Adhesin a dentina.

Operatoria Dental

1. Agente grabador: Los ms frecuentemente usados son cidos fuertes (Ortofosfrico al 37%) con la tcnica de gra ado total de !usa"ama. #am in se siguen usando en la composicin de los imprimadores cidos d iles (c$trico maleico etc ...) " por %ltimo nos encontramos con las nue&as resinas acidicas ('henil(') *D') +ue act%an como gra adores en los modernos adhesi&os autogra antes. 2. Resinas hidroflicas: ,stas son las encargadas de conseguir la unin a dentina impregnando la capa h$ rida " formando -tags- apro&echando precisamente la humedad de la dentina. .on resinas como ',/#A) 0,*A ) 1'D*) #,2D*A ) 2'D* o 3(*,#A. 3. Resinas hidrofbicas: .on las primeras +ue formaron parte de los materiales adhesi&os " aun+ue son poco compati les con el agua su funcin en los sistemas adhesi&os es do le) por un lado conseguir una uena unin a la resina compuesta +ue tam in es hidrof ica " por otro conseguir +ue la capa de adhesi&o tenga un grosor suficiente para +ue nuestra interfase dentina resina soporte el estrs a +ue se &a &er sometida "a +ue suelen ser ms densos +ue las resinas hidrof$licas. 4. Activadores: .on los encargados de desencadenar la reaccin en cascada de la polimeri4acin. 1asicamente nos encontramos con dos) los fotoacti&adores +ue son las camforo+uinonas o el ''D " los +uimioacti&adores como el comple5o Aminapero6ido. ,n algunas ocasiones se encuentran asociados am os tipos de acti&adores " estamos entonces ante un adhesi&o de fraguado dual. 5. Relleno inorgnico: ,ste componente no aparece en todos adhesi&os pero en los +ue lo hace pretende refor4ar a tra&s del nanorrelleno la resina " conseguir as$ un adhesi&o con propiedades mecnicas me5oradas. 7on este tipo de adhesi&os es ms fcil conseguir un adecuado grosor de capa pues son menos fluidos. 6. Disolventes: ,n la ma"or$a de los productos +ue usamos el sol&ente es un mero &eh$culo del producto pero en los sistemas adhesi&os este es uno de los componentes fundamentales para conseguir una adhesin adecuada "a +ue es fundamental para conseguir una adecuada capa h$ rida. 'or otro lado los sol&entes mu" &oltiles como la acetona o el etanol pueden tener pro lemas en su manipulacin por+ue si de5amos a ierto el ote de adhesi&o se e&aporan con facilidad " la proporcin resina sol&ente se altera " con ella las propiedades del producto. ,s por ello +ue se estn desarrollando nue&os adhesi&os en otes monodosis. Los sol&entes +ue utili4an nuestros adhesi&os son agua) etanol " acetona. 7. ,n cuanto a la clasificacin de los adhesi&os tenemos +ue decir +ue e6isten infinitas8 ( 9nas en funcin de si los adhesi&os eliminan o modifican el arrillo dentinario. ( Otras seg%n su agente gra ador los clasifican en8 a. /o autogra antes . Autogra antes ( #am in se clasifican seg%n el sistema de acti&adores +ue tienen en8

a. !otopolimeri4a les. . Auto o +uimiopolimeri4a les. c. Duales ( .eg%n su e&olucin histrica se han clasificado en adhesi&os de :;) <;) 3;) 3;) =; " >; generacin. ,sta es la menos cient$fica de las 3 clasificaciones pero +ui4 la +ue nos permite entender me5or la infinidad de presentaciones comerciales en +ue se nos presentan los adhesi&os. #endremos solo en cuenta los adhesi&os ms modernos) de la 3; generacin en adelante "a +ue son los primeros +ue comien4an a estar dise?ados para actuar formando capa h$ rida) es decir los primeros dise?ados para tcnicas adhesi&as modernas. (). Los adhesi&os de 3; generacin se presentan normalmente en 3 otes) en el primero (grabador) se encuentra el cido fuerte (ortofosfrico al 37%)) en el segundo ote (primer o acondicionador) se encuentran las resinas hidrof$licas " el fotoacti&ador. La funcin de este es impregnar adecuadamente la dentina. ,n el tercer ote (bonding o adhesivo) tendremos las resinas hidrof icas " los fotoacti&adores. #odos estos adhesi&os pueden con&ertirse en adhesi&os de fraguado dual si les a?adimos en la composicin de acondicionador " adhesi&o el pero6ido " si el sistema trae un cuarto ote con aminas para me4clarlo en el momento de l@e&arlo a oca. ,sto tiene su inters pues los adhesi&os +uimiopolimeri4a les suelen ser ms compati les con las resinas de igual fraguado (utili4adas para cementado) +ue los fotopo@imeri4a les " &ice&ersa. Los de la =; generacin surgen del afn de las casas comerciales de reducir los tiempos " el n%mero de pasos de la tcnica de aplicacin " por tanto de simplificar la tcnica. 'ara ello reducen los otes a dos de5ando en el primero el cido gra ador " de5ando el segundo para una me4cla de acondicionador " adhesi&o de la +ue forman parte tanto la resina hidrof$lica como la hidrof ica el fotoacti&ador " el pero6ido. 7omo en los de cuarta generacin) para con&ertirlos en duales hace falta un tercer ote con las aminas. ,stos adhesi&os han dado en llamarse monocomponentes " son los ms usados en la actualidad. .i ien su capacidad adhesi&a es algo peor +ue los de la generacin anterior) esta sigue siendo uena. A se me5ora si a?adimos ms de una capa de adhesi&o con nuestra tcnica de aplicacin. Los de %ltima generacin se han dado en llamar autogra antes. ,stos solo tienen un ote +ue cumple las tres funciones) la de gra ador por +ue contiene resinas ac$dicas) la del primer pues contiene la resina hidrof$lica " la del onding por contener la resina hidrof ica. #am in contiene los acti&ado res foto+u$micos " puede con&ertirse en dual a?adindole las aminas. Ahora +ue conocemos los materiales adhesi&os " la superficie a adherir) &eamos por +ue mecanismos se unen am os. ecanis!os de "nin 1sicamente e6isten dos mecanismos de unin entre dentina " adhesi&oB la unin qumica +ue tiene mucha menor importancia cuantitati&a " la unin fsica o micromecnica +ue parece ser la ms importante para mantener la adhesin " +ue ser la +ue estudiemos ms detenidamente. La unin micromecnica se asa en dos estructuras mu" importantes) la -capa h$ rida- " los -tags- intratu ulares +ue son dos estructuras cu"a formacin de emos fa&orecer con nuestra tcnica adhesi&a.

