PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

En el primer caso. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. . cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. Por el contrario. no así las por adducción. a su vez. con frecuencia. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. (d) Fractura intertrocantérea. Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. se las ha clasificado en dos grupos: Fracturas reducidas y estables.Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. (e) Fractura sub-trocantérea. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. en el segundo caso. (c) Fractura basi-cervical. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. Así. (b) Fractura medio-cervical. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). como lo creyó erróneamente Pauwels. Las fracturas por abducción son raras. (a) Fractura sub-capital. tiende a ser vertical. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. y se mantiene por razones históricas. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. la rotación externa. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. al presentar el plano de fractura casi horizontal. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. determina que los fragmentos se encuentren. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. 3. referida a la horizontal. encajados. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. que se inserta en el trocánter menor. Con frecuencia en este tipo de fractura. en que el plano de fractura es casi vertical. 2. El ascenso. la acción del músculo psoas-ilíaco. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). en la fractura por adducción. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. Clasificación anatómica.

con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. b. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). El rasgo de fractura es incompleto. no encajada. generalmente medio-cervicales. Así. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. 5. El segundo aspecto. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). al pasar inadvertidas. sin desplazamiento de los fragmentos. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. Según el nivel en relación a la inserción capsular: Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25) En resumen. Si ocurren en gente joven. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. desplazadas. si ocurre en personas de edad avanzada. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas. las divide en 4 grupos.Fracturas desplazadas e inestables. aun con desplazamiento de los fragmentos si. generalmente de flexo-extensión. 4. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. corresponden a deportistas mal entrenados. el enfermo sigue deambulando. . Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. inestables. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). Nivel del rasgo de fractura. con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. y los fragmentos se encuentran encajados. Concretamente. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. Oblicuidad del rasgo. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. sin atender al nivel en que se producen: Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. c. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física.

Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural. extra-articular. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. casi patognomónicos. Es un signo siempre presente. etc. Impotencia funcional. no desplazadas y encajadas. son causas frecuentes de error diagnóstico. Ni equímosis en las partes blandas vecinas. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. Dolor de intensidad variable. su irradiación al muslo. quedando la fractura inadvertida. pero en fracturas sub-capitales. En general. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. es posible la estadía de pie y aun la deambulación.De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. Merece destacarse el hecho que. Miembro inferior más corto. Ligera abducción del muslo. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. La poca intensidad del dolor. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. magnitud del desplazamiento. traumatismo de escasa magnitud. Rotación externa. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. reducidas y encajadas. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. por el ascenso del segmento femoral. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: Paciente de edad avanzada: 50 años o más. determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos. por acción del músculo psoas-ilíaco. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. dependiendo del grado de la lesión ósea. en la mayoría de los casos es absoluta. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: . unido a la escasa magnitud del traumatismo. no hay: Aumento de volumen del muslo. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.

las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. implica un muy largo período de reposo en cama. condición del paciente. Impotencia funcional.Enferma(o) de edad avanzada. etc. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). Radiografía de la cadera fracturada. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Técnica del examen: debe solicitarse: Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. etc. La proyección axial no siempre es posible por dolor. Rotado al externo. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. osteoporosis. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. El diagnóstico debe ser mantenido. . La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. Miembro inferior: Más corto. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Abducido. No levanta el talón del plano de la cama. Resulta aconsejable. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. con serio deterioro orgánico. con toda la gama de riesgos que ello implica. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Se trata de una intervención de gran envergadura. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. su orientación. y con frecuencia no se solicita. en lo posible con rotación interna.

