pese a lo esperado. Control médico semanal y ello por razones médicas. por ineficaz. ante esta situación. La responsabilidad del médico tratante. es inconmesurable. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. intra y post-operatorios. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. A pesar de todo lo expresado. y merece una profunda consideración.

Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. en gran parte. de columna. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. son los responsables. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. adultos y niños. etc. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. a este respecto. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. nerviosa. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. hasta la zona esponjosa supra condílea.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). columna vertebral). lesiones toraco-pulmonares. La rica irrigación de la diáfisis femoral. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. Particularmente peligrosas son. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. sin otra complicación vascular. hemodinámica o visceral. apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. traumatismos encéfalo-craneanos. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. viscerales: ruptura hepática o esplénica. Fracturas complejas: por el contrario. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). generando una brusca hipovolemia. . desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. transformando así al fracturado en un accidentado grave. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. En este tipo de fracturas. con los caracteres propios de un politraumatizado. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan.

son hechos indisimulables. abdomen. tórax. etc. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. etc. Inspección: buscando deformación del muslo. según sean las circunstancias y posibilidades. cuello.Diagnostico En general no constituye problema. Procedimiento diagnóstico a. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. magnitud. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes.. con luxación de cadera. etc. férula de Thomas o yeso pelvipédico. quizás más graves que la fractura misma. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. pelvis y extremidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza. dolor. El antecedente del traumatismo violento. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. pérdida de los ejes. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoasilíaco. . de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. color. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. b. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. con el fin de detectar lesiones anexas. no son infrecuentes fracturas de doble foco. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. existencia de heridas (fractura expuesta). pulsos periféricos. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. Examen del miembro lesionado.

Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. Tracción continua. calma y en forma lentamente progresiva. fijándolo a un vástago rígido (esquí. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. tórax. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). desde la tuberosidad anterior de la tibia. Valores vitales detectados en el momento de la atención. según sean las circunstancias (polifracturado). Estado de la sensibilidad. el procedimiento es poco doloroso.). Examen clínico completo. acortamiento. se fija al miembro sano. idealmente transesquelética. vendando el uno al otro en toda su extensión. Alteración de los pulsos periféricos. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. etc. sostenida pero con firmeza. .) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Medicación administrada. Analgesia endovenosa. tabla. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. Inmovilizar el miembro inferior. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. Transfusión sanguínea según sea el caso. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: Fecha y hora del accidente. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. si fuese posible. procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. también corregir el acabalgamiento. los objetivos son distintos. Ringerlactato). Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. se extiende a pelvis. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios.En las fracturas del tercio inferior. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. Se consigue con una tracción suave. columna. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. Examen radiológico de fémur. etc. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino. Si así se procede. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. cráneo. rotación.

Sin embargo. El médico general. tampoco debe intentar la resolución del problema. no debe ser desechada del todo. La más elemental prudencia aconseja. Reducción inmediata en mesa traumatológica. servicio de radiografía intraoperatoria. Si no se cuenta con este servicio. anestesistas competentes. el tratamiento no se puede realizar. aunque no definitivo. el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico. con escasa experiencia. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. y deben quedar reservados para el especialista. 2. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. Corresponde a un procedimiento poco usado. no es urgente. bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico. Aún más. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. set de instrumental completo. El traslado. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. cuando procede realizar el traslado del enfermo.Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva. transfusión inmediata. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. en estas circunstancias. La reducción. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. en estas circunstancias. sometidas a violentas tracciones musculares. . Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable.

Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. no existiendo posibilidad razonable de traslado. difícil o inestable. Enfermos jóvenes. Implica hospitalización prolongada. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada. Los tres métodos ortopédicos señalados. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. del enfermo y sus circunstancias. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. De muy difícil reducción. el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. Especialmente usado en enfermos jóvenes. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. al lograr una reducción anatómica y estable. progresos tecnológicos. . También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular.3. Fracturas conminutas. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. en que el plazo de consolidación es breve. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. especialmente los dos últimos. Infección de partes blandas. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo. etc.). El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Cirujano no especializado. De contensión imposible. Infraestructura quirúrgica inadecuada.

apoyo anestésico. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. anestesistas. transfusión y radiológico. Equipo de ayudantes.Fracturas con compromiso vascular o neurológico. realizada en condiciones inadecuadas. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. . Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Infraestructura hospitalaria excelente. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. atrofias musculares invencibles. Insistimos. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. rigideces articulares invalidantes. En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. servicio de transfusiones. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. necrosis diafisiaria. período de años de recuperación. reoperaciones. etc. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. del cirujano. Fracturas expuestas. Dotación completa de instrumental especializado. del ámbito quirúrgico. pseudoartrosis. El resto de las fracturas de diferentes variedades.). Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas). Sin embargo. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. etc. Fracturas en hueso patológico (metástasis. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. mieloma. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. . es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.

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