La ca#a hbrida fue descrita como halla4go microscpico por /aCa a"ashi en :DE< " confirmado con posterioridad por infinidad de autores con posterioridad. 'odr$amos decir +ue se forma por la penetracin de la resina a tra&s de los nanoespacios +ue +uedan entre las fi ras de colgeno desnaturali4adas " e6puestas por la accin del cido en la superficie dentinaria " +ue tras polimeri4ar) +uedan atrapadas en ella. ,s por tanto una estructura mi6ta formada por colgeno de la dentina " resina del adhesi&o +ue encontramos tanto en la superficie de la dentina intertu ular como a la entrada de los t% ulos dentinarios. La importancia cuantitati&a de esta microestructura en la fuer4a de adhesin a dentina de los adhesi&os dentinarios ha sido so radamente demostrada siendo ms importante +ue la de los tags . La correcta formacin " funcionamiento de esta capa h$ rida &a a depender de dos factores8 :. @mpregnacin adecuada de las fi ras de colgeno. <. Adecuado grosor de la capa de adhesi&o +ue permita amortiguar en cierto modo las fuer4as +ue so re el se &an a e5ercer. ,n la adecuada impregnacin del colgeno por la resina inter&ienen &arios factores8 a. $rosor de la ca#a des!inerali%ada: Las resinas adhesi&as son capaces de infiltrar me5or la dentina totalmente desminerali4ada +ue la dentina parcialmente desminerali4ada a menos +ue la matri4 de colgeno se colapse. .a emos +ue tiene importancia la longitud de esas fi ras de colgeno) es decir el espesor de la -alfom ra de colgeno- +ue tenemos +ue impregnar. /aCa( a"ashi piensa +ue con profundidades de desminerali4acin de :(< mm son suficientes para conseguir cifras de adhesin adecuadas " pueden infiltrarse ms fcilmente +ue desminerali4aciones ms profundas. 'or otro lado Fan *eer eecC demostr +ue algunos sistemas adhesi&os presentan discrepancia entre la profundidad de desminerali4acin dentinaria " la de infiltracin por la resina lo +ue no le sorprendi &iendo los nano(espacios por los +ue la resina de e pasar para llegar a infiltrar el colgeno " m6ime si ese colgeno est colapsado. . &ola#so de las fibras de colgeno: 0a" muchos autores +ue han descrito lo +ue sucede cuando) mediante la tcnica adhesi&a clsica se seca an profusamente la dentina " el esmalte pera eliminar toda la humedad posi le. ,n el esmalte aparec$a una superficie de color lanco ti4a +ue se toma como referencia de un correcto gra ado cido) pero en el a dentina) las fi ras de colgeno de5an de -flotar- en el agua " se colapsan formando una capa superficial de colgeno mu" compactado +ue a%n dificulta ms la difusin de la resina . c. &a#acidad de dif"sin intrnseca de los adhesivos: ,sta &a a depender fundamentalmente del peso molecular de los monmeros del adhesi&o " por tanto de su composicin +u$mica. Fa a ad+uirir especial rele&ancia tam in la presencia de nanorelleno en la composicin de la resina +ue por un lado me5orar sus propiedades mecnicas pero por otro dificulta la correcta difusin al reducir la fluide4 de la resina. d. '"!edad: La naturale4a h%meda del sustrato dentinario de la +ue "a hemos ha lado) ha sido uno de los principales incon&enientes para el desarrollo de las nue&as tcnicas adhesi&as) "a +ue la ma"or$a de las resinas +ue e6ist$an ten$an carcter hidrof ico. La %s+ueda de una ma"or penetracin en el sustrato dentinario intentando apro&echar precisamente esa presencia de agua lle& al desarrollo de resinas hidrof icas " con ellas a la descripcin de la tcnica h%meda por Ganca " 2Hinnett en :DD<. ,sta tcnica trata de apro&echar el agua) como elemento +ue mantienen las fi ras de colgeno erguidas) para conseguir una me5or im ricacin entre colgeno " resina.

e. (ie!#o: ,s uno de los factores ms importantes para conseguir una adecuada adhesin " es un factor ol&idado en la ma"or$a de las pu licaciones. 'ara +ue se produ4ca una uena impregnacin del colgeno " unos -tags- de longitud adecuada es necesario +ue el adhesi&o est colocado el tiempo suficiente so re el sustrato sin +ue lo se+uemos o lo polimericemos. La ma"or$a de fa ricantes de adhesi&os recomiendan unos := segundos para conseguir +ue estos interact%en adecuadamente con el sustrato. La tcnica h%meda parece la ms adecuada actualmente para conseguir los me5ores resultados en lo +ue a fuer4a adhesi&a se refiere) pero esta tcnica no est e6enta de incon&enientes +ue deri&an fundamentalmente de su comple5idad tcnica " en concreto de la dificultad +ue supone mantener el e+uili rio h$drico correcto. La superficie dentinaria en tcnica h%meda de e estar ni seca ni mo5ada sino h%meda " adems esta humedad de e estar homogeneamente repartida por toda la superficie " esto es claramente imposi le pues) suponiendo +ue e6istiera una definicin o 5eti&a de lo +ue es h%medo (+ue no e6iste) necesitar$amos ca&idades ideales sin rincones para conseguir una distri ucin uniforme del agua. ,l e6ceso o defecto de humedad tienen gran importancia en el resultado final de nuestra capa h$ rida " en la nanofiltracin +ue se produce a tra&s de la misma. ,n el e+uili rio h$drico &an a tener gran importancia el aislamiento +ue realicemos so re la pie4a dental a tratar " el &eh$culo +ue presenta el adhesi&o para penetrar en el colgeno) es decir el sol&ente. ,n resumen &an a influir so re la calidad de nuestra capa h$ rida la tcnica) el aislamiento " el sol&ente del adhesi&o. La humedad +ue llega a nuestro sustrato dentinario una &e4 tratado pro&iene del aporte e6terno +ue nosotros hacemos al la&ar el cido " de los t% ulos dentinarios +ue presentan un flu5o continuo positi&o de fluido dentinario de ido a la presin hidrosttica positi&a de la cmara pulpar. .i secamos en e6ceso la superficie dentinaria las fi ras colgenas se colapsan " el adhesi&o no es capa4 de infiltrar hasta la dentina minerali4ada si por el contrario de5amos la superficie dentinaria con e6ceso de humedad se produce el fenmeno de so remo5ado " el adhesi&o de disuel&e " no ad+uiere la consistencia adecuada) adems se forman en el espesor de la capa h$ rida ac%mulos de agua en forma de gota +ue no se infiltran por resina) son los llamados cuerpos hi roides ,n estos fenmenos influ"e de manera crucial el sol&ente +ue presente nuestro adhesi&o. 0a" tres sol&entes en los adhesi&os comerciali4ados actualmente8 ( Acetona: es un sol&ente +ue se e&apora con mucha facilidad " consigue eliminar por e&aporacin el e6ceso de agua si este no es mu" importante) es el sol&ente ideal en condiciones de e6ceso de agua. .in em argo es incapa4 de reflotar las fi ras colgenas colapsadas cuando el sustrato est ms seco. ,s el peor sol&ente en situaciones de dentina seca. ( Ag"a: es lo mismo +ue encontramos so re la superficie dentinaria) funciona mal en situaciones de e6ceso de agua) pero es el me5or en casos de dentina seca "a +ue es el %nico +ue ha demostrado ser capa4 de reflotar las fi ras de colgeno " por tanto es el %nico %til en dentina seca. ( )tanol: es un alcohol " por tanto astante &oltil pero no tanto como la acetona) su comportamiento es intermedio entre los dos anteriores.