Paro cardíaco. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Ortopédico. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. c. b. Artrosis degenerativa de cadera. Demencia arterioesclerótica (10° . Pseudoartrosis.La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. Deambulación precoz.15° día).7° día).10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Escaras (6° . Acortamiento del miembro. casi en forma ideal. muchas de las cuales. Accidente anestésico. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. Infección urinaria (4° . cumplir . toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral.2° día). El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre.30° día).su posible levantada y deambulación precoz&endash. Rápida rehabilitación. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. tienen riesgo de muerte: Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. c. Secuelas: a. b. intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. d. Infección de la herida (3° . previa reducción de la fractura. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Abandono de lecho. por sí solas. Hasta hace 30 años atrás.5° día). Shock post-operatorio (horas). Neumonía (1° . plazo largo.

III. de muy difícil o imposible reducción. en enfermos de edad avanzada. Aun en las mejores condiciones técnicas. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. Indicaciones Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Enfermos en muy mal estado general. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. Procedimientos quirúrgicos I. Prótesis de sustitución. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. encajada y estable. con pocas expectativas de vida. y debe ser perfecta. desplazadas. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Fracturas subcapitales. Fracturas aún desplazadas. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. levantada y deambulación precoz. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. desplazadas. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. aun cuando la osteosíntesis sea estable. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). Contraindicaciones de la osteosíntesis Enfermos muy ancianos. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. . reducciones deficientes. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. en enfermos muy ancianos. Fracturas transcervicales o basicervicales. Sin embargo.los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). II. los riesgos de necrosis avascular son elevados. dejando intacto el componente cotiloídeo. II. de rasgo oblícuo o vertical. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.

etc. alejamiento geográfico. depresivos. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor.). una sustitución protésica. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. posteriormente. arterioescleróticos. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. mayor expedición quirúrgica. Pseudoartrosis del cuello femoral. etc. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. cada vez mejor control pre. A pesar de todo ello. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general.). de acuerdo con la persona de su enfermo. . en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. y sin posibilidades de colocar una prótesis. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. parapléjicos. etc. por fractura o migración de los elementos metálicos usados.). intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. La mejoría de la técnica. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. quemaduras. seniles. osteo-mielitis. negativismo. etc. intervenidas con osteosíntesis. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. De este modo.Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. que comprometen el cuello femoral. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. disminución del tiempo operatorio. etc. a pesar de haber recibido una clara. desprendimiento de los segmentos protésicos.). parkinsonianos. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. falta de especialista. Fracturas en hueso patológico. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur.

ante esta situación. Prevenir escaras. por ineficaz. Muy buen cuidado de enfermería. A pesar de todo lo expresado. con dedicación exclusiva. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. El médico está en su derecho al acceder a ello. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. No resulta recomendable. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). Pieza aireada. Control médico semanal y ello por razones médicas. pese a lo esperado.El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. familiares. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. solicite la intervención. intra y post-operatorios. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. . Abundantes líquidos. Buen grado de humedad ambiental. bien calefaccionada. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. están logrando recuperaciones insospechadas. Instruir a un miembro responsable de la familia. conciente del peligro. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Escrupuloso aseo de esponja. No es infrecuente que sea la propia familia que. es inconmesurable. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Frente a este hecho. y merece una profunda consideración. experta en cuidados de enfermos de este tipo. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. La responsabilidad del médico tratante. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Diaria evacuación intestinal. del postoperatorio y de la postración. No permita que se le agobie con problemas económicos. etc. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo.

de columna. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). hasta la zona esponjosa supra condílea. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. en gran parte. . Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. Fracturas complejas: por el contrario. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). viscerales: ruptura hepática o esplénica. adultos y niños. lesiones toraco-pulmonares. a este respecto. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. Particularmente peligrosas son. hemodinámica o visceral. generando una brusca hipovolemia. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. columna vertebral). La rica irrigación de la diáfisis femoral. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. etc. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. traumatismos encéfalo-craneanos. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. con los caracteres propios de un politraumatizado.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. transformando así al fracturado en un accidentado grave. sin otra complicación vascular. nerviosa. En este tipo de fracturas. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. son los responsables. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos.