'or otro lado ha" adhesi&os +ue lle&an me4clas de dos o tres de estos sol&entes " por ello cada adhesi&o &a a tener distinto comportamiento. Otro incon&eniente es el almacenamiento de estos materiales +ue es ms delicado cuanto ms &oltil es el sol&ente. .i de5amos a ierto el ote de adhesi&o durante la aplicacin del mismo se &a e&aporando el sol&ente " la composicin del adhesi&o &a &ariando desde +ue a rimos el ote a las %ltimas aplicaciones +ue hacemos ) " esto es ms importante en los +ue lle&an acetona como sol&ente. 0a" +ue conocer tam in como de emos eliminar el sol&ente de la superficie dentinaria para +ue +uede solo la resina infiltrando al colgeno. .e hace por e&aporacin pero esta ha" +ue reali4ada de manera +ue no desplacemos el adhesi&o de la superficie es por ello +ue los fa ricantes recomiendan secar desde una cierta distancia de manera +ue el chorro de aire de nuestra 5eringa no incida directamente so re la dentina. #am in es importante aplicar en muchos casos &arias capas de adhesi&o para +ue no +ueden 4onas secas sin infiltrar " para +ue el grosor de la capa de adhesi&o sea suficiente. #odas estas complicaciones tcnicas hacen +ue la capa h$ rida pueda ser origen de filtraciones (nanofiltracin) +ue como descri i .ano " estudiaron con detalle #a" Armastrong falla a dos ni&eles cuando sometemos la capa h$ rida a prue as de esfuer4o8 :. ,n la 4ona de la capa h$ rida ms pr6ima a la dentina) lo +ue se podr$a achacare a un defecto en la penetracin del adhesi&o +ue de5a sin proteger la 4ona ms profunda de las fi ras colgenas) tam in se podr$a achacar a la degeneracin del colgeno pues este tipo de fallo ocurre en las muestras testadas a partir de :EI d$as. <. ,n la 4ona alta de la capa h$ rida) pr6ima a la resina compuesta. ,n esta 4ona es donde se concentran las fi ras colgenas " se reduce la proporcin de resina adhesi&a " aumenta la del colgeno. #odos los errores tcnicos de esta tcnica h%meda) han sido estudiados ampliamente por !ranCen erger en un interesante art$culo en el +ue pro&oca intencionadamente alteraciones de la cantidad de agua presente en distintos momentos del proceso adhesi&o lo +ue le sir&e para 5ustificar la necesidad de un correcto aislamiento para controlar estas situaciones. Otros autores (3E) insisten en esta necesidad " lo demuestran contaminando intencionadamente con sangre el proceso de adhesin. O ser&an +ue cuando ms se reducen las fuer4as de adhesin es si la contaminacin con sangre se produce en el momento +ue las fi ras de colgeno "a estn e6puestas " en segundo lugar tras la aplicacin del primer) esto %ltimo se soluciona aplicando una nue&a capa de primer. /o influ"e la contaminacin con sangre tras el gra ado cido si luego se &a a proceder a la desproteini4acin. Dentro de estos aspectos tcnicos de colocacin del adhesi&o parece tener tam in rele&ancia la manera de colocar el adhesi&o. .i atendemos a los estudios de !ranCen erger el esmalte gra ado es una estructura de delicadas esp$culas mu" frgiles " con una importante energ$a superficial +ue &a a hacer +ue sea fcil de impregnar " no con&iene maltratar con una aplicacin &iolenta del adhesi&o) mientras +ue la superficie dentinaria +ueda cu ierta de una densa capa de elsticas fi ras de colgeno +ue admiten una cierta manipulacin +ue &a a me5orar la impregnacin adecuada de la -alfo m ra- colgena como "a defendi Fan *eer eecC . 'or otro lado en el mercado e6isten dos tipos de aplicadores para adhesi&os) unos ms r$gidos con largas cerdas de plstico " otros con una orla de fi ras sua&es como los utili4ados en endodoncia +ue nos parece ms adecuado para mo&ili4ar las fi ras colgenas de la superficie dentinaria. Jesumiendo) de emos usar aplicadores delicados) simplemente

acercar el adhesi&o al esmalte " restregar de forma sua&e " repetida la superficie dentinaria para conseguir la me5or impregnacin de la superficie dental. ,l segundo mecanismo de unin a la dentina en importancia es la formacin de tags de resina) es decir prolongaciones resinosas +ue apro&echan los t% ulos dentinarios para conseguir micro(retencin. ,n la formacin de los tags tam in influ"en una serie de factores de muchos de los cuales en cierto modo "a hemos ha lado " a+u$ solo enumeraremos8 a. 'idrofilia de la resina: "a hemos dicho +ue en los t% ulos ha" fluido dentinario +ue por presin hidrosttica tiende a salir " mo5ar la ca&idad) con las antiguas resinas hidrof icas la formacin de ta+s era mucho menor +ue con las actuales hidrof$licas . *l"ide% de la resina: si la resina es demasiado espesa dificilmente &a a penetrar por los t% ulos. La fluide4 &iene determinada por un lado por la estructura +u$mica " el peso molecular de la resina " por otro por la presencia o no de nano relleno inorgnico. c. &arga de la resina: es el relleno inorgnico) le confiere ma"or &iscosidad. d. (ie!#o: factor fundamental " en muchas ocasiones poco &alorado desde el punto de &ista de la tcnica de aplicacin. /o asta con aplicar la resina ha" +ue darle tiempo a +ue penetre en los t% ulos. La presin asistencial " la necesidad de renta ili4ar nuestras consultas muchas &eces nos lle&an a una dinmica de continua prisa +ue termina en reali4ar ciertos procesos como la adhesin dentinaria en el menor tiempo posi le. Aca amos por no controlar estrictamente los tiempos +ue necesita el proceso de adhesin " ese ahorro de tiempo) son solo pocos segundos) deri&ado de no cronometrar estos procesos nos saldr caro pues tendremos +ue repetir muchas de nuestras restauraciones lo cual supone una prdida de tiempo mucho ma"or. 'or otro lado es peor si no tenemos +ue cam iar la restauracin pues nuestro paciente lle&ar una restauracin +ue no se cae pero est mal adherida al diente con los pro lemas de filtracin marginal +ue esto acarrea. e. (i#o de dentina: hasta a+u$ hemos ha lado de la aplicacin del adhesi&o so re un sustrato dentinario tipo) es decir ideal) pero K,s la dentina igual en todo el dienteL .a emos +ue la estructura de la dentina sana es mu" distinta si se trata de dentina superficial (ale5ada de la pulpa) o dentina profunda (pr6ima a la pulpa)) mientras la superficial tiene menor n%mero de t% ulos " de dimetro menor) presentando una importante superficie de dentina intertu ular) la profunda) presenta un n%mero superior de t% ulos de mucho ma"or dimetro con lo +ue la dentina intertu ular +ueda claramente reducida. A sa emos +ue estas diferencias influ"en en la calidad de nuestra adhesin . 'ues ien) seg%n estemos tra a5ando so re un tipo de sustrato u otro de eremos tratar de potenciar con nuestra tcnica adhesi&a el mecanismo adhesi&o para el +ue el sustrato se nos presente ms fa&ora le) es decir en la dentina superficial funcionarn me5or adhesi&os +ue formen una inme5ora le capa h$ rida (por e5emplo los con&encionales) no los autogra&antes +ue forman una capa h$ rida ms d il)) mientras +ue en dentina profunda sin ol&idar la capa h$ rida pueden funcionar me5or adhesi&os +ue formen uenos tags de resina (por e5emplo los +ue lle&an relleno inorgnico). 'ero no solo ha" dentina sana en nuestras restauraciones nos encontramos indefecti lemente con dentina cariada en ma"or o menor grado " +ue tiene tam in una microestructura mu" diferente a la dentina sana " por tanto sus mecanismos de adhesin sern diferentes. Aoshi"ama afirma +ue la adhesin a este tipo de dentina es claramente inferior a la +ue se produce en dentina sana) +ue en este tipo de dentina no se forma la capa h$ rida tal " como

la hemos descrito " +ue en am os tipos de dentina) sana " cariada) las fuer4as de adhesin aumentan utili4ando tcnica h%meda. #am in nos encontramos con frecuencia con un tercer tipo de dentina +ue supone una importante dificultad para la adhesin) la dentina esclertica. ,sta es la t$pica dentina +ue nos encontramos en las lesiones a rasi&as en filo de cuchillo tan frecuentes en los cuellos dentales. Los autores +ue han estudiado este tipo de dentina llegan a las siguientes conclusiones. ( Mue estructuralmente la dentina esclertica presenta una capa hiperminerali4ada superficial. ( La capa de dentina hiperminerali4ada no tiene el mismo espesor en todas las 4onas de la lesin siendo ms profunda en la parte central de la lesin " ms fina en los mrgenes de la misma. ( Los t% ulos de la dentina esclertica estn o literados por el depsito de unos tapones de fosfato clcico. ( Mue la dentina esclertica gra a mucho peor +ue la dentina sana. ( #ras el gra ado siempre +ueda una capa hiperminerali4ada su superficial. ( #ras el gra ado cido los tapones de fosfato clcico siguen tapando la entrada a los t% ulos " so resalen como pe+ue?as columnas so re la superficie gra ada. ( La capa de dentina desminerali4ada con el gra ado es pe+ue?a " la capa h$ rida +ue forma es mucho ms delgada +ue la dentina normal. ( 0a" una ma"or presencia de acterias +ue podr$an hidroli4ar la capa h$ rida +ue en dentina sana.