quizás más graves que la fractura misma. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. etc. pérdida de los ejes. cuello. férula de Thomas o yeso pelvipédico. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. magnitud. etc. etc. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. Procedimiento diagnóstico a. con el fin de detectar lesiones anexas. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoasilíaco. El antecedente del traumatismo violento. Examen del miembro lesionado. pelvis y extremidades. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. .. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. con luxación de cadera. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. b. según sean las circunstancias y posibilidades. color. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos. no son infrecuentes fracturas de doble foco.Diagnostico En general no constituye problema. pulsos periféricos. Examen segmentario: cabeza. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. existencia de heridas (fractura expuesta). Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. Examen físico completo: Valores vitales. tórax. son hechos indisimulables. abdomen. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. Inspección: buscando deformación del muslo. dolor. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria.

En las fracturas del tercio inferior. Tracción continua. . Orden de traslado urgente a un centro asistencial. idealmente transesquelética. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. acortamiento. Ringerlactato). tabla. procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. vendando el uno al otro en toda su extensión. según sean las circunstancias (polifracturado). calma y en forma lentamente progresiva. Estado de la sensibilidad. Alteración de los pulsos periféricos. rotación. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. Examen clínico completo. se extiende a pelvis. también corregir el acabalgamiento.). etc. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. si fuese posible. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Medicación administrada. etc. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). desde la tuberosidad anterior de la tibia. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. Inmovilizar el miembro inferior. Si así se procede. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. Analgesia endovenosa. Se consigue con una tracción suave. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. Examen radiológico de fémur. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: Fecha y hora del accidente. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios. se fija al miembro sano. cráneo. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino. tórax. Valores vitales detectados en el momento de la atención.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. fijándolo a un vástago rígido (esquí. los objetivos son distintos. Transfusión sanguínea según sea el caso. columna. el procedimiento es poco doloroso. sostenida pero con firmeza. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad.

en estas circunstancias. Aún más. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. en estas circunstancias. cuando procede realizar el traslado del enfermo. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. tampoco debe intentar la resolución del problema. 2. no debe ser desechada del todo. inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva. Si no se cuenta con este servicio. . y deben quedar reservados para el especialista. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. servicio de radiografía intraoperatoria. sometidas a violentas tracciones musculares. bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico. Sin embargo. aunque no definitivo. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. el tratamiento no se puede realizar.Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. Reducción inmediata en mesa traumatológica. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Corresponde a un procedimiento poco usado. La reducción. con escasa experiencia. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. El traslado. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. anestesistas competentes. el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. transfusión inmediata. no es urgente. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. set de instrumental completo. La más elemental prudencia aconseja. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. El médico general.

De muy difícil reducción. someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. del enfermo y sus circunstancias. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. Infección de partes blandas. difícil o inestable. etc. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. al lograr una reducción anatómica y estable. Cirujano no especializado. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. Hechos propios de la fractura.). Implica hospitalización prolongada. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Los tres métodos ortopédicos señalados.3. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. progresos tecnológicos. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. . Sin embargo. Infraestructura quirúrgica inadecuada. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. De contensión imposible. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. en que el plazo de consolidación es breve. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Especialmente usado en enfermos jóvenes. no existiendo posibilidad razonable de traslado. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Fracturas conminutas. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. especialmente los dos últimos. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño.

anestesistas. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. atrofias musculares invencibles. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. Fracturas en hueso patológico (metástasis. etc. transfusión y radiológico. necrosis diafisiaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. Sin embargo. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. del ámbito quirúrgico. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. realizada en condiciones inadecuadas. Equipo de ayudantes. Infraestructura hospitalaria excelente. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. período de años de recuperación. Insistimos. El resto de las fracturas de diferentes variedades. Fracturas expuestas. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. servicio de transfusiones. . Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. Dotación completa de instrumental especializado. mieloma. apoyo anestésico. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.Fracturas con compromiso vascular o neurológico. del cirujano. pseudoartrosis. reoperaciones. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. etc. rigideces articulares invalidantes. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral.). deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas).

. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado.

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