De todo ello deducen +ue la adhesin so re dentina esclertica es ms dif$cil +ue so re dentina sana " +ue el aumento del tiempo de gra ado me5ora la adhesin al aumentar el espesor de esa capa h$ rida) si ien no llega a alcan4ar los ni&eles de la dentina sana) como tampoco lo consigue la eliminacin con la fresa de la capa ms superficial de la lesin dadas las diferencias de espesor de la misma dentro de la misma lesin. *encin merecen tam in los tra a5os de Ogata +ue estudian la diferente fuer4a de adhesin +ue se consigue so re la dentina seg%n cortemos los t% ulos dentinarios trans&ersal o longitudinalmente. Lo +ue nos permite afirmar +ue incluso tratndose de la misma dentina ha" nota les diferencias de adhesin seg%n la configuracin de la ca&idad. Despus de tanto estudiar la adhesin a dentina toda&$a +uedan muchas preguntas por responderB K'or +u fallan indefecti lemente con el tiempo la inmensa ma"or$a de nuestras restauracionesL K'or +u aparece siempre un cierto grado de filtracin cuando estudiamos la adhesinL (#iene importancia cl$nica este grado de filtracinL K,s esta la superficie dentinaria ideal para adherirL) K,s un elemento fia le para a la adhesin a largo pla4o un colgeno desnaturali4ado " dif$cil de infiltrar por resinaL @ntentando dar respuesta a algunas de estas preguntas se estn planteando distintos tra a5os +ue nos indican el camino futuro de la adhesin a dentina. Muiero mencionar a+u$ los tra a5os +ue estn uscando una nue&a superficie dentinaria para adherir estudiando la desproteini4acin de la dentina. ,stos parten de la ase de +ue si el colgeno no nos ofrece garant$as de dura ilidad " adems es el principal o stculo para conseguir una adecuada capa h$ rida) Kpor +u no lo eliminamosL 7on esta idea se hicieron los primeros tra a5os de desproteini4acin eliminando con la a"uda de hipoclorito sdico las fi ras colgenas superficiales de la dentina con ello se consegu$a una superficie dentinaria mu" atracti&a para la adhesin sin elementos orgnicos l iles " con una superficie mineral ms parecida a la +ue tenemos en el esmalte) +ue presenta a los t% ulos ien despe5ados " a iertos para reci ir a la resina. 7uando se aplic resina esta penetra a perfectamente en estas estructuras " no solo forma a tags ms largos sino +ue tam in

aparec$an infiltradas por resina ramificaciones laterales de los t% ulos dentinarios. .in em argo esta microestructura tan prometedora decepcion a los in&estigadores cuando al medir las fuer4as de adhesin +ue se consegu$an a medida +ue e6pon$an la dentina a ma"ores tiempos de desproteini4acin eran cada &e4 menores mientras +ue la filtracin permanec$a en ni&eles parecidos a los de la adhesin con capa h$ rida. ,sto no desanim a los in&estigadores +ue &iendo lo +ue suced$a con los agentes lan+ueadores) +ue reducen temporalmente la capacidad de adhesin al diente) pensaron +ue en el caso de la desproteini4acin el fenmeno pod$a ser parecido " de erse en am os casos a cam ios en el potencial o6idoreductor de la superficie tras la actuacin del hipoclorito sdico. 'or ello a partir del halla4go de @tou +ue &e$a una me5ora en la adhesin so re superficie dentinaria desminerali4ada tratada con ascor ato sdico) Lai " cols han demostrado una me5ora en la adhesin a sustrato dentinario desproteini4ado con el uso de cido ascr ico +ue resulta una mu" interesante aportacin de futuro para estas tcnicas. 'arece pues +ue los grandes a&ances en adhesin &uel&en a pasar por un cam io en el sustrato dental. Llegados a este punto " &ol&iendo a la tcnica tcnica adhesi&a actual) -tcnica h%meda- " antes de dar unas pinceladas a cerca del tercer elemento de nuestra interfase adhesi&a) la resina compuesta) es importante rese?ar +ue no se nos de e ol&idar polime ri4ar el adhesi&o siempre antes de aplicar la resina compuesta para garanti4ar la adecuada funcin del mismo " la adecuada formacin " mantenimiento de sus estructuras microrretenti&as. ,n cuanto a la resina compuesta) solo +uiero hacer unas consideraciones generales "a +ue es otro inmenso campo de estudio +ue no podr$amos desmenu4ar en este tra a5o si alargarlo e6cesi&amente8 ( Las resinas compuestas de +ue disponemos ho" son hidrof icas con lo +ue o ligan a nuestros adhesi&os a tener un componente hidrof ico para unirse a ellas. ( ,s recomenda le +ue e6ista una compati ilidad de fraguado entre resina compuesta " adhesi&o) por ello es importante disponer de adhesi&os de fraguado dual para permitir me5or unin a los cementos resinosos +uimiopolimeri4a les " a las resinas restauradoras fotopolimeri4a les. ( ,s importante respetar " permitir una adecuada formacin de la capa inhi ida para conseguir una adecuada union entre adhesi&o " resina compuesta fotopolimeri4a le " entre las distintas capas de resina compuesta. ( La contraccin de frag"ado sigue siendo el principal pro lema para la integridad de las interfases diente(restauracin esttica " su minimi4acin &a a depender de8 :. Desarrollo de nue&as resinas con una contraccin m$nima. <. #ener en cuenta el factor de configuracin de la ca&idad a restaurar " del lo+ue de resina a polimeri4ar. 3. *antener espesores de capa m$nimos a la hora de polimeri4ar a pesar de +ue las nue&as resinas compuestas puedan polimeri4ar en espesores ma"ores "a +ue la cantidad a soluta de contraccin " por tanto el estrs +ue genera una capa grande es ma"or +ue la de una pe+ue?a aun+ue porcentualmente sean iguales . 3. 9so de capas de materiales interpuestos) resinosos o de otro tipo +ue permitan con su ma"or mdulo elstico) amortiguar el estrs de contraccin de la resina compuesta en la interfase.

( La forma de polimeri4ar est ad+uiriendo ma"or rele&ancia en estos procesos con el paso del tiempo pues parece ser +ue podemos reducir el tira5e de las resinas compuestas &ariando la intensidad a lo largo de la polimeri4acin. Res"!en #ara "na adec"ada t+cnica adhesiva: 'ara conseguir una uena tcnica adhesi&a a dentina ho" en d$a de eremos tener en cuenta8 :. Jeali4ar un adecuado aislamiento de la pie4a. <. 2ra ar con cido ortofosfrico al 37% durante := segundos. 3. La&ar adecuadamente la superficie dentinaria " secar hasta de5arla simplemente h%meda. Muiero recalcar en este punto +ue si no mane5amos la tcnica h%meda con garant$as) recomendamos reali4ar la tcnica seca clsica pero utili4ando un adhesi&o con agua como sol&ente. .i optamos por la tcnica h%meda " pre&emos dificultades a la hora de secar la superficie dentinaria recomendamos un adhesi&o con sol&ente acetnico. 3. Aplicar el adhesi&o con un pincel de punta en olita de algodn de manera sua&e so re el esmalte " ms enrgica so re la dentina intentando impregnar la -alfom ra- colgena. =. De5ar actuar al adhesi&o al menos := segundos. >. ,liminar el e6ceso de sol&ente e&aporndolo sua&emente con aire. 7. Aplicar &arias capas de adhesi&o como suelen recomendar los fa ricantes. E. 'olimeri4ar comen4ando con intensidades a5as. D. 7olocar la resina compuesta en finas capas " teniendo en cuenta el factor de configuracin de la ca&idad a o turar. .i se considera necesario) interponer una capa de material ms elstico -amortiguador de tensiones-. :I. 'olimeri4ar la resina compuesta comen4ando con intensidades de lu4 a5as Las distintas tcnicas adhesi&as suponen el empleo de una tcnica comple5a " adems el conocimiento de los distintos sistemas adhesi&os +ue &a"an a ser usados por el cl$nico. ,n los %ltimos a?os han aparecido en el mercado sistemas adhesi&os) cada &e4 ms fciles de mane5ar) con menor n%mero de pasos con o 5eto de simplificar la tcnica. 0emos de tener en cuenta +ue cuantos ms pasos " ms comple5idad ha"a para reali4ar un tra a5o) ms fcil es +ue se cometa alg%n error en alguno de los pasos reali4ados. 'or otro lado el conocimiento cada &e4 ma"or de los comportamientos de las distintas estructuras dentarias) de los distintos materiales adhesi&os " el estudio con tcnicas microscpicas sofisticadas como el *,# (microscopio electrnico de transmisin) el ,..,* (,n&ironmental .canninig ,lectron *icroscope) de las distintas interfases) nos proporcionan informacin detallada so re los fallos a distintos ni&eles. .i sa emos dnde se producen los fallos " como e&itarlos estaremos en el camino adecuado para +ue nuestras restauraciones adhesi&as tengan 6ito " podamos proporcionar a nuestros pacientes) +ue en definiti&a es de lo +ue se trata) salud ucodental. Los fracasos en la adhesin se &an a traducir en fallas a distintos ni&eles de las distintas interfases. La locali4acin de esta falla tiene importancia por dos moti&os principalmente8 ( 'ara la in&estigacin) para sa er la resistencia adhesi&a a uno u otro ni&el.

( 'or su importancia iolgica) pues el falla adhesi&a seg%n al ni&el +ue sea tendr repercusiones cl$nicas como la microfiltracin) caries marginal " sensi ilidad postoperatoria . Distinguiremos las fallas adhesi&as de las fallas cohesi&as) de la siguiente manera8 9na falla adhesi&a ser$a a+uel +ue ocurre entre dos estructuras distintas) es decir en la interfase entre am as. 9na falla cohesi&a ser$a a+uel +ue ocurre en el interior de la estructura del material. !allas adhesi&as entre8 ,smalte " *aterial Adhesi&o Dentina " *aterial Adhesi&o Jesina compuesta " *aterial Adhesi&o !ig.:

!allas cohesi&as en8 ,smalte Dentina Jesina compuesta *aterial Adhesi&o !ig.<

*A,,A- AD')-./A- )0(R) )-

A,() 1

A()R.A, AD')-./2

,l esmalte por su estructura " su composicin sigue siendo el sustrato ideal para la adhesin. Desde +ue 1uonocore en :D== sentara las ases de la adhesin a esmalte) pre&io gra ado con cido ortofosfrico) los intentos por me5orarlo han resultado nulos. .e ha intentado tratar el esmalte con los distintos tipos de lser como el ,r ium Aag o el lser /d( AL! con resultados poco satisfactorios. 'ara +ue no se produ4can fallas a este ni&el es necesario +ue el esmalte tenga una energ$a superficial alta " el cido " la resina adhesi&a una humecta ilidad tam in alta. ,n

circunstancias normales el esmalte tiene una energ$a superficial a5a esto le preser&a su integridad estructural " adems impide la adherencia acteriana. La falta de aislamiento correcto nos &a a producir contaminacin con sali&a " con sangre " esto aumentar la energ$a superficial. #am in la contaminacin con aceite " agua por las conducciones de aire comprimido de los e+uipos &an a alterar la energ$a superficial. A por supuesto un esmalte sucio. .eg%n distintos estudios uno de ellos pu licado por la Dra. Osorio " cola oradores la me5or manera de limpiar el esmalte ser$a con el aparato de icar onato. Las pastas de profila6is producir$an disminucin de la energ$a superficial por el contenido en restos orgnicos. La limpie4a del esmalte con icar onato tendr$a inters fundamentalmente cuando &a"amos a colocar un sellador o racCets en ortodoncia) +ue de esta manera nos me5orar$a la adhesin. !alta de isel correcto (>I " EIN)8 ,s necesario decorticar " iselar correctamente el esmalte para me5orar la adhesin) eliminar la cut$cula) aumentar la superficie de adhesin) eliminar la 4ona aprismtica " me5orar la esttica . 9na &e4 +ue tengamos el esmalte preparado reali4aremos el gra ado con cido ortofosfrico al 37% esperaremos :=- " procederemos a reali4ar un la&ado e6austi&o de la superficie. .i este paso no lo reali4amos correctamente podemos pro&ocar un fallo adhesi&o por+ue las retenciones micromecnicas +ue ha $amos reali4ado con el gra ado aparecern cu iertas de cristales de hidro6iapatita " restos de material inorgnico +ue impedirn la difusin del adhesi&o de una manera correcta. !ig. 3.

A pesar de todo esto el esmalte es un uen su strato para la adhesin " con las precauciones anteriormente comentadas conseguiremos el 6ito de la adhesin. *A,,A- AD')-./A- )0(R) D)0(.0A 1 A()R.A, AD')-./2

La dentina ha sido " sigue siendo un reto para la adhesin) como lo demuestran los constates estudios +ue se siguen reali4ando para hacer de su estructura un uen su strato para la tcnica adhesi&a. ,l aislamiento incorrecto nos impedir una correcta adhesin por la contaminacin de sali&a " de sangre. Algunos adhesi&os actuales +ue son fundamentalmente hidrof$licos parece +ue no son tan sensi les a la contaminacin con sali&a) pero no ol&idemos +ue la sali&a tiene prote$nas " +ue estas nos &an a alterar la energ$a superficial de la dentina. ,n cuanto a la contaminacin con sangre puede resultar catastrfica. Destacaremos un estudio de Ganeshima " col. . ,n el +ue estudia las repercusiones de la contaminacin con sangre en la resistencia adhesi&a " encuentra +ue en la etapa del gra ado no e6isten repercusiones

importantes pues podemos &ol&er a la&ar) pero despus de colocar el primer la resistencia disminu" de una manera importante. 7uando la contaminacin se produce entre las distintas capas de composite las repercusiones pueden ser mu" negati&as por la eliminacin de la capa inhi ida " por las tinciones. )l acondiciona!iento incorrecto de la s"#erficie dentinaria: /o nos podemos e6tender so re este tema tan comple5o " polmico) solamente comentar +ue parece +ue la tcnica de gra ado total +ue elimina el arrillo dentinario parece la ms efica4 para aumentar " me5orar la adhesin. 'ero lo importante a+u$ es elegir un sistema adhesi&o actual con estudios serios de funcionamiento correcto(no de emos e6perimentar con los pacientes) " mane5arlo correctamente) seg%n el fa ricante. La eliminacin del arrillo con el cido nos de5a una superficie dentinaria con los t% ulos a iertos " el entramado de fi ras de colgeno e6puestas. !ig. 3.

*alta de for!acin de la ca#a hbrida o for!acin inadec"ada de la !is!a: 0o" por ho" " mientras no se demuestre lo contrario (+ue todo puede suceder) la formacin de la capa h$ rida ) descrita por /aCa a"ashi en :DE<) parece ser esencial para la adhesin dentinaria. ,l adhesi&o de e ser capa4 de penetrar a tra&s de ese entramado de fi ras de colgeno ocupando todo el espesor de dentina desminerali4ada formando un entramado tridimensional) para +ue la dura ilidad de la desminerali4ada de e ser de apro6imadamente :(< micras para +ue se produ4ca la perfecta difusin del adhesi&o. !ig. =.

/aCa5ima " col. encontraron +ue en dentina afectada de caries la capa h$ rida +ue se forma es ms densa +ue en dentina normal +ui4s por la ms alta desminerali4acin pero las fuer4as traccionales +ue se encontraron con distintos adhesi&os eran menores +ue en dentina li re de caries. *alta de grado #ti!o de h"!edad: 'ara +ue las fi ras de colgeno se muestren recepti&as) sueltas para reci ir al material adhesi&o es necesario +ue la dentina permane4ca suficientemente h%meda) de lo contrario el colgeno se encuentra colapsado en su superficie " no se forma la capa h$ rida. ,l pro lema es sa er el grado de humedad ptimo. .e aconse5a secar con papel secante) con algodn con la 5eringa de aire a distancia con mucho cuidado) pero &erdaderamente es dif$cil. .i de5amos agua en e6ceso podemos estar a ocados al fracaso en la adhesin. .i de5amos agua en e6ceso se formaran &es$culas acuosas entre el adhesi&o " la dentina o entre el primer " la resina hidrof ica " esto nos proporcionar fallos a este ni&el. ,stas &es$culas se denominan 4onas hi roides " aparecen como 4onas no densas al *,# . ,ste e6ceso de humedad tam in puede alterar la polimeri4acin por competir el agua con la resina (E). .i decidimos optar por la tcnica seca tendremos +ui4s menos pro lemas por+ue es ms fcil de controlar la desecacin de la dentina) desde un punto de &ista cl$nico) pero necesitaremos imprimadores o adhesi&os &ehiculi4ados en medios acuosos +ue descompacten el colgeno para +ue se pueda formar una capa h$ rida correcta. ,stos adhesi&os parece +ue o tienen cifras de fuer4a adhesi&a menores +ue los otros pero suficientes. A"sencia o for!acin inadec"ada de los (ag de resina: La eficacia de los tag de resina en la adhesin est discutida) pero los distintos autores s$ parecen estar de acuerdo en +ue es ms importante el n%mero +ue la profundidad) por lo +ue son ms importantes en la dentina profunda +ue en la superficial) "a +ue esta tiene ma"or n%mero de t% ulos pero por el contrario tiene menos dentina intertu ular " por tanto la capa h$ rida ser menor. ,n la dentina superficial el nN de t% ulos es menor por lo +ue los tag de resina tendrn menor repercusin pero al e6istir ms dentina intertu ular la capa h$ rida ad+uiere ma"or importancia. #am in los tag de resina podr$an ser un mecanismo de proteccin pulpar pues al tapar la entrada de los t% ulos e&itar$an la in&asin acteriana " e&itar$an el dolor postoperatorio) al e&itar el mo&imiento del fluido dentinario.

*allas #or el solvente: !undamentalmente los adhesi&os &an a &ehiculi4arse mediante acetona) alcohol " agua o me4clas de ellos. ,l sol&ente de acetona funciona ien con la tcnica h%meda (descrita por Ganca " 2Hinnett :DD<) el de alcohol funciona ien en h%meda " seca " el agua funciona ien en la tcnica seca. 7on los adhesi&os de alcohol " de acetona hemos de tener cuidado de no de5ar los otes a iertos tras su uso pues se e&aporan con gran facilidad " podr$a suceder +ue despues de unos cuantos usos fracasara la adhesin) por+ue la composicin de estos "a sea completamente diferente a la correcta. ,ste pro lema parece sol&entarse con los adhesi&os +ue se presentan en monodosis. *allas en la correcta colocacin del adhesivo: ,l adhesi&o se ha de colocar con delicade4a en el esmalte pues los prismas estn descalcificados " podr$an desprenderse. ,n cam io en la dentina hemos de reali4ar mo&imientos de frotamiento para permitir la interdifusin del adhesi&o. Adems los monmeros de esta manera parece +ue son aspirados e incorporados al entramado de colgeno para formar la capa h$ rida. ,sta tcnica produce al microscopio una imagen +ue se ha denominado -alfom ra de lana-(shag carpet) por+ue el colgeno aparece &erticali4ado " entrela4ado. ,s importante colocar una capa uniforme " de cierto espesor) para +ue amortigOe las tensiones pro&ocadas por el composite " por la masticacin. 7on algunos adhesi&os es necesario colocar &arias capas del mismo. 0emos dicho +ue es interesante +ue el adhesi&o tenga espesor de capa para amortiguar tensiones) pues los fa ricantes han sacado al mercado adhesi&os con microrrelleno o nanorrelleno +ue nos &an a proporcionar dicho espesor) pero son ms &iscosos " esto podr$a impedir el paso del adhesi&o al interior de la capa h$ rida " al interior del t% ulo dentinario. Los fa ricantes dicen +ue no) pues estn hechos con nanoparticulas +ue permiten la perfecta difusin. Lo cierto es +ue reducen la contraccin de polimeri4acin " parece ser +ue la microfiltracin. ,s tam in importante para e&itar fallos) una &e4 colocado el adhesi&o) esperar entre die4 " +uince segundos antes de eliminar el e6ceso de sol&ente con la 5eringa de aire " antes de la polimeri4acin del mismo) para darle tiempo al adhesi&o para +ue penetre correctamente en el interior de la capa de colgeno. Polimerizacin incorrecta: ,s mu" importante polimeri4ar correctamente durante <I- pues de no ser as$ se producir$a la desadaptacin entre el adhesi&o " la dentina. ,s importante rese?ar +ue las lmparas de plasma solo cu ren las longitudes de onda entre 33= " 3D= nm. mientras +ue las lmparas halgenas con&encionales cu ren 3II " >II nm. cu riendo todo el espectro de las canforo+uinonas o de otros iniciadores de los adhesi&os fotopolimeri4a les. Las consecuencias de los fallos a este ni&el &an a ser la microfiltracin " por tanto la caries recurrente " el fracaso final de nuestras restauraciones adhesi&as.

*A,,A- AD')-./A- )0(R) R)-.0A &2

34)-(A 1

A()R.A, AD')-./2

1sicamente a este ni&el para e&itar las fallas hemos de e&itar la contaminacin con sali&a " con sangre por todo lo +ue hemos contado anteriormente. 7on&iene +ue nuestros adhesi&os lle&en en su composicin resinas hidrofficas pues me5oran la unin al composite +ue es un material hidrofo o. ,s necesaria la correcta polimeri4acin del adhesi&o. 'uede ocurrir la desadaptacin de am as superficies so re todo con composites &iscosos) en este caso +ui4s con&endr$a colocar antes una capa de un composite fluido para me5orar esta adaptacin " amortiguar tensiones. La contraccin de polimeri4acin del composite puede ser un factor mu" importante para la desadaptacin entre los dos materiales. 0emos de intentar +ue el composite se deforme antes de +ue traccione del adhesi&o) para ello tendremos +ue tener un factor de con&ersin lo ms fa&ora le posi le. .i esto no es posi le lo hemos de sol&entar con la tcnica incremental) en lo +ue respecta a la manipulacin del composite. ,l e6ceso de agua puede ser mu" negati&o para la unin del adhesi&o " el composite) como han estudiado 'ashle" " col.) dado el carcter hidrfo o del composite. ,ste e6ceso de agua es ms frecuente en los adhesi&os +ue contienen agua en su composicin) por+ue es ms dif$cil eliminar el agua +ue el otro tipo de sol&entes. *A,,A &2')-./A )0 )A,() 1 D)0(.0A

Las causas suelen ser por desminerali4acin e6cesi&a causada fundamentalmente por e6ceso de tiempo de gra ado cido o por utili4ar cidos mu" fuertes o de concentracin ele&ada. ,sta desminerali4acin tam in puede ser de ida al propio proceso cariognico) "a +ue no hemos de ol&idar +ue tratamos dientes +ue sufren caries. Otra causa de falla cohesi&a se de e a la traccin e6cesi&a del composite cuando polimeri4a) si encuentra un esmalte de ilitado " desminerali4ado es facti le +ue lo rompa. A por %ltimo otra causa de falla cohesi&a son los traumatismos. *A,,A &2')-./A )0 R)-.0A &2 34)-(A

Las causas ms frecuentes para este tipo de fallas &an a ser8 ( 7ontaminacin de sali&a " de sangre entre las distintas capas de composite cu"as implicaciones &an a ser la prdida de la capa inhi ida " la pigmentacin. ( La tcnica incorrecta so re todo por polimeri4ar capas demasiado gruesas) implicar el fallo cohesi&o. ( 'or eliminacin de la capa inhi ida. La capa inhi ida es una capa de :=mm. de espesor +ue resulta trascendental para la unin entre las distintas capas de composite " +ue se forma en presencia de o6$geno. ( 'or %ltimo los traumatismos tam in podr$an ser causa de una falla cohesi&a. *A,,A- &2')-./A- )0 ), A()R.A, AD')-./2

A+u$ a &eces es dif$cil discernir entre una falla cohesi&a " una falla adhesi&a. 'arece +ue las 4onas donde ms frecuente es la falla son la capa superficial de la capa h$ rida " la 4ona profunda de la misma.

Las causas no son ien conocidas) pues hemos de tener en cuenta +ue se trata de una 4ona de apro6imadamente I)= " : mm. De ido a este pe+ue?o tama?o es dif$cil su estudio) incluso son dif$ciles de interpretar las imgenes de microscop$a electrnica. ,n la 4ona superficial las fallas son de idas a un colapso de la 4ona superficial del colgeno " tam in parece +ue e6iste un colgeno desnaturali4ado resistente al cido clorh$drico " a las clagenasas ) esta capa parece +ue no interfiere en la difusin de los monmeros pero de5a una capa ms d il a ni&el superficial de la capa h$ rida. Otra causa podr$a ser la falta de distri ucin uniforme de los monmeros a tra&s de esos canales de difusin tan estrechos " largos entre las fi ras de colgeno. ,l peso molecular de **A es de :II) el del 1is2*A =:: estos monmeros no encuentran pro lemas para difundir pero el peso molecular de '**A es de 3II.III " estos si tienen dificultad para difundir por los canales de <I nm. +u e6isten entre las fi ras de colgeno. La causa de falla en la 4ona profunda de la capa h$ rida parece ser la ma"or afinidad de los monmeros por las paredes de los t% ulos) +ui4s por su ma"or concentracin de agua. Dan una imagen como de champi?n al microscopio electrnico de transmisin. #am in puede ser causa de falla a este ni&el la aparicin de gap +ue de ilitan e hidroli4an el colgeno. 'or %ltimo) aun+ue es seguro +ue e6istirn muchas ms causas a%n no estudiadas) las 4onas hi roides pueden alterar la capa h$ rida pues pueden aparecer entre el imprimador " la resina hidrof ica. Las repercusiones cl$nicas de los fallos a este ni&el ser$an la nanofiltracin " el dolor.

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